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verlo, visite la revista en línea (http://
dx.doi.org/10.1136/
bjsports­2017­098401).
1
Departamento de Ortopedia
Cirugía y Medicina Deportiva,
Centro Ortopédico Santy,
Centro Médico de la FIFA de
Excelencia, Grupo Ramsay
Generale de Sante, Hospital Privé
Jean Mermoz, Lyon, Francia
2 Los términos de búsqueda incluyeron 'inhibición muscular artrogénica',
Escuela de Ciencias y
Tecnología, Nottingham Trent
Universidad, Nottingham, Este
Tierras medias, Reino Unido
3
Departamento de Ortopedia
Cirugía, Southport y Ormskirk
Hospitales, Ormskirk, Lancashire,
Reino Unido
4
Departamento de Fisioterapia,
Centro Ortopédico Santy,
Centro Médico de la FIFA de
Excelencia, Grupo Ramsay
Generale de Sante, Hospital Privé
Jean Mermoz, Lyon, Francia
5
Departamento de Ortopedia
Cirugía, Universidad de Medicina y
Biociencias de Kansas City,
Kansas City, Misuri, EE.UU.
6
Departamento de Ortopedia
Cirugía, Campus de Salud de Albany,
Albany, Australia Occidental,
Australia
Correspondencia a
Profesor Adnan Saithna, Facultad de
Ciencia y Tecnología, Universidad
de Nottingham Trent, Nottingham
East Midlands, Reino Unido;
adnan.saithna@ntu.ac.uk
Aceptado el 9 de agosto de 2018
Publicado en línea primero
7 de septiembre de 2018
© Autor(es) (o su(s)
empleador(es)) 2019.
Reutilización permitida según CC BY­
NC. Sin reutilización comercial. Ver
derechos y permisos. Publicado
por BMJ.
Para citar: Sonnery­Cottet B,
Saithna A, Quelard B, et
al. Br J Deportes Med
2019;53:289–298.
Inhibición del músculo artrogénico después de la reconstrucción del LCA: una revisión del alcance de la eficacia de las
intervenciones
Bertrand Sonnery­Cottet,1 Adnan Saithna,2,3 Benedicte Quelard,4 Matt Daggett,5
Amrut Borade,1 Hervé Ouanezar,1 Mathieu Thaunat,1 William G Blakeney1,6
Abstracto La falla de activación del cuádriceps después de la reconstrucción del LCA
Objetivo Determinar si las intervenciones terapéuticas informadas para la (ACLR) no es simplemente un fenómeno local aislado relacionado con la atrofia.
inhibición del músculo artrogénico (IAM) en pacientes con lesiones del LCA, Muchos autores describen su aparición sincrónica tanto en las extremidades
después de la reconstrucción del LCA o en estudios de laboratorio de IAM, son reconstruidas como en las contralaterales.9 Esto se ha atribuido a la inhibición del
efectivas para mejorar la falla de activación del cuádriceps en comparación con la músculo artrogénico (IAM), un proceso en el que la falla de la activación del
terapia estándar en grupos de control. cuádriceps es causada por la inhibición neural. Los mecanismos para esta inhibición
incluyen alteración en los umbrales motores en reposo de los músculos, cambios en
Diseño Se realizó una revisión de alcance de la eficacia de las intervenciones de la descarga de los receptores sensoriales articulares, alteración de la excitabilidad
acuerdo con el marco metodológico de Arksey y O'Malley y las pautas de refleja espinal (que afecta la vía inhibidora no recíproca (Ib) del grupo I, el reflejo de
elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis. flexión y el bucle gamma)10.
'activación de cuádriceps después de lesiones de rodilla', 'cruzado anterior' o
'rodilla' combinado con 'activación de cuádriceps', 'inhibición de cuádriceps',
'corticomotor', 'artrogénico', 'activación cerebral' y 'neuroplasticidad'. Los y actividad cortical anormal (inhibición intracortical y necesidad de un mayor poder
artículos se evaluaron en busca de riesgo de sesgo utilizando los criterios theta de la corteza frontal en tareas básicas de detección de movimiento y posición
PEDro (Physiotherapy Evidence Database). La calidad general de la de las articulaciones).11, 12
evidencia para cada intervención se evaluó mediante la Clasificación
de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones (GRADE). Recientemente, varios estudios clínicos han sugerido modalidades de tratamiento
específicas para el IAM.13–34 La mayoría de las intervenciones terapéuticas para
el IAM tienen como objetivo alterar la excitabilidad motora utilizando mecanismos
desinhibitorios.35 Estos mejoran la activación voluntaria del cuádriceps al dirigirse
a los receptores mecanorres articulares, al sistema nervioso periférico alrededor de
Fuentes de datos PubMed, EMBASE e índice acumulativo de bases de datos de
la articulación (principalmente nervios aferentes del grupo III y IV) o
literatura sobre enfermería y salud aliada.
Criterios de elegibilidad para seleccionar estudios Se excluyeron los informes
de casos aislados y los artículos que informaban resultados en pacientes con
directamente al sistema nervioso central.10,35 El objetivo de esta revisión de alcance
enfermedades crónicas o traumatismos graves. Se incluyeron todos los demás
