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com

REVISAR
CA MÍ
mes
C

Abel José, MD
Adenocarcinoma de esófago: una Departamento de Medicina Interna, Clínica Cleveland,
Cleveland, OH

necesidad imperiosa de detección y Siva Raja, MD, PhD

Departamento de Cirugía Torácica y Cardiovascular,
Instituto Cardíaco, Vascular y Torácico, Clínica Cleveland;

tratamiento tempranos
Profesor asociado, Facultad de Medicina Lerner de la Clínica
Cleveland de la Universidad Case Western Reserve,
Cleveland, OH

Suneel Kamath, MD
Departamento de Hematología y Oncología Médica, Clínica

ABSTRACTO Cleveland; Profesor asistente, Facultad de Medicina Lerner

de la Clínica Cleveland de la Universidad Case Western
Reserve, Cleveland, OH
El cáncer de esófago es la sexta causa más común de muerte relacionada con el
Sunguk Jang, MD
cáncer en todo el mundo. El adenocarcinoma de esófago es el subtipo más común de Departamento de Gastroenterología y Hepatología,

cáncer de esófago en los Estados Unidos y su incidencia ha aumentado Clínica Cleveland; Profesor asociado, Facultad de
Medicina Lerner de la Clínica Cleveland de la
dramáticamente en las últimas décadas. Las técnicas endoscópicas y quirúrgicas Universidad Case Western Reserve, Cleveland, OH

modernas han mejorado significativamente las tasas de morbilidad y mortalidad de Daniela Allende, MD
los pacientes sometidos a tratamiento por cáncer de esófago. Sin embargo, la mayoría Departamento de Patología, Clínica Cleveland; Profesor
asociado, Facultad de Medicina Lerner de la Clínica
de los casos se diagnostican en una etapa tardía cuando el pronóstico es malo, lo que Cleveland de la Universidad Case Western Reserve,
Cleveland, OH
enfatiza la necesidad de una estrategia de detección eficaz. Esta descripción clínica se
centra en la detección, la evaluación multidisciplinaria y el tratamiento del Mike McNamara, MD
Departamento de Hematología y Oncología Médica,
adenocarcinoma de esófago temprano. Clínica Cleveland; Profesor clínico asistente, Cleveland
Clinic Lerner College of Medicine de la Case Western
Reserve University, Cleveland, OH
PUNTOS CLAVE
Gregorio Videtic, MD
Los dos subtipos principales de cáncer de esófago son el carcinoma de Departamento de Oncología Radioterápica, Clínica
Cleveland; Profesor, Facultad de Medicina Lerner de la
células escamosas y el adenocarcinoma, y tienen diferentes presentaciones Clínica Cleveland de la Universidad Case Western Reserve,

clínicas e historia natural. La incidencia de adenocarcinoma de esófago ha Cleveland, OH

aumentado dramáticamente en las últimas décadas en el mundo occidental. Sudish Murthy, MD

Departamento de Cirugía Torácica y Cardiovascular,
Instituto Cardíaco, Vascular y Torácico, Clínica Cleveland;
Profesor, Facultad de Medicina Lerner de la Clínica
Cleveland de la Universidad Case Western Reserve,
Cleveland, OH
Actualmente no existen pruebas de detección estándar o de rutina para el cáncer de
esófago. Sin embargo, se están investigando muchas pruebas para detectar Dr. Amit Bhatt
Departamento de Gastroenterología y Hepatología,
pacientes de alto riesgo. Clínica Cleveland; Profesor clínico asistente, Cleveland
Clinic Lerner College of Medicine de la Case Western
Reserve University, Cleveland, OH

El tratamiento del adenocarcinoma de esófago temprano se basa en las

características del paciente y del tumor y en la experiencia institucional disponible.

mi El cáncer de esófago es la sexta causa más

común de muerte asociada al cáncer en
todo el mundo y se estima que representa 1 de
cada 20 muertes por cáncer.1Cada año se
notifican más de 500.000 casos nuevos.1
En todo el mundo, el carcinoma de células escamosas
es el tipo más común de cáncer de esófago, seguido del
adenocarcinoma, mientras que el carcinoma de células
pequeñas, el melanoma, el sarcoma y el linfoma son
raros. Sin embargo, en los países occidentales, el
adenocarcinoma de esófago es mucho más
doi:10.3949/ccjm.89a.21053
común que el carcinoma de células escamosas de esófago
(tabla 1),2y su incidencia está aumentando rápidamente
en los países desarrollados debido en parte a la creciente
prevalencia de la obesidad y la enfermedad por reflujo
gastroesofágico.
El adenocarcinoma de esófago tiene un pronóstico
favorable si se diagnostica tempranamente, cuando se
aísla en las capas mucosa y submucosa del esófago.
Desafortunadamente, la mayoría de los casos se
diagnostican en una etapa tardía, cuando el
pronóstico es sombrío. La tasa de supervivencia
general a 5 años de los pacientes con adenocarcinoma
de esófago es inferior al 20%, comparable

