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Manejo antitrombótico

Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136/practneurol-2017-001820 el 28 de agosto de 2018. Descargado dehttp://pn.bmj.com/el 2 de febrero de 2022 por invitado. Protegido por derechos de autor.
periprocedimiento para la punción
lumbar: guía clínica de la Asociación
de Neurólogos Británicos

katherine claire dodd,1,2hedley ca emsley,1,3

Michael JR Desborough,4,5Suresh K Chetri1,6

► El material adicional se Resumen El cuestionario relacionado con estas pautas se

publica solo en línea. Para ver,
La punción lumbar (LP) es un procedimiento invasivo ha completado y está disponible como un
visite la revista en línea (http://
dx.doi.org/10.1136/ importante y realizado con frecuencia para el apéndice complementario en línea (Archivo
practneurol-2017-001820). diagnóstico y tratamiento de afecciones neurológicas. complementario 1).1
Hay poco en la literatura neurológica sobre el tema del
1Departamento de Neurología, Royal
manejo periprocedimiento de antitrombóticos en
Preston Hospital, Lancashire Teaching ORIENTACIÓN ACTUAL
pacientes sometidos a PL. Por lo tanto, la práctica actual
Hospitals NHS Foundation Trust, La guía actual sobre el manejo
Preston, Reino Unido se extrapola en gran medida de las guías elaboradas por
periprocedimiento de los antitrombóticos para
organismos anestésicos sobre anestesia neuroaxial,
2Departamento de procedimientos espinales proviene
grupos de hematología que asesoran sobre el manejo
Neurología, Gran Manchester principalmente de grupos anestésicos con
periprocedimiento de agentes antiplaquetarios y
Centro de Neurociencia, Salford, Greater
respecto a la anestesia neuroaxial.2–4Las
Manchester, Reino Unido anticoagulantes, y por neurorradiología sobre
directrices más recientes fueron publicadas por
3Escuela de Medicina de Lancaster, Universidad
procedimientos espinales guiados por imágenes. Este
de Lancaster, Lancaster, Reino Unido la Sociedad Europea de Anestesiología (ESA),4y
artículo resume la literatura existente sobre el tema y
la Sociedad Americana de Anestesia Regional y
ofrece recomendaciones para guiar el manejo
4Departamento de Hematología, Hospital
Medicina del Dolor (ASRA).3En el Reino Unido,
Churchill, Oxford, Reino Unido antitrombótico periprocedimiento para PL, basado en la
5Departamento de Medicina de Radcliffe,
existe una guía conjunta de la Asociación de
consolidación de la mejor evidencia disponible.
Universidad de Oxford, Oxford, Reino Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda, la
Unido Asociación de Anestesistas Obstétricos y la
6Universidad de Central Lancashire,
Anestesia Regional del Reino Unido.5Solo dos
Preston, Reino Unido
artículos de orientación se relacionan
Correspondencia a específicamente con LP y antitrombóticos: uno
Dra. Katherine Claire Dodd,
Introducción en elRevista americana de neurorradiologíacon
Departamento de
La punción lumbar (LP) se usa comúnmente en respecto a los procedimientos espinales
Neurología, Gran Manchester
Centro de Neurociencia, Stott Lane, la práctica de neurología para indicaciones guiados por imágenes,6y un artículo de revisión
Salford, Greater Manchester M6
diagnósticas y terapéuticas. En el contexto del reciente en una revista brasileña.7
8HD; katywhiteway@médicos.
envejecimiento de la población, a un número Existe una guía sobre el manejo
org.uk
cada vez mayor de pacientes se les prescribe perioperatorio de anticoagulantes y
Aceptado el 18 de julio de 2018
medicación antiplaquetaria o anticoagulante antiplaquetarios publicada recientemente
Publicado primero en línea
regular (conocidos colectivamente como por la Sociedad Británica de Hematología
28 agosto 2018
antitrombóticos) y/o tienen coagulopatías (BSH), y también anteriormente por el
comórbidas que incluyen trombocitopenia, Colegio Americano de Médicos del Tórax.8 9
disfunción plaquetaria y deficiencias del factor La guía BSH amplía la guía de 2011 sobre el
de coagulación. Aquí, presentamos una revisión manejo general de la warfarina.10El BSH y el
de la literatura existente relacionada con el Instituto Nacional para la Excelencia en
manejo periprocedimiento de antitrombóticos Salud y Atención brindan pautas sobre las
© Autor(es) (o su(s)
empleador(es)) 2018. No en pacientes sometidos a PL y extraemos pruebas de coagulación preoperatorias.11 12
reutilización comercial. Ver
recomendaciones de estos para su uso en la
derechos y permisos. Publicado
por BMJ. práctica clínica, además de resaltar otros RIESGO VS BENEFICIO
factores que deben considerarse al evaluar el LP conlleva un riesgo de hematoma espinal
Citar:dodd kc,
Emsley HCA, Desborough MJR,
riesgo de sangrado de un paciente. También y, rara vez, hemorragia intracraneal.13
et al. Practica Neurol 2018;18 hemos creado un resumen visual fácil de seguir 14La incidencia de hematoma espinal después de
:436–446. (Figura 1). un acuerdo PL no se ha determinado de manera confiable.

