Myeloma Bloc

Machine Translated by Google
Pautas de práctica clínica de NCCN en oncología (NCCN Guidelines®)
Mieloma múltiple
Bloques de evidencia de NCCNTM
Versión 3.2023 — 12 de diciembre de 2022
NCCN.org
Continuar
Versión 3.2023, 12/12/22 © 2022 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Evidence Blocks™, NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN.
Los NCCN Evidence Blocks™ están sujetos a ciertas patentes estadounidenses y extranjeras. Cada uso aprobado del diseño de NCCN Evidence Blocks™ requiere la aprobación por escrito de NCCN. Visite www.nccn.org/patents para ver la lista actual de patentes aplicables.
Directrices de NCCN Versión 3.2023 Mieloma
Índice de pautas de NCCN
múltiple NCCN Evidence Tabla de contenido
Discusión
BlocksTM
*Shaji K. Kumar, MD/Presidente ‡ ξ Noura Elsedawy, MD † St. Dra. Michaela Liedtke ‡

Centro Oncológico de Mayo Jude Children's Research Hospital/ Centro de Instituto del Cáncer de Stanford
Ciencias de la Salud de la
Clinic *Natalie S. Callander, MD/Vicepresidenta ‡ ξ Tomás Martín, MD ‡
Universidad de Tennessee
Centro Oncológico Carbone Familia Helen Diller de la UCSF
de la Universidad de Wisconsin Alfred Garfall, MD ‡ Centro Integral de Cáncer
Abramson Cancer Center de la
Kehinde Adekola, MD, MSCI ‡ † Robert Dr. James Omel ¥
Universidad de Pensilvania Defensor del paciente
H. Lurie Comprehensive Cancer Center
of Northwestern University Larry D. Anderson, Jr., Kelly Godby, MD †
Aaron Rosenberg, MD † ‡ ξ
Integral O'Neal
MD, PhD ‡ † UT Southwestern Simmons Centro Integral de Cáncer de UC Davis
Centro del Cáncer de la UAB
Comprehensive Cancer Center
Douglas Sborov, MD, MSc † ‡ Þ ξ
Muhamed Baljevic, MD † ‡ Þ ξ Jens Hillengass, MD, PhD ‡ Instituto del Cáncer Huntsman
Centro Oncológico Integral Roswell Park
VanderbiltIngram Cancer Center Dra. de la Universidad de Utah
Erica Campagnaro ‡ Leona Holmberg, MD, PhD ξ ‡
Attaya Suvannasankha, MD † ‡
Centro Oncológico Fred Hutchinson
Universidad de Indiana Melvin y Bren Simon
Centro Oncológico Rogel de la Universidad de Myo Htut, MD ‡Þ Centro Integral de Cáncer
Centro Médico Nacional de la Ciudad de la Esperanza
Michigan *George J. Castillo, MD ‡ Jason Valent, MD † ‡
DanaFarber/Brigham and Women's Cancer Dra. Carol Ann Huff † ‡ Caso Centro Integral del Cáncer/
Center | Centro Oncológico del Hospital General El completo de Sidney Kimmel University Hospitals Seidman Cancer Center y
de Massachusetts Caitlin Centro de Cáncer en Johns Hopkins Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute
Costello, MD † ‡ ξ Centro Malin Hultcrantz, MD, PhD ‡ † Asya Nina VarshavskyYanovsky, MD † ‡
Oncológico Moores de UC San Diego Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering Centro de Cáncer Fox Chase
Christopher D'Angelo, MD † ‡ Yubin Kang, MD ‡ † ξ
Centro Oncológico Fred & Pamela Buffett Instituto del Cáncer de Duke
NCCN
Srinivas Devarakonda, MD ‡ † Sarah Larson, MD † Ryan Berardi, MSc
La Universidad Estatal de Ohio Integral UCLA Jonsson Comprehensive Cancer Center Hans C. Dra. Rashmi Kumar
Centro de Cáncer James Cancer Hospital e
Lee, MD † ‡
Instituto de Investigación Solove
Centro Oncológico MD
Anderson de la Universidad de Texas
ξ Trasplante de médula ósea ‡ ¥ Defensa del paciente
*
Hematología Þ Comité de redacción de la sección
Divulgaciones del panel de pautas de NCCN Continuar Medicina interna † de discusión
Oncología médica
Directrices de NCCN Versión Índice de pautas de NCCN
3.2023 Mieloma Tabla de contenido
Discusión
múltiple NCCN Evidence BlocksTM
Miembros del panel de mieloma múltiple de NCCN
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor
Definiciones de bloques de evidencia de NCCN (EB1)
tratamiento para cualquier paciente con
cáncer es un ensayo clínico.
Estudio de diagnóstico inicial y hallazgos clínicos (MYEL1)
Plasmacitoma solitario o plasmacitoma solitario con afectación mínima de la médula: La participacion en ensayos clinicos es
Tratamiento primario y seguimiento/vigilancia (MYEL2) especialmente fomentada.
Mieloma latente (asintomático): tratamiento primario y seguimiento/vigilancia (MYEL3)
Mieloma múltiple (sintomático): tratamiento primario y seguimiento/vigilancia (MYEL4) Encuentre una institución miembro
Mieloma múltiple (sintomático): respuesta después de la terapia primaria y vigilancia de seguimiento (MYEL5) de NCCN: https://www.nccn.org/ home/
Mieloma múltiple (sintomático): tratamiento adicional para la recaída o enfermedad progresiva (MYEL6) memberinstitutions
Sistemas de estadificación de la enfermedad y estratificación del riesgo para el mieloma múltiple (MIELA)
Principios de imágenes (MYELB) Categorías de evidencia y
consenso de NCCN: Todas las
Definiciones de mieloma múltiple y latente (MIELC)
Principios de la radioterapia (MYELD) recomendaciones son de categoría 2A a
Criterios de respuesta para mieloma múltiple (MYELE) menos que se indique lo contrario.
Consideraciones generales para la terapia del mieloma (MYELF)
Consulte las categorías de evidencia
Terapia de mieloma (MIELG)
y consenso de la NCCN.
Atención de apoyo para el mieloma múltiple (MYELH)
Manejo del tromboembolismo venoso (TEV) en el mieloma múltiple (MIELI) Categorías de preferencia de
Manejo de la enfermedad renal en el mieloma múltiple (MIELJ) NCCN: Todas
las recomendaciones se consideran
Gammapatía monoclonal de importancia clínica •
apropiadas.
Gammapatía monoclonal de importancia renal (MGRS1) • Gammapatía
monoclonal de importancia neurológica (MGNS1) Consulte las categorías de
preferencia de la NCCN.
POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína monoclonal, cambios en la piel) (POEMS1)
Directrices de NCCN para pacientes®
Abreviaturas (ABBR1)
disponibles en www.nccn.org/patients
Las Directrices de NCCN® son una declaración de evidencia y consenso de los autores con respecto a sus puntos de vista sobre los enfoques de tratamiento actualmente
aceptados. Se espera que cualquier médico que busque aplicar o consultar las Pautas de NCCN utilice un criterio médico independiente en el contexto de las circunstancias clínicas
individuales para determinar la atención o el tratamiento de cualquier paciente. La National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®) no hace representaciones ni garantías de ningún
tipo con respecto a su contenido, uso o aplicación y se exime de cualquier responsabilidad por su aplicación o uso de cualquier manera. Los Bloques de evidencia de NCCNTM y las
Pautas de NCCN tienen derechos de autor de National Comprehensive Cancer Network®. Reservados todos los derechos. Los NCCN Evidence BlocksTM, las Pautas de NCCN
y las ilustraciones aquí contenidas no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. ©2022.
Discusión
CATEGORÍAS Y DEFINICIONES DE LOS BLOQUES DE EVIDENCIA DE LA NCCN
Ejemplo de bloque de pruebas
5 E = Eficacia del Régimen/Agente 5 mi = 4
4 S = Seguridad del Régimen/Agente 4 S = 4
3 Q = Calidad de la evidencia 3 Q = 3
2
C = Consistencia de la evidencia 2 C = 4
A = Asequibilidad del régimen/agente un = 3
1 1
ESQCA ESQCA
Eficacia del régimen/agente Calidad de la evidencia
5 Altamente efectivo: Cura probable y a menudo proporciona una ventaja de 5 Alta calidad: Múltiples ensayos aleatorizados y/o metanálisis bien
supervivencia a largo plazo diseñados
4 Muy eficaz: la curación es poco probable, pero a veces proporciona beneficios a largo plazo. 4 Buena calidad: uno o más ensayos aleatorios bien diseñados
ventaja de supervivencia
3 Calidad promedio: ensayo(s) aleatorizado(s) de baja calidad o ensayo(s) no
3 Moderadamente eficaz: impacto modesto en la supervivencia, pero a menudo aleatorizado(s) bien diseñado(s)
proporciona control de la enfermedad
2 Calidad baja: Reportes de casos o experiencia clínica extensa 1
2 Mínimamente efectivo: ningún impacto en la supervivencia o se desconoce,
Mala calidad: poca o ninguna evidencia
pero a veces proporciona control de la enfermedad
1 Paliativo: solo proporciona beneficio sintomático Consistencia de la evidencia
5 Altamente consistente: Múltiples ensayos con resultados similares
Seguridad del régimen/agente
4 Mayormente consistente: Múltiples ensayos con alguna variabilidad en el resultado
5 Usualmente sin toxicidad significativa: Toxicidades poco comunes
o mínimas; sin interferencia con las actividades de la vida diaria (AVD) 3 Puede ser consistente: pocos ensayos o solo ensayos con pocos pacientes,
ya sea aleatorizados o no, con cierta variabilidad en el resultado
4 Ocasionalmente tóxico: raras toxicidades significativas o toxicidades de bajo 2 Inconsistente: diferencias significativas en la dirección del resultado
grado solamente; poca interferencia con las ADL entre ensayos de calidad
3 Levemente tóxico: Toxicidad leve que interfiere con las ADL 1 Solo evidencia anecdótica: evidencia en humanos basada en experiencia
2 Moderadamente tóxico: a menudo ocurren toxicidades significativas, pero la anecdótica
toxicidad potencialmente mortal/mortal es poco común; la interferencia con las
AVD es frecuente Asequibilidad del régimen/agente (incluye costo del medicamento, atención de
apoyo, infusiones, monitoreo de toxicidad, manejo de toxicidad)
1 Altamente tóxico: Con frecuencia ocurren toxicidades significativas o
toxicidad letal/que pone en peligro la vida; la interferencia con las AVD es habitual y grave
5 muy economico
4 Barato
Nota: Para toxicidades significativas crónicas o a largo plazo, la puntuación disminuyó en 1
3 Moderadamente caro
2 Caro
1 Muy caro
EB1
Directrices de NCCN Versión
múltiple NCCN Evidence BlocksTM Discusión
TRABAJO DE DIAGNÓSTICO INICIALa HALLAZGOS CLÍNICOS
• Historial y examen físico (H&P) • Útil en ciertas circunstancias • Si se usa
Hemograma completo, diferencial y recuento una TC o FDG PET de dosis baja de cuerpo entero.
de plaquetas • Frotis de sangre La tomografía computarizada es negativa, considere Ver Primaria
periférica • BUN/creatinina en suero, electrolitos, hígado la resonancia magnética de cuerpo entero sin Tratamiento
Plasmocitoma solitario
pruebas funcionales, albúminab, calcio, ácido úrico sérico, contraste para distinguir el mieloma latente del (MIEL2)
LDH séricab y microglobulina beta2b • Depuración de mieloma múltiple (MM) • Biopsia de tejido para
creatinina (calculada o medida directamente)c • confirmar la
sospecha de plasmocitoma •
Inmunoglobulinas cuantitativas séricas, electroforesis de Proliferación de células Mieloma latente Ver Primaria
proteínas séricas (SPEP) y electroforesis de plasmáticas • Viscosidad del suero • Tipificación del (asintomático)i Tratamiento
inmunofijación sérica (SIFE) • Orina de 24 h para antígeno leucocitario humano (HLA) • Pruebas de hepatitis B y hepatitis C y (MIEL3)
proteínas totales, electroforesis de proteínas en orina Detección de VIH según sea
(UPEP) y electroforesis de inmunofijación necesario •
en orina (UIFE) Ecocardiograma • Evaluación de amiloidosis de cadena ligera,
• Ensayo de cadenas ligeras libres (FLC) en suero • si corresponde (Consulte las Pautas de NCCN para Ver Primaria
MM (sintomático)i Tratamiento
Tomografía computarizada de cuerpo entero con dosis baja o FDG PET/ Amiloidosis sistémica de cadena ligera) •
CTd, e Matriz de polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) (MIEL4)
• Aspirado y biopsia unilateral de médula ósea, en la médula óseaf y/o panel de secuenciación para monoclonales
incluyendo inmunohistoquímica (IHC) y/o citometría de de próxima generación (NGS) en la médula óseaf
Gammapatía de
flujo multiparámetro Renal
• Hibridación in situ con fluorescencia de células plasmáticas • Considere la identificación de clones de referencia
Gammapatías Significado ver
(FISH)b panel en médula óseaf [del(13), del (17p13), y almacenamiento de la muestra de aspirado para
MGRS1
t(4;14), t(11;14), t(14;16), t(14:20), ganancia 1q21/ futuras pruebas de enfermedad residual mínima monoclonales de
(MRD) importancia
amplificación 1q21, deleción 1p]g • NTproBNP/
clínica para monoclonales
BNPh por NGS • Evaluar las células plasmáticas circulantes
según lo indicado clínicamente Gammapatía de
Neurológicas
Se debe considerar la evaluación de la fragilidad en adultos mayores. Consulte las Pautas de NCCN para oncología de adultos
Significado ver
mayores. bEstas pruebas son esenciales para la estadificación RISS. Consulte Estadificación de la enfermedad y estratificación del riesgo de mieloma MGNS1
múltiple (MIELA). c Ver Manejo de la enfermedad renal en el mieloma múltiple (MIEL
J). dEl estudio del esqueleto es aceptable en determinadas circunstancias. Sin embargo, es significativamente menos sensible que la TC de dosis baja de cuerpo entero y la PET/TC
con FDG. Si se ha realizado una PET/TC con FDG de cuerpo entero o una TC de dosis baja, no es necesario realizar un estudio esquelético. La PET con FDG siempre debe
realizarse con TC. eVer Principios de imágenes
(MYELB). F
Se recomienda encarecidamente una muestra seleccionada positiva para CD138 para optimizar
el rendimiento. g La amplificación de 1q21 se define como ≥4 copias detectadas por FISH, y una ganancia se define como 3
copias de 1q21. h Si NTproBNP no está disponible, se puede
realizar BNP. i Consulte las definiciones de mieloma múltiple y latente (MIELC).
Nota: Para obtener más información sobre las categorías y definiciones utilizadas para NCCN Evidence Blocks™, consulte la página EB1.
Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada.
MIEL1
Discusión
CLÍNICO PRIMARIO SEGUIMIENTO/VIGILANCIA
RECOMENDACIONES TRATAMIENTO
• Intervalo de seguimiento, cada 3–6 meses:p
CBC, diferencial y recuento de plaquetas
Química sérica para creatinina, albúmina y calcio corregido
• Pruebas según sea necesario:
Inmunoglobulinas séricas cuantitativas, SPEP, con SIFE
Plasmocitoma solitario orina de 24 Primaria
o RTm ± progresivaq Ver múltiples
h para proteínas totales y UPEP con UIFE o
cirugían,o o Mieloma
Considerar Ensayo de FLC en suero
Plasmocitoma Respuesta (sintomático)
solitario con mínima ensayo clínico LDH sérica y microglobulina beta2
seguida de (MIEL4)
Reestadificación con
estudio de mieloma
médula Aspirado de médula ósea y biopsia según se indica
progresiónq
participaciónk,l Se deben obtener imágenes de todos los plasmocitomas
anualmente, preferiblemente con la misma técnica
utilizada en el diagnóstico, durante al
menos 5 añose,j • Consulte las Pautas de supervivencia de NCCN
e Ver Principios de imágenes (MYELB). j La IRM de
cuerpo entero (o PET/TC si no se dispone de IRM) es la primera opción para la evaluación inicial del plasmocitoma óseo solitario (IRM de columna y pelvis, FDG PET/TC de cuerpo entero o dosis bajas de cuerpo entero). TC en determinadas
circunstancias). La PET/TC con FDG de cuerpo entero es la primera opción para la evaluación inicial del plasmocitoma extraóseo solitario. k Todos los criterios deben estar presentes para el diagnóstico. Para conocer los criterios de diagnóstico,
consulte Rajkumar
SV, et al. Lancet Oncol 2014;15:e538e548.
El plasmocitoma solitario con 10 % o más de células plasmáticas clonales se considera MM activo (sintomático) y se debe considerar la terapia sistémica. m Consulte
yo
Principios de radioterapia (MYELD). n Considere la
cirugía si es estructuralmente inestable o si hay compromiso neurológico debido al efecto de masa. o Se puede
considerar la terapia sistémica en pacientes con alto riesgo de progresión según el contexto clínico. p Vuelva a evaluar
después de al menos 3 meses después de la radiación, ya que la evaluación de la respuesta con imágenes puede no ser precisa si las exploraciones se realizan antes. Los pacientes con
plasmocitoma de tejidos blandos y cabeza/cuello podrían ser seguidos con menos frecuencia después de un seguimiento
inicial de 3 meses. q Ver Criterios de respuesta para mieloma múltiple (MYELE).
MIEL2
Directrices de NCCN Versión 3.2023
Mieloma múltiple NCCN Tabla de contenido
Discusión
Evidence BlocksTM
Ensayos clínicos • Cada 3 a 6 meses:
CBC, diferencial, recuento de plaquetas
Creatinina, calcio corregido
riesgo bajo o
Inmunoglobulinas
Observar a los 3 a 6 meses cuantitativas séricas, SPEP, SIFE orina
de 24 h para proteína total,
intervalos (categoría 1)
UPEP y UIFE al inicio y según lo indicado
clínicamente o si hay un cambio
significativo en los niveles de FLC Progresión a Ver múltiples
Mieloma latente
Ensayos clínicos
(asintomático)i Mieloma
(preferido) Ensayo de FLC en suero mieloma (sintomático)
• Aspirado de médula ósea y biopsia con FISH, sintomático (MIEL4)
o matriz SNP, NGS o citometría de flujo
multiparámetro, según sea necesario. misma
Observe a intervalos técnica
de 3 meses según esté utilizada en el diagnóstico
Riesgo alto,t clínicamente indicado.
Lenalidomida en pacientes • Consulte las Pautas de NCCN para
seleccionados (categoría 2B) supervivencia
e Ver Principios de imágenes (MYELB). i Consulte las
definiciones de mieloma múltiple y latente (MIELC). r Las células plasmáticas de la médula ósea
(BMPC) >20 %, la proteína M >2 g/dL y el cociente FLC sérico (FLCr) >20 son variables que se utilizan para estratificar el riesgo de los pacientes en el momento del diagnóstico. Se considera que los pacientes con dos o más de estos factores de
riesgo tienen un alto riesgo de progresión a MM. Lakshman A, et al. Cáncer de sangre J 2018;8:59. s El panel de NCCN recomienda enfáticamente inscribir a los pacientes elegibles con mieloma latente
en ensayos clínicos. Los pacientes con parámetros en aumento se consideran de alto riesgo y deben ser monitoreados de cerca.
MIEL3

