Cirurgia II - Resumo - P2

Resumo
Cirurgia II
P2
JHENIFFER VENCIGEURR A 1
SUMÁRIO
Colon ................................................................................................................................................................. 4
Enfermedad diverticular .................................................................................................................................. 5
Enfermedad diverticular no complicada ....................................................................................................... 5
Complicaciones ........................................................................................................................................... 5
Diverticulitis ................................................................................................................................................... 6
Cáncer de colon .............................................................................................................................................. 6
Enfermedad inflamatoria intestinal .................................................................................................................. 7
Patologías de la glándula tiroides ........................................................................................................................ 8
Tiroides .......................................................................................................................................................... 8
Glándula paratiroides ...................................................................................................................................... 9
Bocio nodular ................................................................................................................................................. 9
eutiroideo........................................................................................................................................................ 9
Bocio multinodular hipertiroideo o enfermedad de Plummer .......................................................................... 11
Bocio difuso hipertiroideo o enfermedad de Graves ....................................................................................... 12
Tiroiditis ....................................................................................................................................................... 13
Tiroiditis aguda supurada .......................................................................................................................... 13
Tiroiditis subaguda de De Queravin ........................................................................................................... 13
Tiroiditis linfocitaria crónica o tiroiditis de Hashimoto ............................................................................... 13
Tiroiditis de Riedel .................................................................................................................................... 13
Cáncer tiroides.................................................................................................................................................. 14
Carcinoma papilar ......................................................................................................................................... 14
Carcinoma folicular....................................................................................................................................... 14
Carcinoma de células de Hurthle ................................................................................................................... 14
Carcinoma medular ....................................................................................................................................... 15
Presentación clínica....................................................................................................................................... 15
Carcinoma diferenciado............................................................................................................................. 15
Carcinoma indiferenciado .......................................................................................................................... 15
Medios auxiliares de Dx ................................................................................................................................ 15
Tratamiento .................................................................................................................................................. 15
Carcinomas diferenciados ............................................................................................................................. 15
Seguimiento .............................................................................................................................................. 16
Carcinoma medular ....................................................................................................................................... 16
Prognostico ............................................................................................................................................... 16
Mama ............................................................................................................................................................... 16
Alteraciones anatómicas ................................................................................................................................ 16
Exploración de la mama ................................................................................................................................ 17
Motivo de consulta .................................................................................................................................... 17
Antecedentes ginecológicos ....................................................................................................................... 17
Examen físico ........................................................................................................................................... 18
Examen Regional ...................................................................................................................................... 19
Examen general ......................................................................................................................................... 19
Cáncer de mama ........................................................................................................................................... 19
Imágenes................................................................................................................................................... 20
Estatificación ............................................................................................................................................ 21
Tratamiento............................................................................................................................................... 21
Abdomen agudo quirúrgico ............................................................................................................................... 21
Apendicitis aguda ......................................................................................................................................... 21
Enfermedad pélvica inflamatoria ................................................................................................................... 23
Peritonitis aguda ........................................................................................................................................... 24
Oclusión intestinal ........................................................................................................................................ 26
Patología genital femenino ................................................................................................................................ 29
Interrogatorio ................................................................................................................................................ 29
Motivo de consulta........................................................................................................................................ 29
Examen físico ............................................................................................................................................... 30
Exámenes de los órganos genitales ................................................................................................................ 30
Examen instrumental..................................................................................................................................... 31
Patología genital masculino............................................................................................................................... 31
Interrogatorio ................................................................................................................................................ 31
Motivo de consulta........................................................................................................................................ 32
Examen físico ............................................................................................................................................... 32
Bolsa escrotal y su contenido ..................................................................................................................... 32
Examen del pene ....................................................................................................................................... 33
Exámenes complementarios....................................................................................................................... 33
Enfermedades de las bolsas escrotales y su contenido .................................................................................... 33
Tumores de evolución crónica ....................................................................................................................... 34
Hidrocele .................................................................................................................................................. 34
Testículos ..................................................................................................................................................... 34
Hidrocele .................................................................................................................................................. 34
Hematocele ............................................................................................................................................... 34
Tumor testicular ........................................................................................................................................ 35
Tumor del epidídimo ................................................................................................................................. 35
Tumores de evolución aguda ......................................................................................................................... 35
Orquiepidermitis aguda ............................................................................................................................. 35
Torsión del cordón .................................................................................................................................... 35
COLON
- EL intestino grueso es el segmento del tubo digestivo que se extiende desde la porción terminal del íleon
hasta el ano.
- Consta de dos porciones con características propias que merecen
- estudiarse por separado: el colon, que se halla dentro de la cavidad peritoneal y se relaciona con el resto de
los órganos abdominales; y el recto, que es extraperitoneal y se encuentra en la cavidad pelviana.
Irrigación
- La irrigación del colon está a cargo de ambas arterias mesentéricas (superior e inferior)
- La mesentérica superiora nace en la aorta por detrás del páncreas; atraviesa este órgano e inmediatamente
da una rama ascendente, la. arteria cólica media o del colon transverso, que se distribuye por esta porción
del tubo digestivo. Posteriormente, da por su cara derecha la rama cólica derecha, y termina como tronco
íleo-biceco-apendículo-cólico irrigando la porción inferior del colon ascendente, ciego, apéndice e íleon
terminal.
- La arteria mesentérica inferior se origina por detrás de la tercera porción del duodeno. Emite hacia la
izquierda una o dos ramas para el colon descendente, y después de un corto trayecto emite un número
variable de ramas para el colon sigmoide.
Fisiología
- La función primordial del colon es la de absorber la mayor parte del efluente ileal con el fin de reducir las
pérdidas fecales de agua, electrólitos y nutrientes.
- La materia fecal debe contener el agua en tal proporción (cercana al 70 %) que garantice una consistencia
adecuada.
- Una reducción exagerada del agua fecal produce heces demasiado duras que dificultan su evacuación
- El colon contiene sistemas enzimáticos derivados de la flora bacteriana intraluminal.
- Estos sistemas enzimáticos digieren y fermentan los sustratos del efluente ileal que las enzimas del huésped
no pudieron digerir en el intestino delgado, produciendo fundamentalmente ácidos orgánicos y gases, los
cuales son absorbidos en buena medida por la mucosa colónica.
- Motilidad del colon
El tiempo de tránsito colónico debe ser lo suficientemente prolongado como para permitir el desarrollo y
la actividad metabólica de la flora intestinal, y dar lugar también a los procesos de absorción y "desecación"
de la materia fecal.
El tiempo de tránsito en el colon normal es de 36 a 48 horas; el colon derecho y la zona rectosigmoidea
son las porciones donde aquél es más lento.
Defecación
- Distensión de la ampolla rectal - inducción de la relajación refleja del esfínter anal interno - deseo
evacuatorio.
- Si el individuo decide posponer la evacuación, contrae voluntariamente el esfínter anal externo, cesa la
inhibición del esfínter interno y se relaja el recto con disminución de la presión intrarrectal, aplacándose el
deseo evacuatorio.
- Por el contrario, la decisión de evacuar va seguida de la relajación voluntaria del esfínter anal externo y el
aumento de la presión intrarrectal e intrabdominal por contracción de los músculos abdominales y
realización de la maniobra de Valsalva.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
- La gran mayoría de los divertículos colónico son adquiridos y consisten en hernias de la mucosa y
submucosa a través de las capas musculares de la pared colónica.
- Incluye desde su presencia asintomática (enfermedad diverticular no complicada) hasta su inflamación,
perforación, fístula, obstrucción o hemorragia (enfermedad diverticular complicada).
Distribución
- La manifestación anatomopatológica más temprana de la diverticulosis colónica
Es la inflamación e hiperplasia linfoide del ápex del divertículo, asociadas con la presencia de materia fecal
retenida en su luz y posteriormente extenderse a tejidos vecinos.
- Peridiverticulitis, así como la adherencia con vísceras vecinas (anexos, útero, vejiga, intestino delgado,
epiplón) tienden a bloquear los efectos de la perforación intramural o extramural de los divertículos
- Por efecto de inflamaciones reiteradas, la fibrosis resultante puede obstruir el colon enfermo en forma
parcial o incluso completa. En ocasiones, por acción fibroblástica exagerada, la inflamación crónica puede
adoptar una forma tumoral.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA

- La diverticulosis o enfermedad diverticular es en la mayoría de los casos asintomática.
- Alrededor del 40 % de los pacientes refieren síntomas vagos tales como dolor abdominal, distensión
flatulenta o cambios en el hábito intestinal.
- El diagnóstico de diverticulosis requiere un estudio contrastado del colon que ponga de manifiesto
la presencia de divertículos.
- La diverticulosis asintomática no requiere tratamiento alguno.
COMPLICACIONES
- Inflamación (diverticulitis)
- Hemorragia
- Obstrucción
- Perforación
- Fístula
DIVERTICULITIS
- Proceso inflamatorio localizado secundario a la microperforación de un divertículo.

- La diverticulitis simple o no complicada se caracteriza por ser una inflamación peridiverticular sin absceso,
peritonitis, ni sepsis sistémica.
Manifestaciones clínicas
- Dolor en la fosa ilíaca izquierda, anorexia, náuseas o vómitos y ligera distensión abdominal. Puede existir
defensa, y la palpación del colon izquierdo es muy dolorosa. Aunque puede haber fiebre y leucocitosis, la
presencia de estos signos obliga a descartar una complicación (absceso o peritonitis) mediante ecografía o
tomografía computada.
- Mediante los signos tomográficos utilizando la clasificación de Hinchey; podemos realizar una
estatificación y tratamiento de la diverticulitis.
Clasificación de Hinchey modificada
Tratamiento
- Hospitalización
- Hidratación parenteral
- Antibioticoterapia endovenosa
- Analgesia parenteral; evitar el uso de morfina o derivados debido a su efecto espasmodizante sobre la
musculatura colónica.
- Quirúrgico
1. Las indicaciones quirúrgicas en la enfermedad diverticular complicada pueden ser urgentes o electivas.
2. La cirugía urgente está indicada en la peritonitis aguda, peritonitis difusas, la hemorragia incoercible
y la obstrucción colónica completa. En cambio, el tratamiento inicial del absceso consiste en su drenaje
por vía percutánea guiada por ecografía o tomografía computada
3. Después del drenaje, el enfermo puede ser operado electivamente
4. y en un solo tiempo, de la diverticulitis.
CÁNCER DE COLON
- Dos tercios de los tumores colorrectales se ubican en el colon y un tercio en el recto.

- Dentro del colon, el sigmoide (45 %) y el cecoascendente (30 %) son las localizaciones más frecuentes.
Etiología
- Pequeños parches de la mucosa -> hiperproliferación de criptas adenomas -> adenomas crecen ->
diplasicos - > transformación maligna.
- tales cambios son el resultado de la acumulación de una serie de anormalidades genéticas, heredadas
(cáncer hereditario) o adquiridas por diversas mutaciones (cáncer esporádico).
- Factores dietéticos
La influencia de la alimentación como uno de los mecanismos determinantes del cáncer colorrectal se
apoya en numerosas evidencias. Se ha demostrado una total transferencia del riesgo de cáncer después de
un plazo de 20 a 30 años de residencia en un país con alta incidencia de cáncer colorrectal.
- Factores hereditarios
La herencia es un importante factor etiológico de los adenomas y del cáncer colorrectal. Existen síndromes
hereditarios bien definidos, pero poco frecuentes, como la adenomatosis colónica familiar, responsable de
apenas el 1 % de los cánceres colorrectales, y los síndromes de Lynch I y II, responsables de un 4 - 6 % de
los casos.
ENFERMEDAD INFLAMATO RIA INTESTINAL
- La colitis ulcerosa es reconocida como una enfermedad con elevado potencial neoplásico. La incidencia es
realmente alta cuando la colitis es total, cuando tuvo su comienzo en una edad temprana y cuando lleva
más de 10 años de evolución.
Otros factores de riesgo
- Cualquier persona por encima de los 40 años tiene mayor riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal.
- Este riesgo sufre un aumento progresivo hasta la edad de 80 años. Los pacientes que han recibido radiación
por cáncer ginecológico tienen 2 a 3 veces más posibilidades de padecer un cáncer colorrectal
Anatomía patológica
- El 95 % de los tumores colorrectales son adenocarcinomas y el 5 % restante comprende diversos tipos de

linfomas, sarcomas, carcinoides, carcinoma escamoso y carcinoma adenoescamoso.
Diagnóstico
- Detección temprana o presintomática (Screening).

