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22/11/2017 Bacteriemia por estreptococos del grupo A (Streptococcus pyogenes) en nios - UpToDate

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Bacteriemia por estreptococos del grupo A (Streptococcus pyogenes) en nios

Autores: Dennis L Stevens, MD, PhD, Sheldon L Kaplan, MD


Editor de seccin: Morven S Edwards, MD
Editor Adjunto: Carrie Armsby, MD, MPH

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisin por
pares est completo.
Revisin bibliogrfica actual hasta: oct. 2017. | ltima actualizacin de este tema: 22 de febrero de 2016.

INTRODUCCIN - El estreptococo del grupo A (GAS, p. Ej., Streptococcus pyogenes ) es un cogulo


grampositivo aerobio que es una causa frecuente de faringitis bacteriana aguda y otras infecciones cutneas e
invasivas en nios [ 1 ]. Las infecciones invasivas por GAS se definen como bacteriemia, neumona,
osteomielitis, artritis sptica o cualquier otra infeccin asociada con el aislamiento de GAS de un sitio corporal
normalmente estril [ 1 ]. Las infecciones invasivas tambin incluyen fascitis necrosante y miositis gangrenosa
espontnea.

La epidemiologa, las manifestaciones clnicas, el tratamiento y el pronstico de la bacteriemia con GAS y / o la


infeccin GAS invasiva en nios sern revisados aqu. La bacteriemia por GAS en adultos y los problemas
relacionados con las manifestaciones especficas de infecciones invasivas por GAS (sndrome de shock txico y
fascitis necrosante) se analizan por separado:

(Ver "Tratamiento del sndrome de shock txico por estreptococos" ).


(Consulte "Infecciones de tejidos blandos necrosantes" ).
(Ver "Bacteriemia por estreptococos del grupo A (Streptococcus pyogenes) en adultos" ).
(Consulte "Epidemiologa, manifestaciones clnicas y diagnstico del sndrome de shock txico
estreptoccico" ).

EPIDEMIOLOGA : la bacteriemia por estreptococos del grupo A (GAS, por sus siglas en ingls) generalmente
ocurre secundaria a un sitio primario de infeccin, ms comnmente en la piel y los tejidos blandos [ 2-4 ]. La
incidencia estimada de bacteriemia por EGA y / o infeccin invasiva en nios es de 2 a 3 casos por 100,000 por
ao [ 5-11 ]. La incidencia es mayor en nios <1 ao (4 a 9 casos por 100.000) [ 9,10,12 ].

La frecuencia con la que ocurre la bacteriemia por GAS y / o la infeccin invasiva por GAS en nios se ha
evaluado en dos series de casos de instituciones individuales [ 2,13 ]. En un estudio, que revis cultivos de
sangre durante un perodo de 10 aos (1993 a 2002), el GAS represent el 3,3 por ciento de todos los
hemocultivos positivos en nios, y se observ bacteriemia por GAS en 13 por 1000 ingresos hospitalarios
peditricos [ 2 ]. En otro estudio, que evalu infecciones invasivas por GAS en nios hospitalizados durante un
perodo de tiempo similar (1993 a 2001), la incidencia informada vari de 1 a 2,5 casos por 1000 ingresos
hospitalarios por ao [ 13 ].

Una prevalencia creciente de infecciones severas por GAS se produjo entre 1985 y 1994, predominantemente
en Amrica del Norte y Europa [ 14-17 ]. Un estudio en Noruega, por ejemplo, encontr un aumento de tres
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veces en la ocurrencia de bacteriemia por GAS en 1987 a 1988 en comparacin con aos anteriores [ 15 ]. El
mayor aumento (de seis a ocho veces) fue en adolescentes y adultos entre las edades de 30 y 50 aos.

Desde ese momento, las tasas de ataque han sido estables. En los Estados Unidos, aproximadamente 100 a
200 casos de infeccin GAS invasiva peditrica se informaron a la vigilancia del ncleo bacteriano activo (ABC)
en los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) cada ao entre 2008 y 2013 [ 5-9,18 ] .
Es probable que estos informes subestimen la carga de morbilidad porque se basan en informes pasivos.
Aunque la incidencia nacional de infeccin por GAS invasiva es relativamente estable, puede haber una
variacin regional. Como ejemplo, en la vigilancia poblacional en Utah (que no forma parte de la red ABC), la
incidencia de GAS invasivo en nios <18 aos aument entre 2002 y 2010 (de 3 a 14 casos por 100,000), en
parte debido a un aumento en los casos de neumona.