• Las evaluaciones de laboratorio apropiadas para monitorear las
Iniciar terapia de
toxicidades del tratamiento pueden incluir: CBC, diferencial, recuento
mieloma,v,w y tratamiento
de plaquetas, glucosa y electrolitos en sangre, y panel metabólico •
dirigido al huesox
Inmunoglobulinas
+ Ver
cuantitativas en suero, SPEP y SIFEy • Orina de 24 h para proteína total,
Tratamiento de atención de apoyo Respuesta
UPEP y UIFEy al inicio y según esté clínicamente indicado o si hay un cambio
según lo indicado para el manejo Respuestaq,bb después de la
significativo en los niveles de FLC
de los síntomasc,x terapia primaria
(MIEL5)
• Ensayo de CLL en suero
Evaluar la candidatura para el
• Imágenes de cuerpo entero con IRM sin contraste, dosis baja
MM (sintomático)i,u trasplante después de comenzar
Tomografía computarizada, PET/TC con FDG anualmente o según lo
la terapia y volver a evaluar para
indicado clínicamente, idealmente con la misma técnica utilizada en el
el trasplante a medida que mejora
diagnósticoe,d • Aspirado de médula ósea y biopsia en caso de recaída con
el estado funcionalz,aa •
Remitir al centro HCT • FISH según lo indicado clínicamente
• Considerar MRD como indicado para el pronóstico después Ver
Recolectar células madre
decisión compartida con el paciente • Adicional
hematopoyéticas (considerar Progresiónq
Consulte las Pautas para la supervivencia de NCCN Tratamiento
para 2 trasplantes si
corresponde) (MIEL6)
c Ver Manejo de la enfermedad renal en el mieloma múltiple (MIELJ). dEl estudio
del esqueleto es aceptable en determinadas circunstancias. Sin embargo, es significativamente v Ver Tratamiento del mieloma (MYELG). menos
sensible que la TC de dosis baja de cuerpo entero y la PET/TC con FDG. Si FDG de cuerpo entero w Consulte Consideraciones generales para el tratamiento del mieloma (MYELF).
Se ha realizado PET/CT o CT de baja dosis, entonces no se necesita un estudio esquelético. x Consulte Tratamiento de atención de apoyo para el mieloma múltiple (MYELH).
La PET con FDG siempre debe realizarse con TC. y Solo se necesita si la electroforesis de proteínas es negativa durante el seguimiento. z Autotrasplante: la evidencia de categoría 1
e Ver Principios de imágenes (MYELB). i respalda el proceder directamente después de la terapia de inducción a la terapia de dosis alta y
Consulte las definiciones de mieloma múltiple y latente (MIELC). qVer Criterios TCH. Ver Discusión. aa La disfunción renal y la edad avanzada no son contraindicaciones
de respuesta para mieloma múltiple (MYELE). uConsulte Estadificación para el trasplante. bb Los pacientes con enfermedad estable pueden ser considerados para TCH
de la enfermedad y estratificación del riesgo de mieloma múltiple (MIELA). autólogo.
MIEL4
MIELOMA MÚLTIPLE (SINTOMÁTICO) SEGUIMIENTO/VIGILANCIA
Respuesta o Terapia de mantenimiento
enfermedad estableq Progresiónq
(categoría 1)v,w,ee
Autólogoz,aa HCT (categoría 1)cc
Progresiónq
Respuesta
Para recaída o
Terapia continua de mieloma o terapia
Progresiónq progresión (ver
después de mantenimientov,w,cc
MIEL6)
de la terapia primariaq
Respuesta o Terapia de mantenimiento
Tándem autólogo o alogénico Progresiónq
enfermedad estableq (categoría 1)v,w,ee
HCT,dd para pacientes de alto
riesgo en determinadas circunstanciascc
Progresiónq
qVer Criterios de respuesta para mieloma múltiple (MYELE). v
Consulte Tratamiento del mieloma (MYEL
G). w Consulte Consideraciones generales para el tratamiento del mieloma
(MYELF). z Autotrasplante: la evidencia de categoría 1 respalda el proceder directamente después de la terapia de inducción a la terapia de dosis alta y TCH. Ver Discusión. aa La
disfunción renal y la edad avanzada no son contraindicaciones para el trasplante. cc Realice un
seguimiento con las pruebas enumeradas en MYEL4 en Seguimiento/Vigilancia. dd
El HCT alogénico se debe realizar preferentemente en el contexto de un ensayo cuando sea posible.
ee La duración de la terapia debe equilibrarse con la toxicidad y la profundidad de la respuesta y el estado de la enfermedad.
MIEL5
Discusión
MIELOMA MÚLTIPLE TRATAMIENTO ADICIONAL
(SINTOMÁTICO) (PARA PACIENTES TRATADOS CON O SIN TRASPLANTE PREVIO)
Ensayo clínico, si es elegible
o
Terapia para mieloma previamente tratadov,w
o
HCTff autólogo
o
Recaída Continuar con los cuidados
o HCT alogénicodd ,ff,gg Enfermedad refractariacc y paliativos; considerar la
y • falta de opciones de tratamiento
Enfermedad progresivaq,cc reevaluación de los objetivos
Considere la derivación a un especialista en terapia de de la atención y el inicio del hospicio
células T con CAR para que considere las terapias de (Consulte las Pautas de NCCN
células T para cuidados paliativos)
con CAR • Considere la derivación a un especialista en cuidados
paliativos para el control de los síntomas (consulte las Pautas
de NCCN para cuidados
paliativos) • Analice las preferencias del paciente y los objetivos
de la atención a través de una decisión compartida. proceso de fabricación
qVer Criterios de respuesta para mieloma múltiple (MYELE). v
Consulte Tratamiento del mieloma (MYEL
G). w Consulte Consideraciones generales para el tratamiento del mieloma
(MYELF). cc Continúe con las pruebas enumeradas en MYEL4 en Seguimiento/
Vigilancia. dd
El HCT alogénico se debe realizar preferentemente en el contexto de un ensayo cuando sea posible.
ff Evaluar para la candidatura de HCT. gg
La infusión de linfocitos de donantes se puede considerar en pacientes con recaídas después de un TCH alogénico.
MIEL6
Discusión
SISTEMAS DE ESTADIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO PARA EL MIELOMA MÚLTIPLEa
Etapa Sistema Internacional de Estadificación (ISS) ISS revisada (RISS)
ISS estadio I y anomalías
I Beta2 microglobulina sérica <3,5 mg/l, cromosómicas de riesgo estándar por FISHb
albúmina sérica ≥3,5 g/dl y
LDH sérica ≤ el límite superior de lo normal
II No ISS etapa I o III No RISS etapa I o III
ISS estadio III y anomalías
cromosómicas de alto riesgo por FISHb
tercero
Beta2 microglobulina sérica 5,5 mg/L o
LDH sérica > el límite superior de lo normal
Factores considerados de alto riesgo para
Anomalías MM translocación MYC
citogenéticas t(4;14) t(14;16) Mutación TP53 [con del(17p)]
Del(17p)/monosomía 17 tetrasomías
Ganancia 1q21/amplificación 1q21 Cariotipo complejo (cuando se
hace) o cariotipo del(13)
Otros factores Firma de expresión génica de Insuficiencia renal
de riesgo alto riesgo Trombocitopenia
enfermedad extramedular FLC sérica alta
Células plasmáticas circulantesc Linfopenia
Alta proliferación de células plasmáticas inmunoparesia
Fragilidad LDH elevada
aPalumbo A, AvetLoiseau H, Oliva S, et al. Sistema Internacional de Estadificación Revisado para el Mieloma Múltiple: Informe del Grupo de Trabajo Internacional sobre Mieloma. J Clin
Oncol 2015;33:28632869.
bRiesgo estándar: sin anomalía cromosómica de alto riesgo. Alto riesgo: Presencia de del(17p) y/o translocación t(4;14) y/o translocación t(14;16). c La presencia
de ≥5 % de células plasmáticas en circulación se define como leucemia de células plasmáticas.
CEREBROA
PRINCIPIOS DE LA IMAGEN
Imágenes para el estudio de diagnóstico inicial (para pacientes con sospecha de mieloma/plasmocitoma solitario) • Se recomiendan
imágenes de cuerpo entero con TC de dosis baja o PET/TC con FDG para el estudio de diagnóstico inicial de pacientes con sospecha de MM o plasmocitoma solitario. El estudio
esquelético es aceptable en ciertas circunstancias. Sin embargo, el estudio esquelético es significativamente menos sensible que la TC de dosis baja de cuerpo entero y la
PET/TC con FDG para detectar lesiones osteolíticas en pacientes con trastornos de células plasmáticas monoclonales. Un pequeño porcentaje de pacientes puede tener una
PET/TC negativa con MM activo.15 • Si la TC de dosis baja de todo el cuerpo o la PET/
TC con FDG son negativas, se puede considerar la RM de todo el cuerpo sin contraste para discernir el mieloma latente.
de MM.
Imágenes de plasmocitoma solitario • Las
imágenes de cuerpo entero con MRI (o PET/TC con FDG si no se dispone de MRI) son la primera opción para la evaluación inicial del plasmocitoma solitario.
plasmocitoma, y la FDG PET/TC de cuerpo entero es la primera opción para la evaluación inicial del plasmocitoma extraóseo solitario. La sensibilidad de FDG PET/CT para áreas
de metabolismo acelerado y la alta resolución de tejidos blandos de MRI permiten que ambas técnicas brinden información sobre la presencia o ausencia de plasmocitomas
solitarios. Si bien la sensibilidad de ambas técnicas para la detección de lesiones focales es similar, la RM proporciona una mayor sensibilidad para una infiltración
difusa.6,7 No existen datos sobre la comparación de la FDG PET/TC y la RM en el plasmocitoma solitario. En análisis retrospectivos, se ha demostrado que el riesgo de
progresión a MM dentro de los 2 años posteriores al diagnóstico es mayor con el plasmocitoma óseo (35 %) en comparación con las lesiones extramedulares (7 %).8 Esto
podría deberse, al menos en parte, a infiltración difusa que refleja enfermedad sistémica, lo que hace que la sensibilidad superior de la RM sea significativa en este
sentido.
• Dado que el riesgo de progresión del plasmocitoma solitario a MM o recaída es relativamente alto (14 %–38 % dentro de los primeros 3 años del diagnóstico), se debe realizar un
seguimiento anual con la misma técnica de imagen utilizada en el primer diagnóstico para el primer 5 años y posteriormente sólo en caso de signos o síntomas clínicos o de
laboratorio.9
Imágenes para el seguimiento del mieloma latente • Se
recomiendan imágenes avanzadas de todo el cuerpo (es decir, resonancia magnética sin contraste, tomografía computarizada de baja dosis, FDG PET/CT) anualmente
o según esté clínicamente indicado. Un análisis retrospectivo de 63 pacientes con mieloma latente con resonancia magnética secuencial de cuerpo entero reveló que
solo el 49 % progresó durante un período de seguimiento de 5,4 años. Los pacientes con progresión de la enfermedad observada en la RM tenían un riesgo 16,5 veces
mayor de progresión clínica en comparación con aquellos sin cambios en la RM.10 Por lo tanto, si los hallazgos de imagen son los únicos parámetros que indican el inicio
del tratamiento y si los hallazgos son dudosos, la misma técnica de imagen debe repetirse después de 3 a 6 meses. Si solo se ha realizado una RM, se debe realizar una TC de
cuerpo entero con dosis bajas para descartar lesiones líticas.
Imágenes para el seguimiento del
MM • Se recomiendan imágenes avanzadas de todo el cuerpo (es decir, PET/TC con FDG, tomografía computarizada de baja dosis, resonancia magnética de todo el cuerpo sin
contraste) según sea necesario. Se ha demostrado que las lesiones focales residuales detectadas por FDG PET/CT o MRI tienen un significado de pronóstico adverso.1114
Zamagni et al informaron una supervivencia libre de progresión (PFS) de 44 meses en pacientes con lesiones focales residuales en PET/CT versus 84 meses para aquellos sin
lesiones focales residuales en la PET/TC después del tratamiento sistémico (P = 0,0009).13 En el ensayo IMAJEM, tanto la SLP como la supervivencia general (SG) fueron
significativamente mejores en pacientes con resultados negativos de la PET/TC antes del inicio del tratamiento. terapia de mantenimiento (P = 0,011 y P = 0,033,
respectivamente).14 Un análisis realizado por Walker et al. mostró que la RM convencional se normaliza durante un período prolongado de tiempo, lo que hace que la PET/TC sea
superior en este aspecto.11 Sin embargo, en cohortes pequeñas, Se demostró que la secuencia de imágenes funcionales para MRI denominada imágenes ponderadas por
difusión tiene una sensibilidad superior para detectar enfermedad residual en comparación con FDG PET/CT.1517 Además, a diferencia de FDG PET/CT, MRI no expone al paciente a la
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. MIELB
1 DE 2
Discusión
PRINCIPIOS DE LA IMAGEN
Referencias
1 Hillengass J, Moulopoulos LA, Delorme S, et al. Hallazgos de la tomografía computarizada de cuerpo entero en comparación con la encuesta esquelética convencional en pacientes con trastornos de células
plasmáticas monoclonales: un estudio del Grupo de trabajo internacional sobre mieloma [Resumen]. Sangre 2016;128:4468.
2
Bisagra M, Andersen KT, Lund T, et al. Compromiso óseo inicial en mieloma múltiple: una comparación prospectiva de rayos X convencionales, tomografía computarizada de dosis baja y tomografía
por emisión de positrones con 18fluorodesoxiglucosa en pacientes no tratados previamente. Haematologica 2016;101:e415e418.
3
Kropil P, Fenk R, Fritz LB, et al. Comparación de la tomografía computarizada multidetector de cuerpo entero de 64 cortes y la radiografía convencional en la estadificación del mieloma múltiple.
Eur Radiol 2008;18:5158.
4 Wolf MB, Murray F, Kilk K, et al. Sensibilidad de la TC y la RM de cuerpo entero frente a la radiografía de proyección en la detección de osteólisis en pacientes con enfermedad monoclonal de
células plasmáticas. Eur J Radiol 2014;83:12221230.
5 Siontis B, Kumar S, Dispenzieri A, et al. Tomografía por emisión de positronestomografía computarizada en la evaluación diagnóstica del mieloma múltiple latente: identificación
de pacientes que necesitan terapia. Cáncer de sangre J 2015;5:e364.
6 Zamagni E, Nanni C, Patriarca F, et al. Una comparación prospectiva de tomografía computarizada por emisión de positrones con 18Ffluorodesoxiglucosa, imágenes por resonancia magnética y
radiografías planas de cuerpo entero en la evaluación de la enfermedad ósea en el mieloma múltiple recién diagnosticado. Haematologica 2007;92:5055.
7 Fonti R, Salvatore B, Quarantelli M, et al. 18FFDG PET/CT, 99mTcMIBI y MRI en la evaluación de pacientes con mieloma múltiple. J Nucl Med 2008;49:195200.
8 Nahi H, Genell A, Walinder G, et al. Incidencia, características y resultado del plasmocitoma solitario y la leucemia de células plasmáticas. Datos basados en la población del Registro
Sueco de Mieloma. Eur J Haematol 2017;99:216222.
9 Paiva B, Chandia M, Vidriales MB, et al. Citometría de flujo multiparámetro para la estadificación del plasmocitoma óseo solitario: nuevos criterios para el riesgo de progresión a mieloma.
Sangre 2014;124:13001303.
10 Merz M, Hielscher T, Wagner B, et al. Valor predictivo de la resonancia magnética longitudinal de cuerpo entero en pacientes con mieloma múltiple latente.
Leucemia 2014;28:19021908.
11 Walker R, Barlogie B, Haessler J, et al. Resonancia magnética en mieloma múltiple: implicaciones diagnósticas y clínicas. J Clin Oncol 2007;25:11211128.
12 Bartel TB, Haessler J, Brown TL, et al. Tomografía por emisión de positrones con F18fluorodesoxiglucosa en el contexto de otras técnicas de imagen y factores pronósticos en el mieloma
múltiple. Sangre 2009;114:20682076. 13
Zamagni E, Nanni C, Mancuso K, et al. PET/CT mejora la definición de respuesta completa y permite detectar una progresión esquelética que de otro modo no sería identificable en el mieloma múltiple. Clin
Cancer Res 2015;21:43844390.
14 Moreau P, Attal M, Caillot D, et al. Evaluación prospectiva de imágenes por resonancia magnética y tomografía computarizada por emisión de positrones con [(18)F]fluorodesoxiglucosa
en el momento del diagnóstico y antes de la terapia de mantenimiento en pacientes sintomáticos con mieloma múltiple incluidos en el ensayo IFM/DFCI 2009: Resultados del estudio IMAJEM.
J Clin Oncol 2017;35:29112918.
15
Pawlyn C, Fowkes L, Otero S, et al. Resonancia magnética ponderada por difusión de cuerpo entero: ¿un nuevo estándar de oro para evaluar la carga de la enfermedad en pacientes con mieloma múltiple?
Leucemia 2016;30:14461448.
16 Rasche L, Angtuaco E, McDonald JE, et al. La baja expresión de hexoquinasa2 se asocia con una tomografía por emisión de positrones con FDG negativa falsa en el mieloma
múltiple. Sangre 2017;130:3034.
17 Rasche L, Alapat D, Kumar M, et al. Combinación de citometría de flujo e imágenes funcionales para el seguimiento de la enfermedad residual en el mieloma. Leucemia 2019;33:1713
1722.
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. MIELB
2 DE 2
Discusión
DEFINICIONES DE MIELOMA MÚLTIPLE Y LATINADO
Mieloma latente (asintomático)a,b Mieloma múltiple (sintomático)a,c
• Proteína monoclonal sérica ≥3 g/dL BMPC clonales ≥10 % o plasmocitoma óseo o extramedular comprobado por
o biopsia y Cualquiera
• Proteína de BenceJones ≥500 mg/24 h y/o • de
Células los siguientes eventos definitorios de mieloma: • Calcio >0.25 mmol/L (>1 mg/
plasmáticas de médula ósea clonal (BMPC) 10%–59% y • Ausencia de dL) por encima del límite superior normal o >2.75 mmol/L (>11 mg/dL) • Insuficiencia
renal (creatinina >2 mg/dL) [>177 µmol/L] o
eventos definitorios de mieloma o amiloidosis
Si la encuesta esquelética es negativa, evalúe la enfermedad ósea con resonancia magnética de aclaramiento de creatinina <40 ml/min
cuerpo entero, FDG PET/CT o tomografía computarizada de dosis baja • Anemia (hemoglobina <10 g/dL o hemoglobina >2 g/dL por debajo del límite inferior
de lo normal) • Una o más
lesiones óseas osteolíticas en radiografía esquelética, tomografía computarizada o
FDG PET/CT •
BMPC clonales ≥60% •
Proporción de CLL séricas involucradas:no involucradas ≥100 y CLL involucradas
concentración 10 mg/dL o superior • >1
lesiones focales en estudios de resonancia magnética ≥5 mm
aRajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. El Grupo de Trabajo Internacional sobre Mieloma actualizó los criterios para el diagnóstico de mieloma múltiple. Lancet Oncol
2014;15:e538e548. b
BMPC > 20 %, proteína M > 2 g/dl y FLCr > 20 son variables utilizadas para estratificar el riesgo de los pacientes en el momento del diagnóstico. Se considera que los pacientes con dos o más de
estos factores de riesgo tienen un alto riesgo de progresión a MM. Lakshman A, et al. Cáncer de sangre
J 2018;8:59. c Otros ejemplos de enfermedad activa incluyen: infecciones repetidas, amiloidosis, enfermedad por depósito de cadenas ligeras o hiperviscosidad.
MIELC
Discusión
PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIA
Plasmacitoma solitario
Principio general: • La
radioterapia (RT) es la intervención de elección para el plasmocitoma solitario.
Información sobre el tratamiento/
dosificación: • Plasmocitoma solitario (MIEL2)
RT (40 a 50 Gy en fracciones de 1,8 a 2,0 Gy [20 a 25 fracciones totales]) en el sitio afectado.
milímetro
Principios generales: •
La RT se usa principalmente para la paliación en pacientes con MM.
• La RT debe usarse con prudencia en pacientes con MM que se someten o están siendo considerados para terapia sistémica. • La terapia
sistémica no debe retrasarse para la RT. • Cuando la terapia
sistémica y la RT paliativa se usan al mismo tiempo, los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente para detectar toxicidades.
Dosificación de RT paliativa para
MM: • La RT de dosis baja (8 Gy x 1 fracción o 10–30 Gy en fracciones de 2,0–3,0 Gy [5–10 fracciones totales]) se puede utilizar como tratamiento paliativo para el dolor no
controlado, para fractura patológica inminente , o por compresión inminente del cordón. Considere la RT en el posoperatorio si está indicada una intervención quirúrgica
urgente.
• Se deben usar sitios involucrados limitados para limitar el impacto de la irradiación en la recolección de células madre hematopoyéticas o el impacto en el futuro potencial.
tratos.
MIELD
CRITERIOS DE RESPUESTA PARA MIELOMA MÚLTIPLE
(Revisado en base a los nuevos criterios del Grupo de trabajo internacional sobre mieloma [IMWG])
Criterios del IMWG para la evaluación de la respuesta, incluidos los criterios para la enfermedad residual mínima (MRD)
Categoría de respuestaa Criterios de respuesta
Criterios IMWG MRD (requiere una respuesta completa como se define a continuación)
Negatividad de MRD en la médula (flujo de próxima generación [NGF], secuenciación de próxima generación [NGS], o ambos) y mediante
MRDnegativo sostenido imágenes como se define a continuación, confirmado con un mínimo de 1 año de diferencia. Las evaluaciones posteriores se pueden utilizar
para especificar más la duración de la negatividad (p. ej., MRDnegativo a los 5
años).b Ausencia de células plasmáticas clonales fenotípicamente aberrantes por NGFc en aspirados de médula ósea utilizando el procedimiento
Flujo MRDnegativo operativo estándar EuroFlow para la detección de MRD en mieloma múltiple ( o método equivalente validado) con una sensibilidad mínima de
1 en 105 células nucleadas o superior.
Ausencia de células plasmáticas clonales por NGS en aspirado de médula ósea en el que la presencia de un clon se define como menos de dos
Secuenciación MRDnegativa lecturas de secuenciación idénticas obtenidas después de la secuenciación de ADN de aspirados de médula ósea usando un método equivalente
validado con una sensibilidad mínima de 1 en 105 células nucleadasd o más alto.
Negatividad de MRD definida por NGF o NGS más desaparición de todas las áreas de captación aumentada encontrada al inicio o en una PET/TC
Imágenes más MRDnegativo con FDG anterior o disminución a un valor de captación estandarizado (SUV) de la reserva sanguínea mediastínica menor o disminución a menos que
la del tejido normal circundante .mi
Criterios de respuesta estándar del IMWGf
Respuesta completa como se define a continuación más un índice de CLL normalg y ausencia de células clonales en la biopsia de médula ósea por
Respuesta completa estricta
inmunohistoquímica (relación κ/λ ≤4:1 o ≥1:2 para pacientes κ y λ, respectivamente, después de contar ≥100 células plasmáticas). h Inmunofijación
negativa en suero y orina y desaparición de cualquier plasmocitoma de tejidos blandos y <5% de células plasmáticas en aspirados de médula ósea.
Respuesta completai
Proteína M sérica y urinaria detectable por inmunofijación pero no por electroforesis o reducción ≥90 % en la proteína M sérica más el nivel de
Muy buena respuesta parcial.
proteína M urinaria <100 mg por 24 h. Reducción ≥50 % de la proteína
M sérica más reducción de la proteína M urinaria de 24 h en ≥90 % o hasta <200 mg por 24 h.
Si la proteína M en suero y orina no se puede medir, se requiere una disminución de ≥50% en la diferencia entre los niveles de CLL
involucrados y no involucrados en lugar de los criterios de proteína M.
Respuesta parcial Si la proteína M en suero y orina no es medible, y el ensayo de luz libre de suero tampoco es medible, se requiere una reducción de ≥50 % en las
células plasmáticas en lugar de la proteína M, siempre que el porcentaje de células plasmáticas de la médula ósea inicial sea ≥30 %.
Además de estos criterios, si están presentes al inicio del estudio, también se requiere una reducción de ≥50 % en el tamaño (suma de los productos
de los diámetros perpendiculares máximos [SPD] de las lesiones medidas)j de los plasmocitomas de tejidos blandos. ≥25 % pero
≤49 % de reducción de la proteína M sérica y reducción de la proteína M en la orina de 24 h en un 50 %–89 %. Además de los criterios
Respuesta mínima enumerados anteriormente, si están presentes al inicio del estudio, también se requiere una reducción del 25 % al 49 % en la SPDj de los
plasmocitomas de tejidos blandos.
Reimpreso de The Lancet Oncology, 17: Kumar S, Paiva B, Anderson K, et al. Criterios de consenso del Grupo de trabajo internacional sobre mieloma para la evaluación de respuesta y enfermedad
residual mínima en mieloma múltiple, e328e346, Copyright (2016), con permiso de Elsevier.
Continuado
Nota: Para obtener más información sobre las categorías y definiciones utilizadas para NCCN Evidence Blocks™, consulte la página EB1. notas al pie
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. MIELE
1 DE 3
CRITERIOS DE RESPUESTA PARA MIELOMA MÚLTIPLE
(Revisado en base a los nuevos criterios del Grupo de trabajo internacional sobre mieloma [IMWG])
Categoría de respuestaa Criterios de respuesta No
se recomienda su uso como indicador de respuesta; la estabilidad de la enfermedad se describe mejor proporcionando las estimaciones del tiempo hasta la progresión.
enfermedad estable No cumple con los criterios de respuesta completa, muy buena respuesta parcial, respuesta parcial, respuesta mínima o enfermedad progresiva.
Uno o más de los siguientes criterios: Aumento del 25 %
desde el valor de respuesta más bajo confirmado en uno o más de los siguientes criterios: Proteína M sérica (el aumento absoluto debe
ser ≥0,5 g/dL); Aumento de proteína M sérica ≥1 g/dL, si el componente M más
bajo fue ≥5 g/dL; Proteína M en orina (el aumento absoluto debe ser ≥200 mg/24 h); En pacientes sin
niveles medibles de proteína M en suero y orina, la diferencia entre los niveles de
CLL involucrados y no involucrados (el aumento absoluto debe ser >10 mg/dL); En pacientes sin niveles medibles de proteína M en suero y orina y sin niveles medibles de CLL
Enfermedad progresivak,l
involucradas, el porcentaje de células plasmáticas de la
médula ósea independientemente del estado inicial (el aumento absoluto debe ser ≥10%); Aparición de una(s) lesión(es) nueva(s), aumento ≥50 % desde el nadir en SPDj de >1
lesión, o aumento ≥50 % en el diámetro más largo de una lesión anterior >1 cm en el eje corto; Aumento de ≥50 % en las
células plasmáticas circulantes (mínimo de 200 células por μL) si esta es la única medida de la enfermedad.
La recaída clínica requiere uno o más de los siguientes criterios: Indicadores directos de
aumento de la enfermedad y/o disfunción de órganos diana (elevación de calcio, insuficiencia renal, anemia, lesiones óseas líticas [características CRAB]) relacionadas con
el trastorno proliferativo de células plasmáticas clonales subyacente. No se usa en el cálculo del tiempo hasta la progresión o la supervivencia libre de progresión, pero se
enumera como algo que se puede informar opcionalmente o para usar en la práctica clínica; Desarrollo de nuevos plasmocitomas de tejidos blandos o lesiones óseas (las
fracturas osteoporóticas
no constituyen progresión); Aumento definitivo del tamaño de los plasmocitomas existentes o de las lesiones óseas. Un aumento definitivo se define como un aumento del
Recaída clínica
50% (y ≥1 cm) medido en serie por el SPDj de la lesión medible; Hipercalcemia (>11 mg/dL); Disminución de la hemoglobina de ≥2 g/dl no relacionada con la terapia u otras
afecciones no relacionadas con el mieloma; Aumento de la creatinina sérica de 2 mg/dl o más
desde el inicio de la terapia y atribuible
a mieloma; Hiperviscosidad relacionada con la paraproteína sérica.
Recaída desde una respuesta Uno o más de los siguientes criterios: Reaparición de
completa (para usarse solo si el proteína M en suero u orina por inmunofijación o electroforesis ; Desarrollo de ≥5% de células plasmáticas en la
criterio de valoración es médula ósea; Aparición de cualquier otro signo de progresión (es decir, nuevo
la supervivencia libre de enfermedad) plasmocitoma, lesión ósea lítica o hipercalcemia) (ver arriba).
Uno o más de los siguientes criterios: Pérdida del estado
Recaída de MRD negativo negativo de MRD (evidencia de células plasmáticas clonales en NGF o NGS, o estudio de imágenes positivo para recurrencia de mieloma); Reaparición de proteína M en
(para usarse solo si el criterio de suero u orina
valoración es la por inmunofijación o electroforesis; Desarrollo de ≥5% de células plasmáticas clonales en la médula ósea; Aparición
supervivencia libre de enfermedad) de cualquier otro signo de progresión (es decir, nuevo plasmocitoma, lesión ósea lítica
o hipercalcemia).
Reimpreso de The Lancet Oncology, 17: Kumar S, Paiva B, Anderson K, et al. Criterios de consenso del Grupo de Trabajo Internacional sobre Mieloma para la evaluación de respuesta y enfermedad residual mínima
en mieloma múltiple, e328e346, Copyright (2016), con permiso de Elsevier.
notas al pie
2 DE 3
CRITERIOS DE RESPUESTA PARA MIELOMA MÚLTIPLE Notas al pie
f Derivado de
aTodas las categorías de respuesta requieren dos evaluaciones consecutivas realizadas los criterios de respuesta uniforme internacional para mieloma múltiple. Definición de respuesta menor y
en cualquier momento antes de comenzar una nueva terapia; para MRD no hay aclaraciones derivadas de Rajkumar y colegas. Cuando el único método para medir la
necesidad de dos evaluaciones consecutivas, pero se recomienda información sobre enfermedad es mediante los niveles séricos de CLL: la respuesta completa se puede definir como una
MRD después de cada etapa de tratamiento (p. ej., después de la inducción, terapia de relación de CLL normal de 0,26 a 1,65 además de los criterios de respuesta completa enumerados
dosis alta/trasplantes autólogos de células madre (ASCT), consolidación, mantenimiento). anteriormente. Una respuesta parcial muy buena en tales pacientes requiere una disminución de ≥90
Las pruebas de MRD deben iniciarse solo en el momento en que se sospecha una % en la diferencia entre los niveles de CLL afectados y no afectados. Todas las categorías de
respuesta completa. Todas las categorías de respuesta y MRD no requieren evidencia respuesta requieren dos evaluaciones consecutivas realizadas en cualquier momento antes de la
conocida de lesiones óseas progresivas o nuevas si se realizaron estudios radiográficos. institución de cualquier nueva terapia; todas las categorías tampoco requieren evidencia conocida
Sin embargo, no se requieren estudios radiográficos para satisfacer estos requisitos de de lesiones óseas nuevas o progresivas o plasmocitomas extramedulares si se realizaron estudios
respuesta, excepto el requisito de PET con FDG si se informa un estado MRD radiográficos. No se requieren estudios radiográficos para satisfacer estos requisitos de
negativo. bLa negatividad de MRD sostenida cuando se informa también debe anotar el respuesta. No es necesario confirmar las evaluaciones de la médula ósea. Cada categoría, a excepción
método utilizado (p. ej., MRD negativo de flujo sostenido, MRD negativo de de la enfermedad estable, se considerará no confirmada hasta que se realice la prueba de confirmación.
La fecha de la prueba inicial se considera como la fecha de respuesta para la evaluación de los resultados
secuenciación sostenida). cMFC de médula ósea debe seguir las pautas de NGF. El método dependientes del tiempo, como la duración de la respuesta. Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS, et
NGF de referencia es un enfoque de dos tubos de ocho colores, que ha sido ampliamente validado. al, para el Grupo de trabajo internacional sobre mieloma. Criterios internacionales de respuesta uniforme para e
El enfoque de dos tubos mejora la confiabilidad, la consistencia y la sensibilidad Leucemia 2006; 20:146773.
debido a la adquisición de una mayor cantidad de células. La tecnología de ocho gTodas las recomendaciones sobre usos clínicos relacionados con los niveles de CLL en suero o la
colores está ampliamente disponible en todo el mundo y el método NGF ya se ha proporción de CLL se basan en los resultados obtenidos con el ensayo de
adoptado en muchos laboratorios de flujo en todo el mundo. El método completo de ocho CLL en suero validado. hLa presencia/ausencia de células clonales en la inmunohistoquímica se basa en la relación
colores es más eficaz si se utiliza una mezcla liofilizada de anticuerpos, lo que reduce Una relación κ/λ anormal por inmunohistoquímica requiere un mínimo de 100 células plasmáticas para el
los errores, el tiempo y los costes. Se deben evaluar cinco millones de células. El método análisis. Una proporción anormal que refleja la presencia de un clon anormal es κ/λ de >4:1 o <1:2.
de citometría de flujo (FCM) empleado debe tener una sensibilidad de detección de al menos
1 en 10 células plasmáticas. Paiva B, Gutierrez NC, Rosinol L, et al, para los Grupos de i Debe prestarse especial atención a la aparición de una proteína monoclonal diferente después del
Estudio Cooperativo GEM (Grupo Españolde MM)/PETHEMA (Programa para el Estudio de tratamiento, especialmente en el caso de pacientes que han logrado una respuesta completa
la Terapéutica en Hemopatías Malignas). La citogenética de alto riesgo y la enfermedad convencional, a menudo relacionada con la reconstitución oligoclonal del sistema inmunitario.
residual mínima persistente mediante citometría de flujo multiparamétrica predicen una Estas bandas generalmente desaparecen con el tiempo y en algunos estudios se han asociado con un mejor
respuesta completa no sostenida después del trasplante autólogo de células madre en el resultado. Además, la aparición de IgG κ monoclonal en pacientes que reciben anticuerpos monoclonales
mieloma múltiple. Sangre 2012;119: 68791. El ensayo de secuenciación de debe diferenciarse del anticuerpo terapéutico. j Las mediciones de
ADNd en aspirado de médula ósea debe utilizar un ensayo validado. eCriteria utilizados plasmocitomas deben tomarse de la parte de TC de la PET/TC, o de las exploraciones de IRM, o de las
por exploraciones de TC dedicadas, cuando corresponda. Para los pacientes con afectación cutánea
Zamagni y colegas, y panel de expertos (IMPetUs; Italian Myeloma Criteria for PET Use). Las únicamente, las lesiones cutáneas deben medirse con una regla. La medida del tamaño del
lesiones positivas iniciales se identificaron por la presencia de áreas focales de captación tumor será determinada por
aumentada dentro de los huesos, con o sin lesión subyacente identificada por TC y presente el SPD. kLa inmunofijación positiva sola en un paciente clasificado previamente como que logró una
en al menos dos cortes consecutivos. Alternativamente, se consideró positivo un respuesta completa no se considerará progresión. Con el fin de calcular el tiempo hasta la
SUVmáx = 2,5 dentro de áreas de TC osteolíticas > 1 cm de tamaño, o SUVmáx = progresión y la supervivencia libre de progresión, los pacientes que han logrado una respuesta
1,5 dentro de áreas de TC osteolíticas ≤ 1 cm de tamaño. Las imágenes deben completa y son EMR negativos deben evaluarse utilizando los criterios enumerados para la progresión de
realizarse una vez que MFC o NGS determinen la negatividad de MRD. Zamagni E, la enfermedad. Los criterios para la recaída de una respuesta completa o la recaída de MRD deben
Nanni C, Mancuso K, et al. PET/CT mejora la definición de respuesta completa y permite usarse solo al calcular la supervivencia libre de enfermedad.
detectar una progresión esquelética que de otro modo no sería identificable en el mieloma l En el caso de que se considere que un valor es un resultado falso a discreción del médico (p. ej., un
múltiple. Clin Cancer Res 2015;21:438490. posible error de laboratorio), ese valor no se considerará al determinar el valor más bajo.
Reimpreso de The Lancet Oncology, 17: Kumar S, Paiva B, Anderson K, et al. Criterios de consenso del Grupo de Trabajo Internacional sobre Mieloma para la evaluación
de respuesta y enfermedad residual mínima en mieloma múltiple, e328e346, Copyright (2016), con permiso de Elsevier.
3 DE 3
CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA TERAPIA DEL MIELOMA
Principios generales •
Los pacientes deben recibir al menos un régimen triple (dos clases de fármacos y esteroides) si pueden tolerarlo. Los pacientes con un estado funcional deficiente o que son frágiles pueden comenzar con
un régimen de 2 medicamentos, y se agrega un tercer medicamento una vez que el estado funcional mejora. • Un nuevo régimen de
triplete debe incluir preferentemente fármacos o clases de fármacos a los que los pacientes no hayan estado expuestos oa los que no hayan estado expuestos durante al menos 6 meses. • Los
ensayos clínicos con estos regímenes de triplete incluyeron principalmente a pacientes que no habían sido tratados previamente o que eran sensibles al nuevo fármaco en el grupo de comparación de doblete.
Los pacientes con enfermedad refractaria al nuevo fármaco en la columna vertebral del doblete deben ser considerados para una terapia triple que no contenga el fármaco en el que están progresando. • Se debe
considerar la evaluación
de la fragilidad en los adultos mayores. Consulte las Pautas de NCCN para oncología de adultos mayores. • Para la Calculadora de puntuación de
fragilidad del mieloma desarrollada por el Grupo de trabajo internacional sobre mieloma para el pronóstico de pacientes ancianos con mieloma, consulte http://www.myelomafrailtyscorecalculator.net/a • Considere
modificaciones de la dosis según el estado funcional y la
edad. • Para recibir atención de apoyo adicional durante la terapia del mieloma, consulte
Tratamiento de atención de apoyo para el mieloma múltiple (MYELH).
Candidatos para HCT • La
exposición a agentes mielotóxicos (incluidos agentes alquilantes y nitrosoureas) debe limitarse para evitar comprometer la reserva de células madre antes de la recolección de células madre en pacientes que
pueden ser candidatos para trasplante. • Considere recolectar células madre de
sangre periférica después de varios ciclos de terapia antes de una exposición prolongada a lenalidomida y/o daratumumab en pacientes para quienes se está considerando un trasplante.
Recomendaciones de detección • Prueba
de hepatitis B según esté clínicamente indicado. • Realizar
pruebas de detección de VIH y hepatitis C según esté clínicamente indicado.
Recomendaciones de profilaxis • Se debe
administrar neumonía por Pneumocystis jiroveci (PJP) si se reciben esteroides. • Administrar profilaxis contra
el herpes zoster a todos los pacientes tratados con inhibidores del proteasoma (IP), daratumumab, isatuximabirfc o elotuzumab.
Dosificación y administración • El
bortezomib subcutáneo es el método preferido de administración. • Los esquemas de dosificación
de bortezomib tanto semanal como dos veces por semana pueden ser apropiados; preferencia semanal. • Carfilzomib se puede usar una o
dos veces por semana y en diferentes dosis. • Para cualquier régimen que incluya daratumumab,
podría ser daratumumab para infusión intravenosa o daratumumab y hialuronidasafihj para inyección subcutánea. Daratumumab y hialuronidasafihj para inyección subcutánea tienen instrucciones de
dosificación y administración diferentes en comparación con daratumumab para infusión intravenosa.
Efectos secundarios e interferencias de
laboratorio • Daratumumab e isatuximabirfc pueden interferir con las pruebas serológicas y causar una prueba de Coombs indirecta falsamente positiva. • Se debe
realizar tipeo y tamizaje antes de usar daratumumab o isatuximabirfc. • Carfilzomib puede causar toxicidad cardíaca y
pulmonar, especialmente en pacientes de edad avanzada. • Los agentes como la bendamustina pueden afectar la capacidad de
recolectar células T para la terapia de células T con CAR. a Palumbo A, Bringhen S, Mateos MV, et al. La evaluación geriátrica
predice la supervivencia y las toxicidades en pacientes ancianos con mieloma: informe de un grupo de trabajo internacional sobre mieloma. Sangre 2015;125:20682074.
MIELF
Discusión
TERAPIA PRIMARIA PARA CANDIDATOS A TRASPLANTESad
Regímenes preferidos •
Bortezomib/lenalidomida/dexametasona (categoría 1) • Carfilzomib/
lenalidomida/dexametasona
Otros regímenes recomendados •
Daratumumab/lenalidomida/bortezomib/dexametasona
Útil en ciertas circunstancias • Bortezomib/
talidomida/dexametasona (categoría 1) • Bortezomib/ciclofosfamida/
dexametasona • Bortezomib/doxorrubicina/dexametasona
• Carfilzomib/ciclofosfamida/dexametasona • Ciclofosfamida/
lenalidomida/dexametasona • Daratumumab/bortezomib/
talidomida/dexametasona • Daratumumab/carfilzomib/lenalidomida/
dexametasona • Daratumumab/ciclofosfamida/bortezomib/dexametasona
• Dexametasona/talidomida/cisplatino/doxorbortezomida/ciclofosfamida (VTD
PACE) • Ixazomib/ciclofosfamida/dexametasona • Ixazomib/lenalidomida/dexametasona (categoría 2B)
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Lenalidomideh (categoría 1)
Bortezomib •
Daratumumab
• Ixazomib (categoría 2B)i Útil en
Ciertas Circunstancias • Bortezomib/
lenalidomida ± dexametasonaej • Carfilzomib/lenalidomidaej
aSeleccionado, pero no incluido en Ver Bloques de evidencia en MIELG (EB1)
todos los regímenes. Los regímenes en cada categoría de preferencia se enumeran por
orden Categoría de evidencia y consenso de NCCN f Opción de tratamiento para pacientes con insuficiencia renal y/o neuropatía periférica. alfabéticamente. g Generalmente reservado
para el tratamiento de MM agresivo. b Consulte Tratamiento de atención de apoyo para el mieloma múltiple (MYELH). h Parece haber un mayor riesgo de
cánceres secundarios, especialmente con lenalidomida c Consulte Consideraciones generales para el tratamiento del mieloma (MYELF). mantenimiento después del trasplante. Los beneficios y
riesgos de la terapia de mantenimiento vs. d Ver Manejo de la enfermedad renal en el mieloma múltiple (MIELJ). los cánceres secundarios deben discutirse con los pacientes. i Resultados
de los análisis intermedios de los ensayos TOURMALINE MM3 y MM4 de ixazomib en ePreferred principalmente como tratamiento inicial en pacientes con
dexametasona. Considere que la configuración de mantenimiento sugiere una disminución insuficiencia renal aguda o aquellos que no tienen acceso a bortezomib/lenalidomida/
potencial en la supervivencia general (SG). j Se recomienda mantenimiento dual para MM de alto riesgo. cambiar a bortezomib/lenalidomida/dexametasona después de que
mejore la función renal.
Continuado
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. MIELG
1 DE 5
Discusión
TERAPIA PRIMARIA PARA CANDIDATOS SIN TRASPLANTESad
Bortezomib/lenalidomida/dexametasona (categoría 1) • Daratumumab/
lenalidomida/dexametasona (categoría 1)
Daratumumab/bortezomib/melfalán/prednisona (categoría 1) • Carfilzomib/ • Daratumumab/ciclofosfamida/bortezomib/dexametasona • Ixazomib/
lenalidomida/dexametasona lenalidomida/dexametasona
Útil en ciertas circunstancias
• Lenalidomida/dosis bajas de dexametasona (categoría 1)k • Bortezomib/lenalidomida/dexametasona (VRDlite) para pacientes frágiles
• Bortezomib/dexametasona • pacientes
Bortezomib/ciclofosfamida/dexametasona • Carfilzomib/ciclofosfamida/dexametasona • Ciclofosfamida/
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Lenalidomida (categoría 1)
Bortezomib
• Ixazomib (categoría 2B)i
Útil en Ciertas Circunstancias •
Bortezomib/lenalidomidej
Ver Bloques de evidencia en MIELG (EB2)
a Seleccionado, pero no inclusivo de todos los regímenes. Los regímenes en cada categoría
de preferencia se enumeran alfabéticamente por categoría de evidencia y
consenso de la
F
NCCN. b Consulte Tratamiento de atención de apoyo para el mieloma múltiple Opción de tratamiento para pacientes con insuficiencia renal y/o neuropatía periférica. i Los
(MYELH). c Consulte Consideraciones generales para el tratamiento del resultados de los análisis provisionales de los ensayos TOURMALINE MM3 y MM4 de ixazomib
mieloma (MYELF). d Consulte Manejo de la enfermedad renal en el mieloma en el entorno de mantenimiento sugieren una posible disminución de
múltiple (MIELJ). ePreferido principalmente como tratamiento inicial en pacientes con la SG. j Se recomienda mantenimiento dual para MM de alto
insuficiencia renal aguda o aquellos que no tienen acceso a bortezomib/lenalidomida/dexametasona.
riesgo. k Continuamente hasta la progresión. Benboubker L, Dimopoulos MA, Dispenzieri A,
Considere cambiar a bortezomib/lenalidomida/dexametasona después de que mejore et al. Lenalidomida y dexametasona en pacientes con mieloma no elegibles para
la función renal. trasplante. N Engl J Med 2014;371:906917.
Continuado
2 DE 5
Discusión
TERAPIA PARA EL MIELOMA MÚLTIPLE TRATADO PREVIAMENTEa d,lm
Regímenes preferidos para las recaídas tempranas (1–3 terapias previas)
El orden de los regímenes no indica una eficacia comparativa
• Si la recaída es >6 meses, se puede repetir el régimen utilizado para la terapia principal. •
Para los pacientes que todavía son sensibles a bortezomib y/o lenalidomida, cualquiera de los regímenes enumerados en esta página puede
ser adecuado. • Ixazomib/lenalidomida/dexametasona
(categoría 1) • Bortezomib/lenalidomida/dexametasona
Bortezomibrefractario • LenalidomidaRefractario
Daratumumab/lenalidomida/dexametasona (categoría 1) • Daratumumab/ • Daratumumab/carfilzomib/dexametasona (categoría 1) • Daratumumab/
carfilzomib/dexametasona (categoría 1) • Carfilzomib/lenalidomida/ bortezomib/dexametasona (categoría 1) • Isatuximabirfc/carfilzomib/
dexametasona (categoría 1) • Isatuximabirfc/carfilzomib/ dexametasona (categoría 1) • Carfilzomib/pomalidomida/dexametasona
dexametasona (categoría 1) • Carfilzomib/pomalidomida/ dexametasona
Después de una terapia previa que incluye lenalidomida y un PI Después de una terapia previa que incluye lenalidomida y un PI
Daratumumab/pomalidomida/dexametasona (categoría 1) Daratumumab/pomalidomida/dexametasona (categoría 1)
Después de dos terapias previas que incluyen lenalidomida y un IP Después de dos terapias previas que incluyen lenalidomida y un IP
Isatuximabirfc/pomalidomida/dexametasona (categoría 1) Isatuximabirfc/pomalidomida/dexametasona (categoría 1)
Después de dos terapias previas que incluyen un IMiD y un PI y con progresión de la Después de dos terapias previas que incluyen un IMiD y un PI y con progresión de la
enfermedad en/dentro de los 60 días posteriores a la finalización de la última terapia enfermedad en/dentro de los 60 días posteriores a la finalización de la última terapia
Ixazomib/pomalidomida/dexametasona Pomalidomida/bortezomib/dexametasona (categoría 1)
Ixazomib/pomalidomida/dexametasona
Para otros regímenes recomendados y para regímenes útiles en
Ciertas Circunstancias para Recaídas Tempranas (13 terapias previas),
ver MIELG 4 de 5
aSeleccionado, pero no inclusivo de todos los regímenes. Los regímenes en cada categoría de preferencia se enumeran alfabéticamente por categoría de evidencia y consenso de la NCCN. b Consulte Tratamiento de atención de apoyo
para el mieloma múltiple (MYELH). c Consulte Consideraciones generales para el
tratamiento del mieloma (MYELF). d Consulte Manejo de la enfermedad renal en el
mieloma múltiple (MIELJ). l La consideración de un régimen apropiado en el mieloma
previamente tratado debe basarse en el contexto de la recaída clínica.
Los regímenes incluidos en 1 a 3 terapias anteriores también se pueden usar más adelante en el curso de la enfermedad. Se debe intentar usar fármacos/clases de fármacos a los que los pacientes no hayan estado expuestos
metro
oa los que hayan estado expuestos >1 línea antes.
Se debe considerar el TCH autólogo en un paciente elegible que no haya recibido un trasplante previamente o haya tenido una respuesta prolongada al trasplante inicial.
norte
Continuado
3 DE 5
Discusión
TERAPIA PARA EL MIELOMA MÚLTIPLE TRATADO PREVIAMENTEa d,lo
• Si la recaída dura más de 6 meses, se puede repetir el régimen utilizado para la terapia primaria. •
Para los pacientes que todavía son sensibles a bortezomib y/o lenalidomida, cualquiera de los regímenes enumerados en esta página puede ser adecuado.
Otros regímenes recomendados para recaídas tempranas (1–3 terapias previas)
• Bortezomib/doxorrubicina liposomal/dexametasona (categoría 1) • Después de dos terapias previas que incluyen un IMiD y un PI y progresión de la enfermedad en/dentro
Carfilzomib (dos veces por semana)/dexametasona de los 60 días posteriores a la finalización de la última terapia
(categoría 1) • Elotuzumab/lenalidomida/dexametasona Pomalidomida/ciclofosfamida/dexametasona
(categoría 1) • Selinexor/bortezomib/dexametasona (una vez por
semana) (categoría 1) • Bortezomib/ ciclofosfamida/ Después de dos terapias previas que incluyen lenalidomida y un IP
dexametasona • Carfilzomib/ciclofosfamida/ Elotuzumab/pomalidomida/dexametasona
dexametasona • Ciclofosfamida/lenalidomida/
dexametasona • Daratumumab/ciclofosfamida/bortezomib/ Ver Bloques de evidencia en MIELG (EB4)
dexametasona • Elotuzumab/bortezomib/
dexametasona • Ixazomib/ciclofosfamida/dexametasona
Útil en Ciertas Circunstancias para Recaídas Tempranas (13 terapias previas)
t (11;14) pacientes Después de dos terapias previas que incluyen IMiD y un PI y con progresión de la enfermedad en/dentro
de los 60 días posteriores a la finalización de la última terapia
Pomalidomida/dexametasona (categoría 1)
Selinexor/pomalidomida/dexametasona
Para el tratamiento de MM agresivo
Dexametasona/ciclofosfamida/etopósido/cisplatino (DCEP)
Dexametasona/talidomida/cisplatino/doxorrubicina/ciclofosfamida/etopósido
(DTPACE) ± bortezomib (VTDPACE)
Después de al menos tres terapias previas que incluyen un PI y un IMiD o son
doblemente refractarios a un PI y un IMiD
Daratumumab Ver Bloques de evidencia en MIELG (EB5)
a Seleccionado, pero no inclusivo de todos los regímenes. Los regímenes en cada categoría de preferencia se metro
Los regímenes incluidos en 1 a 3 terapias anteriores también se pueden usar más adelante en el curso de la
enumeran alfabéticamente por categoría de evidencia y consenso de la NCCN. b Consulte Tratamiento de atención de
apoyo para el mieloma múltiple (MYELH). c Consulte Consideraciones generales para enfermedad. Se debe intentar usar fármacos/clases de fármacos a los que los pacientes no hayan estado expuestos
el tratamiento del mieloma (MYELF). d Consulte Manejo de la enfermedad renal en oa los que hayan estado expuestos >1 línea antes.
Se debe considerar el TCH autólogo en un paciente elegible que no haya recibido un trasplante previamente o
norte
el mieloma múltiple (MIELJ). l La consideración de un régimen apropiado en el mieloma
previamente tratado debe basarse en el contexto de la recaída clínica. haya tenido una respuesta prolongada al trasplante inicial. o Considere lenalidomida o
pomalidomida como agente único para pacientes con intolerancia a los esteroides.
Continuado
4 DE 5
Discusión
TERAPIA PARA EL MIELOMA MÚLTIPLE TRATADO PREVIAMENTEad,ln
Terapias para pacientes con recaídas tardías (>3 terapias previas)
• Bendamustina •
Bendamustina/bortezomib/dexametasona • Bendamustina/
carfilzomib/dexametasona • Bendamustina/lenalidomida/
dexametasona • Ciclofosfamida en dosis alta o fraccionada
Después de al menos cuatro terapias previas, incluido un anticuerpo monoclonal antiCD38, un PI y un IMiD
Idecabtageno vicleucel
Ciltacabtagene autoleucel
Teclistamabcqyv
Útil en ciertas circunstancias: ◊
Belantamab mafodotinblmf (si está disponible a través del programa de uso compasivo)
Después de al menos cuatro terapias previas y cuya enfermedad es refractaria a al menos dos IP, al menos dos agentes inmunomoduladores y un anticuerpo
monoclonal antiCD38
Selinexor/dexametasona
a Seleccionado, pero no inclusivo de todos los regímenes. Los regímenes en cada categoría de preferencia se enumeran
alfabéticamente por categoría de evidencia y consenso de la NCCN. b Consulte Tratamiento de atención de
apoyo para el Los regímenes incluidos en 1 a 3 terapias anteriores también se pueden usar más adelante en el curso de la
metro
mieloma múltiple (MYELH). c Consulte Consideraciones generales para el tratamiento del mieloma enfermedad. Se debe intentar usar fármacos/clases de fármacos a los que los pacientes no hayan estado
(MYELF). d Consulte Manejo de la enfermedad renal en el mieloma múltiple (MIELJ). l La expuestos oa los que hayan estado expuestos >1 línea antes.
consideración de un régimen apropiado en el mieloma previamente tratado debe basarse en el contexto Se debe considerar el TCH autólogo en un paciente elegible que no haya recibido un trasplante previamente o
norte
de la recaída clínica. haya tenido una respuesta prolongada al trasplante inicial.
5 DE 5
Directrices de NCCN Versión 5
E = Eficacia del Régimen/Agente
4 S = Seguridad del Régimen/Agente Índice de pautas de NCCN
3.2023 Mieloma 3
2
Q = Calidad de la evidencia
C = Consistencia de la evidencia Tabla de contenido
múltiple NCCN Evidence BlocksTM 1 A = Asequibilidad del régimen/agente Discusión

ESQCA
BLOQUES DE EVIDENCIA PARA LA TERAPIA DEL MIELOMA MÚLTIPLE
TERAPIA PRIMARIA PARA CANDIDATOS A TRASPLANTE TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Regímenes preferidos Regímenes preferidos
Bortezomib/lenalidomida/dexametasona Lenalidomida
Carfilzomib/lenalidomida/dexametasona Otros regímenes recomendados
bortezomib
Otros regímenes recomendados
Daratumumab/lenalidomida/bortezomib/dexametasona Daratumumab
Útil en ciertas circunstancias Ixazomib
Bortezomib/talidomida/dexametasona Útil en ciertas circunstancias
Bortezomib/ciclofosfamida/dexametasona Bortezomib/lenalidomida/dexametasona
Bortezomib/doxorrubicina/dexametasona Bortezomib/lenalidomida
Carfilzomib/ciclofosfamida/dexametasona Carfilzomib/lenalidomida
Ciclofosfamida/lenalidomida/dexametasona
Daratumumab/bortezomib/talidomida/dexametasona
Daratumumab/carfilzomib/lenalidomida/dexametasona
Daratumumab/ciclofosfamida/bortezomib/dexametasona
Dexametasona/talidomida/cisplatino/doxorrubicina/ciclofosfamida/
etopósido/bortezomib (VTDPACE)
Ixazomib/ciclofosfamida/dexametasona
Ixazomib/lenalidomida/dexametasona
MIELG
EB1
3.2023 Mieloma 3
2
múltiple NCCN Evidence BlocksTM 1 A = Asequibilidad del régimen/agente Discusión

ESQCA
BLOQUES DE EVIDENCIA PARA LA TERAPIA DEL MIELOMA MÚLTIPLE
TERAPIA PRIMARIA PARA CANDIDATOS SIN TRASPLANTE TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Regímenes preferidos Regímenes preferidos
Bortezomib/lenalidomida/dexametasona Lenalidomida
Daratumumab/lenalidomida/dexametasona Otros regímenes recomendados
bortezomib
Otros regímenes recomendados
Daratumumab/bortezomib/melfalán/prednisona Ixazomib
Carfilzomib/lenalidomida/dexametasona Útil en ciertas circunstancias
Bortezomib/lenalidomida
Daratumumab/ciclofosfamida/bortezomib/dexametasona
Lenalidomida/dosis bajas de dexametasona
Bortezomib/dexametasona
Bortezomib/ciclofosfamida/dexametasona
Bortezomib/lenalidomida/dexametasona (VRDlite) para pacientes frágiles
Carfilzomib/ciclofosfamida/dexametasona
Ciclofosfamida/lenalidomida/dexametasona
MIELG
EB2
4
S = Seguridad del Régimen/Agente
3.2023 Mieloma 3
2
C = Consistencia de la evidencia
Tabla de contenido
Discusión
múltiple NCCN Evidence BlocksTM 1 A = Asequibilidad del régimen/agente
ESQCA
BLOQUES DE EVIDENCIA PARA LA TERAPIA DEL MIELOMA MÚLTIPLE TRATADO PREVIAMENTE
Regímenes preferidos
para recaídas tempranas (1–3 terapias previas)
El orden de los regímenes no indica una eficacia comparativa
Bortezomib/lenalidomida/dexametasona
Bortezomibrefractario LenalidomidaRefractario
El orden de los regímenes no indica una eficacia comparativa El orden de los regímenes no indica una eficacia comparativa
Daratumumab/lenalidomida/dexametasona Daratumumab/carfilzomib/dexametasona
Daratumumab/carfilzomib/dexametasona Daratumumab/bortezomib/dexametasona
Carfilzomib/lenalidomida/dexametasona Isatuximabirfc/carfilzomib/dexametasona
Isatuximabirfc/carfilzomib/dexametasona Carfilzomib/pomalidomida/dexametasona
Carfilzomib/pomalidomida/dexametasona Después de una terapia previa que incluye lenalidomida y un PI
Después de una terapia previa que incluye lenalidomida y un PI Daratumumab/pomalidomida/dexametasona
Daratumumab/pomalidomida/dexametasona Después de dos terapias previas que incluyen lenalidomida y un IP
Después de dos terapias previas que incluyen lenalidomida y un IP Isatuximabirfc/pomalidomida/dexametasona
Después de dos terapias previas que incluyen un IMiD y un PI y con
Isatuximabirfc/pomalidomida/dexametasona
progresión de la enfermedad en/dentro de los 60 días posteriores a la
Después de dos terapias previas que incluyen un IMiD y un PI y con finalización de la última terapia
progresión de la enfermedad en/dentro de los 60 días posteriores a la
Pomalidomida/bortezomib/dexametasona
finalización de la última terapia
Ixazomib/pomalidomida/dexametasona Ixazomib/pomalidomida/dexametasona
MIELG
EB3
3.2023 Mieloma 3
2
1 A = Asequibilidad del régimen/agente
ESQCA
Otros regímenes recomendados para
recaídas tempranas (1–3 terapias previas)
Bortezomib/doxorrubicina Después de dos terapias previas que incluyen un IMiD y un PI
liposomal/dexametasona y progresión de la enfermedad en/dentro de los 60 días
posteriores a la finalización de la última terapia
Carfilzomib (dos veces por
semana)/ dexametasona Pomalidomida/ciclofosfamida/dexametasona
Elotuzumab/lenalidomida/
dexametasona Después de dos terapias previas que
incluyen lenalidomida y un IP
Selinexor/bortezomib/
dexametasona (una vez por semana) Elotuzumab/pomalidomida/
dexametasona
Bortezomib/ciclofosfamida/dexametasona
Carfilzomib/ciclofosfamida/dexametasona
Ciclofosfamida/
Daratumumab/ciclofosfamida/
bortezomib/dexametasona
Elotuzumab/bortezomib/
dexametasona
Ixazomib/ciclofosfamida/
dexametasona
MIELG
EB4
4
3.2023 Mieloma 3
2
Tabla de contenido
Discusión
ESQCA
Útil en Ciertas Circunstancias para
Recaídas Tempranas (13 terapias previas)
Si se usó un régimen mencionado para el mieloma múltiple previamente tratado como terapia de inducción
primaria y la recaída dura > 6 meses, se puede repetir el mismo régimen.
Bortezomib/dexametasona Después de dos terapias previas que incluyen IMiD y un PI y Después de al menos tres terapias

con progresión de la enfermedad en/dentro de los 60 días previas que incluyen un PI y un IMiD o
Lenalidomida/dexametasona posteriores a la finalización de la última terapia son doblemente refractarios a un PI y un IMiD
Pomalidomida/dexametasona Daratumumab
Carfilzomib/ciclofosfamida/talidomida/
dexametasona
Selinexor/pomalidomida/dexametasona
Carfilzomib (semanalmente)/dexametasona
Selinexor/daratumumab/
Para el tratamiento de MM agresivo
dexametasona
Selinexor/carfilzomib/dexametasona Dexametasona/ciclofosfamida/etopósido/
cisplatino (DCEP)
Venetoclax/dexametasona solo para pacientes
t(11;14) Dexametasona/talidomida/cisplatino/
doxorrubicina/ciclofosfamida/etopósido
(DTPACE) ± bortezomib (VTDPACE)
MIELG
EB5
4
3.2023 Mieloma 3
2
Tabla de contenido
Discusión
ESQCA
Terapias para pacientes con recaídas tardías (>3 terapias previas)
bendamustina
Bendamustina/bortezomib/dexametasona
Bendamustina/carfilzomib/dexametasona
Bendamustina/lenalidomida/dexametasona
Ciclofosfamida en dosis altas o fraccionada
Después de al menos cuatro terapias previas, incluido un anticuerpo monoclonal antiCD38, un PI y un IMiD
Idecabtageno vicleucel
Ciltacabtagene autoleucel
Teclistamabcqyv
Belantamab mafodotinblmf
Después de al menos cuatro terapias previas y cuya enfermedad es refractaria a al menos dos inhibidores del proteasoma,
al menos dos agentes inmunomoduladores y un anticuerpo monoclonal antiCD38
Selinexor/dexametasona
MIELG
EB6
ATENCIÓN DE APOYO PARA EL MIELOMA MÚLTIPLE
Enfermedad ósea Anemia •
• Todos los pacientes que reciben tratamiento primario para el mieloma deben recibir Consulte las Pautas de NCCN para factores de crecimiento hematopoyético.
un tratamiento dirigido al hueso (bifosfonatos (categoría 1)a o denosumab.b) • Considere la eritropoyetina para pacientes anémicos.
Se recomienda encarecidamente un examen dental inicial. Infección •
Evaluar el estado de la vitamina Consulte las Pautas de NCCN para la prevención y el tratamiento de infecciones
D Monitorear la disfunción renal con el uso de terapia con bisfosfonatos. relacionadas con el cáncer.
Monitor de osteonecrosis de la mandíbula. • Se debe considerar la terapia con inmunoglobulina intravenosa en caso de infección
Continúe el tratamiento dirigido al hueso (bifosfonatos o denosumab) hasta grave recurrente y/o hipogammaglobulinemia (IgG ≤400 mg/dl). • La vacuna antineumocócica
por 2 años. La frecuencia de dosificación (mensual frente a cada 3 meses) dependería conjugada debe
de los criterios individuales del paciente y de la respuesta al tratamiento. La continuación administrarse seguida de la vacuna antineumocócica polisacárida un año después. • Se
más allá de los 2 años debe basarse en el juicio clínico. recomienda la vacunación antigripal. Considere dos dosis de la vacuna
contra la influenza tetravalente inactivada de dosis alta. • Considere 12 semanas de
Los pacientes que reciben denosumab para la enfermedad ósea que posteriormente levofloxacino 500 mg diarios en el momento del diagnóstico
interrumpen el tratamiento deben recibir denosumab de mantenimiento cada 6 inicial de MM. • Consulte la Guía de NCCN sobre el cáncer y la vacunación contra la
meses o una dosis única de bisfosfonato para mitigar el riesgo de osteoporosis de COVID19. • Consulte
rebote.c MYELF para la profilaxis específica de la terapia del mieloma.
• RT (consulte Principios de la radioterapia [MYELD]) • Debe
buscarse una consulta ortopédica en caso de fracturas inminentes o reales de huesos
largos o compresión ósea de la médula espinal o inestabilidad de la columna vertebral. • Disfunción renal •
Considere la Consulte Manejo de la enfermedad renal en el mieloma múltiple (MYELJ)
vertebroplastia o la cifoplastia para las fracturas vertebrales por compresión sintomáticas.
Tromboembolismo venoso (TEV) • Para el
Hipercalcemia • Se manejo de TEV, estratificación de riesgo y profilaxis de TEV, consulte
recomienda hidratación, bisfosfonatos (preferiblemente ácido zoledrónico), MIELI
denosumab, esteroides y/o calcitonina.
Hiperviscosidad •
La plasmaféresis se debe utilizar como tratamiento complementario para la
hiperviscosidad sintomática.
aTanto el pamidronato como el ácido zoledrónico han mostrado equivalencia en términos de reducción del riesgo de eventos relacionados con el esqueleto
en ensayos aleatorizados. b Se prefiere denosumab en pacientes
con insuficiencia renal. c Esto se basa en observaciones con la suspensión de denosumab en entornos sin mieloma. Cummings SR, Ferrari S, Eastell R, et al. Fracturas
vertebrales después de la interrupción de denosumab: un análisis post hoc del ensayo FREEDOM aleatorizado y controlado con placebo y su extensión. J Bone Miner Res 2018;33:190198.
MIELH
MANEJO DE LA TROMBOEMBOLIA VENOSA (TEV) EN EL MIELOMA MÚLTIPLE
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE TEV MEDIANTE EL SISTEMA DE PUNTUACIÓN IMPEDE O SAVED
IMPEDE Scorea por Estratificación de Riesgo (puntos asignados)
Factores de riesgo individuales Puntos Factores de riesgo de mieloma Puntos
Factores positivos
Catéter venoso central/Vía central tunelizada +2 Fármaco inmunomodulador (IMiD) +4
Fractura de pelvis, cadera o fémur +4 Agente estimulante de la eritropoyesis +1
Obesidad (Índice de Masa Corporal ≥25) +1 Dexametasona <160 mg/mes +2
TEV anterior +5 Dexametasona >160 mg/mes +4
Doxorrubicina o quimioterapia multiagente +3
Factores negativos 3
Etnicidad/Raza = Asiático/Isleño del Pacífico
Tromboprofilaxis existente: profiláctico 3
HBPM (heparina de bajo peso molecular) o aspirina
Tromboprofilaxis existente: terapéutica 4
HBPM o warfarina
Puntuación SAVEDb para estratificación de riesgo
Variable Puntos
Cirugía dentro de los 90 días +2
raza asiática 3
Historial de TEV +3
Edad ≥80 años +1
Dexametasona (dosis de régimen) • Dosis
estándar (120–160 mg/ciclo) • Dosis alta (>160 +1
mg/ciclo) +2
a Adaptado de Sanfilippo KM, et al. Am J Hematol 2019;94:11761184.
b Adaptado de: Li A, et al. J Natl Compr Canc Netw 2019;17:840847.
Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Continuado
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. MIELI
1 DE 3
Principios generales: •
El mayor riesgo de TEV se presenta en los primeros 6 meses posteriores al nuevo diagnóstico
de MM. • La profilaxis de TEV se administra asumiendo que no hay contraindicaciones para los agentes anticoagulantes o antiplaquetarios (consulte la página TEVA de
las Pautas de NCCN para la enfermedad tromboembólica venosa asociada al cáncer). Todos los anticoagulantes
conllevan un mayor riesgo de sangrado; se debe considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios para cada paciente. • La warfarina en una relación internacional
normalizada (INR) 2–3 no es directamente comparable con los otros agentes enumerados en dosis profilácticas con respecto a los riesgos hemorrágicos y trombóticos.
• Los pacientes que ya reciben anticoagulantes
terapéuticos por otras razones (p. ej., fibrilación auricular) deben continuar con la terapia de anticoagulación. • Si no hay otra coagulopatía, la anticoagulación de
dosis completa está contraindicada con trombocitopenia <50 000/μL; en pacientes con alto riesgo de TEV, la anticoagulación profiláctica puede ser apropiada incluso si el
recuento de plaquetas es tan bajo como 25 000/μl. • Las indicaciones para la anticoagulación a largo plazo incluyen TEV no
provocado o TEV provocado en presencia de un factor de riesgo que todavía está presente. • Para cualquier paciente que desarrolle TEV con terapia basada en IMiD,
continúe usando anticoagulantes en dosis terapéuticas durante el tiempo que esté indicada la terapia basada en IMiD.
Factores que afectan la elección del agente profiláctico óptimo para TEV: • Riesgo
de hemorragia (p. ej., coagulopatía concurrente, coagulación intravascular diseminada, hiperviscosidad) • Citopenias (p. ej.,
recuento de plaquetas ± hemoglobina) • Medicamentos
concurrentes (p. ej., inductores/inhibidores potentes del citocromo P, antiplaquetarios duales) • Función renal actual (p. ej.,
depuración de creatinina) • Elección del paciente (p. ej.,
preferencia por el modo de administración, restricciones dietéticas) • Cobertura/restricciones del
seguro (incluido el costo de la terapia) • Disponibilidad de agentes de
reversión en caso de emergencia sangrado • Antecedentes de trombocitopenia
inducida por heparina • Extremos de peso corporal • Terapia
con carfilzomib + IMiD
Referencias:
Palumbo A. Leukemia 2008;22:414423.
Kristinsson S.Y. Hematología Am Soc Hematol Educ Program 2010;2010:437444.
Transportista M. N Engl J Med 2019;380:711719.
Khorana AA. N Engl J Med 2019;380:720728.
Piedra K. Br J Haematol. 2022;196:105109.
Wang TF. J Thromb Haemost 2019;17:17721778. Nota: El ensayo AVERT apixaban tuvo solo un 2,6 % de pacientes con mieloma, y los pacientes con mieloma fueron excluidos del
Ensayo CASSINI rivaroxabán.
Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Continuado
2 DE 3
Discusión
RECOMENDACIONES PARA LA PROFILAXIS DE TEV
Recomendaciones de profilaxis de TEV
≤3 Puntos por Puntaje IMPEDE o <2 Puntos por Puntaje SALVADO ≥4 Puntos por Puntaje IMPEDE o ≥2 Puntaje SALVADOc
• Aspirina 81–325 mg una vez al día • HBPM (equivalente a 40 mg de enoxaparina al día) O •
Rivaroxabán 10 mg al día O •
Apixabán 2,5 mg dos veces al día O •
Fondaparinux 2,5 mg al día O •
Warfarina (objetivo de INR 2,0–3,0)
Duración de la profilaxis de TEV
• Indefinido durante el tratamiento del mieloma
• 3 a 6 meses seguidos de aspirina (se pueden considerar períodos más prolongados de anticoagulación en presencia de factores de riesgo de TEV transitorios,
específicos del tratamiento o del paciente adicional)
c Una opción menos común de agente incluye dalteparina 5000 unidades por vía subcutánea (SC) al día (categoría 2B).
3 DE 3
Discusión
MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL EN EL MIELOMA MÚLTIPLEa
Pruebasb Atención de apoyo •
• Creatinina sérica, electrolitos y ácido úrico • Análisis de Proporcione hidratación para diluir las cadenas ligeras tubulares; el objetivo de la
orina, electrolitos y sedimento • Recolección de diuresis es de 100
orina de 24 horas para proteínas y UPEP/UIFE • SPEP/SIFE y a 150 cc/h • Vigilar el
CLL séricas • Considere ecografía
estado de los líquidos • Tratar la hipercalcemia, la hiperuricemia y otras
renal y biopsia renal anomalías metabólicas
Opciones de tratamiento • Suspender los medicamentos nefrotóxicos •
• Pulso de dexametasona • Diálisis
Regímenes que contienen bortezomib y/o daratumumab • Se puede Trastornos electrolíticos refractarios, uremia y sobrecarga de líquidos
cambiar a otro régimen una vez que la función renal haya mejorado o • La eliminación mecánica de las CLL séricas con filtros de diálisis de corte alto
estabilizado o plasmaféresis puede tener un papel limitado. La terapia sistémica no debe
• Utilice con precaución otras terapias dirigidas a células plasmáticas retrasarse si se realiza este procedimiento. • Dosificación renal de todos los
• Consulte Criterios de respuesta para mieloma múltiple (MYELE) • medicamentos
Consulte Terapia de mieloma (MYELG)
Recomendaciones para la dosificación de lenalidomida en pacientes con mieloma múltiple que tienen insuficiencia renal
Categoría Función renal (CLCr de CockcroftGault ) Dosificación de lenalidomida en mieloma múltiple 10
Insuficiencia renal moderada CLCr 30 mL/min a <60 mL/min mg cada 24 h
Insuficiencia renal grave CLCr <30 mL/min (no requiere diálisis) 15 mg cada 48 h
Enfermedad renal en etapa terminal CLCr <30 mL/min (requiere diálisis) 5 mg una vez al día; en los días de diálisis,