436 dodd kc,et al. Practica Neurol2018;18:436–446. doi:10.1136/practneurol-2017-001820


estimado, pero después de la anestesia epidural o espinal,
la incidencia reportada varía de 1:1341 a 1:200 000.4 15 16
Una revisión reciente identificó 35 casos de hematoma
espinal después de LP desde 1974; este estudio encontró
una correlación significativa entre la coagulopatía
preexistente y un mal resultado neurológico (deterioro
significativo, incapacidad para deambular sin apoyo y/o
disfunción intestinal/vejiga).13El riesgo de complicaciones
hemorrágicas durante los procedimientos espinales
aumenta con la coagulopatía, el aumento de la edad, el
mayor calibre de las agujas, las inserciones múltiples de
agujas, la patología de la columna vertebral existente, la
anestesia epidural en lugar de la espinal y la epidural
lumbar en lugar de la torácica.3 4 16 17
Los beneficios potenciales de una PL deben sopesarse frente al
riesgo de hemorragia. Incluso un hematoma de pequeño volumen
puede potencialmente causar una morbilidad significativa, a diferencia
del sangrado de pequeño volumen en otros sitios anatómicos.
Además, aunque el riesgo de hematoma espinal es bajo, tiene
asociada una gran morbilidad; en la serie de casos de 35 pacientes, el
43% quedó con una discapacidad significativa y el 23% murió dentro
de los 12 meses.13Si el procedimiento se considera necesario pero
sigue existiendo un alto riesgo de hemorragia, se deben evitar los
intentos traumáticos repetidos y se podría considerar el uso de guía
fluoroscópica para reducir el riesgo de lesiones accidentales en los
vasos sanguíneos pequeños.18Se debe sospechar un hematoma
espinal en cualquier persona después de un LP que desarrolle un
trastorno motor o sensorial progresivo y/o un trastorno del esfínter;
con frecuencia es indoloro y la mayoría se presenta varios días
después del procedimiento, y luego se desarrolla una parálisis
completa en 10 a 15 horas.3 19Todos los casos sospechosos deben
investigarse rápidamente con resonancia magnética,20ya que cuanto
más rápido se produzca cualquier intervención neuroquirúrgica
necesaria, mejor será el resultado.19 21La recuperación neurológica
completa es poco probable si la intervención neuroquirúrgica no
ocurre dentro de las 8 horas posteriores al inicio de los síntomas.3Se
debe recomendar a los pacientes que busquen atención médica de
emergencia si desarrollan nuevos síntomas neurológicos después de
la PL.
La suspensión de los antitrombóticos también conlleva
riesgos; generalmente de isquemia cardiaca o cerebral, o de
tromboembolismo venoso. Por tanto, los beneficios
potenciales de realizar una PL deben sopesarse frente al
riesgo de suspensión temporal del tratamiento
antitrombótico. Los pacientes de alto riesgo deben recibir un
tratamiento puente adecuado, que se analiza con más detalle
a continuación; sin embargo, esto todavía no está exento de
un mayor riesgo de trombosis. Si un paciente tiene
antecedentes médicos complejos, o ha comenzado un
tratamiento anticoagulante o antiplaquetario en los últimos
12 meses, entonces el procedimiento y cualquier cambio
potencial periprocedimiento en la medicación antitrombótica
debe posponerse hasta que se discuta con la especialidad
correspondiente. Cada paciente debe ser considerado de
forma individual, ya que es probable que haya varios factores
que influyan en el equilibrio de riesgo y beneficio.
dodd kc,et al. Practica Neurol2018;18:436–446. doi:10.1136/practneurol-2017-001820
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coagulopatías
Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136/practneurol-2017-001820 el 28 de agosto de 2018. Descargado dehttp://pn.bmj.com/el 2 de febrero de 2022 por invitado. Protegido por derechos de autor.
trombocitopenia
La orientación del BSH sugiere que un recuento de plaquetas
'seguro' para realizar PL sería >40×109/L, y que aquellos con
un recuento de plaquetas de 20–40×109/L ser evaluados de
forma individual con respecto a la posible relación
riesgo:beneficio.15Estas recomendaciones no tienen en cuenta
factores de riesgo adicionales como los antitrombóticos, otras
coagulopatías, disfunción plaquetaria o situaciones en las que
el recuento de plaquetas puede caer rápidamente entre la
medición de sangre y el procedimiento. Si se requiere una PL
en una emergencia en un paciente con trombocitopenia, o si
no se espera que el recuento de plaquetas se recupere de
forma independiente dentro de un período de tiempo
aceptable, se podría considerar una transfusión de plaquetas
en pacientes seleccionados; sin embargo, hay evidencia
limitada para guiar esto,22por lo que se recomienda hablar
con el equipo de hematología local.
pruebas de coagulación de rutina
Múltiples guías coinciden en que no se requieren pruebas de
coagulación de rutina, no seleccionadas, en aquellos con antecedentes
de sangrado negativos y sin enfermedad hepática.5 11 12
23Las pruebas de coagulación pueden considerarse para pacientes
con antecedentes de hemorragia, fármacos anticoagulantes,
insuficiencia hepática o renal, coagulación intravascular
diseminada, trastornos hematológicos o causas hereditarias de
coagulopatía.24Tenga en cuenta que los resultados de las pruebas
de coagulación no se correlacionan bien con el riesgo de
hemorragia y su utilidad es incierta. Recomendamos consultar
con un hematólogo si se considera que el paciente tiene un
mayor riesgo de sangrado por cualquier motivo, si hay
antecedentes de sangrado significativo o si (en caso de que se
realicen estas pruebas) un índice internacional normalizado (INR)
o tiempo de protrombina (PT) la proporción es de 1,5 o más, o el
tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) se prolonga por
encima del rango de referencia.
Trastornos hemorrágicos hereditarios
El tratamiento de los pacientes con trastornos hemorrágicos
hereditarios conocidos, incluida la enfermedad de Von Willebrand, la
hemofilia, las deficiencias de factores hereditarios y los trastornos
hereditarios de la función plaquetaria, debe analizarse con un
hematólogo para obtener asesoramiento sobre el tratamiento
específico. De manera similar, se necesita discusión para pacientes con
antecedentes personales o familiares de hemorragia inexplicable que
no han sido investigados previamente.
recomendaciones
► No se recomienda el cribado de rutina de la coagulación y el recuento
de plaquetas en pacientes no seleccionados.
► Las pruebas de coagulación se pueden considerar para pacientes con
antecedentes personales o familiares de sangrado inexplicable,
actualmente con medicamentos anticoagulantes, insuficiencia hepática
o renal, coagulación intravascular diseminada, trastornos
hematológicos o causas hereditarias de coagulopatía. Sin embargo, la
utilidad de estas pruebas para predecir el riesgo de hemorragia es
437
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Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136/practneurol-2017-001820 el 28 de agosto de 2018. Descargado dehttp://pn.bmj.com/el 2 de febrero de 2022 por invitado. Protegido por derechos de autor.

