FORMULARIO DE CONFORMIDAD PARA EL SERVICIO DE

TASACIÓN - FOVIPOL
El Sr.(a) _____________________________________________________ identificado con
DNI N°______________ y con CIP N°_____________ presenta la siguiente documentación:

CRI HR, PU PARÁMETROS URBANÍSTICOS

(Marcados por asesor legal del Fovipol)

Así mismo, declara que pueden enviar toda información mediante el correo electrónico
SÓLO PARA FOVIPOL

___________________________________________ y comunicarse con su persona a los

siguientes números telefónicos ______________________________.
Observación:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Los que suscriben confirma que su documentación es apta para realizar la tasación:

VISTO BUENO DEL APROBACIÓN DE SEGUROS

RESPONSABLE DE ATENCIÓN (solo para atenciones en Lima)

SOLICITUD PARA SERVICIO DE TASACIÓN

Señor Coronel PNP

Yo, _____________________________________________ (Grado) ____________ PNP,
en situación de _____________________ con CIP N° ______________________
DNI N° ____________________________, domiciliado en ______________
_______________________________________________________________________,
SÓLO PARA EL ADMINISTRADO

distrito de ____________________. Agradeceré muy respetuosamente atender a mi

solicitud de tasación.

Rímac, _____ de _________________ del 2020.

Adjunto: FIRMA : ___________________

- HR y PU POST FIRMA : ___________________
- CRI DNI N° : ___________________
- Autorización de Descuentos por pago de
CIP N° : ___________________
gastos notariales, bloqueo registral y tasación
TELÉFONO : ___________________
E-MAIL : ___________________
 FORMATO N°33

AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO POR PAGO DE LOS GASTOS

NOTARIALES, BLOQUEO REGISTRAL Y TASACIÓN EN LA PLANILLA
ÚNICA DE PAGO DEL PERSONAL PNP

Yo,…………………….………………………….………………………………., (Grado)
………………………………PNP, en situación 1
de ACTIVIDAD / RETIRO /
DERECHOHABIENTE2 de (………………………………………………., con DNI N°
…………………….., CIP N°……………………., CODOFIN ………………………)
identificado con DNI N° …………………..………..., CODOFIN ………………………..,
CIP N°………………………, Teléfono celular N° …………………………., E-mail
………………………….……………., estado civil ………………………., con domicilio en
………………………….……………………………………………, Distrito de
…………………………………….., Provincia de …………….…………………,
Departamento de …..…………………………………………., declaro estar en pleno uso
de mis facultades, no tener impedimento legal alguno y actúo por derecho propio
conforme a los términos y condiciones siguientes:
(1) AUTORIZO DE MANERA EXPRESA Y VOLUNTARIA al Fondo de Vivienda
Policial - FOVIPOL para que proceda a efectuar todas las gestiones pertinentes que
conlleven a ejecutar el descuento de mi remuneración por concepto del PAGO DE
LOS GASTOS NOTARIALES, DE BLOQUEO REGISTRAL Y TASACIÓN ante la
DIRECFIN u otra dependencia, de ser el caso que asuma dichas funciones y
responsabilidades. Dicha suma de dinero será depositada en la cuenta Bancaria
del FOVIPOL, en caso no culmine y/o desista con el trámite de préstamo
hipotecario con el FOVIPOL.
(2) Declaro tener conocimiento que el Fondo de Vivienda Policial asume los gastos
notariales para todas las modalidades de préstamo hipotecario, excepto aquellas
que incluyan el levantamiento de hipoteca, así como otros trámites que no
corresponden al proceso de préstamo.
(3) Declaro tener conocimiento que el Fondo de Vivienda Policial asume los gastos de
la tasación. Por ello, una vez notificado vía correo electrónico con la constancia
del valor de tasación, presentaré los requisitos y formularios para la modalidad
de préstamo o ampliación de préstamo elegida, en un plazo no mayor de 30 días
calendario. Luego de este plazo será considerado como abandono y/o
desestimiento de todo trámite futuro.
(4) Declaro haber sido informado respecto a la presente autorización y a las normas
pertinentes en concordancia con lo dispuesto en el Decreto Legislativo N°1132-
Ley que aprueba la nueva estructura de ingresos aplicable al personal militar
y policial, con el Decreto Supremo N°013-2013-EF-Reglamento del Decreto
Legislativo N°1132, con el Decreto Supremo N°010 2014-EF- que aprueba la
norma Reglamentaria para que entidades públicas puedan realizar los
descuentos en la planilla única de pagos.
(5) Me comprometo a suscribir cualquier instrumento público y privado que sea
necesario para cumplir con las obligaciones y formalidades de la presente
autorización.
(6) En caso de no tener capacidad de descuentos por planilla de pensionista estoy
obligado a cumplir con los pagos (aportes y cuotas de préstamo) debiendo realizarlo
directamente en el Banco BBVA Continental en la Cuenta de recaudación en
SOLES (Convenio 5720) / Cuenta de Recaudación en DÓLARES (Convenio 5721)
y remitir los voucher de pago al FOVIPOL.