Los factores responsables del marcado aumento en la prevalencia de infecciones graves por GAS entre 1985 y
1994 no estaban bien definidos. El inters se centr en los cambios en las cepas de GAS que causan
infecciones invasivas [3, 4, 16 , 17 , 19 ]. Se ha sugerido que las alteraciones en la distribucin de tipos M que
causan infeccin, junto con una prevalencia creciente de cepas productoras de toxinas [ 16,17,19 ], podran ser
responsables. (Consulte "Epidemiologa, manifestaciones clnicas y diagnstico del sndrome de shock txico
estreptoccico" ).

A favor de esta teora est la observacin de que un nmero finito de M-tipos de GAS (1, 3, 4, 6 y 28) causa
alrededor del 50 por ciento de las infecciones invasivas; el 50 por ciento restante es causado por una variedad
de diferentes cepas, incluidas cepas no tipificables [ 1,3,4,14,16,19,20 ]. Adems, todas las cepas GAS aisladas
de casos invasivos producen una toxina llamada NADasa [ 20 ]. Las cepas M-1, que han sido el aislado ms
comn de los casos bacterimicos, tambin producen esta toxina, mientras que las cepas de M-1 aisladas antes
de 1985, antes del aumento en la prevalencia de infecciones invasivas por GAS, no lo hicieron [ 20 ].

Factores predisponentes : los siguientes factores predisponentes se asocian con infeccin invasiva por GAS
[ 1-3,10,12,21,22 ]:

Virus Varicella zoster : antes del uso generalizado de la vacuna contra el virus varicela zster (VZV),
aproximadamente del 15 al 30 por ciento de los casos de bacteriemia por GAS y / o infeccin invasiva por
GAS se asociaron con la infeccin por VZV [ 10,12,13,21-28] ] Un hallazgo comn es la presencia de fiebre
en o ms all del cuarto da del exantema [ 29 ]. (Consulte "Caractersticas clnicas de la infeccin por el
virus varicela-zster: varicela" ).

La vacunacin con VZV parece prevenir la infeccin por GAS asociada al VZV; sin embargo, la tasa general
de infeccin por GAS invasiva no ha disminuido en la era posterior a la vacuna. En una revisin de
hospitalizaciones por infecciones invasivas por GAS entre 1993 y 2001, el porcentaje de hospitalizaciones
por GAS relacionadas con el VZV disminuy del 27 al 2 por ciento antes y despus del uso generalizado de
la vacuna contra la varicela [ 13 ]. La tasa de hospitalizacin anual por infeccin invasiva por GAS no
cambi durante el perodo de estudio. (Consulte "Vacunacin para la prevencin de la varicela (infeccin
primaria por varicela)" ).

Infeccin por influenza : el GAS es una causa comn de infeccin bacteriana secundaria en nios con
influenza y contribuye a la morbilidad y mortalidad relacionadas con la influenza [ 30,31 ]. (Consulte
"Influenza estacional en nios: caractersticas clnicas y diagnstico" ).

Trauma, quemaduras y ciruga : Aproximadamente del 30 al 40 por ciento de las infecciones invasivas por
GAS se asocian con trastornos cutneos recientes causados por traumatismos menores (p. Ej., Cortes,
abrasiones, perforaciones corporales), quemaduras, eccema y / o ciruga reciente [ 3,10 , 12,13 ].

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Inmunosupresin o inmunodeficiencia : aproximadamente 10 a 20 por ciento de las infecciones


invasivas por GAS ocurren en nios con condiciones inmunocomprometidas subyacentes, que incluyen
VIH, sndrome nefrtico, trasplante de rgano slido, trastornos inmunitarios primarios, trastornos
autoinmunes y uso de medicamentos inmunosupresores crnicos.

Neoplasia maligna: se ha observado malignidad subyacente en 5 a 10 por ciento de los pacientes con
infeccin invasiva por GAS [ 10,12,13,21 ].