la dosis debe administrarse después de la diálisis
CLCr= aclaramiento de creatinina
Dosificación de agente modificador óseo en pacientes con mieloma múltiple que tienen insuficiencia renal
Grado de insuficiencia renal Pamidronato Ácido zoledrónico Denosumab
(glomeruloesclerosis focal y segmentaria) 90 (toxicidad de células
Ninguno mg IV durante >2 h cada 3 a 4 semanas tubulares) 4 mg IV durante >5 min cada 3–4 semanas 120 mg SQ Q 4 semanas
Insuficiencia renal leve/moderada Usar dosis estándar Reducir la dosis 120 mg SQ Q 4 semanas 120 mg SQ Q 4 semanasc
Insuficiencia renal grave 6090 mg durante 46 h No recomendado
a Definida como creatinina sérica > 2 mg/dl o tasa de filtración glomerular establecida (TFGe) < 60 ml/min/1,73 m2. b
Considere otros diagnósticos como amiloide y enfermedad de cadena ligera para pacientes con proteinuria significativa.
c Los pacientes con aclaramiento de creatinina <30 cc/min pueden experimentar hipocalcemia severa y deben ser monitoreados.
MIELJ
Discusión
GAMMOPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO CLÍNICO
GAMMOPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO RENAL
CLÍNICA TRABAJO INICIAL TRABAJO ADICIONAL
RECOMENDACIONES
Se recomienda Para confirmar el diagnóstico de MGRS:
una biopsia renal si: • • Microscopía óptica •
Lesión renal aguda Tinción de inmunofluorescencia para
(IRA) etapa 3 • Subclases de IgG, IgA e IgM, y kappa y
FGe <60 ml/min y disminución lambda
de >2 ml/min por año • Nota: la proteína M detectada en
Proteinuria suero y/u orina debe coincidir
(>1 g/día) con la encontrada en la biopsia
Albúmina:creatinina >30 mg/ renal •
mmol • Microscopía electrónica •
MGRS Síndrome de Fanconi PET/TC con FDG, TC de dosis baja o
RM de cuerpo entero según esté
(gammapatía clínicamente
monoclonal de Evaluar para enfermedad renal •
importancia Considere la biopsia renal si: • indicado • Biopsia de médula ósea si se
Función renal: eGFR • Análisis sospecha que tiene MM o para la gestión
LRA en estadio 1 o 2 • Ver MGRS2
renal) sospechosa de orina • eGFR <60 ml/min y <2 ml/min macroglobulinemia de Waldenström (WM)
Pruebas metabólicas
por año de disminución • Estudios adicionales según esté
clínicamente
Albúmina:creatinina 3–30
indicado: • Panel FISH para mieloma y
mg/mmol y tasa de ensayo de reacción en cadena de la
filtración glomerular polimerasa (PCR) para MYD88
(GFR) <60 mL/min • L265P • Biopsia de ganglio linfático por
Evidencia de proteinuria de escisión, si se sospechan otros linfomas
cadena ligera de células B
• Citometría de flujo sanguíneo periférico para el
diagnóstico de linfocito crónico
Diferir la biopsia renal si: • Leucemia (consulte las Pautas de NCCN
GFR establecido estable (eGFR)
para la leucemia linfocítica crónica/
• Análisis linfoma linfocítico pequeño) • Evalúe si
de orina normal • No hay hay amiloidosis de cadena ligera
evidencia de proteinuria de (Consulte las Pautas de NCCN para el tratamiento sistémico).
cadena ligera Amiloidosis de cadena ligera)
MGRS1
GAMMOPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO CLÍNICO
GAMMOPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO RENAL
TRATAMIENTO EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA
• Para MGRS asociada a IgG o IgA, use los criterios de
respuesta para MMb • Para MGRS
asociada a IgM, use los criterios de
respuesta para WM (Ver
• Para MGRS relacionado con células plasmáticas, use el Pautas de NCCN para Waldenström Individualice el
algoritmo de gestión para MM (Ver MYEL4) Macroglobulinemia/linfoplasmocítica tratamiento en función
• Para MGRS relacionada con linfoplasmocítica, Linfoma) • Para de la respuesta y la
Consulte las Pautas de NCCN para Waldenström la MGRS asociada a FLC, use el toxicidad de la
Macroglobulinemia/linfoplasmocítica criterios de respuesta para la amiloidosis (Ver Recaída terapia anterior, el
Linfomaa • Para Pautas de NCCN para cadenas ligeras sistémicas estado funcional
cualquier MGRS con células B monoclonales Amilosis) • Para del paciente y la
características de linfocitosis (MBL), consulte NCCN los casos en los que la paraproteína monoclonal causal no función renal en el
Directrices para linfocíticos crónicos sea detectable o sea difícil de medir: momento de la recaída
Leucemia/linfoma de linfocitos pequeños
evaluar la función renal evaluar
la afectación de la médula ósea o los hallazgos
radiológicos
a Los agentes sistémicos asociados con neurotoxicidad deben usarse con precaución. b Ver Criterios de respuesta
para mieloma múltiple (MYELE).
MGRS2
GAMMOPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO CLÍNICO (PARA MGRS, VER MGRS1)
GAMMOPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO NEUROLÓGICO
TRABAJO INICIAL HALLAZGOS CLÍNICOS
• Descartar otras causas de neuropatía Diabetes
Deficiencia Alta sospecha •
de cobalamina Disfunción Predominio sensorial •
tiroidea Enfermedad de Dependiente de la longitud
Lyme Infección • Progresión lenta (años) • Bilateral
por VIH Sífilis y simétrica • Anticuerpos presentes
Enfermedad • Desmielinización por EMG/
autoinmune Crioglobulinemia NCS Ver NCCN
Evaluación de O sospecha intermedia (no sospecha alta Guias para
IgMa MNS amiloidosis de cadena ligera ( consulte las Pautas o baja) Y que afecta las actividades Waldenström
(gammapatía de NCCN para amiloidosis sistémica de cadena ligera), de la vida diaria (AVD) Macroglobulinemia/
monoclonal de WM (Consulte las Pautas de NCCN para WM/ linfoplasmacítico
importancia LPL) o POEMS (Ver POEMAS1), si corresponde. • linfoma
neurológica) Anticuerpos antiMAGa • Panel
de anticuerpos contra Baja sospecha • Observación
sospecha
gangliósidos • Estudio de conducción Motor/dolor predominante • No
nerviosa (NCS)/electromiograma (EMG)a • depende de la longitud •
Consulta de neurología • Prueba Progresión rápida (semanas a meses) •
de PCR (ASPCR) Unilateral/
específica de alelo MYD88b L265P de médula ósea • TC asimétrica • Anticuerpos no
torácica/abdominal/pélvica con presentes • Sin desmielinización
contraste cuando sea posible por EMG/NCS
O sospecha intermedia/alta
Y no afecta las AVD
Útil en ciertas circunstancias • Biopsia del
nervio sural • Prueba de
mutación del gen CXCR4
a En pacientes con sospecha de enfermedad relacionada con neuropatía periférica, descartar amiloidosis en pacientes con síndrome nefrótico o problemas cardíacos
inexplicables. b
MYD88 de tipo salvaje ocurre en <10% de los pacientes y no debe usarse para excluir el diagnóstico de WM si se cumplen otros criterios.
MGNS1
POEMAS (POLINEUROPATÍA, ORGANOMEGALIA, ENDOCRINOPATÍA, PROTEÍNAS MONOCLONALES, CAMBIOS EN LA PIEL)
TRABAJO INICIAL PRUEBAS INICIALES RECOMENDADAS PRUEBAS ADICIONALES DIAGNÓSTICO

COMO SE INDICA
• Para conocer los criterios
• Estudios electrofisiológicos
• Examen completo de diagnóstico, consulte
de H&P • Evaluar (conducción nerviosa) • POEMS3 •
para TAC de tórax/abdomen/pelvis para
Biopsia del nervio sural •
documentar linfadenopatía,
organomegalia • Hormona foliculoestimulante, para la gestión de
organomegalia, ascitis, derrame pleural,
Examen de fondo de ojo • hormona Síndrome de POEMS,
edema • Testosterona, ver POEM2
Hiperhidrosis • adrenocorticotropina,
Diarrea • estradiol, glucosa en ayunas, hormona
prueba de
estimulante de la tiroides, hormona
Pérdida de peso estimulación
• Función menstrual y sexual • paratiroidea, prolactina, cortisol sérico, con cosintropina •
Examen de hormona luteinizante • CBC, panel
Biopsia de lesión ósea si es
la piel para detectar metabólico completo, necesario
POEMAS inmunoglobulinas séricas (IgG, Si el diagnóstico es MM,
hiperpigmentación,
siga el algoritmo MM
sospechosos hipertricosis,
IgA, IgM), electroforesis e inmunofijación,
acrocianosis, • Biopsia de ganglio
CLL séricas, proteínas totales en orina Si el diagnóstico es WM,
hemangioma linfático por escisión, si consulte las Pautas de
de 24 h, factor de crecimiento endotelial Se sospecha enfermedad
glomeruloide, plétora, NCCN para WM/LPL
vascular (VEGF), interleucina 6 (IL6) • de Castleman u
enrojecimiento,
Aspirado y biopsia de
hipocratismo, etc. otros linfomas de
médula ósea, Si el diagnóstico es
• Historia neurológica células B •
Panel FISH para mieloma y PCR • enfermedad de Castleman,
detallada (entumecimiento, Panel FISH para Consulte las Pautas de NCCN
Ecocardiografía para evaluar las presiones de la
dolor, debilidad, mieloma •
arteria pulmonar y sistólica del ventrículo derecho para los linfomas de células B
equilibrio, ortostasis) y Evaluar amiloidosis de
• Ventanas de hueso
examen (sensación y función cadena ligera, si
del cuerpo de CT y/o FDG Si el diagnóstico es
motora) PET/CT para lesiones óseas escleróticas corresponde (Ver
Directrices de NCCN para Cadena ligera sistémica
Amiloidosis, ver
Cadena ligera sistémica Directrices de NCCN para
amilosis)
Cadena ligera sistémica
Amilosis
Adaptado con autorización: Dispenzieri A. Am J Hematol 2019;94:812827.
POEMAS1
TRATAMIENTO EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA
• Radioterapia sola para lesión ósea aislada (<3
sitios) en pacientes sin BMPC clonal • HCT
autólogo en pacientes que
son elegibles como terapia única o como
consolidación después de la terapia de
inducción
Las opciones de terapia de inducción incluyen:
◊ Lenalidomida/dexametasona ◊
Individualice el tratamiento en función
Bortezomiba/dexametasona ◊ Melfalán/
de la respuesta y la toxicidad de la
dexametasona ◊ Ciclofosfamida/
Consulte POEMS4 para conocer los criterios de respuesta. Progresión terapia anterior y el estado funcional
dexametasona ◊ Pomalidomida/dexametasona
del paciente en el momento de la
progresión
• En pacientes que no son elegibles para trasplante, las
opciones incluyen:
Lenalidomida/dexametasona
Bortezomiba/dexametasona
Melfalán/dexametasona
Ciclofosfamida/dexametasona
Pomalidomida/dexametasona
a Bortezomib puede causar una exacerbación de la neuropatía.
POEMAS2
Discusión
Tabla 1 Criterios para el diagnóstico del síndrome POEMSa
Criterios mayores obligatorios 1. Polineuropatía (típica desmielinizante)
2. Trastorno proliferativo de células plasmáticas monoclonales (casi siempre λ)
Otros criterios mayores (uno requerido) 3. Enfermedad de Castlemanb
4. Lesiones óseas escleróticas
5. Elevación del factor de crecimiento endotelial vascular
Criterios menores 6. Organomegalia (esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatía)
7. Sobrecarga de volumen extravascular (edema, derrame pleural o ascitis)
8. Endocrinopatía (adrenal, tiroidea, pituitaria, gonadal, paratiroidea, pancreática)
9. Cambios en la piel (hiperpigmentación, hipertricosis, hemangioma glomeruloide, plétora, acrocianosis, enrojecimiento,
uñas blancas)
10. Papiledema
11. Trombocitosis/policitemia
Otros signos y síntomas Clubing, pérdida de peso, hiperhidrosis, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar restrictiva, diátesis trombótica, diarrea, niveles
bajos de vitamina B12
El diagnóstico de síndrome POEMS se confirma cuando se cumplen los dos criterios mayores obligatorios, uno de los otros tres criterios mayores y uno de los seis criterios menores.
presente.
a Hay una variante de la enfermedad de Castleman de POEMS que ocurre sin evidencia de un trastorno de células plasmáticas clonales que no se incluye en esta tabla. Esta entidad debe
considerarse por separado. b
Debido a la alta prevalencia de diabetes mellitus y anomalías tiroideas, este diagnóstico por sí solo no es suficiente para cumplir con este criterio menor.
C Aproximadamente el 50 % de los pacientes tendrán cambios en la médula ósea que la distinguen de una médula ósea típica de MGUS o mieloma. La anemia y/o la trombocitopenia son claramente
inusuales en este síndrome a menos que esté presente la enfermedad de Castleman.
Reimpreso con autorización: Dispenzieri A. Am J Hematol 2019;94:812827.
POEMAS3
Discusión
Tabla 2 Criterios de respuesta para síndrome POEMS
Parámetro evaluable Respuesta completa Mejora progresión
VEGF plasmático 2x ULN Normalb Reducción del 50 % con respecto 50% de aumento desde el nivel más bajo

al valor inicialb
hematológico Pico M 0,5 g/dL,c 1,0 g/ Suero y orina negativos. Reducción del 50 % del pico M con Aumento del 25 % desde el nivel más bajo,

dLd,e IFE y médula óseab respecto al valor inicialf que debe ser >0,5 g/dL
TEP/TC Al menos una lesión con Sin captación de FDG 50% de reducción en la suma de 30% de aumento en la suma de SUVmax

FDG SUVmáx g SUVmáx g g desde el nivel más bajo que debe
ser al menos 4 SUVmax g O
aparición de nueva lesión ávida de FDG
mNIS +7 POEMAS Todos los pacientes ... Disminución del 15% 15% de aumento desde el valor más bajo

desde la línea de base (un mínimo (un mínimo de 10 puntos)
de 10 puntos)
Ascitis/derrame/edema Presente Ausente Mejorado en 1 grado CTCAE Empeorado por 1 grado CTCAE desde
desde la línea de base el grado más bajo
ECHO RVSP ≥40 mm Hg ... <40 mm Hg
papiledema Presente Ausente Empeoramiento de 1 grado CTCAE
DLCO <70% previsto ≥70% previsto ... Empeoramiento de 1 grado CTCAE
Abreviaturas: CTCAE, criterios de terminología común para eventos adversos, IFE, electroforesis de inmunofijación, ECHO RVSP, ecocardiograma de presión sistólica del ventrículo derecho, DLCO, capacidad de difusión de monóxido de carbono.
a d Para PR evaluable. e La
Cualquier evento de progresión (VEGF, hematológico o clínico se considerará progresión, suponiendo que el
cambio sea atribuible a la enfermedad y no a un evento adverso). Para documentar la progresión, existe la IgA cuantitativa es un sustituto aceptable del pico M para las proteínas que
opción de repetir el valor. Si se confirma, la fecha de progresión es la primera fecha de sospecha de migran en la región beta. f VGPR se define como proteína
progresión. b Para la documentación de respuesta de VEGF, Mspike e IFE, los valores en sangre deben repetirse para monoclonal no medible en electroforesis en suero u orina, pero IFE positivo. g Por
verificación. peso corporal.
c Para VGPR evaluable.
Reimpreso con autorización: Dispenzieri A. Am J Hematol 2019;94:812827.
POEMAS4
ABREVIATURAS
AVD actividades de la vida diaria H&P SNG secuenciación de próxima generación SNP Polimorfismo de

historia y físico
nucleótido simple
OMS Lesión renal aguda HCT NGF

trasplante de células hematopoyéticas flujo de próxima generación
ESPE electroforesis de
proteínas séricas
Reacción en cadena de polimerasa específica de alelo AS VIH virus de inmunodeficiencia humana NT Péptido natriurético tipo B prohormona N
PCR proBNP terminal
todoterreno valor de absorción
Yo G inmunoglobulina estandarizado
Célula plasmática de médula ósea BMPC SNC estudio de conducción nerviosa
EEI Sistema Internacional de Estadificación UIFE electroforesis de inmunofijación

BIEN nitrógeno ureico en sangre POEMS polineuropatía, organomegalia, edocrinopatía, de orina
proteína monoclonal, cambios en la
IMiD Medicamento inmunomodulador piel
BNP péptido natriurético tipo b ENERGÍA electroforesis de
proteinas en orina
IMPEDE IMiD, IMC, Fractura patológica, SLP supervivencia libre de progresión
Terapia de células T con receptor de antígeno quimérico
ESA (agente estimulante de la eritropoyetina),
CART
Dexametasona/ deuda externa
límite superior de la normalidad
Pi inhibidor del proteasoma
Doxorrubicina, Etnicidad
Hemograma completo CBC TEV
LDH lactato deshidrogenasa
relaciones públicas
respuesta parcial Tromboembolismo venoso
CLcr aclaramiento de creatinina
Heparina de bajo peso molecular de HBPM PCR reacción en cadena de la polimerasa VEGF vascular endotelial

factor de crecimiento
eGFR tasa de filtración glomerular establecida
CMF citometría de flujo multicolor TÚ sobrevivencia promedio
VGPR muy buena respuesta parcial
electromiograma EMG GMSI gammapatía monoclonal de significado RISS puesta en escena internacional revisada

indeterminado Sistema
WM/LPL Waldenström
FDG fluorodesoxiglucosa
Macroglobulinemia/
milímetro
mieloma múltiple SALVADO Cirugía dentro de los 90 días, raza asiática, linfoma
MRD antecedentes de tromboembolismo venoso,
PEZ hibridación in situ fluorescente
enfermedad residual mínima linfoplasmocitario
edad mayor de ochenta (80),
dexametasona
FLC cadena ligera libre Gammapatía monoclonal MGRS de importancia renal
MORIMOS electroforesis de inmunofijación
Relación de cadenas ligeras libres en suero FLCr sérica
MGNS gammapatía monoclonal de importancia
neurológica
tasa de filtración glomerular TFG
ABBR1
Discusión
Categorías de evidencia y consenso de NCCN Categoría 1
Con base en evidencia de alto nivel, existe un consenso uniforme de NCCN de que la intervención es adecuada.
Categoría 2A Basado en evidencia de bajo nivel, existe un consenso uniforme de NCCN de que la intervención es apropiada.
Categoría 2B Basado en evidencia de bajo nivel, existe consenso de NCCN de que la intervención es apropiada.
Categoría 3 Con base en cualquier nivel de evidencia, existe un gran desacuerdo en la NCCN de que la intervención es apropiada.
Categorías de Intervenciones Preferidas
Intervención preferida de NCCN que se basan en una eficacia, seguridad y evidencia superiores; y, cuando corresponda, asequibilidad.
Otra intervención Otras intervenciones que pueden ser algo menos eficaces, más tóxicas o basadas en datos menos maduros; o significativamente
recomendada menos asequible para resultados similares.
Útil en ciertas
circunstancias Otras intervenciones que pueden usarse para poblaciones de pacientes seleccionadas (definidas con recomendación).
Todas las recomendaciones se consideran adecuadas.
CAT1
3.2023 Mieloma múltiple
Discusión Esta discusión corresponde a las Pautas de NCCN para el mieloma Atención de apoyo para el mieloma múltiple ................................ MS39

