Poder Judicial de la Nación

JUZGADO FEDERAL DE CORDOBA 2

9997/2021
c/ A., D.C. Y OTRO C/ OSPLYF CBA s/AMPARO LEY 16.986

Córdoba, 16 de marzo de 2023.-

Y VISTOS:
Estos autos caratulados: “AGÜERO, DANIEL CESAR Y OTRO C/
OSPLYF CBA- AMPARO” (Expte. Nº 9997/2021), traídos a despacho para resolver en
definitiva, de los que resulta:
1.- Que, con fecha 25 de noviembre de 2021, comparecen el Sr. Daniel
Cesar Agüero y la Sra. María Antonela Escudero, por derecho propio y en representación
de sus hijos menores de edad S.V.E. y M.A.E., con el patrocinio letrado de la Dra. María
Laura Brondo e interponen acción de amparo en contra de la Obra Social del Personal de
Luz y Fuerza de Córdoba (OSPLYFC) para que se ordene a esta última, proceda a la
reafiliación de su grupo familiar (con las prestaciones básicas, superadoras y adicionales,
los prestadores, condiciones y demás características) al plan de cobertura que por derecho
gozaron ininterrumpidamente desde el 11.3.2003 hasta el 30.11.2020 inclusive, fecha en el
que le reemplazan el plan de cobertura por uno más precario y privado de las prestaciones
superadoras que detentaban, solo limitado al Programa Médico Obligatorio. Señalan que

ello, origina falta de pago de varios meses y a valores que considera absurdos de las
prestaciones de discapacidad de sus hijos, con grave recorte de prestadores y reintegros,
todo lo cual acontece en modo ilegal y arbitrario a partir del 1.12.2020 con la interposición
de una gerenciadora “Visitar”, que nunca fuera solicitada, ni aceptada por su parte.
Manifiestan que tienen dos hijos que padecen discapacidad-adjuntan los
certificados pertinentes- por lo que requieren cobertura de prestaciones médicas y terapias
de rehabilitación de manera permanente. Asimismo, relatan que recientemente la menor
ha sido diagnosticada de pubertad precoz y el menor de celiaquía y que la gerenciadora de
OSPLYFC les niega la consulta con endocrinólogo y gastroenterólogo infantil por falta de

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especialistas, y que ellos no pueden costear de manera privada, debiendo asistir a

Hospitales Públicos que les postergan los turnos, invocando que tienen obra social.
A su vez, indican que la señora padece obesidad “Tipo I” y que el señor
padece obesidad mórbida “Tipo III”, más las patologías asociadas a la obesidad, e
hipoacusia conductual.
Afirman que desde que fueron transferidos de manera unilateral a “Visitar”,
quien solo dispone del PMO, su plan tiene menos prestadores, que el sistema de reintegro
de gastos médicos se ha visto modificado, y a su entender resulta irrisorio o incluso
inexistente en muchos casos, en tanto no sólo sufren la pérdida de todas las coberturas
superadoras del PMO de las cuales gozaban, procedimientos y circuitos de aprobación de
prácticas absolutamente restrictivos respecto a los que antes les estaban establecidos. Tanto
así que desde hace casi un año los prestadores de discapacidad de sus hijos no pueden
cobrar sus honorarios y cuando lo logran, estos no se corresponden con los aranceles
fijados por la Superintendencia de Servicios de Salud, sino con otros arbitrarios e inferiores
al 50% del valor establecido por la autoridad de aplicación. Lo mismo ocurre con la
cantidad de horas/sesiones prescritas por los profesionales tratantes, las que son reducidas
a voluntad de la accionada, perjudicando los procesos inclusivos, adaptativos y educativos
de ambos menores. Manifiestan que la motivación aducida por Osplyf para justificar su
proceder es el origen opcional de su afiliación, siendo “afiliados desregulados” mientras

tanto los afiliados “estatutarios” o de origen, mantienen sin alteración alguna todas
aquellas coberturas, básicas o superadoras, que venían recibiendo.
Refieren que esta circunstancia, los obliga a tener que “elegir” cuál de sus
padecimientos pueden ser tratados médicamente y cuáles no, a la vez que detallan las
prestaciones de las que han sido privados y a la normativa que tutela sus derechos.
Acompañan documental, ofrecen prueba, solicitan medida cautelar e
invocan los derechos en que fundan su acción.
2.- Que, con fecha 03.12.2021, comparece la Defensora Pública Oficial, al
encontrarse en juego derechos de raigambre constitucional de dos menores de edad, toma
participación y adhiere a la demanda entablada en autos.