Figura 1Resumen visual del riesgo de punción lumbar (PL) y sangrado. FA, fibrilación auricular; APTT, tiempo de tromboplastina parcial activada; DOAC,
anticoagulante oral directo; INR, razón internacional normalizada; PT, tiempo de protrombina; AIT, ataque isquémico transitorio; TEV, tromboembolismo
venoso.

438 dodd kc,et al. Practica Neurol2018;18:436–446. doi:10.1136/practneurol-2017-001820


cuestionable, y el riesgo de hemorragia del paciente debe
considerarse de forma individual.
► Cualquier paciente que se considere de alto riesgo de
hemorragia o con un recuento de plaquetas <40 × 109/L, o un
PT o APTT por encima del rango normal, se deben discutir sus
opciones de tratamiento con el servicio de hematología local
y se debe considerar posponer o evitar la PL.
Anticoagulantes
warfarina
La BSH recomienda suspender la warfarina durante 5 días
antes de procedimientos menores y la ASRA recomienda
suspenderla durante 4 a 5 días antes de la anestesia
neuroaxial.3 10La tasa a la que cae el INR, una vez que se
suspende la warfarina, varía considerablemente entre los
individuos; el INR tardará más en caer en los ancianos y
en aquellos con un INR inicial más alto; por lo tanto, el INR
debe verificarse el día del procedimiento.10 25La BSH
recomienda un INR <1,5 para procedimientos menores y
la ASRA recomienda este umbral también para la
anestesia neuroaxial.3 10mientras que la ESA recomienda
un INR ≤1,4 antes de la punción espinal o anestesia
regional.4En los pacientes que suspendieron
recientemente la warfarina, un INR normal en los
primeros 1 a 3 días refleja el regreso de la actividad del
factor VII, pero aún puede no haber una hemostasia
completa debido a que las concentraciones de factor II y X
tardan un poco más en normalizarse.3
Si se requiere una PL con urgencia, entonces se podría
considerar administrar 5 mg de vitamina K por vía intravenosa
para revertir los efectos de la warfarina, administrados no menos
de 6 a 8 horas antes del procedimiento. Si se requiere una
reversión más urgente de la warfarina, se debe usar concentrado
de complejo de protrombina además de la vitamina K. Se
recomienda hablar con el servicio de hematología local antes de
la reversión urgente de la warfarina.9 23 26Después de un
procedimiento, la ACCP recomienda reiniciar la warfarina 12-24
horas después de la cirugía, mientras que la ESA recomienda que
se puede reiniciar después de la extracción del catéter con
anestesia neuroaxial.4 9La ACCP recomienda prescribir el doble de
la dosis de mantenimiento habitual del paciente durante los 2
primeros días al reiniciar, y se ha demostrado que es seguro y
eficaz.9 27aunque muchos comienzan la dosis habitual del
paciente.
La interrupción de la anticoagulación oral se asocia con un mayor
riesgo de trombosis; este riesgo debe considerarse de forma
individual. Una revisión sistemática y un metanálisis no encontraron
ninguna prueba de la eficacia del puente para prevenir la trombosis,
pero con mayores tasas de sangrado.8En pacientes con fibrilación
auricular, el ensayo BRIDGE (Anticoagulación con puente
perioperatorio en pacientes con fibrilación auricular) mostró que la
ausencia de puente no fue inferior a la puente en términos de
tromboembolismo arterial (p = 0,01), y el tromboembolismo arterial se
presentó en el 0,4 % de los pacientes con fibrilación auricular. grupo
puente, y 0,3% del grupo puente.28Este ensayo, sin embargo, incluyó
pocos pacientes con CHADS2puntuaciones≥5.28Tenga en cuenta que el
riesgo de muerte con sangrado es de alrededor del 3%, mientras que
dodd kc,et al. Practica Neurol2018;18:436–446. doi:10.1136/practneurol-2017-001820
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Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136/practneurol-2017-001820 el 28 de agosto de 2018. Descargado dehttp://pn.bmj.com/el 2 de febrero de 2022 por invitado. Protegido por derechos de autor.
tabla 1Guía de BSH: pacientes con riesgo trombótico especialmente alto en los que
considerar puente con heparina en dosis de tratamiento
TEV Pacientes con TEV en los 3 meses anteriores. Pacientes de muy alto
riesgo, como pacientes con un TEV anterior mientras recibían
anticoagulación terapéutica que ahora tienen un INR objetivo de
3,5.
FA Pacientes con un ictus/accidente isquémico transitorio previo en los últimos
3 meses.
Pacientes con un ictus/accidente isquémico transitorio previo y
tres o más de los siguientes factores de riesgo:
► Insuficiencia cardíaca congestiva;
► Hipertensión (>140/90 mm Hg o con medicación);
► Edad>75 años;
► Diabetes mellitus.
MHV Pacientes con válvulas cardíacas mecánicas que no sean aquellos con
una válvula aórtica bivalva y sin otros factores de riesgo.
FA, fibrilación auricular; BSH, Sociedad Británica de Hematología; INR, razón
internacional normalizada; MHV, válvula cardíaca mecánica; TEV,
tromboembolismo venoso.
el tromboembolismo arterial es significativamente más probable que
cause una discapacidad grave (30 %) o la muerte (40 %).10El BSH anima
a todos los pacientes a ser considerados de forma individual, pero
aconseja que la terapia puente con una dosis de tratamiento de
heparina de bajo peso molecular (HBPM) debe considerarse en
aquellos en los que el riesgo trombótico es especialmente alto (tabla 1
).28Desde que se realizó el ensayo BRIDGE, el CHA2SD2-La puntuación
VASc ha sido validada como una mejor medida del riesgo de accidente
cerebrovascular en la fibrilación auricular no valvular que CHADS2, y
por lo tanto recomendaríamos que los factores de riesgo adicionales
para trombosis incluidos en CHA2SD2-También se considerará la
puntuación VASc (infarto de miocardio previo, enfermedad arterial
periférica, ateroma aórtico, edad 65-74 años y sexo femenino).29Los
pacientes que han tenido un tromboembolismo venoso > 3 meses
antes pueden recibir HBPM profiláctica como terapia puente.8
Idealmente, la terapia puente con dosis de tratamiento de
HBPM debe iniciarse una vez que el INR de los pacientes cae
por debajo de su rango objetivo. En la práctica clínica, las
pruebas diarias de INR pueden no ser siempre prácticas; un
posible enfoque pragmático sería comenzar con HBPM 36
horas después de la última dosis de warfarina, aunque no hay
pruebas sólidas que respalden esto, por lo que la relación
riesgo-beneficio debe considerarse cuidadosamente de forma
individual.30Debe suspenderse al menos 24 horas antes del
procedimiento.8 10Para aquellos en anticoagulación temporal,
por ejemplo, después de un tromboembolismo venoso
provocado, se debe considerar si sería razonable retrasar la
PL hasta que termine el período de anticoagulación, o al
menos hasta después del período inicial de alto riesgo de 3
meses.31
heparina de bajo peso molecular
