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TRABAJO PRÁCTICO Nº 2
Carrera: Abogacía
ENCABEZADO
CUERPO
DIEGO VILLAGRA, DNI N° 32.025.810, 37 años, con domicilio real en calle Perú n°522
de la ciudad de Concepción del Uruguay, Entre Ríos, argentino, por derecho propio y en
representación de mi hijo menor de edad VILLAGRA, NICOLAS DNI Nº 52.732.361, de 9
años de edad; ambos con domicilio real en calle Perú Nº 522, de la ciudad de Concepción
del Uruguay, Provincia de Entre Ríos, en el carácter de afiliado junto con mi grupo familiar
a la empresa de medicina prepaga “SOYSALUD 2.0 S.A”; quien se niego a cubrir los
gastos de una intervención quirúrgica de amígdalas y timpanoplastía de mi hijo menor
NICOLAS VILLAGRA, invocando la preexistencia de las patologías anteriores a contraer
contrato con la prestadora médica
Es por ello, que al momento de hacer el contrato con la empresa de medicina prepaga, mi
hijo Nicolas Villagra no presentaba ningún tipo de patologías previas ni antecedentes de
enfermedades crónicas, es por ello que invoco en primer lugar en principio la buena fe al
momento de contratar, toda vez que desconocía la enfermedad si la hubiera existido en ese
momento. Que,.habiendo cumplimentado con todos los requisitos y procedimientos
dispuestos por la autoridad competente, atento a la negativa expresada por la prestadora y a
la falta de trámite de mis debidos reclamos; me encuentro en la imperiosa necesidad de
INTIMAR A USTEDES para que en el plazo perentorio e improrrogable de cuarenta y
ocho (48) horas de recibida la presente se proceda a otorgarle a mi hijo la cobertura médica
denegada hasta cubrir el 100% de los gastos de la intervención quirúrgica de amígdalas y
timpanoplastía a mi hijo menor de edad NICOLAS VILLAGRA, todo ello bajo
apercibimiento de iniciar formalmente las acciones legales según correspondan.-
Sin más lo saludo atte.-
POR LA PRESENTE QUEDA UD. FORMALMENTE NOTIFICADO.-
DIEGO VILLAGRA
DNI N° 32.025.810
1- Hechos
Que, por la presente vengo en representación de mi hijo menor de edad
NICOLAS VILLAGRA DNI Nº 52.732.361, de 9 años de edad, quien por derecho se
le invoca a la prestación del servicio médico de la empresa “SOYSALUD 2.0 S.A”,
que al momento de contratar dicha empresa se presenta con buen estado de salud, como
todo mi grupo familiar, sin presentar una discapacidad conforme se acredita con la
copia de Historial Médico que se adjunta a la presente nota.
Asimismo, y ante la negativa de la prestadora desde el momento que se devinieron los
problemas de mi hijo, le adjunto comprobantes de los reclamos administrativos
realizados a la prestadora de salud hasta el día de la fecha, quién además de no cubrir la
intervención quirúrgica sino que también dejo sin prestación médica a todo el grupo
familiar, no cumpliendo lo establecido en el contrato.-
2.-Prueba
Adjunto a esta nota copia simple de la siguiente documentación:
a. Contrato con la empresa prestadora de salud “SOYSALUD 2.0 S.A”
b. .Historial Clínico de todo el grupo familiar
c. Comprobantes de los pagos realizados
d. Constancias del reclamos enviados
e. Constancia de la carta documento enviada
3.- Solicitud
A raíz de lo expuesto, solicito que en su carácter de organismo estatal
responsable de regulación y control de los actores del sector salud, y con el objeto de
asegurar la efectiva realización del derecho a gozar las prestaciones establecidas en la
legislación vigente, inste a solicitar audiencia conciliatoria, con la finalidad de que la
entidad administrativa ordene a la prepaga cumpla con la prestación de la cobertura
solicitada, y se comprometa a realizar la intervención quirúrgica de su hijo con el 100%
de cobertura y la restitución inmediata de la afiliación del grupo familiar,
restableciendo la vigencia del contrato oportunamente suscripto.. Finalmente, solicito
que tenga a bien dar respuesta por escrito a la presente solicitud.
Sin otro particular y a la espera de su pronta respuesta, lo/a saludo cordialmente.
