Revista Española de Anestesiología y Reanimación 69 (2022) 449---453
Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
www.elsevier.es/redar
EDITORIAL
Estándares de organización y práctica clínica en
analgesia y anestesia obstétrica (EUROMISTOBAN). Un
documento europeo
Clinical practice and organizational standards in obstetric analgesia and
anesthesia (EUROMISTOBAN): A european document
La anestesia obstétrica es parte esencial de nuestra práctica
diaria en casi todos los hospitales del mundo. La analgesia
epidural para el dolor del trabajo de parto lleva practicán-
dose de forma sistemática en España y en el resto de los
países de nuestro medio unos 25 años, y ha sido esta uni-
versalización lo que ha hecho que el anestesiólogo sea un
integrante más del equipo habitual que trata a la gestante
durante el parto. Allí practicamos no solo bloqueos neu-
roaxiales, sino que hacemos medicina perioperatoria en la
parturienta en nuestra práctica diaria.
Desde los albores de la anestesia, la seguridad y la calidad
orientada hacia el paciente han sido algunos de los objetivos
de la especialidad. Las aportaciones de las ciencias básicas
y de la clínica, unidas a los avances tecnológicos, han dado
lugar a una práctica anestésica más científica. Se han resal-
tado en las 2 últimas décadas, todavía más, los aspectos de
seguridad y organización1,2 . En este tiempo, muchas cosas
han cambiado en los paritorios y en la Medicina en general,
siendo probablemente una de las más importantes la segu-
ridad de las pacientes. En este sentido, se han publicado
numerosos documentos, protocolos y guías centradas en la
excelencia de los cuidados de las pacientes obstétricas en
las diferentes situaciones en las que se pueden encontrar3---8 .
Contexto internacional: ¿por qué elaborar
recomendaciones europeas?
Las sociedades científicas de todos los países industriali-
zados, desarrollados y en vías de desarrollo han realizado
una gran labor. Se han publicado documentos oficiales
en España, patrocinados por la SEDAR, la SEGO y otras
sociedades científicas, y con la colaboración del Ministerio
de Sanidad9 , que han sido útiles a la hora de organizar
la asistencia obstétrica. Sin embargo, carecíamos hasta
https://doi.org/10.1016/j.redar.2021.05.011
0034-9356/© 2021 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
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ahora de un documento consensuado que asegurase que el
nivel mínimo requerido en Europa se cumple en todas las
maternidades, bien sea en un país u otro, en un hospital
comarcal o universitario, público o privado. Esto es lo que
hemos tratado de plasmar en este consenso recientemente
publicado: «European Minimum Standards in Obstetric
Anaesthesia and Analgesia: EUROMISTOBAN»10 .
La Federación Mundial de Sociedades de Anestesia ha
publicado unos estándares, pero no están centrados en las
pacientes obstétricas ni en Europa, sino que su perspec-
tiva es más global. Por lo tanto, en algunos aspectos esta
perspectiva de la Federación Mundial de Sociedades de Anes-
tesia está más alejada de nuestra realidad11 . Las diferentes
sociedades científicas europeas3---8 y americanas12 han apor-
tado guías y protocolos. Esto incluye también a la SEDAR,
con sus «Protocolos Asistenciales de la Sección de Aneste-
sia Obstétrica» en su primera, segunda y próxima tercera
edición6 .
¿De dónde surgió el proyecto EUROMISTOBAN?
EUROMISTOBAN10 surgió de las reuniones entre diversos
comités de la Sociedad Europea de Anestesia y Cuidados
Intensivos y la Directiva de la Sección de Anestesia, Medi-
cina Intensiva y Tratamiento del Dolor de la Unión Europea
de Médicos Especialistas (EBA/UEMS). Bajo liderazgo español
y con el compromiso y colaboración de los líderes de la
anestesia obstétrica europea y del órgano que rige la for-
mación de residentes en Europa (EBA/UEMS), el documento
vio la luz. Se dio la circunstancia de que cuando se gestó
el documento la primera autora ostentaba puestos de res-
ponsabilidad en la Sociedad Europea de Anestesia y Cuidados
Intensivos y en el EBA/UEMS, lo que abrió una oportunidad de
trabajar ambos equipos hacia un fin común. EUROMISTOBAN
 EDITORIAL
no se trata de un protocolo de actuación, sino que intenta
contemplar las diferencias en la práctica clínica habitual y,
centrándose en lo que tenemos en común, consensuar una
serie de equipamientos, recursos y actuaciones que contri-
buyan a proporcionar a las mujeres un cuidado de calidad,
donde quiera que precisen atención obstétrica en Europa.