- A los efectos de la detección temprana, conviene dividir a la población asintomática en dos grupos bien
diferentes: el de alto riesgo y el resto de la población.
- En los grupos de alto riesgo el estudio más eficaz es la colonoscopia.
- Las recomendaciones actuales son las siguientes:
1. Adenomatosis colónica familiar: a partir de los 15 años, anualmentehasta los 40 años y cada 3 años
después.
2. Síndromes de Lynch: comenzar a los 21 años, colonoscopia total cada 2 años y anualmente a partir
de los 40.
3. Familiares de primer grado de pacientes afectados de pólipos o cáncer colorrectal: comenzar a
los 35-40 años y repetir la colonoscopia cada 3-5 años
- Sigmoidoscopia
Si bien la colonoscopia total resulta inadecuada por su costo, se ha sugerido últimamente (Selbyl, 1992)
que una sola fibrosigmoidoscopia realizada alrededor de los 55 años, con resección de pólipos, si se
encontrasen, podría prevenir el desarrollo del 70 % de los cánceres rectosigmoideos hasta los 75 años.
- La edad de 55 años se tomó en razón de que el 90 % de los cánceres colorrectales son diagnosticados
después de aquélla.
Presentación clínica
- Los tumores del colon derecho habitualmente producen anemia por sangrado crónico oculto. En ocasiones,
la primera manifestación es la palpación por parte del enfermo de una masa tumoral en el flanco o la fosa
ilíaca derecha. Los síntomas oclusivos son tardíos debido al mayor calibre de este sector del colon y a la
consistencia más fluida de su contenido.
- Los tumores del colon izquierdo pueden manifestarse por la aparición de sangre en las heces, pero en la
mayoría de los casos la consulta es por alteración del hábito intestinal (constipación, diarrea o ambas),
acompañada o no de dolor cólico.
Métodos complementarios
- Ante la sospecha de un cáncer de colon o recto y después de un cuidadoso examen clínico, la primera
exploración debe ser el tacto rectal.
- Con el paciente en decúbito lateral izquierdo y las rodillas bien flexionadas contra el abdomen, es posible
llegar a palpar lesiones ubicadas hasta 10 o 12 cm del margen anal.
- La fibrocolonoscopía o la videocolonoscopia total es entre todos los estudios el más sensible para detectar
tumores, pólipos u otras lesiones asociadas, y permite además su biopsia.
Evaluación preoperatoria
- En todo paciente en el que se ha diagnosticado un adenocarcinoma de colon o recto corresponde completar

su evaluación a fin de determinar:
1. El grado de extensión local
2. Si existe diseminación a distancia
3. Si hay otra patología asociada en el resto del colon fundamentalmente, pólipos o un tumor sincrónico
Metástasis a distancia
- Las localizaciones más frecuentes son la hepática y la pulmonar.
Tratamiento
- La resección quirúrgica es el tratamiento más efectivo para lograr la curación del cáncer colorrectal.
- Diversas modalidades de terapia radiante y de quimioterapia pueden contribuir en diversas fases del
tratamiento a aumentar los índices de resecabilidad, incrementar
- Los índices de sobrevida alejada o reducir las posibilidades de recidiva locorregional.
PATOLOGÍAS DE LA GLÁNDULA TIROIDES
TIROIDES
Anatomía
- La tiroides es una glándula endocrina situada por delante y a los costados de los primeros anillos traqueales.
- Normalmente, pesa alrededor de 20 g. Está formada por dos lóbulos laterales unidos por un istmo.
- Por delante, la tiroides se relaciona con los músculos infrahioideos y hacia los costados con el paquete
vasculonervioso del cuello.
- La firme adherencia de la tiroides a la tráquea es la que produce el ascenso de la glándula durante la
deglución.
Irrigación
- La irrigación proviene de las arterias tiroideas superior e inferior.

- La arteria tiroidea superior es la primera rama de la carótida externa y entra en la glándula por el extremo
superior de cada uno de los lóbulos, dividiéndose en tres ramas.
- Entre estas ramas suele transcurrir el nervio laríngeo externo, rama del laríngeo superior, que va a inervar
el músculo cricotiroideo.
- La arteria tiroidea inferior es rama de la subclavia.
- El drenaje linfático se realiza lateralmente a los ganglios yugulares medios y bajos, y hacia abajo a los
pretraqueales, recurrenciales y mediastínicos superiores.
GLÁNDULA PARATIROIDES
- Las glándulas paratiroides son 4 en el 80 % de las personas, dos superiores y dos inferiores; en el 13 %
existen cinco y en el 6 % sólo tres.
- Su peso promedio es de 35 a 40 mg, aunque puede variar entre 10 y 78 mg color castaño claro u ocre,
similar al de una hoja seca.
- Las superiores se hallan generalmente alrededor del punto en el que el recurrente cruza a la arteria tiroidea
inferior; las inferiores se sitúan en la región ventral del polo inferior o aun un poco más abajo en relación
con el timo.
BOCIO NODULAR E UTIROIDEO
- Se entiende por bocio el aumento de tamaño de la glándula tiroides, lo cual implica un peso mayor de 30
g.
- El bocio nodular o multinodular eutiroideo (también llamado adenomatoso no tóxico) es una entidad
benigna, de etiología desconocida, que se caracteriza por el aumento del tejido tiroideo en forma de uno o
múltiples nódulos, sin que exista exceso de secreción hormonal.
- Ocurre con mayor frecuencia en mujeres.
- Puede ser esporádico, familiar o endémico por deficiencia de yodo en la dieta (raro en la actualidad).
Fisiopatología
- El estímulo de TSH produciría la hiperplasia del epitelio folicular, con la formación de quistes de contenido
coloide de distinto tamaño, no encapsulados.
- Se presenta como una masa cervical indolora que puede ocasionar molestias estéticas o síntomas
compresivos (disfagia, disnea, disfonía) según su dimensión, ubicación y evolución.
- Puede alcanzar gran tamaño sin producir síntomas, debido a su crecimiento lento y al desplazamiento de
las estructuras vecinas.
Laboratorio
- En general, los pacientes son eutiroideos, salvo en aquellos raros casos en los que existe deficiencia
congénita de hormona tiroidea (bocio hipotiroideo disenzimático).
Centallograma
- Los isótopos más usados son el "Te y el 131I. Ambos son captados por la glándula, pero solamente el 13II
es incorporado a la hormona tiroidea.
- Según el grado de captación, los nódulos se clasifican en calientes (hipercaptantes, en general con
inhibición del resto de la glándula), tibios (captación similar al resto del parénquima) y fríos (ausencia de
captación)
- El Centallograma con 131I hace posible conocer la existencia de nódulos calientes hiperfuncionantes
autónomos que inhiben la función del resto de la glándula. Este fenómeno conduciría a un bocio
multinodular hipertiroideo.
- Sin embargo, ninguno de estos dos isótopos permite diferenciar claramente entre lesión benigna y maligna,
ya que la frecuencia de un carcinoma en un nódulo frío es del 16 %, en el tibio del 9 % y en el caliente del
4 %.
Ecografía
- Es un estudio no invasivo, económico, accesible, que no requiere preparación previa, y que puede repetirse
cuantas veces sea necesario.
- Permite descubrir nódulos de hasta 1 mm de diámetro y efectuar mediciones precisas.
- Lamentablemente, no existe un patrón ecográfico que permita diferenciar claramente entre nódulos
benignos y malignos.
- Ofrece, sin embargo, mucha utilidad en otras circunstancias:
1. Descubre nódulos no palpables, además del nódulo
2. Palpable, por lo cual orienta el diagnóstico hacia un bocio multinodular.
3. Mide exactamente el nódulo sometido a tratamiento hormonal y permite su control con mayor
precisión que con la palpación;
4. Distingue entre lesiones quísticas y sólidas, y si bien las quísticas son generalmente benignas, el
20 % de los carcinomas ocurren en nódulos quísticos;
5. Permite explorar mejor a los pacientes con cuellos cortos y obesos, así como también en el
seguimiento postoperatorio donde las cicatrices dificultan la interpretación de los hallazgos de la
palpación;
6. Junto con la medición de calcitonina en sangre, es el método de screening en población de alto
riesgo: familiares de pacientes con carcinoma medular, o pacientes expuestos a radioterapia
cervical durante la infancia o juventud;
7. Sirve para guiar una biopsia por punción con aguja fina en aquellos nódulos muy pequeños, en
los cuales no existe certeza de que la punción con palpación obtenga material de la lesión.
Biopsia por punción con aguja fina.
- El principal desafío diagnóstico del bocio nodular es diferenciarlo de un carcinoma.

- A tal fin, a los nódulos dominantes, de reciente aparición o de rápido crecimiento, especialmente si son
fríos, se les realiza biopsia por punción con aguja fina.
- Es un procedimiento sencillo, económico y seguro, ya que no presenta complicaciones y puede realizarse
en forma ambulatoria.
- Ofrece información muy específica sobre las características citológicas del nódulo.
Diagnóstico diferencial
- La secuencia con la que se indican los estudios enunciados dependerá del cuadro clínico, de la experiencia
de los profesionales actuantes, del costo y de la accesibilidad.
- En presencia de un bocio nodular eutiroideo, comenzar el estudio
- Con la biopsia por punción con aguja fina ofrece claros beneficios.
- Ante un resultado positivo para células neoplásicas, el paciente debe ser operado, ya que:
1. El porcentaje de falsos positivos es mínimo
2. Los resultados de ninguno de los otros métodos cambiarán la conducta ni serán superiores a
la exploración quirúrgica.
3. Ante un resultado negativo para células neoplásicas, en nódulos menores de 2 cm se puede
intentar un tratamiento con hormona tiroidea a fin de suprimir la TSH durante un lapso
prolongado (6 a 12 meses) con mínimo riesgo de dejar sin tratar un carcinoma.
4. Esto conduciría a una disminución y desaparición del nódulo si fuera hormonodependiente
5. Los nódulos mayores de 2 cm, en ausencia de contraindicaciones de orden general, deben ser
operados; la presencia de una citología negativa permite elegir el momento de la cirugía sin
urgencia.
6. Existe una clara indicación quirúrgica por sospecha clínica de carcinoma. Esto puede deberse
a características propias del nódulo (dureza, fijeza, rápido crecimiento, adenopatías) o del
paciente (sexo masculino, historia familiar, exposición a radiaciones).
Tratamiento
- La indicación terapéutica se fundamenta en la necesidad de descartar un carcinoma, aliviar síntomas

compresivos o corregir una deformidad del cuello (razón estética)
- En el bocio nodular esto se logra con una lobectomía tiroidea. En el bocio multinodular, si se encuentra
algo de parénquima sano, se realiza una tiroidectomía subtotal, pero generalmente la totalidad de la
glándula está enferma y es necesario efectuar una tiroidectomía total.
- En el postoperatorio el paciente debe recibir hormonoterapia para suprimir la TSH y evitar el desarrollo de
nuevos nódulos en el tejido residual (en casos de tiroidectomía subtotal), o como terapia sustitutiva (en
casos de tiroidectomía total).
BOCIO MULTINODULAR HIPERTIROIDEO O ENFERMEDAD DE PLUMMER
- Se trata de un bocio multinodular de larga data en el que aparecen nódulos hiperfuncionantes que conducen
al hipertiroidismo.
Epidemiología
- Ocurre más frecuentemente en mujeres, por encima de los 50 años.
- Además del bocio existen síntomas de hipertiroidismo, aunque son más leves que en la enfermedad de
Graves. Predominan los cardiovasculares, como taquicardia e hipertensión, que responden poco a la
medicación cardiológica. No existen alteraciones oculares ni psicológicas.
Laboratorio
- El diagnóstico se confirma con la elevación de hormonas tiroideas y disminución de la TSH.
Centallograma
- El estudio con 131I muestra varios focos de captación con inhibición del resto del parénquima.
Tratamiento
- El tratamiento inicial es con metilmercaptoimidazol

- Hasta alcanzar el eutiroidismo.
- Una vez conseguido, debe elegirse un tratamiento definitivo, ya que no existe en esta afección tendencia a
la remisión espontánea.
- En general se prefiere la cirugía pues se trata de bocios multinodulares grandes, con nodulos fríos
concomitantes y eventuales molestias compresivas o estéticas.
- En caso de existir contraindicación quirúrgica por enfermedades asociadas, se indica el tratamiento actínico
con 131I.
BOCIO DIFUSO HIPE RTIROIDEO O ENFERMEDAD DE GRAVES
- Enfermedad, descripta por Graves en 1835.