fue determinar la solidez de la evidencia que respalda el uso de intervenciones
artículos de investigación originales.
terapéuticas comunes para el IAM en pacientes con lesiones del LCA, después de
Resultados Se identificaron 780 artículos potenciales. 20 cumplieron los criterios
ACLR o en estudios de laboratorio de IAM.
de inclusión. Estos estudios proporcionaron evidencia de calidad moderada para
respaldar la eficacia de la crioterapia y los ejercicios físicos en el tratamiento del
IAM. Hubo evidencia de baja calidad sobre la eficacia de la estimulación eléctrica
neuromuscular y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, y evidencia de
muy baja calidad sobre la eficacia del ultrasonido y la vibración.
Métodos
Realizamos una revisión de alcance ya que este enfoque es superior a una revisión
sistemática al abordar una pregunta de investigación exploratoria.36 37 Seguimos
Conclusiones Esta revisión de alcance demostró evidencia de calidad
el marco metodológico de cinco etapas de Arksey y O'Malley36 y los elementos de
moderada sobre la eficacia de la crioterapia y los ejercicios físicos para mejorar la
informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis de 2009. lista de
falla de activación del cuádriceps después de una lesión y reconstrucción del LCA.
verificación (ver figura 1). El protocolo del estudio se registró en la base de datos
Por tanto, estas modalidades terapéuticas se recomiendan en el
PROSPERO (Registro prospectivo internacional de revisiones sistemáticas)
tratamiento del IAM.
(número de registro del ensayo: CRD42017067499).
Introducción
La debilidad del cuádriceps es una barrera frecuentemente observada para una
rehabilitación efectiva después de una lesión y reconstrucción del LCA.1 2 Puede Etapa 1: identificar la pregunta de investigación
Nuestra pregunta de investigación fue: "¿Cuál es la solidez de la evidencia que
llevar a una amplia gama de consecuencias importantes, incluyendo déficit de
extensión,3 anomalías en la marcha,4 atrofia del cuádriceps,1 5 6 función deficiente,6 respalda el uso de intervenciones terapéuticas comunes para el IAM en pacientes
inestabilidad dinámica ,7 con lesiones del LCA, después de la reconstrucción del LCA o en estudios de
laboratorio del IAM?"
dolor persistente de rodilla y osteoartritis temprana.1 8
Sonnery­Cottet B, et al. Br J Sports Med 2019;53:289–298. doi:10.1136/bjsports­2017­098401 1 de 11
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Figura 1 Diagrama de flujo de PRISMA (Elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis).
Etapa 2: identificación de estudios relevantes
La búsqueda de literatura utilizó un mapeo de temas y palabras clave y se
presenta en el apéndice 1 complementario en línea. La estrategia de búsqueda
fue aplicada a las bases de datos PubMed, EMBASE y Cumulative Index to
Nursing and Allied Health Literature por dos autores de forma independiente el
12 de marzo de 2017. Los mismos autores también realizó de forma independiente
todos los aspectos de la selección del estudio.
Etapa 3: selección de estudios
Se incluyeron estudios de investigación primaria que evaluaron la eficacia de las
intervenciones terapéuticas para el IAM. El foco principal de la revisión fue el
IAM en pacientes después de una lesión o reconstrucción del LCA. Debido a
que el tratamiento del IAM es un concepto emergente con una base de evidencia
pequeña, se consideró apropiado utilizar una metodología de revisión de alcance
e incluir estudios que pretendieran evaluar la eficacia de las intervenciones
terapéuticas para los mismos procesos patológicos en áreas seleccionadas,
relevantes y alterar la configuración nativa. Por lo tanto, también se incluyeron
estudios que incluyeron pacientes jóvenes con derrames de rodilla inducidos
artificialmente y otras patologías agudas relevantes de la rodilla (restringidas a
otras lesiones de ligamentos de la rodilla, patología meniscal e inestabilidad
patelofemoral).
Sólo se incluyeron estudios publicados en idioma inglés.38,39
Se excluyeron informes de casos aislados y artículos que incluyeran pacientes
con enfermedades crónicas (p. ej., osteoartritis) o traumatismos graves (fractura,
lesión multiligamentosa, lesión neurovascular).
Cualquier desacuerdo entre los revisores con respecto a la elegibilidad del
estudio se resolvió mediante discusión.
Se revisó la relevancia de cada artículo y se examinaron las referencias de
los artículos incluidos para identificar estudios elegibles adicionales.
2 de 11 Sonnery­Cottet B, et al. Br J Sports Med 2019;53:289–298. doi:10.1136/bjsports­2017­098401
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Etapa 4: trazar los datos
Dos investigadores realizaron de forma independiente la extracción de datos y la