múltiple. Última actualización: 19 de octubre de 2020.
Nota: Los regímenes que contenían panobinostat se eliminaron Manejo de la enfermedad renal en el mieloma múltiple................ MS42
debido al retiro del mercado del agente ( 14 de diciembre de 2021).
Gammapatía monoclonal de importancia clínica (MGCS)....... MS44
Tabla de contenido
Gammapatía monoclonal de significado renal (MGRS) ........... MS44
Descripción general................................................. ..........................................MS2
Trabajo inicial .................................................. .............................MS44
Metodología de Actualización de Criterios y Directrices de Búsqueda de Literatura.MS2 Tratamiento ................................................. .............................MS44
Diagnóstico y preparación .................................................. ...................MS2
Gammapatía monoclonal de significado neurológico (MGNS) MS46
Plasmocitoma solitario .................................................. ..............MS5
Síndrome de POEMAS .................................................. ......................MS47
Terapia primaria para el plasmacitoma solitario ................................MS6 Referencias.................................................. .......................... MS48
Pruebas de vigilancia/seguimiento para el plasmacitoma solitario ........ MS6
Mieloma latente (asintomático) ................................................MS6
Terapia primaria para el mieloma latente (asintomático) ... MS7
Pruebas de vigilancia/seguimiento para latentes (asintomáticos)
Mieloma .................................................. ....................................MS8
Mieloma múltiple activo (sintomático) ......................................MS8
Terapia primaria para el mieloma múltiple activo (sintomático).MS8
Monitoreo después de la terapia de mieloma primario de candidatos para
trasplante y no trasplante .................................. ..........MS20
Trasplante de Células Hematopoyéticas ......................................MS20
Seguimiento después del trasplante de células hematopoyéticas .............MS25
Terapia de mantenimiento ................................................. ...............MS25
Terapia para mieloma múltiple previamente tratado .................MS27
MS1
Versión 3.2023 © 2022 National Comprehensive Cancer Network© (NCCN©), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN.
múltiple
Descripción general Los detalles completos del desarrollo y la actualización de las Pautas
El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia maligna de células plasmáticas que se
de NCCN están disponibles en www.NCCN.org.
acumulan en la médula ósea, lo que lleva a la destrucción ósea e insuficiencia medular.
Diagnóstico y trabajo
El MM representa aproximadamente el 1,8 % de todos los cánceres y el 18 % de
neoplasias hematológicas malignas en los Estados Unidos.1 El MM se diagnostica con Es importante distinguir el MM de otras neoplasias/discrasias de
mayor frecuencia entre personas de 65 a 74 años, con una mediana de edad de 69 años.2 células plasmáticas para determinar el pronóstico y proporcionar el tratamiento
La Sociedad Estadounidense del Cáncer estimó 32,270 nuevos casos de MM en los adecuado.
Estados Unidos en 2020, con un estimado 12.830 muertes.1
El estudio de diagnóstico inicial en todos los pacientes debe incluir una historia clínica y
un examen físico. Para diferenciar el MM sintomático del asintomático, se necesitan los
Actualización de los criterios y lineamientos de búsqueda de literatura
Metodología siguientes estudios de laboratorio de referencia: un hemograma completo (CSC) con
diferencial y recuento de plaquetas; examen de frotis de sangre periférica; nitrógeno ureico
Se realizó una búsqueda electrónica en la base de datos PubMed para obtener
en sangre (BUN); suero de creatinina; aclaramiento de creatinina (calculado o medido
bibliografía clave sobre MM publicada desde la última actualización de esta sección de
directamente) y electrolitos séricos; pruebas de función hepática, calcio sérico; albúmina;
discusión, utilizando los siguientes términos de búsqueda: mieloma múltiple latente,
lactato deshidrogenasa (LDH); y beta2 microglobulina.
plasmacitoma solitario, mieloma múltiple, gammapatía monoclonal de significado incierto,
síndrome POEMS. Se eligió la base de datos PubMed porque sigue siendo el recurso
más utilizado para la literatura médica e indexa la literatura biomédica. 3 El frotis periférico puede mostrar una distribución anormal de glóbulos rojos, como la
formación de Rouleaux (glóbulos rojos que toman la apariencia de una pila de monedas)
debido a proteínas séricas elevadas.4 El BUN y la creatinina elevados indican una función
Los resultados de la búsqueda se redujeron mediante la selección de estudios en
renal disminuida, mientras que la LDH y beta2 los niveles de microglobulina
humanos publicados en inglés. Los resultados se limitaron a los siguientes tipos de
reflejan las características de las células tumorales.
artículos: Ensayo Clínico, Fase II; Ensayo Clínico, Fase III; Ensayo Clínico, Fase IV;
Guía; Ensayo controlado aleatorizado; Metanálisis; Revisiones sistemáticas; y Análisis de suero y orina: el análisis de suero incluye niveles cuantitativos de
Estudios de Validación. Los resultados de la búsqueda en PubMed fueron examinados por
inmunoglobulina (IgG, IgA e IgM); electroforesis de proteínas séricas (SPEP) para la
su relevancia potencial. Los datos de artículos clave de PubMed, así como artículos de cuantificación de proteínas monoclonales; y electroforesis de inmunofijación sérica (SIFE)
fuentes adicionales que se consideren relevantes para estos
para obtener información más específica sobre el tipo de proteína M presente. La evaluación
directrices y discutido por el Panel se han incluido en esta versión de la sección de Discusión de los cambios en los niveles de varias proteínas, en particular la proteína M, ayuda a
(por ejemplo, publicaciones electrónicas antes de la impresión, resúmenes de rastrear la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El análisis de orina
reuniones). Cualquier recomendación para la cual se carezca de evidencia de alto nivel se como parte del diagnóstico inicial incluye la evaluación de proteínas totales en orina
basa en la revisión del Panel de evidencia de bajo nivel y la opinión de expertos. de 24 horas; electroforesis de proteínas en orina (UPEP) y electroforesis de
inmunofijación en orina (UIFE).
MS2
Ensayo de cadenas ligeras libres: El ensayo de CLL séricas junto con los análisis séricos La citogenética de la metafase puede proporcionar información adicional. Se han
(SPEP y SIFE) produce una alta sensibilidad mientras detecta MM y trastornos identificado anomalías cromosómicas específicas en pacientes con MM que
de células plasmáticas relacionados.5 También es útil en el pronóstico de involucran translocaciones, deleciones o amplificaciones.
gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS), latente mieloma,
MM activo, amiloidosis de cadena ligera de inmunoglobulina y plasmocitoma solitario.5,6 La deleción de 17p13 (el locus del gen supresor de tumores, p53) conduce a la pérdida
El ensayo de CLL en suero también permite la monitorización cuantitativa de de heterocigosidad de TP53 y se considera una característica de alto riesgo en
pacientes con amiloidosis de cadena ligera y mieloma de cadena ligera. Además de MM.1012 Mayor proporción de células de mieloma con la anomalía, así como
todo lo anterior, se requiere la proporción de FLC (FLCr) para documentar una mutación de la el alelo restante aumenta significativamente el riesgo. Otras
respuesta completa estricta (sCR) de acuerdo con los Criterios de respuesta uniforme aberraciones cromosómicas de alto riesgo en el MM se caracterizan por cambios
del Grupo de Trabajo Internacional sobre Mieloma (IMWG).7 El ensayo de FLC en estructurales que incluyen reordenamientos específicos que involucran al gen IGH
suero no puede reemplazar la prueba UPEP de 24 horas . para monitorear (que codifica la cadena pesada de la inmunoglobulina), ubicado en 14q32. Se
pacientes con proteína M urinaria medible y también puede verse afectado por la identifican varios subgrupos de pacientes sobre la base de las translocaciones 14q32.
función renal. Una vez que se cuantifica la proteína M, es importante usar la misma Las principales translocaciones son t(11;14)(q13;q32), t(4;14)(p16;q32), t(14;16)
prueba para estudios en serie para garantizar la exactitud relativa. (q32;q23) y t(14;20)(q32 ;q12). Varios estudios han confirmado que los pacientes con
cuantificación. MM con t(4;14), t(14;16) y t(14;20) tienen un mal pronóstico, mientras que se cree que
t(11;14) conlleva menos riesgo.13 16 del(13q) es una anomalía común que se
Evaluación de la médula ósea: el porcentaje de células plasmáticas clonales de la observa en los estudios FISH, pero es un factor de pronóstico negativo solo cuando se
médula ósea (≥10%) es un criterio importante para el diagnóstico de MM. El porcentaje observa en la citogenética de la metafase. Las anomalías del cromosoma 1 también
de células plasmáticas en la médula ósea se estima mediante aspiración y biopsia se encuentran entre las alteraciones cromosómicas frecuentes en MM.17 El brazo
de médula ósea unilateral. La inmunohistoquímica y/o la citometría de flujo se pueden corto se asocia con mayor frecuencia con deleciones y el brazo largo con
utilizar para confirmar la presencia de células plasmáticas monoclonales y para amplificaciones.18 Las ganancias/amplificación de 1q21, así como la deleción
cuantificar con mayor precisión la participación de las células plasmáticas.8 El 1p, aumentan el riesgo de progresión e incidencia de MM. de la amplificación
citoplasma de las células plasmáticas anormales contiene cadenas es mayor en los pacientes en recaída que en los recién diagnosticados.17,19
ligeras kappa o lambda, y el predominio de una u otra cadena ligera la expresión
de células plasmáticas indica clonalidad. Los perfiles inmunofenotípicos específicos de Algunos centros utilizan la estratificación de los pacientes en varios
las células de mieloma pueden tener implicaciones pronósticas.9 grupos de riesgo en función de los marcadores cromosómicos para el asesoramiento,
la selección y la secuenciación de los enfoques terapéuticos para el
Estudios citogenéticos: aunque el MM puede ser morfológicamente similar, se pronóstico.20,21 Según los miembros del Panel de mieloma múltiple de NCCN, el panel
han identificado varios subtipos de la enfermedad a nivel genético y molecular. Los FISH para la estimación las celdas deben buscar del 13, del 17p13, t(4;14), t(11;14),
estudios de médula ósea en el diagnóstico inicial deben incluir un análisis t(14;16), t(14:20), ganancia/amplificación 1q21 y eliminación 1p. La utilidad de esta
cromosómico mediante hibridación fluorescente in situ (FISH) realizado en las información es determinar el subtipo biológico
células plasmáticas obtenidas de la aspiración de médula ósea.
MS3
y para recomendaciones de pronóstico, así como candidatura para ensayos clínicos. Los huesos son aceptables cuando no se dispone de imágenes avanzadas (p. ej., en entornos de bajos
recursos). Los agentes de contraste para TC no son necesarios para la detección de la enfermedad ósea
del mieloma y, en general, deben evitarse en los pacientes con mieloma siempre que sea posible.
Imágenes: una encuesta esquelética ha sido el estándar durante décadas para evaluar la
22 Sin embargo,
enfermedad ósea para cualquier individuo con sospecha de MM. esta técnica tiene
limitaciones significativas relacionadas con una menor sensibilidad en comparación con Pruebas de diagnóstico adicionales El
imágenes avanzadas. La TC sola o en combinación con FDG PET ha demostrado ser Panel de Mieloma Múltiple de NCCN recomienda pruebas adicionales que pueden ser útiles en algunas
significativamente superior en cuanto a la sensibilidad para detectar lesiones osteolíticas en pacientes circunstancias. La resonancia magnética es útil para distinguir el mieloma latente del MM. Dado que la
con trastornos de células plasmáticas monoclonales. En un análisis multicéntrico realizado por carga de la enfermedad en los pacientes con mieloma latente es menor que en aquellos con MM, es
el IMWG, se comparó la encuesta esquelética convencional con tomografías computarizadas de necesario utilizar técnicas de imagen de alta sensibilidad y la resonancia magnética es una
cuerpo entero de 212 pacientes con trastornos de células plasmáticas monoclonales. La TC de cuerpo técnica sensible para detectar la infiltración de mieloma en la médula ósea.30,31 Según el Panel de
entero fue positiva en el 25,5 % de los pacientes con estudio esquelético negativo. La sensibilidad de la NCCN, si la tomografía computarizada de dosis baja o la tomografía computarizada con FDG o
encuesta esquelética y la TC de baja dosis de cuerpo entero en los huesos largos no es la tomografía computarizada con FDG es negativa, considere una resonancia magnética de todo el
significativamente diferente, la diferencia es principalmente en la detección de anomalías en la columna cuerpo sin contraste para distinguir el mieloma latente del MM.
y la pelvis.23,24 En un estudio de 29 pacientes, 5 (17% ) mostró lesiones osteolíticas en la TC, mientras
que los resultados de la encuesta esquelética fueron negativos.25 Además, los estudios han demostrado También puede ser necesaria una biopsia de tejido para confirmar la presencia de
que la TC de dosis baja de cuerpo entero es superior a las radiografías de encuesta esquelética en plasmocitomas. Los ensayos de proliferación de células plasmáticas pueden ser útiles para identificar la
áreas que son difíciles de visualizar con las encuestas esqueléticas, como el cráneo y las fracción de la población de células de mieloma en proliferación.32 Además, si se sospecha amiloidosis,
costillas.26 el diagnóstico se establece siguiendo las recomendaciones descritas en las Pautas
de NCCN para la amiloidosis sistémica de cadena ligera.
También se ha demostrado que la PET/TC con FDG identifica más lesiones que las radiografías
simples y detecta lesiones en pacientes con estudios esqueléticos negativos.2729 Es importante señalar La viscosidad del suero debe evaluarse cuando se sospechan síntomas clínicos de
que si se elige la PET/TC en lugar de la TC de cuerpo entero , la calidad de imagen de la parte de TC de hiperviscosidad, particularmente en aquellos con niveles altos de proteína M.
la PET/TC debe ser equivalente a una TC de dosis baja de cuerpo entero. Por lo general, la parte de TC
se usa solo para la corrección de atenuación, que puede no ser suficiente para evaluar la
Se debe obtener el tipo de antígeno leucocitario humano (HLA), si se está considerando a un
enfermedad ósea debido a MM y la estabilidad de la columna. La PET/TC de cuerpo entero es útil para
paciente para un trasplante alogénico.
detectar enfermedades extramedulares fuera de la columna.
La matriz de polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) y/o el panel de secuenciación de próxima
generación (NGS) en la médula ósea ayudan a proporcionar una evaluación más detallada de la
Para el estudio de diagnóstico inicial de los pacientes con sospecha de MM, el panel de la NCCN
genética del MM permite una mayor categorización del riesgo a través de la identificación de
recomienda una TC de dosis baja de todo el cuerpo o una TEP/TC con FDG. El Panel también
anomalías adicionales que pueden ser de pronóstico y/o
ha observado que el estudio del esqueleto, incluido el largo
MS4
valor terapéutico.33 Por lo tanto, el Panel de Mieloma Múltiple de NCCN ha lesión focal de la médula (no osteolítica) 34 Todos estos eventos definitorios de mieloma
incluido estas pruebas como complemento útil en ciertas circunstancias. se conocen como SLiMCRAB.
El Panel también sugiere la identificación de clones de referencia o el almacenamiento de la Los criterios del IMWG para pacientes latentes (asintomáticos) incluyen proteína M sérica (IgG
muestra de aspirado de médula ósea para la identificación de clones para futuras pruebas de o IgA) ≥30 g/L y/o células plasmáticas clonales de médula ósea del 10 % al 59 % y ausencia
enfermedad residual mínima (MRD) por NGS si es necesario, y también la evaluación de características CRAB, eventos definitorios de mieloma , o amiloidosis.34 Los criterios
de células plasmáticas circulantes en sangre periférica, según esté clínicamente indicado. de diagnóstico actualizados del IMWG para el MM permiten el inicio de la terapia antes de
que se dañe el órgano blanco sobre la base de biomarcadores específicos, y también
Hallazgos clínicos
permiten el uso de criterios de imágenes sensibles para diagnosticar el MM, incluidas la PET/
Según los resultados de la evaluación clínica y de laboratorio, los pacientes se clasifican TC con FDG de cuerpo entero y la RM. .34 Recientemente, un estudio analizó información
inicialmente como GMSI, plasmocitoma solitario, enfermedad latente (asintomática) o clínica y de laboratorio de 421 pacientes con mieloma latente e identificó proteína monoclonal
enfermedad activa (sintomática). Más recientemente, los pacientes con una MGUS que tienen superior a 2 g/dl, FLCr superior a 20 y más de 20 % de células plasmáticas como factores de
un efecto sistémico relacionado con la gammapatía monoclonal se han clasificado riesgo importantes para la progresión. Los pacientes con 2 o más de estas características
de forma variable como gammapatía monoclonal de importancia clínica o gammapatía tuvieron una mediana de tiempo hasta la progresión (TTP) de 29 meses.35
monoclonal de importancia renal, según la naturaleza de la afectación del órgano.
Aquellos con MM activo pueden estadificarse utilizando el International Staging 36 El
(microglobulina ISS se basa en un sistema de medidas de laboratorio (ISS) de fácil obtención.
El IMWG actualizó recientemente la definición de la enfermedad de MM para incluir beta2 sérica y albúmina sérica) y es más fácil de usar que el sistema de estadificación Durie
biomarcadores además de los requisitos existentes de las características CRAB.34 Los Salmon para pacientes con MM no tratado previamente. El ISS ha sido revisado (RISS) para
criterios CRAB que definen el MM incluyen: aumento de los niveles de calcio (superior a 11,5 incluir microglobulina beta2 sérica y albúmina sérica e información pronóstica
mg/dL), insuficiencia renal (creatinina superior a 2 mg /dL o aclaramiento de creatinina inferior obtenida de la LDH y anomalías cromosómicas de alto riesgo [t(4;14), t(14;16), deleción
a 40 mL/min), anemia (hemoglobina inferior a 10 g/dL o 2 g/dL inferior a lo normal) y presencia 17p13 ] detectado por FISH y es el enfoque de estadificación preferido.37 Tener del(17p) y/o
de lesiones óseas. El IMWG también ha aclarado que la presencia de una o más lesiones translocación t(4;14) y/o translocación t(14;16) se consideran de alto riesgo. Aquellos sin
osteolíticas observadas en la radiografía esquelética, la resonancia magnética de cuerpo anomalías cromosómicas de alto riesgo se consideran de riesgo estándar.
entero o la PET/TC con FDG de cuerpo entero cumple los criterios de enfermedad
ósea.34 Los biomarcadores que definen el MM identificados por las características SLiM del
IMWG (SLiM significa Sixty, Light chain ratio, MRI) las características incluyen una o más de
las siguientes: mayor o igual al sesenta por ciento de células plasmáticas clonales en la Plasmacitoma solitario
médula ósea; proporción de cadena ligera libre involucrada/no involucrada de
El diagnóstico de plasmocitoma solitario requiere una evaluación exhaustiva con estudios
100 o más, siendo la FLC involucrada mayor o igual a 100 mg/L; o MRI con más de una
de imágenes avanzados para descartar la presencia de otros
MS5
lesiones o enfermedad sistémica, porque muchos pacientes que se presume que tienen y el plasmocitoma de cabeza/cuello podría seguirse con menos frecuencia después de un
plasmocitomas solitarios tienen sitios adicionales38,39 seguimiento inicial de 3 meses. De acuerdo con el Panel de NCCN, se debe considerar usar
la misma modalidad de imágenes que se usó durante el estudio inicial para las evaluaciones
Terapia primaria para el plasmacitoma solitario de seguimiento. Los estudios óseos son inadecuados para este tipo de vigilancia.
Las opciones de tratamiento y seguimiento para el plasmocitoma solitario o el plasmocitoma
solitario con afectación medular mínima (menos del 10 % de células plasmáticas en la médula
ósea) son similares. Se ha demostrado que la radioterapia proporciona un excelente control Los análisis de sangre incluyen CBC con diferencial y recuento de plaquetas; química sérica
local de los plasmocitomas solitarios.4046 El estudio retrospectivo más grande (N = 258) incluyó para creatinina, albúmina y calcio corregido; inmunoglobulinas cuantitativas en
pacientes con plasmocitoma solitario (n = 206) o plasmocitoma extramedular (n = 52).47 Los suero; y SPEP con SIFE según sea necesario. Las pruebas de análisis de FLC en suero, LDH y
tratamientos incluyeron RT sola (n = 214), RT más quimioterapia (n = 34) y cirugía sola (n = 8). La microglobulina beta2 pueden ser útiles en algunas circunstancias.
supervivencia general (SG) a cinco años fue del 74 %, la supervivencia libre de enfermedad fue
del 50 % y el control local fue del 85 %. Los pacientes que recibieron RT localizada tuvieron
Las pruebas de orina incluyen análisis de orina de 24 horas para proteínas totales, UPEP y
una menor tasa de recaída local (12%) que los que no la recibieron (60%)46.
UIFE.
Se recomienda el aspirado y la biopsia de la médula ósea, y los estudios de imágenes mediante
Se desconoce la dosis de radiación óptima para el tratamiento de los plasmocitomas solitarios.
resonancia magnética de cuerpo entero o tomografía computarizada de dosis baja o PET/TC
La dosis utilizada en la mayoría de los trabajos publicados oscila entre 30 y 60 Gy.45,46,48
con FDG de cuerpo entero, según esté clínicamente indicado. La PET puede
detectar la afectación temprana de la médula ósea en pacientes con plasmocitoma
Para aquellos pacientes con plasmocitoma óseo, el panel de NCCN recomienda solitario.5052 Se recomiendan estudios de imagen anuales, preferiblemente con la misma
radioterapia primaria (40–50 Gy en 1,8–2,0 Gy/fracción) al campo afectado. Ocasionalmente, se técnica utilizada en el diagnóstico, durante al menos 5 años.
puede realizar una cirugía si una lesión causa inestabilidad estructural o compromiso
Si ocurre una progresión a MM, entonces el paciente debe ser reevaluado como se describe
neurológico. Para los plasmocitomas extraóseos, el tratamiento primario es la radioterapia (40–
en Diagnóstico y evaluación, y la terapia sistémica debe administrarse según lo indicado
50 Gy en 1,8–2,0 Gy/fracción)43 al campo afectado con cirugía,49 si es clínicamente necesario.
clínicamente.
Mieloma latente (asintomático) El mieloma latente (asintomático)
Pruebas de vigilancia/seguimiento para el plasmacitoma solitario
describe una etapa de la enfermedad sin síntomas y sin deterioro de órganos o tejidos
Las pruebas de seguimiento y vigilancia para el plasmocitoma solitario consisten en análisis
relacionado.53 Los pacientes con MM latente asintomático pueden tener un curso indolente
de sangre y orina e imágenes. Se requieren mediciones seriadas para verificar la reaparición o
durante muchos años sin tratamiento.
aparición de proteína M para confirmar la sensibilidad de la enfermedad a la radioterapia. El
intervalo de seguimiento recomendado para estos pacientes es cada 3 a 6 meses; sin
embargo, los pacientes con tejidos blandos
MS6
Terapia primaria para el mieloma latente (asintomático) En un ensayo aleatorizado de fase III multicéntrico más grande, los pacientes
El mieloma latente es un precursor del MM. Todos los pacientes con mieloma latente con mieloma latente (n= 182) fueron tratados con lenalidomida hasta la progresión u
tienen riesgo de progresión a MM. 54 Sin embargo, la tasa de progresión varía de observados. El grupo de lenalidomida experimentó una mejor supervivencia libre de
meses a varios años según ciertas características de riesgo.54 progresión (PFS) y una disminución del daño de órganos diana (p. ej., insuficiencia renal,
lesiones óseas) en comparación con los observados.57 Se informaron eventos
adversos de grado 3 o 4 en el 41 % de los pacientes tratados con lenalidomida.
El enfoque histórico para el tratamiento del mieloma latente ha sido la observación lenalidomida.57 En el análisis de subgrupos, el beneficio de SLP se observó en
minuciosa. Sin embargo, recientemente ha habido una creciente evidencia de que las aquellos con mieloma latente de alto riesgo, pero fue menos claro en aquellos con
personas con características de alto riesgo pueden beneficiarse de una intervención temprana. enfermedad de riesgo bajo o intermedio.57
Un estudio de fase III prospectivo, aleatorizado y relativamente pequeño realizado Los criterios Mayo 2018 20/2/20 estratifican a los pacientes según el riesgo. Los criterios
por el grupo PETHEMA investigó si el tratamiento temprano con lenalidomida y tienen en cuenta los siguientes factores de riesgo: porcentaje de células plasmáticas
dexametasona en pacientes (n = 119) con mieloma latente, con alto riesgo de de médula ósea (BMPC) superior al 20 %, proteína M superior a 2 g/dL y FLCr superior a
progresión a MM activo, prolonga la TTP. 55 El grupo de alto riesgo en el estudio se 20. Pacientes con dos o más de los factores de riesgo anteriores se consideran de alto
definió utilizando los siguientes criterios: infiltración de médula ósea de células riesgo. Estos factores de riesgo se desarrollaron a partir de un estudio retrospectivo
plasmáticas de al menos 10% y/o un componente monoclonal (definido como un nivel de de pacientes con mieloma latente (n= 417). En aquellos con alto riesgo (≥ 2 factores
IgG mayor o igual a 3 g/dL, un nivel de IgA mayor o igual a 2 g/dL, o un nivel de proteína presentes), la mediana estimada de TTP fue de 29 meses, en aquellos con riesgo
de Bence Jones en orina mayor a 1 g por 24 horas); y al menos 95% de células intermedio (1 factor presente), la mediana estimada de TTP fue de 68 meses, y para
plasmáticas fenotípicamente aberrantes en el infiltrado de médula ósea. La SG aquellos con bajo riesgo (ninguno de los factores de riesgo factores presentes), la
informada en el ensayo a los 3 años fue mayor en el grupo tratado con el brazo de mediana estimada de TTP fue de 110 meses.35
lenalidomida y dexametasona (94 vs. 80 %; CRI, 0,31; IC 95 %, 0,10–0,91; P
= 0,03 ) .55 mediana de seguimiento de 75 meses (rango, 27–57 meses), el tratamiento
con lenalidomida y dexametasona retrasó la mediana de TTP a enfermedad Los criterios Mayo 2018 20/2/20 se validaron en una gran retrospectiva 58 El análisis
sintomática en comparación con ningún tratamiento (no se alcanzó TTP en el brazo de pacientes con mieloma latente. las tasas de progresión a los 2 estimado de 2004
tratamiento en comparación con 23 meses en el brazo de observación; HR , 0,24; IC 95 años entre aquellos con enfermedad de riesgo bajo, intermedio y alto fueron del 5 %,
%, 0,14–0,41).56 La alta tasa de SG observada después de 3 años también se mantuvo 17 % y 46 %, respectivamente.58
(CRI, 0,43; IC 95 %, 0,20–0,90). Según el panel de la NCCN, los criterios de alto riesgo
El Panel de NCCN sugiere usar los criterios de Mayo 2018/IMWG 20/2/20 para estratificar
basados en la citometría de flujo especificados en el estudio no están disponibles de
a los pacientes según el riesgo. Según el panel de la NCCN, el grupo de bajo riesgo debe
manera uniforme y los participantes no recibieron imágenes avanzadas.
controlarse inscribiéndose en un ensayo clínico u observando en intervalos de 3 a 6 meses
(categoría 1). Para el grupo de alto riesgo, el Panel de NCCN prefiere la inscripción en un
Según los criterios utilizados en el ensayo, algunos pacientes con mieloma activo se
ensayo clínico en curso o tratamiento con lenalidomida como agente único solo en pacientes
clasificaron como mieloma latente de alto riesgo.
cuidadosamente seleccionados (categoría 2B)55,57 o
MS7
observación a intervalos de 3 meses, según esté clínicamente indicado. Aquellos con marcadores Las toxinas de las células madre, como las nitrosoureas o los agentes alquilantes, comprometen
ascendentes o factores de alto riesgo deben ser monitoreados de cerca. la reserva de células madre. Los regímenes con estos agentes (especialmente melfalán) deben
evitarse en pacientes que son candidatos potenciales para TCH hasta que se obtengan las
Pruebas de vigilancia/seguimiento para latentes (asintomáticos) células madre.
mieloma
Las pruebas de vigilancia/seguimiento para el mieloma latente incluyen CBC con diferencial y Uno de los primeros pasos en la evaluación de pacientes recién diagnosticados con MM es
recuento de plaquetas; química sérica para creatinina, albúmina, calcio corregido, determinar si son candidatos para terapia de dosis alta y trasplante, según la edad y las
inmunoglobulinas séricas cuantitativas, SPEP y SIFE; y ensayo de FLC en suero según esté comorbilidades. Sin embargo, cabe señalar que la edad avanzada y la disfunción renal no son
clínicamente indicado. Las pruebas de orina incluyen análisis de orina de 24 horas para contraindicaciones absolutas para el trasplante. Por lo tanto, es importante
proteínas totales, UPEP y UIFE. derivar a un centro HCT para evaluar si el paciente es elegible para HCT.
El aspirado de médula ósea y la biopsia con FISH, matriz SNP, NGS o citometría de
flujo multiparamétrica se pueden utilizar según esté clínicamente indicado. La página titulada Terapia de mieloma en el algoritmo tiene una lista de regímenes de terapia
primaria recomendados por los miembros del Panel de mieloma múltiple de NCCN para
Se recomiendan estudios de imagen con resonancia magnética sin contraste, TC de candidatos elegibles para trasplante y no trasplantes y también enumera los medicamentos
cuerpo entero con dosis bajas y/o TC y/o FDG PET/TC de cuerpo entero anualmente o según esté recomendados para la terapia de mantenimiento en cada entorno. La lista está seleccionada y no
clínicamente indicado. El Panel de NCCN recomienda considerar usar la misma modalidad de incluye todos los regímenes.
imagen utilizada durante el estudio inicial para las evaluaciones de seguimiento.
El Panel de Mieloma Múltiple de NCCN ha categorizado todos los regímenes de terapia del
mieloma como: "preferidos", "otros recomendados" o "útiles en ciertas circunstancias". El
Si la enfermedad progresa a mieloma sintomático, los pacientes deben recibir tratamiento de propósito de clasificar los regímenes como tales es transmitir la opinión del Panel con respecto a
acuerdo con las pautas para el MM sintomático. la eficacia y toxicidad relativas de los regímenes. Los factores considerados por el Panel
incluyen evidencia, eficacia, toxicidad, comorbilidades preexistentes como insuficiencia renal
Mieloma múltiple activo (sintomático) y, en algunos casos, acceso a ciertos agentes.
El MM recién diagnosticado suele ser sensible a una variedad de clases de fármacos: fármacos
inmunomoduladores (IMiD), inhibidores del proteasoma (PI) y anticuerpos monoclonales.
El Panel de NCCN prefiere los regímenes de 3 medicamentos como estándar para el
tratamiento primario de todos los pacientes elegibles para trasplante. Esto se basa en las
Terapia primaria para mieloma múltiple activo (sintomático) Los pacientes que presentan tasas de respuesta mejoradas, la profundidad de la respuesta y las tasas de supervivencia libre de
mieloma activo (sintomático) se tratan inicialmente con terapia primaria y la terapia primaria es progresión (PFS) o SG observadas con regímenes de 3 medicamentos en ensayos clínicos.
seguida por quimioterapia de dosis alta con trasplante autólogo de células Los regímenes dobles ya no se recomiendan para los candidatos a trasplante por el motivo de
hematopoyéticas (HCT) en pacientes elegibles para trasplante. que los regímenes dobles se recomendarían para los pacientes que no serían considerados para
el tratamiento inicial con un régimen de tres medicamentos.
MS8
como aquellos que inicialmente no son elegibles para trasplante. Para los pacientes no El Panel de NCCN ha señalado que la administración subcutánea es la
trasplantados, los regímenes de 2 fármacos todavía se enumeran como opciones con una nota ruta preferida para bortezomib. Esto se basa en los resultados del ensayo MMY 3021. El
de que un régimen triple es la terapia estándar, pero los pacientes que no pueden tolerar un ensayo asignó al azar a los pacientes (n=222) a bortezomib como agente único
régimen de 3 fármacos debido a un estado funcional deficiente pueden comenzar con un administrado por vía intravenosa (IV) convencional o por vía subcutánea.60 Los hallazgos del
régimen de 2 fármacos. régimen farmacológico, y el tercer fármaco puede agregarse si el estudio demuestran una eficacia no inferior con bortezomib subcutáneo versus IV con respecto
estado funcional mejora. al criterio principal de valoración. (tasa de respuesta general [ORR] después de 4 ciclos de
bortezomib como agente único). Los resultados no mostraron diferencias significativas
También es importante considerar la atención de apoyo para todos los pacientes en el momento del diagnóstico.
en términos de SLP o SG a 1 año entre los grupos.60,61 Sin embargo, los pacientes que
Por ejemplo, el 80% de los pacientes tienen enfermedad ósea y hasta el 33% compromiso recibieron bortezomib por vía subcutánea tuvieron una reducción significativa de la
renal. En todos los pacientes, la atención cuidadosa a la atención de apoyo es fundamental
neuropatía periférica.
para evitar complicaciones tempranas que puedan comprometer el resultado terapéutico.
Carfilzomib puede causar toxicidades cardíacas, renales y pulmonares.62 Se
La enfermedad ósea, la disfunción renal y otras complicaciones, como infecciones, recomienda una evaluación cuidadosa antes de iniciar el tratamiento con carfilzomib y una
hipercalcemia, hiperviscosidad y coagulación/trombosis, deben tratarse con las medidas estrecha vigilancia durante el tratamiento.62 Con respecto a la dosificación y la
complementarias adecuadas (consulte Tratamiento de apoyo para el mieloma múltiple en administración, el carfilzomib puede usarse una o dos veces por semana y en diferentes dosis.
esta discusión).
Si bien los esquemas de dosificación semanal y dos veces por semana de bortezomib Un ensayo aleatorizado comparó dos formulaciones de daratumumab como monoterapia.
se consideran apropiados, se prefiere la dosificación semanal. El bortezomib dos La formulación subcutánea de daratumumab y hialuronidasafihj resultó en un ORR,
veces por semana se puede asociar con neuropatía que puede limitar la eficacia debido a PFS y perfil de seguridad similares y menos reacciones relacionadas con la infusión en
retrasos o interrupción del tratamiento. Por lo tanto, Reeder et al. modificaron el régimen a comparación con el daratumumab IV63.
un programa de bortezomib una vez a la semana.59 En el estudio, los pacientes tratados Según el Panel de NCCN, la infusión IV de daratumumab o la inyección
con bortezomib semanal lograron respuestas similares al programa de dos veces a la semana subcutánea de daratumumab y hialuronidasafihj se pueden usar en todos los regímenes
(ORR, 93% vs. 88%; respuesta parcial muy buena). (VGPR), 60% vs 61%). Además, que contienen daratumumab. Algunos pacientes pueden no ser apropiados para el tratamiento
experimentaron menos eventos adversos de grado 3/4 (37 %/3 % frente a 48 %/12 %). subcutáneo, por ejemplo, aquellos con trombocitopenia significativa.
Se requirieron menos reducciones de dosis de bortezomib/dexametasona en el
esquema modificado y las tasas de neuropatía fueron las mismas en ambas cohortes,
aunque la dosis total de bortezomib por ciclo fue mayor en el esquema semanal versus Regímenes de terapia primaria preferidos para trasplante recién diagnosticado
Candidatos
dos veces por semana (6,0 mg/m2 frente a 5,2 mg /m2 ).59
Las opciones de terapia primaria preferidas para pacientes elegibles para TCH incluyen
bortezomib/lenalidomida/dexametasona y
bortezomib/ciclofosfamida/dexametasona.
MS9
Bortezomib/lenalidomida/dexametasona Bortezomib/lenalidomida/dexametasona se comparó con lenalidomida/
Los resultados de los estudios de fase II y III han demostrado que la terapia dexametasona en el ensayo multicéntrico de fase III SWOG S077.67 Los pacientes
primaria con bortezomib/lenalidomida/dexametasona es activa y bien tolerada en (n = 525) con MM no tratado previamente se asignaron al azar para recibir 6
pacientes recién diagnosticados con MM, elegibles para trasplante y no elegibles para meses de terapia de inducción con bortezomib/lenalidomida/
trasplante. dexametasona (N = 264) o lenalidomida/dexametasona (N =
261), cada uno seguido de terapia de mantenimiento con lenalidomida/dexametasona
En el primer estudio prospectivo de fase I/II de hasta progresión o inaceptable. El grupo del régimen de tres fármacos
lenalidomida/bortezomib/dexametasona en pacientes con MM recién diagnosticado, la tuvo una SSP significativamente más larga (43 meses frente a 30 meses; CRI, 0,712;
tasa de respuesta parcial (RP) fue del 100 %, con un 74 % de respuesta parcial IC 96 %, 0,56–0,906) y una mediana de SG mejorada (75 meses frente a 64 meses;
muy buena (VGPR) o mejor y un 52 % de respuesta completa respuesta (CR)/cerca CRI, 0,709; IC 95 %, 0,5240,959).67 Como se esperaba, la neuropatía de
de CR.64
grado ≥ 3 fue más frecuente en el brazo que contenía bortezomib (24 % frente a
5 %; p < 0,0001) ya que bortezomib se administró por vía intravenosa en este
Los beneficios de bortezomib/lenalidomida/dexametasona como terapia primaria
estudio.67
también se observaron en los resultados del ensayo de fase II IFM 200865 y del
ensayo de fase II EVOLUTION.66 En el ensayo de fase II IFM 2008, los Con un seguimiento a más largo plazo (mediana de 84 meses), se observó que
pacientes recibieron bortezomib, lenalidomida y dexametasona como terapia de se mantuvieron los beneficios de agregar bortezomib a lenalidomida y
inducción. seguido de HCT. 65 Los pacientes recibieron posteriormente dos ciclos de dexametasona.68 La SLP con bortezomib/lenalidomida/dexametasona fue de 41
bortezomib/lenalidomida/dexametasona como ciclos de consolidación y un año de meses frente a 29 meses para lenalidomida/dexametasona. 68 Todavía no se alcanzó
mantenimiento con lenalidomida. La tasa de VGPR o mejor al finalizar la inducción la SG (>84 meses) con el régimen de bortezomib versus 69 meses para lenalidomida/
fue del 58 %.65 Después del trasplante y la terapia de consolidación, la tasa de dexametasona. 68
VGPR o mejor fue del 70 % y el 87 %, respectivamente.65
Un ensayo aleatorizado multicéntrico de fase 3 (ENDURANCE E1A11) estudió
El ensayo de fase II EVOLUTION se diseñó para examinar la tolerabilidad y la pacientes recién diagnosticados (n=1053) con MM tratados con bortezomib/
eficacia de combinar lenalidomida/dexametasona o carfilzomib/
bortezomib/ciclofosfamida/lenalidomida/dexametasona versus bortezomib/ lenalidomida/dexametasona como terapia de inducción. Los pacientes con
lenalidomida/dexametasona versus
características de alto riesgo (a excepción de los pacientes con t(4;14)) no se
bortezomib/ciclofosfamida/dexametasona en un entorno multicéntrico incluyeron en este ensayo. Después de una mediana de seguimiento de 9 meses,
aleatorizado.66 El ORR después del tratamiento primario con la mediana de SLP fue de 34,4 meses con el régimen de bortezomib frente a 34,6
bortezomib/lenalidomida/dexametasona seguido de mantenimiento con bortezomib meses con el régimen de carfilzomib.69 Se observó una respuesta de VGPR o mejor
fue del 85 % (51 % ≥ VGPR y 24 % RC) y la SLP correspondiente al año fue del 83 % en el 65 % de los pacientes tratados con bortezomib/lenalidomida/dexametasona y
en el brazo de bortezomib/lenalidomida/dexametasona.66 74% de los pacientes tratados con
carfilzomib/lenalidomida/dexametasona (p = 0,0015). Con respecto a
MS10
eventos adversos, el régimen de carfilzomib se asoció con menos neuropatía El análisis del estudio alemán DSMM XIa también demostró altas respuestas
periférica pero más toxicidad cardíaca, pulmonar y renal.69 con CyBorD como tratamiento primario (ORR fue del 84 %, con una tasa de RP del
71,5 % y una tasa de RC del 12,5 %). Se observaron altas tasas de respuesta en
Para minimizar las toxicidades observadas con la dosis estándar de
pacientes con citogenética desfavorable.72
bortezomib/lenalidomida/dexametasona, un estudio de fase II evaluó la eficacia de
bortezomib/lenalidomida/dexametasona con dosis ajustada 70 El régimen VRdlite En los resultados actualizados del estudio de fase II EVOLUTION, el
y 22, y incluía bortezomib subcutáneo (VRdlite). (1,3 mg/m2) los días 1, 8, 15 tratamiento primario con CyBorD demostró una ORR del 75 % (22 % CR y 41 % ≥
dexametasona oral (20 mg) el día y el día siguiente a la administración de bortezomib. VGPR), y la tasa de SLP a 1 año fue del 93 %.66
Se omitió lenalidomida los días 1, 8 y 15, que son los días de administración de
bortezomib. El ORR después de cuatro ciclos de VRdlite fue del 83 %, incluido Según los datos de estos y otros estudios de fase II, el Panel de Mieloma Múltiple de
un RC del 25 %. El ORR y VGPR o mejor mejoraron aún más al 100 % y al 74 %, en NCCN ahora ha incluido la combinación de ciclofosfamida/
aquellos que recibieron HCT autólogo. 70 bortezomib/dexametasona en la lista de tratamiento primario disponible para los
candidatos a trasplante. Esta es una opción preferida, especialmente en pacientes
con insuficiencia renal aguda. Según el Panel de NCCN, se puede considerar
Con base en los resultados anteriores, cambiar a bortezomib/lenalidomida/dexametasona
bortezomib/lenalidomida/dexametasona, el Panel de NCCN incluyó este régimen después de que mejore la función renal.
como una opción preferida de categoría 1 para el tratamiento primario de
Otros regímenes de terapia primaria recomendados para recién diagnosticados
pacientes elegibles para trasplante con MM.
Candidatos a trasplante
Bortezomib/ciclofosfamida/dexametasona Los datos de Carfilzomib/lenalidomida/dexametasona
tres estudios de fase II en los que participaron pacientes recién diagnosticados con
Carfilzomib es un IP de segunda generación que se une de forma altamente
MM han demostrado altas tasas de respuesta con ciclofosfamida, bortezomib y
selectiva e irreversible al proteasoma. Se administra por vía intravenosa.
dexametasona (CyBorD) como tratamiento primario.66,71,72 El ensayo de Reeder
Un ensayo multicéntrico de fase I/II evaluó la combinación de carfilzomib,
et al llevado a cabo en Estados Unidos y Canadá demostraron una ORR del 88
lenalidomida y dexametasona en pacientes recién diagnosticados con MM.74 En este
%, incluido un VGPR o superior del 61 % y un 39 % de RC/casi RC con CyBorD
ensayo, los pacientes (n = 53) recibieron carfilzomib con lenalidomida y
como régimen primario.71 La profundidad de la respuesta observada después del
dexametasona en dosis bajas. Después de 4 ciclos, se recolectaron células
tratamiento primario se mantuvo después del trasplante en aquellos que se sometieron
hematopoyéticas de pacientes elegibles.74 De 35 pacientes de los cuales
a (tasas de RC/casi RC del 70 %; la tasa de al menos VGPR o mejor fue del 74 %).71
se recolectaron células hematopoyéticas, 7 procedieron al trasplante y el resto
Según el análisis de seguimiento a largo plazo, las tasas de SLP y SG a 5 años continuó con carfilzomib/lenalidomida/dexametasona.74 Con una mediana de
fueron del 42 % (IC del 95 % , 31–57) y 70% (IC 95%, 59–82)73.
seguimiento de 13 meses, La SLP a los 24 meses se estimó en 92 %. Las
toxicidades de grado 3 y 4 más comunes en ≥10 % de los pacientes incluyeron
hipofosfatemia (25 %), hiperglucemia (23 %), anemia (21 %),
MS11
trombocitopenia (17%) y neutropenia (17%). La neuropatía periférica se limitó a grado 1/2 los eventos adversos cardíacos fueron del 4 % para todos los grados (0 % de
(23%)74. grado 3/4), la hipertensión fue del 16 % (4 % de grado 3/4) y la disnea fue del 32 % (3 % de
grado 3/4).77
Otro ensayo de fase II también evaluó el mismo régimen (carfilzomib en combinación con
lenalidomida y dexametasona) en pacientes recién diagnosticados (n = 45) con MM. Después Los resultados del ensayo de fase III ENDURANCE69 mostraron una SLP similar con carfilzomib/
de 8 ciclos de tratamiento, los pacientes con enfermedad estable (SD) recibieron hasta 24 lenalidomida/dexametasona frente a bortezomib/lenalidomida/
ciclos de lenalidomida 10 mg/día en los días 1 a 21.75 Treinta y ocho pacientes fueron dexametasona. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, no se incluyeron
evaluables para respuesta y toxicidad. Después de una mediana de seguimiento pacientes de alto riesgo.
de 10 meses, la SLP fue del 83,3 %. Veinticinco pacientes completaron 8 ciclos del régimen Carfilzomib/lenalidomida/dexametasona se asoció con menos
de carfilzomib, lenalidomida y dexametasona, de los cuales 24 continuaron con la terapia neuropatía pero más disnea, hipertensión, insuficiencia cardíaca y daño renal agudo en
con lenalidomida y 1 paciente optó por abandonar el estudio después de la terapia inicial. Las comparación con bortezomib/lenalidomida/dexametasona. 69
toxicidades hematológicas y no hematológicas más comunes (≥ grado 3) en >10 %
Con base en los datos de los estudios anteriores, el Panel de NCCN ha incluido el régimen de
de los pacientes incluyeron alteraciones electrolíticas (18 %), elevación de las pruebas de
función hepática (13 %), erupción/prurito (11 %), fatiga (11 %). , linfopenia (63 %), anemia carfilzomib/lenalidomida/dexametasona como una opción para el tratamiento primario de
(16 %), leucopenia (13 %) y trombocitopenia (11 %).76 pacientes con MM elegibles para trasplante.
Daratumumab/lenalidomida/bortezomib/dexametasona
Los resultados de otro estudio multicéntrico de prueba de fase 2 de Está surgiendo el beneficio de agregar un cuarto fármaco para el tratamiento primario de
carfilzomib/lenalidomida/dexametasona en pacientes elegibles para trasplante recién pacientes elegibles para trasplante. En el ensayo GRIFFIN, los pacientes elegibles para
diagnosticados (n = 76) mostraron que se observó RC o mejor en el 86 % de los pacientes trasplante con MM (n= 207) fueron aleatorizados para recibir daratumumab ,
bortezomib/lenalidomida/dexametasona o
al final de 18 ciclos de carfilzomib/
lenalidomida/dexametasona más HCT autólogo en comparación con el 59 % para carfilzomib/ bortezomib/lenalidomida/dexametasona seguido de TCH autólogo más consolidación y
lenalidomida/dexametasona y ningún HCT autólogo. La SSP a 3 años fue del 80 % para mantenimiento.78 La tasa de respuesta completa estricta después de TCH autólogo y
carfilzomib/lenalidomida/dexametasona sola consolidación con un régimen de 4 fármacos fue del 42 % frente al 32 % con el régimen
y del 86 % para de 3 fármacos.78 Seguimiento después una mediana de 22 meses mostró tasas de sCR más
mejoradas para el régimen de 4 fármacos que contenía daratumumab (62,6 % frente
carfilzomib/lenalidomida/dexametasona con pacientes con HCT autólogo.
La SG a los tres años fue del 96 % para carfilzomib/lenalidomida/dexametasona sola y del 95 a 45,4 %; P = 0,0177).78 Aunque las toxicidades hematológicas fueron mayores con el régimen
% para carfilzomib/lenalidomida/dexametasona con de 4 fármacos, no se informaron problemas de seguridad importantes. en el estudio.78
HCT autólogo. Los eventos adversos de grado ≥3, con HCT autólogo versus HCT
autólogo, incluyeron linfopenia (25 % frente a 45 %), neutropenia (25 % frente a
El Panel de NCCN ha incluido
30 %) e infección (16 % frente a 8 %). En el carfilzomib/lenalidomida/
daratumumab/lenalidomida/bortezomib/dexametasona como una opción para el tratamiento
dexametasona con HCT autólogo, el
primario de pacientes con MM elegibles para trasplante.
MS12
Ixazomib/Lenalidomida/Dexametasona Regímenes útiles en ciertas circunstancias para recién diagnosticados
Ixazomib es un IP oral aprobado por la FDA en combinación con lenalidomida y Candidatos a trasplante
dexametasona para el tratamiento de pacientes con MM que han recibido al Bortezomib/doxorrubicina/dexametasona
menos una terapia previa.
Los resultados actualizados del ensayo grupal de fase III HOVON65/GMMGHD4 de
pacientes recién diagnosticados con MM en estadio II/III demostraron altas
En un ensayo de fase I/II, Kumar et al estudiaron una combinación
tasas de respuesta después de la terapia
completamente oral de ixazomib/lenalidomida/dexametasona en pacientes con MM
primaria con bortezomib/doxorrubicina/dexametasona versus
recién diagnosticado.79 Los resultados de este ensayo muestran que el régimen fue
vincristina/doxorrubicina/dexametasona (VAD), y esta tasa de respuesta superior (RC
bien tolerado y activo en la población del estudio. De los 64 pacientes en
+ casi RC fue del 31 % frente al 15 %; P < 0,001) se mantuvo incluso después
los que se pudo evaluar la respuesta, 37 (58 %; IC 95 %, 45–70) tuvieron una
del TCH con una ORR significativamente más alta.81 No se produjeron
VGPR o mejor. Se informaron eventos adversos de grado 3 o superior
toxicidades inesperadas y (13q) no tuvo un impacto significativo en la respuesta.
relacionados con cualquier fármaco en la combinación en 41 (63%) pacientes. Estos
Las tasas de respuesta mejoraron con el mantenimiento con bortezomib (34 % frente
incluyeron trastornos de la piel y del tejido subcutáneo (11 pacientes, 17 %),
a 49 %; P < 0,001).81 Después de una mediana de seguimiento de 41 meses, la
neutropenia (8 pacientes, 12 %) y trombocitopenia (5 pacientes, 8 %); La
SLP en pacientes tratados con bortezomib/doxorrubicina/dexametasona como
neuropatía periférica relacionada con el fármaco de grado 3 o superior ocurrió en 4 (6%) pacientes.
terapia primaria seguida de TCH y mantenimiento con bortezomib fue de 35 meses
Un ensayo de fase III (TOURMALINEMM2) evaluó la adición de ixazomib a frente a 28 meses en pacientes tratados con VAD seguido de TCH y
lenalidomida y dexametasona versus lenalidomida/dexametasona más placebo en mantenimiento con talidomida. Los pacientes tratados con bortezomib/doxorrubicina/
pacientes recién diagnosticados con MM que no son elegibles para trasplante dexametasona tuvieron una SSP significativamente mejor (CRI, 0,75; IC 95 %,
autólogo de células madre . 0,62–0,90; P = 0,002).81 También se encontró que la SG era mejor en el brazo de
Reunión informó mayor RC con la adición de ixazomib (26% vs 14%). bortezomib, doxorrubicina y dexametasona (CRI, 0,77; IC 95 %, 0,60–1,00; P =
La mediana de TTP fue más larga en el brazo de ixazomib (45,8 meses frente a 0,049). En pacientes de alto riesgo que presentaban un aumento de la
26,8 meses; HR, 0,738).80 La mediana de SLP aumentó 13,5 meses con la creatinina de más de 2 mg/dL, el bortezomib mejoró significativamente la SSP de
adición de ixazomib (35,3 meses frente a 21,8 meses; HR, 0,830; P = 0,073).80 Este una mediana de 13 meses a 30 meses (CRI, 0,45; IC 95 %, 0,26–0,78; P = 0,004) y
ensayo no cumplió con su criterio principal de valoración preespecificado de la SG de una mediana de 21 a 54 meses (CRI, 0,33; IC 95 %, 0,16–0,65; P <
mejora de la SSP, ya que los datos no alcanzaron el umbral de significación 0,001). También se observó un beneficio en términos de aumento de la SLP
estadística. en pacientes con deleción de 17p13.81 La tasa de neuropatía periférica de grado
2 a 4 fue mayor en los tratados con el régimen que contenía bortezomib en
Con base en los datos anteriores y pendiente de publicación del ensayo de comparación con VAD (40 % frente a 18 %). Además, se produjo neuropatía
fase III TOURMALINE, el Panel de NCCN ha incluido periférica de grado 3 o 4 recientemente desarrollada en el 8 % de los pacientes
ixazomib/lenalidomida/dexametasona como una opción (categoría 2B) para el durante el mantenimiento con talidomida y en el 5 % de los pacientes durante el mantenimie
tratamiento de pacientes con MM recién diagnosticado.
MS13
Basado en datos de la prueba HOVON65/GMMGHD4 y el uniforme tolerado y eficaz en pacientes recién diagnosticados con MM.86 Posteriormente,
consenso entre los miembros del Panel de Mieloma Múltiple de NCCN, bortezomib/ un ensayo multicéntrico de fase 2 investigó la eficacia y la toxicidad de ixazomib,
doxorrubicina/dexametasona es una opción de categoría 1 para la terapia primaria para ciclofosfamida y dexametasona en dosis bajas como inducción, seguida de mantenimiento
pacientes elegibles para trasplante con MM. con ixazomib como agente único, en pacientes de edad avanzada no elegibles para
trasplante. pacientes recién diagnosticados.87 La ORR después de la terapia inicial
Carfilzomib/ciclofosfamida/dexametasona El régimen de con ixazomib/ciclofosfamida/dexametasona fue del 73%. Después de una mediana de
carfilzomib/ciclofosfamida/dexametasona se ha estudiado en ensayos de fase I/II de seguimiento de 26,1 meses, la SSP fue de 23,5 meses.
pacientes recién diagnosticados con MM no elegibles para trasplante. Los ensayos han
investigado la dosificación de carfilzomib una vez a la semana y dos veces a la semana El Panel de NCCN ha incluido ixazomib/ciclofosfamida/dexametasona para entornos de
combinada con dosis fijas de ciclofosfamida y dexametasona.82,83 tasas de trasplante y no trasplante como opciones útiles en ciertas circunstancias, como aquellos con
respuesta en los tratados con carfilzomib una vez por semana en una dosis de 70 insuficiencia renal y/o neuropatía periférica.
mg/m2 en comparación con los tratados con carfilzomib dos veces por semana en una
dosis de 36 mg/m2 . El PFS y el sistema operativo también fueron similares. La mediana de
SLP fue de 35,7 meses en el Bortezomib/talidomida/dexametasona
La Red Italiana de Mieloma Múltiple GIMEMA informó los resultados de un ensayo de
fase III que investigó bortezomib/talidomida/dexametasona (N = 241) versus talidomida/
grupo de una vez por semana y 35,5 meses en el grupo de dos veces por semana (HR dexametasona (N = 239) como terapia primaria, seguido de TCH autólogo en tándem
= 1,39; P = 0,26). La SG a los 3 años fue del 70 % y el 72 %, respectivamente (HR = con dosis altas de melfalán y luego consolidación terapia con el mismo régimen primario.88
1,27; P = 0,5).84 La adición de bortezomib a la talidomida y la dexametasona mejoró significativamente la
De acuerdo con los resultados anteriores, un estudio de fase 1b, CHAMPION2, ORR después del tratamiento primario. Después de la terapia primaria, se logró RC/
evaluó la seguridad y la tolerabilidad de carfilzomib dos veces por semana ( 3 dosis diferentes) casi RC en 73 pacientes (31 %; IC 95 %, 25,0–36,8) que recibieron bortezomib/
en combinación con ciclofosfamida y dexametasona para el tratamiento de pacientes con MM talidomida/dexametasona, y 27 pacientes (11 %; IC 95 %, 7,3–15,4) que
de nuevo diagnóstico. Este estudio encontró que 56 mg/m2 de carfilzomib combinado recibieron talidomida/ dexametasona 88 Las tasas de RC/casi RC y VGPR o mejores
con ciclofosfamida semanal y dexametasona fue efectivo y con una toxicidad continuaron siendo significativamente más altas en el grupo de bortezomib/talidomida/
manejable.85 dexametasona que en el grupo de talidomida/dexametasona después del
primer y segundo TCH autólogo y la terapia de consolidación posterior.88
El panel de NCCN ha incluido
Los pacientes que recibieron el tratamiento que contenía bortezomib régimen experimentó
carfilzomib/ciclofosfamida/dexametasona para entornos de trasplante y no trasplante neuropatía periférica de grado 3/4.
como una opción útil en ciertas circunstancias, como aquellos con insuficiencia renal y/o
neuropatía periférica.
Ixazomib/ciclofosfamida/dexametasona: en un ensayo de fase I, se demostró que
este régimen es una combinación oral conveniente que es bien
MS14
Los datos de un estudio retrospectivo de una sola institución son similares a los La talidomida no se usa mucho en los Estados Unidos; sin embargo, es más fácil
datos provisionales del ensayo GIMEMA.89 Los hallazgos de este análisis de conseguir y asequible en otras partes del mundo con recursos limitados.
demuestran que la ORR después de la
terapia primaria con bortezomib/talidomida/dexametasona fue del 94 % de los
Ciclofosfamida/lenalidomida/dexametasona La eficacia y
pacientes (32 de 34 pacientes mostraron algún respuesta, incluida una tasa de VGPR ≥56%).89
tolerabilidad de ciclofosfamida/
Los resultados del ensayo aleatorizado de fase III del Grupo Español de Mieloma lenalidomida/dexametasona en pacientes recién diagnosticados se demostró
(PETHEMA/GEM) también demostraron una tasa de RC significativamente mayor con en un estudio de fase II. De los 53 pacientes inscritos en el ensayo, el 85 % tenía una
bortezomib/talidomida/dexametasona como tratamiento primario en general (35 % PR o mejor, incluida la VGPR en el 47 %. La mediana de SSP fue de 28 meses (IC
frente a 14 %, p = 0,001) y en pacientes con citogenética de alto riesgo (35 % frente 95 %, 22,7–32,6) y a los 2 años, la SG fue de 87 % (IC 95 %, 78–96).92
a 0 %, P = 0,002).90 La tasa de RC continuó siendo significativamente mayor
después de un TCH autólogo (46 % frente a 24 %) en pacientes
tratados con bortezomib/talidomida/dexametasona frente a El ensayo Myeloma XI comparó las respuestas a ciclofosfamida/lenalidomida/
talidomida/dexametasona como terapia primaria. 90 dexametasona con ciclofosfamida/talidomida/dexametasona.93 Los resultados
preliminares informaron que la combinación de lenalidomida/ciclofosfamida/
El ensayo de fase III IFM 201304 está evaluando 4 ciclos de CyBorD versus 4 ciclos dexametasona es eficaz y tiene un buen perfil de seguridad en pacientes de todas las
de bortezomib/talidomida/dexametasona como terapia de inducción antes de un edades.93
TCH autólogo en pacientes (N = 340) con MM recién diagnosticado.91 Los resultados El Panel de NCCN incluyó
informados durante la reunión de la ASH de 2015 muestran que los pacientes que
ciclofosfamida/lenalidomida/dexametasona como una opción de terapia primaria
recibieron bortezomib/talidomida/dexametasona como terapia de inducción
para pacientes elegibles para trasplante con MM en la categoría "útil en ciertas
lograron una ORR más alta (92,3 %) en comparación con los que recibieron CyBorD
circunstancias" (categoría 2A).
(84 %). Aquellos que recibieron bortezomib/talidomida/dexametasona tuvieron
índices de VGPR (P = 0,04) y PR (P = 0,02) significativamente mayores.91 Daratumumab/bortezomib/talidomida/dexametasona
La toxicidad hematológica fue mayor en el brazo de CyBorD; sin embargo, se En el ensayo CASSIOPEIA, los pacientes con MM recién diagnosticado (n=1085)
informaron tasas más altas de neuropatía periférica fueron asignados al azar para recibir primero inducción con cuatro ciclos de
en el brazo de bortezomib/talidomida/dexametasona.91 No se observaron diferencias bortezomib/talidomida/dexametasona con o sin daratumumab, seguido de TCH
significativas en la SG en ninguno de los autólogo más dos ciclos de consolidación con el régimen de inducción. 94 El
ensayos con bortezomib/talidomida/dexametasona. Se requiere un período de criterio principal de valoración de la primera parte de este ensayo fue la evaluación
seguimiento más largo. de la respuesta 100 días después del trasplante. La segunda aleatorización
de este ensayo (aleatorización para mantenimiento con daratumumab)
Bortezomib/talidomida/dexametasona se incluye como una opción de tratamiento
está en curso.
principal (categoría 1) en la categoría "útil en ciertas circunstancias".
MS15
En el día 100 después del trasplante, el brazo de daratumumab informó tasas de terapia.96 Este régimen es una potente combinación de agentes más nuevos, así como
respuesta más profundas (RC o mejor del 39 % frente al 26 %). La adición agentes de quimioterapia tradicionales.
de daratumumab aumentó la neutropenia (28 % frente al 15 %), la linfopenia (17 % frente
al 10 %). Se informaron reacciones a la infusión de daratumumab (en su mayoría leves) en Este régimen se incluye en la categoría "útil en ciertas circunstancias".
el 35 %. Según el Panel de NCCN, VTDPACE podría ser una opción para los pacientes recién
diagnosticados que presentan una enfermedad extramedular agresiva y
El panel de NCCN ha incluido de alto riesgo o leucemia de células plasmáticas.
Daratumumab/bortezomib/talidomida/dexametasona como opción de terapia principal
Regímenes de terapia primaria preferidos para candidatos no trasplantados recién
para pacientes elegibles para trasplante con MM en la categoría "útil en ciertas diagnosticados
circunstancias" (categoría 2A) según los resultados del ensayo CASSIOPEIA y la Muchos de los regímenes descritos anteriormente para candidatos a trasplante también
aprobación de la FDA para esta indicación. son opciones para candidatos no trasplantados. Al igual que en los pacientes elegibles
para trasplante, el Panel de NCCN prefiere los regímenes de tres medicamentos, ya que se
Daratumumab/ciclofosfamida/bortezomib/dexametasona Pacientes con MM ha demostrado que estos regímenes inducen tasas de respuesta más altas y profundidad
(n=101), incluidos pacientes recién diagnosticados (n=87) y pacientes con MM recidivante
de respuesta en ensayos clínicos. Los regímenes de 2 fármacos están reservados para
(n=14) recibieron daratumumab, bortezomib/
pacientes ancianos y/o frágiles. La lista de opciones preferidas para candidatos no
ciclofosfamida/dexametasona.95 En pacientes recién diagnosticados, después de 4
trasplantados incluye: bortezomib/ciclofosfamida/dexametasona,
ciclos de terapia de inducción, se observó VGPR o mejor en el 44,2 % y se observó una
bortezomib/lenalidomida/dexametasona y lenalidomida/dosis baja de dexametasona.
ORR del 79,1 % .95
No se alcanzó la mediana de SLP y la tasa de SLP a los 12 meses fue del 87 %. En
En el momento del corte clínico, la tasa de SG a los 12 meses fue del 98,8 % (IC del 95 Bortezomib/lenalidomida/dexametasona
%, 92,0–99,8 %).95 También se observó eficacia en pacientes con MM recidivante.
Los resultados del estudio de fase II (discutido en el contexto del trasplante) han
En base a los resultados anteriores, el panel de NCCN ha incluido demostrado que la terapia primaria con bortezomib/lenalidomida/dexametasona es
activa y bien tolerada en todos los pacientes recién diagnosticados con MM,
daratumumab/ciclofosfamida/bortezomib/dexametasona para pacientes recién diagnosticados
independientemente del estado del HCT autólogo.64
con MM (pacientes elegibles y no elegibles para trasplante) como una opción útil en ciertas
circunstancias.
El ensayo aleatorizado de fase III SWOG S0777, que compara
bortezomib/lenalidomida/dexametasona con lenalidomida/dexametasona
Bortezomib, Dexametasona, Talidomida, Cisplatino, Doxorrubicina,
como terapia de inducción sin intención de trasplante inmediato, informó resultados
ciclofosfamida y etopósido (VTDPACE)
superiores con el régimen de 3 fármacos.67,68
El ensayo de terapia total 3 (TT3) evaluó la terapia de inducción con el régimen de varios
agentes, VTDPACE (bortezomib, dexametasona, talidomida, cisplatino, doxorrubicina,
En pacientes recién diagnosticados con MM no aptos para trasplante, un estudio de fase II
ciclofosfamida y etopósido) antes de los autotrasplantes en tándem a base de dosis
con el régimen de dosis ajustada VRdlite mostró que la dosis ajustada
altas de melfalán y posteriormente como consolidación
MS16
régimen tuvo una eficacia comparable y mejor tolerabilidad que el régimen de dosis años (rango 6690 años). Después de una mediana de 5 ciclos, la ORR fue del 95 % y el 70
estándar. La dosis de VRdlite incluía lenalidomida 15 mg días por vía oral del 1 al 21; % de los pacientes lograron una VGPR o una mejor respuesta. Con respecto a la toxicidad,
bortezomib 1,3 mg/m2 por vía subcutánea los días 1, 8, 15 y 22 y dexametasona 20 mg por 6 pacientes experimentaron eventos adversos no hematológicos de grado 3/4 (20 %), que
vía oral el día y el día siguiente a bortezomib durante 9 ciclos seguidos de 6 ciclos de incluyeron debilidad muscular, sepsis y neumonía. Se observó neutropenia y trombocitopenia
consolidación con lenalidomida y bortezomib. El ORR después de 4 ciclos de en 2 pacientes (10%).99
VRdlite fue del 86 %, y el 66 % logró un VGPR o mejor.97
Con base en lo anterior y los resultados del ensayo EVOLUTION66 (descrito
anteriormente) que incluyó a pacientes no elegibles para trasplante y los resultados del
El Panel de NCCN incluyó el bortezomib/lenalidomida/dexametasona ensayo de fase II anterior,99 el Panel de NCCN ha incluido bortezomib/
régimen como categoría 1, opción preferida para pacientes con MM no elegibles para HCT. ciclofosfamida/dexametasona como una opción preferida para los candidatos que no son
trasplantes . Esta es una opción preferida, especialmente en pacientes con insuficiencia renal
aguda. Según el Panel de NCCN, se puede considerar cambiar a bortezomib/
Daratumumab/lenalidomida/dexametasona: en pacientes no elegibles para trasplante lenalidomida/dexametasona después de que mejore la función renal.
con MM recién diagnosticado, los resultados de un ensayo de fase III (MAIA) informado
recientemente mostraron que daratumumab/lenalidomida/dexametasona redujo
Lenalidomida/dosis baja de dexametasona
significativamente el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte en un 44 % (HR, 98 La
% = 0,43–0,73; P < 0,001) de lenalidomida/ adición de daratumumab a 0,56 (IC del 95 Los resultados del ensayo SWOG SO232100 que incluyó pacientes no elegibles para
dexametasona dio como resultado respuestas más profundas en comparación con trasplante y el ensayo ECOG E4A03101 que incluyó pacientes ancianos con
MM demuestran que la lenalidomida en combinación con dosis bajas
lenalidomida/dexametasona, incluidas mayores tasas de respuesta completa (RC) o
mejores (48 % frente a 25 %), VGPR o mejor (VGPR) (79 % frente a 53 %) y ORR (93 % la dexametasona es un régimen eficaz y bien tolerado para estos grupos de pacientes. En
frente a 81 %).98 Las tasas de neumonía, neutropenia y leucopenia fueron más altas en el ensayo ECOG E4A03, la tasa de SG fue significativamente mayor en el brazo de
los que recibieron daratumumab.98 Según los resultados de este estudio, la FDA aprobó el lenalidomida más dosis bajas de dexametasona en comparación con el brazo de lenalidomida
uso de daratumumab/lenalidomida/dexametasona en este entorno. más dosis altas de dexametasona (también discutido en Regímenes de terapia primaria
preferidos para candidatos a trasplante recién diagnosticados).101 El resultado de
supervivencia inferior observado con dosis altas de dexametasona fue mayor en
El panel de NCCN también ha incluido pacientes de 65 años o más. A los 2 años, los pacientes que no procedieron al trasplante
daratumumab/lenalidomida/dexametasona como categoría 1, opción preferida para tenían una tasa de SG del 91 % con lenalidomida y dexametasona en dosis bajas.101
pacientes recién diagnosticados que no son elegibles para trasplante.
Bortezomib/ciclofosfamida/dexametasona El papel de El ensayo multicéntrico internacional (ensayo FIRST) evaluó la eficacia y la seguridad
bortezomib/ciclofosfamida/dexametasona como terapia inicial para pacientes con de lenalidomida/dexametasona administradas de forma continua o durante 72 semanas con
MM no elegibles para TCH se estudió en un pequeño ensayo de fase II (n = 20).99 La melfalán/prednisona/talidomida ( MPT) en pacientes ancianos (n = 1623) no
mediana de edad de los pacientes en este estudio fue de 76 años. elegibles para trasplante con MM recién diagnosticado.102
MS17
El criterio principal de valoración de este ensayo fue la SLP, y los criterios de valoración secundarios tratamiento continuo con lenalidomida/dexametasona hasta que la enfermedad
fueron la SG y los eventos adversos, incluida la incidencia de neoplasias malignas secundarias. progresión para los pacientes que no son elegibles para el trasplante.
Después de una mediana de 37 meses de seguimiento, el riesgo de progresión o muerte se redujo
Otros regímenes de terapia primaria recomendados para recién diagnosticados
en un 28 % en los pacientes que recibieron lenalidomida/dexametasona
Candidatos no trasplantados
continua versus MPT (CRI, 0,72; IC 95 %, 0,61–0,85; P < 0,001 ) . 102 La lenalidomida/
dexametasona continua también redujo el riesgo de progresión o muerte en comparación con 18 Carfilzomib/lenalidomida/dexametasona Los resultados de
ciclos de lenalidomida/dexametasona (CRI, 0,70; IC 95 %, 0,89–1,20; P = un ensayo de fase I/II demostraron que la combinación de carfilzomib/lenalidomida/
0,70 ) . En el análisis intermedio, se observó un beneficio en la SG en el brazo de lenalidomida/ dexametasona se tolera bien y también es eficaz en todos los pacientes recién
dexametasona versus MPT (CRI, 0,78; IC, 0,64–0,96; P = 0,02).102 diagnosticados.74 Un análisis de seguimiento actualizado del subconjunto de 23 Los pacientes de
edad avanzada (≥65 años) mostraron que el uso del régimen de carfilzomib, lenalidomida y dosis
bajas de dexametasona durante un período prolongado produjo respuestas profundas y duraderas.
Todos los pacientes lograron al menos un PR. Con una mediana de seguimiento de 30,5 meses,
Hay varios informes que muestran incidencias más altas de neoplasias malignas la tasa de SLP notificada fue del 79,6 % (IC 95 %, 53,5–92,0) y la SG fue del 100 %.109 El ensayo
secundarias cuando se usa lenalidomida como terapia de mantenimiento posterior al trasplante o de fase II de Korde et al76 también mostró que el tratamiento con carfilzomib/lenalidomida
en un régimen que contiene melfalán.103106 En el ensayo FIRST, la incidencia general de El régimen
neoplasias malignas secundarias, incluidas las neoplasias hematológicas, fue menor de /dexametasona da como resultado altas tasas de remisión profunda. Los resultados fueron
en el brazo continuo de lenalidomida/dexametasona. Las tasas generales muy similares en todos los grupos de edad, con el paciente de mayor edad en el ensayo de 88
de segundos cánceres primarios fueron del 3,0 % en el brazo de lenalidomida/dexametasona años de edad,76 y se encontró que el régimen era eficaz en personas con enfermedad de alto
continua, del 6,0 % en el brazo que recibió 18 ciclos de lenalidomida/dexametasona y del 5,0 % riesgo.110
en el brazo de MPT.102 En un análisis basado en la función renal de los pacientes inscritos en el
ensayo FIRST, la administración continua de lenalidomida/dosis bajas de dexametasona en
comparación con MPT redujo el riesgo de progresión o muerte en pacientes con Con base en los estudios de fase II anteriores que no excluyeron a los pacientes no
insuficiencia renal normal, leve y moderada en un 33 %, 30 % y 35 %, respectivamente.107 elegibles para trasplante, el Panel de NCCN ha incluido carfilzomib/lenalidomida/
dexametasona como una opción para el tratamiento de todos los pacientes con MM recién
diagnosticado, incluidos aquellos que no son elegibles para HCT.
Lenalidomida/dosis baja de dexametasona se considera una categoría 1, la opción preferida Ixazomib/Lenalidomida/Dexametasona
por el Panel de Mieloma Múltiple de NCCN para pacientes con MM no elegibles para Un estudio de fase I/II (discutido en la sección anterior para candidatos elegibles para HCT)
trasplante. El Panel recomienda la tromboprofilaxis adecuada para los pacientes que evaluó la seguridad y eficacia de la combinación totalmente oral de ixazomib con lenalidomida y
reciben esta terapia. Con base en los resultados del ensayo FIRST,102,108 el Panel de dexametasona en pacientes con MM recién diagnosticado tratados con una combinación de
NCCN recomienda considerar lenalidomida y dexametasona.79 Ambos tolerabilidad y actividad de este
régimen en pacientes mayores
MS18
pacientes (aquellos ≥65 años de edad) fue similar a la de los pacientes más jóvenes en Regímenes útiles en ciertas circunstancias para recién diagnosticados no
este estudio. Candidatos a trasplante
Bortezomib/dexametasona Un
Con base en el estudio de fase II anterior, el Panel de NCCN ha incluido
ensayo de fase IIIb UPFRONT multicéntrico, aleatorizado, abierto, basado en la
ixazomib en combinación con lenalidomida y dexametasona como un
comunidad de EE. UU. comparó la seguridad y la eficacia de tres regímenes
opción de tratamiento primario para todos los pacientes con MM recién diagnosticado,
altamente activos basados en bortezomib en pacientes de edad avanzada con MM
incluidos aquellos que no son elegibles para HCT. 112
que no habían sido Los pacientes con MM sintomático y medible
Daratumumab/bortezomib/melfalán/prednisona En el tratados previamente y no eran elegibles para un TCH. fueron
ensayo aleatorizado de fase III (ALCYONE), los pacientes aleatorizados (n = 706) aleatorizados (1:1:1) a uno de los siguientes
con MM recién diagnosticado no elegibles para trasplante recibieron bortezomib/ regímenes: bortezomib/dexametasona (n = 168); bortezomib/
melfalán/prednisona con o sin daratumumab hasta la progresión de la talidomida/dexametasona (n = 167); o melfalán/prednisona/bortezomib (n = 167)
enfermedad.111 La adición de daratumumab aumentó el ORR (90,9 % frente al 73,9 %) seguido de terapia de mantenimiento con bortezomib. El criterio principal de
y la SLP a los 18 meses fue del 72 % frente al 50 %. Con respecto a la toxicidad, valoración fue la SLP; los criterios de valoración secundarios incluyeron ORR, CR/casi RC y tas
hubo un aumento en la tasa de infecciones de grado 3 o 4 (23 % frente a 15 %) y se Los tres regímenes de inducción exhibieron una actividad sustancial, con un ORR de 73
observaron reacciones a la infusión relacionadas con daratumumab en el 27,7 % de los % (bortezomib/dexametasona), 80 % (bortezomib/
pacientes. talidomida/dexametasona) y 70 % (melfalán/prednisona/
bortezomib) durante el período de tratamiento.113 Después de una mediana de
Según los resultados del ensayo ALCYCLONE, el Panel de NCCN ha incluido seguimiento de 42,7 meses, la mediana de la SLP y la SG no fueron
daratumumab/bortezomib/melfalán/prednisona como una opción de categoría 1 para el significativamente diferentes entre los tres brazos de tratamiento.112 Las tasas de
tratamiento de pacientes con MM recién diagnosticado que no son elegibles para HCT. respuesta, incluidas RC y ≥VGPR, mejoraron después del mantenimiento con
Dado que los regímenes que contienen melfalán rara vez se usan en América del bortezomib, sin un aumento concomitante en la incidencia de neuropatía periférica.
Norte, el régimen de daratumumab en combinación con bortezomib/ Si bien el régimen triple con bortezomib/lenalidomida/dexametasona es la terapia
lenalidomida/dexametasona ahora se incluye en "Otros regímenes recomendados" preferida para pacientes con MM recién diagnosticado, los pacientes ancianos o frágiles
en este entorno. pueden tratarse con regímenes dobles. El Panel de Mieloma Múltiple de NCCN
ha incluido bortezomib/dexametasona como terapia primaria como una opción que
Daratumumab/ciclofosfamida/bortezomib/dexametasona es útil en ciertas circunstancias para pacientes con MM que no son elegibles para
Con base en los resultados del estudio LYRA (descrito anteriormente),95 la NCCN HCT.
El panel ha incluido
Daratumumab/bortezomib/talidomida/dexametasona como tratamiento Ciclofosfamida/lenalidomida/dexametasona
Con base en los resultados del ensayo de fase II de Kumar et al,92 y el Myeloma 93,
opción para entornos de trasplante y no trasplante como opciones útiles en ciertas
x1, el Panel de NCCN ha incluido ciclofosfamida/
circunstancias.
MS19
lenalidomida/dexametasona como una opción para el tratamiento de todos los pacientes con MM todos los ensayos clínicos.116 Según el Panel de NCCN, la respuesta debe evaluarse
recién diagnosticado, incluidos aquellos que no son elegibles para HCT. utilizando los criterios del IMWG.7
Carfilzomib/ciclofosfamida/dexametasona Un estudio de fase II Lo ideal es que se utilice la misma modalidad de imagen utilizada durante el estudio inicial
examinó la seguridad y la eficacia de carfilzomib/ciclofosfamida/ para las evaluaciones de seguimiento. Las pruebas de seguimiento después de la terapia
dexametasona en pacientes ≥65 años de edad con diagnóstico reciente de MM y no elegibles primaria contra el MM incluyen las que se usan para el diagnóstico inicial: un CBC con diferencial
para TCH autólogo. 82 De 55 pacientes, 52 (95 %) tenían al menos una PR, 39 de 55 (71 %) y recuento de plaquetas; creatinina sérica y calcio sérico corregido; y cuantificación de
pacientes tenían al menos una VGPR, 27 de 55 (49 %) pacientes tenían una CR cercana o proteína M. Las inmunoglobulinas séricas y las FLC (especialmente en pacientes con
RC, y 11 de 55 (20%) pacientes tenían una RC estricta. Después de una mediana de seguimiento MM oligosecretor o no secretor) pueden evaluarse según esté clínicamente indicado.
de 18 meses, las tasas de SLP y SG a los 2 años fueron del 76 % y el 87 %, respectivamente .
eventos (7%). La neuropatía periférica se limitó a los grados 1 y 2 (9%).
El Panel de NCCN recomienda considerar la recolección de células madre hematopoyéticas
de sangre periférica antes de la exposición prolongada a lenalidomida y/o daratumumab
en pacientes para quienes se está considerando un trasplante.
El panel de NCCN ha incluido Se recomienda recolectar suficientes células madre hematopoyéticas para dos trasplantes (según
carfilzomib/ciclofosfamida/dexametasona como una opción para el tratamiento de pacientes con el número previsto de trasplantes y la edad) antes de un trasplante en tándem o un segundo
MM recién diagnosticado que no son elegibles para TCH. trasplante como terapia posterior.
Alternativamente, todos los pacientes pueden considerar la continuación de la terapia
Monitoreo después de la terapia de mieloma primario de trasplante y primaria hasta que se alcance la mejor respuesta. Se desconoce la duración óptima de la terapia
Candidatos no trasplantados primaria después de lograr la respuesta máxima; por lo tanto, la terapia de mantenimiento
(consulte la sección sobre Terapia de mantenimiento) o la observación pueden considerarse
Criterios de respuesta
más allá de la respuesta máxima.
La evaluación de la respuesta al tratamiento es un factor determinante clave del
tratamiento del MM. Se debe monitorear a los pacientes en tratamiento para determinar la Trasplante de células hematopoyéticas
respuesta a la terapia y los síntomas relacionados con la enfermedad y/o el tratamiento.
Elegibilidad para trasplante
Las definiciones actualizadas de los criterios de respuesta del IMWG7,114,115 para CR, CR Todos los pacientes son evaluados para determinar la elegibilidad para HCT. El Panel de
estricta, CR inmunofenotípico, RC molecular, VGPR, PR, respuesta mínima (MR) para MM NCCN recomienda que todos los pacientes elegibles para HCT sean referidos para evaluación
recidivante/refractario, SD y enfermedad progresiva (PD) se describen en Criterios de por un centro de HCT y que se recolecten células madre hematopoyéticas (para al menos
respuesta para múltiples Mieloma en el algoritmo. Esto ha sido actualizado recientemente para dos trasplantes, en pacientes más jóvenes).
incluir medidas de evaluaciones de MRD. Se recomienda que se utilicen los criterios de respuesta
uniforme del IMWG en La terapia de dosis alta con apoyo de células madre hematopoyéticas es un componente
crítico en el plan de tratamiento de pacientes elegibles recientemente diagnosticados con
MS20
MM. Los tipos de HCT pueden ser un solo HCT autólogo, un HCT en tándem (un Otro ensayo incluyó a 190 pacientes de 55 a 65 años de edad asignados al azar a
segundo curso planificado de terapia de dosis alta y HCT dentro de los 6 meses la terapia estándar o de dosis alta.121 Este estudio fue diseñado específicamente
posteriores al primer curso) o un HCT alogénico. para incluir pacientes mayores, ya que la mediana de edad de los participantes en
otros ensayos varió de 54 a 57 años y la mediana la edad en este ensayo fue de
Las Pautas de NCCN para el mieloma múltiple indican que todos los tipos de HCT 61 años. Después de 120 meses de seguimiento, no hubo una diferencia significativa
son apropiados en diferentes entornos clínicos; estas indicaciones se en la SG, aunque hubo una tendencia hacia una mejor SSC en el grupo de dosis
discuten más adelante. En general, todos los candidatos para quimioterapia alta (P = 0,7). Además, el período de tiempo sin síntomas, tratamiento o
de dosis alta deben tener suficiente función hepática, renal, pulmonar y cardíaca. Sin toxicidad del tratamiento fue significativamente más largo en el grupo de dosis alta.
embargo, la disfunción renal no es una contraindicación absoluta para el trasplante. El estudio concluyó que la supervivencia equivalente sugiere que la elección del
tratamiento entre quimioterapia de dosis alta y dosis convencional
debe basarse en la elección personal en pacientes mayores. Por ejemplo, se puede
Trasplante autólogo de células hematopoyéticas El
favorecer un trasplante temprano porque los pacientes pueden disfrutar de un intervalo
HCT autólogo da como resultado altas tasas de respuesta y sigue siendo el estándar
más largo de tiempo libre de síntomas.
de atención después de la terapia primaria para pacientes elegibles. En 1996 se
informaron los resultados del primer ensayo aleatorio; este ensayo demostró que el
Un estudio de fase III comparó melfalán en dosis altas seguido de TCH autólogo con
TCH autólogo se asocia con tasas de respuesta significativamente más altas desde
consolidación MPR (melfalán, prednisona y lenalidomida) después de la inducción.
el punto de vista estadístico y una mayor SG y supervivencia libre de eventos
Los pacientes (n = 402) fueron asignados al azar (en una proporción de 1:1:1:1) a
(SSC) en comparación con la respuesta de pacientes similares tratados con terapia
uno de los cuatro grupos: terapia de dosis alta y TCH autólogo seguido de
convencional.117 En 2003, los resultados de un segundo ensayo que comparó la
mantenimiento con lenalidomida; terapia de dosis alta y HCT solo; terapia primaria
terapia de dosis alta a la terapia estándar mostró un aumento en la tasa de RC y una
con MPR seguida de lenalidomida; y la terapia primaria con lenalidomida sola.122
mejora en la SG (54 meses en el grupo de dosis alta en comparación con 42 meses
En una mediana de seguimiento de 51 meses, el HCT resultó en una mediana de
para la terapia estándar).118 Barlogie y colegas informaron sobre los resultados de
SSP más larga (43 vs. 22 meses; CRI 0,44; IC 95 %, 0,32–0,61) y SG (82 % vs. 65
un ensayo estadounidense que aleatorizó 510 pacientes para recibir terapia de
% a los 4 años, HR 0,55, IC 95%, 0,320,93).122
dosis alta con trasplante autólogo de células hematopoyéticas o terapia
estándar.119 Con una mediana de seguimiento de 76 meses, no hubo diferencias en
las tasas de respuesta, SLP o SG entre los dos grupos. El motivo de los resultados Los resultados del estudio IFM 2005/01 de pacientes con MM sintomático que
discrepantes no está claro, pero puede estar relacionado con las diferencias en recibieron terapia primaria con bortezomib y dexametasona versus VAD mostraron
los regímenes convencionales y de dosis altas específicos entre el estudio una marcada mejoría en la ORR con bortezomib y dexametasona sobre
estadounidense y el francés. Por ejemplo, el estudio estadounidense incluyó la VAD (ver Regímenes de terapia primaria preferidos para candidatos a trasplante
irradiación corporal total (TBI) como parte del régimen de dosis alta; Posteriormente, recién diagnosticados).123 Las respuestas fueron evaluado después del tratamiento
se descubrió que la TBI es inferior al melfalán en dosis altas.120 primario y postTCH autólogo. Después del primer TCH autólogo, las
tasas de RC/casi RC fueron del 35,0 % en el grupo de bortezomib más
MS21
brazo de dexametasona, en comparación con 18,4% en el brazo VAD.123 Las tasas de VGPR La SG de los pacientes del ensayo de fase III IFM 2009 fue alta en ambos grupos, el que recibió
fueron 54,3% versus 37,2%. La mediana de SLP fue de 36,0 meses versus TCH autólogo y el que no. 125
29,7 meses (p = 0,064) con bortezomib más dexametasona versus VAD después de una Aunque el HCT autólogo mejoró la SLP, no mejoró la SG, lo que sugiere que
mediana de seguimiento de 32,2 meses.123 Además, la SSP también fue retrasar el HCT es una opción y no está asociado con efectos negativos en la SG.
significativamente más prolongada en los pacientes que alcanzaron un VGPR mayor o
igual después del tratamiento primario que en los pacientes que lograron a menor que VGPR
(mediana 36 vs. 29,7 meses).123 De acuerdo con las Pautas de NCCN, para los pacientes elegibles para trasplante, el
HCT autólogo es la opción preferida después de la terapia de inducción primaria, mientras
En otro estudio, 474 pacientes fueron asignados al azar a la terapia primaria con bortezomib/ que un HCT retrasado después de la recolección y el almacenamiento tempranos de
dexametasona/talidomida (n = 236) o talidomida/dexametasona (n = células madre también es apropiado. (categoría 1) Se puede considerar un TCH repetido
238) antes del TCH autólogo doble y como terapia de consolidación después del TCH. tasas de para el tratamiento de la enfermedad progresiva/refractaria después del tratamiento
respuesta en comparación con el régimen de 124 El régimen de 3 medicamentos rindió altos primario en pacientes con respuesta prolongada al TCH inicial.
2 fármacos, con una tasa de RC del 19 % (frente al 5 %) y una VGPR mayor o igual al 62 %
Trasplante de células hematopoyéticas en tándem El
(frente al 31 %). Después del TCH, todavía se observaron mejores respuestas incrementales
TCH en tándem se refiere a un segundo curso planificado de terapia de dosis alta y TCH dentro
con bortezomib/dexametasona/talidomida en comparación con talidomida
de los 6 meses posteriores al primer curso. Los trasplantes en tándem planificados se han
más dexametasona.124 El ensayo de fase III IFM 2009 comparó la eficacia y seguridad de
estudiado en varios ensayos aleatorios. El ensayo IFM94 informado por Attal et al asignó
bortezomib/lenalidomida/dexametasona solo versus bortezomib/lenalidomida/dexametasona
al azar a pacientes recién diagnosticados con MM a trasplantes autólogos únicos o en
más TCH autólogo para el tratamiento de MM recién diagnosticado en pacientes
tándem.126 Un total del 78 % de los pacientes asignados al grupo de trasplante en tándem
de 65 años o menos.125 La tasa de RC informada fue del 48 % en el grupo que recibió
recibieron el segundo trasplante en una mediana de tiempo de 2,5 meses después del primero.
terapia de inducción sola frente al 59 % en el grupo de trasplante (P = 0,03). No se detectó
Se proporcionó una variedad de opciones para el tratamiento de la enfermedad
EMR en el 65 % de los pacientes que recibieron bortezomib/lenalidomida/dexametasona
recidivante. Por ejemplo, los pacientes con recaídas en cualquiera de los grupos no recibieron
sola versus ninguna EMR en el 79 % de los
terapia, terapia convencional adicional u otro TCH. La probabilidad de SLE durante 7 años
después del diagnóstico fue del 10 % en el grupo de trasplante único en comparación con el
20 % en el grupo de trasplante doble. En un análisis de subgrupos, aquellos pacientes
los pacientes que recibieron terapia de inducción más TCH autólogo (p < 0,001).125 Hubo
que no lograron una RC o VGPR completa dentro de los 3 meses posteriores al primer trasplante
una clara mejoría en la SLP con TCH (50 meses frente a 36 meses). Estos resultados muestran
parecieron beneficiarse más de un segundo trasplante. Los investigadores del
claramente el beneficio del TCH autólogo, con tasas más altas de respuestas duraderas en
estudio IFM94 han sugerido que la mejora en la supervivencia proyectada asociada con el
aquellos sin MRD después de la terapia inicial.125 Tomados en conjunto, los estudios
trasplante en tándem no está relacionada con mejores tasas de respuesta, sino con una
sugieren que las respuestas mejoradas con el régimen primario dan como resultado mejores
mayor duración de la respuesta. Otros cuatro ensayos aleatorizados han comparado el
resultados después del trasplante, incluso para pacientes que reciben un Régimen de triplete
trasplante simple versus en tándem.121,127129
basado en IMiD y PI.
MS22
Ninguno de estos ensayos mostró una mejora significativa en la SG. Sin embargo, Panel, se puede considerar un trasplante en tándem con o sin terapia de
dado que la mediana de seguimiento en estos ensayos varió de 42 a 53 meses, la mantenimiento para todos los pacientes que son candidatos para un TCH y es una
falta de mejoría significativa no sorprende. El ensayo de Cavo et al127 encontró que opción para los pacientes que no logran al menos un VGPR después del primer
los pacientes que no estaban en RC o cerca de RC después del primer trasplante TCH autólogo y aquellos con características de alto riesgo. El apoyo para
se beneficiaron más de un segundo trasplante. Esto confirma las el uso de la terapia de mantenimiento después del trasplante en tándem proviene
del estudio de 122
observaciones del ensayo IFM94 que utilizó regímenes de dosis altas no basados en TBI. que abordó el papel de la terapia de mantenimiento con
Tanto en los ensayos franceses como en los italianos, se observó el beneficio de un Palumbo et al, lenalidomida después de un trasplante autólogo. progresión o muerte
segundo HCT autólogo en pacientes que no logran una RC o VGPR (>90 % de (HR, 0,47) después de un trasplante único o en tándem en comparación con
reducción en el nivel de proteína M) con el primer procedimiento. Estos dos estudios ningún mantenimiento.122
no tuvieron el poder estadístico adecuado para evaluar la equivalencia de uno versus
dos trasplantes en pacientes que lograron una RC o VGPR después del
primer trasplante.
Se puede considerar un segundo TCH autólogo en el momento de la recaída de
Una revisión de los resultados a largo plazo de varios ensayos de la enfermedad. Se realizó un análisis retrospectivo de casos y controles que
trasplante autólogo realizada por Barlogie et al. encontró que los trasplantes en tándem comparó a los pacientes que se sometieron a un segundo TCH autólogo con
eran superiores tanto a los trasplantes individuales como a las terapias estándar.130 aquellos tratados con quimioterapia convencional para el MM recidivante.134 Al
Además, la supervivencia posterior a la recaída fue más prolongada cuando la SSC se igual que en estudios más pequeños publicados previamente,135137 este
mantuvo durante al menos 3,5 años trasplante en tándem.130131 Los resultados del análisis retrospectivo demostró que un segundo TCH autólogo se asocia con
estudio multicéntrico de fase III (ensayo EMN02/HO95 MM) sugirieron que el TCH Mortalidad superior asociada a la recaída en comparación con la quimioterapia
autólogo en tándem para MM recién diagnosticado puede ser superior para extender la convencional (68 % frente a 78 %), junto con una SG mejorada (32 % frente a 22 %) a
SLP en comparación con el TCH autólogo único después de la terapia de inducción los 4 años. En este análisis, los factores asociados con una SG y una SLP mejoradas
con un régimen basado en bortezomib .132 En otro estudio más reciente, después incluyeron una edad más joven (<55 años), beta2 microglobulina <2,5 mg/L en el
de que los pacientes del TCH inicial fueran asignados al azar momento del diagnóstico, una duración de la remisión de >9 meses y una RP
para recibir un segundo TCH seguido de mantenimiento con lenalidomida; o cuatro superior a su primer HCT autólogo . Este análisis indica que un segundo trasplante
ciclos de bortezomib, lenalidomida y dexametasona seguidos de autólogo, para MM recidivante o progresivo, puede ser una opción para pacientes
mantenimiento con lenalidomida; o mantenimiento con lenalidomida sola.133 A los 38 cuidadosamente seleccionados. Algunos de estos pacientes pueden lograr una
meses, los tres brazos mostraron SLP y SG similares.133 remisión completa o parcial duradera.137,138
El Panel de Mieloma Múltiple de NCCN recomienda recolectar suficientes células Un ensayo multicéntrico aleatorizado de fase III comparó el tratamiento con dosis
madre hematopoyéticas para al menos un HCT en todos los pacientes elegibles, y altas de melfalán más un segundo TCH autólogo con ciclofosfamida en pacientes con
para 2 trasplantes en los pacientes más jóvenes si se considera un trasplante en MM recidivante que habían recibido TCH autólogo como tratamiento primario.139 Los
tándem o un trasplante de rescate. De acuerdo con el mieloma múltiple de NCCN pacientes incluidos en el estudio tenían más de 18 años.
MS23
de edad y necesitaba tratamiento para la enfermedad progresiva o recidivante al menos los trasplantes están diseñados para disminuir la morbilidad de la quimioterapia de
18 meses después de un TCH autólogo anterior. Todos los pacientes recibieron dosis alta pero preservar el efecto beneficioso de injerto contra tumor.
primero terapia de inducción con bortezomib/doxorrubicina/dexametasona. Los pacientes Por lo tanto, la principal diferencia entre los trasplantes mieloablativos y no
con células madre hematopoyéticas recolectadas adecuadamente se asignaron al azar mieloablativos se relaciona con el régimen de quimioterapia utilizado.
a dosis altas de melfalán más un segundo HCT autólogo (n = 89) o ciclofosfamida Los regímenes preparatorios específicos no han sido un enfoque de las Pautas
oral (n = 85). El criterio principal de valoración fue el tiempo hasta la progresión de la de NCCN y, por lo tanto, estas pautas no hacen una distinción entre estos enfoques.
enfermedad.139 Después de una mediana de seguimiento de 31 meses, la mediana
de TTP en pacientes que se sometieron a un segundo TCH autólogo después de la
terapia de inducción fue de 19 meses frente a 11 meses para los tratados con Dado el pequeño grupo de candidatos, no es sorprendente que no haya habido ensayos
ciclofosfamida (CRI, 0,36; IC 95 %, 0,25–0,53; P < 0,0001). La neutropenia de grado 34 clínicos aleatorizados que comparen el TCH alogénico mieloablativo con el
(76 % frente al 13 %) y la trombocitopenia (51 % frente al 5 %) fueron mayores en el TCH autólogo, pero se han publicado múltiples series de casos que describen el TCH
grupo que se sometió a TCH autólogo frente a ciclofosfamida.139 La alogénico como terapia inicial o como tratamiento para el MM recidivante/refractario. En
mediana de SG en el grupo de TCH fue de 67 meses frente a 52 meses en el grupo grupo una revisión de 1999, Kyle informó una tasa de mortalidad del 25 % en 100 días y una
de mantenimiento ciclofosfamida.140 mortalidad general relacionada con el trasplante de aproximadamente un 40 % y pocos
pacientes se curaron.150 Otras revisiones también informaron un aumento de la
De acuerdo con el Panel de Mieloma Múltiple de NCCN, se puede considerar repetir el morbilidad sin pruebas convincentes de una mejor supervivencia.151,152 Sin embargo,
TCH autólogo para la enfermedad recidivante dentro o fuera del ensayo clínico, hay datos intrigantes del ensayo aleatorizado SWOG de trasplante autólogo versus
según el intervalo de tiempo entre el TCH anterior y la progresión documentada. quimioterapia convencional.119 El ensayo original tenía un grupo de trasplante alogénico
ablativo formado por pacientes con hermanos HLA idénticos. Treinta y seis
pacientes recibieron aloinjertos y, debido a la alta mortalidad a los 6 meses del 45 %,
El pronóstico de los pacientes que recaen después de un TCH autólogo parece 141145 se cerró el brazo alogénico. Después de 7 años de seguimiento, la SG de los brazos
según el momento de la recaída. los estudios146149 Los datos retrospectivos difieren de quimioterapia convencional, autóloga y alogénica fue idéntica en un 39 %. Los brazos
sugieren de 2 a 3 años como la duración mínima de la remisión para considerar un de quimioterapia autóloga y convencional no muestran una meseta, mientras que
segundo TCH autólogo para la enfermedad recidivante. la curva alogénica fue plana en 39 %. Esto sugiere que una proporción de estos pacientes
son sobrevivientes a largo plazo. Por lo tanto, existe un interés continuo en el HCT
Trasplante alogénico de células hematopoyéticas El HCT
alogénico mieloablativo, particularmente dada la falta de una tasa de curación significativa
alogénico incluye trasplantes mieloablativos o no mieloablativos (es decir, "mini"
para el HCT autólogo único o en tándem.
trasplante). El HCT alogénico se ha investigado como una alternativa al HCT autólogo para
evitar la contaminación de las células tumorales autólogas reinfundidas, pero también
para aprovechar el efecto beneficioso de injerto contra tumor asociado con los trasplantes
Los pacientes cuya enfermedad no responde o recae después de un injerto
alogénicos. Sin embargo, la falta de un donante adecuado y el aumento de la morbilidad
alogénico de células hematopoyéticas pueden recibir linfocitos de donante.
han limitado este enfoque, en particular para la típica población con MM de mayor
edad. No mieloablativo
MS24
infusiones para estimular un efecto beneficioso de injerto contra mieloma153160 u otras los pacientes que recibieron lenalidomida frente al 58 % de los que recibieron placebo
terapias para el mieloma dentro o fuera de un ensayo clínico. presentaron progresión de la enfermedad o fallecieron. La mediana de TTP en el grupo de
lenalidomida fue de 46 meses frente a 27 meses en el grupo de placebo (p < 0,001). Ocurrieron
Seguimiento después del trasplante de células hematopoyéticas segundos cánceres primarios en 18 pacientes que recibieron lenalidomida (8 %) y en 6
Las pruebas de seguimiento después del TCH son similares a las que se realizan después del pacientes que recibieron placebo (3 %).104
tratamiento primario del mieloma. Además, la evaluación de MRD se está incorporando cada
vez más en las evaluaciones posteriores al tratamiento. La MRD ha sido identificada Los datos del ensayo internacional, aleatorizado, doble ciego de fase III IFM 200502
como un importante factor pronóstico. Un estudio prospectivo de pacientes con MM (n = 614) muestran que los pacientes tratados con lenalidomida como terapia de
recién diagnosticado evaluó la MRD en muestras de médula ósea y mostró que en una consolidación después de un TCH autólogo seguido de lenalidomida como terapia de
mediana de seguimiento de 57 meses, la negatividad de la MRD después de un TCH autólogo mantenimiento mejoraron las respuestas. De los 614 pacientes inscritos en el ensayo,
se tradujo en índices de SLP y SG significativamente mejorados.161 De manera similar, 307 fueron asignados al azar a la terapia de mantenimiento con lenalidomida y
en otro estudio, la MRD la negatividad después de un TCH autólogo predijo una SSP y 307 al placebo. El tratamiento de mantenimiento se continuó hasta que el paciente retiró
una SG favorables.162 También se informaron resultados similares en el entorno de TCH el consentimiento, la enfermedad progresó o se produjeron efectos tóxicos inaceptables. El
alogénico donde la presencia de MRD después de un TCH alogénico se asoció con una SSP análisis final del ensayo IFM 200502 se realizó después de una mediana de seguimiento de
y una SG significativamente adversas.163 El Panel de NCCN recomienda evaluar MRD 30 meses y 264 pacientes presentaron progresión de la enfermedad (104 en el grupo
durante el seguimiento como pronóstico indicado después de una decisión de lenalidomida y 160 en el grupo de placebo). La mediana de SSP fue de 41 meses en el
compartida con el paciente. 116 grupo de lenalidomida, en comparación con 23 meses en el grupo de placebo