Nota: Completar todos los datos con letra imprenta.

1
Encerrar en un círculo la situación en la que se encuentra.
2
En caso sea derechohabiente, completar los datos del titular: Nombre, DNI, CIP y CODOFIN.

Página 1 de 2
(7) Sobre el número de cuotas de descuento autorizo que:
a) De ser el caso que se realice sólo el gasto por concepto de BLOQUEO
REGISTRAL, el importe a descontar será en una (01) cuota.
b) En los casos que se afecte sólo el gasto por concepto de TASACIÓN o más de
un (01) gasto administrativo (BLOQUEO REGISTRAL, GASTOS
NOTARIALES Y TASACIÓN) el importe total a descontar podrá ser fraccionado
en ……. cuota(s). Considerando que el número máximo de cuotas es de doce
(12) y de no cubrir la cuota, previa evaluación de su planilla será necesario la
ampliación de estas mismas.
(8) Declaro que, para modificar, extinguir o revocar la presente autorización deberá
cumplir con las formalidades y suscribir la adenda correspondiente.
(9) Renuncio expresamente a presentar toda acción mediante, la cual se pretenda
invalidar los efectos de la presente autorización, como también los plazos para
interponerla; conforme a las condiciones que se encuentran en el presente
documento.
En señal de conformidad y en pleno uso de mis facultades, suscribo el presente
documento y coloco mi impresión dactilar.

Rímac,……. de………………………… de 20…….

FIRMA : ______________________

POST FIRMA: ______________________

IMPRESIÓN DACTILAR
(Índice derecho)

Página 2 de 2
 FORMATO N°34

AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO POR LA CAJA DE PENSIONES MILITAR