evaluación del riesgo de sesgo. Se utilizó una plantilla para la extracción de
datos que incluía el diseño del estudio, los participantes, los criterios de inclusión/
exclusión, la intervención investigada, los comparadores, las medidas de
resultado (activación/fuerza del cuádriceps, incluido el índice de activación
central (CAR), el torque máximo, la contracción isométrica voluntaria máxima
(MVIC). ), amplitud del reflejo H, simetría del ángulo de flexión de la rodilla y
velocidad de conducción de la fibra muscular), principales hallazgos, conclusión
y nivel de evidencia.
Etapa 5: cotejar, resumir y comunicar los resultados
Debido a la heterogeneidad entre los estudios con respecto a las poblaciones,
las intervenciones y los resultados estudiados, no fue posible agrupar los datos.
En cambio, recopilamos datos de eficacia con respecto a las medidas de
resultado definidas en la etapa 4 y sintetizamos un resumen narrativo de la
evidencia para cada intervención.
Para determinar la solidez de la evidencia, se llevaron a cabo los siguientes
pasos. Todos los artículos incluidos fueron evaluados individualmente para
determinar el riesgo de sesgo utilizando los criterios de la base de datos de
evidencia de fisioterapia41(PEDro).40 El nivel de evidencia para los estudios
individuales se evaluó de acuerdo con el Centro de Medicina basada en la
evidencia de Oxford.42 La calidad general de la evidencia para cada uno La
intervención terapéutica se evaluó utilizando los grados de evidencia del grupo
de trabajo GRADE.43 Los detalles de cómo se aplicaron las directrices GRADE
se incluyen en el apéndice 2 complementario en línea. Los tamaños del efecto
se calcularon utilizando la metodología de Thalheimer y Cook.44
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Resultados
La estrategia de búsqueda arrojó 780 artículos. Luego se revisaron las
referencias de estos artículos y se incluyeron seis estudios elegibles
adicionales. Se eliminaron cinco estudios porque eran duplicados.
Después de la aplicación de los criterios de elegibilidad, se identificaron un
total de 20 artículos relevantes. La fecha de publicación de los estudios
incluidos osciló entre 1990 y 2017.
La Tabla 1 resume las características de los estudios, el nivel de
evidencia de los estudios incluidos, los resultados, los tamaños del efecto
y la recomendación GRADE para cada intervención. Tabla 2
demuestra cómo se calcularon las puntuaciones de PEDro para cada
estudio. La Tabla 3 muestra cómo se determinaron las recomendaciones
GRADE para cada intervención. El mecanismo y nivel de acción de las
intervenciones terapéuticas estudiadas se resumen en la figura 2.
crioterapia
Cuatro estudios evaluaron la eficacia de la crioterapia en el IAM. Esto
incluyó tres ensayos controlados aleatorios (ECA). Todos los estudios
demostraron que la crioterapia mejoró las características del IAM; los
tamaños del efecto fueron muy grandes. Específicamente, tres de los
estudios demostraron que la crioterapia se asoció con una mejora
significativa en la fuerza del cuádriceps (medida por la contracción
isométrica voluntaria máxima). 14­16 Además, Hopkins et al 13
demostraron una mejora significativa en el reclutamiento del grupo de
neuronas motoras del cuádriceps (medido por el reflejo H). Tenga en
cuenta que dos de estos estudios no evaluaron específicamente a los
pacientes después de ACLR; fueron estudios de laboratorio de pacientes
con derrames en las rodillas creados artificialmente.13, 14
Utilizando el enfoque GRADE, hubo evidencia de calidad moderada
sobre la eficacia de la crioterapia en el tratamiento del IAM.
Ejercicio
Se identificaron cuatro estudios que evaluaron la eficacia del tratamiento
con ejercicios en pacientes con IAM después de ACLR. Estos incluyeron
los estudios basados en crioterapia de Hart et al y Kuenze et al,
15 16
que también hacía un uso complementario del ejercicio. Todos los
estudios incluidos demostraron que la terapia con ejercicios se asoció
con una mejora significativa en la activación del cuádriceps (MVIC y
CAR).15–17 Tres de los 26
programas de ejercicios consistieron en ejercicios tradicionales de
cadena abierta con resistencia y ejercicios progresivos de fortalecimiento
de cadena cerrada de los cuádriceps. y músculos isquiotibiales.15–17 Los
ejercicios de resistencia incluyeron series de cuádriceps, elevaciones de
piernas rectas con abducción/aducción de cadera y progresión a cuartos
de sentadilla independiente, sentadillas contra pared, flexiones de
isquiotibiales, flexión/extensión de cadera y prensa de piernas. La
flexibilidad se logró mediante ejercicios de estiramiento de isquiotibiales,
cuádriceps y pantorrillas. El cuarto estudio examinó el efecto de un
protocolo de ejercicios de fatiga de los isquiotibiales en pacientes con IAM después de ACLR,queenlaun