(CRI, 0,50; P < 0,001; la mediana del período de seguimiento fue de 30 meses). La
Terapia de mantenimiento probabilidad de sobrevivir sin progresión durante 3 años después de la aleatorización fue del
El Panel de NCCN ha aclarado en la sección del algoritmo los regímenes de mantenimiento 59 % en los tratados con lenalidomida y del 35 % en los que recibieron la
apropiados para aquellos que recibieron HCT autólogo versus aquellos que no lo
recibieron y los clasificó como preferidos”; “otro recomendado”; o “útil en ciertas placebo. El beneficio de la terapia de mantenimiento con lenalidomida, evidenciado por la
circunstancias” tasa de SLP a los 3 años después de la aleatorización, fue mayor en todos los pacientes que
recibieron terapia de mantenimiento con lenalidomida en comparación con los que
Lenalidomida como mantenimiento recibieron placebo. Este beneficio se observó en los pacientes que tenían un VGPR en la
La lenalidomida como terapia de mantenimiento después del trasplante autólogo se aleatorización (64 % frente a 49 %, p = 0,006) y en los que no (51 % frente a 0,006).
evaluó en dos estudios de fase III independientes aleatorizados. 103,104 18 %, p < 0,001).103 Se observó una mayor incidencia de segundos cánceres primarios en el
grupo de lenalidomida (32 tenían segundos cánceres primarios en el grupo de lenalidomida y
12 en el grupo de placebo). 103 El análisis de supervivencia
En el ensayo CALGB 100104, los pacientes fueron aleatorizados para recibir terapia de actualizado del mismo estudio después de 91 meses de seguimiento informó una mediana
mantenimiento con lenalidomida (n = 231) versus placebo (n = 229) después de un de TTP de 57,3 meses (IC 95 %, 44,2–73,3) con lenalidomida y 28,9 meses (23,0–
TCH autólogo. 104 En una mediana de seguimiento de 34 meses, el 37 % de los 36,3) con placebo (HR, 0,57; 95 % IC, 0,460,71, P <
MS25
0,0001).164 Los eventos adversos de grado 34 más comunes en el grupo de lenalidomida Los datos del estudio de fase III MM015 muestran que el mantenimiento
en comparación con el placebo fueron neutropenia (50 % frente a 18 %) y con lenalidomida después de la terapia primaria
trombocitopenia (15 % frente a 5 %). Se diagnosticó una mayor tasa de segundas con melfalán/prednisona/lenalidomida (MPL) redujo significativamente el riesgo de
neoplasias malignas primarias (hematológicas más tumor sólido) en el grupo de progresión de la enfermedad y también aumentó la SLP.168 En este estudio, los
lenalidomida en comparación con el placebo (14 % frente a 4 %).164 pacientes recién diagnosticados con MM (n = 459) de ≥ 65 años fueron aleatorizados
para recibir MP seguido de placebo, MPL o MPL seguido de lenalidomida hasta la
El estudio de Palumbo et al122 (discutido en Autologous Hematopoietic Cell progresión. El mantenimiento con lenalidomida prolongó significativamente la SLP. La
Transplantation) mostró que aunque la terapia de mantenimiento con lenalidomida SLP de los pacientes tratados con MPL seguido de lenalidomida de mantenimiento
se asocia con neutropenia e infecciones de grado 3 o 4 más frecuentes, redujo fue significativamente prolongada (n = 152; mediana, 31 meses) en comparación con
significativamente el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte (HR, 0,47) en los otros dos brazos: MPL (n = 153; mediana, 14 meses; HR, 0,49; P < 0,001 ) o PM (n =
comparación con sin mantenimiento.122 154; mediana, 13 meses; HR, 0,40; p < 0,001).
La terapia de mantenimiento con lenalidomida mejoró la SLP en un 66 % en comparación
El beneficio del mantenimiento con lenalidomida se estudió en un metanálisis de datos de
con el placebo, independientemente de la edad.168 En el ensayo FIRST, el uso
1209 pacientes inscritos en los ensayos discutidos anteriormente, aleatorizados para
indefinido de lenalidomida hasta la progresión se asoció con una SLP superior
recibir mantenimiento con lenalidomida o placebo.165 El estudio mostró una
en comparación con una duración fija de 18 meses.
mejora en la mediana de SLP con mantenimiento con lenalidomida (52,8 frente a
23,5 meses; HR 0,48). ;IC 95%, 0,420,55). A los 7 años, la SG fue del 62 % en el grupo Según la evidencia de los ensayos de fase III,103,104,168 el Panel de Mieloma Múltiple de
que recibió mantenimiento con lenalidomida frente al 50 % en el grupo que recibió NCCN enumera la lenalidomida como agente único como uno de los regímenes de
placebo. En aquellos con citogenética de alto riesgo, se observó un beneficio en la SLP, mantenimiento preferidos (categoría 1). La lenalidomida carece de la toxicidad
pero no en la SG, con el mantenimiento con lenalidomida versus
neurológica que se observa con la talidomida. Sin embargo, parece haber un mayor
placebo. riesgo de cánceres secundarios, especialmente después del trasplante,103105 o después
de un régimen que contiene melfalán.106 Según los resultados del ensayo FIRST, en
El grupo de lenalidomida tuvo tasas más altas de segunda neoplasia maligna primaria
el brazo continuo de lenalidomida/dexametasona, la ausencia de el alquilante melfalán
antes de la progresión, y las tasas de EP fueron más altas en el grupo que recibió placebo.
parece ser más eficaz en términos de mejorar la SLP y reducir la incidencia de segundas
neoplasias malignas.102
Un informe del ensayo HOVON 76 indica que el mantenimiento con lenalidomida puede no
Un metanálisis de 4 ensayos controlados aleatorios examinó pacientes tratados
ser una opción factible después de un TCH minialogénico. 166 Sin embargo, otro
con lenalidomida de mantenimiento versus pacientes sin mantenimiento o
estudio recientemente informado ha demostrado la viabilidad de la terapia de
placebo tanto en entornos de trasplante como sin trasplante.169 El análisis
mantenimiento con dosis bajas de lenalidomida después de un TCH alogénico en
mostró que los pacientes tratados con lenalidomida de mantenimiento habían mejorado
pacientes con MM de alto riesgo.167
significativamente la SLP (HR, 0,49). ; P < 0,001) y una tendencia hacia la SG (HR,
0,77; P = 0,071) versus ningún mantenimiento o
MS26
placebo.169 Hubo significativamente más neutropenia de grado 3/4 con el uso de El ensayo UPFRONT fue aleatorizado (1:1:1) y tratado con uno de los siguientes
lenalidomida y un riesgo 2 veces mayor de neoplasias malignas secundarias. regímenes primarios basados en bortezomib: bortezomib y dexametasona;
bortezomib en combinación con talidomida y dexametasona; o bortezomib
Los beneficios de una SLP mejorada con mantenimiento con lenalidomida deben con melfalán y prednisona seguido de tratamiento de mantenimiento con bortezomib.
sopesarse frente al aumento de la tasa de neutropenia grave (grado 3 y 4), riesgo de Los resultados muestran que las tasas de respuesta, incluidas RC y ≥VGPR,
segundos cánceres y otras toxicidades.170 El Panel de NCCN señala que los beneficios
mejoraron después del mantenimiento con bortezomib en todos los brazos, sin un
y riesgos de la terapia de mantenimiento con lenalidomida versus los cánceres aumento concomitante en la incidencia de neuropatía periférica.112
secundarios deben discutirse con los pacientes.
Bortezomib como terapia de mantenimiento Los miembros del Panel de Mieloma Múltiple de NCCN agregaron bortezomib como
Los resultados del estudio HOVON muestran que el mantenimiento con bortezomib una opción de terapia de mantenimiento para pacientes elegibles para trasplante y
como agente único después de un TCH autólogo se tolera bien y se asocia con una no elegibles.
mejora de la ORR . tratamiento con VAD seguido de HCT autólogo y mantenimiento
con talidomida o con bortezomib/doxorrubicina/dexametasona seguido de HCT autólogo Ixazomib como terapia de mantenimiento después de un TCH
y bortezomib como terapia de mantenimiento durante 2 años. El estudio informó autólogo El ensayo TOURMALINEMM3 estudió dos años de mantenimiento con
altas tasas de casi RC/RC después del tratamiento primario con el régimen basado en ixazomib versus placebo en pacientes que habían logrado al menos una respuesta
bortezomib. Bortezomib como terapia de mantenimiento fue bien tolerado y se asoció parcial (RP) después de la terapia de inducción y un único TCH autólogo.
con una mejora adicional de las tasas de respuesta81 (ver Regímenes de terapia Ixazomib mejoró la SLP (mediana 26,5 [IC 95 % 23,733,8] frente a 21,3 meses; HR
primaria preferidos para candidatos a trasplante). 0,72, IC 95 % 0,580,89).172 El riesgo de desarrollar neoplasias malignas
secundarias fue similar en el brazo de control y con ixazomib de mantenimiento .
Según los resultados del ensayo de fase III TOURMALINEMM3, el Panel de NCCN
ha incluido ixazomib como "otra opción de mantenimiento recomendada" para pacientes
Un ensayo multicéntrico de fase III en pacientes recién diagnosticados con MM mostró elegibles para trasplante.
que la consolidación con bortezomib después de un TCH autólogo mejoró la SLP
171 Terapia para el mieloma múltiple previamente tratado Hay una
solo en pacientes que no lograron al menos VGPR después de un TCH autólogo.
No hubo diferencias en la SLP en pacientes con ≥VGPR después de un TCH autólogo. variedad de terapias disponibles para el MM tratado previamente. La elección del
tratamiento adecuado para un paciente dependería del contexto de la recaída
clínica, como el tratamiento previo y la duración de la respuesta.
Bortezomib como terapia de mantenimiento
La terapia para el MM recidivante/refractario previamente tratado se considera en las
Los resultados del estudio de fase III UPFRONT también muestran que el mantenimiento
siguientes situaciones clínicas: pacientes con enfermedad recidivante después de un
con bortezomib como agente único es bien tolerado cuando se administra después
TCH alogénico o autólogo; pacientes con EP primaria después de autólogo o
del tratamiento con una terapia primaria basada en bortezomib.112 matriculado en
el
MS27
HCT alogénico; y pacientes no elegibles para HCT con enfermedad progresiva lenalidomida/dexametasona con o sin daratumumab hasta progresión de la enfermedad
o recurrente después de la terapia primaria inicial. o toxicidad inaceptable.175
Hay una variedad de terapias disponibles como opciones para el MM tratado Después de una mediana de seguimiento de 13,5 meses, daratumumab en
previamente según la terapia anterior y la duración de la respuesta. Las opciones combinación con lenalidomida y dexametasona se asoció con una mejor SLP
incluyen terapia sistémica; HCT (para pacientes elegibles que no recibieron HCT y ORR en comparación con lenalidomida/dexametasona sola. Después de una
como parte de su tratamiento inicial); o ensayo clínico. Para aquellos que recibieron mediana de seguimiento de 25,4 meses, un análisis posterior informó que la mayor
TCH autólogo como parte del tratamiento inicial y tuvieron una respuesta duradera o TRG (92,9 % frente a 76,4 %, P < 0,001) y SLP (83 % frente a 60 % a los 12 meses;
tuvieron SD, se debe considerar un segundo trasplante dentro o fuera del ensayo 68 % frente a 41 % a los 24 meses (HR 0,41, IC 95% 0,310,53) se mantuvo en los
clínico en el momento de la recaída/progresión de la enfermedad. que recibieron daratumumab175.
Si la recaída ocurre más de 6 meses después de completar la terapia primaria inicial, Los eventos adversos más comunes de grado 3 o 4 en pacientes tratados con el
los pacientes pueden ser retratados con el mismo régimen primario. régimen de daratumumab frente a lenalidomida/dexametasona fueron neutropenia
(51,9 frente a 37,0 %), trombocitopenia (12,7 % frente a 13,5 %) y anemia (12,4 %
frente a 19,6 %). ). Se notificaron reacciones relacionadas con la perfusión
Regímenes preferidos para el mieloma múltiple tratado previamente
asociadas a daratumumab (principalmente de grado 1 o 2) en el 47,7 % de los pacientes.
Bortezomib/lenalidomida/dexametasona
Con un seguimiento prolongado de 3,5 años, las mejoras en la SLP y la ORR
Los datos de los estudios preclínicos mostraron que la lenalidomida sensibiliza las
células de mieloma al bortezomib y la dexametasona. Los resultados de los estudios continuaron manteniéndose en los pacientes tratados con el régimen de daratumumab
de fase I y fase II muestran que bortezomib/lenalidomida/dexametasona es bien (16,7 frente a 7,1 meses; CRI, 0,31; 95 %; IC, 0,250,40; P < 0,000 ) . 0001).
tolerado y activo, con respuestas duraderas en pacientes con MM recidivante y/o En el subgrupo de pacientes con una línea de tratamiento anterior, la mediana de SLP
fue de 27,0 meses con daratumumab frente a 7,9 meses con bortezomib y
resistente al tratamiento previo intensivo, incluidos pacientes que han recibido
lenalidomida, bortezomib, talidomida y HCT. 173,174 Después de una mediana lenalidomida (HR, 0,22; IC del 95 %, 0,150,32; P < 0,0001). Las tasas de ORR para
de seguimiento de 44 meses, la mediana de SLP fue de 9,5 meses y la mediana de pacientes con una línea de terapia previa para los que recibieron el régimen de
SG fue de 30 meses (IC del 95 %, 24– 174 El panel de mieloma múltiple de NCCN daratumuab fue del 92 % en comparación con el 74 % en los que

