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DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS

SEGURO VIDA LEY - D.L.Nº 688

Póliza N° 6102010400775

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO POR EL CUAL, YO NADIA CRISTINA IBAÑEZ CASTAÑEDA
CON DNI 72084244, DOMICILIO AVENIDA MARISCAL CASTILLA N° 678- DEPARTAMENTO H 202, DISTRITO SAN MIGUEL
TELEFONO 985618703, DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE EN CASO DE MI FALLECIMIENTO LOS BENEFICIARIOS PARA EL
COBRO DEL MONTO CORRESPONDIENTE AL SEGURO DE VIDA LEY, A QUE SE REFIERE EL ARTÍCULO 1º DEL D.L. 688 Y
SEGÚN LAS DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES SOBRE EL PARTICULAR, SON LAS SIGUIENTES PERSONAS:

PRIMER BENEFICIARIO(S)
Cónyuge e Hijos (A falta del cónyuge se puede nombrar a la Concubina – Art. 326° Código Civil)
Nombres y Genero
DNI F. Nac. Parentesco Domicilio
Apellidos F M

Solo a falta del primer beneficiario(s) se podrá nombrar como beneficiario(s) a:

OTRO(S) BENEFICIARIO(S)
Padres y Hermanos Menores de Edad – Art. 1° D.L. 688
Nombres y Genero
F. Nac. Parentesco Domicilio
DNI Apellidos F M
17869808 MARIA ELENA 16/10/1960 MADRE X JIRÓN UNIÓN 951-
CASTAÑEDA CASTRO TRUJILLO- LA LIBERTAD

ME AFIRMO Y RATIFICO EN LO EXPRESADO, EN SEÑAL DE LO CUAL FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO, ANTE NOTARIO
PUBLICO EN LA CIUDAD DE LIMA, A LOS 18 DIAS DEL MES ENERO DEL AÑO 2021 .

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CERTIFICACIÓN NOTARIAL

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