- Se caracteriza por un aumento difuso de la tiroides, hipertiroidismo y exoftalmía.
- Es más frecuente en el sexo femenino, con una relación mujer/hombre que oscila entre el 7:1 y el 10:1.
Ocurre a cualquier edad, pero generalmente aparece entre la tercera y cuarta década de la vida.
Etiopatogenia
- Su etiología exacta es desconocida, pero se cree que es autoinmune.
- Los síntomas característicos son nerviosismo, irritabilidad, temblor, intolerancia al calor, pérdida de peso
con aumento del apetito, sudoración excesiva, insomnio, palpitaciones, debilidad muscular, diarrea y
alteraciones menstruales.
Examen físico
- Permite encontrar un bocio difuso, de hasta cuatro veces el tamaño normal con o sin soplo y frémito local,
taquicardia, hipertensión sistólica, reflejos hiperactivos, piel caliente y húmeda. Las alteraciones oculares
son más frecuentes en adultos, y comprenden exoftalmía, generalmente bilateral, simétrica o asimétrica,
retracción del párpado superior, quemosis y limitación en la movilidad extraocular.
Laboratorio
- El diagnóstico se confirma con la elevación de las hormonas tiroideas (T3, T4 y T4 libre) y con valores
muy bajos de TSH, sin respuesta a la TSH.
Centallograma.
- El Centallograma con 131I muestra la glándula aumentada de tamaño (en general, sin nódulos) y la curva
de captación presenta valores elevados, sin respuesta a la prueba de inhibición con T3.
Tratamiento
- Revertir la tirotoxicosis mediante la administración de drogas antitiroideas que bloquean la síntesis de

hormonas tiroideas como el metilmercaptoimidazol o metimazol, que se comercializa en comprimidos de
5 mg. La dosis inicial oscila entre 30 y 40 mg, según la severidad del cuadro y hasta alcanzar el
eutiroidismo. Esto puede demandar 2 a 3 meses, y se confirma con un nuevo dosaje hormonal. En otros
países se emplea preferentemente el propiltiouracilo.
- Se mantiene la medicación aproximadamente uno a dos, años y después se reduce la dosis para comprobar
si existió remisión espontánea, lo cual ocurre en alrededor del 50 % de los casos. Durante este tiempo debe
controlarse al enfermo con hemograma y hepatograma periódicos, ya que el metimazol puede producir
efectos colaterales que obligan a suspender el tratamiento.
- El tratamiento quirúrgico consiste en la tiroidectomía subtotal (resección de la glándula dejando uno o
dos remanentes de tejido paratraqueal.
- Revierte la tirotoxicosis en forma inmediata; permite obtener material para estudio anatomopatológico;
esto adquiere importancia ante la presencia concomitante de nódulos, especialmente fríos; la asociación de
enfermedad de Graves con carcinoma de tiroides es muy baja, pero existe
- En general, se reserva la cirugía para los pacientes jóvenes, menores de 30 años, con bajo riesgo quirúrgico
y con bocios grandes. En ellos es poco probable la remisión con drogas antitiroideas.
- Como preparación preoperatoria se administra solución de yoduro de potasio (Lugol), 10 gotas por día, por
vía oral, 10 días antes de la operación, además de las drogas antitiroideas en dosis adecuadas para mantener
el eutiroidismo. El objetivo de la medicación es disminuir la vascularización de la glándula.
- Otra droga alternativa es el propranolol, 5 a 7 días antes
TIROIDITIS
TIROIDITIS AGUDA SUP URADA

- El cuadro clínico consiste en signos de flogosis local, con dolor exquisito al palpar la tiroides, y signos
generales de infección. No hay alteraciones en los estudios de función tiroidea.
- Imágenes: La ecografía muestra zonas abscedadas o necrosadas. punción-aspiración con aguja fina
permite recuperar el germen causal (generalmente cocos grampositivos).
- El tratamiento se lleva a cabo con antibióticos y, ante la falta de respuesta, se realiza la exploración y el
drenaje quirúrgicos.
TIROIDITIS SUBAGUDA DE DE QUERAVIN

- Esta afección ocurre con igual frecuencia en hombres y mujeres, generalmente después de una infección
respiratoria viral.
- Clínica: Se manifiesta con dolor en la tiroides, leve aumento de tamaño de la glándula y síntomas de
hipertiroidismo leve.
- Laboratorio: muestran aumento de tiroxina Plasmática.
- Imágenes: centellograma revela una disminución de la captación de yodo radiactivo.
- Tratamiento: antiinflamatorios no esteroideos, y cuando los dolores son intensos pueden administrarse
corticoides.
- La enfermedad retrocede en menos de un mes sin dejar secuelas
TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA O TIROIDITIS DE HASHIMOTO

- Trastorno más frecuente que las otras formas de tiroiditis. Existe una tendencia a manifestarse en miembros
de una misma familia. Aparece generalmente en mujeres en la edad media de la vida.
- Considerada como una patología autoinmune, ya que se asocia con títulos elevados de anticuerpos
antitiroglobulina y antifracción microsomal.
- El trastorno inicial sería una disminución de la síntesis hormonal que provocaría un exceso de TSH, lo cual
originaría el bocio.
Clínica
- Puede haber una etapa inicial muy corta con hiperfunción glandular, dolor local y adenopatías, pero en la
mayoría de los casos el cuadro clínico consiste en un bocio indoloro, bilateral, Simétrico.
- Generalmente no produce síntomas de hipotiroidismo y si hay son muy leves. Existe disminución de la
tiroxina, aumento de la TSH y títulos muy elevados de anticuerpos antitiroideos.
Tratamiento
- Consiste en hormonoterapia supresiva, con lo cual se consigue mejoría del bocio y corrección de eventuales
síntomas de hipotiroidismo. La tiroidectomía se indica en aquellos casos en los que se sospecha una
neoplasia o el bocio produce molestias estéticas o compresivas.
TIROIDITIS DE RIEDEL
- Afección poco frecuente, caracterizada por un aumento de tamaño y de consistencia de la tiroides, que
adquiere una dureza pétrea.
- Debe diferenciarse del carcinoma folicular pobremente diferenciado y/o del carcinoma anaplásico
mediante la biopsia por punción con aguja fina o biopsia cilíndrica con aguja gruesa.
- En ocasiones, produce síntomas compresivos que pueden requerir resección de la parte media de la
glándula y traqueostomía.
- Otro tipo de cirugía más extensa no es aconsejable debido a la infiltración de estructuras vecinas. El
tratamiento inicial consiste en administración de hormona tiroidea y corticoides.
CÁNCER TIROIDES
Epidemiologia
- El carcinoma de tiroides representa alrededor del 1 % de todas las neoplasias y el 90 % de los cánceres
endocrinos.
Clasificación anatomopatológica
- Carcinomas diferenciados
1. Carcinoma papilar
2. Carcinoma folicular
3. Carcinoma de células de Hürthle
4. Carcinoma medular
- Carcinoma indiferenciado
- Linfoma
CARCINOMA PAPILAR
- Representa del 60 al 70 % de los carcinomas de la tiroides. Su mayor incidencia es entre la tercera y la

cuarta década de la vida
- La diseminación es predominantemente por vía linfática a los ganglios cervicales (cadenas recurrencial y
yugular). En pocos casos existe extensión local a tejidos vecinos así como también metástasis (pulmonares
y óseas).
Características
- Los carcinomas tiroideos que presentan antecedente de exposición a radiaciones ionizantes en la infancia
(menos del 10 % del total) son en su mayoría papilares
- Es el de menor agresividad entre los carcinomas de la glándula
- La evolución puede cambiar con ciertos criterios; varones mayores de 40 años o en mujeres mayores de
50, existe una tendencia mucho mayor a la recidiva local y a la metástasis a distancia que por debajo de
esas edades.
- La presencia de metástasis ganglionares cervicales no parece ser un signo de mal pronóstico. Se ven en
pacientes jóvenes que tienen mejor evolución.
CARCINOMA FOLICULAR
- Representa del 15 al 20 % de los carcinomas de tiroides.

- Ocurren a una edad algo más avanzada, con mayor incidencia en la quinta década de la vida.
- Se asocia con el bocio endémico.
- Histológicamente la malignidad se establece por la existencia de invasión capsular y/o vascular
- Carcinoma más difícil de diagnosticar con una biopsia por punción-aspiración con aguja fina.
- Su diseminación es preferentemente por vía hemática (pulmón, hueso, hígado).
- Con frecuencia las metástasis captan I131. También puede presentar metástasis ganglionares regionales,
así como invasión local.
CARCINOMA DE CÉLULAS DE HURT HLE
- Se caracteriza por estar constituida por grandes células epiteliales con citoplasma eosinófilo. La presencia
de invasión vascular o capsular confirma la malignidad. Su diseminación es tanto linfática como hemática.
Tiene un comportamiento similar al del carcinoma folicular.
CARCINOMA MEDULAR
- Secretoras de calcitonina. La técnica de la inmunohistoquímica presenta tinción positiva para calcitonina

- Comprende entre el 5 y el 10 % de los carcinomas de tiroides, sin predilección por uno u otro sexo.
- Puede ser esporádico o vinculado con síndromes hereditarios:
1. Neoplasia endocrina múltiple tipo II A o síndrome de Sipple, en el que se asocia con feocromocitoma
e hiperplasia o adenoma paratiroideo;
2. Neoplasia endocrina múltiple II B, en el que se asocia con feocromocitoma,hábito marfanoide y
neuromas cutáneos múltiples
3. Síndrome familiar, sin ninguna otra neoplasia endocrina asociada
- La diseminación se produce a los ganglios linfáticos cervicales y mediastínicos superiores, y también por
vía hemática al pulmón, hígado o hueso.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
CARCINOMA DIFERENCIADO
- Se manifiesta como un bocio nodular eutiroideo, duro, de crecimiento lento. En general, no produce
síntomas compresivos ni de disfunción hormonal.
- Disfonía por parálisis de una cuerda vocal por invasión del nervio laríngeo inferior o recurrente
homolateral.
- Adenopatías cervicales en la cadena yugular.
- El carcinoma medular: tiene la misma presentación clínica local, aunque con mayor frecuencia presenta
metástasis ganglionares cervicales. Además, hasta el 30 % refieren diarrea acuosa, el 10 % enrojecimiento
cutáneo, y en raras oportunidades se acompaña de un síndrome de Cushing por producción de ACTH
ectópica.
CARCINOMA INDIFERENCIADO
- Se caracteriza por un bocio de crecimiento rápido, consistencia duro pétrea, con invasión precoz de los
órganos vecinos y de los ganglios cervicales.
- Son frecuentes los síntomas compresivos como tos, disnea, disfonía, disfagia y dolor, acompañados por
deterioro del estado general.
MEDIOS AUXILIARES DE DX
- El nivel de hormonas tiroideas es usualmente normal Desciende después del tratamiento y se eleva ante
recidivas o metástasis, por lo cual se la emplea como marcador en el seguimiento.
- La tiroglobulina es un excelente marcador para la recidiva o las metástasis de carcinoma diferenciado en
pacientes con tiroidectomía total.
- La calcitonina, en cambio, se encuentra elevada en enfermos con carcinoma medular.
TRATAMIENTO
- El tratamiento de elección del carcinoma diferenciado (papilar y folicular) y