REVISTA DE MEDICINA CLEVELAND CL INIC VOLUMEN 89 • NÚMERO 5 PUEDE 2022 269

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 ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO
TABLA 1
Adenocarcinoma de esófago versus carcinoma de células escamosas
adenocarcinoma
Proporción de cánceres de 64%
esófagoa
Factores de riesgo esófago de barrett
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Obesidad central
Edad > 50
Sexo masculino
aBasado en datos de 2018 del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales del Instituto Nacional del Cáncer, referencia 2.
al de los pacientes que tienen cáncer de hígado, pulmón
o páncreas.3Por lo tanto, existe una necesidad imperiosa
de estrategias de detección eficaces para diagnosticarlo
antes.
El tratamiento se ha centrado principalmente en
la resección, ya sea quirúrgica o, más recientemente,
endoscópica. Históricamente, la radioterapia y la
quimioterapia se han considerado en pacientes en
quienes la resección es menos factible porque el
cáncer ya se ha diseminado. Para el cáncer de esófago
en general, un enfoque multidisciplinario puede
esofágico
ayudar a identificar la mejor estrategia terapéutica.
adenocarcinomaEgia basada en las características del paciente y del tumor.
tiene un favorable
y experiencia local.
Esta revisión proporciona estrategias relevantes para
pronóstico el subconjunto de adenocarcinoma de esófago que se
si es diagnosticado detecta tempranamente y destaca la necesidad de un
enfoque multidisciplinario.
temprano, pero
normalmente no lo es ■ FACTORES DE RIESGO
Obesidad
Un metanálisis de más de 16.000 casos confirmó una
fuerte asociación entre el índice de masa corporal, la
obesidad y el adenocarcinoma de esófago.4
Múltiples factores de riesgo
En otro estudio, se encontró que la prevalencia del
esófago de Barrett (la lesión precursora del
adenocarcinoma de esófago) tenía una relación lineal
positiva con el número de factores de riesgo, que
incluían enfermedad por reflujo gastroesofágico, sexo
masculino, edad mayor de 50 años, antecedentes
familiares de esófago de Barrett. o adenocarcinoma
de esófago y obesidad (definida como índice de masa
corporal > 35 kg/m2).5
270 REVISTA DE MEDICINA CLEVELAND CL INIC VOLUMEN 89 • NÚMERO 5
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Carcinoma de células escamosas
29%
Consumo excesivo de alcohol
Fumar
Consumo de té caliente
consumo de nitrito
Cáncer de cabeza y cuello Tilosis (síntoma
autosómico dominante)
drome, mutación enRHBDF2gene)
Otros factores poco fiables
Síntomas.La mayoría de los pacientes con
adenocarcinoma de esófago en etapa temprana tienen
más de 65 años y no presentan síntomas. El esófago, al
ser un tubo distensible, puede albergar tumores más
pequeños que permanecen asintomáticos hasta que la
lesión crece hasta un tamaño significativo.
Dado que la enfermedad por reflujo gastroesofágico
afecta principalmente al esófago distal y la unión
gastroesofágica, el 94% de los cánceres asociados con el
esófago de Barrett se encuentran debajo de la
bifurcación traqueal. La disfagia significativa en las
lesiones tempranas debe hacer sospechar de una
enfermedad más avanzada o, en raras ocasiones, de una
causa no maligna concurrente, como estenosis péptica,
inflamación o tumor submucoso concurrente.
Esofagitis eosinofílicaCausa inflamación crónica
del esófago, lo que genera preocupación de que
pueda aumentar la transformación maligna. Sin
embargo, un estudio reciente de gran base de datos
no pudo encontrar ninguna relación entre la
esofagitis eosinofílica y el cáncer de esófago.6
Consumo de alcoholno parece aumentar el
riesgo de adenocarcinoma de esófago y algunos
estudios sugieren que el vino en realidad puede tener
un efecto protector.7
■ ¿QUIÉN DEBE SER EXAMINADO?
Se cree que el esófago de Barrett, el principal
precursor del adenocarcinoma de esófago,
progresa a través de etapas patológicas, desde
metaplasia hasta displasia de bajo grado, displasia
de alto grado y adenocarcinoma de esófago. El
aumento del adenocarcinoma de esófago y su mal
pronóstico en sus estadios avanzados han
PUEDE 2022
 JOSÉ Y COLEGAS

