Enfoques no farmacológicos para las cefaleas en la edad joven: una revisión actualizada

Frank Andrasik , Licia Grazzi , Emanuela Sansone , Domenico D'Amico , Alberto Raggi , y Eleonora Grignani

Front Neurol. 2018; 9: 1009.

Resumen

Los trastornos de cefalea son frecuentes en niños y adolescentes. Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre tratamientos
no farmacológicos se han realizado en adultos. En esta revisión proporcionamos información sobre estudios recientes que
examinan enfoques no farmacológicos para controlar el dolor de cabeza en niños y adolescentes.

Nuestra búsqueda de SCOPUS para los estudios primarios llevada a cabo entre enero de 2010 y julio de 2018 descubrió 11
estudios controlados, que abordaron la mayoría de los enfoques conductuales, en los cuales un total de 613 pacientes con
diagnóstico de cefalea primaria y una edad promedio de 10.2–15.7 años (30–89% hembras) fueron reclutados. Se demostró
que los tratamientos no farmacológicos producen efectos considerables en el punto final primario clásico, es decir, la
frecuencia de cefalea, con reducciones desde el inicio que oscilan entre el 34 y el 78%.

Entre los puntos finales secundarios comúnmente reportados, particularmente la discapacidad, calidad de vida, depresión y
ansiedad, también se observaron notables mejoras. En conjunto, nuestros hallazgos sugieren que los tratamientos no
farmacológicos constituyen una opción válida para la prevención de los dolores de cabeza primarios en la edad temprana. Se
necesitan investigaciones futuras con estudios de mayor calidad.

Se debe prestar especial atención a los estudios que asignan al azar a los pacientes a la condición, los investigadores ciegos a
cargo de evaluar los resultados del tratamiento, incluyen rutinariamente la frecuencia de la cefalea como el objetivo primario,
incluyen el seguimiento de la longitud adecuada, abordan los cambios en los biomarcadores de la enfermedad y otros
mediadores posibles de resultados, y que emplean modelos predictivos para mejorar el nivel de evidencia de estos
enfoques. nuestros hallazgos sugieren que los tratamientos no farmacológicos constituyen una opción válida para la
prevención de los dolores de cabeza primarios en la edad temprana. Se necesitan investigaciones futuras con estudios de
mayor calidad.

Se debe prestar especial atención a los estudios que asignan al azar a los pacientes a la condición, los investigadores ciegos a
cargo de evaluar los resultados del tratamiento, incluyen rutinariamente la frecuencia de la cefalea como el objetivo primario,
incluyen el seguimiento de la longitud adecuada, abordan los cambios en los biomarcadores de la enfermedad y otros
mediadores posibles de resultados, y que emplean modelos predictivos para mejorar el nivel de evidencia de estos
enfoques. nuestros hallazgos sugieren que los tratamientos no farmacológicos constituyen una opción válida para la
prevención de los dolores de cabeza primarios en la edad temprana. Se necesitan investigaciones futuras con estudios de
mayor calidad.

Se debe prestar especial atención a los estudios que asignan al azar a los pacientes a la condición, los investigadores ciegos a
cargo de evaluar los resultados del tratamiento, incluyen rutinariamente la frecuencia de la cefalea como el objetivo primario,
incluyen el seguimiento de la longitud adecuada, abordan los cambios en los biomarcadores de la enfermedad y otros
mediadores posibles de resultados, y que emplean modelos predictivos para mejorar el nivel de evidencia de estos enfoques.

Palabras clave: terapia cognitivo-conductual, biorretroalimentación, atención plena, estimulación magnética transcraneal,
migraña, cefalea tensional, discapacidad, depresión.
Ir:

Introducción

Los trastornos de cefalea son comunes en niños y adolescentes, y afectan hasta el 88% de la población pediátrica y
adolescente, y los tipos de cefalea crónica afectan hasta el 6% ( 1 , 2 ). El dolor de cabeza puede resultar en una discapacidad
significativa, que incluye días escolares perdidos y limitaciones en las actividades extracurriculares, como eventos sociales con
compañeros, reuniones familiares y deportes. El tratamiento farmacológico para los episodios agudos generalmente incluye
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgésicos y triptanos. Al igual que con los adultos, se necesita una
administración adecuada para ser eficaz, y se presta especial atención a proporcionar información sobre el riesgo de dolor de
cabeza por uso excesivo de medicamentos ( 3).). Entre los medicamentos preventivos, los antiepilépticos, como el topiramato,
se consideran tratamiento de primera línea ( 4 ), y varios medicamentos utilizados en la prevención de la migraña en adultos
se prescriben comúnmente en niños ( 5, 6 ). Los efectos secundarios de particular importancia para los niños y adolescentes
incluyen pérdida de peso o aumento de peso, parestesias, retraso cognitivo y somnolencia. La precaución está justificada en
las mujeres adolescentes, en particular debido al riesgo elevado de desarrollar síndrome ovárico poliquístico así como a los
posibles efectos teratogénicos de muchos de estos compuestos. Sin embargo, el tratamiento farmacológico no siempre es
necesario, y el tratamiento profiláctico no se considera el tratamiento de primera línea en la gran mayoría de los casos
( 6 , 7).). En los últimos años, se ha prestado cada vez más atención a los tratamientos no farmacológicos de los trastornos de
cefalea, principalmente aquellos que son de naturaleza cognitiva, conductual o psicofisiológica, pero con cierta atención a la
neuroestimulación no invasiva ( 8 - 11).). En general, se han informado beneficios significativos, que suelen oscilar entre el 35
y el 50%, para los tratamientos mencionados anteriormente con respecto a las reducciones en la frecuencia de los dolores de
cabeza. Sin embargo, la mayoría de los estudios publicados sobre tratamientos no farmacológicos se han llevado a cabo en
adultos, y las revisiones más recientes de la literatura no se han centrado en gran medida en pacientes jóvenes con cefalea. El
objetivo de la presente revisión es ayudar a llenar este vacío proporcionando información actualizada sobre investigaciones
más recientes de enfoques no farmacológicos para el tratamiento del dolor de cabeza en niños y adolescentes.

Métodos

Estrategia de búsqueda

Realizamos una búsqueda exhaustiva en SCOPUS que cubrió el período de enero de 2010 a julio de 2018 para identificar
trabajos de investigación primarios que informaron sobre ensayos clínicos aleatorios (ECA) o estudios observacionales que
abordaron enfoques no farmacológicos para los trastornos de la cefalea en niños y adolescentes. Las siguientes combinaciones
de palabras clave se buscaron dentro de los títulos, resúmenes o palabras clave proporcionadas:

 Dolor de cabeza O "dolor de cabeza tipo tensión" O migraña O "dolor de cabeza tipo tensión crónica" O "migraña
crónica" O "dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos".

*
joven o adolescente o juvenil

*
“Conducta cognitiva terapia” o “terapia de aceptación y compromiso” acto o atención o bioretroalimentación O
*
“técnicas de relajación” O “modificación del estilo de vida ” o “medicina alternativa complementaria” O
neuromodulación O neuroestimulación O “solo pulso de estimulación magnética transcraneal” O “ estimulación
magnética transcraneal repetitiva "O" estimulación transcutánea del nervio supraorbital "O" estimulación no invasiva
del nervio vagal "O" estimulación vestibular calórica "O" estimulación del ganglio esfenopalatino "O" estimulación del
nervio occipital ".
 Nuestra búsqueda se limitó a estudios originales, publicados en revistas revisadas por expertos en idioma inglés y
filtrados por las siguientes áreas temáticas: Medicina, Neurociencias, Profesión en Salud, Farmacología, Toxicología y
Farmacia, Bioquímica, Genética y Biología Molecular y Psicología. Finalmente, hemos filtrado otras palabras clave que
claramente no guardan relación con nuestro tema (la estrategia de búsqueda detallada se incluye en los Materiales
complementarios ).

Criterios de inclusión y exclusión de los artículos seleccionados.

Se realizaron búsquedas específicas de ensayos clínicos y estudios observacionales, ya sean transversales o longitudinales, y se
excluyeron revisiones, comentarios, cartas a los editores, editoriales, estudios cualitativos, informes de casos y pequeñas
series de casos (<10 sujetos).

Se incluirán los documentos necesarios para proporcionar información suficiente para extraer lo siguiente: el impacto del
tratamiento no farmacológico en la frecuencia de los dolores de cabeza u otros resultados, como la discapacidad o la calidad
de vida, según lo evaluado por las medidas de resultados informados por los pacientes (PROM) y / o los padres
informe. Además, los estudios tenían que centrarse en los trastornos de cefalea primarios de migraña o cefalea tensional. Se
excluyeron los estudios realizados en poblaciones que incluían otros tipos de trastornos de cefalea (trastornos mixtos), o en
los que se abordó la presencia de cefalea principalmente como un síntoma en el contexto de otras afecciones médicas
generales. Finalmente,

Selección de papel y extracción de datos.