La actividad anticoagulante significativa está presente durante las 12
horas posteriores a la administración de la dosis profiláctica de HBPM
(enoxaparina, tinzaparina, dalteparina) y durante las 24 horas
posteriores a la dosis de tratamiento, por lo que la HBPM debe
suspenderse durante estos períodos de tiempo antes de la punción
espinal.3 4 6 32Tenga en cuenta que en la insuficiencia renal grave
439
 Revisar
la vida media de la LMWH puede cuadruplicarse y, por lo
tanto, se debe considerar un período de retención más
prolongado.19
No está claro cuándo es seguro reiniciar la HBPM; la
orientación varía de 2 a 4 horas en las guías europeas (con un
procedimiento atraumático) hasta 24 horas en las
americanas.2 6 33La discrepancia entre estas dos directrices
bien puede deberse a las secuelas de un gran número de
hematomas epidurales espinales en los EE. UU. entre 1993 y
1998 tras la introducción de enoxaparina 30 mg dos veces al
día para la tromboprofilaxis, sin orientación sobre los
intervalos entre la administración y los procedimientos
neuroaxiales; al mismo tiempo, la incidencia fue mucho
menor en Europa, donde se utilizó principalmente un
régimen de dosificación de enoxaparina de 40 mg una vez al
día.2 4Las pautas obstétricas del Reino Unido para la anestesia
neuroaxial recomiendan 4 horas para la anestesia profiláctica
o de dosis de tratamiento, con la consideración de aumentar
esto a 24 horas en caso de que el procedimiento fuera
traumático.5
fondaparinux
Se notificó un solo caso de hematoma espinal con dosis
de tratamiento de fondaparinux en anestesia neuroaxial
en los ensayos de dosificación inicial, pero posteriormente
a la dosis profiláctica no hubo más hematomas en 3600
pacientes que recibieron anestesia neuroaxial; sin
embargo, los catéteres se retiraron 2 horas antes de
iniciar el tratamiento y solo se incluyeron pacientes si la
colocación de la aguja fue atraumática y se insertó en el
primer intento.3Las pautas de ASRA sugieren que el
fondaparinux profiláctico debe usarse solo en estas
condiciones de estudio hasta que haya más evidencia
disponible.3El ensayo EXPERT, sin embargo, incluyó a 1553
pacientes que recibieron anestesia neuroaxial para cirugía
ortopédica y luego comenzaron con fondaparinux 2,5 mg
una vez al día para la tromboprofilaxis.32
Retiraron el catéter 36 horas después de la última
dosis de fondaparinux y luego suspendieron la
siguiente dosis durante 12 horas más, y no informaron
casos de hematoma espinal. En base a esto, las guías
europeas recomiendan suspender fondaparinux 36-42
horas antes del procedimiento y 6-12 horas después.4
No hay recomendaciones para suspender la dosis de
tratamiento de fondaparinux (5-10 mg/24 horas); solo
que se debe evitar la punción espinal por el riesgo de
acumulación.4
heparina no fraccionada
La heparina no fraccionada tiene una vida media más corta
que la LMWH (1 a 2 horas frente a 3 a 7 horas). Cuando se
administra por vía intravenosa, la punción espinal no debe
realizarse hasta 2 a 4 horas después de la última dosis según
la ASRA, y no hasta 4 a 6 horas según la ESA; las guías de la
ASRA y del Reino Unido también recomiendan que el paciente
tenga un índice de TTPA normal (≤1,4) antes del
procedimiento.3–5La heparina no fraccionada puede
reiniciarse 1 hora después del procedimiento.3 4 33
440
anticoagulantes orales directos
Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136/practneurol-2017-001820 el 28 de agosto de 2018. Descargado dehttp://pn.bmj.com/el 2 de febrero de 2022 por invitado. Protegido por derechos de autor.
Las recomendaciones sobre el ajuste de los regímenes de
tratamiento de los anticoagulantes orales directos (DOAC) varían
significativamente entre los diferentes organismos asesores; El
archivo complementario 2 en línea resume las cifras.3 5 7 30
34–37Todos se excretan parcialmente por vía renal; por lo tanto, el
período de tiempo durante el cual deben suspenderse antes de
los procedimientos depende de la función renal de los pacientes.
Las pruebas de coagulación estándar, como el APTT y el PT, no
son eficaces para controlar los DOAC. Si se requiere una
estimación del efecto anticoagulante de un DOAC antes de una
PL, entonces se pueden medir las concentraciones específicas del
fármaco, pero no es necesario realizar pruebas de rutina antes de
los procedimientos. Además, para dabigatrán, un tiempo de
trombina y un TTPA normales indican que hay muy poco efecto
anticoagulante.38Idarucizumab es un agente de reversión de
anticuerpos específico para dabigatrán y se puede usar para la
reversión de emergencia de dabigatrán. Andexanet-alfa es un
agente de reversión de rivaroxabán, apixabán y edoxabán, que se
encuentra en ensayos clínicos y no está disponible fuera de los
ensayos clínicos en el Reino Unido en el momento de escribir este
artículo.39Si se requiere la reversión urgente de un DOAC,
recomendamos consultar con un hematólogo.
Trombólisis intravenosa
Después de la trombólisis intravenosa, hay un trastorno
significativo de la hemostasia durante más de 24 horas, y se
debe considerar cuidadosamente la necesidad de una PL.6 19
En esta situación, puede ser útil medir la concentración de
fibrinógeno, ya que este es uno de los últimos factores de
coagulación en recuperarse después de la trombólisis.3 6
19No se recomienda la trombolisis en los 10 días
siguientes a la punción de vasos no comprimibles.6Si se
requiriera trombólisis en los 10 días posteriores a una PL,
entonces los riesgos y beneficios deberían considerarse
de forma individual. Hay poca o ninguna evidencia que
permita realizar recomendaciones útiles después de la
administración de trombólisis local (p. ej., intraarterial o
sinusal intravenosa), pero es poco probable que se
produzca un trastorno significativo de la hemostasia
sistémica más allá de las 24 horas.
recomendaciones
► La warfarina debe suspenderse durante 5 días antes de una
LP y el INR, verificado el día del procedimiento, debe ser ≤1,4;
la warfarina se puede reiniciar a partir de las 12 horas
siguientes al procedimiento.
► Los pacientes con alto riesgo de trombosis deben recibir una
dosis de tratamiento puente de HBPM, que incluyen: pacientes
con tromboembolismo venoso en los 3 meses previos, o
tromboembolismo venoso previo mientras recibían
anticoagulación terapéutica, aquellos con válvulas cardíacas
mecánicas distintas de aquellos con una válvula aórtica bivalva y
sin otros factores de riesgo, aquellos con fibrilación auricular y
accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio previo
en los últimos 3 meses o accidente cerebrovascular/accidente
isquémico transitorio previo y CHA2SD2-Puntuación EVAc ≥3.
dodd kc,et al. Practica Neurol2018;18:436–446. doi:10.1136/practneurol-2017-001820

