VALORACION MEDICA DE SALIDA PATIO PESQUERIA

NOMBRE EDAD

DICTAMEN DE SALIDA
APTO ANTIDOPING POSITIVO

NO APTO AMP ( ) MET ( ) COC ( ) BZD ( ) THC ( ) MPD ( ) OPI ( )

T/A
EXPLICACION: OTROS: OXIMETRIA
TEMPERATURA
HRS DE SUEÑO
CONDICIONADO, ANTES DE SALIR CUMPLIR CON _______ HORAS DE SUEÑO. DESTINO
ANTIDOPING

OBSERVACIONES OPERADOR
FIRMA UNIDAD

REVALIDACION DE SALIDA: FECHA: HORA: TA: O2: TEMP: RESPONSABLE:

FECHA HORA EVALUADOR EMPRESA FIRMA DE ENTERADO DE
QUIEN RECIBE Y AUTORIZA LA
SALIDA

VALORACION MEDICA DE SALIDA PATIO PESQUERIA

NOMBRE EDAD

T/A
MOTIVOS DE SALIDA NEGADA OXIMETRIA
ALCOHOLIMETRO ( ) ANTIDOPING POSITIVO TEMPERATURA
FATIGA ( ) AMP ( ) MET ( ) COC ( ) BZD ( ) THC ( ) MPD ( ) OPI ( ) HRS DE SUEÑO
ENFERMEDAD GENERAL: OTROS: DESTINO
ANTIDOPING
EXPLICACION:

DICTAMEN DE SALIDA
CONDICIONADO
ANTES DE SALIR
APTO
CUMPLIR ______
HRS DE SUEÑO
NO APTO

OBSERVACIONES OPERADOR
FIRMA UNIDAD

REVALIDACION DE SALIDA: FECHA: HORA: TA: O2: TEMP: RESPONSABLE:

FECHA HORA EVALUADOR EMPRESA FIRMA DE ENTERADO DE
QUIEN RECIBE Y AUTORIZA LA
SALIDA