recibieron bortezomib/dexametasona.176
37). los miembros han incluido bortezomib/lenalidomida/dexametasona como una
opción preferida para el MM recidivante/refractario.
Con base en los datos anteriores, el Panel de NCCN agregó
Daratumumab/lenalidomida/dexametasona daratumumab/lenalidomida/dexametasona como categoría 1, opción preferida para
En un ensayo multicéntrico abierto de fase 3 (POLLUX), los pacientes (n= 569) con el tratamiento de pacientes con MM recidivante/refractario.
MM recidivante/refractario se asignaron al azar a
Carfilzomib/lenalidomida/dexametasona
MS28
Un ensayo aleatorizado, multicéntrico, de fase III de 792 pacientes (ASPIRE) estudió la La tasa de SSP fue significativamente mayor en el brazo de daratumumab en comparación
combinación de lenalidomida y dexametasona con o sin con el brazo de control (60,7 % frente a 26,9 %).178 Los eventos adversos de grado
carfilzomib en pacientes con MM recidivante/refractario que habían recibido de una a tres 3 o 4 más comunes informados en los grupos de daratumumab y control fueron
líneas de tratamiento previas. El criterio principal de valoración del estudio fue la SLP. respectivamente), anemia (14,4 % y 16,0 %, respectivamente) y neutropenia (12,8 % y
Los resultados mostraron que la adición de carfilzomib a lenalidomida y 4,2 %, respectivamente).178 Reacciones relacionadas con la infusión de grado 1 o 2
dexametasona mejoró significativamente la SLP en 8,7 meses (26,3 meses para el brazo asociadas con daratumumab
de carfilzomib frente a 17,6 meses para lenalidomida y dosis bajas). se notificaron en el 45,3 % de los pacientes del grupo de daratumumab y de grado 3
dexametasona; HR para progresión o muerte, 0,69; IC del 95 %, 0,57–0,83; p = 0,0001). en el 8,6 % de los pacientes. Estas tasas de reacción relacionadas con la infusión son
La mediana de duración del tratamiento fue mayor en el grupo de carfilzomib (88,0 consistentes con los hallazgos de ensayos previos de daratumumab.179,180
semanas frente a 57 semanas). La incidencia de neuropatía periférica fue casi idéntica en
ambos brazos (17%). Los efectos adversos no hematológicos (≥ grado 3) que fueron Después de una mediana de seguimiento de 40 meses, los pacientes que
mayores en el grupo de carfilzomib en comparación con lenalidomida y recibieron el régimen que contenía daratumumab demostraron una reducción del 69 %
dexametasona incluyeron disnea (2,8 % frente a 1,8 %), insuficiencia cardíaca (3,8 en el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte (mediana de SSP, 16,7
% frente a 1,8 %) e hipertensión (4,3 % y 1,8%). Hubo menos interrupciones debido a meses frente a 7,1 meses; CRI, 0,31; IC 95 %, 0,25–0,40 , p < 0,0001);
efectos secundarios en el brazo de carfilzomib mostró una ORR significativamente mejor (85 % frente a 63 %; P < 0,0001).181
(15,3% frente a 17,7%). Los pacientes en el brazo de carfilzomib reportaron una Los pacientes que recibieron una línea de tratamiento anterior demostraron el mayor
calidad de vida relacionada con la salud superior que aquellos que recibieron beneficio con daratumumab (mediana de SLP, 27,0 meses frente a 7,9 meses; HR, 0,22;
lenalidomida y dexametasona.177 IC del 95 %, 0,150,32; p < 0,0001).
Con base en los datos anteriores, el Panel de Mieloma Múltiple de NCCN ha incluido la Con base en los datos de fase III anteriores, el Panel de NCCN agregó
combinación de carfilzomib con lenalidomida y dexametasona como una daratumumab/bortezomib/dexametasona como categoría 1, opción preferida para el
categoría 1, opción preferida para pacientes con MM recidivante/refractario. tratamiento de pacientes con MM recidivante/refractario.
Daratumumab/carfilzomib/dexametasona
Daratumumab/bortezomib/dexametasona
Un ensayo multicéntrico de fase 1b, abierto, no aleatorizado, estudió por primera vez este
Un ensayo de fase III mostró que agregar daratumumab a bortezomib y
régimen en pacientes (n= 82) con MM recidivante o refractario. En una mediana de
dexametasona mejoró notablemente los resultados de los pacientes con MM
seguimiento de 16 meses, la ORR fue del 84 %. En la población de tratamiento
recurrente/refractario.178 Los pacientes (n = 498) fueron aleatorizados para recibir
daratumumab/bortezomib/dexametasona o bortezomib/dexametasona. general, si bien no se alcanzó la mediana de SLP, las tasas de SLP a 12 y 18 meses
fueron del 74 % y 66 %, respectivamente.182 En un ensayo multicéntrico abierto de
La ORR en el brazo de daratumumab fue del 82,9 % en comparación con el 63,2 % en el
fase 3 (CANDOR), la adición de daratumumab a carfilzomib más dexametasona
brazo de control (P < 0,001).178 Las tasas de VGPR y CR fueron el doble en el brazo
mostró respuestas más profundas y mejoró la SLP. Con base en los datos anteriores y la
de daratumumab en comparación con el brazo de control (59,2 % frente a 29,1 %, P <
aprobación de la FDA, el Panel de NCCN
0,001 y 19,2 % frente a 9,0 %, P = 0,001, respectivamente). El estimado de 12 meses
MS29
ha incluido este régimen como una opción de régimen preferido de categoría 1 para MM grupo tratado con ixazomib versus 14,7 meses en el grupo que recibió lenalidomida
recidivante/refractario, para pacientes con MM recidivante o refractario. y dexametasona solas. En el grupo tratado con ixazomib frente al grupo de control,
también mejoraron la ORR (78 % frente a 72 %, P = 0,035) y la RC (11,7 % frente a
Isatuximabirfc/pomalidomida/dexametasona En un ensayo 6,6 %, P = 0,019). Es de destacar que los pacientes con citogenética de alto riesgo
abierto, multicéntrico, de fase 3 (ICARIAMM), se aleatorizaron pacientes (n= 307) con MM inscritos en el ensayo que recibieron ixazomib tuvieron un HR para la SLP similar al de toda
que habían recibido al menos dos líneas de tratamiento previo, incluida lenalidomida y la población del estudio (HR, 0,596 y 0,543, respectivamente).185 Se informaron
un IP. para recibir pomalidomida/dexametasona con o sin eventos adversos de grado ≥3 en el 74 % y el 69 % . de pacientes en los grupos tratados
isatuximabirfc.183 Después de una mediana de seguimiento de 12 meses, un ORR más con ixazomib y de control, respectivamente. Estos incluyeron anemia (9 % con ixazomib/
alto (60 % frente a 35 %) y mejor SLP (mediana de 11,5 meses frente a 6,5 meses; lenalidomida/dexametasona frente a 13 % con lenalidomida/dexametasona), trombocitopenia
HR 0,6, 95 % IC 0,440,81) en el brazo de isatuximabirfc/pomalidomida/dexametasona. En (19 % frente a 9 %) y neutropenia (23 % frente a 24 %).185 La adición de ixazomib / El
un análisis de subgrupos preespecificado de este estudio, la adición de isatuximabirfc grupo de lenalidomida/dexametasona tuvo una tasa ligeramente
mostró una mejora en la ORR y la SLP en pacientes con insuficiencia renal.184 mayor de neuropatía periférica en comparación con el grupo de lenalidomida/dexametasona
(27 % frente a 22 %).
El Panel de NCCN ha incluido Isatuximab irfc/ Con base en los resultados del ensayo de fase III TOURMALINE MM1185, el Panel
pomalidomida/dexametasona como categoría 1, opción preferida para el tratamiento de de NCCN ha incluido ixazomib/lenalidomida/dexametasona como una opción de régimen
pacientes con MM recidivante/refractario preferida de categoría 1 para MM previamente tratado.
Ixazomib/Lenalidomida/Dexametasona
Ixazomib/pomalidomida/dexametasona
Un ensayo de fase III TOURMALINE MM1 doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo
En el estudio fase I Alliance A061202 (n= 22), el 32% de los pacientes fueron
aleatorizó a 722 pacientes con MM recidivante y/o refractario a una combinación de ixazomib
refractarios a una combinación de lenalidomida/PI y el 68% fueron refractarios al uso
más lenalidomida y dexametasona o lenalidomida y dexametasona solos (grupo de
secuencial de estos medicamentos. La mayoría de los pacientes (65%) tenían citogenética de
control). Este ensayo fue diseñado en base a los prometedores resultados de un estudio
alto riesgo. Más de la mitad de los pacientes experimentaron neutropenia, linfopenia y
de fase I/II (discutido en Otros regímenes de terapia primaria recomendados para candidatos
reducciones en el recuento de glóbulos blancos de grado 3 y 4.
a trasplante).79
La neuropatía periférica, el sarpullido, la diarrea y otros efectos secundarios se limitaron a
los grados 1 y 2. El ORR fue del 55 % en aquellos con enfermedad resistente al
tratamiento con IP o lenalidomida y se encontró que las respuestas eran duraderas con el tiempo. 18
Los resultados del ensayo TOURMALINE MM1 muestran una mejora
significativa en la SLP con el régimen que contiene ixazomib. Después de una mediana de
Otro estudio de fase I/II estudió la seguridad y eficacia de ixazomib/
seguimiento de casi 15 meses, se observó una mejora del 35 % en la SLP en el grupo
pomalidomida/dexametasona en pacientes que habían recibido múltiples terapias previas,
tratado con el régimen de ixazomib en comparación con el grupo de control (CRI, 0,74; P
eran refractarios a lenalidomida sola, o eran refractarios a lenalidomida y bortezomib, o
= 0,01).185 La mediana de la SLP fue de 20,6 meses en el
lenalidomida, bortezomib y
MS30
carfilzomib.187 La ORR fue del 33 % y del 40 % con dos dosis diferentes de ixazomib.187 Otros regímenes recomendados para MM previamente tratado
Belantamab mafodotinblmf
Teniendo en cuenta las tasas de respuesta preliminares prometedoras, especialmente en Belantamab mafodotinblmf es un anticuerpo antiantígeno de maduración de células B
pacientes refractarios tanto a la lenalidomida como a un IP, el Panel de NCCN ha incluido (BCMA), conjugado con un agente disruptor de microtúbulos, monometil auristatina, a
ixazomib/pomalidomida/dexametasona como una opción de tratamiento para pacientes con MM través de un enlazador estable y resistente a la proteasa. Es el primero en su clase.
recidivante/refractario que han recibido al menos dos terapias previas que incluyen un IMiD y un En el ensayo abierto de fase II (DREAMM2), se evaluó belantamab mafodotin en pacientes
PI y han demostrado progresión de la enfermedad en o dentro de los 60 días posteriores a cuyo MM era refractario a múltiples agentes.
la finalización de la última terapia. Se observaron respuestas en aproximadamente un tercio de los pacientes.189 Los eventos
adversos de grado 3/4 más comunes en la población de seguridad fueron
Con base en los resultados anteriores, el panel de la NCCN ha incluido queratopatía, trombocitopenia y anemia.189
ixazomib/pomalidomida/dexametasona como opción de régimen preferida para el MM tratado
previamente. Con base en los resultados del ensayo DREAMM2 y la aprobación de la FDA, el Panel de
NCCN lo incluyó como una opción de tratamiento para pacientes con MM recidivante que
Pomalidomida/bortezomib/dexametasona recibieron al menos cuatro terapias previas (incluido un IP, un IMiD y un monoclonal antiCD38).
Un ensayo de fase 3 abierto, multicéntrico, aleatorizado (OPTIMISMM) evaluó anticuerpo).
pomalidomida/bortezomib/dexametasona (n=281) versus bortezomib/dexametasona en
Bendamustina/bortezomib/dexametasona
pacientes (n= 278) con MM recidivante o refractario que
recibieron previamente lenalidomida.188 Después de un Después de una mediana de Un estudio de fase II evaluó la administración de bendamustina/bortezomib/dexametasona
seguimiento de 15,9 meses, se observó una SSP significativamente mejorada en el brazo de durante seis ciclos de 28 días y luego cada 56 días durante seis ciclos más en pacientes (n =
pomalidomida (mediana de 11,20 meses frente a 7,10 meses; CRI, 0,61; IC 95 %, 0,49– 75; mediana de edad 68 años) con MM recidivante/refractario tratados con múltiples terapias
0,77; P < 0,0001 ) . Los eventos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3/4 más previas y no refractario a bortezomib.
comunes en el brazo de pomalidomida informados en este ensayo fueron neutropenia, La tasa de PR fue del 71,5 % (16 % RC, 18,5 % VGPR, 37 % remisión parcial).
infecciones y trombocitopenia.188 A los 12 meses de seguimiento, la mediana de TTP fue de 16,5 meses y la SG a 1 año fue del
78 %.190
Con base en los datos anteriores, el panel de NCCN había incluido
pomalidomida/bortezomib/dexametasona como opción preferida de categoría 1 en Bendamustina/Lenalidomida/Dexametasona
pacientes que habían recibido al menos dos terapias previas, incluido un Un ensayo multicéntrico de fase I/II investigó la combinación de bendamustina, lenalidomida y
inmunomodulador (IMiD) y bortezomib, y habían demostrado progresión de la dexametasona como tratamiento para pacientes (n = 29) con MM recidivante/refractario . en
enfermedad en o dentro de 60 días de finalizada la última terapia. el 24% (n = 6) de los pacientes. La mediana de SLP en el ensayo fue de 6,1 meses (IC del
95 %, 3,7–9,4 meses) y la tasa de SLP al año fue del 20 % (IC del 95 %, 6–41 %).191 El Panel
de NCCN ha incluido la lenalidomida en
MS31
combinación con bendamustina y dexametasona como opción de tratamiento para el informaron carfilzomib/ciclofosfamida/dexametasona como bien tolerados con un perfil
MM recidivante/refractario. de toxicidad de carfilzomib similar al observado en otros ensayos.195 Este régimen
está incluido en las Pautas de NCCN para mieloma múltiple como una opción
Bortezomib/doxorrubicina liposomal/dexametasona Bortezomib para pacientes con MM recidivante/refractario.
con doxorrubicina liposomal (PLD) fue aprobado por la FDA como una opción de
tratamiento para pacientes con MM que no han recibido bortezomib anteriormente y Carfilzomib (dos veces por semana)/dexametasona
han recibido al menos una terapia previa. La aprobación se basó en una revisión Los resultados del ensayo de fase III ENDEAVOR en pacientes con
prioritaria de los datos de un ensayo internacional de fase III (n = 646) que mostró MM recidivante/resistente al tratamiento tratados con varias líneas de tratamiento
que el uso de la combinación prolongó significativamente el tiempo medio hasta la anteriores mostraron una mejora del doble en la mediana de SLP con carfilzomib/
progresión de la enfermedad en comparación con bortezomib solo (9,3 frente a 6,5 dexametasona en comparación con bortezomib/dexametasona (18,7 meses 9,4
meses).192 Duración media de respuesta aumentó de 7,0 meses a 10,2 meses con meses, HR, 0,53, P < 0,0001).196 La ORR fue del 77 % en el grupo de carfilzomib
la terapia de combinación. Según estos resultados, el Panel de Mieloma Múltiple frente al 63 % en el grupo de bortezomib; las tasas de CR o mejor fueron del 13 % y el
de NCCN considera bortezomib con el régimen PLD como una opción de categoría 1 6 % y las tasas de VGPR fueron del 42 % y el 22 %, respectivamente. La
para pacientes con MM recidivante/refractario. mediana de duración de la respuesta fue de 21,3 meses en el grupo de carfilzomib y de
10,4 meses en el grupo de bortezomib. Los eventos adversos (grado 3 o superior)
en el brazo de carfilzomib en comparación con el brazo de bortezomib incluyeron
Bortezomib/ciclofosfamida/dexametasona Se han hipertensión (6 % frente a 3 %), anemia (12 % frente a 9 %), trombocitopenia (10
investigado los efectos de agregar un agente alquilante (como ciclofosfamida) y un % frente a 14 %) y disnea (5% frente a 2%). La tasa de neuropatía periférica de
agente nuevo (como lenalidomida o bortezomib) a la dexametasona grado ≥2 fue del 6 % en el grupo de carfilzomib y del 32 % en el grupo de bortezomib.196
en pacientes con MM recidivante/refractario. Se encontró que la
combinación de bortezomib, dexametasona y ciclofosfamida es eficaz en pacientes El análisis de la SG mostró que los tratados con carfilzomib/
con MM recidivante/refractario con un perfil de toxicidad aceptable.193,194 dexametasona vivieron 7,6 meses más (la mediana de la SG fue de 47,6 meses en el
Los miembros del Panel de Mieloma Múltiple de NCCN han incluido bortezomib/ grupo de carfilzomib frente a 40 meses en el grupo de bortezomib; CRI, 0,791 [IC
ciclofosfamida/dexametasona en la lista de opciones 95 %, 0,648–0,964]; P = 0,000 ) . 010).197 Los eventos adversos de grado 3 o peores
para pacientes con MM recidivante/refractario. MM. más frecuentes en el brazo de carfilzomib en comparación con el brazo de
bortezomib incluyeron hipertensión (15 % frente a 3 %), anemia (16 % frente a 10
%), disnea (6 % frente a 2 %), disminución del recuento de linfocitos (6 % frente a 2
Carfilzomib/ciclofosfamida/dexametasona Un ensayo de %), diarrea (4 % frente a 9 %) y neuropatía periférica (1 % frente a
fase II comparó la seguridad y toxicidad de carfilzomib/ 6 %).197 Las tasas de trombocitopenia, neumonía y fatiga fueron similares en ambos grupos.1
ciclofosfamida/dexametasona con bortezomib/ciclofosfamida/
dexametasona en pacientes que habían recibido un régimen previo para MM Con base en los datos de la fase III anteriores, el Panel de Mieloma Múltiple de
recidivante/refractario.195 El estudio NCCN ha incluido la combinación de carfilzomib (dos veces por semana) y
MS32
dexametasona como categoría 1, opción preferida para pacientes con MM Con base en los datos anteriores, el Panel de NCCN ha incluido
recidivante/refractario. daratumumab/pomalidomida/dexametasona como una opción de tratamiento para
pacientes con MM recidivante/resistente al tratamiento que han recibido al menos 2
Ciclofosfamida/Lenalidomida/Dexametasona Un análisis terapias previas que incluyen un IMiD y un PI y han demostrado progresión de la
retrospectivo para evaluar la eficacia de la lenalidomida en combinación con enfermedad en o dentro de los 60 días de la finalización de la última terapia.
ciclofosfamida y dexametasona mostró que este régimen es efectivo en pacientes
pretratados intensamente con efectos adversos manejables.198 Elotuzumab/bortezomib/dexametasona
Numerosos ensayos aleatorios han demostrado que las combinaciones de 3 fármacos
han demostrado ser consistentemente más efectivas que las combinaciones de 2 fármacos
Daratumumab/ciclofosfamida/bortezomib/dexametasona En el estudio LYRA,95 para el tratamiento del MM. Un ensayo de fase II estudió el efecto de la adición de
entre la pequeña cohorte de pacientes con MM recidivante (n = 14), después de 4 ciclos elotuzumab a bortezomib/dexametasona en pacientes con MM
de terapia de inducción, la ORR fue del 12,3 % y se observó VGPR o mejor en el 57,1 recidivante/refractario.200
% de los pacientes. 95 El ORR después de 4 ciclos de inducción fue del 71,4 %.
La mediana de SSP fue de 13,3 meses (IC 95 %, 6,8–13,3). A los 12 meses, la tasa de SG Los resultados del análisis provisional demostraron una reducción del 28 % en el riesgo
fue del 54,5 % (IC del 95 %, 8,6 %– 86,1 %).95 de progresión de la enfermedad o muerte para los pacientes en el brazo de triple fármaco
que contenía elotuzumab en comparación con los pacientes tratados con bortezomib/
dexametasona (CRI, 0,72; IC 70 %, 0,59–0,88). La mediana de SLP fue
En base a esto, el Panel de la NCCN ha incluido significativamente mayor en el brazo que contenía elotuzumab (9,7 meses frente a 6,9
Daratumumab/bortezomib/talidomida/dexametasona como tratamiento
meses). Después de 2 años, la adición de elotuzumab siguió mostrando un beneficio de
opción para MM recidivante/refractario. eficacia en comparación con bortezomib/dexametasona solo con una reducción del riesgo relativo
SLP (CRI, 0,76; IC 70 %, 0,63–0,91).200
Daratumumab/pomalidomida/dexametasona
La combinación de daratumumab/pomalidomida/dexametasona se evaluó en un Con base en los datos del ensayo de fase II anterior, el Panel de NCCN ha incluido
estudio abierto, multicéntrico, de fase 1b (MMY1001). Este estudio incluyó pacientes (n = elotuzumab/bortezomib/dexametasona como una opción de tratamiento para pacientes con
103 pacientes) que habían recibido al menos dos líneas de terapia previas (excluyendo MM recidivante/refractario que han recibido al menos una terapia previa.
daratumumab o pomalidomida).199 Con una mediana de seguimiento de 13,1 meses, la
ORR fue del 60 %. La mediana de la SLP y la mediana de la SG fueron de 8,8 y 17,5 Elotuzumab/Lenalidomida/Dexametasona
meses, respectivamente, y la supervivencia estimada a 1 año fue del 66 %.199 Las Elotuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra la
toxicidades notificadas fueron similares a las observadas en otros ensayos de señalización de la molécula de activación linfocítica F7 (SLAMF7). SLAMF7, también
pomalidomida y daratumumab, excepto por un aumento de la neutropenia.199 llamado CS1 (glicoproteína de superficie celular CD2 subconjunto 1) es una
glicoproteína expresada en mieloma y células asesinas naturales pero no en tejidos
normales.201 La FDA ha aprobado elotuzumab en combinación con lenalidomida y
dexametasona para el tratamiento de pacientes con MM que han recibido
MS33
de una a tres terapias previas. Esto se basa en los resultados del ensayo de fase III, Elotuzumab/pomalidomida/dexametasona
ELOQUENT2. El ensayo aleatorizó a 646 pacientes (1:1) para recibir elotuzumab En un estudio de fase II, los pacientes (n= 117) con MM refractario/recidivante y
en combinación con lenalidomida y dexametasona o lenalidomida y dexametasona refractario a lenalidomida y un IP fueron aleatorizados para recibir
solos.202 pomalidomida/dexametasona o
pomalidomida/dexametasona/elotuzumab.205 Después de un seguimiento de 9,1
Las tasas de SLP al final de 1 y 2 años fueron más altas para los que recibieron
meses, la mediana La SLP y la ORR fueron más del doble con elotuzumab (SLP,
el régimen que contenía elotuzumab (68 % al año y 41 % a los 2 años) en comparación
10,3 meses frente a 4,7; ORR, 53 % frente a 26 %).
con los que recibieron lenalidomida y dexametasona solas (57 % al año y 27 % a los
2 años).202 La mediana de SLP en el grupo que recibió el régimen que contenía El Panel de NCCN ha incluido la combinación de
elotuzumab fue de 19,4 meses frente a 14,9 meses en los que recibieron pomalidomida/dexametasona/elotuzumab como una opción para los pacientes que
lenalidomida y dexametasona solas (CRI de progresión o muerte en el grupo de han recibido al menos dos terapias previas que incluyen un iMID y un PI.
elotuzumab, 0,70; IC del 95 %, 0,57). –0,85; P < 0,001), lo que indica una
reducción relativa del 30% en el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte.202 Ixazomib/ciclofosfamida/dexametasona Se ha
Los eventos adversos comunes de grado 3 o 4 en ambos brazos del ensayo fueron demostrado que este régimen es tolerable y eficaz en pacientes recién
linfocitopenia, neutropenia, fatiga y neumonía. Se produjeron reacciones a la diagnosticados.86, 87 Un estudio de fase II evaluó este régimen en pacientes con
infusión en 33 pacientes (10 %) en el grupo de elotuzumab y fueron de grado recaída/refractarios con una mediana de edad de 63,5 años y encontró que es bien
1 o 2 en 29 pacientes.202 tolerado. Con una mediana de seguimiento de 15,2 meses en el estudio de fase II, la
mediana de SLP fue de 14,2 meses. La tendencia de SLP con este régimen fue
De acuerdo con los hallazgos anteriores, un análisis de subgrupos de seguimiento de mejor en pacientes de 65 años o más en comparación con los de menos de 65 años
3 años informó una reducción del riesgo de progresión en un 27 (mediana de 18,7 meses frente a 12∙0 meses; HR 0,62, P = 0,14).206 régimen
% con la combinación de elotuzumab/lenalidomida/dexametasona en comparación bajo la lista de “otros regímenes recomendados” para MM recidivante/refractario.
con lenalidomida/dexametasona.203
Los resultados finales del estudio ELOQUENT2 demostraron que la adición de Pomalidomida/Carfilzomib/Dexametasona
elotuzumab a lenalidomida/dexametasona mejoró la SG en pacientes con MM que Sobre la base de los alentadores resultados del estudio de fase I,207 se llevó a cabo
recibieron 1 a 3 líneas de tratamiento previas (48,3 meses frente a 39,6 meses).204 un estudio de fase II para evaluar la seguridad y la eficacia de pomalidomida,
carfilzomib y dexametasona en pacientes refractarios a lenalidomida y sin
tratamiento previo con proteasoma/sensibles con MM recidivante/refractario. Después
Con base en los datos anteriores y la aprobación de la FDA, el Panel de NCCN ha
de una mediana de 7,2 ciclos (rango = 0,6–27,1 ciclos), la PR fue del 84 %, la MR
incluido elotuzumab en combinación con lenalidomida y dexametasona como
del 91 %, la VGPR del 26 % y la RC/casi RC del 12 %.208 Después de una
opción de categoría 1 para MM previamente tratado.
mediana de seguimiento de 18 meses ( rango = 1 a 39 meses), la mediana de SLP
para los 55 pacientes fue de 12,9 meses y la SG estimada a los 18 meses fue del 86,5 %.208
MS34
El Panel de NCCN ha incluido este régimen pomalidomida/ Regímenes útiles en ciertas circunstancias para MM previamente tratado
carfilzomib/dexametasona como una opción terapéutica en pacientes que han recibido al
Bendamustina: en un ensayo realizado por Knop y colegas, se reclutaron 31 pacientes que
menos dos terapias previas, incluyendo un IMiD y bortezomib, y han demostrado progresión de
habían experimentado una recaída después de un trasplante autólogo para recibir dosis
la enfermedad en o dentro de los 60 días posteriores a la finalización de la última terapia.
crecientes de bendamustina.211 El ORR fue del 55 %, con una mediana de SLP de 26 semanas
para todos los pacientes y 36 que recibieron dosis más altas de bendamustina (90100 mg/
Pomalidomida/ciclofosfamida/dexametasona Un estudio de fase II m2 ). La toxicidad fue leve y principalmente hematológica. Un análisis retrospectivo de 39 pacientes
comparó la combinación de pomalidomida/ciclofosfamida/ informó que la bendamustina es eficaz y tolerable en pacientes con MM progresivo
dexametasona con pomalidomida/dexametasona en pacientes (n = avanzado, con una ORR del 36 %.212 El ECOG estudió el tratamiento con dosis altas de
70) con MM recidivante/refractario que habían recibido más de dos tratamientos previos.209 ciclofosfamida en pacientes con características de alto riesgo que
tenían una enfermedad que refractarios a la quimioterapia previa.213 La ORR informada
fue del 43 % (tasa de respuesta del 29 % en pacientes refractarios a la terapia previa con
La combinación de tres fármacos mejoró significativamente la ORR (≥PR, 64,7 % frente a 38,9 ciclofosfamida).213 La bendamustina es actualmente una opción de tratamiento para el MM
%; P = 0,0355). La mediana de SLP notificada fue de 9,5 meses frente a 4,4 meses. No hubo recidivante/refractario.
diferencias significativas en los informes de eventos adversos entre los brazos de tratamiento; Se
informó anemia de grado 3 y 4, neutropenia y trombocitopenia, respectivamente, en el 11
%, 31 % y 6 % de los pacientes tratados con pomalidomida/dexametasona y en el 24 %, 52 % Carfilzomib/ciclofosfamida/talidomida/dexametasona: los resultados del ensayo de fase I/II
y 15 % de los pacientes tratados con el régimen triple. 209 Se informaron resultados similares (CYCLONE) demostraron que este régimen de 4 fármacos es eficaz con una ORR del
en un estudio retrospectivo de un solo centro de pacientes (n = 20) con MM recidivante/ 91 %, con un 76 % alcanzando VGPR o más después de 4 ciclos en pacientes con MM .214
refractario que recibieron pomalidomida/ciclofosfamida/dexametasona hasta el trasplante o Este régimen ahora se ha incluido en la lista de regímenes "útiles en ciertas circunstancias" para
el MM recidivante/refractario.
se informó la progresión de la enfermedad. 210 Respuesta al régimen de triple fármaco

