@ G A B R I E L A _ M E D _

F A R M A C O L O G Í A G R A T I S
Antifímicos - tuberculosis
Lugar de acción Fármacos

ATP sintasa Bedaquilina

NADH deshidrogenasa Clofazimina

Acidificación intracelular Pirazinamida

Ribosoma Amicacina
Capreomicina
Claritromicina
Estreptomicina
Kanamicina
Linezolid

ARN polimerasa Rifabutina

Rifampicina
Rifapentina

ADN girasa Levofloxacina

Moxifloxacina

Metabolismo folato Ácido amino salicílico

Peptidoglicano Amoxicilina - clavulanato

Imipenem - cilastatina
Meropenem - clavulanato
Cicloserina
Terizidona

Arabinogalactan Etambutol

Ácido micólico Isoniazida - Delamanid - Amitizona - Protionamida o

etionamida

Thanya Gabriela Tejeda J / @gabriela_med_

Tuberculosis
Generalidades Composición de tratamiento Tx de primera línea Estreptomicina

Phymia : nódulo o tuberculoma Asociación de fármacos: H = Isoniacida Aminoglucósido

Para evitar resistencias R = Rifampicina
Bacteria con alta retención de Z = Pirazinamida No es considerado de primera línea
colorante fucsina Tiempo prolongado: E = Etambutol por:
Para asegurar la eliminación de todas - Alta toxicidad vestibular
Denominado como : las poblaciones bacilares en sus - Resistencia
- Bacilo de koch diferentes etapas de crecimiento.
- Bacilo ácido resistente BAAR Características:
- Cruza BHE en meninges
Régimen racional: conocer inflamadas
poblaciones - Activo para MTB , Bovis y
Milar : intracelular o intracaseoso ambientales
Pulmonar cavitaria : aductor
Niños: caseum , infiltrados , nódulos y
ganglios

Thanya Gabriela Tejeda J / @gabriela_med_

Actualización con OMS
Definiciones Recomendaciones Tratamiento de infección tuberculosa latente y
quimioprofilaxis por contacto

Monoresistencia: Px con MDR-TB y resistencia adicional a FQ: Tiempo de tratamiento:

Resistencia a un medicamento de primera línea (no Utilizar régimen compuesto por: 6 meses : Isoniacida
R) - Bdq 3 meses : Isoniacida + rifampicina
- Pretomanid
- Linezolid
TB-RR En condiciones de investigación operativa , 6 a 9 Aplica en pacientes:
Cualquier resistencia a R meses Expuestos a TB
- TB-RR: susceptible a H Niños menores a 5 años
- MDR : resistente a H Inmunodeprimidos
Tenga o no vacuna BGC
Régimen de tratamiento individualizado Infección latente : tuberculina o quantiferon +
TB poli resistente: totalmente oral , según: No hay síntomas
Resistencia a más de un fármaco de primera línea - Perfil de resistencia Rx tórax normal
distinto de HR - Extensión o gravedad de la enfermedad
Prolongado con una duración de 18 a 20 meses

TB-MDR:
Resistencia a H+R
No existen problemas de seguridad importantes
sobre el uso de :
TB Pre-XDR : - Bdq +6 meses
MDR/RR + resistencia a 1 FQ (no inyectable) - Uso de delamanid y Bdq juntos
- Bdq durante embarazo

TB-XDR
Pre XDR + R a uno del grupo A

Thanya Gabriela Tejeda J / @gabriela_med_

Rifampicina
Generalidades Farmacocinética Mecanismo de acción Indicaciones terapéuticas Toxicidades

Bactericida moderado Absorción: oral Suprime la iniciación de la Micobacterias atípicas Hepatitis colestásica
Excelente esterilizante Alimentos los disminuyen formación del ARN
Tuberculosis: Nefritis intersticial
Otros fx: Concentración: Inhibiendo la ARN Pulmonar y extrapulmonar Insuficiencia renal aguda
Rifapentina Pulmón polimerasa del ADN de las
Rifabutina Grasa micobacterias Profilaxis en: Sx gripal
Rifaximina (no absorbible) Leche Neisseria meningitidis Sx cutáneo: eritema de piel
Bilis Haemophilus influenzae B con prurito en cara y piel
Cnc necesaria: Plasma cabelluda .
0.005 o 2 ug/ml para Orina (10-12 veces) Sinergia para tratar: Exantema
bloquear mycobacterium o SASM - SARM
micobacterias atípicas Brucelosis + TMT SMZ Coloración rojo anaranjada en
Distribución a SNC: fluidos
Resistencia: Satisfactoria
Mycobacterium fortuitum Espectro: Trombocitopenia
Mutación en región rpoB del Metabolismo: Bacilos gram + Hemólisis
gen ARN polimerasa Desactivación hepática Brucella
Mutación cruzada con 30-40% Flavobacterium
rifamicina HIB Náusea
Excreción: H. Ducreyi Vómito
Interacción: Bilis Klebsiella Colitis seudomembranosa
Inductor potente de P450 Legionella
Acción: intracelular Meningococo
Penetra fagocitos Neisseria gonorrhoeae
Proteus
S. Aureus
S. Epidermidis
S. Pneumoniae
S. Pyogenes
S. Viridans
Thanya Gabriela Tejeda J / @gabriela_med_
Isoniacida H
Generalidades Farmacocinética Mecanismo de acción Resistencia Toxicidades