Edad <1 ao : el riesgo de infeccin invasiva por GAS es mayor en los bebs menores de un ao [ 9,10,12
]. En los recin nacidos, la infeccin por GAS puede ocurrir como resultado de la transmisin vertical de la
madre o de la adquisicin nosocomial del personal mdico [ 32 ].

Uso de drogas intravenosas: el uso de drogas intravenosas es un factor de riesgo de infeccin invasiva
por GAS en adolescentes y adultos [ 19,33-38 ]. (Consulte "Bacteriemia por estreptococos del grupo A
(Streptococcus pyogenes) en adultos", seccin sobre "Factores de riesgo" ).

FUENTES DE BACTERIAS : la bacteriemia por estreptococos del grupo A (GAS) puede aparecer en pacientes
con infecciones de la piel, tejidos blandos, faringe y pulmones.

Infeccin de la piel - La fuente ms frecuente de bacteriemia por GAS en nios es la piel [ 29 ]. La celulitis, los
traumatismos menores, las quemaduras y la infeccin por el virus varicela zster son las afecciones
predisponentes ms comnmente asociadas. Los pacientes afectados pueden presentar otros signos de
infeccin invasiva por GAS, como osteomielitis, artritis sptica, fascitis necrosante o mionecrosis [ 19 ].
(Consulte "Infecciones de tejidos blandos necrosantes" ).

Faringitis y vas respiratorias : la bacteriemia asociada a la faringitis por EGA es una ocurrencia poco
comn; incluso con la escarlatina, ocurre solo en el 0.3 por ciento de los pacientes con fiebre [ 1 ]. Sin embargo,
entre los pacientes con escarlatina, la faringe es la fuente ms comn de GAS en la sangre. Los nios
bacterimicos rara vez tienen complicaciones adicionales, como la extensin de la infeccin a los senos
paranasales, el tejido periamigdalino o los mastoides (fiebre escarlata sptica o escarlatina anginosa).

La fuente menos comn de bacteriemia en nios ha sido el tracto respiratorio inferior. Cuando se produce
neumona por GAS bacterimica, por lo general se asocia con infecciones virales previas, en particular la gripe [
39,40 ]. En 2009, los estudios en Utah mostraron un marcado aumento en las infecciones invasivas por GAS
despus de la influenza [ 39 ]. De manera similar, durante la epidemia de gripe estacional de 2010 en Gran
Bretaa, hubo un marcado aumento en la prevalencia de neumona por GAS y bacteriemia; este fenmeno se
asoci con una mortalidad superior al 50 por ciento [ 40 ].

MANIFESTACIONES CLNICAS : las manifestaciones clnicas de la bacteriemia por estreptococos del grupo A
(GAS) incluyen las del sitio primario de infeccin y de la bacteriemia. La fiebre alta (> 39C [102.2F]), el
recuento elevado de glbulos blancos y la tasa elevada de sedimentacin globular (VSG) son hallazgos tpicos
pero inespecficos [ 2,27,41 ]. A menudo se observa una erupcin escarlatiniforme seguida de descamacin.

Una fuente focal de infeccin est presente en 60 a 90 por ciento de los casos y puede incluir lo siguiente [ 2,10-
13,21,42,43 ]:

Celulitis (15 a 35 por ciento)


Linfadenitis (del 5 al 17 por ciento)
Absceso (del 5 al 15 por ciento)
Artritis sptica (7 a 14 por ciento)
miositis (12 por ciento)
Osteomielitis (5 a 8 por ciento)
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Neumona / empiema (del 5 al 10 por ciento)


Fascitis necrosante (1 a 9 por ciento)
Peritonitis (1 a 5 por ciento)
Tromboflebitis (0.5 a 5 por ciento)
Meningitis (1 a 3 por ciento)
Pericarditis (1 a 3 por ciento)

Los pacientes sin una fuente focal de infeccin tienden a tener un curso de enfermedad menos grave [ 21 ].