► Los pacientes con tromboembolismo venoso > 3 meses
antes deben recibir una dosis puente profiláctica de
HBPM.
► Idealmente, la HBPM puente debe iniciarse una vez que el INR del
paciente cae por debajo del rango objetivo, que será alrededor de
36 horas después de la última dosis de warfarina.
► La dosis de tratamiento de HBPM debe suspenderse durante 24 horas
y la dosis profiláctica durante 12 horas antes del procedimiento.
Ambos pueden reiniciarse 4 horas después de la PL si no es
traumática; considere posponer la dosis de tratamiento de HBPM
durante 24 horas si el procedimiento fue traumático.
► La dosis profiláctica de fondaparinux debe suspenderse al menos
36 horas antes y 6 a 12 horas después de la PL. Si es posible, se
debe evitar la PL en pacientes que reciben una dosis de
tratamiento con fondaparinux, ya que hay poca evidencia sobre el
riesgo de hemorragia y preocupaciones sobre la acumulación. La
heparina no fraccionada intravenosa debe suspenderse durante 4
a 6 horas antes de la LP y reiniciarse 1 hora después de la LP.
► En pacientes con función renal normal (aclaramiento de
creatinina ≥50 ml/min), se debe suspender el rivaroxabán y el
apixabán durante al menos 24 horas antes del procedimiento;
dabigatrán durante al menos 48 horas. Los DOAC se pueden
reiniciar 6 horas después de LP.
► En situaciones de emergencia, la warfarina y algunos DOAC
pueden revertirse; esto debe discutirse con el equipo de
hematología local.
Antiplaquetarios
Aspirina
No se ha demostrado que la aspirina aumente el riesgo de
hemorragia grave después de procedimientos menores como la
PL y, por lo tanto, puede continuarse con seguridad.2–4 19Un
ensayo controlado aleatorizado que analizó el uso de aspirina en
dosis bajas para la preeclampsia no encontró diferencias
significativas entre la cantidad de eventos adversos informados
después de la anestesia epidural en quienes tomaban aspirina; la
hemorragia ocurrió solo en 1 de 1422 pacientes que tomaban
aspirina (el 53% continuó dentro de 1 día del procedimiento), y 2
de los 1361 asignados al placebo.40Desde entonces se han
realizado más estudios, incluidos 193 pacientes ortopédicos
sometidos a anestesia espinal o epidural,40
y 383 pacientes que tomaban aspirina (158) o antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), sometidos a inyecciones epidurales de
corticosteroides; estos no mostraron un aumento en las
complicaciones hemorrágicas menores ("golpe de sangre") o
mayores en comparación con los pacientes que no tomaban
aspirina o AINE.17Es probable que la aspirina en dosis altas
produzca un mayor riesgo de hemorragia, pero hay poca
orientación con respecto a los intervalos de tiempo en los que se
debe suspender.
Antagonistas de los receptores Adp (clopidogrel, ticagrelor,
prasugrel)
Hay menos evidencia que cuantifique el riesgo de sangrado para
los antagonistas de los receptores de ADP con LP. Hay dos casos
comunicados previamente de complicaciones hemorrágicas de
punción neuroaxial en pacientes con clopidogrel, aunque en
ambos casos los pacientes estaban en múltiples
dodd kc,et al. Practica Neurol2018;18:436–446. doi:10.1136/practneurol-2017-001820
Revisar
agentes antiplaquetarios.41 42Las pautas de BSH establecen
Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136/practneurol-2017-001820 el 28 de agosto de 2018. Descargado dehttp://pn.bmj.com/el 2 de febrero de 2022 por invitado. Protegido por derechos de autor.
que no hay evidencia suficiente de que sean seguros en la
anestesia neuroaxial y, por lo tanto, recomiendan suspender
el clopidogrel, el ticagrelor y el prasugrel 7 días antes de los
procedimientos.8Esto está de acuerdo con las guías
anestésicas americanas y europeas que aconsejan suspender
el clopidogrel durante 7 días antes de la anestesia neuroaxial
debido a sus efectos irreversibles sobre la activación
plaquetaria, que duran toda la vida de la plaqueta.3 4 19
Al igual que con la anticoagulación, se debe sopesar el riesgo y
el beneficio de suspender el tratamiento. Los riesgos de
suspender los antiplaquetarios son altos en algunos pacientes,
incluidos aquellos con stents liberadores de fármacos en las
arterias coronarias colocados en los 12 meses anteriores
(especialmente los primeros 6 meses) y stents coronarios de
metal desnudo colocados en el 1 mes anterior.43El riesgo de
trombosis del stent en estos pacientes es alto, y esto conlleva un
riesgo del 50% de infarto agudo de miocardio o muerte43; por lo
tanto, si es posible, la PL debe retrasarse o evitarse en estos
pacientes. Las indicaciones de menor riesgo para los antagonistas
de los receptores de ADP incluyen cardiopatía isquémica sin
stents coronarios, enfermedad cerebrovascular, enfermedad
vascular periférica, stent coronario liberador de fármacos
colocado hace más de 12 meses y stents coronarios metálicos
colocados hace más de 1 mes.43En estos pacientes, mientras se
retienen los antagonistas del receptor de ADP, se debe considerar
administrar aspirina puente, suponiendo que no haya
contraindicaciones, para disminuir el riesgo de trombosis. Si toma
antiplaquetarios duales, es prudente asegurarse de continuar con
la aspirina.43
La ESA sugiere que el clopidogrel puede reiniciarse
inmediatamente después de la extracción del catéter, y el
prasugrel y el ticagrelor después de 6 horas, en anestesia
neuroaxial, mientras que la ASRA sugiere suspender durante
24 horas más.3 4Se podría argumentar que 24 horas puede ser
una ventana demasiado larga, aumentando
innecesariamente el riesgo de trombosis, mientras que
reiniciar de inmediato plantearía dificultades si se presentara
un hematoma espinal en las primeras horas posteriores al
procedimiento; en ausencia de evidencia más concreta,
recomendamos reiniciarlos después de 6 horas.
antagonistas de los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa
Se desconoce el riesgo de hematoma espinal asociado con LP
en pacientes que toman estos agentes, pero tienen un efecto
profundo en la agregación plaquetaria ya que bloquean la vía
común final y no hay pruebas de monitoreo de laboratorio
disponibles.44Se sugiere suspender tirofibán y eptifibatide al
menos 4-8 h antes de la LP y abciximab 48 h; después de este
tiempo, por lo general se ha logrado la agregación
plaquetaria normal.3 4 6 19 34Tenga en cuenta que en el
Formulario Nacional Británico, se advierte el uso de tirofibán
dentro de las 24 horas posteriores a la punción de vasos no
comprimibles.45
otros antiplaquetarios
El dipiridamol tiene una vida media de 10 a 12 horas; las únicas
directrices que lo mencionan son las directrices del Reino Unido que
441
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Tabla 2Manejo de antitrombóticos antes de la punción lumbar en pacientes con aclaramiento de creatinina ≥50 ml/min