A B C

D mi

Figura 1.Vistas endoscópicas del esófago. (A) Esófago normal. (B) Esófago de Barrett con islas de mucosa
escamosa normal (flecha). (C) Esófago de Barrett con una discreta masa eritematosa de 4 × 2 cm (flecha) en el
segmento afectado. (D) Esófago de Barrett, vista ultrasonográfica endoscópica. (E) Adenocarcinoma de
esófago (flecha).

despertó el interés en la detección del esófago de Barrett Dergoendoscopia cada 3 a 5 años.

y en su seguimiento de cerca cuando se descubre.8
En un estudio prospectivo, cuando los pacientes con
esófago de Barrett fueron sometidos a vigilancia
endoscópica, los casos de cáncer de esófago que
surgieron fueron diagnosticados en una etapa más
temprana que en la población general.9Sin embargo, los
estudios no han logrado identificar una herramienta
precisa, rentable y ampliamente aplicable que pueda
reducir la tasa de mortalidad.
Las directrices actuales, que se basan en evidencia de
baja calidad y en opiniones de expertos, restringen la
detección a una población de pacientes muy específica: es
decir, aquellos con enfermedad por reflujo
gastroesofágico de larga duración (> 5 años) y aquellos
con síntomas de reflujo frecuentes (semanalmente o
más). con 2 o más factores de riesgo de esófago de
Barrett o adenocarcinoma de esófago.10Estos factores de
riesgo incluyen sexo masculino, edad mayor de 50 años,
obesidad central (circunferencia de cintura > 102 cm o
relación cintura-cadera > 0,9), antecedentes actuales o
pasados de tabaquismo, raza blanca, antecedentes
familiares de primer grado de esófago de Barrett o
esófago. Adenocarcinoma o hernia de hiato. Los
pacientes diagnosticados con esófago de Barrett sin
displasia no deben
En un gran estudio nacional, el riesgo anual de Endoscopia
adenocarcinoma de esófago después de un es el oro
diagnóstico de esófago de Barrett fue del 0,12 %,
mucho menor que el riesgo supuesto del 0,5 %, que estándar
es la base de las directrices actuales.11Sin embargo, para detección,
casi el 90% de los casos de adenocarcinoma de
pero es
esófago se diagnostican en pacientes sin esófago de
Barrett.12Esto muestra que las directrices de detección caro,
actuales siguen pasando por alto a un gran número
inconveniente,
de pacientes en riesgo.
Endoscopia superior(Figura 1) es el estándar y requiere
de oro para la detección, pero requiere sedación y sedación
es relativamente costoso e inconveniente para un
procedimiento de detección. Una herramienta de
detección ideal debe ser relativamente económica,
bien tolerada y aplicable a la práctica general.
Las tasas de detección del esófago de Barrett han
mejorado con avances en la endoscopia, como las
imágenes de alta definición, la cromoendoscopia (que
utiliza tinciones especiales para mejorar la
visualización de la mucosa) y las imágenes de banda
estrecha (que mejoran la resolución de la mucosa
mediante la selección de longitudes de onda de luz
específicas).

REVISTA DE MEDICINA CLEVELAND CL INIC VOLUMEN 89 • NÚMERO 5 MAYO 2022 271

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 ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO

A B

Figura 2.(A) Displasia de alto grado (flecha) de la periferia de una lesión de esófago de Barrett
(hematoxilina y eosina, aumento × 4). (B) Proliferación glandular atípica compleja diagnóstica
de adenocarcinoma y que afecta a la submucosa (la flecha resalta la submucosa) (hematoxilina
y eosina, aumento × 20).

estudios de deglucióncomo el trago de py mientras muestra hallazgos similares.dieciséis