La armonización del cuidado anestésico obstétrico en toda
Europa va en la misma línea de la armonización en la forma-
ción de residentes. Un documento del EBA/UEMS en el que
se regulan los conocimientos y competencias requeridos en
la formación de residentes en Europa13 se centra, igual que
EUROMISTOBAN, en lo que nos une en Europa y no en lo que
nos separa.
Los participantes en el proyecto
Han colaborado en la redacción de EUROMISTOBAN 13
autores de 7 nacionalidades europeas diferentes (España,
Francia, Alemania, Israel, Letonia, Italia y Reino Unido). En
este caso, los expertos son capaces de elaborar un docu-
mento para uso de las autoridades y no al revés. Como
se plantea en un editorial de Anesthesia & Analgesia,
las especialidades deben progresar por el trabajo de sus
profesionales14 . La trascendencia que este documento tenga
en España y Europa dependerá de nuestra mutua capacidad
de transferencia e implicación, así como de la visión de los
actuales jefes de servicio y líderes en anestesia obstétrica.
Sin embargo, actualmente, en realidad, el marco en el que
se determina el modelo asistencial está fuera de nuestra
capacidad; depende de criterios políticos y económicos.
Contenido de las recomendaciones
En este documento tratamos 10 aspectos fundamentales10 :
1) Recursos humanos.
2) Equipamiento técnico y fármacos.
3) Evaluación preoperatoria.
4) Inicio de la analgesia del parto.
5) Mantenimiento de la analgesia del parto.
6) Conversión de una analgesia epidural en anestesia para
cesárea.
7) Manejo anestésico estándar para el parto por cesárea.
8) La paciente obstétrica de alto riesgo.
9) Cuidados postoperatorios.
10) Parada cardiaca materna.
1) Las diferencias en nuestra práctica, en Europa,
comienzan en cuanto se intenta averiguar mediante una
encuesta la disponibilidad de anestesiólogos para la realiza-
ción de una cesárea «urgente» y cuál se considera el tiempo
óptimo para su realización. La diversidad es enorme, tal
como se puede apreciar en el artículo descrito, dado que
en algunos países los anestesiólogos están localizados, en
otros están de presencia, o bien no existe regulación res-
pecto al tiempo de respuesta. Este sería un aspecto en el
que convendría seguir profundizando en nuestro país, ya que
el bienestar de gestantes y fetos puede quedar comprome-
tido. La estandarización del concepto de urgencia usando
clasificaciones y definiciones estándar sería de gran ayuda15 ,
así como el conocimiento de la situación asistencial en las
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diferentes unidades que cuentan con la prestación de servi-
cios a pacientes obstétricas.
2) Los paritorios y quirófanos deben tener una dotación
de medicación y equipamiento suficiente como para poder
atender urgencias obstétricas (hemorragia, bradicardia fetal
mantenida, etc.) o anestésicas (vía aérea difícil, bloqueos
fallidos, pacientes con comorbilidades) y atender eficaz-
mente las posibles complicaciones derivadas de los bloqueos
(bloqueo alto, toxicidad por anestésicos locales, anafilaxia,
etc.) u otras complicaciones. Asimismo, deben existir pro-
tocolos claros para el traslado de pacientes a hospitales de
referencia cuando existan complicaciones que no se pue-
dan solventar o cuando haya que proporcionar asistencia a
pacientes de alto riesgo. Por estos motivos, hemos incluido
en el artículo comentado de la European Journal of Anaest-
hesiology unas tablas bastante exhaustivas que especifican
aquellas medidas y/o fármacos esenciales y lo que sería
deseable o recomendable. El mensaje central que los auto-
res hemos querido transmitir es que los quirófanos dedicados
a la anestesia obstétrica deben tener el mismo equipamiento
técnico, farmacológico y humano que cualquier otro quiró-
fano en el hospital1 .
3, 4 y 5) Hay publicaciones recientes que recomiendan la
adopción de protocolos de analgesia neuroaxial basados en
el uso de regímenes de administración con altos volúmenes y
bajas concentraciones, con el objetivo de obtener una anal-
gesia óptima con un mínimo grado de bloqueo motor que
pudiese afectar al desarrollo de la dilatación y el tipo de
parto. El uso adecuado de las técnicas disponibles permite
personalizar la analgesia lo máximo posible y así podremos
afirmar que la analgesia epidural moderna no afecta al resul-
tado del parto16 . La analgesia epidural tiene un porcentaje
de fallos, por lo cual se recomienda que se desarrollen pro-
tocolos locales. Existe un algoritmo17 , así como protocolos
analgésicos relacionados con una menor tasa de fallo, como
es el uso de bolos programados intermitentes18,19 .