POLICIAL
PAGO DE LOS GASTOS NOTARIALES, BLOQUEO REGISTRAL Y
TASACIÓN

Yo,…………………….………………………….………………………………., (Grado)
………………………………PNP, en situación1 de ACTIVIDAD / RETIRO /
DERECHOHABIENTE2 de (………………………………………………., con DNI N°
…………………….., CIP N°……………………., CODOFIN ………………………)
identificado con DNI N° …………………..………..., CODOFIN ………………………..,
CIP N°………………………, Teléfono celular N° …………………………., E-mail
………………………….……………., estado civil ………………………., con domicilio en
………………………….……………………………………………, Distrito de
…………………………………….., Provincia de …………….…………………,
Departamento de …..…………………………………………., declaro estar en pleno uso
de mis facultades, no tener impedimento legal alguno y actúo por derecho propio
conforme a los términos y condiciones siguientes:
(1) AUTORIZO DE MANERA EXPRESA Y VOLUNTARIA al Fondo de Vivienda
Policial - FOVIPOL para que proceda a efectuar todas las gestiones pertinentes que
conlleven a ejecutar el descuento de mi remuneración por concepto del PAGO DE
LOS GASTOS NOTARIALES Y BLOQUEOS REGISTRALES Y TASACIÓN, ante
la CAJA DE PENSIÓN MILITAR POLICIAL u otra dependencia, de ser el caso que
asuma dichas funciones y responsabilidades. Dicha suma de dinero será
depositada en la cuenta Bancaria del FOVIPOL, en caso no culmine y/o desista
con el trámite de préstamo hipotecario con el FOVIPOL.
(2) Declaro tener conocimiento que el Fondo de Vivienda Policial asume los gastos
notariales para todas las modalidades de préstamo hipotecario, excepto aquellas
que incluyan el levantamiento de hipoteca, así como otros trámites que no
corresponden al proceso de préstamo.
(3) Declaro tener conocimiento que el Fondo de Vivienda Policial asume los gastos de
la tasación. Por ello, una vez notificado vía correo electrónico con la constancia
del valor de tasación, presentaré los requisitos y formularios para la modalidad
de préstamo o ampliación de préstamo elegida, en un plazo no mayor de 30 días
calendario. Luego de este plazo será considerado como abandono y/o
desestimiento de todo trámite futuro.
(4) Declaro haber sido informado respecto a la presente autorización y a las normas
pertinentes en concordancia con lo dispuesto en el Decreto Legislativo N°1132-
Ley que aprueba la nueva estructura de ingresos aplicable al personal militar
y policial, con el Decreto Supremo N°013-2013-EF-Reglamento del Decreto
Legislativo N°1132, con el Decreto Supremo N°010 2014-EF- que aprueba la
norma Reglamentaria para que entidades públicas puedan realizar los
descuentos en la planilla única de pagos.
(5) Me comprometo a suscribir cualquier instrumento público y privado que sea
necesario para cumplir con las obligaciones y formalidades de la presente
autorización.
(6) En caso de no tener capacidad de descuentos por planilla de pensionista estoy
obligado a cumplir con los pagos (aportes y cuotas de préstamo) debiendo realizarlo
directamente en el Banco BBVA Continental en la Cuenta de recaudación en

Nota: Completar todos los datos con letra imprenta.

1
Encerrar en un círculo la situación en la que se encuentra.
2
En caso sea derechohabiente, completar los datos del titular: Nombre, DNI, CIP y CODOFIN.

Página 1 de 2
 SOLES (Convenio 5720) / Cuenta de Recaudación en DÓLARES (Convenio 5721)
y remitir los voucher de pago a FOVIPOL.
(7) Sobre el número de cuotas de descuento autorizo que:
a) De ser el caso que se realice sólo el gasto por concepto de BLOQUEO
REGISTRAL, el importe a descontar será en una (01) cuota.
b) En los casos que se afecte sólo el gasto por concepto de TASACIÓN o más de
un (01) gasto administrativo (BLOQUEO REGISTRAL, GASTOS
NOTARIALES Y TASACIÓN) el importe total a descontar podrá ser fraccionado
en ……. cuota(s). Considerando que el número máximo de cuotas es de doce
(12) y de no cubrir la cuota, previa evaluación de su planilla será necesario la
ampliación de estas mismas.

(8) Declaro que, para modificar, extinguir o revocar la presente autorización deberá
cumplir con las formalidades ad solemnitatem y suscribir la adenda
correspondiente.

(9) Renuncio expresamente a presentar toda acción mediante, la cual se pretenda

invalidar los efectos de la presente autorización, como también los plazos para
interponerla; conforme a las condiciones que se encuentran en el presente
documento.

En señal de conformidad y en pleno uso de mis facultades, suscribo el presente

documento y coloco mi impresión dactilar.

Rímac, ……. de………………………… de 20…….