Período de tiempo para retener antes del

Droga procedimiento Tiempo para reiniciar después del procedimiento

antiplaquetarios Aspirina Continuar Continuar

Antagonistas de los receptores de ADP

Clopidogrel, ticagrelor, prasugrel 7 días 6 horas

Considere el puente de aspirina
Evite la PL o póngase en contacto con cardiología si el
stent liberador de fármacos <12 meses o el stent de
metal desnudo <1 mes

Antagonistas de los receptores de glicoproteína IIa/IIIb

Tirofibán, eptifibatida 4–8 horas 24 horas

Abciximab 48 horas 24 horas
Otros antiplaquetarios

dipiridamol 24 horas 6 horas

Cilostazol 42 horas 6 horas
anticoagulación warfarina INR objetivo≤1.4 12 horas
Electivo: retener por 5 días y luego verificar INR el
día del procedimiento. Si existe un alto riesgo de
trombosis*, utilice puente de HBPM Urgente:
enlace con hematología

Profilaxis de HBPM 12 horas 4 horas

tratamiento con HBPM 24 horas 4 horas
24 horas si es traumático

Profilaxis con fondaparinux 36 horas 6–12 horas

tratamiento con fondaparinux Evitar LP Evitar LP
Heparina no fraccionada intravenosa 4–6 horas 1 hora
Relación APTT≤1.4

anticoagulantes orales directos

rivaroxabán 24 horas 6 horas

Hasta 20 mg/día
apixabán 24 horas 6 horas
5 mg/día
apixabán 24–48 horas 6–24 horas
20 mg/día
Dabigatrán 150–300 mg/día 48–72 horas 6 horas
Contraindicado según el fabricante Contraindicado según el
fabricante
* Condiciones de alto riesgo que requieren tratamiento puente con dosis de HBPM: pacientes con tromboembolismo venoso en los 3 meses anteriores, o tromboembolismo
venoso previo mientras recibían anticoagulación terapéutica, aquellos con válvulas cardíacas mecánicas distintas de los que tienen una válvula aórtica bivalva y sin otros
factores de riesgo, aquellos con fibrilación auricular y accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio previo en los últimos 3 meses, o accidente cerebrovascular/
ataque isquémico transitorio previo y CHA2SD2-Puntuación EVAc ≥3.
Condiciones de riesgo intermedio que requieren una dosis profiláctica de puente de HBPM: tromboembolismo venoso hace> 3 meses.
APTT, tiempo de tromboplastina parcial activada; INR, razón internacional normalizada; HBPM, heparina de bajo peso molecular; LP, punción lumbar.

indicar que 'no son necesarias precauciones adicionales' y
que se puede reiniciar 6 horas después del procedimiento.5
El cilostazol, un vasodilatador arterial que también inhibe la
agregación plaquetaria autorizado para la claudicación
intermitente, debe suspenderse durante 42 horas antes de un
procedimiento y durante 5 horas después, según la ESA.4
reversión de emergencia de medicamentos antiplaquetarios
No existe una prueba confiable disponible universalmente para
medir la función plaquetaria, y no existe un tratamiento de
ensayo clínico de un solo brazo para pacientes que toman terapia
antiplaquetaria dual antes de una cirugía mayor no cardíaca.48Un
ensayo aleatorizado que comparó la transfusión de plaquetas con
ninguna transfusión de plaquetas para la reversión de los
fármacos antiplaquetarios en la hemorragia intracerebral no
informó mejoría en la hemostasia y un aumento en el punto final
combinado de mortalidad y discapacidad.49En consecuencia,
existe incertidumbre sobre la eficacia de este abordaje antes de
los procedimientos electivos. Existe evidencia limitada en el

reversión efectivo comprobado en situaciones de emergencia. ámbito de la cirugía cardíaca de que la desmopresina podría
Existe evidencia in vitro de que la transfusión de dos o tres dosis reducir el riesgo de hemorragia en pacientes que toman fármacos
adultas de plaquetas puede revertir los efectos de los antiplaquetarios.50Sin embargo, no hay suficiente información
medicamentos antiplaquetarios.46 47y pruebas limitadas de un para equilibrar los riesgos y beneficios de

442 dodd kc,et al. Practica Neurol2018;18:436–446. doi:10.1136/practneurol-2017-001820

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► Clopidogrel, ticagrelor y prasugrel deben suspenderse durante 7

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Tabla 3Protocolo puente de HBPM para pacientes de alto riesgo
días antes de la LP y pueden reiniciarse 6 horas después del
Días antes/ procedimiento.
después de LP warfarina Dosis de tratamiento HBPM
► Para la reversión de emergencia de los medicamentos antiplaquetarios,
5 días antes No tome warfarina recomendamos consultar con un hematólogo sobre los riesgos y beneficios
4 días antes No tome warfarina Iniciar dosis de tratamiento de usar una transfusión de plaquetas (2-3 unidades).
LMWH, verifique que el INR esté

por debajo del rango objetivo si

es posible
discusión
La evidencia actual y la orientación sobre el manejo
3 días antes No tome warfarina Dar dosis de tratamiento
HBPM periprocedimiento de los antitrombóticos en pacientes que se
2 días antes No tome warfarina Dar dosis de tratamiento