Los resúmenes seleccionados fueron seleccionados por un solo investigador (EG) y, para garantizar la calidad y la consistencia
de la extracción de datos, el 20% de los resúmenes junto con los textos completos se seleccionaron al azar para una segunda
evaluación realizada por otro revisor (AR o ES) Quien estaba ciego a la decisión inicial. Al principio, determinamos si los índices
de acuerdo eran inferiores al 70%, los dos investigadores volverían a revisar cada uno de los resúmenes o manuscritos
revisados para llegar a una decisión final por consenso (sin embargo, como se verá más adelante, esto sí ocurrió). la superficie
no es un problema).

La información extraída incluyó el tipo de enfoque no farmacológico empleado, ampliamente definido en términos de terapia
cognitivo-conductual (TCC), un enfoque basado en la atención plena, tratamiento de biorretroalimentación (BFT), estimulación
magnética transcraneal (TMS) y tratamiento multimodal. También se registraron las características principales de los estudios
seleccionados, que incluyeron el tamaño de la muestra, el porcentaje de mujeres, la edad media, la frecuencia de cefalea al
inicio y durante el seguimiento, la reducción porcentual y, cuando estuvo disponible, la importancia clínica de los
resultados. Convirtimos los valores informados para que la frecuencia de la cefalea se ajustara a un período mensual estándar
y comparable cuando los autores lo describieron de manera diferente (por ejemplo, en una base de 3 meses).
Resultados

La búsqueda inicial arrojó 427 registros. Tras la selección de resúmenes y la evaluación del texto completo, se seleccionaron
11 publicaciones para su inclusión en esta revisión ( 12 - 22 ). La tasa de acuerdo entre los revisores fue del 99,5% en la
verificación de resumen y del 100% en la verificación de texto completo. Figura Figura11 muestra el diagrama de flujo de
PRISMA de nuestro proceso de búsqueda. Tabla Tabla 11 presenta un resumen de los principales resultados de las
publicaciones incluidas en esta revisión.

Figura 1

Diagrama de flujo de la selección de artículos.

tabla 1

Principales características y principales resultados de los estudios incluidos.

ID Tratamiento Controlar Tipo de Tamaño Años Frecuencia % de Resultados

dolor de de la de HA de reducción principales
cabeza muestra línea base - (sig.)
(% W) frecuencia
de FU
Powers CBT + Educación para CM 135 14.4 21.4–6 −71.9% La TCC determinó
**
et Amitriptilina el dolor de (80%) ( ) una reducción
al. (12 ) cabeza + significativa en la
amitriptilina frecuencia de los
dolores de cabeza y
mejoras en la
discapacidad
relacionada con la
migraña.
Rapoff et CBT Terapia médica EM 35 (88%) 10.2 13.7–7.1 −48.2% La TCC determinó
al. (13 ) (según lo (ns) mejoras en la
prescrito para gravedad de la
la práctica cefalea posterior a
clínica la intervención y en
habitual) la CV de los 3
meses posteriores
a la intervención.
Hickman CBT Educacion de CH 36 15.1 nr — nr La TCC determinó
et dolor de (81.2%) mejoras
al. ( 14 ) cabeza significativas en la
discapacidad de
dolor de cabeza,
ansiedad,
depresión y
creencias de estilo
de vida saludables.
Law et CBT Specialized Mixed (EM, 83 14.5 24–15.4 −35.8% CBT determined
**
al. (15 ) entregado headache TTH, both, (81.9%) ( ) significant
por internet treatment other) headache
(medical, reduction and
physical, improvements on
psychological) headache pain
intensity, activity
limitations,
depressive
symptoms and
parent protective
behaviors.
Sharma CBT Medical Mixed 63 13.91 nr—nr CBT determined
et al. (16) therapy (as (Primary (47.6%) significant
prescribed for headache) improvements on
usual clinical headache severity,
practice) clinician-rated
overall anxiety and
state and trait
anxiety.
Tornoe BFB + RT NA Mixed 9 10.9 19.1–11.1 −41.88% BFB determined
*
and Skov (TTH/CTTH) (88.9%) () significant
(17) headache
frequency
reduction.
Blume et BFB NA Mixed 132 13.4 14–8 −42.9% BFB determined
**
al. (18) (Primary (69.7%) ( ) improvements in
headache) headache
ID Tratamiento Controlar Tipo de Tamaño Años Frecuencia % de Resultados
dolor de de la de HA de reducción principales
cabeza muestra línea base - (sig.)
(% W) frecuencia
de FU
frequency and
severity.
Shiri et BFB NA Mixed 10 (30%) 13.4 17—nr BFB significantly
al. (19) (CTTH, CM) improved ratings of
pain, daily
functioning and
quality of life.
Hesse et Mind NA Recurrent 15 14.15 4.6—nr Mindfulness
al. (20) head (100%) determined
improvements in
depression
symptoms, pain
acceptance and in
parents-rated
physical health-
related quality of
life.
*
Irwin et TMS NA CM 12 15 13.3–8.8 −33.8% ( ) TMS determined
al. (21) (66.7%) improvements in
headache
frequency, acute
medication use and
headache-related
disability.
**
Prezekop Multimodal Profilaxis CTTH 83 15.7 22.3–4.9 −78% ( ) El tratamiento
et al. (22) treatment médica (80.7%) multimodal
(amitriptilina o determinó mejoras
gabapentina) en la frecuencia de
los dolores de
cabeza, la
intensidad del
dolor, la salud
general, la
restricción del
dolor y la cantidad
de puntos
bilaterales
sensibles.
Abrir en una ventana separada
La significación fue reportada como
*
p <0.05;
**
p <0,001; ns, no significativo; nr, no se informa .