estudio de control.26 La fatiga de los isquiotibiales fue inducida por los
participantes que realizaban sentadillas a una altura de aproximadamente
0,45 m del suelo a razón de una sentadilla cada 2 segundos. El CAR del
cuádriceps del grupo ACLR fue significativamente mayor cuando se evaluó
después de ejercicios de fatiga de los isquiotibiales (media 96,0%, DE
7,6%) versus prefatiga (media 81,2%, DE 15,8%; p=0,01).
La evaluación GRADE reveló evidencia de calidad moderada sobre la
eficacia del ejercicio en el tratamiento del IAM.
Estimulación eléctrica neuromuscular
Dos estudios evaluaron la misma cohorte de pacientes no aleatorizados
que fueron asignados a cuatro grupos de rehabilitación diferentes.17,18
Los autores informaron que el grupo con tratamiento combinado
Sonnery­Cottet B, et al. Br J Sports Med 2019;53:289–298. doi:10.1136/bjsports­2017­098401
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La estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) y el ejercicio excéntrico
demostraron una simetría biomecánica restaurada de las extremidades
que se parecía más a un grupo de control de individuos sanos.18 Sin
embargo, no hubo ninguna ventaja con respecto a la fuerza y la activación
del cuádriceps.17 Además, el ejercicio excéntrico por sí solo recuperó el
cuádriceps. fuerza (MVIC) mejor que los individuos que sólo recibieron
terapia NMES o la atención estándar después de ACLR.17
La estimulación neuromuscular eléctrica modelada es una forma de
NMES que se propone imitar los patrones de activación muscular de
individuos sanos. Un ensayo aleatorio no logró demostrar ninguna
diferencia en el torque de extensión de la rodilla o la activación del
cuádriceps, en comparación con un tratamiento simulado.27
La evaluación GRADE reveló evidencia de baja calidad para la effi
eficacia de la EENM en el tratamiento del IAM.
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
En el único estudio clínico aleatorizado de estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea (TENS) en pacientes con rotura del LCA, no hubo diferencias
en la fuerza isométrica y el CAR del cuádriceps entre los tres grupos
(ejercicio solo, ejercicio y dispositivo TENS, y 20 minutos de crioterapia
inmediatamente antes). a cada
sesión diaria de ejercicio).21 Si bien todos los grupos demostraron una
mejora significativa en la fuerza del cuádriceps y los tamaños del efecto
sugirieron un beneficio clínico potencial para los pacientes con IAM, las
modalidades desinhibitorias no fueron mejores que el ejercicio solo.
Sin embargo, tres ensayos aleatorios han demostrado algún efecto de
la TENS para mejorar el IAM en el laboratorio.13 19 20
Dos ensayos mostraron una mejora significativa en comparación con los
controles en la fuerza del músculo cuádriceps (MVIC),19 20 y el tercero
mostró que desinhibiba efectivamente el conjunto de neuronas motoras
del cuádriceps (medido por el reflejo H).13 Aunque la TENS desinhibió el
conjunto de neuronas motoras del cuádriceps durante Tras el tratamiento,
sus efectos beneficiosos se perdieron 30 min después de finalizar el
tratamiento. Por el contrario, los efectos beneficiosos de la crioterapia
continuaron hasta la medición final del reflejo H a los 60 minutos después
del tratamiento.
La evaluación GRADE reveló evidencia de baja calidad para la effi
eficacia de TENS en el tratamiento del IAM.
Vibración
Pamukoff et al22 evaluaron el papel de la terapia vibratoria. Los autores
asignaron al azar a los pacientes reconstruidos del LCA a tres grupos
(vibración de todo el cuerpo (WBV), vibración muscular local (LMV) y
control). Hubo un aumento estadísticamente significativo en CAR (+4,9%)
después de WBV y LMV (+2,7%). También hubo una reducción en el
umbral motor activo del cuádriceps después de WBV (−3,1%) y LMV
(−2,9%), lo que sugiere que las intervenciones aumentan la excitabilidad
corticomotora. Blackburn et al23 también identificaron en un estudio de
laboratorio
CAR del cuádriceps mejoró en los grupos WBV (11,4%)
caso:
y LMV (7,3%), pero no en los controles.
Sin embargo, sostenemos que estos pequeños cambios tienen una
importancia clínica limitada, especialmente teniendo en cuenta que el
tiempo medio desde la ACLR fue superior a 50 meses y los pacientes no
tenían pruebas de IAM. Además, estos estudios solo evaluaron los efectos
inmediatos de WBV y LMV.
La evaluación GRADE reveló evidencia de muy baja calidad sobre la
eficacia de la vibración en el tratamiento del IAM.
Ultrasonido
Un ECA evaluó pacientes con lesión intraarticular de rodilla (22 de 30
fueron lesiones del LCA) y CAR del cuádriceps <90%.24 Ultrasonido no
térmico (activo) o simulado
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Machine Translated by Google Revisar