El curso clnico puede ser fulminante y puede ocurrir una disfuncin orgnica grave, que incluye [ 2,10,11,21,42
]:

Coagulacin intravascular diseminada (10 a 20 por ciento)


Disfuncin heptica (17 por ciento)
Sndrome de shock txico (del 5 al 15 por ciento)
Hipotensin (10 a 15 por ciento)
Falla respiratoria (10 a 15 por ciento)
Insuficiencia renal (5 por ciento)

La bacteriemia asociada con el inicio temprano del shock y la falla orgnica es caracterstica de la definicin de
caso del sndrome de shock txico estreptoccico. Los pacientes afectados suelen desarrollar insuficiencia
renal, sndrome de dificultad respiratoria aguda, disfuncin heptica y sndrome de fuga capilar difusa. (Consulte
"Epidemiologa, manifestaciones clnicas y diagnstico del sndrome de shock txico estreptoccico" ).

Los pacientes con bacteriemia por GAS tambin pueden desarrollar infecciones secundarias. Las infecciones
musculoesquelticas son las infecciones focales ms comunes que resultan de la bacteriemia. En una serie de
casos, 12 de 29 pacientes con osteomielitis hematgena aguda causada por GAS tenan un hemocultivo
positivo [ 43 ].

TRATAMIENTO

Descripcin general del tratamiento : el tratamiento de los pacientes con bacteriemia por GAS, en particular
los que tienen sndrome de shock txico y / o fascitis necrosante, incluye [ 44 ]:

Administracin inmediata de antibiticos parenterales, que generalmente consisten en penicilina G y


clindamicina . (Consulte "Eleccin de la terapia con antibiticos" a continuacin).

Manejo de lquidos para mantener una perfusin adecuada y prevenir el dao de los rganos terminales.
(Consulte "Shock sptico en nios: Reconocimiento rpido y reanimacin inicial (primera hora)" ).

Gestin anticipada de la falla orgnica multisistmica. (Consulte "Prevencin y tratamiento de la lesin renal
aguda (insuficiencia renal aguda) en nios" e "Intubacin endotraqueal de emergencia en nios" y
"Coagulacin intravascular diseminada en bebs y nios", seccin sobre "Tratamiento" ).

intravenosa inmunoglobulina (IVIG) en pacientes con infecciones invasoras por GAS con sntomas graves y
/ o shock refractario [ 44 ]. (Consulte "Sndrome de shock txico estafiloccico", seccin sobre
"Inmunoglobulina intravenosa" ).

Evaluacin quirrgica y, si se justifica, exploracin quirrgica y reseccin de tejido necrtico. (Consulte


"Tratamiento del sndrome de shock txico estreptoccico" y "Infecciones de tejido blando necrosante" ).

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El manejo ptimo de un paciente con bacteriemia por EGA requiere con frecuencia un equipo de mdicos,
incluidos cirujanos, y especialistas en enfermedades infecciosas y atencin crtica.

Eleccin de la terapia con antibiticos : para el tratamiento de la bacteriemia por EGA en nios,
particularmente aquellos con sndrome de shock txico y fascitis necrosante, sugerimos la terapia de
combinacin con:

Penicilina G 200,000 a 400,000 unidades / kg por da por va intravenosa (IV), dividida cada 4 a 6 horas en
pacientes con funcin renal normal; dosis diaria mxima de 24 millones de unidades, y

Clindamicina 25 a 40 mg / kg por da IV, dividido cada 6 a 8 horas; dosis mxima diaria de 2.7 gramos

Aunque el GAS es exquisitamente susceptible a los antibiticos betalactmicos, pueden ocurrir fallas clnicas
con la terapia con penicilina sola, particularmente en pacientes con infecciones invasivas por GAS en las que
puede estar presente un mayor nmero de microorganismos [ 45 ]. La clindamicina puede ser ms efectiva en
estos entornos, en parte porque su eficacia no se ve afectada por el tamao del inculo o la etapa de
crecimiento. Sin embargo, la clindamicina no debe usarse como un agente nico porque no es bactericida y
porque la resistencia a GAS a la clindamicina est aumentando en algunas regiones geogrficas [ 46,47 ].
(Consulte "Tratamiento del sndrome de shock txico estreptoccico", seccin "Terapia con antibiticos" ).

