A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA EMPRESA RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NÚMERO DE ARCHIVO

UTOPIA FARMS UTF SAS #FMT AO119 DISPENSARIO MÉDICO EL CHIVAN 1002764965 NA

FECHA DEL
EDAD PUESTO DE TRABAJO FECHA DE TOTAL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO ÚLTIMO DÍA CAUSA DE SALIDA
(AÑOS) (CIUO) REINGRESO (DÍAS)
LABORAL

GUAGALANGO VIRACOCHA FAUSTO RAUL H

44 TRABAJADOR DEL AGRO 5/8/2023 5/23/2023 15 VACACIONES

B. MOTIVO DE CONSULTA / CONDICIÓN DE REINTEGRO

Descripción

EVALUACIÓN MÉDICO OCUPACIONAL DE REINTEGRO

C. ENFERMEDAD ACTUAL
Descripción.

Asintomático

D. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA FRECUENCIA RESPIRATORIA ÍNDICE DE MASA PERÍMETRO ABDOMINAL
TEMPERATURA (°C) SATURACIÓN DE OXÍGENO (O2%) PESO (Kg) TALLA (cm)
(mmHg) CARDIACA (Lat/min) (fr/min) CORPORAL (kg/m2) (cm)

100/70 36.7 60 94% 20 64.5 1.53 27.55 89

0
E. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
REGIONES

11. Pelvis
a. Cicatrices a. C. auditivo externo a. Tabique a. Pulmones a. Pelvis

8. Tórax
3. Oído
1. Piel

b. Tatuajes b. Pabellón b. Cornetes b. Parrilla Costal b. Genitales

5. Nariz

9. Abdomen
c. Piel y Faneras c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras a. Vascular

12. Extremidades
a. Párpados a. Labios d. Senos paranasales b. Pared abdominal b. Miembros superiores

b. Conjuntivas b. Lengua a. Tiroides / masas a. Flexibilidad c. Miembros inferiores

6. Cuello
4. Oro faringe
2. Ojos

10. Columna
c. Pupilas c. Faringe b. Movilidad a. Fuerza

13. Neurológico
b. Desviación
d. Córnea d. Amígdalas a. Mamas b. Sensibilidad
7. Tórax

e. Motilidad e. Dentadura b. Corazón c. Dolor c. Marcha

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR d. Reflejos

Observaciones:
Sin patología aparente

F. RESULTADOS DE EXÁMENES (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)

EXAMEN FECHA RESULTADO
aaaaa / mm / dd

Observaciones:

G. DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

Descrpción
1 EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL - REINTEGRO Z100 X

H. APTITUD MÉDICA PARA EL TRABAJO

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

Observación

Limitación

Reubicación

I. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO

Descripción

1. Pausas activas 2. Correcto uso de EPP 3. Aplicación de medidas de bioseguridad 4. Higiene Postural 5. Actividad física periódica

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR LOS RIESGOS
RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.

J. DATOS DEL PROFESIONAL K. FIRMA DEL USUARIO

FECHA NOMBRES Y FIRMA Y

HORA 6:27 DR. JEFFERSON FRIAS CÓDIGO
aaaa / mm / aa APELLIDOS SELLO
5/23/2023 1004042139

SNS-MSP / Form. HCU 079 / 2019 EVALUACIÓN-REINTEGRO 1/1