FIRMA : ______________________

POST FIRMA: ______________________

IMPRESIÓN DACTILAR
(Índice derecho)

Página 2 de 2
 SOLICITUD DE SEGURO DE DESGRAVAMEN INDIVIDUAL
SE DEBE CONTESTAR TODAS LAS PREGUNTAS CON LETRA LEGIBLE:

1. DATOS DEL SOLICITANTE / ASEGURADO/CONTRATANTE

/ /
NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE
NACIMIENTO
DNI CE RUC OTRO M F S C D VIUDO(A) CONVIVIENTE
TIPO DE DOCUMENTO N° SEXO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

DIRECCIÓN DISTRITO / PROVINCIA DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

ECONÓMICA
PROFESIÓN, OCUPACIÓN RELACIÓN CON EL CONTRATANTE

INDIQUE SU PESO ACTUAL EN KG INDIQUE SU TALLA EN CM INDIQUE SU PRESIÓN ARTERIAL

2. DATOS DEL ASEGURADO ADICIONAL

/ /
NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE
NACIMIENTO
DNI CE RUC OTRO M F S C D VIUDO(A) CONVIVIENTE
TIPO DE DOCUMENTO N° SEXO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

DIRECCIÓN DISTRITO / PROVINCIA DEPARTAMENTO

1/15
CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

INDIQUE SU PESO ACTUAL EN KG INDIQUE SU TALLA EN CM INDIQUE SU PRESIÓN ARTERIAL

3. DATOS DEL BENEFICIARIO PRINCIPAL

FONDO DE VIVIENDA POLICIAL (FOVIPOL) 20153016608
RAZÓN SOCIAL RUC

(01) 481 1992 JR. CHIRA 490 RÍMAC / LIMA LIMA

TELÉFONO DIRECCIÓN DEL CONTRATANTE DISTRITO / PROVINCIA DEPARTAMENTO

4. INFORMACIÓN SOBRE EL PRÉSTAMO

PRODUCTO MONEDA PLAZO MONTO DEL PRÉSTAMO

Marcar con un aspa(x) el tipo de crédito:

Individual - Asegurado Titular
Mancomunado – Asegurado Adicional
TITULAR ADICIONAL
INFORMACIÓN REQUERIDA DEL ASEGURADO SÍ NO SÍ NO
1. ¿Ha padecido o padece alguna enfermedad que le haya exigido
tratamiento y/o exámenes médicos y/o internamientos?
Cód. 103942 - V. 06/2020

2. ¿Padece o ha padecido de alguna enfermedad cardíaca o hipertensión arterial?

3. ¿Padece o ha padecido de diabetes mellitus (azúcar alta en la sangre)?

desarrollarse con normalidad?

5. ¿Le han detectado algún tumor o se sometió a alguna prueba para descartar Cáncer?
6. ¿Ha aumentado o disminuido, a partir de 7 kilos, de peso en los últimos 2 años?

Código SBS VI2077400142 Póliza adecuada a la Ley N.° 29946 y sus normas reglamentarias
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC: 20454073143 Telf: (511) 513-0000 www.lapositiva.com.pe
7. ¿Se encuentra usted, actualmente con algún síntoma de enfermedad o en tratamiento,
de cualquier tipo?
8. ¿Toma Usted, en la actualidad, algún medicamento?
9. ¿Participa Usted en carreras automovilísticas, de motocicleta o practica algún deporte
o hobby que ponga en riesgo su integridad física y/o requiera de implementos de
protección para su ejercicio? (por ejemplo, parapente, ala delta, buceo profesional
o de recreo, alpinismo, andinismo, montañismo, paracaidismo, canotaje, carrera de
y “puenting”, etc…)
10.¿Viaja Ud. en helicóptero, aviones militares, de instrucción, aviones o avionetas
particulares no comerciales?
AMPLIAR RESPUESTAS AFIRMATIVAS EN EL SIGUIENTE RECUADRO
RESPUESTA Nº DETALLE AMPLIATORIO

5. DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE/ ASEGURADO/ CONTRATANTE

Declaro bajo juramento que todas las respuestas e
información que he proporcionado en la presente
declaración son verdaderas y exactas; y que cualquier
omisión o falsedad donde medie dolo o culpa inexcusable
de seguro, de acuerdo con lo establecido en el artículo 8°
de La Ley del Contrato de Seguro, quedando La Positiva
Vida liberada de cualquier responsabilidad.
Declaro que he tomado conocimiento directo de las
Condiciones Generales y Resumen Informativo de la
póliza, a cuyas estipulaciones quedo sometido y que las
mismas se encuentran a mi disposición en la página web:
www.lapositiva.com.pe
Autorizo expresamente a La Positiva Vida, en los casos que
se produzca un riesgo cubierto por la póliza requerida, a
acceder a mi historia clínica en cualquier centro de salud
privado o público, en el momento que lo requiera.
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer
alternativamente por los medios electrónicos que
correspondan, toda comunicación o documentación
así como sus endosos y/o renovaciones, pudiendo
incluso haber sido contratadas con anterioridad o en
el futuro; incluyendo adicionalmente, comprobantes de
pagos electrónicos y las comunicaciones de cobranza
que correspondan.
De producirse algún cambio en los medios electrónicos
se efectúen las comunicaciones respectivas.

6. POLÍTICA DE PRIVACIDAD
En atención a la Ley N° 29733 - Ley de Protección de
Datos Personales -, su Reglamento, aprobado por el
Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, y conforme a lo
establecido en las condiciones generales de la póliza,
el Solicitante queda informado que los datos que ha
proporcionado serán tratados por la Aseguradora, cuyo
domicilio se encuentra indicado en la presente Solicitud,
para la preparación, celebración y, de corresponder, la
ejecución de la relación contractual que pueda surgir
entre las partes.
El Solicitante otorga su consentimiento libre, previo,
expreso, informado e inequívoco parar tratar sus datos
de remitir información sobre productos y servicios que
considere de interés y/o incluso a transferirlos a las
empresas que conforman parte del mismo grupo con
Los datos proporcionados serán transferidos a nivel
nacional e internacional siendo almacenados en el banco
de datos denominado Clientes con código de inscripción
2/15
RNPDP-PJPN° 4267 de titularidad de la Aseguradora y
Seguros y Reaseguros S.A.A. y La Positiva S.A. Entidad
Prestadora de Salud) al cual pertenece y/o terceros con
los que éstas mantengan una relación contractual. La
Aseguradora conservará su información por un término
de hasta de 10 años, a partir de la fecha de recaudación
del dato personal del Titular del Dato.
Marcar con una “x”: Autorizo No autorizo
Le informamos que Usted está facultado a ejercitar
cancelación y/u oposición frente al tratamiento de
sus Datos Personales, a través de lo indicado en
www.lapositiva.com.pe, mediante el procedimiento
que se indica en dicha dirección electrónica.

La Aseguradora informará al Solicitante a los 15 días de presentada la solicitud si ésta ha sido rechazada, salvo
que se haya requerido información adicional en el referido plazo.

______/______/_______ _____________________________ _________________________________

Fecha de Declaración Firma del Asegurado Firma del Asegurado Adicional

Código SBS VI2077400142 Póliza adecuada a la Ley N.° 29946 y sus normas reglamentarias
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC: 20454073143 Telf: (511) 513-0000 www.lapositiva.com.pe
 Cód. de Registro SBS N° VI2077400144
Póliza N° 30023961 SOLES -
Póliza N° 30026721 DÓLARES

PÓLIZA DE SEGURO DE DESGRAVAMEN INDIVIDUAL – PRIMA MENSUAL

CONDICIONES PARTICULARES
1. DATOS DEL CONTRATANTE / ASEGURADO(*)
/ /
NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE
NACIMIENTO
DNI CE RUC OTRO M F S C D VIUDO(A) CONVIVIENTE
TIPO DE DOCUMENTO N° SEXO NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

DIRECCIÓN DISTRITO / PROVINCIA DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