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3.- Que, con fecha 21.12.2021, comparece la representación jurídica de la

demandada, Dras. Alicia Bazan y Liliana Bruna, y presenta el informe circunstanciado del
artículo 8, donde expone que la acción de amparo fue iniciada excediendo el plazo legal
previsto legalmente, y que existen otros medios judiciales idóneos para plantear el reclamo.
Además, sostiene que no hay derechos vulnerados, sino disconformidad con la cartilla de
prestadores. Afirma que la parte actora niega los derechos de la obra social de contratar los
prestadores dentro del marco legal. Niega que se adeuden prestaciones, señalando al
respecto que las mismas son cubiertas conforme los aranceles y procedimientos de la
Superintendencia de Seguro de Salud y que la gerenciadora ha contratado profesionales del
arte de curar habilitados por el Ministerio de Salud de la Nación.
En definitiva, niega que la parte actora haya sido dada de baja, por lo que,
no se justifica su pedido de reafiliación, que se le brindan todas las prestaciones conforme
PMO, que las obras sociales se reservan el derecho de cambiar de prestadores y que los
efectos no pueden ser materia de discusión por los afiliados. Agrega que todas sus
patologías pueden ser tratadas por los profesionales que integran su cartilla, lo cuales
gozan de alta calificación profesional.
Reconoce que en la cartilla nueva no están algunos de los profesionales que
los atendían, pero ello no es óbice para que puedan asistir a otros profesionales.
Refiere al estado financiero actual de la demandada y específicamente,

menciona que la misma se encuentra intervenida. Cita en apoyo de su postura lo dispuesto

por el Decreto N° 504/1198 de la Superintendencia de Seguro de Salud en relación a sus
obligaciones. Ofrece prueba. Solicita rechazo de la acción de amparo, ordenando que la
cobertura deba ser brindada en la forma dispuesta por la obra social.
Y CONSIDERANDO:
1.- Analizadas las constancias de autos, se encuentran fuera de discusión los
diagnósticos y la necesidad de tratamiento de los mismos, en función de las historias
clínicas, informes médicos y certificados de discapacidad glosados en autos.
De la documentación acompañada, surge que la obra social demandada ha
realizado una modificación en sus planes, lo cual no significa que se haya hecho un cambio

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de obra social. Esta modificación de plan, se realizó a todo afiliado desregulado de la obra
social, por lo que, no medió un acto de discriminación en contra de los actores. Las
prestaciones pasaron a ser brindadas por la gerenciadora “Visitar” bajo el plan clásico.
La controversia se circunscribe al análisis de aspectos contractuales. De los
hechos se advierte que lo que se cuestionó principalmente es la facultad de la obra social
demandada de contratar la gerenciadora y con ello la facultad de modificar prestadores,
planes, coberturas superadoras y régimen de reintegros.
2.- Que, en primer término, corresponde remitirnos a la ley 23.661,
destacando la normativa aplicable en autos, que reza: ARTICULO 1º.-Créase el Sistema
Nacional del Seguro de Salud, con los alcances de un seguro social, a efectos de procurar
el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación
social, económica, cultural o geográfica. El seguro se organizará dentro del marco de una
concepción integradora del sector salud donde la autoridad pública afirme su papel de
conducción general del sistema y las sociedades intermedias consoliden su participación
en la gestión directa de las acciones, en consonancia con los dictados de una democracia
social moderna. ART. 2º.- El seguro tendrá como objetivo fundamental proveer el
otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a
la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al
mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo

tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio

de justicia distributiva. Se consideran agentes del seguro a las obras sociales nacionales,
cualquiera sea su naturaleza o denominación, las obras sociales de otras jurisdicciones y
demás entidades que adhieran al sistema que se constituye, las que deberán adecuar sus
prestaciones de salud a las normas que se dicten y se regirán por lo establecido en la
presente ley, su reglamentación y la ley de Obras Sociales, en lo pertinente. ART. 3.- El
seguro adecuará sus acciones a las políticas que se dicten e instrumenten a través del
Ministerio de Salud y Acción Social. ART. 7.- La autoridad de aplicación del seguro será
la Secretaría de Salud de la nación. En su ámbito, funcionará la Administración Nacional
del Seguro de Salud (ANSSAL), como entidad estatal de derecho público con personalidad