DIEGO VILLAGRA
DNI N° 32.025.810
I. PERSONERIA:
Que tal como lo acreditamos con el Poder Especial que acompañamos en
original, somos legales apoderadas del Sr. DIEGO VILLAGRA, DNI N° 32.025.810,
37 años, con domicilio real en calle Perú n°522 de la ciudad de Concepción del
Uruguay, Entre Ríos, argentino, quien actúa en nombre y representación de su hijo
menor de edad llamado Nicolás VILLAGRA, DNI N°52.732.361. Quienes suscriben
declaran bajo juramento que el poder referido se encuentra vigente y sin modificaciones
a la fecha de la presente.-
II. OBJETO:
Que, en tiempo y forma venimos por el presente siguiendo expresas
instrucciones de nuestro mandante a interponer ACCIÓN DE AMPARO DE SALUD
en los términos del art. 43 de la Constitución Nacional y ley 16.986 contra la empresa
de medicina privada “SOYSALUD 2.0 S.A”, con domicilio real en calle Rivadavia Nº
784, ciudad de Concepción del Uruguay, Entre Ríos, de quien nuestro mandante es
afiliado como titular junto a su familia desde la fecha de alta 05/2018; por lo que
considera que el actuar de la prestadora constituye una violación flagrante y
manifiestamente arbitraria de los derechos y garantías consagrados por nuestra Carta
Magna Nacional, Provincial, Leyes y Tratados Internacionales, se niega a dar cobertura
y niega a cubrir los gastos de una intervención quirúrgica de amígdalas y
timpanoplastía de su hijo, derivado y tratado médicamente por el Dr. Federico Ramis y
Dr. Ernesto Bogado-
Esta acción se deduce con el objeto procesal que V.S. condene a la demandada a
que, en el plazo de 48 horas, proceda a cubrir íntegramente la intervención quirúrgica
solicitada.-
Todo ello sobre la base de los siguientes fundamentos de hecho y derecho que a
continuación expresaré.-
III. LEGITIMACIÓN:
La legitimación de nuestro mandante para interponer la presente acción se basa
en función de lo normado por el art. 57 de la Constitución de Entre Ríos y art. 43 de la
C.N. y demás derechos constitucionales reconocidos en el plexo legal de aquellas.-
Nuestro mandante se encuentra legitimado para interponer la presente acción de
amparo, toda vez que el derecho a la salud y a la vida se encuentran reconocidos en
nuestra Carta Magna, como así también por los Tratados Internacionales de Derechos
Humanos con jerarquía constitucional y en leyes especiales que amparan al suscripto.-
IV. HECHOS:
A) Afiliación y patología prescripta: nuestro mandante, Diego VILLAGRA,
DNI N° 32.025.810, se encuentra afiliado a la “SOYSALUD 2.0 S.A”, -, afiliación que
se efectúa como trabajador dependiente de la empresa Interbev S.A., cuyo aporte
personal es mensualmente abonado con el aporte que efectúa el empleador a la
Administración Federal de Ingresos Públicos.-
Teniendo desde el comienzo de la afiliación como adherente a la obra social a su
hijo menor de edad Nicolas VILLAGRA, DNI N°52.732.3361, quien en el año 2022
comenzó con consultas médicas al Dr. Federico Ramis, Médico Generalista de la ciudad
de Concepción del Uruguay, (prestador de SOYSALUD 2.0 S.A) ya que el menor había
empezado a sentirse mal, con algunos síntomas que no eran habituales en él. Habiendo
realizado análisis médicos y chequeos se detecta que el niño el niño necesitaba una
intervención quirúrgica de quirúrgica de amígdalas y timpanoplastía.-
Ante los constantes reclamos realizados, nos presentamos en la Oficina de
SOYSALUD S.A de la ciudad de Concepción del Uruguay, casa central, un reclamo
administrativo solicitando que en el plazo de 48 horas se realice la intervención
quirujica, a lo que acordaron realizar una videollamada a efectos de evaluar a situación
del niño.-
No habiéndose realizado dicha videollamada es que me veo obligado a enviar
una Carta Documento N°178857567 intimándole a que dicha prestadora cumpla con la
prestación de la cobertura solicitada, y se comprometa a realizar la intervención
quirúrgica de su hijo con el 100% de cobertura y la restitución inmediata de la afiliación
del grupo familiar, la que no fue contestada hasta el momento.-
Es que por ello me veo obligado a denunciar la problemática ante la
Superintendencia de Servicios de Salud, solicitando una audiencia conciliatoria a la que
no se llegó a un Acuerdo entre las partes, dando por finalizados todas las vías
administrativas dejando abierta la posibilidad de entablar una acción de amparo judicial
dada la urgencia y prioridad de un tema con jerarquía constitucional como es una
cuestión de salud, y priorizando la vida del menor, para que se resuelva sin más trámite
ni dilaciones la cobertura y posterior intervención quirúrgica
B) Prestación requerida y su justificación médica (urgencia):
A partir del cuadro de salud, diagnosticado por el Dr. Ernesto Bogado y Federico
Ramis, siendo este último prestador de SOYSALUD S.A, indico que lo mejor para el
menor fuera la intervención quirúrgica para mejorar su salud.