El tratamiento se aplicó en la rodilla durante 17 min.

Los investigadores observaron un aumento de la excitabilidad del grupo de
neuronas motoras del cuádriceps después de la aplicación de ultrasonido en
comparación con el grupo simulado (aumento del 14 % al 19 % en la amplitud del reflejo H,
p=0,015).

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La evaluación GRADE reveló evidencia de muy baja calidad sobre
la eficacia de la ecografía en el tratamiento del IAM.

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Sólo se identificó un ensayo: un ECA (n = 20) evaluó transcra ­
Estimulación magnética anal (EMT) en pacientes que tuvieron una
meniscectomía parcial y debilidad continua del cuádriceps (CAR<85%).28
No se observaron diferencias significativas en CAR o MVIC en
comparación con el grupo de control que no recibió tratamiento. Esta
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revisión sistemática no identificó ninguna evidencia que respalde el

uso de EMT en el tratamiento del IAM.

Grabación y refuerzo
Dos ECA evaluaron los efectos del vendaje sobre el rendimiento del
músculo cuádriceps.29,30 Uno evaluó a pacientes después de ACLR,30 y
el otro evaluó a pacientes con antecedentes de patología de rodilla y CAR
del cuádriceps <90%.29 Ningún estudio demostró un beneficio sobre el
placebo para ninguna medida de resultado. . Un ensayo de 14 pacientes
después de ACLR aleatorizó a los pacientes para recibir una rodillera, una
funda de neopreno o ningún aparato ortopédico.31 No se observaron
diferencias entre las condiciones con y sin aparato ortopédico después de ejercicios aeró
ejercicio.
La evidencia disponible no respalda la colocación de cintas ni aparatos ortopédicos en
el IAM.