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jurídica y autarquía individual, financiera y administrativa. ART. 18.- Los agentes del
seguro, cualquiera sea su naturaleza, dependencia y forma de administración, deberán
presentar anualmente a la ANSSAL para su aprobación, en el tiempo y forma que
establezca la reglamentación; a) El programa de prestaciones médico-asistenciales para
sus beneficiarios; b) El presupuesto de gastos y recursos para la ejecución del
mencionado programa. ART. 28.- Los agentes del seguro deberán desarrollar un
programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto la ANSSAL establecerá y actualizará
periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría de Salud de la nación, las
prestaciones que deberán otorgarse obligatoriamente, dentro de las cuales deberán
incluirse todas aquéllas que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas.
Asimismo, deberán asegurar la cobertura de medicamentos que las aludidas prestaciones
requieran. ART. 29.- La ANSSAL llevará un Registro Nacional de Prestadores que
contraten con los agentes del seguro, que será descentralizado progresivamente por
jurisdicción, a cuyo efecto la ANSSAL convendrá la delegación de sus atribuciones en los

organismos que correspondan. La inscripción en dicho registro será requisito

indispensable para que los prestadores puedan celebrar contrato con los agentes del
seguro.

De la normativa antes citada, surge que los agentes de salud se encuentran

sometidos al contralor estatal a través de un organismo específico que establece las
políticas sanitarias, las coberturas mínimas a cumplir, llevar un registro de prestadores
contratados por los agentes de salud, etc.
De las constancias de la causa, surge que la demandada ha ejercido su
facultad de administración dentro del marco legal establecido y no se ha acreditado que la
autoridad de aplicación haya objetado la contratación de la gerenciadora ni el cambio de
plan ni el cambio de prestadores ni que dicha modificación del plan no cumpla con la
normativa vigente. En función de ello, no se advierte que haya existido un actuar arbitrario

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ni ilegal en la contratación de la gerenciadora, a través de la cual se brindarán las

prestaciones a determinados afiliados.
3.- Que, sin perjuicio de ello, cabe precisar que la demandada debe brindar
cobertura de las prestaciones establecidas en el Programa Médico Obligatorio que dispone
de un conjunto de prestaciones básicas esenciales que deben ser garantizadas por los
agentes de salud y en el caso particular dar cobertura a las prestaciones que establece la ley
de discapacidad a los menores que poseen el certificado pertinente.
Ahora bien, conforme criterio ya sentado por el Suscripto en numerosas
causas similares a la presente, el principio general es que el cumplimiento de la obligación
de brindar las prestaciones que el ordenamiento impone a los agentes de salud, solo es
exigible a éstos, en el marco de sus propios prestadores o a través de terceros contratados
al efecto. Como consecuencia de ello, la cobertura de las prestaciones médicas debe
otorgarse –en principio- respetando la cartilla de prestadores de las obras sociales y
empresas de medicina prepaga, pues de lo contrario, los afiliados podrían exigir la
cobertura de prestaciones con cualquier profesional, lo cual implica desvirtuar el sistema
de convenios y contratación que dichos entes se encuentran autorizados a realizar para el
cumplimiento de sus fines. Pero, también resulta necesario precisar, que dicho principio no
es rígido y debe ceder en casos en los que se encuentre suficientemente acreditada la
necesidad del afiliado de contar con un prestador fuera de la cartilla; en particular, cuando

se encuentran en juego las prestaciones de una persona con discapacidad conforme art. 39
de la ley 24.901.
Es decir, las prestaciones deben ser brindadas conforme PMO y/o ley de
discapacidad a través de prestadores de cartilla, salvo que no cuenten con profesionales que
puedan tratar las patologías de sus afiliados en cuyo caso deberán contratar profesional no
prestador o que el tratamiento ya se haya iniciado con determinados profesionales antes de
la modificación de la cartilla. En este último supuesto, entra en juego la Resolución
1025/09 de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación que establece:
“Artículo 1º — La modificación de la cartilla de prestadores de los Agentes del Seguro de
Salud no podrá afectar la continuidad de tratamiento de las prácticas asistenciales en curso