La Timpanoplastía es un tratamiento quirúrgico que trata problemas y
enfermedades del oído medio. La intervención consiste en la reparación de la membrana
del tímpano para cerrar su perforación. Tiene como objetivo la reconstrucción de la
membrana del Tímpano y su mecanismo de transmisión, así como lograr una buena
posición, estabilidad y movilidad para el Tímpano.
La migdalectomía es la extirpación quirúrgica de las amígdalas, dos
almohadillas ovaladas de tejido que se encuentran en la parte posterior de la garganta
(una de cada lado). La amigdalectomía solía ser un procedimiento frecuente para tratar
la infección y la inflamación de las amígdalas (amigdalitis)
C) Incumplimiento de la obligación legal: sin embargo el comportamiento
observado por la OBRA SOCIAL demandada ha sido diametralmente diferente al
impuesto por el ordenamiento jurídico.-
Como se podrá apreciar V.S. la OBRA SOCIAL NO da cumplimiento a
su obligación de brindar cobertura a la práctica médica solicitada de manera adecuada ni
menos aún OPORTUNA, motivo por ante el flagrante desconocimiento y violación de
los derechos constitucionales del actor y la recalcitrante mora y reticencia puesta de
manifiesto por la demandada a cumplir con sus obligaciones legales se interpone la
presente acción de amparo, única vía rápida y heroica que el ordenamiento jurídico
brinda al titular del derecho para la defensa de los derechos constitucionales
ilegítimamente violentados.-
Por lo expuesto se solicita a V.S. que ordene a SOYSALUD S.A la intervención
quirúrgica de amígdalas y timpanoplastía, y que de continuar la negativa de la O.S. se
estaría poniendo en juego uno de los principales y esenciales bienes del ser humano y lo
regulado en la Convención Sobre los Derechos del Niño, cual es, la salud e integridad
física, reconocido por nuestra Constitución Nacional y los Pactos Internacionales, como
así también el alcance del PMO aprobado por leyes nacionales.-
La acción intentada resulta formalmente admisible teniendo en cuenta que no
existen recursos, remedios judiciales y/o administrativos que permitan obtener la
protección del derecho y el respeto a la salud, derechos y garantías de raigambre
constitucional.-
VI. FUNDAMENTOS:
El derecho a la salud es uno de los derechos consagrados por nuestra Carta
Magna, motivo por el cual los derechos adquiridos y consagrados en nuestra
Constitución Nacional, no pueden ser cercenados por ninguna entidad pública ni
privada.
La salud ha sido reconocida tanto en el ámbito nacional como internacional
como un derecho humano inherente a la dignidad humana. Por otra parte la Constitución
Nacional establece en su art 42 que “los consumidores y usuarios de bienes y
servicios tienen derecho en la relación de consumo, a la protección de su salud,
seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz;
condiciones de trato equitativo y digno”.-
Luego de la reforma constitucional de 1994 el sustento de la acción de amparo
surge fundamentalmente de su consagración expresa en el art 43 de la Constitución
Nacional. Anteriormente tal garantía se desprendía en forma implícita de los arts. 28 (no
alterabilidad de los derechos por vía reglamentaria) y 33 (derechos y garantías
implícitos), circunstancia reconocida por la doctrina y jurisprudencia hasta su
formulación expresa.-
Es pacifica la jurisprudencia de la Corte Suprema, al señala el control judicial
suficiente, supone en primer lugar el reconocimiento a los litigantes del derecho a
interponer recurso ante los jueces ordinarios y la imposibilidad que los órganos
administrativos posean la protestar de dictar resoluciones finales en cuanto a los hechos
y al derecho controvertido. Ello surge claramente del art. 18 CN en donde se incluye la
garantía de que mediante situaciones de controversias, debe reconocerle a los habitantes
del país el derecho a ocurrir ante el órgano judicial en procura de justica.-
Convención sobre los Derechos del Niño. Sancionada: Setiembre 27 de 1990 -
Promulgada de hecho: Octubre 16 de 1990 - El Senado y Cámara de Diputados de la
Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley: “Artículo 24
1. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel
posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación
de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado
de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios”.-
Con el art. 8 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos en su
primer párrafo, establece “Toda persona tiene el derecho de ser oída, con las debidas
garantías y dentro de un plazo por un juez o tribunal competente, independiente e
imparcial establecido con anterioridad por la ley, en la sustanciación de cualquier
acusación formulada contra ella, o para la determinación de sus derechos y obligaciones
de orden civil, laboral, fiscal o de cualquier otro carácter”.-
La primera norma internacional que consagro expresamente el derecho a la salud
fue la Constitución de la OMS sancionada en 1946 como uno de los derechos
fundamentales. Según la Organización Mundial de la Salud, salud humana es todo aquel
estado completo de bienestar físico, mental y excepcional, y no solamente la ausencia
de afecciones o enfermedades”.