someten a procedimientos espinales son principalmente para
HBPM anestesia neuroaxial en lugar de LP. Algunas de las cuestiones
1 días antes No tome warfarina Mantenga LMWH durante 24 que deben tenerse en cuenta al comparar la relación
horas antes de LP riesgo:beneficio son complejas y no se han investigado a fondo.
dia de lp No tome warfarina Tomar LWMH>4 horas Los médicos deben ser conscientes de estas complejidades, estar
Verifique INR≤1.4 antes después de LP atentos a las complicaciones hemorrágicas y trombóticas al
procedimiento
realizar una PL y actuar rápidamente si se sospecha un
1 día después Reiniciar warfarina* Continuar HBPM hematoma espinal. La orientación es variable, y las pautas
2 días después Dar warfarina* Continuar HBPM estadounidenses tienden a ser más cautelosas sobre el riesgo de
3 días después Dosis según INR Detener si/cuando INR está en el sangrado que las pautas europeas.
rango objetivo del paciente
Basándonos en la evidencia disponible, hemos desarrollado un
* La warfarina se puede reiniciar a la dosis habitual del paciente o al doble de la dosis
resumen de nuestras recomendaciones para pacientes con
habitual.
función renal normal (aclaramiento de creatinina ≥50 ml/min) (
INR, razón internacional normalizada; HBPM, heparina de bajo peso
molecular; LP, punción lumbar. Tabla 2), un protocolo puente para pacientes de alto riesgo (Tabla
3) y un resumen visual fácil de seguir para su uso en la práctica
clínica (Figura 1). En general, nuestras recomendaciones siguen
desmopresina para LP y según la evidencia actual no se puede las pautas británicas y europeas, que se han basado en la
recomendar. En consecuencia, la reversión de los fármacos farmacología conocida de los medicamentos y la opinión
antiplaquetarios no debe considerarse una cuestión de rutina, pero consensuada de expertos en lugar de datos de ensayos.32Como
para los procedimientos de alto riesgo recomendamos consultar con principio general, antes de una PL, los medicamentos deben
un hematólogo sobre las opciones para la reversión de los fármacos suspenderse durante el doble de su vida media.4
antiplaquetarios. Es importante recordar que la suspensión de los
Si persiste un efecto anticoagulante o antiplaquetario, se antitrombóticos durante más tiempo del necesario confiere
puede mejorar la hemostasia mediante el uso de ácido un mayor riesgo de trombosis que puede no estar justificado.
tranexámico parenteral preoperatorio, que ha demostrado Siempre se debe considerar a los pacientes de forma
reducir la pérdida de sangre y los requisitos de transfusión individual y aquellos que se cree que tienen un alto riesgo de
tanto en cirugía cardíaca como traumatológica, sin aumentar hemorragia o trombosis deben discutirse con los equipos
las complicaciones trombóticas. locales relevantes de hematología o cardiología, con una
cuidadosa consideración de si la PL está realmente indicada.
En algunos casos, la PL se requiere con urgencia: por
recomendaciones
ejemplo, ante la sospecha de hemorragia subaracnoidea,
► No es necesario suspender la aspirina en dosis bajas (75 mg una vez al
meningitis bacteriana o encefalitis viral. En estos casos,
día) antes de la LP.
cuando un paciente está tomando medicamentos
► Los pacientes con un riesgo muy alto de trombosis si se interrumpen
antitrombóticos que no se han suspendido durante el
los antiplaquetarios incluyen aquellos con stents liberadores de período recomendado, el médico debe tomar una
fármacos en las arterias coronarias colocados en los 12 meses decisión sobre si otras investigaciones diagnósticas
anteriores y stents coronarios metálicos colocados en el 1 mes brindarían una confiabilidad similar. Se puede sentir que
anterior. En estos pacientes, la PL debe evitarse o retrasarse, en la un LP es una prueba urgente y necesaria; en estos casos,
medida de lo posible, para evitar suspender los antiagregantes en una vez más, una discusión con los equipos de
estos períodos de alto riesgo. Si se considera que el beneficio de la PL hematología o cardiología puede ser útil para revertir de
supera el riesgo de suspender los antiplaquetarios, hable con el equipo manera segura la warfarina o algunos DOAC, o tratar la
de cardiología correspondiente. trombocitopenia, como se describió anteriormente. Existe
► Los pacientes con riesgo intermedio, por ejemplo, aquellos con evidencia limitada para el manejo perioperatorio de
antiplaquetarios duales que no se encuentran en la categoría de pacientes tratados con agentes irreversibles como el
riesgo muy alto anterior, o aquellos con antecedentes cardíacos clopidogrel y con un riesgo desconocido pero
complejos, deben continuar con su aspirina mientras se retiene el probablemente raro de hematoma epidural; por lo tanto,
otro antiplaquetario, o considerar la terapia puente con aspirina un médico puede optar por proceder con una PL de
en aquellos que aún no están en él. emergencia,