Otro
Se evaluó una pequeña serie de casos de nueve pacientes con dolor anterior de rodilla.
protocolos de técnica de liberación activa uados. 32 La técnica de liberación
activa es un sistema de manipulación de tejidos blandos, que pretende
aliviar la tensión del tejido mediante la eliminación de fibrosis y adherencias.
siones. No hubo ningún efecto en la reducción de la inhibición del cuádriceps ni
en el aumento de la fuerza del cuádriceps. Otro estudio encontró que la
aplicación de crema anestésica local no tuvo ningún efecto para mejorar la sensibilidad.
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función rimotora de la rodilla en sujetos con lesión del LCA.33 Un ECA de

12 pacientes con antecedentes de patología de la articulación de la rodilla
y CAR del cuádriceps <90% evaluó la aplicación de calor superficial y no
encontró ningún efecto sobre la función del cuádriceps.34
La evidencia disponible no respalda estos tratamientos en
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Discusión
El IAM es responsable de una morbilidad considerable después de la ACLR.1 3 5–8
Los principales hallazgos de esta revisión sistemática son que existe evidencia
de calidad moderada para respaldar la eficacia de la crioterapia y la terapia
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con ejercicios físicos (entrenamiento de resistencia en cadena abierta y

cerrada, con ejercicios de fatiga de los isquiotibiales) en pacientes con IAM
después de una lesión o reconstrucción del LCA.
Es importante comprender la fisiopatología del IAM para orientar
adecuadamente las intervenciones terapéuticas. Varios estudios
informan una asociación entre la hiperactividad de los isquiotibiales
,ACbE
2
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M
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Bleu
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e

y la discinesia con debilidad del cuádriceps en el IAM.45–47 Esto

se ha atribuido a la vía espinal refleja de flexión, que produce un
patrón de facilitación de los flexores e inhibición de los extensores.
ción. Se informa que también se asocia una mayor coactivación de los isquiotibiales.
significativamente peor función de la rodilla.48 Por lo tanto, no es
ren4ra3W
tla
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1
c

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sorprendente que los ejercicios de fatiga de los isquiotibiales en pacientes con

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Tabla 2 Criterios de evaluación de la base de datos de evidencia de fisioterapia (PEDro)

2 3 4 5 sujetos 6 terapeutas 7 cegamiento 8 resultados 9 Análisis por 10 Comparaciones entre 11 medidas

Estudiar 1 elegibilidad Aleatorizado Ocultado Base cegadores cegadores evaluadores >85% intención de tratar grupos de variabilidad Puntuación

Hopkins et al13
2002 1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6

Arroz et al14
1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6
2009

Hart et al15
1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 7
2014

Kuenze et al16
1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 5
2017

Lowe y Dong26
1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 5
2017

Hart et al21
1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 7
2014

Lepley et al17
1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 5
2015

Lepley et al18
1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 5
2015

Glaviano et al27
1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 9
2014

Hijo y cols19
1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 9
2016

Konishi et al20
1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6
2017

Pamukoff et al22
1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 7
2016

Blackburn et al23
1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 0 6
2014

Norte et al24
1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 9
2015

Gibbons et al28
1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 8
2010

Kim y cols29
1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 7
2017

Oliveira et al30
1 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 6
2016

Davis y cols.31
1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 1 6
2011

Drover et al32
1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 3
2004

Ageberg et al33
1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 9
2012

Warner et al34
2013 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 8

Se ha informado que el IAM después de ACLR se asocia con un aumento significativo en la fuerza del cuádriceps.26 Sin ventajas sobre la crioterapia o la terapia con ejercicios solos, el tratamiento con TENS demostró tamaños de efecto

Además, todos los estudios incluidos en esta revisión que evaluaron ejercicios de fisioterapia (incluidos ejercicios de que sugieren beneficios potenciales para los pacientes con IAM.21 Sin embargo, todos los pacientes en el grupo con TENS

cadena abierta con resistencia, ejercicios de cadena cerrada progresiva de cuádriceps y fortalecimiento de los isquiotibiales) también se sometieron a terapia con ejercicios y, por lo tanto, no se pudo evaluar el papel de la TENS en el tratamiento.

ejercicios) en pacientes después de ACLR, o derrame de rodilla creado artificialmente, demostró una función del cuádriceps aislamiento. Los tres ensayos clínicos.

significativamente mejorada (MVIC o CAR), lo que puede indicar la restauración de una función neuromuscular del

cuádriceps más óptima.14 identificados en este estudio mostraron tamaños de efecto pequeños a insignificantes.17 18 27

Los resultados clínicos tanto para NMES como para TENS impiden la recomendación de estas modalidades en el

tratamiento del IAM.