- Del carcinoma medular es Quirúrgico; tiroidectomía total.
CARCINOMAS DIFE RENCIADOS
- Se ha visto grupos de alto y bajo riesgo según las características del tumor y del paciente.
1. El grupo de bajo riesgo está constituido por enfermos menores de 45 años sin metástasis a distancia,
o enfermos de mayor edad con carcinoma papilar intratiroideo o folicular sin invasión capsular mayor.
2. El grupo de alto riesgo está formado por pacientes con metástasis a distancia, mayores de 45 años, con
carcinoma papilar extratiroideo o carcinoma folicular con invasión capsular mayor.
SEGUIMIENTO
- El seguimiento se cumple con dosaje periódico de tiroglobulina en sangre. Su elevación corresponde a una
reaparición de la enfermedad.
- El tratamiento de elección de las recidivas locales es la resección quirúrgica.
- La aparición de metástasis ganglionares cervicales tiempo después de la cirugía tiroidea obliga al
vaciamiento radical modificado, unilateral o bilateral.
- Las metástasis viscerales pulmonares u óseas que capten I131 deben ser tratadas con radio yodo. En caso
de no captar el trazador puede intentarse su resección c la radioterapia externa.
- En todos los casos los pacientes deben recibir hormona tiroidea con fines supresivos (de la TSH), ya que
se ha postulado la dependencia hormonal a la TSH en algunos de estos tumores y con fines sustitutivos (en
la tiroidectomía total).
CARCINOMA MEDULAR
- El tratamiento aceptado para este tumor es la tiroidectomía total debido a su mayor agresividad y a la
posibilidad de bilateralidad (sobre todo en las formas hereditarias. En casos de tumor bilateral se efectuarán
biopsias de ganglios de ambas cadenas yugulares internas.
- El dosaje de calcitonina en sangre permite monitorear la reaparición de la enfermedad.
- Ante recidivas que no sean resecables o metástasis a distancia, se puede recurrir a la radioterapia externa
o a la poliquimioterapia, pero los resultados terapéuticos son desalentadores.
PROGNOSTICO
- El pronóstico depende del tipo histológico, de la extensión de la enfermedad en el momento del tratamiento
y de factores individuales (edad, sexo).
- pacientes tratados por carcinoma diferenciado (papilar y folicular) presentan un excelente pronóstico, con
sobrevida superior al 90 % a 5 años.
- El carcinoma medular tiene globalmente un 65 % de sobrevida a 5 años, que disminuye en pacientes con
factores de mal pronóstico: más de 40 años, sexo masculino, enfermedad palpable y metástasis
ganglionares cervicales.
- El carcinoma indiferenciado tiene uniformemente una mala evolución, con un 10 % de sobrevida al año, y
sin sobrevida a los 2 años.
- El linfoma tiroideo presenta una sobrevida de alrededor del 50 % a 5 años con tratamiento combinado de
quimioterapia y radioterapia.
MAMA
ALTERACIONES ANATÓMICAS
- Amastia: ausencia congénita del brote mamario, que es responsable de la ausencia física de las mamas.
- Polimastia: presencia de varias mamas.
- Atelia: es la falta de areola y pezón
- Politelia: presencia de varias areolas y pezones
- Retracción del pezón: al formarse la bolsa del pezón; se produce una invaginación de los bordes, que de
no producirse esta última determina la retracción.
- A partir del nacimiento, la mama sufre cambios en relación con la influencia hormonal hipofisiaria y
suprarrenal, que actúa en ambos sexos, esta influencia hormonal se ejerce sobre los canalículos
produciéndose la secreción de un líquido blanquecino durante una a tres semanas a la que se llama “leche
de brujas”.
- El aumento de la circulación sanguínea determina calor local y rubicundez; “mastitis del recién nacido”
que no supura.
- Al llegar a la pubertad que acontece a los 10 años de edad comienzan a ejercer influencia las hormonas
genitales que estimula el crecimiento de los tejidos conjuntivo y graso de las mamas y estas comienzan a
crecer.
- En el varón, en la pubertad, existe estimulación hormonal en la mama, estrogénica para algunos,
androgénicas para otros, lo que produce un discreto agrandamiento mamario que se manifiesta como un
disco doloroso que se forma debajo de la areola. Es el nódulo de la adolescencia, llamado también mastitis
de la pubertad es una simple hiperplasia, no supura y desaparece paulatinamente.
- Si la estimulación se hace en exceso, una o ambas mamas pueden crecer produciéndose la ginecomastia.
- Durante el embarazo la estimulación luteínica se ve reforzada por la hormona placentaria, aumenta el
desarrollo lobular y las mamas se agrandan.
- Producido el parto cae la tasa de progesterona, se comienza a producir la hormona lactogénica y se realiza
la producción de leche
EXPLORACIÓN DE LA MAMA
MOTIVO DE CONSULTA
- Tumor
1. Tiempo de evolución
2. Como se percato la paciente de la tumoración si fue casual o se palpo por alguna molestia.
3. Traumatismo previo; necrosis grasa, hematoma
4. Si apareció durante el embarazo o la lactancia
5. Ritmo de crecimiento, lento o rápido
6. Si hubo influencia menstrual
7. Si se acompaña de dolor
- Perdida anormal por el pezón
1. Hace cuánto tiempo
2. Circunstancia de aparición, ej embarazo
3. Características del líquido; sangre, serosidad pus o leche
- Dolor
1. Tiempo de evolución del dolor
2. Si tiene relación con el periodo menstrual
3. Si hay dolores en otras partes del cuerpo, hombros y codos por la posibilidad de artrosis de columna.
4. Antecedentes traumáticos.
5. Antecedente de inflamación aguda anterior
- Ulcera
1. Tiempo de aparición
2. Central o periférico; única o múltiple
3. Si esta amamantando
4. Si la mama estaba previamente sana
5. Si no hubo antecedente de tuberculosis
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
- A qué edad apareció la menarquia
- La regularidad de los periodos menstruales
- Relación entre periodos y transtornos mamarios
- Afecciones ginecológicas o antecedentes quirúrgicos
- Abortos
- Embarazos a termino
- Lactancia y duración de la misma
- Inflamación aguda de pelvis
- Si es menopaúsica, a qué edad
- La menarquia precoz y la menopausia tardía significan una mayor duración de las actividades estrogénicas,
con mayor probabilidad de cáncer.
- Las mujeres estériles, o las que han tenido un único hijo después de los 35 años, tienen más posibilidades
de contraer cáncer.
- Debe investigarse antecedentes familiares de cáncer, por la posibilidad de herencia.
EXAMEN FÍSICO
- Inspección
1. Paciente en posición sentada, con el busto descubierto y con buena luz, mirándola de frente y de perfil,
con los brazos a los costados y luego elevados. si la paciente se inclina hacia adelante puede hacerse
visible un hojuelo, por retracción de la piel, típico del carcinoma.
2. Se debe tener en cuenta:
Tipo de mamas: pubertas, hipoplásicas, gestantes, grasas o flácidas
Volumen: si son o no iguales
Forma: conservada o alterada
Altura de los pezones: deben encontrarse en el mismo nivel
Color: la rubicundez es propio de las inflamaciones pero también puede aparecer en el cáncer
Circulación colateral: puede ser visible a simple vista o cuando hay crecimiento rápido a causa de
un tumor.
Edema de la piel de la región mamaria: se ve el clásico aspecto de piel de naranja la gran extensión
indica que el tumor es irresecable con fines curativos.
Nódulos satélites en la piel: si hay carcinoma, la presencia de estos nódulos es una contraindicación
formal de cirugía.
Ulcera: si es central o periférica, las centrales se ven excemas o el chancro de la sífilis mientras que
las periféricas se asocian a tuberculosis, si los bordes son sobreelevados se relacionan a carcinoma
Areola y pezón: puede haber secreción anormal. En el carcinoma el pezón se encuentra retraído y
desviado.
- Palpación
1. Posición acostada: paciente en decúbito dorsal con los brazos primero a los lados luego colocando la
mano bajo la cabeza.
La palpación debe comenzar en el lado presuntamente sano y se la realiza palpando la mama contra
la pared torácica a plena mano (Valpeau) o con las yemas de los dedos como “tocando el piano”.
La palpación se extiende desde la clavícula al reborde costal y desde el esternón a la línea axilar
posterior.
La mama se desliza libremente sobre la pared torácica; si la movilidad desaparece y la mama se vuelve
fija, ello significa la adherencia a la parrilla costal.
2. Palpación sentada
Permite practicar la “pinza digital” que consiste en la palpación con ambas manos, separando la mama
del plano torácico.
La paciente esta sentada con los brazos en la cintura “brazos en jarra”
También en esta posición se busca palpar los ganglios axilares.
Se tiene un tumor
- Numero: únicos o múltiples, los carcinomas suelen ser únicos y los múltiples a displasias mamarias.
- Asiento: centrales o periféricos
- Forma: redondeada u ovalada o irregular
- Tamaño: expresarse en cm
- Superficie: lisa o rugosa; los tumores benignos tienden a ser lisos
- Consistencia: solidos o quísticos: la solidez y la sensación de dureza hacen referencia a un carcinoma.
- Límites: netos o difusos: el carcinoma tiene límites difusos.
- Adherencia a planos superficiales y profundos: los tumores como el fibroadenoma o el quiste se mueven
libremente, mientras que los carcinomas se adhieren a plano
- Calor local: se ve en procesos inflamatorios o en las mastitis carcinomatosas.
- Dolor: los procesos inflamatorios duelen. Lastimosamente los tumores malignos en etapas iniciales NO
duelen.
EXAMEN REGIONAL
- Ganglios axilares y supraclaviculares
- Palpación por delante: paciente sentada de frente.
- Palpacion por detrás: paciente coloca el brazo semiflexionado, apoyando las manos en la cintura.
- Ganglios de la mamaria interna: solamente son perceptibles cuando han alcanzado gran tamaño.
EXAMEN GENERAL
- Se examinan todos los sistemas, y en especial aquellos relacionados con la mama.
1. Tórax
2. Hígado
3. Aparato genital
4. Esqueleto
CÁNCER DE MAMA
Epidemiologia
- Primera causa de muerte por cáncer en la mujer

- Riesgo de cáncer mamario:
1. Antecedente hereditario
2. Edad
3. Enfermedad mamaria previa.
- La edad media es de 56 años
- El sector de mayor riesgo (50 % de los casos) se encuentra entre los 40 y 60 años.
- Si la enfermedad mamaria benigna previa muestra lesiones histológicas
- de hiperplasia atípica, la posibilidad de desarrollar cáncer de mama aumenta 5 veces (11 veces si se
acompaña del antecedente hereditario de cáncer de mama)
- La mayor actividad estrogénicas favorece su aparición: menarca temprana, nuliparidad, no
amamantamiento y menopausia tardía.
Anatomía patológica
- Dos grandes grupos:

1. Originados en el epitelio ductal o ductales (son la gran mayoría)
2. Originados en el epitelio lobulillar.
- Ambos pueden ser infiltrantes y no infiltrantes.
Diagnóstico
- Están dirigidos hacia el diagnóstico temprano del cáncer de mama, antes de su expresión clínica.
1. Detección en masa
Son la causa de una reducción en la mortalidad de las pacientes a las que se les diagnostica el cáncer
en este tipo de programas, la reducción oscila entre un 10 y un 30 %, lo cual es más evidente en
mujeres mayores de 50 años.
Las mujeres a examinar están comprendidas en alguna franja de alto riesgo: entre 40 y 60 años, que
marca el período de mayor incidencia.
La población en estudio debe ser sometida en el primer examen a clínica y mamografía, repitiendo
cada 2 años como mínimo dichos estudios por el término de 5 y hasta 10 años
Lo positivo de los programas de detección en masa es que más de 20 % de los cánceres hallados son
de estirpe no invasora, cifra que sólo
alcanza el 8 % en los carcinomas clínicos.
2. Detección preclínica
Está en manos de todos los profesionales.
Se debe trabajar en el período subclínico, el que para cáncer de mama se prolonga por más de 7 u 8
años, lo que da oportunidad para su detección a través de la mamografía.
La mamografía permite reconocer, en 3 a 4 % de las pacientes con clínica negativa, imágenes
patológicas que se deben biopsiar, pues el 20 % de ellas corresponden a carcinomas subclínicos.
Las imágenes pueden resumirse en dos:
Las opacidades —con sus variantes
Microcalcificaciones sospechosas (microcalcificaciones agrupadas).
3. Detección clínica.
El tumor es la forma de presentación clínica más frecuente del cáncer de mama (77 % de los casos).
- El dolor no es signo de cáncer, salvo para el cáncer agudo o inflamatorio, en el que la mama se pone tensa,
edematosa y con eritema.
- Derrame sanguinolento: Acompaña pocas veces al cáncer de mama, y como signo, cuando hay tumor,
queda supeditado más a las características del tumor que a las del derrame. Pero en algunos casos es el
único signo de carcinoma, pues la palpación es negativa. En tales circunstancias se trata la más de las
veces de un derrame sanguinolento
- Eccemas: Los pequeños eccemas de pezón (más raro y sobre el mismo pezón una lesión muy chica
compuesta de úlcera y costra). Esta lesión, tan pequeña en los comienzos que forma una placa no mayor
de 5 mm y que hasta puede curar espontáneamente o con la ayuda de medicación dérmica local, reaparece
al tiempo. Es el primer signo de la enfermedad de Paget, un tipo especial de cáncer de mama que en sus
primeros estadios es no invasor.
- Pezón retraído: La retracción fija del pezón de causa neoplásica se produce por invasión de los cánceres
subareolares a través de su crecimiento infiltrante por contacto. Esta retracción hace imposible la maniobra
del médico para tratar de evertir al traccionar del pezón hacia afuera. Cuando la retracción del pezón es
franca, se acompaña de edema de la piel areolar.
- Edema: El edema es un signo inequívoco de cáncer de mama avanzado que se produce por bloqueo
neoplásico linfático. Puede ser leve y ponerse de manifiesto sólo por las marcas que deja el corpiño o la
presión del dedo del examinador.
En un estado más avanzado hay "piel de naranja", pues folículos pilosos y orificios de las glándulas
sebáceas están fijos a la profundidad de la dermis y no acompañan al edema.
- Ulcera de la piel: Se presenta cuando el tumor invade la piel por contacto y la engloba en su crecimiento
expansivo. La ulceración puede ser pequeña o abarcar varios centímetros y hasta casi toda la propia mama
de acuerdo con la velocidad de crecimiento de la lesión o el tiempo transcurrido. La úlcera tiene un fondo
rojizo a diferencia de la úlcera por radionecrosis, que presenta un fondo pálido, blanquecino, por esfacelo
y sus bordes están adheridos a la piel. Pronto el fondo se vuelve sanioso por el agregado de infección.
IMÁGENES
- Mamografía: Los cánceres de mama se muestran en la placa mamográfica como opacidades de densidad
no homogénea, de bordes esfumados o irregulares.
- Ecografía: Los signos ecográficos para carcinoma son el nódulo de
- bordes irregulares, con ecos similares en su interior y con sombra acústica posterior.
- La punción biopsia aspiración con aguja fina o la punción biopsia histológica
ESTATIFICACIÓN
- La estatificación clinicopatológica de los carcinomas de mama es indispensable para adecuar los
tratamientos a los distintos estadios de la enfermedad. La clasificación internacional es la TNM (T: tumor;
N: ganglio; M: metástasis) de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC).
TRATAMIENTO
- Según el estadio se dispondrá de las opciones terapéuticas:
- Tumorectomía
- Vaciamiento axilar
- Mastectomía radical modificada
- Mastectomía radical convencional
- Irradiación
- Adyuvancia (tras una cirugía)
- Neoadyuvancia (tratamiento de primera opción antes de la cirugía)
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
APENDICITIS AGUDA
Etiología y patogenia
- La obstrucción de la luz consecutiva a fecalitos o hipertrofia al tejido linfoide se propone como el principal
factor etiológico de la apendicitis aguda.
- La obstrucción proximal de la luz apendicular produce una obstrucción de asa cerrada, y la secreción
normal continuada por la mucosa apendicular rápidamente produce distensión.
- La distensión del apéndice estimula las terminaciones nerviosas de las fibras viscerales aferentes estiradas
y produce un dolor vago, sordo, difuso en la parte media del abdomen o en la porción baja del epigastrio.
- La distensión aumenta por la secreción continuada de la mucosa y la multiplicación rápida de las bacterias
residentes del apéndice. Esto ocasiona nausea refleja y vómito, y aumenta el dolor visceral.
- Síntomas
La apendicitis por lo general inicia con dolor periumbilical y difuso que tarde o temprano se circunscribe
a la fosa iliaca derecha (sensibilidad, 81%; especificidad, 53%).
La apendicitis también se acompaña de síntomas del tubo digestivo como nauseas, vomito, y anorexia.
Los síntomas digestivos que aparecen antes del inicio del dolor pueden indicar una causa diferente como
gastroenteritis.
La diarrea puede presentarse asociada a la perforación, sobre todo en los niños.
- Signos
Al inicio, los signos vitales pueden tener alteración mínima. La temperatura del cuerpo y la frecuencia de
pulso pueden ser normales o estar un poco elevadas.
Los cambios de mayor magnitud pueden indicar que ha ocurrido una complicación y que debe considerarse
otro diagnóstico.
Examen físico
- Dolor a la palpación abdominal que es máximo en el punto de McBurney o cerca del mismo.
- Aparición de irritación peritoneal.
- En la palpación más profunda a menudo se puede sentir una resistencia muscular (rigidez muscular) en la
fosa iliaca derecha, que puede ser más evidente al compararse con el lado izquierdo.
- Cuando se libera rápidamente la presión ejercida con la mano exploradora, el paciente siente dolor súbito,
el llamado dolor de rebote.
- Las variaciones anatómicas en la posición del apéndice inflamado conducen a desviaciones en los datos
físicos habituales.
- Cuando el apéndice tiene una ubicación retrocecal, los datos abdominales son menos notorios y el dolor a
la palpación es más acentuado en el flanco.
- Cuando el apéndice está suspendido en la cavidad pélvica, puede haber datos abdominales ausentes y se
puede pasar por alto el diagnóstico.
Laboratorio
- Leucocitosis leve suele presentarse en pacientes con apendicitis aguda, no complicada y por lo general se
acompaña de un aumento de los polimorfonucleares.
- Un incremento de la concentración de proteína C reactiva (CRP) es un indicador potente de apendicitis,
sobre todo en la apendicitis complicada. El incremento de la CRP, en concreto, puede tener un retraso de
hasta 12 h.
- El examen general de orina puede ser útil para descartar infección de vías urinarias; sin embargo, puede
haber varios leucocitos o eritrocitos por irritación del uréter o la vejiga. En general no se observa
bacteriuria.
Imágenes
- Las radiografías simples del abdomen raras veces son útiles para diagnosticar apendicitis aguda; sin
embargo, pueden ser útiles para descartar otras lesiones.
- La ecografía y la TAC son las pruebas de imágenes que se utilizan con más frecuencia en pacientes con
dolor abdominal, sobre todo para valorar posible apendicitis.
- En general la CT es más sensible y específica que la ecografía para el diagnóstico de apendicitis.
- En el estudio ecográfico, el apéndice se identifica como un asa intestinal de extremo ciego, no peristáltica
que se origina en el ciego.
- El engrosamiento de la pared apendicular y la presencia de líquido periapendicular son muy indicativos de
apendicitis.
- TAC también es una técnica excelente para identificar otros procesos inflamatorios que se encubren como
apendicitis.
- Su utilización se reduce a su mayor costo, a la utilización de medios de contrastes que a veces reaccionan
con los pacientes, está contraindicada en embarazadas y expone a mayor radiación.
Diagnóstico diferencial
- Los datos más frecuentes en el caso de un diagnostico preoperatorio incorrecto de apendicitis (en conjunto
contribuyen a > 75% de los casos) son, en orden descendente de frecuencia, adenitis mesentérica aguda,
ninguna lesión orgánica, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, torsión de quiste de ovario o rotura de
folículo de Graaf, y gastroenteritis aguda.
- El diagnóstico diferencial de apendicitis aguda depende de cuatro factores principales: la ubicación
anatómica del apéndice inflamado; la etapa del proceso (no complicado o complicado); la edad y genero
del paciente
- La adenitis mesentérica aguda es la enfermedad que más a menudo se confunde con apendicitis aguda en
niños.
El dolor suele ser difuso y el dolor a la palpación no esta tan bien circunscrito como en la apendicitis.
Puede observarse Linfoadenopatia generalizada. Los estudios de laboratorio son de escasa utilidad. Es
conveniente la observación por varias horas si se sospecha diagnóstico de adenitis mesentérica, ya que es
una enfermedad que cede de forma espontanea
- La diverticulitis o el carcinoma perforante del ciego o de una porción del sigmoides superpuesta en la
porción baja del abdomen puede ser imposible de distinguir de la apendicitis.
- Estas entidades se consideran, sobre todo en ancianos. La TAC suele ser útil para establecer un diagnóstico
en pacientes mayores con dolor en la fosa iliaca derecha y cuadros clínicos atípicos.
Tratamiento
- AP no complicada
En pacientes con apendicitis no complicada, la Apendicetomía ha sido de forma tradicional el tratamiento
estándar desde que McBurney comunico sus experiencias.
Se ha considerado una urgencia quirúrgica; una vez diagnosticado, el paciente se llevaba de manera
urgente al quirófano para tratamiento quirúrgico. Sin embargo, los retrasos en el diagnóstico, la falta de
acceso a las salas de operaciones disponibles, así como el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis, han
cuestionado la noción de que la apendicitis no complicada sea una urgencia quirúrgica
- AP complicada
La apendicitis complicada por lo general se refiere a una apendicitis perforada que suele asociarse a un
absceso o flemón.
La tasa de apendicitis perforada, por lo general alrededor de 25%, suele utilizarse como un indicador de
la calidad de la atención.
Los niños < 5 años de edad y los pacientes > 65 años tienen las tasas más altas de perforación (45 y 51%,
respectivamente)
- Técnica Cirurgica
Apendicetomía abierta o convencional
Se realiza generalmente bajo anestesia general; se coloca al paciente en decúbito dorsal.
En etapas tempranas de la apendicitis no perforada, suele utilizarse una incisión en el cuadrante inferior
derecho en el punto de McBurney (a un tercio de la distancia desde la espina iliaca anterosuperior hasta el
ombligo). Se realiza una incisión de McBurney (oblicua) o de Rocky-Davis (transversa) que separe los
músculos del cuadrante inferior derecho. Si se sospecha apendicitis perforada o hay dudas sobre el
diagnostico, se considera la laparotomía en la porción baja de la línea media
Apendicetomía laparoscópica
La primera apendicetomía laparoscópica comunicada fue realizada en 1983.
La apendicetomía laparoscópica se lleva a cabo bajo anestesia general. Se utiliza una sonda orogástrica o
nasogástrica y un catéter urinario.
La apendicetomía laparoscópica normal suele utilizar tres puertos de acceso. Por lo general, se utiliza un
trocar de 10 o 12 mm al nivel del ombligo, en tanto que los dos trocares de 5 mm se colocan en la región
suprapúbica y en la fosa iliaca izquierda. El paciente debe colocarse en posición de Trendelenburg e
inclinado hacia la izquierda.
Post cirúrgico
- Paciente post operado de apendicitis no complicada no necesita recibir Antibioticoterapia, el alta se realiza
a las 24 hs post cirugía con analgesia y antiinflamatorios.
- Paciente post operada de apendicitis complicada (gangrenada, necrótica) deberá recibir antibióticos por
vía parenteral de 3 a 5 días cubriendo Gram – y anaerobios y el resto de la terapia se completa por vía oral
7 a 10 días.
- El alta dependerá de la hemodinamia; paciente debe estar estable, sin fiebre, con tolerancia a la vía oral,
catarsis positiva y sin dolor.
- En caso de colocación de drenes estos deberán retirarse antes del alta quirúrgica.
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
- La frecuencia de diagnóstico incorrecto sigue siendo más alta en las mujeres debido a la similitud de la
presentación clínica de enfermedad inflamatoria pélvica, rotura de folículo de Graaf, torsión de quiste o
tumor de ovario, endometriosis y embarazo ectópico roto.
- En la enfermedad inflamatoria pélvica, la infección suele ser bilateral, pero si está circunscrita a la trompa
derecha, puede simular la apendicitis aguda. El dolor y la hipersensibilidad dolorosa suelen ser más bajos,
y el movimiento del cuello uterino es intensamente doloroso.
Ovulación
- La ovulación suele causar derrame de cantidades suficientes de sangre y liquido folicular para producir
dolor abdominal leve y breve en la porción baja del abdomen. Si la cantidad de líquido es inusualmente
abundante y proviene del ovario derecho, puede parecerse a una apendicitis.
Rotura o torsión de quiste de ovario
- Cuando los quistes del lado derecho se rompen o presentan torsión, las manifestaciones son similares a las
de la apendicitis. Los pacientes presentan dolor en la fosa iliaca derecha, dolor a la palpación, rebote,
fiebre y leucocitosis.
- La torsión precisa tratamiento quirúrgico de urgencia. Si la torsión es completa o crónica, el pedículo
experimenta trombosis y el ovario y la trompa se vuelven gangrenosos y precisan resección
PERITONITIS AGUDA
- La inflamación aguda del peritoneo es una afección grave y mortal en su evolución espontanea, donde se
combina la infección, la intoxicación y el desequilibrio hidroelectrolítico a los que se suma la oclusión
intestinal paralitica (ley de Stokes) toda musculatura lisa en contacto con una serosa inflamada se paraliza.
Clasificación
- Peritonitis Generalizada: primarias y secundarias