Aunque faltan ensayos clnicos, la evidencia de estudios observacionales sugiere que, para el tratamiento de la
infeccin invasiva por GAS, el tratamiento con betalactmicos ms clindamicina es superior al betalactmico
solo [ 45,48,49 ]. Esto se ilustra por lo siguiente:

En una revisin retrospectiva de 56 nios con infeccin invasiva por GAS, se produjo un fracaso del
tratamiento en el 68 por ciento de los nios que recibieron solo un antibitico inhibidor de la pared celular
(p. Ej., Betalactmicos) [ 45 ]. Entre los nios que tambin recibieron un antibitico inhibidor de la sntesis
proteica (p. Ej., Clindamicina ), el 84 por ciento mostr una mejora clnica en las primeras 24 horas,
mientras que solo el 14 por ciento de los pacientes recibi solo un antibitico inhibidor de la pared celular
(por ejemplo, betalactmicos). tuvo mejora clnica dentro de las 24 horas.

En un estudio retrospectivo de 84 pacientes adultos con infeccin GAS invasiva severa (p. Ej., Sndrome de
shock txico estreptoccico, fascitis necrosante, shock sptico, celulitis con hipotensin), la adicin de
clindamicina al tratamiento con betalactmicos se asoci con una disminucin de la mortalidad (15 frente a
39 por ciento) [ 49 ].

En ltima instancia, la terapia con antibiticos debe adaptarse a las susceptibilidades de los antibiticos. Se ha
identificado un nmero creciente de aislados de GAS con resistencia constitutiva o inducible a los antibiticos
macrlidos-lincosamida-estreptogramina B (MLS), incluida la clindamicina , en Europa y los Estados Unidos [
46,50,51 ].

Duracin de la terapia : los pacientes con bacteriemia con GAS se tratan durante un mnimo de 14 das. Sin
embargo, en pacientes con infeccin grave de partes blandas (p. Ej., Fascitis necrotizante), la duracin de la
terapia depende de la respuesta clnica de la infeccin de tejidos blandos al tratamiento con antibiticos. La
terapia generalmente se contina durante 14 das a partir del ltimo cultivo positivo obtenido durante el
desbridamiento quirrgico. No hay estudios clnicos que aborden la duracin ptima del tratamiento con
antibiticos en la bacteriemia por GAS y la duracin de la terapia con antibiticos debe ser individualizada.

Se desconoce el tiempo de uso de los agentes de combinacin. Para los nios sin fascitis necrotizante que se
tratan inicialmente con penicilina y clindamicina combinadas , sugerimos que la clindamicina se suspenda una
vez que el nio est afebril, clnicamente sano y sin evidencia de shock u otras manifestaciones del sndrome de
shock txico.

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PRONSTICO : la bacteriemia por estreptococos del grupo A sigue siendo una infeccin grave. La tasa de
mortalidad estimada asociada con las infecciones invasivas por GAS en nios es del 2 al 8 por ciento [
2,10,11,21,26,41,42 ]. La discapacidad a largo plazo ocurre en un 3 a 8 por ciento adicional de los nios
despus de una infeccin invasiva por GAS [ 2,21 ].

INFORMACIN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente,
"Lo bsico" y "Ms all de lo bsico". Las piezas de la educacin del paciente Basics estn escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean
una visin general y prefieren materiales cortos y fciles de leer. Ms all de lo bsico, las piezas de educacin
para pacientes son ms largas, ms sofisticadas y ms detalladas. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12
grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten

cmodos con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o enve estos temas por correo electrnico a sus pacientes. (Tambin puede buscar artculos sobre
educacin del paciente en una variedad de temas buscando en "informacin del paciente" y la palabra clave de
inters).

Tema bsico (ver "Educacin del paciente: sepsis en adultos (Lo bsico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La bacteriemia por estreptococos del grupo A (GAS, por sus siglas en ingls) generalmente ocurre
secundaria a un sitio primario de infeccin, ms comnmente en la piel y los tejidos blandos. La incidencia
estimada de bacteriemia por EGA y / o infeccin invasiva en nios es de 2 a 3 casos por 100,000 por ao.
La bacteriemia por GAS ocurre en 1 a 13 por 1000 ingresos hospitalarios peditricos. (Ver 'Epidemiologa'
ms arriba.)

infeccin previa por el virus de la varicela zster (VZV) se ha asociado con la infeccin invasiva por GAS,
La
aunque el uso generalizado de la vacuna VZV parece prevenir la infeccin invasiva por GAS asociada al
VZV. La fiebre en o despus del cuarto da del exantema en los nios con VZV debe provocar la
consideracin de la bacteriemia por GAS. Otros factores predisponentes para la infeccin invasiva por GAS
incluyen: infeccin por influenza; interrupcin previa de la piel por traumatismos menores, quemaduras,
eczema y / o ciruga reciente; inmunocompromiso subyacente; malignidad; y la edad de menos de un ao.
(Ver 'Factores predisponentes' ms arriba.)