En todos los estudios, se reclutaron 613 participantes con un diagnóstico de cefalea primaria y una edad promedio de entre
10,2 y 15,7 años. Los pacientes eran en su mayoría mujeres, con un promedio de entre 30 y 88,9%, con un estudio que incluyó
mujeres solamente ( 20 ). Seis ECA incluyeron muestras de pacientes con diferentes dolores de cabeza primarios; dos estudios
incluyeron pacientes con migraña crónica, uno con migraña episódica, uno con cefalea de tipo tensión crónica, uno que
describía a los pacientes solo como "dolor de cabeza crónico" y otro que trataba el "dolor de cabeza recurrente".

Cinco artículos consistieron en estudios de un solo grupo, mientras que los seis restantes fueron ECA en los que se comparó
un tratamiento no farmacológico dado con cualquiera de los tratamientos habituales (TAU) ( 13 , 16 ), educación para el dolor
de cabeza ( 14 , 15 ), educación más amitriptilina ( 12 ), amitriptilina o gabapentina ( 22 ). La mayoría de los estudios evaluaron
los efectos de la TCC ( 12 - 16 ). Tres estudios incluyeron tratamiento con BFB ( 17 - 19 ). Los tres estudios restantes evaluaron
la atención plena ( 20 ), el TMS de un solo pulso ( 21 ) y un tratamiento multimodal ( 22 ).

Estudios sobre TCC

Cinco ECA evaluaron TCC, comparándolo con educación ( 13 , 14 ), TAU ( 15 , 16 ) o amitriptilina más educación ( 12 ). Dos de
estos estudios se centraron en adolescentes que experimentan diferentes formas de cefalea primaria ( 15 , 16 ), mientras que
los otros tres ensayos evaluaron la TCC en pacientes con migraña episódica ( 13 ), migraña crónica ( 12 ) o "cefalea crónica"
( 14 ) solo. En todos los estudios, las sesiones de TCC se realizaron semanalmente, por períodos que variaron entre 4 y 12
semanas.

La TCC produjo reducciones significativas en la frecuencia de cefalea que osciló entre 35.8 y 71.9% en dos estudios
( 12 , 15 ). Aunque Rapoff y sus colegas no informaron una reducción estadísticamente significativa en la frecuencia del dolor
de cabeza, la magnitud de la mejora fue considerable en 47.9%. Dos ensayos no informaron sobre el cambio en la frecuencia
del dolor de cabeza ( 14 , 16 ).

Tres de los estudios mencionados anteriormente ( 12 - 14 ) informaron de una reducción significativa de la discapacidad que
oscilaron entre 11,8 y 88,1%, según lo medido por los PedMIDAS. Otros estudios observaron mejoras en otros resultados
secundarios medidos por las PROM que investigan la intensidad del dolor ( 13 , 15 ), la calidad de vida ( 13 ) y los
comportamientos de protección de los padres, que incluyen todas las respuestas de los padres que, por un lado, sirven para
reforzar las quejas de dolor a través del aumento la atención y la presencia de los padres y, por otro lado, disminuyen
inadecuadamente las quejas de dolor al permitir que los niños y adolescentes escapen o eviten responsabilidades o roles no
deseados ( 15).).

Además, los dos estudios que no informaron sobre la frecuencia del dolor de cabeza centraron su atención en otros aspectos
que a menudo se asocian con el dolor de cabeza, principalmente los síntomas de ansiedad y depresión. El primero de estos
dos estudios ( 14) evaluó los efectos de una intervención de TCC centrada en mejorar la salud mental en general (es decir,
disminuir el estrés percibido, la ansiedad y la depresión, al tiempo que fortalece las creencias sobre la capacidad para
controlar el dolor y participar en un estilo de vida más saludable) y brinda información sobre cómo identificar y controlar el
dolor de cabeza gatillos este tratamiento de 7 semanas se comparó con un programa de educación de la misma duración que
se centró en los posibles desencadenantes del dolor de cabeza (es decir, estilo de vida, medio ambiente, medicamentos,
hormonales y dietéticos) y las medidas de higiene del dolor de cabeza (es decir, el sueño regular y los hábitos alimenticios,
moderados). ejercicio, buena hidratación y evitar la cafeína, el alcohol etílico y otras drogas).

