Recomendaciones terapéuticas

Prof. Dr. Andrés Arce, Prof. Dr. Julio Torales & Prof. Dra. Laura Viola

La falta de un mayor número de ensayos controlados aleatorizados en poblaciones jó-

venes, hace que quienes tratamos a niños y adolescentes con TTM carezcamos aún de
pruebas suficientes para guiar de manera explícita la toma de decisiones terapéuticas y
clínicas en TTM pediátrica (Franklin, Zagrabbe, & Benavides, 2011).

Como se indicó previamente, los niños y adolescentes con TTM deben recibir terapia cog-
nitivo conductual, que incluya específicamente entrenamiento en la reversión del hábito 41
(formación de conciencia, control de estímulos y capacitación en la ejecución de una res-
puesta de competencia). Además de la terapia de reversión del hábito, en el Departamen-
to de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia de la Facultad de Ciencias Médicas de
la Universidad Nacional de Asunción, el plan terapéutico de la TTM pediátrica también
se basa en la psicoeducación y consejería de apoyo para niños y adolescentes con TTM.

En lo que respecta a la utilidad de la farmacoterapia en el tratamiento de la TTM, se

recalca que los psicofármacos solo estarían indicados como segunda línea terapéutica,
generalmente en combinación con terapia cognitivo conductual. Podría darse el caso
que el tratamiento combinado aumente la mejoría sintomática y disminuya las tasas de
recaída si se lo compara con la psicoterapia sola; no obstante, todavía no podemos estar
seguros de todo esto, hasta que un mayor número de estudios en muestras pediátricas se
realicen (Torales, García & Leguizamón, 2011).

Nuestra opinión sobre las opciones de tratamiento para la TTM incluye una llamada de
atención de que si bien la terapia cognitivo conductual es el tratamiento de primera línea
para la TTM, ésta es a veces de difícil acceso a los pacientes. Muchos psiquiatras no prac-
tican la terapia cognitivo conductual, ni incorporan el entrenamiento en la reversión del
hábito en su ejecución. Los esfuerzos para difundir esta técnica deben ser aumentados, a
fin de permitir que este tratamiento sea ejecutado con más frecuencia en la comunidad.

Si bien los últimos años han sido muy productivos en lo que respecta a la investigación
sobre la TTM, y el trabajo que se ha llevado a cabo recientemente sienta las bases para la
próxima generación de investigadores para seguir avanzando en nuestro conocimiento
sobre la psicopatología de la TTM, su neurobiología subyacente, su capacidad de respues-
ta al tratamiento existente, el desarrollo de tratamientos empíricamente informados, y
la difusión de los métodos más eficaces en entornos comunitarios, en la actualidad los
avances logrados no han impactado la práctica clínica más allá del ámbito académico.
 El desarrollo de instrumentos de evaluación ha sido fundamental para sentar las bases
de lo que está por venir: ahora tenemos medidas psicométricamente aceptables de la gra-
vedad de la TTM y de los estilos de arrancamiento dentro del espectro del desarrollo de
la población pediátrica; esto permitirá que los investigadores documenten la gravedad
de los síntomas, el cambio en los mismos, y examinar lo que bien podría significar un
predictor crítico de los resultados del tratamiento: específicamente, la preponderancia
del arrancamiento automático respecto al centrado.

Muchas investigaciones acerca de la TTM en el pasado se han realizado a través de en-

sayos abiertos y no controlados. Esta metodología no cumple con el estándar de oro de
determinar la eficacia del tratamiento. De hecho, los estudios abiertos condujeron a la
adopción de ciertos tratamientos para la TTM, como los ISRS, que finalmente no han
42 demostrado ser mayormente eficaces después de nuevas investigaciones en ensayos a
doble ciego. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados en adultos y niños con TTM
con el fin de proporcionar a los médicos los datos más precisos sobre la eficacia de un
determinado tratamiento. Asimismo, se necesitan más ensayos controlados para replicar
los resultados recientes obtenidos con la terapia cognitivo conductual en niños y adoles-
centes, para el tratamiento combinado en los adultos y para la utilización de fármacos
prometedores como NAC, antipsicóticos de segunda generación y antagonistas opiáceos
en todo el espectro del desarrollo.

Finalmente, en la TTM también es importante seguir centrándose en los esfuerzos

para mejorar la durabilidad de los logros del tratamiento, dado que la recaída parece ser
común incluso en aquellos pacientes que han recibido un tratamiento adecuado y han
respondido bien en un principio (Lerner, Franklin, Meadows, Hembree, & Foa, 1998).
Conclusiones
Los progresos realizados en los últimos años en el campo de la TTM aún no han tenido
un gran impacto en la práctica clínica diaria (más allá del ámbito académico), y conseguir
esto constituye el más gran desafío que aún enfrentamos quiénes trabajamos con este
tipo de pacientes. A esto se suma que la terapia cognitivo conductual, efectiva en el tra-
tamiento de la TTM, no está siempre disponible, y cuando se accede a ella a menudo se
realiza de manera sub-óptima.

En los próximos años, será fundamental para los investigadores orientados clínicamen-
te a la TTM, satisfacer la creciente demanda de información y formación mediante el
desarrollo de modelos optimizados de tratamiento; estos esfuerzos pueden ser la mejor
manera de hacer frente a la gran escasez de terapeutas expertos en TTM, lo que es lamen- 43
tablemente evidente en muchos países de América Latina y Estados Unidos (Flessner &
Penzel, 2010).

A modo de conclusiones, se puede afirmar que:

+ Los instrumentos que se han desarrollado durante los últimos años han permitido
una evaluación más precisa de los estilos de arrancamiento del pelo en todo el espec-
tro del desarrollo y de la gravedad de la TTM en niños y adolescentes.
+ Revisiones recientes han puesto de manifiesto la eficacia de la terapia cognitivo con-
ductual para la TTM, pero también han señalado problemas con la recaída.
+ Los psicofármacos, en particular los ISRS, sólo deben ser indicados como tratamiento
de segunda línea, en caso de comorbilidad psiquiátrica o cuando la terapia cognitivo
conductual ha fallado.
+ La evolución reciente de la farmacoterapia ha sugerido que otros medicamentos (an-
tipsicóticos de segunda generación, bloqueadores opiáceos y moduladores del gluta-
mato) son prometedores como tratamientos para la TTM.
+ Se necesita más investigación para desarrollar una mejor comprensión de la fenome-
nología TTM en todo el espectro del desarrollo, los mecanismos psicológicos y biológi-
cos que subyacen a la enfermedad, y la mejor manera de hacer uso de los tratamientos
ya desarrollados y que han mostrado eficacia para la TTM.
+ Demostrar la eficacia del tratamiento ahora debe ir seguida de la divulgación de esta
información a los médicos con el fin de hacer frente a la escasez de terapeutas dispo-
nibles para proporcionar estos tratamientos para los niños, adolescentes y familias
que los necesitan.

Prof. Dr. JULIO TORALES Prof. Dra. LAURA VIOLA Prof. Dr. ANDRÉS ARCE

San Lorenzo (Paraguay) y Montevideo (Uruguay)

19 de mayo de 2014
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