dodd kc,et al. Practica Neurol2018;18:436–446. doi:10.1136/practneurol-2017-001820 443

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Todavía hay una falta de claridad sobre los antitrombóticos
más nuevos en torno a los períodos de tiempo seguros para
retener antes y reiniciar después de un procedimiento espinal.
Debido a la rareza de las complicaciones hemorrágicas en la PL,
será imposible brindar un asesoramiento definitivo, pero se
requerirán actualizaciones de esta guía a medida que se adquiera
más evidencia. Es probable que aparezcan más agentes en los
próximos años y también será necesario establecer la adecuada
gestión periprocedimiento de estos. También sería beneficioso
obtener mejores datos sobre la incidencia de hematoma espinal
después de LP específicamente, para ayudar a los neurólogos a
tomar decisiones más informadas al sopesar el riesgo de
hemorragia.
Puntos clave
► El riesgo de hemorragia de un paciente debe considerarse de forma
individual, en función de los antecedentes personales y familiares, las
comorbilidades y los medicamentos.
► Los pacientes con un alto riesgo de sangrado tienen un mayor
riesgo de hematoma espinal después de una punción lumbar
(LP).
► No se recomienda la detección de rutina de la coagulación en
pacientes no seleccionados, pero aquellos que se cree que tienen
un alto riesgo de sangrado deben consultarse con el equipo de
hematología antes del procedimiento.
► La aspirina en dosis bajas (75 mg una vez al día) se puede continuar de manera
segura cuando se realizan LP.
► Se deben suspender otros antitrombóticos durante períodos
apropiados antes y después de una PL para reducir el riesgo
de hemorragia. Cuando una LP no se puede retrasar, es
posible revertir la warfarina y algunos anticoagulantes orales
directos con un antídoto disponible. Si el agente es
irreversible, como el clopidogrel, entonces se debe considerar
cuidadosamente una PL urgente, ya que no hay evidencia
sobre el mejor manejo.
► A la hora de decidir suspender una medicación antitrombótica
para realizar una PL hay que tener en cuenta el mayor riesgo
de trombosis que esto confiere. En pacientes con muy alto
riesgo de trombosis, la PL debe retrasarse o evitarse, en la
medida de lo posible. Los pacientes con alto riesgo de
trombosis en los que sea necesaria una PL deben recibir un
tratamiento puente adecuado.
AgradecimientosLos autores desean agradecer al Dr. Nicola
Curry y al profesor Michael Laffan, al Dr. Keith Gomez y al Dr. Will
Lester del Grupo de Trabajo de Hemostasia y Trombosis de la
Sociedad Británica de Hematología, y al Dr. Gareth Llewelyn,
Presidente del Grupo Asesor de Neurología Aguda de la ABN,
que revisó el artículo y brindó recomendaciones, así como Sarah
Hill, quien brindó apoyo en el diseño gráfico del resumen visual.
FondosLos autores no han declarado una subvención específica para esta
investigación de ninguna agencia de financiación en los sectores público,
comercial o sin fines de lucro.
Conflicto de interesesNinguno declarado.
Consentimiento del pacienteNo requerido.
Procedencia y revisión por paresOficial. Revisado externamente
por pares por Brendan Mclean, Truro, Reino Unido, y por
444
Christopher Kipps (presidente) con otros miembros del Comité de
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