La TCC produjo reducciones significativas para los síntomas de ansiedad (11.3%) y depresión (13.9%), así como las mejoras con
respecto a la discapacidad del dolor de cabeza y las creencias de estilo de vida saludable, en comparación con la educación del
dolor de cabeza solo. En el segundo estudio, Sharma et al. (16 ) adolescentes inscritos diagnosticados como migraña o cefalea
tensional, con trastornos de ansiedad comórbidos, que se asignaron al azar a un grupo de transducción TAC o un grupo de
control de TAU. La intervención consistió en 12 sesiones semanales que se centraron en la identificación de mecanismos
compartidos entre los trastornos, la psicoeducación sobre el dolor de cabeza y la ansiedad, la reestructuración cognitiva y las
técnicas de manejo del estrés. Los adolescentes dentro del grupo de TCC mostraron mejoras significativas en la gravedad del
dolor de cabeza y la ansiedad, según lo evaluaron las evaluaciones clínicas y las PROM.

Estudios sobre el tratamiento con BFB.

Tres estudios de resultados de un solo grupo investigaron varias formas de BFB. El primer estudio ( 17 ) incluyó una muestra
de niños con cefalea tensional frecuente o crónica que se sometieron a 9 sesiones de biorretroalimentación electromiográfica
combinada con terapia de relajación animada por computadora. Entre la línea de base y el seguimiento de 3 meses, la
frecuencia de cefalea disminuyó significativamente, pasando de 19.1 a 11.1 días de cefalea por mes (49.1%). Además, la
sensibilidad pericraneal se redujo significativamente entre aquellos que experimentaron frecuentes dolores de cabeza
tensionales.

El segundo estudio, realizado por Blume et al. ( 18 ), niños involucrados con diferentes tipos de dolores de cabeza primarios,
que se sometieron a un promedio de 7 sesiones de BFB para calentarse las manos. Entre la línea de base y la última sesión de
entrenamiento, los participantes mostraron una reducción significativa del 42.9% en la frecuencia del dolor de cabeza
(disminuyendo de 14 a 8 dolores de cabeza / días por mes). La intensidad media de la cefalea también disminuyó
significativamente de un valor de 6 al inicio del estudio a 5 en la visita final en una escala de 10 puntos (16.7%).

Finalmente, Shiri et al. ( 19 ) evaluaron los efectos de un sistema de realidad virtual combinado con BFB en una muestra de
niños diagnosticados con cefaleas primarias variadas. Al comienzo del tratamiento, los participantes se tomaron una foto en
varios estados emocionales a los que se les adjuntaron imágenes que representan su dolor. Durante las 10 sesiones de BFB,
los niños recibieron instrucciones de observar su imagen y tratar de relajarse. La biorretroalimentación produjo calificaciones
de dolor significativamente mejoradas en un 51,9%, funcionamiento diario en un 67,4% y calidad de vida en un 20%. Además,
los autores informaron que la mayoría de los pacientes parecían aprovechar sus nuevas habilidades de relajación para aliviar
el dolor de cabeza fuera del entorno del laboratorio.

Intervención basada en la conciencia plena.

Hesse et al. ( 20) evaluaron una intervención basada en atención plena en una muestra compuesta completamente por
adolescentes mujeres que experimentaron "dolores de cabeza recurrentes". Todos los participantes se sometieron a ocho
sesiones semanales de atención plena de 2 horas y se les indicó que practicaran las técnicas aprendidas al menos una vez por
día.
La intervención se adaptó para tratar el dolor de cabeza y la angustia relacionada resultante, enseñando a los adolescentes a
ser más conscientes de la respiración y los sonidos, que se complementó con lecciones didácticas y discusiones
grupales. Debido a la pequeña cantidad de adolescentes que proporcionaron diarios diarios de cefaleas, no se realizaron
análisis formales de mejoras para la frecuencia y la gravedad de las cefaleas.

Sin embargo, se observaron mejoras con respecto a los síntomas de depresión (21.6% menos) y la aceptación del dolor (22.2%
menos). Promover, mientras que los cuestionarios evaluados por los padres mostraron una mejor calidad de vida relacionada
con la salud física (13,4%), los informes de los adolescentes no revelaron ninguna disminución significativa de la discapacidad a
lo largo del tiempo. Aunque de ninguna manera es definitivo, este estudio sugiere que la atención plena puede ser una
intervención viable y aceptable para los adolescentes con cefaleas recurrentes.