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de ejecución de su población beneficiaria y por el período dispuesto en la orden de

práctica. Art. 2º — Los beneficiarios de los Agentes del Seguro tienen derecho a elegir
continuar con los tratamientos en curso de ejecución y por el período dispuesto en la orden
de práctica, con el prestador que estaba brindando el servicio hasta el momento en que se
produjo la modificación, sin que ello implique costo adicional al beneficiario.”
4.- Relacionado con las prestaciones a brindar, requerido informe a la
Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación en causa “Villagra, Pablo Fernando y
otro c/ obra social personal de dirección de Sanidad Luis Pasteur- Amparo- (Expte. Nº
FCB 6773/2020) tramitada ante este Juzgado, ésta manifestó respecto al monto que una
obra social debe abonar a los especialistas, que a partir del Decreto nº 2284/91
(desregulación de la economía) en concordancia con el Decreto Nº 9/93, el precio de las
prestaciones son pactadas libremente por las obras sociales y/o empresas de medicina
prepaga y los prestadores que contraten las mismas. Es decir, que cada agente de salud
puede pactar libremente los honorarios de sus prestadores, pero entiende este Tribunal que
en el caso de no existir pacto de honorarios, el mínimo a pagar es el valor ministerial
actualizable por la autoridad de aplicación.
Que frente a este cuadro normativo, es menester recordar que si bien la
Corte Suprema ha reconocido el carácter fundamental del derecho a la salud y la especial
atención que merecen las personas con discapacidad, ello no es óbice para admitir que los

derechos constitucionales no son absolutos sino que deben ser gozados con arreglo a las
disposiciones que reglamentan su ejercicio.
En este sentido, en causa análoga, la CSJN ha dicho que no se ha acreditado
que los valores fijados en las resoluciones que los actualizan periódicamente, resulten
insuficientes para afrontar las necesidades del actor. (CSJ, 26.12.2017, en autos “Recurso
de hecho deducido por la demandada en la causa D.G, C.E c/ obra social del Poder Judicial
de la Nación s/ amparo).
En función de lo expresado, los afiliados no pueden rechazar la oferta de
prestadores de la obra social sin demostrar que las instituciones o profesionales con
convenio no pueden brindar el tratamiento requerido.

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Asimismo, cabe subrayar que es el equipo interdisciplinario el que

determina frecuencia y carga horaria de las prestaciones que se ajusten a las necesidades
del beneficiario. (Conforme lo expresado por la Superintendencia de Servicios de Salud en
informe brindado en los autos caratulados “Hunt, Laura Eileen y otro c/ Osde- Amparo-
Expte nº 33582/2018” en trámite ante este Juzgado)
5.- Que llevando el razonamiento al sub- examine, cabe concluir que no
medió desafiliación sino modificación del plan; modificación no objetada por la autoridad
de aplicación, con lo cual, la demandada actuó dentro del marco legal, ejerciendo su
potestad de administración. Que dentro de dicha modificación, tal como lo reconoce la
propia parte actora, brinda cobertura conforme PMO que resulta ser el piso mínimo que
deben garantizar los agentes de salud. Que, conforme lo ya expuesto por principio general,
las prestaciones deben ser brindadas a través de los prestadores por ellos contratados.
Ahora bien, en la presente causa se dan las excepciones que justifican apartarse del
principio general. Por un lado, surge de las constancias de la causa que al momento de
solicitar cobertura con gastroenterólogo y endocrinólogo infantil para tratar dos patologías
específicas de los menores (pubertad precoz y celiaquía), la demandada reconoció no tener
prestadores y derivó a hospital público por falta de especialistas, lo cual, no corresponde
debiendo contratar profesional que pueda tratar las patologías de los mismos. De otro
costado, la demandada reconoce que en la cartilla nueva no están algunos de los

profesionales que los atendían, aduciendo que ello no es óbice para que puedan asistir a
otros profesionales, lo cual tampoco corresponde, asistiéndoles derecho a continuar el
tratamiento con los profesionales que los venían tratando antes de la modificación de la
cartilla hasta el alta médica, conforme normativa antes citada.
Respecto de otras manifestaciones de no cobertura, no se observa en autos
pedido médico concreto denegado por la demandada referente a necesidades actuales de
los amparistas sin cubrir; sólo hacen referencia en forma genérica a la lesión que el grupo
familiar habría sufrido por la modificación del plan.
Tampoco se ha acreditado en autos que los profesionales tratantes no
perciban sus honorarios en tiempo o falta de pago de profesionales aducida por los actores