bario no permiten la evaluación histológica de
metaplasia o displasia. Por lo tanto, no deben
utilizarse para la detección o vigilancia del
esófago de Barrett.
Nuevos métodos de detección
del esófago de Barrett
Se están investigando métodos de detección del
Aliento esófago de Barrett que no requieren
endoscopia con sedación.
prueba usando un
citoesponja(Medtronic) es un producto para ingerir.
'nariz electrónica'Cápsula flexible que contiene una esponja adherida a
a la pantalla
una cuerda. La cápsula se disuelve al llegar al
estómago y libera la esponja, que se puede
para Barrett retirar del esófago fuera de la boca tirando del
esófago hilo. La esponja recoge células epiteliales al salir
del esófago y luego se analiza en busca de
ha mostrado
biomarcadores del esófago de Barrett, como el
prometedor factor 3 del trébol. La citoesponja es económica
y segura, y un estudio prospectivo encontró que
resultados
tiene una sensibilidad del 73% y una
especificidad de El 94% para detectar lesiones
de al menos 1 cm.13Una revisión sistemática
arrojó hallazgos similares.14
Un dispositivo de globo tragableDe manera similar,
puede tomar muestras del esófago distal y detectar
marcadores de metilación del ADN. Su sensibilidad
informada para detectar la metaplasia del esófago de
Barrett fue del 90,3% y su especificidad del 91,7%.15
Endoscopia transnasal, otra técnica que se realiza
en el consultorio, utiliza un endoscopio reutilizable con
una funda exterior estéril desechable. Parece ser mejor
tolerado que la endoscopia estándar.
Prueba de alientoEl uso de una “nariz electrónica”
para detectar compuestos orgánicos volátiles en el aire
exhalado ha mostrado resultados prometedores, con una
sensibilidad del 91% y una especificidad del 74%.17
Estas nuevas herramientas de detección pueden resultar
eficientes y rentables en la atención primaria. Sin embargo, se
necesita más investigación antes de que puedan adoptarse
ampliamente. Se están realizando ensayos clínicos para
evaluar la aceptación y preferencia de los pacientes por estas
diferentes herramientas.
Posibles medidas preventivas Aunque los estudios
epidemiológicos sugirieron que la aspirina y los
fármacos antiinflamatorios no esteroides podrían
prevenir el esófago de Barrett y el adenocarcinoma de
esófago, los ensayos clínicos de estos fármacos para
prevenir el adenocarcinoma de esófago no han tenido
éxito.18
Los datos retrospectivos de múltiples centros
muestran que las dietas ricas en antioxidantes,
frutas, verduras, ácidos grasos omega-3, grasas
poliinsaturadas y fibra se asocian con un menor
riesgo de esófago de Barrett.19,20
■ LA BIOPSIA ES EL ESTÁNDAR DE ORO PARA
EL DIAGNÓSTICO
En la endoscopia, las lesiones tempranas del adenocarcinoma
de esófago pueden ser planas, polipoideas o ligeramente
deprimidas. Los tumores avanzados se presentan como
masas que pueden obstruir la luz esofágica. El estándar de
oro para el diagnóstico del adenocarcinoma de esófago es el
muestreo de tejido mediante endo-

272 REVISTA DE MEDICINA CLEVELAND CL INIC VOLUMEN 89 • NÚMERO 5 PUEDE 2022

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Tis (HGD) T1
T2 T3
N0 N1 1 o 2
N2 3 a 6
N3 7 o más
2022
Pleura
Figura 3.El sistema de estadificación de tumores, ganglios y metástasis (TNM) para el cáncer de esófago ayuda a determinar el pronóstico
y el tratamiento según la profundidad del tumor, la cantidad de ganglios linfáticos afectados y las metástasis a órganos distantes.
HGD = displasia de alto grado
biopsia escópica (Figura 2). Un ensayo prospectivo
reveló una precisión diagnóstica del 93 % con una sola
biopsia, y muestras de biopsia adicionales
aumentaron el rendimiento a más del 98 %.21
■ LA ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER ES FUNDAMENTAL
Una vez que se diagnostica el adenocarcinoma de
esófago, es necesario evaluar su estadio para
determinar el pronóstico y el tratamiento. Se trata
del sistema TNM (figura 3), como sigue:
•Tprofundidad del tumor (categorizada en una escala
de Tis a T4b)
• norteodos, es decir, número de ganglios linfáticos
afectados (categorizados en una escala de N0 a N3)
•Mmetástasis en órganos distantes (M0 para ausencia de
metástasis a distancia, o M1 para metástasis a
distancia).
Tomografía por emisión de positrones con
tomografía computarizada.. El papel de la tomografía
por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa
(FDG) con tomografía computarizada (PET/CT) y ecografía
endoscópica en la estadificación temprana del
adenocarcinoma de esófago es controvertido.
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JOSÉ Y COLEGAS
Epitelio
Membrana basal
T4a T4b Lámina propia
Mucosa muscular
submucosa
muscular
propio
periesofágico
tejido
Aorta
M1
Metástasis
Versial. Sin embargo, las pautas de la Red Nacional
Integral del Cáncer22recomiendan la estadificación
mediante PET/CT y ecografía endoscópica en casos
de cáncer avanzado (≥ T1b) para evaluar la
diseminación ganglionar.
La PET/CT es menos beneficiosa en el adenocarcinoma
de esófago temprano que en la enfermedad avanzada.
Algunos estudios encontraron que no podía detectar de
manera confiable las etapas tempranas del adenocarcinoma
de esófago, como los tumores T1a y T1b.23,24
Un estudio de 79 pacientes con adenocarcinoma de
esófago T1a y T1b en estadios clínicos que se sometieron
a PET/TC preoperatoria mostró que todos los ganglios
ávidos de FDG observados eran falsos positivos.23; otro
estudio tuvo hallazgos similares.24Esto sugiere que la PET/
CT podría dar lugar a más biopsias innecesarias. Sin
embargo, si se encuentra que un tumor está más
avanzado en el estudio patológico después de la
disección submucosa endoscópica, realizar PET/CT
después de la resección tiene una utilidad limitada, ya
que la inflamación del lecho de resección a menudo es
ávida de FDG en la PET.
Por este motivo, consideramos la PET/TC antes
de resecar tumores voluminosos o limítrofes.
REVISTA DE MEDICINA CLEVELAND CL INIC VOLUMEN 89 • NÚMERO 5 PUEDE 2022 273
 ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO

Adenocarcinoma de esófago,
sospecha de lesión superficial

≤ 15 milímetros > 15 mm, o sospecha de invasión submucosa o

lesión cicatricial que no se levanta

Resección endoscópica de la mucosa Evaluación de estadificacióncon FDG-PET CT

(desde la base del cráneo hasta la mitad del muslo)
y ecografía endoscópica

Se cumplieron los criterios curativos patológicos, es decir: Sospechado temprano Localmente avanzado
cáncer enfermedad
1. Histología de bien diferenciada a moderadamente
diferenciada

2. Invasión submucosa < 500 μm Endoscópico Cirugía,

3. Márgenes negativos submucoso quimiorradiación
disección terapia, paliativo
4. Sin invasión de ganglios linfáticos
tratamiento

Sí No
Patológico
Frecuencia de radio junta de tumores criterios curativos
ablación y discusión ¿reunió?

vigilancia
Sí No
Frecuencia de radio Auxiliar
ablación y tratamiento con
vigilancia cirugía y
quimiorradiación

Figura 4.Nuestra ruta de atención para el adenocarcinoma de esófago temprano.

FDG-PET CT = tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa con tomografía computarizada

mayores de 15 mm o lesiones con sospecha de Es necesario comprender el papel de la PET/CT y la

invasión submucosa superficial (SM1) mayores
de 500 μm.
Ultrasonografía endoscópicapuede evaluar la
profundidad de la invasión tumoral y la diseminación a los
ganglios linfáticos locorregionales. Sin embargo, tiene una
alta tasa de falsos positivos de hasta el 10%.25En
consecuencia, las directrices de la Sociedad Estadounidense
de Endoscopia Gastrointestinal recomiendan
encarecidamente no utilizarlo de forma rutinaria en el
adenocarcinoma de esófago temprano para estadificar la
enfermedad mucosa (T1a) y submucosa (T1b).10
Actualmente, los tumores más avanzados se derivan
para resección endoscópica. Por lo tanto, es fundamental
estadificar con precisión y descartar la enfermedad
avanzada antes de proceder con el tratamiento
endoscópico. Se requieren más investigaciones.
ecografía endoscópica en la enfermedad T1a
grande (> 15 mm) y T1b temprana, que se elige
cada vez más para la resección endoscópica.
■ OPCIONES DE TRATAMIENTO
Nuestra ruta de atención sugerida para el adenocarcinoma de
esófago temprano se muestra enFigura 4.
Cirugía
Durante décadas, el tratamiento de primera línea para el
adenocarcinoma de esófago temprano, incluido el
esófago de Barrett, ha sido la resección quirúrgica
abierta. Los avances técnicos en cirugía, como la
esofagectomía mínimamente invasiva asistida por robot,
la esofagectomía mínimamente invasiva y las imágenes
tridimensionales, han mejorado la re-