La analgesia neuroaxial no se realiza como una técnica
única. Se puede usar la técnica epidural o la combinada,
en función de diversos factores obstétricos y relacionados
con el dolor. Se pueden usar diversos regímenes analgési-
cos basados en las combinaciones de anestésicos locales con
opioides o con otros coadyuvantes. El tratamiento del dolor
del trabajo de parto es una disciplina en continua evolución,
buscando la mejor analgesia con la menor repercusión en el
binomio maternofetal. Las bombas de perfusión inteligente,
con sistemas de retroalimentación en función del consumo
y del avance del parto, posiblemente son la opción más des-
arrollada en la actualidad, aunque seguirá habiendo avances
en esta materia20 . El uso de la analgesia epidural o la com-
binada también es algo que está sujeto a cambios en sus
indicaciones, técnicas y nivel de evidencia. Prueba de esta
evolución es la aparición de la técnica de punción dural-
epidural, cuyas indicaciones aún están por establecer de
manera definitiva21 . Las preocupaciones no cesan. Recien-
temente, se ha publicado un artículo en el que se relaciona
la analgesia epidural con un aumento de la incidencia de
autismo22 . Esta publicación ha motivado las quejas de nume-
rosas sociedades científicas como la SOAP y la ACOG23 debido
a los numerosos sesgos encontrados en la publicación. Tam-
bién existe preocupación respecto a la analgesia neuroaxial
y la lactancia materna24 , la depresión posparto25 o sobre la
fiebre intraparto y la analgesia epidural, y algunas también
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pueden tener sesgos26 . En resumen, la analgesia neuroaxial
para el dolor del trabajo de parto es algo dinámico y en cons-
tante evolución y sobre lo que se investiga y publica todos
los años una enorme cantidad de originales. Una adecuada
analgesia neuroaxial no está reñida con la actual tendencia
al parto natural o mínimamente intervenido, siempre que se
garantice la seguridad, y para ello, los estándares son útiles.
6 y 7) No podemos olvidar que el porcentaje de cesá-
reas en nuestros países, y especialmente en España, es
elevado. No es este el lugar para cuestionar o discutir este
hecho, pero sí que tenemos la obligación de proporcionar
un adecuado cuidado anestésico. Recordamos la convenien-
cia de usar las técnicas regionales en el máximo número
posible de casos. Deben existir protocolos locales de una
adecuada profilaxis y tratamiento de la hipotensión arte-
rial secundaria a la anestesia espinal, así como de un uso
adecuado de las dosis mínimas eficaces de oxitocina para
evitar hipotensión arterial adicional materna27 . La profila-
xis de la hipotensión en la cesárea es uno de los temas que
más interés han suscitado en los últimos años en la biblio-
grafía especializada. El uso de fenilefrina profiláctica en
perfusión ha superado el de efedrina y probablemente en
un futuro próximo tendremos más evidencias respecto al
uso seguro de noradrenalina para esta indicación28---30 . Algu-
nas recomendaciones respecto a la anestesia general en la
cesárea están actualmente siendo motivo de fuerte debate,
si bien, hasta ahora, seguimos recomendando la profilaxis de
la aspiración ácida. Más importante es la existencia de un
protocolo local en caso de vía aérea difícil. La implantación
de los protocolos de recuperación intensificada después de
la cesárea modificarán algunas de las recomendaciones en
los próximos años31 . Los cuidados anestésicos en la cesárea
no terminan al acabar la intervención, sino que deben con-
tinuar durante el postoperatorio, donde recomendamos el
mismo nivel de vigilancia que en cualquier otro paciente en
el postoperatorio, en función de las necesidades individua-
les, con posibilidad de gradación de cuidados en las unidades
de cuidados postoperatorios, sin desatender la posibilidad
de fomento del contacto piel con piel precoz en las mujeres
sometidas a cesárea, siempre que las condiciones médicas
lo permitan32 . Asimismo, se recomienda el uso de opioi-
des neuroaxiales (vía epidural o intratecal) en un régimen
de analgesia multimodal, para así evitar en lo posible un
aumento de la incidencia de la adicción a opioides, auténtica
epidemia en el mundo occidental33 .
