Anexo N°3

Anamnesis Cerumen Impactado

Nombre: ________________________________________________________________________
Fecha: _______________________.

¿Siente dificultad para escuchar? Sí ___ No ___

- ¿Por qué oído? Izquierdo ___ Derecho ___ Ambos ___
- ¿Desde cuándo comenzó con problemas para escuchar?
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- ¿Cómo ha sido su pérdida de audición? Gradual ___ Repentino ___ Fluctuante ___
- ¿Utiliza audífonos? Sí ___ No ___
o ¿Desde cuándo?_________________ ¿Cuántas horas al día? __________

¿Ha sido operado de los oídos? Sí ___ No ___

- ¿De cuál? Derecho ___ Izquierdo ___ Ambos ___
¿Presenta alguna perforación timpánica? Sí ___ No ___
- ¿En qué oído? Derecho ___ Izquierdo ___ Ambos ___
¿Siente los oídos tapados? Sí ___ No ___
- ¿En qué oído? Derecho ___ Izquierdo ___ Ambos ___
¿Siente ruidos en los oídos o en la cabeza? Sí ___ No ___
- ¿En qué oído? Derecho ___ Izquierdo ___ Ambos ___
- ¿Con qué frecuencia? Constantemente ___ Ocasionalmente ___ Raramente ___
¿Le ha salido líquido de mal olor de los oídos?
- Sí ___ No ___ Derecho ___ Izquierdo ___Ambos ___
¿Ha sentido picazón en los oídos?
- Sí ___ No ___ ¿En cuál? Derecho ___ Izquierdo ___ Ambos ___
¿Le han sangrado los oídos alguna vez?
- Sí ___ No ___ ¿En cuál? Derecho ___ Izquierdo ___ Ambos ___
¿Ha sentido mareos o pérdida del equilibrio? Si ___ No ___
- Acompañado de: Náuseas ___ Vómitos ___
¿Ha estado expuesto a radioterapia? Si ___ No ___
¿Presenta alguna de las siguientes enfermedades?
- Sistema inmunológico alterado: Si ___ No ___ Tratamiento: Si ___ No ___
- Diabetes: Si ___ No ___ Tratamiento: Si ___ No ___
- Hipertensión: Si ___ No ___ Tratamiento: Si ___ No ___
- Rinitis alérgica: Si ___ No ___ Tratamiento: Si ___ No ___
- Otitis a repetición: Si ___ No ___
o ¿Hace cuánto presentó?_______________________________________________.