Todo hombre tiene derecho a conservar su salud y en caso de que enferme, a
poseer los medios para curarse. Esta protección debe abarcar no solo a él sino también a
sus familiares. Luego de ello, diversos instrumentos internacionales de derechos
humanos han consagrado el derecho a la salud. Dichos instrumentos se encuentran en lo
más alto del ordenamiento jurídico argentino, es decir, gozan de jerarquía constitucional
(CN art 75 inc 22).En efecto, la Declaración Universal de Derechos Humanos en su art
25 establece “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le
asegure(…) la salud y el bienestar, en especial la alimentación, vestido , la asistencia
médica”.-
El derecho a la salud también se encuentra consagrado en el Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en su art 12 establece
que los estados partes “Deberán tomarse las medidas necesarias para la creación de
condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios en caso de enfermedad
para asegurar a toda persona el disfrute del más alto nivel posible de salud física y
mental” (art 12 párr 1ro y 2do. C.).-
En el ámbito americano la Declaración Americana de los Derechos del
Hombre en su art XI proclama que “Toda persona tiene derecho a que la salud sea
preservada por medidas sanitarias y sociales relativas a la alimentación, vestimenta,
vivienda y asistencia médica, correspondientes al nivel que permitan los recursos
públicos y los de la comunidad”.-
El Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos
Humanos en materia de Derechos Económicos Sociales y Culturales denominado
Protocolo de San Salvador establece en su art 10.1 el derecho a la salud en los
siguientes términos “Toda persona tiene derecho a la salud entendida como el disfrute
del más alto nivel de bienestar físico, mental y social” Dice en su pto. 10.2 que “Con el
fin de hacer efectivo el derecho a la salud los estados partes se comprometen a
reconocer la salud como un bien público y particular a adoptar las siguientes medidas
para garantizar este derecho” a) la atención primaria de la salud, entendiendo como tal
la asistencia sanitaria esencial puesta en el alcance de todos los individuos y familiares
de la comunidad; b) extensión de los beneficios de los servicios de salud a todos los
individuos sujetos a la jurisdicción del estado…”.-
El Plan Médico Obligatorio (PMO) es el régimen de asistencia obligatoria que
establece una serie de prestaciones básicas referidas a atención primaria y secundaria,
internación, tratamientos ambulatorios, prótesis y medicamentos, entre otras
prestaciones que son de cumplimiento obligatorio para los agentes de salud, dictado por
el órgano de aplicación. Según el art 1, Ley Nº 23.660 “las obras sociales y prepagas
deben brindar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio y otras coberturas
obligatorias, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión”, la resolución del
Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación Nº 247/96 lo estableció respecto de
las obras sociales del sistema comprendidas en las leyes 23.660 y 23.661.-
VII. JURISPRUDENCIA:
Que, al tratar el presente caso es válido traer a estudio lo que oportunamente se
ha dictado y considerados en los autos caratulados: “GOMEZ, MARIA LAURA Y
OTRO c/ OSECAC s/AMPARO LEY 16.986” expte. N°10587/2022, sentencia
05/12/2022, en cuando se manifiesta: “…la conducta adoptada por la accionada,
resulta lesiva del derecho a la salud de Aitana Citino e implica arbitrariedad ya que
ante la expresa indicación médica del tratamiento cuya cobertura aquí se pretende,
para mejorar la calidad de vida de la afiliada, se mantuvo en su posición de negarle la
cobertura en contra de lo prescripto por el médico especialista…”.-
Autos caratulados: “ARENER, NADIA B CONTRA OSDE SOBRE
AMPARO LEY 16986”, Expte. N° FPA 12958/2018, JUZGADO FEDERAL DE
PARANÁ 2 - Paraná, 12 de julio de 2018, en lo cual vuestra justicia ha sido clara en
pronunciarse ante el pedido de nuevos tratamientos indicados en los casos concretos:
“El Alto Cuerpo en autos “Duich Dusan Federico c/ Cemic (Centro Educ. Medica E
Invest. Clinicas Norberto Quirino)”, sentencia del 29-04-2014), al compartir los
fundamentos y conclusiones del dictamen de la Sra. Procuradora Fiscal ha dicho que:
“...al vedar el acceso a una terapéutica más moderna y segura – y, por añadidura,
someter a esta persona a una mecánica que entraña mayor peligro de muerte-,
desnaturaliza el régimen propio de la salud (uno de cuyos estándares es, reitero,
proporcionar el mejor nivel de calidad disponible), dejando sin cobertura una grave
necesidad, que los jueces admitieron como tal” …. “Frente a ello, la conducta
adoptada por la accionada, resulta lesiva del derecho a la salud de la Sra. Arener e
implica arbitrariedad ya que ante la expresa indicación del uso de una nueva
tecnología para mejorar la calidad de vida de la afiliada, se mantuvo en su posición de
negarle la cobertura en contra de lo prescripto por los médicos especialistas. Teniendo
en cuenta este aspecto, y el plexo normativo mencionado con anterioridad, la
demandada se encuentra obligada a brindar la cobertura peticionada por la
accionante. Por ello, y a los fines de preservar la integridad física de la paciente y
procurarle una mejor calidad de vida corresponde admitir la acción de amparo
intentada.”.-
VIII. DERECHO:
Fundamos el derecho que le asiste a nuestro mandante en la Ley N° 23.661, Res.
Nº 201/2002 del Ministerio de Salud de la Nación; en los artículos 75 inciso 22 de la
Constitución Nacional.-
XI- COMPETENCIA:
Que, V.S. es competente para entender en la presente Acción de Amparo de
acuerdo a lo previsto por el art. 4º de la Ley Nº 16.986.-
Asimismo, formalmente expongo que la presente acción se promueve dentro del
plazo de quince (15) días hábiles –previsto en el artículo 2º inciso e) de la Ley Nº
16.986- a partir de la fecha que debió efectuarse el cumplimiento de las prestaciones
solicitadas.-
Como se podrá advertir estamos presencia de una omisión continua en mérito a
lo cual el plazo de caducidad previsto en el artículo 2 inciso e de la Ley N° 16.986 se
encuentra interrumpido y suspendido, doctrina ampliamente admitida por la
jurisprudencia de la Excma. C.S.J.N. in re “Mosqueda”1 donde la Corte Federal
haciendo suyo el dictamen del procurador, subraya que: “El escollo que se deduce de la
prescripción del artículo 2º, inciso ‘e’, de la ley 16.986, no es insalvable en la medida en
que con la acción incoada se enjuicia una arbitrariedad o ilegalidad continuada, sin
solución de continuidad, originada, es verdad, tiempo antes de recurrir a la justicia, pero
mantenida al momento de accionar y también en el tiempo siguiente. No es un hecho
único, ya pasado –prosiguió–, ni un hecho consentido tácitamente, ni de aquellos que en
virtud de su índole deben plantearse en acciones ordinarias (…). Pensamos que en la
especie la lesión es a la vez, inescindiblemente, actual y pasada”.-
XIV. PETITORIO:
Por los motivos y razones expuestos a V.S. solicitamos:
a) Me tenga por presentado, en el carácter invocado, con el domicilio real
denunciado y legal constituido, documentación indicada acompañada, concediéndome
la correspondiente participación legal.-
b) Tenga por iniciada ACCION AMPARO DE SALUD contra la empresa de
medicina privada SOYSALUD 2.0 S.A que deberá ser entendida contra su representante
legal, con domicilio en calle Rivadavia Nº 784 de esta ciudad.-
c) Tenga por presente la prueba ofrecida, mandando a agregar documental
acompañada y ordenando la producción restante.-
d) Que, mediando declaración de admisibilidad de la acción de amparo, con
carácter previo, especial y URGENTE TRATAMIENTO, SOLICITO DECRETE
MEDIDA CAUTELAR INNOVATIVA, conforme lo expuesto en el presente y,
ordenándose los libramientos de estilo.-
e) Fecho, ordene correr traslado de la presente acción de amparo a la empresa de
medicina privada demandada “SOYSALUD 2.0 S.A”, con domicilio en calle Rivadavia
Nº 784.de la ciudad de Concepción del Uruguay., en forma y por el plazo de ley.-
SERÁ JUSTICIA.-
VILLAGRA DIEGO