8 y 9) En Europa, y en España en particular, cada vez
tenemos más pacientes de alto riesgo a quienes tenemos
que proporcionar atención analgésica y anestésica durante
el parto, así como un seguimiento cercano en el periodo
posparto. Empezando por las mujeres añosas, las obesas,
pasando por pacientes con hipertensión o diabetes y el cre-
ciente número de mujeres que han sufrido cardiopatías en
la infancia y hoy día quieren ver cumplidos sus deseos gené-
sicos. Los retos que nos plantea la población inmigrante
también deben tenerse en cuenta en el apartado de las
pacientes obstétricas de alto riesgo, dado que sus embarazos
no están tan bien controlados y los informes de morbimorta-
lidad documentan que en esta población los resultados son
peores. En pleno siglo xxi, las pacientes deben estar infor-
madas de todos los riesgos y alternativas analgésicas que
están a su alcance, decidiendo libremente. Los informes de
mortalidad publicados en Europa34,35 nos recuerdan que los
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grupos más desfavorecidos tienen unas tasas de mortalidad
más elevadas, así como las pacientes obesas y las comorbi-
lidades emergentes, que pueden hacer cambiar las tasas de
morbimortalidad en los próximos años. Un registro nacional
de mortalidad materna, liderado por profesionales médi-
cos, sería de máximo interés, para poder compararnos con
los demás países de nuestro entorno y así mejorar nuestros
estándares y resultados de forma global.
10) Algunas situaciones, como la sepsis materna o la
parada cardiaca, deben tener una especial atención. Los
códigos sepsis deben ampliarse al entorno obstétrico y, en
este sentido, damos gran importancia a la adopción de las
escalas internacionales de medida de gravedad modificadas
para pacientes obstétricas ?MEOWS?, ampliamente utiliza-
das en el Reino Unido y que permiten actuar rápidamente
en caso de deterioro materno2 .
Una apuesta a favor de la seguridad de la
parturienta
La Declaración de Helsinki sobre seguridad del paciente,
publicada hace ahora 11 años1 , recomienda que todas las
instituciones tengan protocolos locales, así como los medios
e instalaciones necesarios respecto a:
1) Evaluación y preparación preoperatoria.
2) Comprobación de equipos y fármacos.
3) Etiquetado de jeringas.
4) Vía aérea difícil.
5) Hipertermia maligna.
6) Anafilaxia.
7) Toxicidad de anestésicos locales.
8) Hemorragia masiva.
9) Control de la infección.
10) Cuidados postoperatorios y dolor postoperatorio.
La situación mundial actual, con la crisis secundaria a
la pandemia por COVID 19, es un reto adicional a nuestro
sistema sanitario y a lo que se denomina estado de bien-
estar. Los liderazgos en el futuro están por decidir, siendo
posiblemente un gran momento para el liderazgo de China
y de países emergentes. Algunos profesionales considerarán
que este hecho no es importante en este contexto ni rele-
vante para los estándares de la UE, máxime si tenemos en
cuenta que existen otros estándares al respecto publicados
por la Federación Mundial de Sociedades de Anestesia, de
sociedades científicas muy potentes, Asociación Americana
de Anestesia (ASA), Asociación de Anestesia de Australia y
Nueva Zelanda (ANZCA), Instituto de Excelencia Clínica de
Reino Unido (NICE), pueden estar alejadas de nuestra rea-
lidad europea. El modelo europeo de atención solo puede
mantenerse con protocolos y posturas conjuntas, que den un
mensaje claro de liderazgo científico, respeto a la diversidad
y al individuo. Los protocolos, guías y recomendaciones son
complementarios entre sí y establecer unos mínimos están-
dares ha demostrado ser algo de utilidad en otros entornos
antes del actual, que es el obstétrico. En los próximos 4 años
hemos planeado actualizar el documento y en definitiva,
en el momento actual, creemos que constituye una herra-
mienta útil para los anestesiólogos españoles que hacen
anestesia obstétrica como parte de su labor asistencial y
 EDITORIAL
nos ayuda a armonizar actuaciones con el resto de Europa,
en un ámbito más seguro para las parturientas.
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WFSA Obstetric Anaesthesia Committee Member, WFSA
Council Member.
E. Guasch a,∗,1 , N. Brogly a,2 y F. Gilsanz b,3 3
Vicepresidente Sección Anestesia Obstétrica SEDAR.
a
Servicio de Anestesia-Reanimación, Hospital Universitario
La Paz, Madrid, España

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