Las manifestaciones clnicas de la bacteriemia por EGA incluyen las del sitio primario de infeccin y de la
bacteriemia. La fiebre alta, el recuento elevado de glbulos blancos y la velocidad de sedimentacin
globular elevada (VSG) son frecuentes pero inespecficas. El curso clnico puede ser fulminante y puede
haber una disfuncin orgnica grave. La mayora de los pacientes tiene un sitio focal de infeccin, lo que
con mayor frecuencia afecta a los tejidos blandos. Los pacientes sin una fuente focal de infeccin tienden a
tener una enfermedad menos grave. (Consulte "Manifestaciones clnicas" ms arriba).

El manejo ptimo de un paciente con bacteriemia por GAS incluye tratamiento inmediato con antibiticos,
manejo de las complicaciones del shock y la disfuncin orgnica, desbridamiento quirrgico agresivo
cuando sea apropiado e inmunoglobulina intravenosa (IVIG) para pacientes con sntomas severos y / o
shock refractario. (Consulte 'Descripcin general de la administracin' ms arriba).

Sugerimos que la bacteriemia por GAS en nios se inicie con penicilina y clindamicina en lugar de penicilina
o clindamicina sola ( Grado 2C ). Esto es particularmente importante para el tratamiento del sndrome de
shock txico y la fascitis necrosante. (Consulte "Eleccin de la terapia con antibiticos" ms arriba).
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Penicilina G 200,000 a 400,000 unidades / kg por da por va intravenosa (IV), dividido cada 4 a 6
horas; dosis mxima diaria de 24 millones de unidades

Clindamicina 25 a 40 mg / kg por da IV, dividido cada 6 a 8 horas; dosis mxima diaria de 2.7 gramos

Los pacientes con bacteriemia por GAS son tratados por un mnimo de 14 das. Sin embargo, en pacientes
con infeccin grave de partes blandas (p. Ej., Fascitis necrotizante), la duracin de la terapia depende de la
respuesta clnica de la infeccin de tejidos blandos al tratamiento con antibiticos. (Consulte 'Duracin de la
terapia' ms arriba).

bacteriemia por GAS sigue siendo una infeccin grave. La tasa de mortalidad en nios con bacteriemia por
La
EGA y / o infeccin invasiva es de aproximadamente 2 a 8 por ciento y la discapacidad a largo plazo ocurre
en 3 a 8 por ciento adicional. (Ver 'Pronstico' arriba).

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REFERENCIAS

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Tema 6068 Versin 23.0

Divulgaciones del colaborador


Dennis L Stevens, MD, PhD Grant / Research / Clinical Trial Support: Merck [Ciencia bsica (Tedizolid)]; Motif
Bioscience [Ciencia bsica (Iclaprim)]. Sheldon L Kaplan, MD Apoyo de Investigacin / Soporte Clnico: Pfizer
[Streptococcus pneumonia (PCV13, linezolid)]; Merck [Staphylococcus aureus (Tedizolid)]; Alrgenos
[osteomielitis (ceftarolina)]. Consultores / Juntas asesoras: Pfizer [Staphylococcus aureus (desarrollo de
vacunas); linezolid]. Otro inters financiero: Pfizer [Speaker en PCV13, linezolid]; Medscapre [Discusin en
video sobre la meningitis bacteriana]; Elsevier [Co-editor (Feigin and Cherry Textbook of Pediatric Infectious
Diseases)]. Morven S Edwards, MD Apoyo de Investigacin / Apoyo Clnico: Pfizer Inc. [Streptococcus del
Grupo B]. Carrie Armsby, MD, MPH Nada para revelar

Las revelaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de inters por el grupo editorial. Cuando se
encuentran, se abordan examinando a travs de un proceso de revisin de mltiples niveles, y a travs de
requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido
apropiadamente referenciado de todos los autores y debe cumplir con los estndares de evidencia UpToDate.

Poltica de conflicto de intereses

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