Estimulación magnética transcraneal (TMS)

Un estudio investigó la eficacia del TMS de pulso único en adolescentes diagnosticados con migraña crónica ( 21 ). Durante el
período de tratamiento de 12 semanas, los participantes recibieron instrucciones de aplicar el dispositivo dos veces al día,
administrando pulsos adicionales según sea necesario para el tratamiento agudo. Se encontró una reducción significativa en la
frecuencia del dolor de cabeza (33.8%), según lo evaluado por los diarios de dolor de cabeza, al comparar los 28 días
anteriores al tratamiento (media de 13.3 días) con los últimos 28 días de tratamiento (media de 8.8 días). No se
proporcionaron los datos posteriores al tratamiento, por lo que se desconoce el mantenimiento de los efectos. También se
encontraron mejoras en la discapacidad relacionada con el dolor de cabeza según lo evaluado por PedMIDAS, con
puntuaciones que disminuyeron de 63 ± 46 a 27 ± 27 (57%).

Tratamiento multimodal

Un estudio evaluó los efectos de un tratamiento multimodal en adolescentes con cefalea de tipo tensión crónica ( 22 ). La
intervención se comparó con un grupo de pacientes que recibieron un medicamento preventivo, ya sea amitriptilina o
gabapentina. El grupo de tratamiento multimodal recibió instrucciones para practicar técnicas complementarias (atención
plena y qi gong) y recibió tratamientos manuales osteopáticos. A los 6 meses de seguimiento, los pacientes mostraron una
disminución del 78% en la frecuencia de cefaleas, que se redujo de 22.3 a 4.9 días por mes de cefalea. También se encontraron
mejoras en los resultados secundarios, como la intensidad del dolor (67.2%), la salud general (67.9%), la restricción del dolor
(63%) y el número de puntos de licitación bilaterales (80%).

Discusión

Los resultados de la presente revisión de la literatura mostraron que varios tratamientos no farmacológicos en poblaciones de
pacientes jóvenes con cefalea produjeron efectos considerables en el punto final primario, la frecuencia de cefalea, con
reducciones desde el inicio que oscilan entre el 34 y el 78%. Estos hallazgos son de particular interés ya que son comparables a
los que se encuentran generalmente en los ensayos sobre tratamientos farmacológicos ( 23 , 24 ). Además, muchos de los
enfoques revisados en este documento produjeron efectos significativos en otros resultados comúnmente reportados por los
pacientes, particularmente con respecto a la discapacidad, la calidad de vida y los síntomas de depresión y ansiedad.

La importancia de considerar los tratamientos no farmacológicos en el conjunto de posibles tratamientos profilácticos en

pacientes jóvenes con dolor de cabeza radica en varios factores. En particular, no se han informado efectos secundarios
adversos para estos procedimientos cuando se aplican con niños y adolescentes. En el raro caso de que se hayan reportado
tales efectos en adultos, se observa que son de corta duración y fáciles de superar ( 25 ). Esto contrasta notablemente con la
variedad de efectos secundarios observados en la profilaxis farmacológica, siendo los más comunes sedación o somnolencia,
mareos, cambios de humor / comportamiento, estreñimiento, aumento del apetito y aumento de peso ( 6 , 23). Segundo, en
los últimos años, estos tratamientos, particularmente los conductuales, han ganado popularidad entre los pacientes adultos,
mientras que los tratamientos farmacológicos convencionales se consideran a veces ineficaces o demasiado caros
( 26 , 27).). Por lo tanto, es probable que surja una tendencia similar no solo entre los padres de los niños y adolescentes, sino
también entre los propios pacientes. En tercer lugar, pero no menos importante, se cree que los tratamientos no
farmacológicos permiten a los pacientes jóvenes mejorar sus habilidades para manejar el dolor y hacer frente con mayor
eficacia a los episodios de dolor sin medicamentos. A largo plazo, estas habilidades aprendidas pueden servir para reducir el
riesgo de un uso excesivo de medicamentos a medida que los adolescentes se convierten en adultos. Estos factores
mencionados, junto con los resultados de la presente revisión, respaldan la idea de que los tratamientos no farmacológicos ya
no deben considerarse como una alternativa o complementaria a los tratamientos farmacológicos para los dolores de
cabeza. Más bien, merecen la inclusión en la gama de posibles tratamientos de primera línea para los trastornos de dolor de
cabeza,