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tiempos de cobertura y rendimiento de los ganglios linfáticos y
han disminuido significativamente el dolor posoperatorio, el
sangrado intraoperatorio y la duración de la estancia hospitalaria.
26
Se han preferido los abordajes mínimamente
invasivos, con resultados a largo plazo que no son
inferiores a los de la esofagectomía abierta. Un
estudio de más de 5500 pacientes sometidos a
resección quirúrgica mostró una tasa de mortalidad a
90 días de aproximadamente el 7%, que no difirió
según el abordaje quirúrgico.27Sin embargo, las tasas
de mortalidad fueron más bajas para los pacientes
con tumores T1a (3,1%) y T1b (6,0%).27
El papel de la esofagectomía quirúrgica sigue siendo
controvertido en tumores T1a tempranos con
características de alto riesgo, como mala diferenciación y
gran tamaño, debido a altas tasas de mortalidad
perioperatoria (3%-6%) y morbilidad, con un riesgo
similar de diseminación locorregional (4,2). %).27
Sin embargo, los tumores T1b en pacientes por lo demás
sanos se consideran para esofagectomía inmediata
debido al mayor riesgo de metástasis en los ganglios
linfáticos (22% -28%).28En un estudio de 2020, se
descubrió que la esofagectomía para tumores T1b se
asocia con tasas más altas de supervivencia general y
remisión histológica en comparación con la resección
endoscópica.28Sin embargo, los pacientes tratados
endoscópicamente eran de mayor edad y presentaban
múltiples comorbilidades.
Las complicaciones quirúrgicas posoperatorias
afectan las tasas de mortalidad a largo plazo. Las
complicaciones específicas del procedimiento incluyen
anomalías de los conductos y lesión del nervio
laríngeo recurrente; Las complicaciones sistémicas
incluyen fibrilación auricular, infarto de miocardio y
neumonía. Las secuelas a largo plazo de la
esofagectomía incluyen trastornos funcionales como
disfagia, retraso en el vaciamiento gástrico, reflujo y
síndrome de dumping. Sin embargo, la esofagectomía
suele ser bien tolerada a largo plazo con cambios en
el estilo de vida, como comer lentamente y con
frecuencia porciones pequeñas y evitar alimentos y
bebidas con alto contenido de azúcar.
cirugía endoscópica
Las técnicas y dispositivos endoscópicos modernos han
conducido a un cambio hacia el tratamiento endoscópico del
cáncer de esófago temprano en lugar de la cirugía, aunque
no todos los adenocarcinomas de esófago tempranos son
susceptibles de resección endoscópica curativa.
La arquitectura esofágica es única
porque los linfáticos penetran a través del
REVISTA DE MEDICINA CLEVELAND CL INIC
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JOSÉ Y COLEGAS
muscularis mucosa y alcanzar la lámina propia, lo que
lleva a un riesgo teórico de metástasis en los ganglios
linfáticos en tumores tempranos (T1a).29Se cree que el
cáncer relacionado con el esófago de Barrett que afecta a
la mucosa tiene un riesgo pequeño (1% – 2%) de
metástasis en los ganglios linfáticos, que aumenta con la
invasión más profunda de la submucosa.30:
• 7,5% con invasión submucosa superficial
• 10% con invasión en el tercio medio de la
submucosa
• 45% con invasión submucosa profunda. La resección
endoscópica se puede considerar en tumores con
bajo riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos o
en tumores de mayor riesgo en pacientes que no son
médicamente aptos para la cirugía. Los riesgos de
muerte perioperatoria y de propagación regional
están entre el 3% y el 4%.29,31Por lo tanto, es
importante sopesar el riesgo de metástasis en los
ganglios linfáticos y el riesgo de morbilidad y
mortalidad de la cirugía en un paciente antes de
decidir el mejor enfoque terapéutico para el
adenocarcinoma de esófago temprano.
Existen 2 técnicas principales de resección
endoscópica: resección endoscópica de la mucosa y
disección endoscópica de la submucosa.
Resección endoscópica de la mucosaSe puede realizar
mediante 2 métodos principales: resección endoscópica de la
mucosa asistida por capuchón (Figura 5), en el que se coloca Preciso
una tapa en la punta del endoscopio para deprimir los
puesta en escena
pliegues de la mucosa y permitir una mejor visualización y
es de suma importancia
colocación de bandas.32La resección endoscópica de la
mucosa esofágica plantea un riesgo de hemorragia del 1,2%, antes
un riesgo de formación de estenosis del 1% y un riesgo bajo
de perforación (0,2% a 1,3%).33La seguridad, las tasas de éxito
proceder
y la facilidad del procedimiento de la resección endoscópica con endoscopia
de la mucosa la han establecido como un pilar en el
tratamiento