Peritonitis Primarias: ausencia de foco abdominal responsable de la contaminación e infección. La vía
de contaminación es la sanguínea o canalicular.
Ej peritonitis a neumococos en las niñas con vaginitis neumocócica.
Peritonitis secundaria: poseen el foco dentro de la cavidad abdominal, responsable de la contaminación
peritoneal.
Ej. apéndices perforados, ulceras perforadas.
- Peritonitis localizadas
Motivo de consulta
- Dolor y trastornos gastrointestinales

- Dolor:
Suele ser intenso desde el principio.
Asienta en cualquier parte del abdomen teniendo su máxima intensidad en el sitio donde se encuentra la
causa.
El dolor es continuo, pero de comienzo variable.
- Trastornos gastrointestinales:
Las náuseas y los vómitos son frecuentes
Examen físico
- Aspecto general:
Al principio solo facie que refleje dolor, pero si han transcurrido varias horas el paciente ya presentara
facies hipocrática y ya tendrá repercusión sobre el estado en general.
El paciente está en decúbito dorsal, inmóvil y con miembros inferiores flexionados. Los signos vitales
pueden permanecer normal en principio, pero la fiebre es constante.
Examen de abdomen
Inspección
- Verificar movilidad respiratoria, que se encontrara disminuida o ausente.
Palpación
- Paciente relajado, la mano que palpa no debe estar fría.

- Nunca comenzar la palpación produciendo dolor, se busca la depresibilidad al comienzo superficialmente
y luego profundizando.
- Se busca la contractura abdominal que es el súper signo de las catástrofes abdominales, si está presente se
termina la discusión y se indica la cirugía (Mondor).
- La contractura puede estar localizada en un cuadrante o tomar todo el abdomen dando entonces un vientre
en “muro de piedra”.
- La contractura es un reflejo por tal es involuntario.
- El punto de partida es el peritoneo parietal que por las vías centrípeta y centrífuga llegan a la placa
neuromuscular y produce la contractura.
- Si estas vías se interrumpen a causa de un traumatismo medular o trauma craneoencefálico puede haber
peritonitis sin contractura.
- Los líquidos gastrointestinales o pus son los que más producen irritación peritoneal.
- Son menos irritantes sangre, bilis y orina
- Otro dato importante es el dolor provocado por la palpación, es más intenso en el sitio donde se encuentra
la causa de la enfermedad.
- Signo de Blumberg cuando aparece el dolor a la descompresión brusca en fosa iliaca derecha; de
Jacob en fosa iliaca izquierda y Geneau de Mussy cuando es generalizado.
Percusión
- Cuando hay perforación de conducto gastrointestinal aparece aire libre en cavidad peritoneal y desaparece
la matidez hepática, este se conoce como signo de Jaubert; en las primeras horas es patognomónico de un
paciente con perforación aguda.
Auscultación
- aprecia los ruidos hidroaéreos que se encuentran disminuidos o ausentes.
Examen pelviano
- Se practica por medio del tacto vaginal o rectal.

- En niñas puede encontrarse secreción vaginal en las peritonitis primarias, en mujeres adultas puede revelar
la causa de la peritonitis cuando ella se produce por anexitis, piosalpinx rotura o perforación uterina por
maniobras abortivas.
- Permite buscar dolor en Douglas, el cual esta aplanado, pero muy doloroso.
- El tacto rectal en el hombre tiene por objetivo buscar el dolor en el fondo de saco de Douglas.
- El resto del examen general del paciente lo hacemos de forma minuciosa pero rápida.
Métodos auxiliares de Dx
- Laboratorio: hemograma (leucocitosis-neutrofilia).

- El examen de orina permitirá diagnosticar una infección urinaria.
- Radiología: una Rx de tórax permite descartar enfermedad pleuropulmonares. En los casos de
neumoperitoneo una RX de abdomen de pie, revelará aire debajo del diafragma (signo de Popper),
patognomónico de perforación de víscera hueca y también permite descartar presencia de niveles
hidroaéreos propios de una oclusión intestinal
- Electrocardiograma: descartar un Infarto de miocardio con repercusión abdominal.
- Laparoscopia
- Laparotomía
Tratamiento
- Reanimación del paciente con fluidos fisiológicos
- Colocación de sondas vesical y nasogástrica
- Suspender la vía oral.
- Iniciar tratamiento EV profiláctico contra gérmenes Gram – y anaerobios en forma combinada tipo
fluoroquinolonas (ciprofloxacina) o nitroimidazoles (metronidazol).
- Cirugía
- Laparoscopia
Actualmente es un método útil menos invasivo que permite la resolución de un caso de peritonitis
localizada de pocas horas de evolución y sin repercusión sobre el estado general.
Está contraindicada en pacientes con afecciones cardiotorácicas y el antecedente de cirugía anterior es una
contraindicación relativa.
- Laparotomía:
Sigue siendo la técnica más acertada para los casos de peritonitis.
Permite una mejor exposición de órganos intraabdominales y el lavado del abdomen en todas sus
cavidades.
Incisión mediana infraumbilical si se presume de un diagnóstico peritonitis localizadas y con mayor
tiempo de evolución.
Incisión mediana supra-para. infraumbilical con sospecha de peritonitis generalizadas con gran deterioro
del estado en general
Post quirúrgico
- Se continua con los ATB por 3-5 días EV y luego se completa por vía Oral.
- El retiro de la sonda nasogástrica dependerá del residuo en la bolsa colectora.
- El retiro de la sonda vesical de la hemodinámica del paciente
- El retiro del drenaje laminar deberá permanecer por lo menos de 3 a 5 días y luego se procede a su retiro.
- El alta del paciente se evalúa según la hemodinamia, debe estar estable, afebril, con tolerancia a la vía
oral, catarsis positiva y sin dolor.
OCLUSIÓN INTESTINAL
- Presencia de un obstáculo al tránsito del contenido intestinal y pueden ser agudos y crónicos.
- En algunos cuadros de oclusión, existen simplemente obstáculos en la luz intestinal, lo que
habitualmente se llama obstrucción, y en otros casos se agrega estrangulación del meso del asa, a lo
que se llama oclusión
- Es una patología grave y rápidamente produce alteraciones locales y generales que llevan a la muerte.
Interrogatorio
- Considerar el sexo y la edad.

- En el recién nacido pueden verse atresias intestinales o imperforaciones anales;
- En el lactante, aparece invaginación intestinal aguda
- En el adulto joven bridas (con antecedente quirúrgico), las hernias estranguladas
- En personas de edad media, tumores colónico y en los ancianos ileus biliar o vólvulo del colon.
Motivo de consulta
- Dolor: aparece en pleno estado de salud, brusco, intenso de asiento variable a veces central o periumbilical
y otras veces en flancos; el tipo de dolor puede ser intermitente o continuo:
1. Dolor intermitente: dolor abdominal en crisis que aparece en pleno estado de salud, dura segundos y
luego cesa para luego volver a aparecer.
Con el correr de las horas o incluso días el dolor pierde intensidad hasta puede desaparecer, pero en realidad
este cuadro está en su última etapa de gravedad.
Es más típico en los cuadros de oclusión intestinal por obstrucción de la luz.
2. Dolor continuo: asienta en el lugar donde se produce la compresión del intestino; duele el cuello de
la hernia estrangulada, del mesenterio. Dolor de oclusión por estrangulación.
3. El dolor por crisis traduce la lucha del intestino para vencer el obstáculo y el dolor continuo la
compresión.
- Náuseas y vómitos: los vómitos aparecen en forma más precoz cuando más alto es el sitio anatómico de
la oclusión.
1. Al principio de contenido estomacal, luego vómitos biliosos y posteriormente verdosos y en
etapas finales se vuelven de color oscuro nauseabundo tipo fecaloide. Este tipo de vómito marca
una etapa tardía de la enfermedad y de gravedad.
- La alteración del tránsito intestinal está representada por la detención de heces y gases.
- El paciente deja de eliminar gases por el ano y se acompaña de retención de heces y puede pasar varios
días sin defecar.
- Repercusión sobre el estado general: variable dependiendo del tiempo de evolución, de estar estables o
por el contrario sumamente graves deshidratados, anúricos.
- Un dato negativo de valor: las oclusiones intestinales mecánicas puras nunca debutan con fiebre (
Mondor ).
Examen físico
Inspección
- Generalmente distendido o balonado debe buscarse cicatrices operatorias que pueden ser asiento de
eventraciones o traducen una relación con el cuadro de oclusión intestinal (bridas), verificar los orificios
herniarios que pueden ser asiento de una pequeña hernia crural estrangulada.
- El balonamiento se observa como una gran distención abdominal.
- Puede ser central: periumbilical como en las oclusiones del delgado; asimétrico, como en los vólvulos del
colon; o distendido en cuadros, como en las obstrucciones colorrectales.
- El balón puede ser inerte, fijo y configurado (signo de Von Wahl), propio de las estrangulaciones
intestinales.
- Contrariamente puede estar animado con forma cambiante recorre un trayecto y termina siempre en un
mismo punto llamado movimiento de reptación; esto es propio de las oclusiones del intestino delgado.
Palpación
- Con delicadeza, mano tibia sin imponer fuerza.

- Un dato negativo de valor es la ausencia de contractura abdominal.
- Debe asegurarse que la vejiga este vacía, pues una retención urinaria puede simular una oclusión intestinal.
- Nunca olvidar palpar orificios herniarios en las personas obesas especialmente. Cicatrices operatorias
pueden esconder pequeñas eventraciones estranguladas.
- Los balonamientos pueden estar fijos u otras veces móvil y esa percepción de movimiento intraabdominal
se llama reptación.
- Otras veces es posible palpar tumoración responsable de la oclusión como un fecaloma; con sus clásicos
signos: sensación pastosa dejando la impresión del dedo (Gersuny), en el anciano puede palparse una
tumoración más duro que una piedra (cálculo del ileus biliar).
- La búsqueda del dolor revela que el abdomen oclusivo NO DUELE.
Auscultación
- El ruido peristáltico se escucha coincidente con la crisis dolorosa y la aparición de los movimientos de
reptación que son vivos y frecuentes en oclusión del intestino delgado y lentos en el intestino grueso.
Percusión
- Revela aumento de la sonoridad que alcanza a veces un tono timpánico, debe tenerse en cuenta que la
acumulación de líquido dentro de un asa intestinal distendida puede dar una zona de matidez.
El examen físico finaliza con el tacto rectal que revelara datos de la posible causa de la oclusión como un ano
imperforado en un recién nacido o un fecaloma impactado en la ampolla rectal en el anciano.
Métodos auxiliares
- Laboratorio: No muestra datos positivos para el diagnóstico del cuadro oclusivo. En general ayuda a
valorar el estado de salud del paciente.
- Radiología: es de extraordinario valor para el diagnóstico de oclusión intestinal. Una radiografía simple
de abdomen de pie da valores positivos para el diagnóstico. Debe incluir los diafragmas para descartar un
neumoperitoneo.
- El dato radiológico más útil es la presencia de niveles líquidos. Cuando son centrales y en más de
uno pues en condiciones normales pueden existir en flancos.
- La visualización de aire en los conductos biliares es patognomónico de una fistula biliodigestiva y puede
ser el causante de ileus biliar.
Diagnostico
- Localización Anatómica de la oclusión:

2. Vómitos: son más precoces y abundantes cuanto más alta esté la oclusión, inclusive pueden faltar
en las oclusiones del colon izquierdo.
3. Dolor: el dolor será más intenso mas frecuente y periumbilical en las oclusiones del intestino
delgado.
4. Reptación: en las oclusiones del delgado se localizan en la región periumbilical y dibuja el vientre
en chapa de zinc. La detención es absoluta en las oclusiones del rectosigma.
5. Antecedentes: síndrome de koening; dolor periumbilical por crisis, nauseas, vómitos,
hiperperistaltismo, detención de heces y gases que dura unas horas y que luego cede con una
catastrófica diarrea, es común de las oclusiones del delgado.
6. En cambio el dolor abdominal difuso, poco intenso, con gran distención abdominal, detención
absoluta de heces y gases, que dura varios días y que luego termina con una catastrófica expulsión
de gases es propio de las oclusiones propias del colon.
Diagnóstico de la naturaleza
- Oclusión Mecánica: existe un obstáculo que obstruye la luz intestinal y se presenta de dos tipos:
1. Oclusión por obturación: llamada comúnmente por obstrucción, por la presencia de un obstáculo
que obstruye la luz intestinal.
2. Oclusión por estrangulación: se compromete la irrigación intestinal, lleva a la necrosis del asa
comprometida por la isquemia.
- La importancia de esta diferenciación radica en el tiempo que tiene el cirujano para la preparación
quirúrgica y el tipo de tratamiento realizado al paciente.
- Por obstrucción: Asientan en el intestino delgado y grueso y las causas pueden ser extrínsecas( bridas,
compresiones por otros tumores o globalización por masas neoplásicas vecinas), parietales ( procesos
inflamatorios en etapa de cicatrización como las ulceras de TBC del delgado, estenosis inflamatorias de
diverticulitis sigmoidea crónica, adenocarcinomas del delgado o grueso y estenosis post anastomosis y las
de causa intraluminal (cuerpo extraño dentro de la luz; prótesis dental, paquete de áscaris, cálculo de origen
biliar, fecalomas, impactación fecal y cuerpos extraños)
- Estrangulación: Extrínsecas o intrínsecas
1. Extrínsecas: además de la obstrucción de la luz intestinal se produce compresión del mesenterio;
hernia estrangulada cualquier tipo sea; oclusiones por bridas y adherencias. Otras de las causas,
la torsión de un asa intestinal sobre su eje mesentérico llamada Vólvulo intestinal que se presenta
como una tumoración simétrica generalmente en el colon sigmoide, es un asa inerte porque está
comprometida la irrigación y la inervación por lo que se dice es un balón inerte o signo de Von
Wahl.
2. Intrínsecas: invaginaciones intestinales que pueden asentar en cualquier porción del intestino Ej
invaginaciones yeyuno-ileales, ileo-ileales, colo-colicas y colo-rectales.
Aparece con dolor abdominal por crisis, rectorragia y la aparición de una masa palpable
constituida por el budín de la invaginación.
- Las oclusiones adinámicas o paraliticas: el intestino paraliza su musculatura por muchas razones y la
mas frecuente es por causa inflamatoria, como en peritonitis aguda generalizada; ley de Stokes.
- También puede haber parálisis por un mecanismo reflejo como en los cólicos nefríticos, pancreatitis,
trauma raquídeo y pelviano.
- Obs: es normal la ausencia de ruidos peristálticos en las primeras 24 hs del post operatorio que también se
presenta como una parálisis intestinal.
Edad
- En el recién nacido: atresias intestinales, vicios de rotación o imperforación anal.

- Lactantes: entre los 6 a 12 meses; invaginación intestinal aguda
- Niños: apendicitis aguda, divertículo de Meckel; hernias estranguladas.
- En el joven y adulto mayor: estrangulación herniaria y la oclusión por bridas.
- Ancianos: estrangulación herniaria y fecalomas.
Laboratorio
- No muestra datos positivos para el diagnóstico del cuadro oclusivo. En general ayuda a valorar el estado
de salud del paciente.
Tratamiento
- Paciente con diagnóstico de oclusión intestinal.

- Hidratación parenteral: vía periférica
- Sonda Nasogástrica: para producir la evacuación del contenido gástrico y así disminuir la compresión
intestinal.
- A demás ayuda a continuar la evacuación gástrica e intestinal en el post quirúrgico
- Sonda vesical: mide la diuresis horaria. La gran mayoría de los pacientes se encuentran deshidratados en
el momento de la evaluación
- Cirugía. Laparotomía exploradora: toda oclusión intestinal debe ser resuelta una vez diagnosticada. La
incisión realizada es la paramediana infraumbilical o supraparainfraumbilical.
PATOLOGÍA GENITAL FEMENINO

- Las enfermedades del aparato genital femenino pueden ser externas como las vulvo-vaginales, o bien de
órganos genitales externos (útero y anexos)
INTERROGATORIO
- Debe practicarse con corrección y delicadeza.

- Edad: Existen patologías propias de la edad prepuberal, de la adolescencia, de la adultez, menopausia y
post menopausia.
MOTIVO DE CONSULTA
- Perdidas rojas, dolor, tumor, perdidas blanco-amarillentas.

- Perdidas rojas: características de las mismas, cuanto tiempo atrás aparecieron, en qué condiciones, si
tienen relación con el periodo menstrual, qué color presentan. Con o sin coágulos, cantidad, olor.
Puede haber perdidas intermenstruales llamada metrorragia.
Cuando se prolonga es conocido como menorragia e hipermenorrea es el aumento en números de días o
cantidad de sangre.
- Dolor: diversas localizaciones; hipogastrio, fosas iliacas, flancos y región sacro lumbar.
Pueden ser continuos, por crisis o de tipo expulsivo.
Cómo comenzó el dolor y sus irradiaciones.
Las relaciones sexuales pueden dar dolor o las exacerba.
- Tumor: porqué crece el abdomen, cómo comenzó el crecimiento, si fue brusco como sería una hemorragia
aguda intrataquistica; mientras que el crecimiento de un fibroma uterino es continuo y lento.
- Perdidas blanco- amarillentas: pueden ser o no fétidas, momento de aparición, si tiene relación con el
ciclo menstrual.
EXAMEN FÍSICO
- Examen general de la paciente: si es portadora de patología aguda o crónica, si esta sudorosa o pálida o
si se queja permanentemente de dolor abdominal
- Examen de la región afecta: sea cual fuere el motivo de consulta, el examen debe comenzarse por el
abdomen y luego pasar a la región genital. Asegurarse que la vejiga este vacía.
- Inspección: tumor que abomba, sobreelevación hipogástrica o una gran distención que puede llegar al
reborde costal.
- Palpación: Depresibilidad de pared puede estar alterada hasta llegar a contracturarse en caso de peritonitis.
El hallazgo de un tumor debe precisar todas las características semiológicas.
Si existe dolor, este puede estar localizado en una zona o difundido a todo el abdomen; la descompresión
brusca puede aparecer en las hemorragias intraperitoneales.
- Percusión: útil en caso de abombamientos, cuanto éste está producido por la presencia de líquido, que
puede estar libre o coleccionado como en un quiste de ovario.
- Auscultación: se emplea en busca de latidos fetales.
EXÁMENES DE LOS ÓRGANOS GENITALES
- Se practica por la paciente en decúbito dorsal, en posición ginecológica.

- Inspección: se practica observando la vulva en el cual es necesario separar los labios mayores y menores.
Puede verse escurrimiento de líquidos, sangre, flujo, etc.
También permite ver tumores, ulceraciones y procesos inflamatorios.
Además, debe incluirse en el examen clítoris, himen, meato uretral y periné.
Solicitar a la paciente que realice un esfuerzo para comprobar si existe o no prolapso genital.
- Palpación: se palpa las estructuras visualizadas en la inspección y luego se practica:
- Tacto vaginal: los anexos se palpan mejor con la mano del mismo lado. Cuando el himen esta intacto se
hace con un solo dedo; en los demás casos el tacto es bidigital (dedo índice y medio).
- Se inicia con ayuda de la otra mano separando los labios mayores y luego introducirse los dedos,
deprimiendo con el del medio la horquilla vulvar, y deslizarlo hacia adentro.
- La temperatura de la vagina puede estar aumentada en procesos inflamatorios. Se tacto las paredes que
pueden ser lisas o estar alteradas por la presencia de irregularidades, ulceraciones, tumores o abombadas
hacia adentro por un proceso de vecindad.
- Seguidamente se llega al cuello uterino cuya orientación es de arriba abajo y detrás hacia adelante.
- La consistencia es firme similar al lóbulo de la nariz, estando reblandecido en el embarazo.
- El orificio externo es puntiforme en la nulíparas y transversal en las multíparas.
- La superficie uterina es lisa y se lo moviliza lateralmente sin dolor normalmente.
- Por delante del mismo se encuentra el fondo de saco vesico-vaginal, poco profundo y por detrás se
encuentra el fondo de saco posterior de Douglas, profundo y su exploración brinda datos en caso de líquido
libre que se encontrara doloroso.
Palpación bimanual
- Se coloca la mano sobre el hipogastrio en simultaneo con la del tacto vaginal.
- Con esto se busca palpar el cuerpo del útero para apreciar los cambios de posición, forma, tamaño,
superficie, consistencia, movilidad y sensibilidad. Para conseguir estos datos debe palparse el fondo del
útero atrayendo hacia adelante el útero y palparlo entre los dedos vaginales y la mano abdominal.
- Permitirá palpar anexos, si hay tumor permite diferenciar si pertenece a los anexos o al cuerpo uterino.
- Si el movimiento imprimido al tumor no se transmite al cuello, el tumor se dice que es anexar.
- Tacto rectal: obligatorio cuando no se puede practicar el tacto vaginal.
EXAMEN INSTRUMENTAL
- Examen con especulum vaginal: se practica introduciendo el instrumento en la cavidad vaginal. Permite
la visualización directa de la vagina y del cuello uterino.
- El esculo debe estar lubricado, valvas cerradas y ubicación vertical, deprimiendo la horquilla vulvar y
luego de introducirlo se gira 90° y se abre las válvulas.
- Se puede ver los cambios del cuello uterino en su forma, tamaño, superficie, coloración ulceraciones,
vegetaciones
- Se puede practicar la prueba de Schiller: consiste en la impregnación con lugol del cuello uterino.
- En estado normal o cerviscitis toma color caoba, esto no ocurre en caso de carcinomas.
Colposcopia
- Permite observar directamente la vagina y cuello uterino a mayor aumento, se aprecia lesiones que a simple
vista no se observan.
Citología
- Es el material extraído por cepillado y se puede estudiar la citología gracias a la coloración de

Papanicolaou.
- La muestra se toma de vagina, endo y ectocervix.
- Con este examen se puede hacer diagnostico precoz de cáncer genital.
Biopsia
- Prueba que da certeza definitiva de cáncer de cuello uterino, o de cualquier otra lesión ulcerosa o vegetante.
- Se practica por medio de una pinza sacabocado o cureta para endometrio.
Ecografía
- Para reconocer la naturaleza liquida o solida de los tumores de la región, así como también la ubicación
anatómica y su tamaño.
- Datos valiosos en manos entrenadas.
Punción de Douglas
- Procedimiento que permite comprobar colecciones en el fondo de saco vaginal posterior.