Si bien los efectos son generalmente pronunciados, los mecanismos por los cuales los tratamientos no farmacológicos ejercen
sus efectos solo han recibido poca atención. Los resultados de la presente revisión sugieren que, en particular con respecto a
la TCC y los tratamientos basados en atención plena, la mejora del dolor de cabeza puede estar relacionada en parte con las
mejoras concurrentes en los síntomas de ansiedad y depresión ( 14 , 15 , 20 ). De hecho, la literatura disponible sugiere que
los niños y adolescentes con trastornos de dolor de cabeza, y la migraña en particular, pueden tener síntomas más altos de
ansiedad y depresión en comparación con sus homólogos sanos ( 28 - 32).). Hacemos hincapié en "sugestivo" debido a la
posibilidad de respuestas falsas positivas basadas en herramientas de detección en las que ciertos elementos de escala se
superponen a algunos síntomas de depresión, ansiedad y migraña (por ejemplo, los cambios en el estado de ánimo y el nivel
de energía pueden incurrir en las fases premonitorias y postdromáticas de migraña y son síntomas centrales de ansiedad y
depresión). En conjunto, las conclusiones de las revisiones bibliográficas mencionadas anteriormente indican que la mayoría
de los pacientes jóvenes con trastornos de cefalea no muestran comorbilidades psiquiátricas diagnosticables. Sin embargo,
cuando están presentes, merecen atención y tratamientos adecuados para mejorar los pronósticos de los pacientes
( 29 , 30 , 33 ).

Los dolores de cabeza se consideran trastornos del comportamiento biológico, lo que significa que tanto la disfunción en
varias áreas del cerebro como las respuestas conductuales a los estímulos, como el estrés o el dolor, concurren al
mantenimiento de la enfermedad, que de hecho puede surgir de la compleja interacción entre la enfermedad biológica y la
enfermedad. Variables psicosociales ( 34 ).

El cerebro de los pacientes con cefalea, particularmente en los migrañosos, es hiper-reactivo a estímulos repetidos
prolongados, y el procesamiento de información inter-ictal alterado se asocia con disfunción del sistema límbico ( 35).). Los
estudios que examinan específicamente los procesos cognitivos relacionados con la modulación del dolor en individuos sanos
arrojan luz sobre las regiones cerebrales centrales involucradas en las intervenciones cognitivas, como la corteza prefrontal, la
corteza medular, el tálamo y la amígdala; es decir, las mismas áreas del cerebro que están involucradas en los componentes
cognitivos y afectivos del dolor ( 36 ).

Sin embargo, estos deben tomarse como hipótesis, ya que los estudios mencionados anteriormente se derivan de poblaciones
de adultos sanos. Con respecto al sTMS, se propone que el campo magnético fluctuante suministrado por el dispositivo puede
inducir corrientes eléctricas que interrumpen la depresión de la extensión cortical ( 37); es decir, una ola de excitación seguida
por una ola de inhibición de las neuronas y la glía, que se extiende a través del manto cortical que se pretende que sea un
sustrato fisiológico de la migraña con aura ( 38 ).

No se asocia con efectos secundarios y, por lo tanto, se considera un tratamiento seguro para la migraña. Entre los adultos, se
han realizado varios estudios con TMS de pulso único y repetitivo ( 39 - 42).), mientras que los datos para las poblaciones
pediátricas se limitan, según nuestro conocimiento, al único estudio incluido en la presente revisión. Finalmente, BFB es un
enfoque de comportamiento biológico a través del cual los pacientes aprenden a modificar voluntariamente sus reacciones
corporales a través de un conocimiento mediado por retroalimentación de parámetros fisiológicos, como la temperatura
periférica de la piel o la electromiografía ( 43 ).

Se considera que actúa, en parte, reduciendo la excitabilidad cortical y afectando la resonancia y las oscilaciones de los bucles
de retroalimentación esenciales en el cerebro ( 44 ) inducidos por modificaciones de las reacciones corporales a través del
conocimiento mediado por retroalimentación de los parámetros fisiológicos.

La evidencia generada por la presente revisión debe ser moderada en cierta medida debido a ciertas deficiencias en los
estudios disponibles, que deben abordarse en futuras investigaciones en el campo de los tratamientos no farmacológicos para
la cefalea pediátrica en pacientes jóvenes. Muchos de los resultados aquí reportados se derivan de estudios de resultados
abiertos de un solo grupo, que nos impiden abordar la eficacia comparativa de estos tratamientos.

La incapacidad de implementar el doble ciego para los tratamientos conductuales sigue siendo un tema polémico para
algunos. Aunque esta preocupación no se puede abordar por completo, se puede mejorar el rigor asignando al azar a los
participantes para que estudien y controlen o comparen los grupos y cieguen a los encargados de seleccionar, asignar y
evaluar los resultados del tratamiento.