En esta revisión del alcance, la terapia con ultrasonido24 y la vibración22 23

demostró evidencia de muy baja calidad sobre la eficacia. Aunque dos estudios clínicos (uno de vibración y otro de

Todos los estudios incluidos sobre crioterapia también demostraron una mejora significativa de la fuerza del ultrasonido) en pacientes con ACLR demostraron pequeñas mejoras estadísticamente significativas (en CAR y H­reflex,

cuádriceps,13­16 y un estudio demostró una disminución inversa en el reclutamiento motor (medido por el reflejo H),13 en respectivamente), estas tuvieron una importancia clínica cuestionable. Actualmente estas modalidades no se pueden

pacientes con IAM. La crioterapia puede reducir la descarga de los receptores sensoriales y retardar la conducción recomendar en el tratamiento del IAM.

nerviosa articular, disminuyendo así la transmisión de los impulsos aferentes que contribuyen a la excitabilidad reflexiva

espinal perjudicial.14

Otras terapias, incluidas EMT28, vendajes29, 30 aparatos ortopédicos,31 aplicación de calor34 y estrategias de

liberación de tejidos blandos32, no tuvieron ningún beneficio clínico en el tratamiento del IAM.

En esta revisión, la TENS13 19–21 y la NMES17 18 27 respaldan su eficacia.19 La tenía un nivel bajo

TENS demostró tamaños de efecto grandes en ensayos de laboratorio de derrames artificiales en la rodilla. Limitaciones

Se observa que algunos de los ensayos incluidos fueron estudios de laboratorio y éstos no necesariamente pueden

Aunque el único ensayo clínico en pacientes con ACLR demostró extrapolarse al ámbito clínico.

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Tabla 3 tabla GRADOS

Riesgo de sesgo Inconsecuencia direccionalidad Imprecisión Puntuación de grado

crioterapia Despreciable Despreciable Grave* Despreciable Moderado

Ejercicio Grave† Despreciable Despreciable Despreciable Moderado

NMES Grave‡ Grave§ Despreciable Despreciable Bajo

decenas Despreciable Grave§ Grave¶ Despreciable Bajo

Vibración Despreciable Despreciable Grave** Muy serio†† Muy bajo

Ultrasonido Despreciable Despreciable‡‡ Grave§§ Muy serio¶¶ Muy bajo

Cálculo de CALIFICACIONES.

Riesgo de sesgo: PEDro <6, disminuir un grado; PEDro <4, disminuir dos grados.
Inconsistencia: heterogeneidad de los resultados (amplia variación de los tamaños del efecto), disminución de un grado.
Indirecto: La población de estudio no es ACLR, disminuir un grado.
Imprecisión: el umbral inferior del IC del 95% reduce el efecto a insignificante, disminuye un grado; un umbral inferior del IC del 95 % alteraría la conclusión o, si no se proporciona, disminuiría dos grados.
*Indirectidad de la evidencia (sólo un ensayo en pacientes con ACLR con IAM).
†Puntuación PEDro de 5 para tres de los cuatro ensayos.
‡Puntuación PEDro de 5 para dos de los tres ensayos.

§Heterogeneidad de los resultados.

¶Indirectidad de la evidencia (efecto sólo observado en ensayos de laboratorio).

**Indirecto de la evidencia (uno de los dos ensayos fue una prueba de laboratorio).
††Imprecisión (IC o DE no proporcionados en el estudio de Blackburn et al23). ‡‡Nota:
solo un estudio.
§§Indirectidad de la evidencia (población con lesiones de rodilla, no específicamente del LCA).
¶¶Imprecisión (IC amplios, el límite inferior del tamaño del efecto es negativo).
ACLR, reconstrucción del LCA; IAM: inhibición muscular artrogénica; NMES, estimulación eléctrica neuromuscular; PEDro, Base de datos de evidencia de fisioterapia; TENS, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.

escenario de IAM que ocurre después de una lesión del LCA. La metodología del estudio ha intentado tener en heterogéneo en diseño y limitado por un pequeño número de pacientes.

cuenta esto al otorgar el nivel de evidencia GRADE, con una disminución en la puntuación de un nivel para los La evaluación de la calidad de los ensayos utilizando la escala PEDro osciló entre 3 y 9 sobre un máximo de 10. No

estudios que no evaluaron directamente las rodillas reconstruidas o lesionadas del LCA. Otra limitación fue que los se excluyeron los estudios de menor calidad debido al número relativamente pequeño de ensayos clínicos

estudios fueron identificados. Sólo se incluyeron artículos en inglés.

Figura 2 Intervenciones terapéuticas para la inhibición muscular artrogénica y su nivel de acción. NMES, estimulación eléctrica neuromuscular; TENS, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea; TMS, estimulación magnética

transcraneal.