Bortezomib/dexametasona
fue del 63 %, con casi la mitad de los pacientes (42 %) respondiendo después de 1 ciclo con una
La adición de dexametasona al bortezomib en pacientes con MM recidivante/refractario que
mediana de tiempo hasta la respuesta de 3 ciclos. La mediana de SLP al año fue del 80,7 % y
tuvieron EP durante la monoterapia con bortezomib resultó en una mejoría de la respuesta
el 65 % de los pacientes estuvieron libres de recaídas.210
en el 18 % al 34 % de los pacientes.215217 Los miembros del Panel de Mieloma Múltiple
Con base en los datos del ensayo de fase II anterior, el Panel de NCCN ha incluido de NCCN han incluido el régimen de bortezomib y dexametasona como una opción para
pomalidomida/ciclofosfamida/dexametasona como una opción de tratamiento para pacientes pacientes con MM recidivante/refractario (categoría 1).
con MM recidivante/refractario que han recibido al menos una terapia previa.
MS35
Lenalidomida/dexametasona Un estudio de fase III, multicéntrico, aleatorizado, abierto (MM003) realizado
La lenalidomida combinada con dexametasona recibió la aprobación de la FDA como en Europa comparó la eficacia y seguridad de pomalidomida y dexametasona en dosis
opción de tratamiento para pacientes con MM que habían recibido al menos un bajas (n = 302) versus dexametasona en dosis altas (n = 153) en pacientes con MM
tratamiento previo. Esto se basó en los resultados de dos estudios de un total de 692 recidivante que fueron refractarios tanto a lenalidomida como a bortezomib.222
pacientes aleatorizados para recibir dexametasona con o sin lenalidomida. La Después de una mediana de seguimiento de 10 meses, la SLP, el criterio principal
variable principal de eficacia en ambos estudios fue la TTP. Un análisis intermedio de valoración del estudio, fue significativamente más prolongada en los pacientes que
planificado previamente de ambos estudios informó que la mediana de TTP fue recibieron pomalidomida y dosis bajas de dexametasona en comparación con los que
significativamente más larga en el brazo de lenalidomida en comparación con el grupo recibieron dosis altas. dexametasona en dosis bajas (4 meses frente a 1,9 meses; HR,
de control.218,219 Los datos clínicos actualizados del ensayo fundamental de fase 0,45; P < 0,0001).222 La mediana de SG fue significativamente mayor en los
III de América del Norte (MM009) en 353 pacientes tratados con MM informó un pacientes que recibieron pomalidomida y también en dosis bajas de dexametasona
aumento de la SG y la mediana del tiempo hasta la progresión de la enfermedad en (12,7 meses frente a 8,1 meses; HR , 0,74; P = 0,0285).222 Los efectos adversos
pacientes que recibieron lenalidomida más dexametasona en comparación con pacientes hematológicos de grado 3 y 4 más comunes que se encontraron más altos con la
que recibieron dexametasona más placebo.219 Se observaron resultados similares en el dosis baja de dexametasona en comparación con la dosis alta de
ensayo internacional MM010.218 Los pacientes en ambos ensayos habían dexametasona fueron neutropenia y neumonía.222 Otros estudios de fase III de
recibido un tratamiento intenso antes de la inscripción. Muchos tenían tres o más pomalidomida más actualmente se están realizando dosis bajas de dexametasona
líneas de terapias previas con otros agentes y más del 50 % de los pacientes en combinación con otros agentes (p. ej., bortezomib) (Clinical Trial ID: NCT01734928).
se habían sometido a un TCH. 218,219 La mayoría de los eventos adversos y los Un ensayo de fase IIIb abierto, de un solo grupo, multicéntrico europeo evaluó la
eventos adversos de grado 3/4 fueron más frecuentes en pacientes con MM que seguridad y la eficacia de pomalidomida y dexametasona en dosis bajas en una gran
población de pacientes (N = 604).223 La mediana de SLP notificada fue de 4,2
recibieron la combinación de lenalidomida/dexametasona en comparación con placebo y dexametasona.
La trombocitopenia (61,5 %) y la neutropenia (58,8 %) fueron los eventos meses y la SG de 11,9 . meses. Ya sea que los pacientes hayan recibido antes
adversos observados informados con mayor frecuencia. El Panel de Mieloma lenalidomida o bortezomib, la SLP, la SG y la ORR informadas fueron similares.223 Los
Múltiple de NCCN ahora considera este régimen como una opción de categoría 1 resultados de este ensayo son consistentes con los observados en el ensayo
como terapia para pacientes con MM recidivante/refractario. La monoterapia fundamental MM003.222
con lenalidomida también se investigó y se encontró que es efectiva en pacientes con
Además, se han publicado varios estudios complementarios de fase II que evalúan el
MM recidivante/resistente al tratamiento.220 El Panel de Mieloma Múltiple de
uso de pomalidomida y dexametasona en pacientes con MM recidivante/refractario a
NCCN sugiere considerar la monoterapia con lenalidomida para personas con
intolerancia a los esteroides. lenalidomida y/o bortezomib. Un estudio de fase II investigó dos regímenes de
dosis diferentes de pomalidomida y dexametasona en 84 pacientes con MM
Pomalidomida/dexametasona avanzado. Se administró pomalidomida (4 mg) por vía oral los días 1 a 21 o de forma
La pomalidomida, como la lenalidomida, es un análogo de la talidomida. Posee continua durante un ciclo de 28 días, y se administró dexametasona (40 mg) por vía oral
potentes propiedades inmunomoduladoras y significativas contra el mieloma.221 una vez a la semana . grupos de 28 días, respectivamente. Con
MS36
una mediana de seguimiento de 23 meses, la mediana de la duración de la respuesta, la (3 sCR, 10 VGPR y 18 PR). La mediana de duración de la respuesta fue de 7,4
SLP y la SG fueron de 7,3, 4,6 y 14,9 meses en ambos grupos, respectivamente. Todos meses y la mediana de TTP fue de 3,7 meses. La tasa estimada de SG a 1 año fue del
los pacientes experimentaron eventos adversos similares en ambos grupos. Los eventos 65 %.180 Los eventos adversos informados fueron fatiga (39,6 %), anemia (33,0
adversos se debieron principalmente a la mielosupresión.224 Otro ensayo de fase II %), náuseas (29,2 %) y trombocitopenia (25,5 %). Se observaron reacciones relacionadas
evaluó dos dosis de pomalidomida 2 o 4 mg/día con dexametasona 40 mg por semana en con la perfusión de grado 1 y 2 en el 42,5 % de los pacientes, principalmente durante la
pacientes fuertemente pretratados (n = 35).225 El ORR en el grupo de 2 mg cohorte fue del primera perfusión. Ningún paciente interrumpió el estudio debido a reacciones
49 % frente al 43 % en la cohorte de 4 mg. La SG a los 6 meses fue del 78 % y del 67 % relacionadas con la infusión.180
en la cohorte de 2 y 4 mg, respectivamente. La mielosupresión fue la toxicidad más
común.225 Con base en los resultados de la fase II anteriores y la aprobación de la FDA, el Panel
ha agregado daratumumab como una opción para el tratamiento de pacientes con MM
La FDA ha aprobado pomalidomida para pacientes con MM que han recibido al que han recibido al menos tres líneas de terapia previas, incluidos un PI y un IMiD, o que
menos dos terapias previas, incluidas lenalidomida y bortezomib, y han son doblemente refractarios a un PI. y IMiD.
demostrado progresión de la enfermedad en o dentro de los 60 días posteriores a la
Ixazomib/dexametasona
finalización de la última terapia. La dosis y el programa de pomalidomida recomendados
por la FDA es de 4 mg por vía oral en los días 1 a 21 de ciclos repetidos de 28 días con Los datos de dos estudios de fase I de ixazomib como agente único en pacientes con
ciclos repetidos hasta la progresión de la enfermedad junto con la recomendación de MM recidivante/refractario establecieron que la dosis máxima tolerada de ixazomib
monitorear a los pacientes por toxicidades hematológicas, especialmente neutropenia. es de 2,0 mg/m2 dos veces por semana y 2,97 mg/m2 semanalmente.226,227 Los
pacientes en estos estudios tenían múltiples líneas previas de terapia (mediana de cuatro
líneas previas de terapia en ambos estudios). En el estudio con el programa semanal,
Con base en los datos anteriores, el Panel de NCCN ha incluido pomalidomida más 226 de 30 pacientes evaluables, la tasa de RP o mejor (≥ RP) fue del 27 %. En el programa
dexametasona como una opción terapéutica en pacientes que han recibido al de dos veces por semana, de los 55 pacientes evaluables, la tasa de ≥PR fue del 15
menos dos terapias previas, que incluyen un IMiD y bortezomib, y han demostrado %.227 Se informaron eventos adversos de grado ≥3 en el 78 % (relacionados con
progresión de la enfermedad en o dentro de los 60 días posteriores a la finalización medicamentos en el 62 %) de los pacientes en el programa de dos veces por
de la última. terapia (categoría 1). Para las personas intolerantes a los semana227 y 65 % (53 %) de pacientes en el programa semanal.226 Estos incluyeron
esteroides, el Panel de Mieloma Múltiple de NCCN sugiere considerar la monoterapia trombocitopenia (37 %), neutropenia (17 %) y trastornos de la piel y del tejido
con pomalidomida. subcutáneo (8 %) en el programa dos veces por semana y trombocitopenia (33 %) ,
neutropenia (18%) y diarrea (17%) en el horario semanal. Se notificó neuropatía periférica
Daratumumab
en el 17 % (relacionada con fármacos en 12 %) de los pacientes, sin eventos de
Daratumumab es un anticuerpo monoclonal IgG kappa humano que se dirige a la proteína grado 3, en el esquema de dos veces por semana.227 En el esquema semanal se
de superficie CD38 en las células de mieloma.179 En un estudio de fase I/II, los pacientes notificó neuropatía periférica relacionada con fármacos en el 20 % de los pacientes (2 %
que habían recibido más de tres líneas de terapia, incluidos un IMiD y un PI, o eran grado 3). 226
doblemente refractarios a PI y IMiD se aleatorizaron a dos dosis diferentes de
daratumumab (8 mg/kg frente a 16 mg/kg). TRG fue 29,2 %
MS37
Posteriormente, se diseñaron ensayos de fase II para evaluar ixazomib con o sin inhibiendo el factor nuclear κB y la traducción de ARNm de oncoproteínas como cMyc
dexametasona en pacientes con MM que tenían una exposición previa limitada y ciclinaD. Selinexor en combinación con dexametasona se estudió en un ensayo de
a bortezomib.228,229 En un ensayo, los pacientes (n = 33) con MM recidivante fase IIb (STORM) en pacientes con MM recidivante/refractario.230 Los pacientes
recibieron ixazomib 5,5 mg semanalmente y se les añadió dexametasona durante del ensayo habían recibido múltiples terapias previas y eran refractarios a IMID
respuesta subóptima o progresión de la enfermedad (en el 67% de los pacientes). (lenalidomida y pomalidomida), IP (bortezomib y carfilzomib) , y el anticuerpo CD38
Seis pacientes adicionales lograron una RP después de agregar dexametasona.228 El (daratumumab). Un total de 122 pacientes fueron incluidos en la población por
ORR (≥PR) con o sin la adición de dexametasona informado fue del 34 %.228 Se intención de tratar. Se observó PR o mejor en el 26 % de los pacientes (intervalo de
informaron eventos adversos, grado ≥3, en el 78 %. Los eventos adversos más confianza [IC] del 95 %, 19 a 35) con RC estricta en el 2 %, VGPR en el 5 % y PR en
comunes observados incluyeron trombocitopenia, fatiga, náuseas y diarrea.228 el 20 % de los pacientes.
Los eventos adversos más comunes informados durante el tratamiento fueron
Otro estudio de fase II evaluó dos dosis semanales de ixazomib (brazo A, 4 mg y brazo trombocitopenia en el 73 % de los pacientes, fatiga en el 73 %, náuseas en el 72 % y
B, 5,5 mg) más dexametasona semanal (40 mg) en pacientes (n = 70) con MM anemia en el 67 %.
recidivante. Los pacientes inscritos en el ensayo no habían sido tratados
Con base en los resultados anteriores, el Panel de NCCN ha incluido
previamente con un IP (incluido bortezomib) o habían recibido menos de 6 ciclos de
terapia con bortezomib y tenían una RP o mejor y sin progresión en el momento de selinexor/dexametasona en la lista de regímenes "Útiles en ciertas circunstancias"
la interrupción.229 Las ORR fueron del 31 % . en el brazo A (IC 95 %, 17–49) y 51 % como una opción para pacientes con MM recidivante/refractario que han recibido al
(IC 95 %, 34–69) en el brazo B. Entre los pacientes sin exposición previa a menos cuatro terapias previas y cuya enfermedad es refractaria a al menos al menos
bortezomib, las tasas de respuesta fueron del 38 % para el brazo A y del 52 % para dos inhibidores del proteasoma, al menos dos agentes inmunomoduladores y un
el brazo B.229 Las toxicidades más comunes informadas en este ensayo fueron anticuerpo monoclonal antiCD38.
fatiga, trombocitopenia, diarrea y náuseas, con más toxicidades de grado 3 en el brazo
Venetoclax/dexametasona solo para pacientes t(11;14) Un
B. La neuropatía periférica, posiblemente relacionada con ixazomib, se observó en el
estudio de fase I de pacientes (n=66) con MM recidivante/refractario que
55 % (solo grado 1 o 2) en brazo A y 43% (2 pacientes con grado 3) en el brazo
recibieron una mediana de cinco líneas previas de tratamiento informó una ORR en el
B.229
21 % de los pacientes con la tasa de respuesta siendo mayor en pacientes
Con base en los datos del ensayo de fase I/II anterior, el Panel de NCCN ha incluido (n=30) con t(11;14) en comparación con aquellos sin t(11:14) (40 % versus 6
ixazomib/dexametasona como una opción de tratamiento para pacientes %).231 Se han observado tasas de respuesta similares más altas en pacientes con
con MM recidivante/refractario que han recibido al menos una terapia previa. t(11:14 ) en la experiencia del mundo real también.232 El Panel de NCCN había
incluido venetoclax en combinación con dexametasona como una opción para
Selinexor/dexametasona: Selinexor se aprobó recientemente para el tratamiento del pacientes con translocación t(11:14).
MM. Selinexor induce la apoptosis de las células MM mediante la inhibición selectiva
del compuesto de exportación nuclear que bloquea la exportina 1 (XPO1), Los pacientes con una recaída agresiva pueden necesitar combinaciones de
forzando la acumulación nuclear y la activación de proteínas supresoras de tumores, y múltiples fármacos como DCEP,233235 TDPACE (talidomida, dexametasona, cisplatino,
MS38
doxorrubicina, dosis altas de ciclofosfamida y etopósido)236,237 y VTDPACE 981) o ácido clodrónico (n = 979). Se informó que el ácido zoledrónico reduce la mortalidad
(bortezomib, talidomida, dexametasona, cisplatino, doxorrubicina, ciclofosfamida y mejora significativamente la SLP.245 Los pacientes tratados con clodronato y ácido
y etopósido)238240 para un control eficaz de la enfermedad. zoledrónico tuvieron una incidencia similar de insuficiencia renal aguda y
eventos adversos graves relacionados con el tratamiento. El ácido zoledrónico se asoció
con tasas más altas de ONM que el ácido clodrónico.246 Un seguimiento prolongado
Atención de apoyo para el mieloma múltiple Se han hecho (mediana, 5,9 años) del MRC Myeloma IX mostró una mejora significativa en
avances importantes en el tratamiento adjunto/cuidado de apoyo de los pacientes con la SG (52 vs. 46 meses; HR, 0,86; P = 0,01) en comparación con ácido clodrónico.247
MM. Esto implica una educación cuidadosa del paciente sobre los efectos secundarios También se observó que las tasas a largo plazo de ONM eran más altas con ácido
probables de cada fármaco, las combinaciones de fármacos que se utilizan y las medidas zoledrónico en comparación con clodronato (3,7 % frente a 0,5 %; P = 0,0001).247
de atención de apoyo necesarias. La atención de apoyo se puede categorizar
en aquellas medidas requeridas para todos los pacientes y aquellas que abordan
Un metanálisis reciente de 20 ensayos controlados aleatorios que compararon
medicamentos específicos.
bisfosfonatos con placebo o con un bisfosfonato diferente como comparador concluyó
Las manifestaciones óseas en forma de osteopenia difusa y/o lesiones osteolíticas, se que agregar bisfosfonatos al tratamiento del MM reduce las fracturas vertebrales y
desarrollan en el 85% de los pacientes con MM. Las complicaciones relacionadas son la probablemente reduce el dolor.248 No encontró que un bisfosfonato en particular fuera
causa principal de las limitaciones en la calidad de vida y el estado funcional en pacientes superior a otro.248 En un ensayo multicéntrico (CALGB 70604), los pacientes
con MM. Un gran ensayo aleatorizado, doble ciego, ha demostrado que el uso mensual con MM o metástasis óseas de una neoplasia maligna sólida fueron asignados
de pamidronato intravenoso (un bisfosfonato) puede disminuir el dolor y las complicaciones aleatoriamente a ácido zoledrónico ya sea mensualmente o cada tres meses durante
relacionadas con los huesos, mejorar el estado funcional y, lo que es más importante, dos años.249 Las tasas de eventos relacionados con el esqueleto fueron similares en
preservar la calidad de vida en pacientes con estadio III de DurieSalmon MM y al menos ambos brazos. Entre los 278 pacientes con MM, las tasas de SRE fueron del 26 %
una lesión lítica.241,242 El ácido zoledrónico tiene beneficios equivalentes.243 Los en los que recibieron tratamiento mensual frente al 21 % en los que recibieron
resultados del estudio realizado por Zervas et al244 muestran un riesgo 9,5 veces tratamiento cada tres meses.249
mayor para el desarrollo de osteonecrosis de la mandíbula (ONM) con ácido zoledrónico
Un gran ensayo aleatorizado, controlado con placebo comparó denosumab con ácido
en comparación con pamidronato. Los pacientes que toman bisfosfonatos
zoledrónico en pacientes (n = 1718) con MM recién diagnosticado con lesiones óseas. El
deben controlar su función renal. Deben someterse a un examen dental antes del inicio de
tiempo hasta los primeros eventos relacionados con el esqueleto (SRE) y la SG fue similar
la terapia con bisfosfonatos y deben controlarse por ONM.
en ambos brazos. El brazo de denosumab tuvo tasas más bajas de toxicidad renal y
tasas más altas de hipocalcemia. La ONM fue ligeramente superior en el brazo de
250
El estudio Myeloma IX del Medical Research Council (MRC) examinó los efectos del ácido denosumab (3 % frente a 2 %), pero no fue estadísticamente significativa.
zoledrónico versus el clodronato (un bisfosfonato que actualmente no está aprobado por la
Las Pautas de NCCN para el mieloma múltiple recomiendan bisfosfonatos (categoría 1) o
FDA) en pacientes con MM que inician quimioterapia independientemente de la enfermedad
denosumab para todos los pacientes que reciben terapia para el MM
ósea. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir ácido zoledrónico (n =
sintomático, independientemente de la enfermedad ósea documentada. Denosumab es
MS39
preferido por el Panel de NCCN en pacientes con enfermedad renal. El panel de la NCCN La plasmaféresis se debe utilizar como terapia adyuvante para la hiperviscosidad
recomienda un examen dental inicial y un control de la ONM en todos los pacientes que sintomática.254 Las instituciones difieren en el uso de la plasmaféresis para el
reciben un agente modificador óseo y un control de la disfunción renal con el uso de tratamiento adyuvante de la disfunción renal.
la terapia con bisfosfonatos.
Se puede considerar la terapia con eritropoyetina para pacientes anémicos, especialmente
Con respecto a la duración de la terapia, el Panel también recomienda continuar aquellos con insuficiencia renal. La medición de los niveles de eritropoyetina endógena
el tratamiento dirigido al hueso (bifosfonatos o denosumab) hasta por 2 años y continuar más también puede ser útil en la planificación del tratamiento255,256 (consulte las Pautas
allá de los 2 años se basará en el juicio clínico. La frecuencia de dosificación (mensual de NCCN para la prevención y el tratamiento de infecciones relacionadas con el cáncer).
frente a cada 3 meses) dependería de los criterios individuales del paciente y de la respuesta Daratumumab puede interferir con la prueba cruzada y la detección de anticuerpos de glóbulos rojos.
al tratamiento. El panel de la NCCN recomienda realizar el tipo y la evaluación antes de recibir
daratumumab para informar futuras coincidencias.
Se utilizan dosis bajas (10–30 Gy) o fracciones únicas (8 Gy) para el tratamiento paliativo
del dolor no controlado, la fractura patológica inminente o la compresión inminente La trombosis es relativamente común con el uso de IMiD (talidomida, lenalidomida o
de la médula espinal.41,251 Deben utilizarse campos afectados limitados para limitar el efecto pomalidomida) con esteroides, y es particularmente frecuente cuando se trata a pacientes
de la irradiación recolección de células madre hematopoyéticas o su efecto en posibles recién diagnosticados. Uso de agentes anticoagulantes profilácticos (consulte
tratamientos futuros; las dosis de radiación administradas no deben impedir la recolección las Pautas de NCCN para la enfermedad tromboembólica venosa) se
de células madre hematopoyéticas en candidatos potenciales para terapia de dosis recomienda cuando los IMiD se usan en terapia combinada durante la inducción.
alta y TCH. Debe obtenerse una consulta ortopédica en caso de fracturas inminentes 257259 Para aquellos que reciben una terapia basada en IMiD, se recomienda la profilaxis
o reales en los huesos que soportan peso, compresión ósea de la médula espinal o con aspirina (81–325 mg). Se recomienda un agente anticoagulante para pacientes que
inestabilidad de la columna vertebral. Se debe considerar la vertebroplastia o la reciben una terapia basada en IMiD y que tienen un alto riesgo de trombosis.
cifoplastia para las fracturas vertebrales por compresión sintomáticas.
Para prevenir infecciones, se debe considerar la terapia con inmunoglobulina IV para
El exceso de resorción ósea por enfermedad ósea puede conducir a una liberación excesiva infecciones recurrentes que amenazan la vida; la vacuna antineumocócica conjugada
de calcio en la sangre, lo que contribuye a la hipercalcemia. Los síntomas incluyen debe administrarse seguida de la vacuna antineumocócica polisacárida un año después.
poliuria y trastornos gastrointestinales, con deshidratación progresiva y disminución
de la tasa de filtración glomerular. La hipercalcemia debe tratarse con hidratación,
bisfosfonatos, denosumab,250 esteroides y/o calcitonina. Entre los bisfosfonatos La reactivación del virus de la hepatitis B (VHB) es una complicación en pacientes
(ácido zoledrónico, pamidronato e ibandronato), los miembros del Panel de Mieloma Múltiple que reciben carfilzomib o daratumumab. Por lo tanto, se recomienda la prueba de hepatitis B
en estos pacientes.
de NCCN prefieren el ácido zoledrónico para el tratamiento de la
hipercalcemia.243,252,253
Se recomienda la neumonía por Pneumocystis jiroveci (PJP), el herpes zoster y la
profilaxis antimicótica si se usan dosis altas de dexametasona.
MS40
Se recomienda la terapia antiviral profiláctica para todos los pacientes que reciben
terapias basadas en IP y anticuerpos.260,261 Esto se debe a que el deterioro de
la función de los linfocitos que resulta del MM y/o su mielosupresión relacionada
con el tratamiento puede conducir a la reactivación de la infección por herpes simple o
261264
infección de Se recomienda la profilaxis del herpes zoster a todos
herpes. pacientes tratados con IP, daratumumab, isatuximabirfc o elotuzumab.
Según el panel de NCCN, se deben considerar tres meses de profilaxis antibiótica
en el momento del diagnóstico para pacientes con alto riesgo de infección (consulte
las Pautas de NCCN para la prevención y el tratamiento de infecciones relacionadas
con el cáncer).
MS41
Manejo de la enfermedad renal en el mieloma múltiple El tratamiento inicial de la nefropatía por yeso incluye iniciar una terapia MM adecuada y
brindar atención de apoyo adecuada.
En pacientes con MM y gammapatías monoclonales, la enfermedad renal generalmente
resulta de la producción de inmunoglobulina monoclonal o cadenas ligeras/pesadas
Tratamiento del mieloma: el tratamiento del mieloma con regímenes que
por una proliferación clonal de células plasmáticas o células B. La enfermedad renal se
contienen bortezomib debe iniciarse lo antes posible para disminuir la
observa en el 2050 % de los pacientes con MM y se ha observado que afecta
producción de inmunoglobulina clonal nefrotóxica . requieren
negativamente los resultados.265267 El panel de la NCCN agregó una nueva página
ajuste de la dosis renal.268 Si se utiliza un régimen de dos fármacos, bortezomib
que describe el manejo de la enfermedad renal en MM.
y dexametasona como tratamiento inicial, se puede agregar un tercer fármaco que no
requiere ajuste de la dosis, que incluye ciclofosfamida, talidomida, una antraciclina o
La insuficiencia renal definida como creatinina sérica elevada superior a 2 mg/dl o
daratumumab. Otros agentes utilizados en la terapia del mieloma deben usarse
tasa de filtración glomerular establecida (TFGe) <60 ml/min/1,73 m2 en pacientes con
con precaución y con ajustes de dosis según el grado de deterioro de la función
MM generalmente se debe a nefropatía por cilindros de cadenas ligeras, pero es
renal según lo recomendado por el IMWG. 269 Un estudio retrospectivo evaluó la
necesario considerar otras etiologías que incluyen hipercalcemia, depleción de
lenalidomida y la dexametasona basándose en dos ensayos de fase III de lenalidomida/
volumen e hiperuricemia, así como medicamentos nefrotóxicos o contraste
dosis baja de dexametasona en pacientes con MM recidivante/refractario con una
intravenoso. Además, debe sospecharse amiloidosis concomitante y
creatinina sérica de <2,5 mg/dl. Los pacientes agrupados por
depósito de inmunoglobulina monoclonal cuando hay insuficiencia renal o albuminuria
aclaramiento de creatinina >60 ml/min (n=243), 3060 ml/min (n=82) y <30 ml/min
sin niveles elevados de cadenas ligeras.
(n=16) no mostraron diferencias en las tasas de respuesta a lenalidomida/baja
Pruebas de dosis de dexametasona.270 Los pacientes con insuficiencia renal tuvieron tasas más
diagnóstico Según el Panel de la NCCN, el estudio diagnóstico de los altas de trombocitopenia y de discontinuación de lenalidomida que las observadas en
pacientes con MM sintomático debe incluir creatinina sérica, mediciones pacientes sin insuficiencia renal. El Panel de NCCN había esbozado recomendaciones
de electrolitos, eGFR, electroforesis de una muestra de orina de 24 horas, electroforesis para la dosificación de lenalidomida en función del grado de función renal en pacientes
sérica y medición de cadenas ligeras libres en suero. Si la proteinuria con MM e insuficiencia renal. Si bien a menudo faltan datos prospectivos
consiste predominantemente en cadenas ligeras con niveles séricos elevados de para definir la dosificación óptima, la pomalidomida se ha estudiado en
cadenas ligeras libres, y la causa de la insuficiencia renal se puede atribuir al MM, pacientes con MM recidivante en tres categorías diferentes de insuficiencia renal (eGFR
puede que no sea necesaria una biopsia renal. Sin embargo, en pacientes sin una 3040 ml/min/1,73 m2, eGFR <30 ml/min/1,73 m2 y aquellos que requieren diálisis) y la
explicación clara y completa de su insuficiencia renal, se debe realizar una dosis completa de pomalidomida de 4 mg diarios resultó ser segura en los tres grupos.271
biopsia renal para buscar otra fisiopatología, como la enfermedad por depósito de
inmunoglobulina monoclonal (MIDD) o la glomerulonefritis membranoproliferativa
(MPGN).
Opciones de tratamiento
MS42
Atención de apoyo: los líquidos intravenosos deben iniciarse de inmediato para
disminuir la concentración de cadenas ligeras en los túbulos renales con una meta
de diuresis de 100 a 150 cc por hora. La evaluación cuidadosa del estado de líquidos es
fundamental para evitar la hipervolemia, especialmente en pacientes con insuficiencia
renal oliguria.
Además, se deben suspender los medicamentos nefrotóxicos y corregir otras anomalías
metabólicas como la hipercalcemia y la hiperuricemia. Se recomienda hidratación,
bisfosfonatos o denosumab y calcitonina para reducir los niveles de calcio en caso de
hipercalcemia.
En pacientes con enfermedad renal, el pamidronato y el ácido zoledrónico deben usarse
con precaución. El Panel de NCCN ha proporcionado la dosificación recomendada
de estos agentes en aquellos que tienen insuficiencia renal.
Es posible que se requiera diálisis en pacientes seleccionados además de la
pronta institución de la terapia contra el mieloma. La eliminación mecánica de las
cadenas ligeras puede considerarse caso por caso. Si bien no se ha establecido
el beneficio de la eliminación mecánica de las cadenas ligeras libres, existe evidencia
limitada para el uso de plasmaféresis o diálisis de corte alto para reducir las cadenas
ligeras patógenas.
MS43
Gammapatía monoclonal de importancia clínica (MGCS) el análisis de orina es normal o no hay evidencia de proteinuria. (no siempre es
La gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS) se define por la proteinuria de cadena ligera).
ausencia de eventos definitorios de MM, la presencia de gammapatía
monoclonal de <3 g/dl y una población clonal de células plasmáticas de la médula La presencia de depósitos de inmunoglobulina monoclonal en el riñón indica la
ósea inferior al 10 %. La prevalencia de MGUS en la población general es de alrededor existencia de una célula plasmática, célula B o clon linfoplasmocitario responsable
del 0,7% y aumenta con la edad. de la producción de la proteína monoclonal.
La proteína M debe detectarse por electroforesis e inmunofijación en orina y suero y
La gammapatía monoclonal de importancia clínica (MGCS) se refiere a las
debe correlacionarse con la encontrada en biopsia.
propiedades potencialmente tóxicas para los órganos de la proteína M. Por lo general,
La tinción de inmunofluorescencia debe realizarse con la muestra de biopsia para
la proteína M en MGCS no cumple con los criterios de diagnóstico MM y
subclases de IgG, IgA e IgM, y kappa y lambda.
macroglobulinemia de Waldenström (WM). Anteriormente, los MGCS estaban
todos agrupados bajo MGUS. La gammapatía monoclonal afecta la función renal, se
Se deben realizar imágenes por PET/CT, CT de baja dosis o MRI de cuerpo
denomina gammapatía monoclonal de importancia renal (MGRS). La neuropatía
entero según esté clínicamente indicado. Se realiza una biopsia de médula ósea
periférica mediada por una proteína monoclonal en el suero y la orina sin ninguna
si se sospecha que tiene MM o WM.
evidencia de MM o WM ahora se define como gammapatía monoclonal de
importancia neurológica (MGNS). Se pueden realizar estudios adicionales para el diagnóstico apropiado de sospecha
de WM, CLL/SLL o amiloidosis sistémica de cadenas ligeras, como se describe en
las Pautas de NCCN respectivas (consulte las Pautas de NCCN para la
Gammapatía monoclonal de significado renal (MGRS)
macroglobulinemia de Waldenström/linfoma linfoplasmocitario, Pautas de NCCN para
El término MGRS fue propuesto por el International Kidney and Monoclonal
la leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico de células pequeñas, y las
GAmmopathy Research Group para describir colectivamente a los pacientes
Pautas de NCCN para la amiloidosis sistémica de cadena ligera).
que cumplen con los criterios de GMSI pero muestran daño renal atribuible a
la proteína monoclonal subyacente.272 Tratamiento
El tratamiento de MGRS está dirigido a las células plasmáticas subyacentes oa los
Cuando la presencia de gammapatía monoclonal afecta la función renal, se denomina
clones de células B para mejorar o prevenir más daño renal en estos pacientes. Para
MGRS. El daño renal en el contexto de MM sintomático no se considera MGRS.
IgG, IgA y FLC MGRS, utilice los algoritmos de gestión para MM; Para IgM MGRS,
consulte las Pautas de NCCN para la macroglobulinemia de
Evaluación inicial Waldenström/linfoma linfoplasmocitario. Para cualquier MGRS con características de
linfocitosis de células B monoclonales (MBL), consulte las Pautas de NCCN para la
En pacientes con sospecha de MGRS, se realiza una biopsia renal. Una biopsia
leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico de células pequeñas.
renal es esencial para demostrar la nefrotoxicidad de la proteína monoclonal.
La biopsia puede aplazarse si la eGFR es estable, la
MS44
La evaluación de la respuesta en pacientes con MGRS que están siendo tratados
activamente es según las Pautas de NCCN enumeradas anteriormente e incluye
SPEP e inmunofijación; recolección de orina de 24 horas para proteínas totales,
electroforesis de proteínas e inmunofijación; ensayo de cadenas ligeras libres en
suero; y creatinina sérica.
MS45
Gammapatía monoclonal de significado neurológico (MGNS)
MS46
Síndrome de POEMAS
El síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína
monoclonal, cambios en la piel) se caracteriza por la presencia de un trastorno
de células plasmáticas monoclonales, neuropatía periférica y una o más de las
siguientes características: mieloma osteoesclerótico, enfermedad de
Castleman (hiperplasia del ganglio linfático angiofolicular) , aumento de los
niveles del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
sérico, organomegalia, endocrinopatía, edema, cambios cutáneos típicos y papiledema.
MS47
múltiple
Referencias 10. Xiong W, Wu X, Starnes S, et al. Un análisis de la importancia
clínica y biológica de la pérdida de TP53 y la identificación de nuevos objetivos
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Estadísticas de cáncer, 2020. CA Cancer J Clin
transcripcionales potenciales de TP53 en el mieloma múltiple.
2020;70:730. Disponible en: https://
Sangre 2008;112:42354246.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31912902.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18337559.
2. Hojas informativas de SEER Stat: Mieloma. Disponible en:
11. Drach J, Ackermann J, Fritz E, et al. La presencia de una deleción del gen p53
http://seer.cancer.gov/statfacts/html/mulmy.html.
en pacientes con mieloma múltiple predice una supervivencia corta
3. Indicadores clave MEDLINE® de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. después de la quimioterapia de dosis convencional. Sangre 1998;92:802809.
Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/bsd_key.html. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9680348.
12. AvetLoiseau H, Attal M, Moreau P, et al. Anomalías genéticas y supervivencia en el
4. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. Revisión de 1027 pacientes con mieloma múltiple
mieloma múltiple: la experiencia del Intergroupe Francophone du Myelome.
recién diagnosticado. Mayo Clin Proc 2003;78:2133.
Sangre 2007;109:34893495. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
17209057.
5. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, et al. Directrices del International Myeloma Working Group
13. Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Implicaciones clínicas de t(11;14)(q13;q32),
para el análisis de cadenas ligeras libres de suero en mieloma múltiple y trastornos
t(4;14)(p16.3;q32) y 17p13 en pacientes con mieloma tratados con terapia de dosis alta.
relacionados. Leucemia 2009;23:215224. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
Sangre 2005;106:28372840. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15976175.
pubmed/19020545.
6. Kuhnemund A, Liebisch P, Bauchmüller K, et al. 'Mieloma múltiple de escape de cadena
14. Gutiérrez NC, Castellanos MV, Martin ML, et al. Implicaciones pronósticas y
ligera': un fenómeno de escape de la fase de meseta: informe de la serie de pacientes más
biológicas de las anomalías genéticas en el mieloma múltiple sometido a un trasplante
grande que utiliza monitoreo LC. J Cancer Res Clin Oncol 2009;135:477484. Disponible en:
autólogo de células madre: t(4;14) es el factor de pronóstico adverso más relevante,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
mientras que la deleción de RB como anomalía única no se asocia con un pronóstico
18802723.
adverso. Leucemia 2007;21:143150. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/17024116.
7. Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS, et al. Criterios internacionales de respuesta
uniforme para el mieloma múltiple. Leucemia 2006;20:14671473.
15. Ross FM, Chiecchio L, Dagrada G, et al. La t(14;20) es un factor de mal pronóstico
8. Craig FE, Foon KA. Inmunofenotipado por citometría de flujo para neoplasias en el mieloma, pero se asocia con enfermedad estable a largo plazo en gammapatías
hematológicas. Sangre 2008;111:39413967. Disponible en: https:// monoclonales de importancia indeterminada.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18198345. Haematologica 2010;95:12211225. Disponible en: https://
9. Paiva B, Vidriales MB, Pérez JJ, et al. La cuantificación por citometría de flujo
multiparámetro de las células plasmáticas de la médula ósea en el momento del diagnóstico 16. Ross FM, AvetLoiseau H, Ameye G, et al. Informe de la Red Europea de Mieloma sobre
proporciona más información pronóstica que la evaluación morfológica en pacientes FISH en interfase en mieloma múltiple y trastornos relacionados. Haematologica
con mieloma. Haematologica 2009;94:15991602. Disponible en: https:// 2012;97:12721277. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19880781. 22371180.
MS48
Mieloma múltiple
17. Hanamura I, Stewart JP, Huang Y, et al. Ganancia frecuente de la banda 24. Bisagra M, Andersen KT, Lund T, et al. Compromiso óseo inicial en mieloma múltiple:
cromosómica 1q21 en discrasias de células plasmáticas detectadas por una comparación prospectiva de rayos X convencionales, tomografía computarizada de
hibridación fluorescente in situ: la incidencia aumenta de GMSI a mieloma recidivante y dosis baja y tomografía por emisión de positrones con 18fluorodesoxiglucosa en
está relacionada con el pronóstico y la progresión de la enfermedad después del trasplante pacientes no tratados previamente. Haematologica 2016;101:e415e418. Disponible en:
de células madre en tándem. Sangre 2006;108:17241732.
25. Kropil P, Fenk R, Fritz LB, et al. Comparación de la tomografía computarizada
18. Carrasco DR, Tonon G, Huang Y, et al. Los perfiles genómicos de alta resolución multidetector de cuerpo entero de 64 cortes y la radiografía convencional en la
definen distintos subgrupos clínicopatogenéticos de pacientes con mieloma estadificación del mieloma múltiple. Eur Radiol 2008;18:5158. Disponible en:
múltiple. Cancer Cell 2006;9:313325. Disponible en: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16616336. 26. Princewill K, Kyere S, Awan O, Mulligan M. Detección de lesiones de mieloma múltiple
con TC de cuerpo entero versus estudio esquelético radiográfico.
19. Rosinol L, Carrió A, Blade J, et al. La hibridación genómica comparativa Cáncer Invest 2013;31:206211. Disponible en:
identifica dos variantes de mieloma múltiple latente. Br J Haematol 2005;130:729732.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 27. Nanni C, Zamagni E, Farsad M, et al. Papel de la PET/TC con 18FFDG en la
16115129. evaluación de la afectación ósea en el mieloma múltiple de nuevo diagnóstico:
resultados preliminares. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006;33:525531. Disponible en: https://
20. Dispenzieri A, Rajkumar SV, Gertz MA, et al. Tratamiento del mieloma múltiple www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16453155.
recién diagnosticado basado en la estratificación del mieloma y la terapia adaptada al
riesgo (mSMART) de Mayo: declaración de consenso. Mayo Clin Proc 2007;82:323341. 28. Siontis B, Kumar S, Dispenzieri A, et al. Tomografía por emisión de
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ positronestomografía computarizada en la evaluación diagnóstica del mieloma
pubmed/17352369. múltiple latente: identificación de pacientes que necesitan terapia.
Cáncer de sangre J 2015;5:e364. Disponible en:
21. Kumar SK, Mikhael JR, Buadi FK, et al. Manejo del mieloma múltiple sintomático https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26495861.
recién diagnosticado: directrices de consenso actualizadas de Mayo Stratification of Myeloma
and RiskAdapted Therapy (mSMART). 29. Zamagni E, Nanni C, Gay F, et al. Las lesiones focales con 18FFDG PET/CT, pero no
Mayo Clin Proc 2009;84:10951110. Disponible en: https:// osteolíticas, predicen la progresión del mieloma latente a enfermedad activa. Leucemia
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19955246. 2016;30:417422. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
26490489.
22. Criterios para la clasificación de gammapatías monoclonales, mieloma múltiple y
trastornos relacionados: un informe del Grupo de trabajo internacional sobre mieloma. Br 30. Hillengass J, Fechtner K, Weber MA, et al. Importancia pronóstica de las lesiones focales
J Haematol 2003;121:749757. Disponible en: en la resonancia magnética de cuerpo entero en pacientes con mieloma múltiple asintomático.
J Clin Oncol 2010;28:16061610.
23. Hillengass J, Moulopoulos LA, Delorme S, et al. Hallazgos de la tomografía Disponible en:
computarizada de cuerpo entero en comparación con la encuesta esquelética
convencional en pacientes con trastornos de células plasmáticas monoclonales: un estudio 31. Merz M, Hielscher T, Wagner B, et al. Valor predictivo de la resonancia magnética
del Grupo de trabajo internacional sobre mieloma. Sangre 2016;128:44684468. longitudinal de cuerpo entero en pacientes con mieloma múltiple latente. Leucemia
Disponible en: 2014;28:19021908. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
24535407.
MS49
múltiple
32. Greipp PR, Lust JA, O'Fallon WM, et al. El índice de etiquetado de células 40. Dimopoulos MA, Goldstein J, Fuller L, et al. Curabilidad del plasmacitoma
plasmáticas y la microglobulina beta 2 predicen la supervivencia óseo solitario. J Clin Oncol 1992;10:587590. Disponible en: https://
independientemente de la timidina quinasa y la proteína C reactiva en el mieloma www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1548521.
múltiple. Blood 1993;81:33823387. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8507875.
41. Hu K, Yahalom J. Radioterapia en el manejo de tumores de células
33. Kumar SK, Rajkumar SV. Los mielomas múltiples conceptos actuales en plasmáticas. Oncología (Williston Park) 2000;14:101108, 111; discusión
clasificación citogenética y terapéutica. Nat Rev Clin Oncol 111102, 115. Disponible en:
2018;15:409421. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10680152.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29686421.
42. Creach KM, Foote RL, NebenWittich MA, Kyle RA. Radioterapia para el
34. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. El Grupo de Trabajo plasmacitoma extramedular de cabeza y cuello. Int J Radiat Oncol Biol Phys
Internacional sobre Mieloma actualizó los criterios para el diagnóstico de 2009;73:789794. Disponible en: https://
mieloma múltiple. Lancet Oncol 2014;15:e538548. Disponible www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18707826.
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25439696.
43. TournierRangeard L, Lapeyre M, GraffCaillaud P, et al.
35. Lakshman A, Rajkumar SV, Buadi FK, et al. Estratificación del riesgo de Radioterapia para el plasmocitoma extramedular solitario en la región de la
mieloma múltiple latente que incorpora los criterios de diagnóstico revisados cabeza y el cuello: una dosis superior a 45 Gy al volumen objetivo mejora el
del IMWG. Cáncer de sangre J 2018;8:59. Disponible control local. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:10131017.
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29895887. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16343803.
36. Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, et al. Sistema de estadificación 44. Reed V, Shah J, Medeiros LJ, et al. Plasmocitomas solitarios:
internacional para el mieloma múltiple. J Clin Oncol 2005;23:34123420. resultado y factores pronósticos después de la radioterapia definitiva. Cáncer
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15809451. 2011;117:44684474. Disponible en:
37. Palumbo A, AvetLoiseau H, Oliva S, et al. Sistema Internacional de
Estadificación Revisado para el Mieloma Múltiple: Informe del Grupo de 45. Frassica DA, Frassica FJ, Schray MF, et al. Plasmocitoma óseo solitario:
Trabajo Internacional sobre Mieloma. J Clin Oncol 2015;33:28632869. experiencia de Mayo Clinic. Int J Radiat Oncol Biol Phys
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26240224. 1989;16:4348. Disponible en:
38. Knowling MA, Harwood AR, Bergsagel DE. Comparación de
plasmocitomas extramedulares con tumores óseos de células plasmáticas 46. Ozsahin M, Tsang RW, Poortmans P, et al. Resultados y patrones de falla
múltiples y solitarios. J Clin Oncol 1983;1:255262. Disponible en el plasmocitoma solitario: un estudio multicéntrico de Rare Cancer Network
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6668499. de 258 pacientes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:210217.
39. Dores GM, Landgren O, McGlynn KA, et al. Plasmacitoma de hueso,
plasmocitoma extramedular y mieloma múltiple: incidencia y supervivencia 47. Knobel D, Zouhair A, Tsang RW, et al. Factores pronósticos en el
en los Estados Unidos, 19922004. Br J Haematol 2009;144:8694. plasmocitoma solitario del hueso: un estudio multicéntrico de la Red de Cáncer Raro.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19016727. BMC Cáncer 2006;6:118. Disponible en:
MS50
Mieloma múltiple
48. Sasaki R, Yasuda K, Abe E, et al. Análisis multiinstitucional del 56. Mateos MV, Hernández MT, Giraldo P, et al. Lenalidomida más
plasmocitoma extramedular solitario de cabeza y cuello tratado con radioterapia dexametasona versus observación en pacientes con mieloma múltiple
curativa. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:626634. latente de alto riesgo (QuiRedex): seguimiento a largo plazo de un ensayo
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21277117. aleatorizado, controlado, de fase 3. Lancet Oncol 2016;17:11271136.
49. Gerry D, Lentsch EJ. Evidencia epidemiológica de resultados superiores para
el plasmocitoma extramedular de cabeza y cuello. Otolaryngol Head Neck 57. Lonial S, Jacobus S, Fonseca R, et al. Ensayo aleatorizado de
Surg 2013;148:974981. Disponible en: https:// lenalidomida versus observación en mieloma múltiple latente. J Clin Oncol
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23482476. 2020;38:11261137. Disponible en: https://
50. Kato T, Tsukamoto E, Nishioka T, et al. Detección temprana de
compromiso de la médula ósea en plasmacitoma extramedular mediante 58. San Miguel J, Mateos MV, González V, et al. Modelo de estratificación
tomografía por emisión de positrones F 18 FDG de cuerpo entero. Clin Nucl Med 2000;25:870873.
de riesgo actualizado para el mieloma múltiple latente (SMM) que incorpora los
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11079582. criterios de diagnóstico revisados del IMWG. Revista de Oncología Clínica
2019;37:80008000. Disponible en:
51. Schirrmeister H, Bommer M, Buck AK, et al. Primeros resultados en la https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.8000.
evaluación del mieloma múltiple mediante 18FFDG PET. Eur J Nucl Med Mol
Imaging 2002;29:361366. Disponible en: http:// 59. Reeder CB, Reece DE, Kukreti V, et al. Terapia de inducción de bortezomib
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12002711. una vez versus dos veces por semana con CyBorD en mieloma múltiple recién
diagnosticado. Sangre 2010;115:34163417. Disponible
52. Nanni C, Rubello D, Zamagni E, et al. PET/TC con 18FFDG en mieloma con en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20413666.
presunto plasmocitoma solitario de hueso. En Vivo 2008;22:513517.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18712181. 60. Moreau P, Pylypenko H, Grosicki S, et al. Administración subcutánea
versus intravenosa de bortezomib en pacientes con mieloma múltiple en
53. Grupo TIMW. Criterios para la clasificación de gammapatías recaída: un estudio aleatorizado de no inferioridad de fase 3. Lancet Oncol
monoclonales, mieloma múltiple y trastornos relacionados: un informe del Grupo 2011;12:431440. Disponible en: https://
de trabajo internacional sobre mieloma. Revista Británica de Hematología www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21507715.
2003;121:749757. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1046/
j.13652141.2003.04355.x . 61. Arnulf B, Pylypenko H, Grosicki S, et al. Análisis de supervivencia actualizado
de un estudio aleatorizado de fase III de bortezomib subcutáneo versus
54. Kyle RA, Remstein ED, Therneau TM, et al. Curso clínico y pronóstico intravenoso en pacientes con mieloma múltiple recidivante. Haematologica
del mieloma múltiple latente (asintomático). N Engl J Med 2007;356:25822590. 2012;97:19251928. Disponible en:
Disponible en: https:// https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22689676.
62. Información de seguridad de la FDA.
55. Mateos MV, Hernández MT, Giraldo P, et al. Lenalidomida más Disponible en: http://www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/ucm441458.htm.
dexametasona para el mieloma múltiple latente de alto riesgo. N Engl J Med
2013;369:438447. Disponible en: 63. Mateos MV, Nahi H, Legiec W, et al. Daratumumab subcutáneo
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23902483. versus intravenoso en pacientes con múltiples recaídas o refractarios
MS51
Mieloma múltiple
mieloma (COLUMBA): un ensayo multicéntrico, abierto, de no 69. Kumar SK, Jacobus SJ, Cohen AD, et al. Carfilzomib o bortezomib en
inferioridad, aleatorizado, de fase 3. Lancet Haematol 2020;7:e370e380. combinación con lenalidomida y dexametasona para pacientes con mieloma
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32213342. múltiple recién diagnosticado sin intención de trasplante autólogo
inmediato de células madre (ENDURANCE): ensayo multicéntrico, abierto,
64. Richardson PG, Weller E, Lonial S, et al. Terapia combinada de fase 3, aleatorizado y controlado. Lancet Oncol 2020;21:13171330.
lenalidomida, bortezomib y dexametasona en pacientes con mieloma Disponible en: https://
múltiple recién diagnosticado. Sangre 2010;116:679686. Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32866432.
70. Okazuka K, Ishida T, Nashimoto J, et al. La eficacia y seguridad de
65. Roussel M, LauwersCances V, Robillard N, et al. Programa de bortezomiblenalidomidadexametasona modificado en pacientes elegibles
trasplante de primera línea con combinación de lenalidomida, para trasplante con mieloma múltiple recién diagnosticado. Eur J
bortezomib y dexametasona como inducción y consolidación seguida de Haematol 2020;104:110115.
mantenimiento con lenalidomida en pacientes con mieloma múltiple: un estudio Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31733155.
de fase II del Intergroupe Francophone du Myelome. J Clin Oncol
2014;32:27122717. Disponible en: 71. Reeder CB, Reece DE, Kukreti V, et al. Inducción con
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25024076. ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona para el mieloma múltiple recién
diagnosticado: altas tasas de respuesta en un ensayo clínico de fase II.
66. Kumar S, Flinn I, Richardson PG, et al. Estudio aleatorizado, Leucemia 2009;23:13371341.
multicéntrico, de fase 2 (EVOLUTION) de combinaciones de Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19225538.
bortezomib, dexametasona, ciclofosfamida y lenalidomida en mieloma
múltiple no tratado previamente. Sangre 2012;119:43754382. Disponible 72. Knop S, Liebisch P, Wandt H, et al. Bortezomib,
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22422823. ciclofosfamida IV y dexametasona (VelCD) como terapia de inducción en
mieloma múltiple recién diagnosticado: resultados de un análisis intermedio del
67. Durie BGM, Hoering A, Abidi MH, et al. Bortezomib con lenalidomida y ensayo alemán DSMM Xia. 2009;27:85168516. Disponible en:
dexametasona versus lenalidomida y dexametasona solas en pacientes con https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/jco.2009.27.15s.8516.
mieloma recién diagnosticado sin intención de trasplante autólogo inmediato
de células madre (SWOG S0777): un ensayo aleatorizado, abierto, de fase 73. Reeder CB, Reece DE, Kukreti V, et al. Supervivencia a largo plazo
3. Lancet 2017;389:519527. Disponible en: https:// con terapia de inducción con ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona en
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28017406. pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado. Br J Haematol
2014;167:563565. Disponible en:
68. Durie BGM, Hoering A, Sexton R, et al. Seguimiento a más largo plazo del http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24974945.
ensayo aleatorizado de fase III SWOG S0777: bortezomib, lenalidomida y
dexametasona frente a lenalidomida y dexametasona en pacientes (pacientes) 74. Jakubowiak AJ, Dytfeld D, Griffith KA, et al. Un estudio de fase 1/2 de
con mieloma múltiple no tratado previamente sin intención de carfilzomib en combinación con lenalidomida y dexametasona
trasplante autólogo inmediato de células madre (ASCT). Cáncer de en dosis bajas como tratamiento de primera línea para el mieloma múltiple.
sangre J 2020;10:53. Sangre 2012;120:18011809.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32393732. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22665938.
MS52
75. Korde N, Zingone A, Kwok M, et al. Estudio clínico y correlativo de fase II de carfilzomib, Disponible en: https://clml
lenalidomida y dexametasona (CRd) en pacientes recién diagnosticados con mieloma soho2020.elsevierdigitaledition.com/306/index.html#zoom=z.
múltiple (MM) [resumen]. Blood 2012;120:Abstract 732. Disponible en: http://
abstracts.hematologylibrary.org/cgi/content/ 81. Sonneveld P, SchmidtWolf IG, van der Holt B, et al. Tratamiento de inducción y
abstract/ashmtg;120/21/732 . mantenimiento con bortezomib en pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado:
resultados del ensayo aleatorizado de fase III HOVON65/GMMGHD4. J Clin Oncol
2012;30:29462955. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22802322.
76. Korde N, Zingone A, Kwok M, et al. El estudio clínico y correlativo de fase II de
carfilzomib, lenalidomida y dexametasona seguido de dosis extendida de lenalidomida
(CRDR) induce altas tasas de negatividad de EMR en pacientes con mieloma múltiple 82. Bringhen S, Petrucci MT, Larocca A, et al. Carfilzomib, ciclofosfamida
(MM) recién diagnosticado [Resumen]. y dexametasona en pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado: un
sangre 2013 vol. 122; 538538. estudio multicéntrico de fase 2. Sangre 2014;124:6369. Disponible en: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
77. Zimmerman T, Raje NS, Vij R, et al. Resultados finales de un ensayo de fase 2 de 24855212.
tratamiento prolongado (tx) con carfilzomib (CFZ), lenalidomida (LEN) y dexametasona
(KRd) más trasplante autólogo de células madre (ASCT) en mieloma múltiple recién 83. Bringhen S, D'Agostino M, De Paoli L, et al. Estudio de fase 1/2 de carfilzomib
diagnosticado (NDMM). Sangre 2016;128:675675. Disponible en: https://doi.org/ semanal, ciclofosfamida, dexametasona en mieloma no elegible para trasplante
10.1182/blood.V128.22.675.675. recién diagnosticado. Leucemia 2018;32:979985.
Disponible en:
78. Voorhees PM, Kaufman JL, Laubach J, et al. Daratumumab, lenalidomida, 84. Bringhen S, Mina R, Petrucci MT, et al. Carfilzomib una vez a la semana versus dos
bortezomib y dexametasona para el mieloma múltiple recién diagnosticado elegible para veces a la semana en pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado: un análisis
trasplante: el ensayo GRIFFIN. Sangre 2020;136:936945. Disponible en: combinado de dos estudios de fase I/II. Haematologica 2019;104:1640 1647. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
32325490.
85. Boccia RV, Bessudo A, Agajanian R, et al. Un estudio multicéntrico, abierto, de
79. Kumar SK, Berdeja JG, Niesvizky R, et al. Seguridad y tolerabilidad de ixazomib, un fase 1b de carfilzomib, ciclofosfamida y dexametasona en pacientes con mieloma
inhibidor del proteasoma oral, en combinación con lenalidomida y dexametasona en múltiple recién diagnosticados (CHAMPION2). Clin Lymphoma Myeloma Leuk
pacientes con mieloma múltiple sin tratamiento previo: un estudio abierto de fase 2017;17:433437.
1/2. Lancet Oncol 2014;15:15031512. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28576443.
25456369.
86. Kumar SK, Buadi FK, LaPlant B, et al. Ensayo de fase 1/2 de ixazomib, ciclofosfamida
80. Facon T, Venner, CP. Bahlis, Nueva Jersey. et al Ixazomib más y dexametasona en pacientes con mieloma múltiple sintomático sin tratamiento
lenalidomida dexametasona (IRd) vs. PlaceboRd para pacientes con mieloma múltiple recién previo. Cáncer de sangre J 2018;8:70.
diagnosticado (NDMM) no elegibles para trasplante autólogo de células madre: el ensayo de Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30061664.
fase 3, doble ciego, controlado con placebo TOURMALINEMM2 [Resumen].
Resumen MM347 presentado en la octava reunión anual 2020 de la Society of Hema 87. Dimopoulos MA, Grosicki S, Jedrzejczak WW, et al. Ixazomib, ciclofosfamida
tologic Oncology (SOHO). y dexametasona completamente orales para pacientes no elegibles para trasplante
con mieloma múltiple recién diagnosticado. Eur J Cáncer
MS53
Mieloma múltiple
2019;106:8998. Disponible 94. Moreau P, Attal M, Hulin C, et al. Bortezomib, talidomida y
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30471652. dexametasona con o sin daratumumab antes y después del
trasplante autólogo de células madre para el mieloma múltiple recién
88. Cavo M, Tacchetti P, Patriarca F, et al. Bortezomib con talidomida más diagnosticado (CASSIOPEIA): un estudio aleatorizado, abierto, de fase 3.
dexametasona en comparación con talidomida más dexametasona como Lancet 2019;394:2938. Disponible en:
terapia de inducción antes y terapia de consolidación después del https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31171419.
trasplante autólogo doble de células madre en mieloma múltiple recién
diagnosticado: un estudio aleatorizado de fase 3. Lancet 2010;376:20752085. 95. Yimer H, Melear J, Faber E, et al. Daratumumab, bortezomib,
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21146205. ciclofosfamida y dexametasona en mieloma múltiple recién
diagnosticado y en recaída: estudio LYRA. Br J Haematol 2019;185:492502.
89. Kaufman JL, Nooka A, Vrana M, et al. Bortezomib, talidomida y Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30828799.
dexametasona como terapia de inducción para pacientes con mieloma
múltiple sintomático: un estudio retrospectivo. Cáncer 2010;116:31433151. 96. Barlogie B, Anaissie E, van Rhee F, et al. Incorporación de bortezomib en
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20564642. el tratamiento inicial para el mieloma múltiple: primeros resultados de la terapia
total 3. Br J Haematol 2007;138:176185. Disponible
90. Rosinol L, Oriol A, Teruel AI, et al. Superioridad de bortezomib, en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17593024.
talidomida y dexametasona (VTD) como terapia de inducción previa al
trasplante en mieloma múltiple: un estudio aleatorizado de fase 3 PETHEMA/ 97. O'Donnell EK, Laubach JP, Yee AJ, et al. Un estudio de fase 2 de
GEM. Sangre 2012;120:15891596. Disponible en: lenalidomida modificada, bortezomib y dexametasona en mieloma múltiple
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22791289. no elegible para trasplante. Br J Haematol 2018;182:222230. Disponible en:
91. Moreau P, Hulin C, MACROM, et al. Bortezomib, talidomida y
dexametasona (VTD) es superior a bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona 98. Facon T, Kumar S, Plesner T, et al. Daratumumab más lenalidomida y
(VCD) antes del trasplante autólogo de células madre para pacientes con dexametasona para el mieloma no tratado. N Engl J Med
mieloma múltiple de novo. Resultados del ensayo prospectivo IFM 201304. 2019;380:21042115. Disponible en:
Sangre 2015;126:393393. Disponible en: http:// https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31141632.
www.bloodjournal.org/content/126/23/393.
99. Zepeda J, H. V, Duggan P, et al. Ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona
92. Kumar SK, Lacy MQ, Hayman SR, et al. Lenalidomida, (CyBORD) es un régimen factible y activo para pacientes con mieloma
ciclofosfamida y dexametasona (CRd) para el mieloma múltiple recién múltiple no aptos para trasplante [Resumen}. Sangre
diagnosticado: resultados de un ensayo de fase 2. Am J Hematol 2014;124:57515751. Disponible en:
2011;86:640645. Disponible en: http://www.bloodjournal.org/content/124/21/5751.
100. Zonder JA, Crowley J, Hussein MA, et al. Superioridad de
93. Pawlyn C, Brioli A, Gregory W, et al. La lenalidomida combinada con lenalidomida (Len) más dosis altas de dexametasona (HD) en comparación con
ciclofosfamida y dexametasona es un tratamiento de inducción eficaz y bien HD sola como tratamiento del mieloma múltiple recién diagnosticado
tolerado para pacientes de todas las edades con mieloma recién (NDMM): resultados del ensayo SWOG aleatorio, doble ciego, controlado
diagnosticado. Sangre 2013;122:540540. con placebo S0232 [resumen]. Blood 2007;110:Abstract 77. Disponible
Disponible en: https://doi.org/10.1182/blood.V122.21.540.540. en: http://abstracts.hematologylibrary.org/cgi/content/abstract/110/11/77.
MS54
Mieloma múltiple
101. Rajkumar SV, Jacobus S, Callander NS, et al. Lenalidomida más dosis altas 108. Hulin C, Belch A, Shustik C, et al. Resultados actualizados e impacto de la edad
de dexametasona versus lenalidomida más dosis bajas de dexametasona con lenalidomida y dosis bajas de dexametasona o melfalán, prednisona y
como terapia inicial para el mieloma múltiple recién diagnosticado: un ensayo talidomida en el ensayo aleatorizado de fase III FIRST.
controlado aleatorio abierto. Lancet Oncol 2010;11:2937. J Clin Oncol 2016;34:36093617. Disponible en:
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19853510. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27325857.
102. Benboubker L, Dimopoulos MA, Dispenzieri A, et al. Lenalidomida y 109. Dytfeld D, Jasielec J, Griffith KA, et al. Carfilzomib, lenalidomida y dosis
dexametasona en pacientes con mieloma no elegibles para trasplante. N Engl J bajas de dexametasona en pacientes de edad avanzada con mieloma múltiple
Med 2014;371:906917. Disponible en: https:// recién diagnosticado. Haematologica 2014;99:e162164. Disponible en: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25184863. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24972772.
103. Attal M, LauwersCances V, Marit G, et al. Mantenimiento con 110. Korde N, Roschewski M, Zingone A, et al. Tratamiento con
lenalidomida después del trasplante de células madre para el mieloma múltiple. N carfilzomiblenalidomidadexametasona con extensión de lenalidomida en pacientes
Engl J Med 2012;366:17821791. Disponible con mieloma múltiple latente o recién diagnosticado. JAMA Oncol 2015.
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22571202. Disponible en: http://
104. McCarthy PL, Owzar K, Hofmeister CC, et al. Lenalidomida después del
trasplante de células madre para el mieloma múltiple. N Engl J Med [ PubMed ] 111. Matthews MV, Dimopoulos MA, Cavo M, et al. Daratumumab
2012;366:17701781. Disponible en: más bortezomib, melfalán y prednisona para el mieloma no tratado. N Engl J Med
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22571201. 2018;378:518–528. Disponible en: https://
105. Usmani SZ, Sexton R, Hoering A, et al. Segundos tumores malignos en la
terapia total 2 y 3 para mieloma múltiple recién diagnosticado: influencia de la 112. Niesvizky R, Flinn IW, Rifkin R, et al. Ensayo comunitario de fase IIIB de tres
talidomida y la lenalidomida durante el mantenimiento. Blood 2012;120:15971600. regímenes de mieloma basados en bortezomib UPFRONT. J Clin Oncol
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22674807. 2015;33:39213929. Disponible en: https://
106. Palumbo A, Bringhen S, Kumar SK, et al. Segundas neoplasias
malignas primarias con tratamiento con lenalidomida para mieloma recién 113. Niesvizky R, Flinn IW, Rifkin R, et al. Eficacia y seguridad de tres
diagnosticado: un metanálisis de datos de pacientes individuales. Lancet Oncol 2014;15:333342.
combinaciones basadas en bortezomib en pacientes ancianos con mieloma
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24525202. múltiple recién diagnosticado: resultados de todos los pacientes
aleatorizados en el estudio UPFRONT de fase 3b basado en la comunidad
107. Dimopoulos MA, Cheung MC, Roussel M, et al. Impacto de la insuficiencia [resumen]. Blood 2011;118:Abstract 478.
renal en los resultados del tratamiento con lenalidomida y dexametasona Disponible en: http://abstracts.hematologylibrary.org/cgi/content/abstract/118/21/478.
en el ensayo FIRST, un ensayo de fase 3 abierto y aleatorizado en pacientes
con mieloma múltiple no elegibles para trasplante. Haematologica 114. Rajkumar SV. Mieloma múltiple: actualización de 2011 sobre diagnóstico,
2016;101:363370. Disponible en: estratificación de riesgo y manejo. Am J Hematol 2011;86:5765. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26659916. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21181954.
MS55
múltiple
115. Palumbo A, Rajkumar SV, San Miguel JF, et al. Declaración de Oncol 2005;23:92279233. Disponible en:
consenso del Grupo de trabajo internacional sobre mieloma para la gestión, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16275936.
el tratamiento y la atención de apoyo de los pacientes con mieloma que no
son aptos para el trasplante autólogo estándar de células madre. J Clin Oncol 122. Palumbo A, Cavallo F, Gay F, et al. Trasplante autólogo y terapia de
2014;32:587600. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24419113. mantenimiento en mieloma múltiple. N Engl J Med 2014;371:895905. Disponible
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25184862.
116. Kumar S, Paiva B, Anderson KC, et al. Criterios de consenso del Grupo
de trabajo internacional sobre mieloma para la evaluación de la respuesta y la 123. Harousseau JL, Attal M, AvetLoiseau H, et al. Bortezomib más
enfermedad residual mínima en el mieloma múltiple. Lancet Oncol 2016;17:e328 dexametasona es superior a vincristina más doxorrubicina más
e346. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27511158. dexametasona como tratamiento de inducción antes del trasplante autólogo
de células madre en mieloma múltiple recién diagnosticado: resultados del ensayo
117. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM, et al. Un ensayo prospectivo de fase III IFM 200501. J Clin Oncol 2010;28:46214629. Disponible en: http://
y aleatorizado de trasplante autólogo de médula ósea y quimioterapia en www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20823406.
mieloma múltiple. Intergroupe Francais du Myelome. N Engl J Med 1996;335:9197.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 124. Cavo M, Pantani L, Petrucci MT, et al. Bortezomibtalidomida
pubmed/8649495. dexametasona es superior a talidomidadexametasona como terapia
de consolidación después del trasplante autólogo de células madre
118. Child JA, Morgan GJ, Davies FE, et al. Quimioterapia de dosis alta con hematopoyéticas en pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado. Sangre
rescate de células madre hematopoyéticas para el mieloma múltiple. N Engl J Med 2012. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22498745.
2003;348:18751883. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12736280. 125. Attal M, LauwersCances V, Hulin C, et al. Lenalidomida,
bortezomib y dexametasona con trasplante para mieloma. N Engl J Med
119. Barlogie B, Kyle RA, Anderson KC, et al. Quimioterapia estándar en 2017;376:13111320. Disponible en: https://
comparación con quimiorradioterapia en dosis altas para el mieloma múltiple: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28379796.
resultados finales del ensayo S9321 del intergrupo estadounidense de fase III. J
Clin Oncol 2006;24:929936. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16432076. 126. Attal M, Harousseau JL, Facon T, et al. Trasplante autólogo simple
versus doble de células madre para el mieloma múltiple. N Engl J Med
120. Moreau P, Facon T, Attal M, et al. Comparación de 200 mg/m2 de 2003;349:24952502. Disponible en:
melfalán y 8 Gy de irradiación corporal total más 140 mg/m2 de melfalán como https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14695409.
regímenes de acondicionamiento para el trasplante de células madre de sangre
periférica en pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado: análisis final 127. Cavo M, Tosi P, Zamagni E, et al. Estudio prospectivo, aleatorizado, de
del Intergroupe Francophone du Myelome 9502 ensayo aleatorizado. Sangre trasplante de células madre autólogo simple en comparación con doble para el
2002;99:731735. Disponible en: mieloma múltiple: estudio clínico Bologna 96. J Clin Oncol 2007;25:24342441.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11806971. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17485707.
121. Fermand JP, Katsahian S, Divine M, et al. Terapia de dosis alta y trasplante 128. Sonneveld P, van der Holt B, Segeren C, et al. Terapia intensiva versus
autólogo de células madre sanguíneas en comparación con el tratamiento doble intensiva en mieloma múltiple no tratado: análisis actualizado del
convencional en pacientes con mieloma de 55 a 65 años: resultados a largo plazo estudio aleatorizado de fase III HOVON 24 MM [resumen].
de un ensayo de control aleatorio del Grupo MyelomeAutogreffe. J clin
MS56
Mieloma múltiple
Blood 2004;104:Abstract 948. Disponible 134. Cook G, Liakopoulou E, Pearce R, et al. Factores que influyen en el resultado
en: http://abstracts.hematologylibrary.org/cgi/content/abstract/104/11/948. de un segundo trasplante autólogo de células madre (ASCT) en mieloma múltiple en
recaída: un estudio de la Sociedad Británica de Registro de Trasplantes de Sangre y
129. Mai EK, Benner A, Bertsch U, et al. Melfalán de dosis alta individual versus Médula Ósea. Biol Blood Marrow Transplant 2011;17:16381645. Disponible en:
en tándem seguido de trasplante autólogo de células madre sanguíneas en mieloma https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21565277.
múltiple: resultados a largo plazo del ensayo de fase III GMMGHD2.
Br J Haematol 2016;173:731741. Disponible en: https:// 135. Olin RL, Vogl DT, Porter DL, et al. El segundo autoSCT es una terapia de
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26990892. rescate segura y eficaz para el mieloma múltiple recidivante. Trasplante de Médula
Ósea 2009;43:417422. Disponible en: https://
130. Barlogie B, Attal M, Crowley J, et al. Seguimiento a largo plazo de los www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18850013.
ensayos de autotrasplante para el mieloma múltiple: actualización de los
protocolos realizados por el intergroupe francophone du myelome, el grupo de 136. Burzynski JA, Toro JJ, Patel RC, et al. Toxicidad de un segundo
oncología del suroeste y la universidad de ciencias médicas de arkansas. J Clin Oncol trasplante autólogo de células madre de sangre periférica en pacientes con mieloma
2010;28:12091214. Disponible en: https:// múltiple recidivante o recurrente. Linfoma de leucocitos 2009;50:14421447.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20085933. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19637091.
131. Stadtmauer A, Pasquini M, Blackwell B, et al. Comparación de trasplante 137. Alvares CL, Davies FE, Horton C, et al. El papel de los segundos
autólogo de células hematopoyéticas (autoHCT), consolidación de bortezomib, autoinjertos en el tratamiento del mieloma en la primera recaída.
lenalidomida (Len) y dexametasona (RVD) con mantenimiento de Len (ACM), auto Haematologica 2006;91:141142. Disponible en: https://
HCT en tándem con mantenimiento de Len (TAM) y AutoHCT con mantenimiento de www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16434386.
Len (AM) para up tratamiento frontal de pacientes con mieloma múltiple (MM):
resultados primarios del ensayo aleatorizado de fase III de la Red de Ensayos Clínicos 138. Fenk R, Liese V, Neubauer F, et al. Factores predictivos para el éxito de la terapia
de Trasplante de Sangre y Médula Ósea (BMT CTN 0702 – StaMINA Trial). reunión de rescate con dosis altas en pacientes con mieloma múltiple recidivante después
anual de ASH 2016; Resumen de última hora. Disponible en: https://ash.confex.com/ de un trasplante autólogo de células madre sanguíneas. Linfoma de leucocitos
ash/2016/webprogram/ 2011;52:14551462. Disponible en:
Paper98809.html. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21657961.
132. Petrucci T, Raimondo FD, Zamagni E, et al. Trasplante de células madre 139. Cook G, Williams C, Brown JM, et al. Quimioterapia de dosis alta más trasplante
autólogo simple versus doble por adelantado para el mieloma múltiple recién autólogo de células madre como terapia de consolidación en pacientes con mieloma
diagnosticado: un estudio intergrupal, multicéntrico, de fase III de la Red Europea múltiple recidivante después de un trasplante autólogo previo de células madre
de Mieloma (ensayo EMN02/HO95 MM (presentación oral). Reunión anual de la (NCRI Myeloma X Relapse [ensayo intensivo]): un ensayo aleatorizado,
ASH de 2016. Disponible en: https: // abierto, de fase 3. Lancet Oncol 2014;15:874885.
ash.confex.com/ash/2016/webprogram/Paper93518.html. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24948586.
133. Stadtmauer EA, Pasquini MC, Blackwell B, et al. Trasplante autólogo, 140. Cook G, Ashcroft AJ, Cairns DA, et al. El efecto del trasplante autólogo
consolidación y terapia de mantenimiento en mieloma múltiple: resultados del de células madre de rescate sobre la supervivencia general en pacientes con mieloma
ensayo BMT CTN 0702. J Clin Oncol 2019;37:589597. Disponible en: https:// múltiple en recaída (resultados finales de BSBMT/UKMF Myeloma X Relapse
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30653422. [Intensive]): un ensayo aleatorizado, abierto, de fase 3. La lanceta
MS57
múltiple
Hematología 2016;3:e340e351. Disponible en: http:// Impacto en la supervivencia libre de progresión y global. Transplante de
dx.doi.org/10.1016/S23523026(16)300497. Médula Sanguínea Biol 2012;18:773779.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22062804.
141. Kumar S, Mahmood ST, Lacy MQ, et al. Impacto de la recaída temprana
después del autoSCT para el mieloma múltiple. Trasplante de Médula 148. Sellner L, Heiss C, Benner A, et al. Retrasplante autólogo para pacientes con
Ósea 2008;42:413420. Disponible mieloma múltiple recurrente: una experiencia de un solo centro con 200 pacientes.
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18587435. Cáncer 2013;119:24382446. Disponible en: https://
142. Vangsted AJ, Klausen TW, Andersen NF, et al. Supervivencia mejorada de
pacientes con mieloma múltiple con recaída tardía después de un tratamiento de 149. Shah N, Ahmed F, Bashir Q, et al. Remisión duradera con segundos
dosis alta y apoyo con células madre, un estudio basado en la población de autotrasplantes de rescate en pacientes con mieloma múltiple. Cáncer
348 pacientes en Dinamarca en 19942004. Eur J Haematol 2010;85:209216. 2012;118:35493555. Disponible en:
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20477864. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22086552.
143. Kumar SK, Dispenzieri A, Fraser R, et al. La recaída temprana después 150. Kyle RA. Terapia de dosis alta en mieloma múltiple y amiloidosis primaria:
del trasplante autólogo de células hematopoyéticas sigue siendo un factor de mal una descripción general. Semin Oncol 1999;26:7483. Disponible en: https://
pronóstico en el mieloma múltiple, pero los resultados han mejorado con el tiempo. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10073564.
Leucemia 2018;32:986995. Disponible en: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29263438. 151. Kumar A, Loughran T, Alsina M, et al. Manejo del mieloma múltiple: una
revisión sistemática y una evaluación crítica de los estudios publicados.
144. Kastritis E, Roussou M, EleutherakisPapaiakovou E, et al. La recaída temprana Lancet Oncol 2003;4:293304. Disponible en: https://
después del trasplante autólogo se asocia con una supervivencia muy pobre e www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12732167.
identifica un grupo de pacientes con mieloma de riesgo ultraalto. Clin
Lymphoma Myeloma Leuk 2020;20:445452. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 152. Hahn T, Wingard JR, Anderson KC, et al. El papel de la terapia citotóxica
pubmed/32284296. con trasplante de células madre hematopoyéticas en la terapia del mieloma múltiple:
una revisión basada en la evidencia. Transplante de Médula Sanguínea Biol
145. Bygrave C, Pawlyn C, Davies F, et al. La recaída temprana después de un 2003;9:437. Disponible en: https://
trasplante autólogo de células madre de melfalán en dosis altas predice una www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12533739.
supervivencia inferior y se asocia con una alta carga de enfermedad y una enfermedad
genéticamente de alto riesgo en el mieloma múltiple. Br J 153. Zeiser R, Bertz H, Spyridonidis A, et al. Infusiones de linfocitos de donantes para
Haematol 2020. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32524584. mieloma múltiple: resultados clínicos y nuevas perspectivas. Trasplante de
Médula Ósea 2004;34:923928. Disponible en: https://
146. Auner HW, Szydlo R, Rone A, et al. Trasplante autólogo de rescate de células www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15361911.
madre para mieloma múltiple en recaída o progresión después de un trasplante
autólogo inicial. Linfoma de leucocitos 2013;54:22002204. 154. van de Donk NW, Kroger N, Hegenbart U, et al. Factores pronósticos para las
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23387937. infusiones de linfocitos de donantes después del trasplante alogénico de células
madre no mieloablativo en mieloma múltiple. Trasplante de Médula Ósea
147. JiménezZepeda VH, Mikhael J, Winter A, et al. Segundo trasplante autólogo de 2006;37:11351141. Disponible en:
células madre como terapia de rescate para el mieloma múltiple: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16757975.
MS58
Mieloma múltiple
155. Lokhorst HM, Wu K, Verdonck LF, et al. La aparición de la enfermedad de injerto Oncol 2013;31:25402547. Disponible en: https://
contra huésped es el principal factor predictivo de la respuesta a las infusiones de www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23733781.
linfocitos de donantes en el mieloma múltiple. Sangre 2004;103:43624364.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14976044. 163. Putkonen M, Kairisto V, Juvonen V, et al. La profundidad de la respuesta
evaluada mediante ASOPCR cuantitativa predice el resultado después del trasplante de
156. Lokhorst HM, Schattenberg A, Cornelissen JJ, et al. Infusiones de linfocitos células madre en el mieloma múltiple. Eur J Haematol 2010;85:416423.
de donantes para el mieloma múltiple recidivante después del trasplante alogénico Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20722702.
de células madre: factores predictivos de respuesta y resultado a largo plazo. J Clin
Oncol 2000;18:30313037. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 164. Holstein SA, Jung SH, Richardson PG, et al. Análisis actualizado de CALGB
pubmed/10944138. (Alliance) 100104 que evalúa el mantenimiento con lenalidomida versus placebo
después de un único trasplante autólogo de células madre para el mieloma múltiple: un
157. Lokhorst HM, Schattenberg A, Cornelissen JJ, et al. Las infusiones de ensayo aleatorizado, doble ciego, de fase 3. Lancet Haematol 2017;4:e431e442.
leucocitos de donantes son eficaces en el mieloma múltiple recidivante después de Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
un alotrasplante de médula ósea. Sangre 1997;90:42064211. pubmed/28826616.
165. McCarthy PL, Holstein SA, Petrucci MT, et al. Mantenimiento con
158. Salama M, Nevill T, Marcellus D, et al. Infusiones de leucocitos de donantes para el lenalidomida después del trasplante autólogo de células madre en mieloma múltiple
mieloma múltiple. Trasplante de Médula Ósea 2000;26:11791184. recién diagnosticado: un metanálisis. J Clin Oncol 2017;35:32793289.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11149728. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/28742454.
159. Tricot G, Vesole DH, Jagannath S, et al. Efecto injerto contra mieloma: prueba
de principio. Sangre 1996;87:11961198. Disponible en: https:// 166. Kneppers E, van der Holt B, Kersten MJ, et al. El mantenimiento con
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8562947. lenalidomida después de un alotrasplante de células madre no mieloablativo en mieloma
múltiple no es factible: resultados del ensayo HOVON 76. Sangre 2011;118:24132419.
160. Ayuk F, Shimoni A, Nagler A, et al. Eficacia y toxicidad de la infusión de linfocitos de Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
donante en dosis bajas en aumento administrada después de un aloinjerto de pubmed/21690556.
acondicionamiento de intensidad reducida para el mieloma múltiple. Leucemia 2004;18:659662.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14671630. 167. Alsina M, Becker PS, Zhong X, et al. Mantenimiento con lenalidomida para el mieloma
múltiple de alto riesgo después de un trasplante alogénico de células
161. Paiva B, Vidriales MB, Cervero J, et al. La remisión por citometría de flujo hematopoyéticas. Transplante de Médula Sanguínea Biol 2014;20:11831189.
multiparámetro es el factor pronóstico más relevante para los pacientes con mieloma Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24769014.
múltiple que se someten a un trasplante autólogo de células madre.
Sangre 2008;112:40174023. Disponible en: https:// 168. Palumbo A, Hajek R, Delforge M, et al. Tratamiento continuo con lenalidomida
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18669875. para el mieloma múltiple recién diagnosticado. N Engl J Med 2012;366:17591769.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
162. Rawstron AC, Child JA, de Tute RM, et al. Enfermedad residual mínima evaluada por pubmed/22571200.
citometría de flujo multiparámetro en mieloma múltiple: impacto en el resultado en el
estudio de mieloma IX del Consejo de Investigación Médica. J clin 169. Kumar SK, LaPlant BR, Gertz MA, et al. Terapia de mantenimiento con lenalidomida
en mieloma múltiple: un metanálisis de ensayos aleatorios.
MS59
Mieloma múltiple
2013;122:407407. Disponible 177. Stewart AK, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, et al. Carfilzomib,
en: http://www.bloodjournal.org/content/122/21/407?ssochecked=true. lenalidomida y dexametasona para el mieloma múltiple recidivante. N Engl J Med
2015;372:142152. Disponible en: http://
170. Musto P, Anderson KC, Attal M, et al. Segundas neoplasias malignas primarias www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25482145.
en el mieloma múltiple: una descripción general y el consenso del IMWG.
Ann Oncol 2017;28:228245. [ PubMed ] 178. Palumbo A, ChananKhan A, Weisel K, et al. Daratumumab,
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27864218. bortezomib y dexametasona para el mieloma múltiple. N Engl J Med
2016;375:754–766. Disponible en:
171. Mellqvist UH, Gimsing P, Hjertner O, et al. Consolidación de bortezomib https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27557302.
después del trasplante autólogo de células madre en mieloma múltiple: un ensayo
aleatorizado de fase 3 del Nordic Myeloma Study Group. Blood 2013;121:46474654. 179. Lokhorst HM, Plesner T, Laubach JP, et al. Dirigirse a CD38 con
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23616624. monoterapia con daratumumab en mieloma múltiple. N Engl J Med
2015;373:12071219. Disponible en:
172. Dimopoulos MA, Gay F, Schjesvold F, et al. Mantenimiento con http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26308596.
ixazomib oral después del trasplante autólogo de células madre
(TOURMALINEMM3): un ensayo de fase 3, doble ciego, aleatorizado, controlado 180. Lonial S, Weiss BM, Usmani SZ, et al. Monoterapia con daratumumab en
con placebo. Lancet 2019;393:253264. Disponible en: pacientes con mieloma múltiple refractario al tratamiento (SIRIUS): un
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30545780. ensayo de fase 2 abierto, aleatorizado. Lancet 2016;387:15511560.
173. Richardson PG, Weller E, Jagannath S, et al. Ensayo multicéntrico, de fase
I, de aumento de dosis de lenalidomida más bortezomib para el mieloma 181. Mateos MV, Sonneveld P, Hungría V, et al. Daratumumab,
múltiple en recaída y en recaída/refractario. J Clin Oncol 2009;27:57135719. bortezomib y dexametasona versus bortezomib y dexametasona
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19786667. en pacientes con mieloma múltiple tratado previamente: seguimiento de tres
años de CASTOR. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2020;20:509518.
174. Richardson PG, Xie W, Jagannath S, et al. Un ensayo de fase 2 de Disponible en: https://
lenalidomida, bortezomib y dexametasona en pacientes con mieloma en recaída www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32482541.
y en recaída/refractario. Sangre 2014;123:14611469. Disponible en: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24429336. 182. Chari A, MartínezLópez J, Mateos MV, et al. Daratumumab más carfilzomib
y dexametasona en pacientes con mieloma múltiple en recaída o refractario.
175. Dimopoulos MA, Oriol A, Nahi H, et al. Daratumumab, Sangre 2019;134:421431. Disponible en: https://
lenalidomida y dexametasona para el mieloma múltiple. N Engl J Med www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31113777.
2016;375:13191331. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27705267. 183. Attal M, Richardson PG, Rajkumar SV, et al. Isatuximab más
pomalidomida y dosis bajas de dexametasona versus pomalidomida y dosis bajas
176. Bahlis NJ, Dimopoulos MA, White DJ, et al. Daratumumab más de dexametasona en pacientes con mieloma múltiple en recaída y
lenalidomida y dexametasona en mieloma múltiple en recaída/refractario: refractario (ICARIAMM): un estudio aleatorizado, multicéntrico, abierto, de fase
seguimiento prolongado de POLLUX, un estudio aleatorizado, abierto, de fase 3. Lancet 2019;394:20962107. Disponible en: https://
3. Leucemia 2020;34:18751884. Disponible en: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31735560.
MS60
Mieloma múltiple
184. Dimopoulos MA, Leleu X, Moreau P, et al. Isatuximab más 2013;3:e162. Disponible en:
pomalidomida y dexametasona en pacientes con mieloma múltiple en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24270324.
recaída o refractarios con insuficiencia renal: análisis de subgrupos ICARIAMM.
Leucemia 2020. Disponible 191. Lentzsch S, O'Sullivan A, Kennedy RC, et al. La combinación de
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32444867. bendamustina, lenalidomida y dexametasona (BLD) en pacientes con mieloma
múltiple en recaída o refractario es factible y altamente efectiva: resultados
185. Moreau P, Masszi T, Grzasko N, et al. Ixazomib, lenalidomida y de un estudio abierto de fase 1/2 de escalada de dosis. Sangre
dexametasona orales para el mieloma múltiple. N Engl J Med 2012;119:46084613. Disponible en:
2016;374:16211634. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22451423.
192. Orlowski RZ, Nagler A, Sonneveld P, et al. Estudio aleatorizado de
186. Voorhees PM, Mulkey F, Hassoun H, et al. Alianza A061202. un fase III de doxorrubicina liposomal pegilada más bortezomib en comparación
estudio de fase I/II de pomalidomida, dexametasona e ixazomib versus con bortezomib solo en mieloma múltiple en recaída o refractario:
pomalidomida y dexametasona para pacientes con mieloma múltiple la terapia de combinación mejora el tiempo hasta la progresión. J
refractario a lenalidomida y terapia basada en inhibidores del proteasoma: Clin Oncol 2007;25:38923901.
resultados de fase I. Sangre 2015;126:375375. Disponible Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17679727.
en: https://doi.org/10.1182/blood.V126.23.375.375.
193. Davies FE, Wu P, Jenner M, et al. La combinación de
187. Krishnan AY, Kapoor P, Palmer J, et al. Un estudio de fase I/II de ciclofosfamida, velcade y dexametasona induce altas tasas de respuesta con
ixazomib (Ix) pomalidomida (POM) dexametasona (DEX) en mieloma una toxicidad comparable a velcade solo y velcade más dexametasona.
múltiple refractario (R/R) recidivante: resultados iniciales. Revista de Haematologica 2007;92:11491150. Disponible en: https://
Oncología Clínica 2016;34:80088008. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17650451.
Disponible en: http://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2016.34.15_suppl.8008.
194. Kropff M, Bisping G, Schuck E, et al. Bortezomib en combinación con
188. Richardson PG, Oriol A, Beksac M, et al. Pomalidomida, dexametasona en dosis intermedias y ciclofosfamida oral continua en dosis
bortezomib y dexametasona para pacientes con mieloma múltiple en recaída bajas para el mieloma múltiple recidivante. Br J Haematol
o refractario tratados previamente con lenalidomida (OPTIMISMM): un ensayo 2007;138:330337. Disponible en:
aleatorizado, abierto, de fase 3. Lancet Oncol 2019. Disponible en: https:// https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17614819.
195. Yong K, Brown S, Hinsley S, et al. Carfilzomib, ciclofosfamida y
189. Lonial S, Lee HC, Badros A, et al. Belantamab mafodotina para dexametasona son bien tolerados en pacientes con mieloma múltiple en
el mieloma múltiple en recaída o refractario (DREAMM2): un estudio recaída/refractario que han recibido un régimen previo. 2015;126:1840.
de fase 2 de dos brazos, aleatorizado, abierto. Lancet Oncol 2020;21:207221. Disponible
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31859245. en: https://ash.confex.com/ash/2015/webprogramscheduler/Paper82080.htm
yo
190. Offidani M, Corvatta L, Maracci L, et al. Eficacia y tolerabilidad de
bendamustina, bortezomib y dexametasona en pacientes con 196. Dimopoulos MA, Moreau P, Palumbo A, et al. Carfilzomib y
mieloma múltiple refractario en recaída: un estudio de fase II. Cáncer de sangre J dexametasona versus bortezomib y dexametasona para pacientes con mieloma
múltiple en recaída o refractario (ENDEAVOR): un estudio aleatorizado,
MS61
Mieloma múltiple
estudio de fase 3, abierto, multicéntrico. Lancet Oncol 2016;17:2738. 2017;178:896905. Disponible en:
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26671818. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28677826.
197. Dimopoulos MA, Goldschmidt H, Niesvizky R, et al. Carfilzomib o 204. Dimopoulos MA, Lonial S, White D, et al. Elotuzumab, lenalidomida y
bortezomib en mieloma múltiple en recaída o refractario (ENDEAVOR): un dexametasona en RRMM: resultados finales de supervivencia general del
análisis provisional de supervivencia general de un ensayo de fase 3 abierto, estudio aleatorizado de fase 3 ELOQUENT2. Cáncer de sangre J 2020;10:91.
aleatorizado. Lancet Oncol 2017;18:13271337. Disponible Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887873.
205. Dimopoulos MA, Dytfeld D, Grosicki S, et al. Elotuzumab más
198. Morgan GJ, Schey SA, Wu P, et al. La lenalidomida (Revlimid), en pomalidomida y dexametasona para el mieloma múltiple. N Engl J Med
combinación con ciclofosfamida y dexametasona (RCD), es un régimen eficaz 2018;379:18111822. Disponible en:
y tolerado por los pacientes con mieloma. Br J Haematol 2007;137:268269. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30403938.
Disponible en: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17408469. 206. Kumar SK, Grzasko N, Delimpasi S, et al. Estudio de fase 2 de ixazomib,
ciclofosfamida y dosis bajas de dexametasona totalmente orales para
199. Chari A, Suvannasankha A, Fay JW, et al. Daratumumab más el mieloma múltiple en recaída/refractario. Br J Haematol 2019;184:536546.
pomalidomida y dexametasona en mieloma múltiple en recaída y/o refractario. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30460684.
Sangre 2017;130:974981. Disponible en: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28637662. 207. Shah JJ, Stadtmauer EA, Abonour R, et al. Carfilzomib,
pomalidomida y dexametasona para el mieloma en recaída o refractario.
200. Jakubowiak A, Offidani M, Pegourie B, et al. Estudio aleatorizado de fase Sangre 2015;126:22842290. Disponible en:
2: elotuzumab más bortezomib/dexametasona frente a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26384354.
bortezomib/dexametasona para MM recidivante/refractario. Sangre
2016;127:28332840. Disponible en: 208. Rosenbaum CA, Stephens LA, Kukreti V, et al. Estudio de fase 1/2 de
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27091875. carfilzomib, pomalidomida y dexametasona (KPd) en pacientes (Pts) con
mieloma múltiple en recaída/refractario (RRMM): un estudio multicéntrico del
201. Hsi ED, Steinle R, Balasa B, et al. CS1, un posible nuevo objetivo terapéutico Multiple Myeloma Research Consortium. Resúmenes de reuniones de
de anticuerpos para el tratamiento del mieloma múltiple. Clin Cancer Res ASCO 2016;34:8007.
2008;14:27752784. Disponible en: Disponible en: http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/34/15_suppl/8007.
209. Baz RC, Martin TG, tercero, Lin HY, et al. Estudio multicéntrico
202. Lonial S, Dimopoulos M, Palumbo A, et al. Tratamiento con elotuzumab aleatorizado de fase 2 de pomalidomida, ciclofosfamida y dexametasona en
para el mieloma múltiple en recaída o refractario. N Engl J Med mieloma refractario recidivante. Sangre 2016;127:25612568. Disponible en:
2015;373:621631. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26035255. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26932802.
203. Dimopoulos MA, Lonial S, White D, et al. Elotuzumab más 210. Garderet L, Polge E, Gueye mS, et al. Pomalidomida,
lenalidomida/dexametasona para el mieloma múltiple en recaída o ciclofosfamida y dexametasona para el mieloma múltiple en recaída/
refractario: seguimiento con ELOQUENT2 y análisis posthoc sobre refractario: una experiencia retrospectiva de un solo centro. Sangre
la supervivencia libre de progresión y el crecimiento tumoral. Br J Haematol
MS62
Mieloma múltiple
2015;126:18581858. Disponible en: https:// 218. Dimopoulos M, Spencer A, Attal M, et al. Lenalidomida más
doi.org/10.1182/blood.V126.23.1858.1858. dexametasona para el mieloma múltiple en recaída o refractario. N Engl
J Med 2007;357:21232132. Disponible
211. Knop S, Straka C, Haen M, et al. La eficacia y toxicidad de la bendamustina en en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18032762.
el mieloma múltiple recurrente después de la quimioterapia en dosis altas.
Haematologica 2005;90:12871288. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 219. Weber DM, Chen C, Niesvizky R, et al. Lenalidomida más dexametasona
pubmed/16154860. para el mieloma múltiple recidivante en América del Norte. N Engl J Med 2007;357:21332142.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
212. Michael M, Bruns I, Bolke E, et al. Bendamustina en pacientes con mieloma múltiple 18032763.
en recaída o refractario. Eur J Med Res 2010;15:1319.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20159666. 220. Richardson P, Jagannath S, Hussein M, et al. Seguridad y eficacia de lenalidomida como
agente único en pacientes con mieloma múltiple en recaída y refractario. Sangre
213. Lenhard RE, Jr., Oken MM, Barnes JM, et al. Ciclofosfamida en dosis 2009;114:772778. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
altas. Un tratamiento eficaz para el mieloma múltiple refractario avanzado. Cáncer 19471019.
1984;53:14561460. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
6697291. 221. Gorgun G, Calabrese E, Soydan E, et al. Efectos inmunomoduladores de lenalidomida y
pomalidomida en la interacción del tumor y las células accesorias de la médula ósea
214. Mikhael JR, Reeder CB, Libby EN, et al. Un ensayo de fase I/II de ciclofosfamida, en el mieloma múltiple. Sangre 2010;116:32273237.
carfilzomib, talidomida y dexametasona (CYCLONE) en pacientes con mieloma Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20651070.
múltiple recién diagnosticado: resultados finales de la cohorte de expansión de MTD. Sangre
2013;122:31793179. 222. Miguel JS, Weisel K, Moreau P, et al. Pomalidomida más dexametasona en dosis baja
Disponible en: versus dexametasona en dosis alta sola para pacientes con mieloma múltiple en recaída y
refractario (MM003): un ensayo aleatorizado, abierto, de fase 3. Lancet Oncol
215. Mikhael JR, Belch AR, Prince HM, et al. Alta tasa de respuesta a bortezomib con 2013;14:10551066. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24007748.
o sin dexametasona en pacientes con mieloma múltiple en recaída o refractario: resultados
de un programa global de acceso ampliado de fase 3b. Br J Haematol 2009;144:169175.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19036114. 223. Dimopoulos MA, Palumbo A, Weisel K, et al. Seguridad y eficacia en el ensayo stratus
(MM010), un estudio de fase 3b de un solo brazo que evalúa pomalidomida + dosis
bajas de dexametasona en pacientes con mieloma múltiple refractario o en recaída y
216. Jagannath S, Barlogie B, Berenson J, et al. Un estudio de fase 2 de dos dosis de refractario. vol. 124; 2014:8080.
bortezomib en mieloma en recaída o refractario. Br J Haematol 2004;127:165172. Disponible en: http://www.bloodjournal.org/content/124/21/80.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/15461622. 224. Leleu X, Attal M, Arnulf B, et al. Pomalidomida más dosis bajas de dexametasona
es activa y bien tolerada en mieloma múltiple refractario a bortezomib y
217. Jagannath S, Richardson PG, Barlogie B, et al. Bortezomib en combinación con lenalidomida: IFM 200902. Sangre 2013;121:19681975. Disponible en: http://
dexametasona para el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple en recaída y/o www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23319574.
refractario con una respuesta menos que óptima al bortezomib solo. Haematologica
2006;91:929934.
MS63
múltiple
225. Lacy MQ, Allred JB, Gertz MA, et al. Pomalidomida más dosis bajas de mieloma múltiple. Br J Haematol 2020. Disponible en: https://
dexametasona en mieloma refractario tanto a bortezomib como a www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32012228.
lenalidomida: comparación de 2 estrategias de dosificación en
enfermedad refractaria dual. Sangre 2011;118:29702975. 233. Lazzarino M, Corso A, Barbarano L, et al. DCEP (dexametasona, ciclofosfamida,
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21690557. etopósido y cisplatino) es un régimen eficaz para la recolección de células madre de
sangre periférica en el mieloma múltiple. Trasplante de Médula Ósea 2001;28:835839.
226. Kumar SK, Bensinger WI, Zimmerman TM, et al. Estudio de fase 1 de dosificación Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
semanal con el inhibidor del proteasoma oral en investigación ixazomib en mieloma pubmed/11781643.
múltiple en recaída/refractario. Sangre 2014;124:10471055.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24904120. 234. Dadacaridou M, Papanicolaou X, Maltesas D, et al.
Dexametasona, ciclofosfamida, etopósido y cisplatino (DCEP) para pacientes con
227. Richardson PG, Baz R, Wang M, et al. Estudio de fase 1 de ixazomib dos mieloma múltiple en recaída o refractarios. J BUON 2007;12:4144. Disponible en:
veces por semana, un inhibidor del proteosoma oral, en pacientes con mieloma https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17436400.
múltiple en recaída o refractarios. Sangre 2014;124:10381046. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24920586. 235. Griffin PT, Ho VQ, Fulp W, et al. Una comparación de los regímenes de
quimioterapia infusional de rescate para el mieloma múltiple recurrente/refractario.
228. Kumar SK, LaPlant B, Roy V, et al. Ensayo de fase 2 de ixazomib en Cáncer 2015;121:36223630. Disponible en: https://
pacientes con mieloma múltiple recidivante no refractario a bortezomib. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26149422.
Cáncer de sangre J 2015;5:e338. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26275080. 236. Lee CK, Barlogie B, Munshi N, et al. DTPACE: una quimioterapia de combinación
novedosa y eficaz con talidomida para pacientes con mieloma previamente
229. Kumar SK, Laplant BR, Reeder CB, et al. Ensayo aleatorizado de fase 2 de dos tratados. J Clin Oncol 2003;21:27322739. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
dosis diferentes de ixazomib en pacientes con mieloma múltiple recidivante no pubmed/12860952.
refractario a bortezomib. Sangre 2015;126:30503050.
Disponible en: http://www.bloodjournal.org/content/126/23/3050. 237. Srikanth M, Davies FE, Wu P, et al. Supervivencia y resultado del mieloma
variante blastoide después del tratamiento con el nuevo régimen que contiene
230. Chari A, Vogl DT, Gavriatopoulou M, et al. Selinexor oral: dexametasona talidomida DTPACE. Eur J Haematol 2008;81:432436.
para el mieloma múltiple refractario de triple clase. New England Journal of Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18691254.
Medicine 2019;381:727738. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/
10.1056/NEJMoa1903455. 238. Buda G, Orciuolo E, Galimberti S, et al. VDTPACE como terapia de rescate
para pacientes con MM muy pretratados. Sangre 2013;122:53775377. Disponible
231. Kumar S, Kaufman JL, Gasparetto C, et al. Eficacia de venetoclax como terapia en:
dirigida para el mieloma múltiple t(11;14) recidivante/refractario.
Blood 2017. Disponible en: 239. Andoh S, Togano T, Itoi S, et al. Eficacia y seguridad del régimen VTDPACE en
https://ashpublications.org/blood/article/130/22/2401/36573. mieloma múltiple en recaída o refractario. Clinical Lymphoma Myeloma
and Leukemia 2017;17:e57. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/
232. Basali D, Chakraborty R, Rybicki L, et al. Datos del mundo real sobre seguridad y j.clml.2017.03.104.
eficacia de los regímenes basados en venetoclax en t(11;14) recidivante/refractario
MS64
múltiple
240. Lakshman A, Singh PP, Rajkumar SV, et al. Eficacia de los regímenes 247. Morgan GJ, Davies FE, Gregory WM, et al. Seguimiento a largo plazo del ensayo
similares a VDT PACE en el tratamiento del mieloma múltiple en recaída/ MRC Myeloma IX: resultados de supervivencia con tratamiento con bisfosfonatos y
refractario. Am J Hematol 2018;93:179186. talidomida. Clin Cancer Res 2013;19:60306038. Disponible en: https://
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29067723. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23995858.
241. Berenson JR, Lichtenstein A, Porter L, et al. El tratamiento a largo plazo con 248. Mhaskar R, Redzepovic J, Wheatley K, et al. Bisfosfonatos en mieloma múltiple:
pamidronato de pacientes con mieloma múltiple avanzado reduce los eventos un metanálisis en red. Base de datos Cochrane Syst Rev 2012;5:CD003188. Disponible
óseos. Grupo de Estudio de Mieloma Aredia. J Clin Oncol 1998;16:593602. en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9469347. 22592688.
242. Berenson JR, Lichtenstein A, Porter L, et al. Eficacia del pamidronato 249. Himelstein AL, Foster JC, Khatcheressian JL, et al. Efecto de la dosificación
en la reducción de eventos esqueléticos en pacientes con mieloma múltiple de ácido zoledrónico a intervalos más largos frente a la dosis estándar sobre los
avanzado. Grupo de Estudio de Mieloma Aredia. N Engl J Med eventos esqueléticos en pacientes con metástasis óseas: un ensayo clínico aleatorizado.
1996;334:488493. Disponible en: JAMA 2017;317:4858. Disponible en: https://
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8559201. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28030702.
243. Major P, Lortholary A, Hon J, et al. El ácido zoledrónico es superior al pamidronato 250. Raje N, Terpos E, Willenbacher W, et al. Denosumab versus ácido
en el tratamiento de la hipercalcemia de las neoplasias malignas: un análisis combinado zoledrónico en el tratamiento de la enfermedad ósea del mieloma múltiple recién
de dos ensayos clínicos controlados y aleatorizados. J Clin Oncol diagnosticado: un estudio de fase 3 internacional, doble ciego, doble simulación,
2001;19:558567. Disponible en: aleatorizado, controlado. Lancet Oncol 2018;19:370381. Disponible en: https://
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11208851. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429912.
244. Zervas K, Verrou E, Teleioudis Z, et al. Incidencia, factores de riesgo y manejo de 251. Resende Salgado L, Chang S, Ru M, et al. Patrones de utilización de la
la osteonecrosis de la mandíbula en pacientes con mieloma múltiple: una radioterapia de fracción única para el mieloma múltiple. Clin Lymphoma Myeloma Leuk
experiencia de un solo centro en 303 pacientes. Br J Haematol 2006;134:620623. 2019;19:e238e246. Disponible en: https://
Disponible en: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30904388.
252. Mayor PP, Coleman RE. Ácido zoledrónico en el tratamiento de la
245. Morgan GJ, Davies FE, Gregory WM, et al. Tratamiento de primera línea con ácido hipercalcemia de malignidad: resultados del programa de desarrollo clínico
zoledrónico en comparación con ácido clodrónico en mieloma múltiple (MRC Myeloma internacional. Semin Oncol 2001;28:1724. Disponible en: https://
IX): un ensayo controlado aleatorio. Lancet 2010;376:19891999. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11346861.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/21131037. 253. Pecherstorfer M, Steinhauer EU, Rizzoli R, et al. Eficacia y seguridad del ibandronato
en el tratamiento de la hipercalcemia de tumores malignos: una comparación
246. Jackson GH, Morgan GJ, Davies FE, et al. Osteonecrosis de la mandíbula y seguridad multicéntrica aleatoria con pamidronato. Atención de Apoyo al Cáncer
renal en pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado: resultados del estudio 2003;11:539547. Disponible en: https://
del mieloma IX del Consejo de Investigación Médica. Br J Haematol 2014;166:109117. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12783289.
Disponible en: https://
MS65
múltiple
254. Lindsley H, Teller D, Noonan B, et al. Síndrome de hiperviscosidad en estudios clínicos de fase II. Haematologica 2013;98:17531761. Disponible en:
mieloma múltiple. Una agregación reversible y dependiente de la concentración https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23935022.
de la proteína del mieloma. Am J Med 1973;54:682688. Disponible
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4701949. 262. ChananKhan A, Sonneveld P, Schuster MW, et al. Análisis de eventos
de herpes zoster entre pacientes tratados con bortezomib en el estudio de fase III
255. Ludwig H, Fritz E, Kotzmann H, et al. Tratamiento con eritropoyetina de la APEX. J Clin Oncol 2008;26:47844790. Disponible en: https://
anemia asociada con mieloma múltiple. N Engl J Med 1990;322:16931699. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18711175.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2342535.
263. Mateos MV, Hernández JM, Hernández MT, et al. Bortezomib más melfalán y
256. Osterborg A, Boogaerts MA, Cimino R, et al. Eritropoyetina humana prednisona en pacientes ancianos no tratados con mieloma múltiple: resultados
recombinante en pacientes anémicos dependientes de transfusiones con de un estudio multicéntrico de fase 1/2. Sangre 2006;108:21652172.
mieloma múltiple y linfoma no Hodgkin: un estudio multicéntrico aleatorizado. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
El Grupo de Estudio Europeo de Tratamiento con Eritropoyetina (Epoetina Beta) en pubmed/16772605.
el Mieloma Múltiple y el Linfoma No Hodgkin. Blood 1996;87:26752682. Disponible
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8639883. 264. Richardson PG, Sonneveld P, Schuster MW, et al. Bortezomib o
dexametasona en dosis altas para el mieloma múltiple recidivante. N Engl J Med
257. Palumbo A, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, et al. Prevención de la 2005;352:24872498. Disponible en:
trombosis asociada a la talidomida y la lenalidomida en el mieloma. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15958804.
Leucemia 2008;22:414423. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18094721. 265. Blade J, FernándezLlama P, Bosch F, et al. Insuficiencia renal en
mieloma múltiple: características de presentación y predictores de resultado en
258. Ikhlaque N, Seshadri V, Kathula S, Baumann MA. Eficacia de la 94 pacientes de una sola institución. Arch Intern Med 1998;158:18891893.
warfarina profiláctica para la prevención de la trombosis venosa profunda Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9759684.
relacionada con la talidomida. Am J Hematol 2006;81:420422.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16680743. 266. Knudsen LM, Hippe E, Hjorth M, et al. Función renal en mieloma múltiple
recién diagnosticado: un estudio demográfico de 1353 pacientes. El Grupo Nórdico
259. Baz R, Li L, KottkeMarchant K, et al. El papel de la aspirina en la de Estudio del Mieloma. Eur J Haematol 1994;53:207212.
prevención de las complicaciones trombóticas de la quimioterapia basada en Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7957804.
talidomida y antraciclina para el mieloma múltiple. Mayo Clin Proc
2005;80:15681574. Disponible en: 267. Knudsen LM, Hjorth M, Hippe E. Insuficiencia renal en mieloma múltiple:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16342649. reversibilidad e impacto en el pronóstico. Grupo Nórdico de Estudio del Mieloma.
Eur J Haematol 2000;65:175181. Disponible en:
260. MateosMV. Manejo de eventos adversos relacionados con el tratamiento https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11007053.
en pacientes con mieloma múltiple. Cancer Treat Rev 2010;36 Suppl 2:S2432.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20472185. 268. Dimopoulos MA, Roussou M, Gavriatopoulou M, et al. Los trillizos basados
en bortezomib están asociados con una alta probabilidad de
261. Siegel D, Martin T, Nooka A, et al. Perfil de seguridad integrado de independencia de la diálisis y una rápida recuperación renal en pacientes con
carfilzomib como agente único: experiencia de 526 pacientes inscritos en 4 mieloma recién diagnosticados con insuficiencia renal grave o que requieren diálisis. soy j
MS66
Mieloma múltiple
Hematol 2016;91:499502. Disponible
269. Dimopoulos MA, Sonneveld P, Leung N, et al. Recomendaciones
del Grupo de trabajo internacional sobre mieloma para el diagnóstico y
tratamiento de la insuficiencia renal relacionada con el mieloma. J Clin
Oncol 2016;34:15441557. Disponible
270. Dimopoulos MA, Christoulas D, Roussou M, et al. Lenalidomida y
dexametasona para el tratamiento del mieloma múltiple refractario/
recidivante: dosificación de lenalidomida según la función renal y el efecto
sobre la insuficiencia renal. Eur J Haematol 2010;85:15. Disponible
271. Dimopoulos M, Weisel K, van de Donk N, et al. Pomalidomida más dosis
bajas de dexametasona en pacientes con mieloma múltiple recidivante/refractario
e insuficiencia renal: resultados de un ensayo de fase II. J Clin Oncol
2018;36:20352043. Disponible en: https://
272. Leung N, Bridoux F, Hutchison CA, et al. Gammapatía monoclonal de
importancia renal: cuando la GMSI ya no es indeterminada o
insignificante. Sangre 2012;120:42924295. Disponible en:
MS67