ECONÓMICA
PROFESIÓN, OCUPACIÓN RELACIÓN CON EL CONTRATANTE

(*)Deben ser prestatarios del Fondo de Vivienda Policial – FOVIPOL

2. DATOS DEL ASEGURADO ADICIONAL (Cuando corresponda)

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI CE RUC OTRO

TIPO DE DOCUMENTO N° TELÉFONO

DIRECCIÓN DISTRITO

PROVINCIA / DEPARTAMENTO PARENTESCO 3/15

3. EDAD MÁXIMA DE INGRESO | Hasta los 69 años, 11 meses y 29 días.

4. EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA | Hasta los 84 años, 11 meses y 29 días.

5. DATOS DEL BENEFICIARIO PRINCIPAL

FONDO DE VIVIENDA POLICIAL (FOVIPOL) 20153016608 (01) 4811992
DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL RUC TELÉFONO
JR. CHIRA 490 RÍMAC / LIMA LIMA
DIRECCIÓN DISTRITO / PROVINCIA DEPARTAMENTO

DATOS DEL BENEFICIARIO ADICIONAL (de haberlo)

Nombres y Tipo Fecha
Apellidos Nº Documento Nacionalidad Nacimiento Sexo Teléfono Parentesco % Asignado
F M
F M
F M
F M
6. VIGENCIA Desde las 12:00 horas del __/ __/__ Hasta 12:00 horas del / /
El presente seguro tiene vigencia mensual con renovación automática hasta la fecha de la cancelación total del
permanencia o uno fallezca o quede inválido.

7. COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS

COBERTURAS PRINCIPALES •Invalidez total y permanente por accidente.
•Muerte natural / Muerte accidental.
•Invalidez total y permanente por enfermedad. SUMA ASEGURADA
La suma asegurada es el saldo insoluto del crédito del

Código SBS VI2077400142 Póliza adecuada a la Ley N.° 29946 y sus normas reglamentarias
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC: 20454073143 Telf: (511) 513-0000 www.lapositiva.com.pe

fallecimiento o invalidez. La suma asegurada máxima
según el rango de edad del Asegurado será:
• Hasta S/ 654,000 o su equivalente en moneda
extranjera por Asegurado, hasta los 64 años, 11 meses
y 29 días.
• Hasta S/ 200,000 o su equivalente en moneda
extranjera por Asegurado, hasta los 79 años, 11 meses
y 29 días.
• Hasta S/ 50,000 o su equivalente en moneda extranjera
por Asegurado, desde los 80 años cumplidos hasta los
84 años, 11 meses y 29 días.
COBERTURA ADICIONAL
• Desamparo Súbito Familiar: La suma asegurada
máxima para la presente cobertura es de S/ 150,000
o su equivalente en moneda extranjera para los

8. PRIMA COMERCIAL MENSUAL TOTAL

de acuerdo a las siguientes edades:

EDADES TASA TITULAR TASA TITULAR + CÓNYUGE
Hasta los 64 años, 11 meses y 29 días 0.237 %o (por mil) 0.450 %o (por mil)
De 65 años hasta los 69 años, 11 meses y 29 días 1.407%o (por mil) 2.673%o (por mil)
De 70 años hasta los 84 años, 11 meses y 29 días 2.705%o (por mil) 5.140%o (por mil)
La prima comercial incluye el servicio de atención médica ambulatoria y los siguientes conceptos:
CARGOS DE AGENCIAMIENTO POR INTERMEDIACIÓN DE CORREDOR DE SEGUROS Y NÚMERO DE REGISTRO :
22% sobre la prima comercial (Sin incluir IGV) - ARIAS & ASOCIADOS CORREDORES DE SEGUROS S.A.C. - Código J0846

9. PERIODICIDAD DE PAGO | MENSUAL

10. FORMA DE PAGO
El pago de la prima estará a cargo del contratante y se realizará vía descuento por planilla.
11. FECHA DE EMISIÓN / /
El contratante declara haber recibido y tomado conocimiento de las condiciones generales, resumen informativo y
cláusulas adicionales de la presente póliza.

4/15

__________________________________ __________________________ ______________________________

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros El Contratante/Asegurado Firma del Asegurado Adicional

Código SBS VI2077400142 Póliza adecuada a la Ley N.° 29946 y sus normas reglamentarias
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC: 20454073143 Telf: (511) 513-0000 www.lapositiva.com.pe