tratamiento del adenocarcinoma de esófago temprano. Sin
embargo, para lesiones más grandes, la resección
endoscópica de la mucosa requiere extirpar el tumor en
múltiples piezas, lo que se asocia con tasas de recurrencia
más altas.
Disección submucosa endoscópicapuede
permitir la extirpación de tumores aún más grandes
en una sola pieza (en bloque) y se asocia con mayores
tasas de curación y un menor riesgo de recurrencia, y
permite un análisis histopatológico preciso.34–36
Un ensayo prospectivo que comparó la resección
endoscópica de la mucosa y la disección endoscópica
submucosa para el esófago de Barrett y el adenocarcinoma
esofágico encontró que la tasa de resección en bloque era del
100% con disección endoscópica submucosa, pero sólo del
15% con disección endoscópica.
VOLUMEN 89 • NÚMERO 5 MAYO 2022 275
 ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO
A invasión linfovascular, tumores poco
B habitualmente con radioterapia concurrente. Otra
Radioterapia
Figura 5.Resección mucosa endoscópica con
solo puede ser banda del nódulo de esófago de Barrett. (A)
Nódulo de esófago de Barrett (flecha).
una opción
(B) Lecho de resección después de una resección
para personas mayores mucosa endoscópica con banda exitosa.
pacientes
resección mucosa.37Asimismo, un metanálisis
quien no puede mostró tasas más altas de resección R0 (márgenes
libres de neoplasia) (92,3% frente a 52,7%) y tasas
someterse
más bajas de recurrencia local (0,3% frente a
cirugía 11,5%) con disección submucosa endoscópica que
o endoscópico con resección mucosa endoscópica.38
Puede encontrar más información sobre estas
terapia
técnicas endoscópicas en nuestro artículo anterior de
y concurrente esta Revista.39
quimioterapia
Quimiorradiación
El adenocarcinoma de esófago temprano (T1a, T1b) se
trata principalmente con resección endoscópica o cirugía.
Sin embargo, evidencia reciente sugiere que la
quimiorradioterapia neoadyuvante (antes de la resección)
o adyuvante (después de la resección) puede tener un
papel en las primeras etapas de la enfermedad,
particularmente en pacientes con tumores de alto riesgo
(resección incompleta, márgenes profundos positivos,
276 REVISTA DE MEDICINA CLEVELAND CL INIC VOLUMEN 89 • NÚMERO 5
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diferenciados, tumores mayores de 2 cm) que no
son médicamente aptos para cirugía con disección
de ganglios linfáticos.28
Estudio de quimioradioterapia para el cáncer de
esófago seguida de cirugía40incluyeron pacientes con
adenocarcinoma de esófago resecable T1 a T3 y N0 a N1 y
mostraron tasas de supervivencia más altas cuando los
pacientes se sometieron a quimiorradioterapia
neoadyuvante antes de la cirugía. Es de destacar que los
datos sobre este tema están limitados por los estudios
que incluyeron solo pacientes con carcinoma de células
escamosas de esófago.
Paclitaxel y carboplatino se utilizan
combinación que se utiliza cada vez más es la de 5-
fluorouracilo y oxaliplatino simultáneamente con
radioterapia. Un ensayo aleatorio en curso
compara estos dos regímenes adyuvantes para el
adenocarcinoma de esófago resecable.41
La radioterapia sola (haz externo o braquiterapia)
puede ser una opción para pacientes mayores de 65
años con adenocarcinoma de esófago que no pueden
someterse a cirugía o terapia endoscópica y
quimioterapia concurrente. Los datos sobre el
tratamiento con radiación sola provienen
principalmente de series retrospectivas en pacientes
con carcinoma de células escamosas de esófago. Los
malos candidatos quirúrgicos que reciben tratamiento
definitivo con quimiorradioterapia pueden tener
enfermedad residual, recurrente o metacrónica. Estos
pacientes pueden tratarse con disección submucosa
endoscópica de rescate o terapia de ablación.
Se necesitan más estudios para explorar la utilidad
de la quimiorradioterapia neoadyuvante o adyuvante en
el adenocarcinoma de esófago temprano.22
Tratamiento adyuvante tras resección
endoscópica no curativa
Los pacientes con adenocarcinoma de esófago
temprano reciben cada vez más tratamiento con
resección endoscópica. Sin embargo, algunas
resecciones no son curativas y presentan mala
diferenciación, invasión linfovascular, invasión
submucosa profunda o márgenes positivos. Estos
pacientes tienen un mayor riesgo de metástasis en los
ganglios linfáticos y enfermedad progresiva.
Idealmente, la esofagectomía con o sin
quimiorradioterapia adyuvante es el tratamiento de elección
para estos pacientes. Sin embargo, los pacientes que tienen
características de alto riesgo después de la resección
endoscópica y que tienen malos resultados quirúrgicos
PUEDE 2022