Myeloma Bloc

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Myeloma Bloc

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Machine Translated by Google

*Shaji K. Kumar, MD/Presidente ‡ ξ Noura Elsedawy, MD † St. Dra. Michaela Liedtke ‡

CLÍNICO PRIMARIO SEGUIMIENTO/VIGILANCIA

múltiple NCCN Evidence BlocksTM 1 A = Asequibilidad del régimen/agente Discusión

múltiple NCCN Evidence BlocksTM 1 A = Asequibilidad del régimen/agente Discusión

Bortezomib/dexametasona Después de dos terapias previas que incluyen IMiD y un PI y Después de al menos tres terapias

Insuficiencia renal grave CLCr <30 mL/min (no requiere diálisis) 15 mg cada 48 h

Enfermedad renal en etapa terminal CLCr <30 mL/min (requiere diálisis) 5 mg una vez al día; en los días de diálisis,

TRABAJO INICIAL PRUEBAS INICIALES RECOMENDADAS PRUEBAS ADICIONALES DIAGNÓSTICO

VEGF plasmático 2x ULN Normalb Reducción del 50 % con respecto 50% de aumento desde el nivel más bajo

hematológico Pico M 0,5 g/dL,c 1,0 g/ Suero y orina negativos. Reducción del 50 % del pico M con Aumento del 25 % desde el nivel más bajo,

TEP/TC Al menos una lesión con Sin captación de FDG 50% de reducción en la suma de 30% de aumento en la suma de SUVmax

mNIS +7 POEMAS Todos los pacientes ... Disminución del 15% 15% de aumento desde el valor más bajo

ECHO RVSP ≥40 mm Hg ... <40 mm Hg

papiledema Presente Ausente Empeoramiento de 1 grado CTCAE

DLCO <70% previsto ≥70% previsto ... Empeoramiento de 1 grado CTCAE

AVD actividades de la vida diaria H&P SNG secuenciación de próxima generación SNP Polimorfismo de

OMS Lesión renal aguda HCT NGF

EEI Sistema Internacional de Estadificación UIFE electroforesis de inmunofijación

Heparina de bajo peso molecular de HBPM PCR reacción en cadena de la polimerasa VEGF vascular endotelial

electromiograma EMG GMSI gammapatía monoclonal de significado R­ISS puesta en escena internacional revisada

Discusión Esta discusión corresponde a las Pautas de NCCN para el mieloma Atención de apoyo para el mieloma múltiple ................................ MS­39

sintomática en comparación con ningún tratamiento (no se alcanzó TTP en el brazo de pacientes con mieloma latente. las tasas de progresión a los 2 estimado de 2004

compartida con el paciente. 116 grupo de lenalidomida, en comparación con 23 meses en el grupo de placebo

SG fue de 30 meses (IC del 95 %, 24– 174 El panel de mieloma múltiple de NCCN daratumuab fue del 92 % en comparación con el 74 % en los que

se informó la progresión de la enfermedad. 210 Respuesta al régimen de triple fármaco

También podría gustarte

electromiograma EMG GMSI gammapatía monoclonal de significado RISS puesta en escena internacional revisada

Discusión Esta discusión corresponde a las Pautas de NCCN para el mieloma Atención de apoyo para el mieloma múltiple ................................ MS39