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¿Qué ya se sabe?
► La falta de extensión de la articulación de la rodilla y la contracción alterada del músculo cuádriceps
femoral después de la reconstrucción del LCA se conoce como inhibición del músculo
artrogénico (IAM).
► El IAM se asocia con anomalías de la marcha, a largo plazo
atrofia del cuádriceps, mala función, inestabilidad dinámica, dolor persistente de rodilla y
artrosis temprana.
¿Cuáles son los nuevos hallazgos?
► La crioterapia y los ejercicios físicos deben constituir los pilares del tratamiento del IAM. ► El ejercicio
debe incluir ejercicios tradicionales de
cadena abierta de cuádriceps e isquiotibiales con resistencia, ejercicios progresivos de fortalecimiento
de cadena cerrada, así como ejercicios de fatiga de los isquiotibiales. ► Existe evidencia de
bajo nivel que respalda la enfermedad neuromuscular.
Estimulación eléctrica y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.
► Existe evidencia muy baja que respalde la terapia con ultrasonido y
vibración.
► Las estrategias de vendaje, aparatos ortopédicos, aplicación de calor y liberación de tejidos
blandos demostraron un beneficio mínimo o nulo en el tratamiento del IAM.
Conclusión
Esta revisión de alcance demostró evidencia de calidad moderada sobre la eficacia de la crioterapia y los
ejercicios físicos para mejorar la falla de activación del cuádriceps después de una lesión y reconstrucción del
LCA. Por tanto, estas modalidades terapéuticas se recomiendan en el tratamiento del IAM.
Colaboradores Todos los autores han dado la aprobación final del manuscrito enviado y su acuerdo de ser
responsables de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las preguntas relacionadas con la
exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.
Todos los autores han realizado contribuciones sustanciales al diseño del trabajo y a la redacción
del manuscrito. La conceptualización del trabajo estuvo a cargo de MT, BS­C y AS. La adquisición, análisis
e interpretación de los datos fueron realizados por WB, AS y AB. Todos los autores participaron en la
redacción del trabajo o en su revisión crítica en busca de contenido intelectual importante.
Financiamiento Los autores no han declarado una subvención específica para esta investigación de ninguna
agencia de financiación del sector público, comercial o sin fines de lucro.
Intereses en competencia BS­C, AS y MT son consultores remunerados de Arthrex. BS­C también recibe
regalías y apoyo a la investigación de Arthrex.
Consentimiento del paciente No se requiere.
Procedencia y revisión por pares No encargado; Revisado externamente por pares.
Acceso abierto Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la licencia Creative
Commons Attribution Non Commercial (CC BY­NC 4.0), que permite a otros distribuir, remezclar,
adaptar, desarrollar este trabajo de manera no comercial y otorgar licencias sobre sus trabajos derivados.
en términos diferentes, siempre que se cite adecuadamente el trabajo original, se dé el crédito apropiado,
se indique cualquier cambio realizado y el uso no sea comercial. Ver: http://creativecommons.org/licenses/by­
nc/4.0/.
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11 de 11
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Misceláneas

Corrección: inhibición del músculo artrogénico después de la reconstrucción del LCA: una revisión

del alcance de la eficacia de las intervenciones

Sonnery­Cottet B, Saithna A, Quelard B, et al. Inhibición del músculo artrogénico después de la reconstrucción del LCA:
una revisión del alcance de la eficacia de las intervenciones. Br J Sports Med 2019;53:289–98. doi: 10.1136/
bjsports­2017­098401
El protocolo del estudio (número de registro del ensayo: CRD42017067499) se registró prospectivamente en PROSPERO
(Registro prospectivo internacional de revisiones sistemáticas) el 21 de mayo de 2017, pero se retiró el 8 de octubre de
2019 porque el artículo finalmente se publicó como una revisión de alcance. El protocolo de estudio presentado originalmente
está disponible con el autor correspondiente.

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Commercial (CC BY­NC 4.0), que permite a otros distribuir, remezclar, adaptar, construir sobre este trabajo de manera no
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se dé el crédito apropiado, se indique cualquier cambio realizado y el uso no sea comercial. Ver: http://creativecommons.org/licenses/by­nc/
4.0/.

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Br. J Sports Med 2019;53:e8. doi:10.1136/bjsports­2017­098401corr1

Br J Sports Med Diciembre 2019 Vol 53 No 23 1 de 1