Los candidatos a esofagectomía definitiva con
disección de ganglios linfáticos pueden ser remitidos
para quimiorradioterapia.
Un ensayo prospectivo en pacientes con
carcinoma de células escamosas de esófago T1a
sometidos a disección submucosa endoscópica
encontró una tasa de supervivencia libre de
recurrencia a 3 años del 100 % en los que recibieron
radioterapia adyuvante y del 85,3 % en los que no la
recibieron.42Curiosamente, no se observaron eventos
adversos graves por radiación.
Vigilancia tras la resección endoscópica
curativa
En el adenocarcinoma de esófago, la resección
endoscópica se considera curativa si la histología de la
resección está bien diferenciada a moderadamente
diferenciada sin invasión de los ganglios linfáticos,
con una invasión submucosa de menos de 500 μm
combinada con márgenes laterales y profundos
negativos.43En comparación, los criterios de resección
curativa endoscópica del carcinoma de células
escamosas incluyen la resección en bloque R0 de
lesiones superficiales que invaden la lámina propia
(T1a m2) con histología bien a moderadamente
diferenciada sin invasión linfovascular. La resección
en bloque R0 de un tumor m3 o sm1 bien
diferenciado (< 200 μm) sin invasión linfovascular
tiene un riesgo bajo de metástasis en los ganglios
linfáticos, y estas características son una indicación
relativa para la disección submucosa endoscópica.43
Los pacientes que se someten a resección
endoscópica completa del esófago de Barrett o
adenocarcinoma de esófago se inscriben en un programa
de vigilancia posterior al tratamiento. La vigilancia
posterior al tratamiento se estratifica según la
estadificación patológica posterior a la resección.44:
Para el esófago de Barrett con displasia de alto
grado, se recomienda una endoscopia superior cada
6 meses durante 2 años y luego una vez al año.45
Para adenocarcinoma de esófago T1a, se
puede considerar la ecografía endoscópica y la TC,
ya que estas lesiones tienen un riesgo de
metástasis en los ganglios linfáticos del 1% al 2%.
La vigilancia consiste en ecografía endoscópica
cada 6 meses durante 2 años, luego ecografía
endoscópica anualmente y TC de tórax y abdomen
anualmente durante 5 años.45
Para resecciones de mayor riesgo, la
vigilancia incluye ecografía endoscópica cada 3
meses durante el primer año, seguida de cada 6
meses durante 1 año y luego anualmente. TC de la
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JOSÉ Y COLEGAS
Se recomienda realizar masajes en pecho y abdomen en intervalos
más cortos: cada 6 meses durante el primer año y anualmente
durante los siguientes 5 años.
■ LA LÍNEA DE FONDO
El adenocarcinoma de esófago temprano se diagnostica
comúnmente de manera fortuita en pacientes sin
síntomas sometidos a una endoscopia superior por otros
motivos. Debido a la anatomía única del esófago, incluso
el adenocarcinoma de esófago temprano tiene riesgo de
metástasis en los ganglios linfáticos y es necesario un
tratamiento adecuado.
Para lesiones pequeñas de adenocarcinoma
esofágico (es decir, < 1,5 cm), múltiples estudios han
demostrado que la resección endoscópica de la mucosa
es una estrategia eficaz con buenos resultados a largo
plazo. Para lesiones más grandes o sospecha de invasión
más profunda o carcinoma de células escamosas, se
justifica un enfoque multidisciplinario. La disección
submucosa endoscópica se puede utilizar eficazmente
para extirpar tumores superficiales, a pesar de su tamaño
o fibrosis asociada. Sin embargo, en el caso de lesiones
que afectan más de dos tercios de la circunferencia del
esófago, existe el riesgo de que se forme una estenosis
esofágica.
Los pacientes con adenocarcinoma esofágico
temprano y riesgo de metástasis en los ganglios Neoadyuvante
linfáticos se tratan mejor con resección quirúrgica,
o adyuvante
que permite la disección de los ganglios linfáticos,
pero muchos pacientes mayores de 65 años o quimiorradiación
aquellos con comorbilidades importantes pueden no puede tener un papel
ser candidatos para la cirugía. En estos pacientes se
en las primeras etapas de la enfermedad
puede considerar la resección endoscópica con
quimioterapia o radioterapia adyuvante. Algunos
pacientes con adenocarcinoma de esófago temprano
pueden no ser candidatos para resección endoscópica
o quirúrgica debido a invasión submucosa profunda,
enfermedad cicatricial, radioterapia previa al campo o
comorbilidades graves que impiden la anestesia.-para
el procedimiento. En estos pacientes se puede realizar
radioterapia neoadyuvante, braquiterapia,
quimioterapia o una combinación de estas. ■
■ DIVULGACIONES
El Dr. Raja ha revelado derechos de propiedad intelectual con Chromacode Inc y
consultoría para Smiths Medical. El Dr. Kamath ha revelado haber consultado a
Exelixis. El Dr. Allende ha revelado que actúa como asesor o participante del panel de
revisión de Incyte. El Dr. Murthy ha revelado consultoría y propiedad privada o
asociación con Advanced Medical Solutions International. El Dr. Bhatt ha revelado
haber sido consultor para Aries Pharmaceuticals, Boston Scientific, Lumendi y
Medtronic, y derechos de propiedad intelectual con Medtronic. Los otros autores no
reportan relaciones financieras relevantes que, en el contexto de sus contribuciones,
podrían percibirse como un potencial conflicto de intereses.
VOLUMEN 89 • NÚMERO 5 MAYO 2022 277
 ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO
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DIRECCIÓN: Abel Joseph, MD, Departamento de Medicina Interna, NA1,
Clínica Cleveland, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195;
abeljosephmd@gmail.com
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