- Se utiliza una valva vaginal para deprimir la ´pared posterior y con la pinza erina se traccionan el cuello
hacia adelante con lo que se expone el fondo de saco posterior, la punción y aspiración se hace con una
aguja larga.
- La muestra tomada se envía para estudio bacteriológico
PATOLOGÍA GENIT AL M ASCULINO
INTERROGATORIO
- Edad: proceso inflamatorio testicular en niño indica torsión testicular mientras que en el adulto
orquiepididimitis.
- Cáncer de testículo en jóvenes, cáncer de pene en ancianos.
MOTIVO DE CONSULTA
- Afecciones de la bolsa escrotal

- Tumor
Afecciones crónicas de larga data
Afección aguda que se instala sobre una crónica
Aguda de entrada.
Tumor de evolución crónica; el paciente puede referir reductibilidad
- Dolor
Referido como molestia, pesadez, evolución lenta, inespecífica.
A veces dolor intenso con antecedente de traumatismo o torsión del cordón.
- Orificios fistulosos
Pueden aparecer como secuelas de procesos inflamatorios tumorales; que se abscedaron y reblandecieron.
Afecciones del pene
- Lesiones ulcerosas
- Tumor
- Dolor
- Dificultad para decalotar el glande
EXAMEN FÍSICO
BOLSA ESCROTAL Y SU CONTENIDO

Inspección
- Primero en posición de Pie y luego de posición decúbito dorsal. Se busca lo siguiente:

1. Forma: conservada o alterada
2. Volumen: aumentado o disminuido
3. Aspecto de la piel: normalmente presenta pliegues y es arrugada. Esta característica se pierde cuando
hay distenciones volviéndose lisa.
- El color puede ser equimotica en los derrames sanguíneos, rojiza en procesos inflamatorios, oscura en los
carcinomas. La piel puede estar edematosa y lustrosa se puede ver orificios fistulosos con secreciones
serosas, purulenta o sanguinolenta.
- No debe omitirse el examen de la cara posterior
Palpación
- primero en posición de pie y luego en decúbito.

- Se realiza con el pulgar adelante y los demás dedos hacia atrás.
- Si se palpa masa se debe buscar lo siguiente:
- Forma: redondeada, ovalada o alargada.
- Tamaño: pequeño o voluminoso
- Asiento: uni o bilateral ubicado en el fondo de las bolsas, o en su parte superior formando o no cuerpo con
el testículo.
- Consistencia: solida, liquida, gaseosa. En caso de varices del cordón se percibe como tocar una bolsa de
gusanos.
- Adherencia: el tumor puede formar cuerpo con la piel.
- Presencia de pedículo: es prolongación del límite superior del tumor hacia el orificio inguinal. Hernias.
- Sensibilidad: normalmente el testículo NO duele.
- Si hay tumor puede doler.
- Pinzamiento de la túnica vaginal: cuando la cavidad vaginal está ocupada este signo desaparece.
- Pinzamiento del epidídimo: se practica fijando con una mano el testículo y con la otra se pinza el
epidídimo que se puede realizar cuando la tumoración asienta en el testículo. Pero si el tumor esta
en cavidad vaginal la cabeza del epidídimo no se palpa (signo de Chevassu)
- Conducto deferente, cordón espermático y epidídimo
Es posible percibir al conducto deferente en todo su trayecto, en forma de un cordón duro liso y regular
El cordón espermático se lo percibe también en todo su trayecto hasta el orificio inguinal superficial.
EXAMEN DEL PENE

Inspección
- La piel del pene, glande, orificio uretral, el surco balano prepucial y la mucosa del prepucio.
- Si el glande está cubierto por el prepucio, será necesario decalotar para mirar el glande, esta maniobra en
caso de FIMOSIS no puede realizarse.
- Ulceraciones únicas o múltiples, vesículas, lesiones papilomatosas y tumores ulcerovegetantes.
- Procesos inflamatorios y secreciones purulentas.
Palpación
- Se debe pinzar la base con el pulgar y el índice para determinar si hay o no acartonamiento, así diferenciar
lesiones como el chancro blando o chancro duro.
- Consistencia blanda como en el condiloma acuminado o firme como el caso de carcinomas.
Examen regional
- Se busca adenopatías
- Ganglios de la ingle y los lumboaórticos.
- Los ganglios de la ingle drenan la linfa del escroto y del pene y los lumboaórticos drenan la linfa de
testículos.
Examen general
- Se realiza de rutina después del examen regional.

- En especial en aquellas enfermedades que repercuten sobre el aparato genital, como la tuberculosis
pulmonar, lúes (Sifilis), parotiditis, etc.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- Laboratorio
- Análisis de sangre: sífilis
- Orina: Tuberculosis urinaria, descartar infección
- Serología:
- Bacteriología de las secreciones: toma de muestra de las secreciones genitales para determinar germen
causal.
- Biopsia: se practica de todas las lesiones accesibles como del pene y de los ganglios inguinales para
descartar o confirmar lesiones metastásicas.
ENFERMEDADES DE LAS BOLSAS ESCROTALES Y SU CONTENIDO
- Se debe determinar si la afección tiene asiento anatómico en las envolturas o en los órganos contenidos en
la envoltura.
- Las patologías pueden estar dadas en la piel como manchas o como lesiones sobreelevadas o pueden ser
tumores de inicio agudo como crónicos.
TUMORES DE EVOLUCIÓN CRÓNICA
Hidrocele
Afecciones de la
túnica vaginal
Hematocele
Tumor crónico
Tumor testicular
Afecciones del
testículo y Tumor del
epidídimo
epidídimo
Tumor del
cordón
espermático
-
HIDROCELE
- Tumoración redondeada que asienta en el fondo de la bolsa escrotal y no tiene pedículo.
- Cantidad: uni o bilateral
- Contenido: se trata de un líquido seroso, translucido que se puede ver con la maniobra de
Transiluminación.
- Con el paciente en decúbito a la palpación puede reducirse lo que puede confundir con una hernia inguinal.
La diferencia se realiza pidiendo al paciente que se ponga de pie y una hidrocele produce el llenado de la
bolsa de abajo para arriba.
TESTÍCULOS
- Palpación: cuidadosa bimanual

- Área dura: tumor hasta demostrar el contrario
- Transiluminación de masas escrotales
Hidrocele: Luz roja, permeable a la luz
Tumor solido: luz visible
HIDROCELE
- Esencial o sintomático
- Esencial cuando la enfermedad es de la bolsa propiamente dicha y es sintomático cuando es secundario a
otra enfermedad como sífilis, tuberculosis o carcinomas.
- Importante diferencia para realizar tratamiento.
- Se llega al diagnóstico a partir del cuadro clínico, y laboratoriales como estudios bacteriológicos del
líquido escrotal.
HEMATOCELE
- Derrame de sangre dentro de la cavidad vaginal.
- Puede aparecer sobre un hidrocele o secundario a un traumatismo; en ese caso la inspección de la piel
denotara una clara equimosis post trauma.
- Consistencia blanda cuando es aguda o dura cuando coagula se consolida se vuelve solida y puede
confundirse en un tumor de testículo.
- Transiluminación negativa.
- El interrogatorio y el examen físico de la bolsa escrotal (imposibilidad de pellizcar la túnica vaginal ni el
epidídimo) será esencial para establecer el diagnóstico.
TUMOR TESTICULAR
- Se puede reconocer que el tumor asienta en testículo porque se pinza la vaginal y se palpa el epidídimo.
- La tumoración puede ser primaria o secundaria a una epididimitis de origen tuberculoso.
- Cuando la tumoración es únicamente testicular sin otro antecedente se hace el diagnóstico de cáncer; el
mismo es unilateral y de tamaño pequeño, a veces imperceptible por el paciente que su manifestación es
por síntomas de metástasis.
- Al inicio el tumor es pequeño, posteriormente aumenta de tamaño se vuelve duro pétreo y pesado.
Conserva su forma, es indoloro.
- Aparecen adenopatías yuxtaorticas.
- El tumor solido de testículo debe ser extirpado y enviado para estudio anatomopatológica.
TUMOR DEL EPIDÍDIMO

- Puede ser liquido o solido.
- Si es liquido se trata de un quiste.
- Se podría pinzar la vaginal pero no la cabeza del epidídimo.
- Si es solido, pensar en tuberculosis o enfermedad de transmisión sexual.
TUMORES DE EVOLUCIÓN AGUDA
ORQUIEPIDIDIMITIS
AGUDA
TUMOR AGUDO
TORSION DEL
CORDON
TESTICULAR
ORQUIEPIDE RMITIS AG UDA

- Afecta a personas adultas
- Etiología: infecciosas virales o bacteriales.
- Dolorosa, febril con secreción uretral purulenta.
- Epidídimo engrosado muy dolorso al tacto.
TORSIÓN DEL CORDÓN

- Afecta a niños y jóvenes
- Puede ser aguda o subaguda
- La torsión del cordón rápidamente lleva a necrosis testicular, puede ser confundido con una inflamación
aguda (orquitis).
- Cuadro muy doloroso

Cirurgia II - Resumo - P2

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Cirurgia II - Resumo - P2

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Resumo

ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA

- Proceso inflamatorio localizado secundario a la microperforación de un divertículo.

Clasificación de Hinchey modificada

- Dos tercios de los tumores colorrectales se ubican en el colon y un tercio en el recto.

ENFERMEDAD INFLAMATO RIA INTESTINAL

Otros factores de riesgo

- El 95 % de los tumores colorrectales son adenocarcinomas y el 5 % restante comprende diversos tipos de

- Detección temprana o presintomática (Screening).

- En todo paciente en el que se ha diagnosticado un adenocarcinoma de colon o recto corresponde completar

- Las localizaciones más frecuentes son la hepática y la pulmonar.

PATOLOGÍAS DE LA GLÁNDULA TIROIDES

- La irrigación proviene de las arterias tiroideas superior e inferior.

BOCIO NODULAR E UTIROIDEO

Biopsia por punción con aguja fina.

- El principal desafío diagnóstico del bocio nodular es diferenciarlo de un carcinoma.

- La indicación terapéutica se fundamenta en la necesidad de descartar un carcinoma, aliviar síntomas

BOCIO MULTINODULAR HIPERTIROIDEO O ENFERMEDAD DE PLUMMER

- Ocurre más frecuentemente en mujeres, por encima de los 50 años.

- El diagnóstico se confirma con la elevación de hormonas tiroideas y disminución de la TSH.

- El tratamiento inicial es con metilmercaptoimidazol

- Enfermedad, descripta por Graves en 1835.

- Su etiología exacta es desconocida, pero se cree que es autoinmune.

- Revertir la tirotoxicosis mediante la administración de drogas antitiroideas que bloquean la síntesis de

TIROIDITIS AGUDA SUP URADA

TIROIDITIS SUBAGUDA DE DE QUERAVIN

TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA O TIROIDITIS DE HASHIMOTO

- Representa del 60 al 70 % de los carcinomas de la tiroides. Su mayor incidencia es entre la tercera y la

- Representa del 15 al 20 % de los carcinomas de tiroides.

CARCINOMA DE CÉLULAS DE HURT HLE

- Secretoras de calcitonina. La técnica de la inmunohistoquímica presenta tinción positiva para calcitonina

- El tratamiento de elección del carcinoma diferenciado (papilar y folicular) y

CARCINOMAS DIFE RENCIADOS

- Primera causa de muerte por cáncer en la mujer

- Dos grandes grupos:

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

Rotura o torsión de quiste de ovario

- Peritonitis Generalizada: primarias y secundarias

- Dolor y trastornos gastrointestinales

- Verificar movilidad respiratoria, que se encontrara disminuida o ausente.

- Paciente relajado, la mano que palpa no debe estar fría.

- aprecia los ruidos hidroaéreos que se encuentran disminuidos o ausentes.

- Se practica por medio del tacto vaginal o rectal.

- Laboratorio: hemograma (leucocitosis-neutrofilia).

- Considerar el sexo y la edad.

- Con delicadeza, mano tibia sin imponer fuerza.

- Localización Anatómica de la oclusión:

- En el recién nacido: atresias intestinales, vicios de rotación o imperforación anal.

- Paciente con diagnóstico de oclusión intestinal.

PATOLOGÍA GENITAL FEMENINO

- Debe practicarse con corrección y delicadeza.

- Perdidas rojas, dolor, tumor, perdidas blanco-amarillentas.

EXÁMENES DE LOS ÓRGANOS GENITALES

- Se practica por la paciente en decúbito dorsal, en posición ginecológica.

- Se coloca la mano sobre el hipogastrio en simultaneo con la del tacto vaginal.

- Es el material extraído por cepillado y se puede estudiar la citología gracias a la coloración de

- Procedimiento que permite comprobar colecciones en el fondo de saco vaginal posterior.

PATOLOGÍA GENIT AL M ASCULINO

- Afecciones de la bolsa escrotal

Afecciones del pene

BOLSA ESCROTAL Y SU CONTENIDO

- Primero en posición de Pie y luego de posición decúbito dorsal. Se busca lo siguiente:

- primero en posición de pie y luego en decúbito.