Con estudios sobre neuroestimulación no invasiva, se pueden emplear procedimientos simulados para permitir el doble
cegamiento. Además, la frecuencia de cefalea no siempre se empleó como criterio de valoración principal, que se especifica
como crítico en todas las pautas de prueba existentes. Dos estudios informaron solo información de referencia descriptiva
sobre la frecuencia de los dolores de cabeza, mientras que dos estudios no informaron la frecuencia, por lo que se basan en
medidas que tradicionalmente se emplean como criterios de valoración secundarios, como la discapacidad o la calidad de
vida.

La duración del seguimiento es otro elemento crítico, ya que la mayoría de los estudios revisados en este documento que
informaron la recopilación de datos más allá del final del tratamiento lo hicieron solo durante unos pocos meses (por ejemplo,
alrededor de 3-4). Esto nos deja incapaces de sacar conclusiones significativas sobre la estabilidad de los efectos a largo
plazo. Finalmente, los estudios futuros deben examinar los factores que median y / o están asociados con resultados
positivos. Esto se puede lograr de varias formas, como abordar los cambios en biomarcadores asociados con enfoques no
farmacológicos, basados en ensayos de neuroimagen y biológicos, y desarrollar modelos predictivos. De hecho, la selección de
pacientes es de suma importancia en las poblaciones pediátricas y, por lo tanto, los estudios futuros deben abarcar un amplio
espectro de indicadores clínicos, psicosociales y biológicos, para identificar cuáles son las características más relevantes del
paciente que están asociadas con cambios clínicos positivos.

Nuestra búsqueda se limitó a SCOPUS porque se observa que su motor de búsqueda es de gran alcance y las revistas dentro
de él están indexadas tanto en el campo de las ciencias médicas como en las sociales. Además, se tuvo mucho cuidado al
emplear medidas de control de calidad destinadas a reducir la posibilidad de que se excluyeran los documentos relevantes. No
obstante, no podemos estar seguros de que todos los artículos relevantes se incluyeron en nuestro proceso de revisión. Dado
el tamaño reducido de nuestra muestra resultante, pasar por alto algunos artículos destacados puede haber alterado nuestras
conclusiones. Los nutracéuticos, otra área importante de los tratamientos no farmacológicos, no se incluyeron en la presente
revisión porque se publicó una extensa revisión bibliográfica de este dominio en el momento en que iniciamos nuestra
búsqueda ( 45 ). Esta revisión más reciente confirmó los resultados de revisiones actuales anteriores (46 , 47 ); es decir, que
existen pocos estudios, la mayoría son de baja calidad y, en consecuencia, la evidencia generada hasta el momento sigue
siendo escasa.

Conclusiones

Nuestra revisión sobre el uso de enfoques no farmacológicos en pacientes jóvenes con cefaleas primarias mostró que estos
tratamientos produjeron efectos considerables en la frecuencia de cefalea, con reducciones desde el inicio entre 34 y 78%,
que de hecho es comparable a la obtenida cuando se trata a pacientes con Compuestos farmacológicos. Cuando se
informaron, estos tratamientos condujeron a resultados positivos en varios puntos finales secundarios también.

Nuestros hallazgos refuerzan las conclusiones expresadas por los autores de otras revisiones recientes de la literatura
( 6 , 7 ). Compartimos la opinión de que el tratamiento farmacológico preventivo para el dolor de cabeza no siempre es
necesario en pacientes jóvenes con dolor de cabeza, y que el riesgo de los efectos secundarios siempre debe tenerse en
cuenta. Por el contrario, los médicos deben considerar los tratamientos no farmacológicos de los trastornos de cefalea como
una estrategia de primera línea en niños y adolescentes con cefaleas primarias.

Los estudios futuros, que incorporan la asignación aleatoria, se basan en la frecuencia de la cefalea como el criterio de
valoración principal, emplean períodos de seguimiento más prolongados y evalúan posibles mecanismos de tratamiento,
como los cambios en los biomarcadores relevantes, ayudarían a reforzar la base de datos existente para el conjunto. Valor de
los tratamientos no farmacológicos para niños y adolescentes con cefalea recurrente. Los factores determinantes predictivos
del resultado también merecen un estudio intensivo.

Contribuciones de autor

FA, LG y DD lideraron la iniciativa y revisaron el documento redactado. ES seleccionó los resúmenes y revisó el documento
redactado. AR y EG seleccionaron el resumen, extrajeron los datos y redactaron el manuscrito. Todos los autores aprobaron la
versión final.

Declaracion de conflicto de interes

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera
interpretarse como un posible conflicto de intereses.

Material suplementario

El Material complementario para este artículo se puede encontrar en línea

en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2018.01009/full#supplementary-material
(16K, DOCX)
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