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ni que los perciban a valores inferiores al valor ministerial ni que la carga horaria de
tratamiento haya sido limitada por la demandada.
6.- Que, en función de lo expuesto, corresponde establecer que la
demandada actuó dentro del marco legal sin acreditarse arbitrariedad o ilegalidad
manifiesta respecto a la modificación del plan.
Sin perjuicio de ello, cabe dejar sentado que la obra social demandada
deberá brindar cobertura médica conforme PMO y/o ley de discapacidad a través de
prestadores contratados idóneos para tratar las patologías de los actores quienes en caso de
no pactar otros honorarios deben percibir el valor ministerial, pudiendo los menores
continuar el tratamiento relativo a su discapacidad con los prestadores que los venían
tratando antes de la modificación de la cartilla conforme normativa antes citada.
En función de esto último, corresponde ordenar a la demandada proceda a la
contratación de especialistas en gastroenterología y endocrinología infantil que puedan
tratar las patologías de los menores. Asimismo, se ordena a la demandada brinde cobertura
de los tratamientos ya iniciados con los profesionales que venían tratando a los menores
antes de la modificación de la cartilla hasta el alta médica.
7.- En función de lo expuesto, el Tribunal estima razonable imponer las
costas del juicio en el orden causado, ya que si bien la demandada actuó conforme a
derecho al momento de la modificación del plan, no obró conforme a derecho al no mediar

contratación de profesionales para tratar dos patologías concretas al no tener prestadores y

al momento de no reconocer el derecho a continuar tratamiento ya iniciado con los
profesionales tratantes hasta el alta médica. (conforme art. 14 de la ley 16.986).
8.- Que corresponde dejar sentado que los honorarios de los profesionales
actuantes deben regularse en base a lo preceptuado por las disposiciones pertinentes de la
ley 27.423, atendiendo a que las distintas etapas procesales del juicio se iniciaron durante
la vigencia de dicha ley.
A tal fin, corresponde establecer que al tratarse de un proceso de amparo no
susceptible de apreciación pecuniaria, dicha estimación deberá practicarse teniendo en
cuenta las disposiciones del art. 48 (regulación en los procesos de amparos) el cual remite

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a las pautas de valoración generales para regular honorarios del art 16; art. 26 (honorarios
del profesional de la parte vencida) y art. 29 (etapas procesales). Asimismo, teniendo en
cuenta que los trabajos profesionales realizados comprenden dos (2) de las etapas
procesales fijadas en el art. 29 antes citado y que el último artículo 48 antes citado,
establece un mínimo legal para el desempeño profesional en todas las etapas del proceso,
se estima razonable fijar los honorarios de la asistencia jurídica de la parte actora, Dra.
María Laura Brondo, en la cantidad de 20 UMA y los correspondientes a la asistencia
jurídica de la parte demandada, Dras. Alicia Bazan y Liliana Bruna, en conjunto y
proporción de ley, en la cantidad de 20 UMA (conf. art. 51).
A dicha suma deberá adicionarse el interés de la tasa pasiva promedio que
publica el BCRA hasta su efectivo pago y deberá abonarse por los obligados en costas en
el término de diez (10) días, bajo apercibimiento.
Por todo ello,
RESUELVO:
1) Rechazar la presente acción de amparo en cuanto la parte actora solicita
reafiliación, por no haber mediado desafiliación sino modificación del plan. Sin perjuicio
de ello, establecer que corresponde cobertura conforme PMO y/o ley de discapacidad con
prestadores de cartilla con la salvedad de dos situaciones verificables en autos. En
consecuencia, ordenar a la demandada la contratación de profesionales especialistas en

gastroenterología y endocrinología infantil y continuidad de tratamiento con profesionales

tratantes en aquellos tratamientos ya iniciados con anterioridad a la modificación de la
cartilla hasta alta médica, todo en función de lo establecido en los considerandos
respectivos.
2) Imponer las costas en el orden causado. (conforme art. 14 de la ley
16.986). Regular los honorarios de la asistencia jurídica de la parte actora, Dra. María
Laura Brondo, en la cantidad de 20 UMA y los correspondientes a la asistencia jurídica
de la parte demandada, Dras. Alicia Bazan y Liliana Bruna, en conjunto y proporción de
ley, en la cantidad de 20 UMA.

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Adicionar a los honorarios regulados el interés de la tasa pasiva promedio

que mensualmente publica el B.C.R.A hasta su efectivo pago, los que deberán abonarse
por los obligados en costas en el término de diez (10) días, bajo apercibimiento; todo ello
conforme a las pautas señaladas en los considerandos que se tienen por reproducidos
3) Protocolícese y hágase saber.

Signature Not Verified

Digitally signed by ALEJANDRO
SANCHEZ FREYTES
Date: 2023.03.16 13:16:13 ART

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