Hidrazida del ácido BD oral : 90% La enzima catalasa Micobacterias atípicas Mayor en px +35 años
nicotinico Disminuye con alimentos peroxidasa codificada en
KatG Mutación en : Hepatitis sintomática
Acción: Administración: Gen KatG que codifica la relacionada a la dosis
Bactericida rápido contra 1 o 2 hrs después de comer Transforma el profármaco en enzima catalasa - peroxidasa
organismo multiplicación principio activo Neuropatía periférica
activa* Distribución: Gen InhA que participa en la
Líquidos Interfiere con el gen inhA síntesis de ácidos grasos de Deficiencia de piridoxina en:
Bacteriostático Tejido MTGB Alcohólicos
Pulmón No se codifica la enoil Diabéticos
Material caseoso reductasa de la sintetasa II de Desnutridos
Espectro: Placenta ácidos grasos necesaria para Insuficiencia renal crónica
MTB Leche la síntesis de ácido nucleico VIH positivo
M. Kansasii LCR (20%)
Tx para aliviar deficiencia:
Acetilación: Vitamina B6 de 10 a 15 mgs
En el hígado por enzima diarios
N-acetil-transferasa que lo
produce acetil isoniacida

Excreción:
Orina x acetilación

Thanya Gabriela Tejeda J / @gabriela_med_

Etambutol
Generalidades Farmacocinética Mecanismo de acción Espectro Toxicidades

Bacteriostático: Absorción: 75-80% en Inhibe la síntesis de Sensibilidad: cepas MTB Neuritis óptica uni o
Bacilos extracelulares intestino arabinogalactano (AG) M. Kansasii bilateral:
Administrar con alimentos M. Marinum Reversible si se detecta
Bactericida: Posteriormente inhibe la M. Ulcerans temprano
Mayor dosis Distribución: síntesis de
Tejidos = buena lipoarabinomanano (lAM) Complejo MAC Prevalencia según dosis:
Acción: Meninges inflamadas = poco 50 mg/kg/d = 5%
Intracelular y extracelular 15 mg/kg/d = 0.8%
Excreción :
Poco en: Filtrado glomerular Manifestación:
Bactericida Pérdida de la percepción de
Esterilizante color verde/rojo
Disminución de la agudeza
Ventaja: visual
Previene la resistencia a otros
antibióticos en combinación
Precaución:
Eficacia: Uso en menores de 12 años
Solo en microorganismos en
crecimiento activo

Thanya Gabriela Tejeda J / @gabriela_med_

Pirazinamida
Generalidades Farmacocinética Mecanismo de acción

Derivado sintéticos del ácido nicotínico Absorción : oral Mycobacterium tuberculosis

Excreta la enzima pirazinamidasa que convierte
Bactericida: pH ácido Difusión : buenas en tejido pirazinamida en ácido pirazinoico
- Población intracelular y caseoso BHE
LCR superior a la plasmática hasta 50 ug ml Altera la sintetasa I de los ácidos grasos de la
micobacteria que se involucran en la síntesis de
Esterilizante : Metabolismo : hepático ácido micólico
Intracelular
Eliminación: renal
Espectro:
MTB - única que produce pirazinamidasa

Thanya Gabriela Tejeda J / @gabriela_med_

Nuevos fármacos para mdr y xdr
Oxazolidinonas Diarilquinolinas Nitro - dihidro - imidazo - oxazoles Diaminas

Fármacos: Fármaco : Bedaquilina Estructura similar a metronidazol SQ 109 análogo de etambutol

Tedizolid
Sutezolid ma: Fármacos: ma:
Posibilid inhibe de forma selectiva la bomba Delamanid – pretomanid Inhibe la formación de la pared
de protones de la ATP sintetasa de la celular de MB
ma: MB (no hay ATP) ma:
Inhibe la síntesis proteica de la MB Inhibe la síntesis de ácido micólicos. Ventajas:
VM: Son profármacos requieren ser Seguro y bien tolerado
Función: 5 meses activados dentro de mB
bactericida moderado y excelente
esterilizante Función: Función:
bactericida y excelente esterilizante bactericida y esterilizante
Desventaja:
Costo Desventajas : VM:
Toxicidad MO Prolonga la onda QT 38 horas
Neuropatía
Metabolismo
CYP3A4

Thanya Gabriela Tejeda J / @gabriela_med_

Lineamientos del tratamiento con antifímicos
Resistencia natural Principios generales Actividad de los antifímicos

Los fármacos no causan la mutación - sólo la Cuando las especies vivas alcanzan un número Bactericida:
seleccionan superior de 100,000 - 1 millón : Capacidad de eliminar rápidamente el volumen de
Muchos de los organismos integrantes de la bacilos en fase de multiplicación
Toda la población bacteriana sensible de suficiente especie presentan mutaciones genéticas
tamaño contiene un pequeño número de bacilos Esterilizante:
resistentes a diversos fármacos La mayoría de mutaciones no tiene expresión Capacidad de matar a los bacilos durmiente o en
fenotípica evidente multiplicación intermitente

Es necesario someter a la especie a una presión Prevención:

selectiva para que exprese la mutación De resistencias en combinación de drogas
seleccionada
Toxicidad :
Las alteraciones genéticas pueden acabar Debe ser mínima
beneficiando al organismo portador

Thanya Gabriela Tejeda J / @gabriela_med_

Resistencia a mycobacterium tuberculosis
Selección de mutantes resistentes Bacilo con 2 mutaciones genómicas Tratamiento según la población

Si a una TB BK+ se le trata con un solo fármaco (H): La probabilidad de encontrar a los bacilos que Población cavitaria actúa de mayor a menor:
Por cada millón de bacilos matara 999,999 expresan resistencia a 2 fármacos - - Isoniacida
Pero seleccionara el mutante resistente que existe - Rifampicina
Es igual a la suma exponencial de sus tasa - Aminoglucósidos
respectivas de mutación:
Si la TB tiene un mínimo de 1,000 millones: Población intracelular en el macrofago de mayor a
En 2-8 semanas habrá seleccionado los 1000 bacilos H(1x106) + R(1x108) = menor:
(1 por millón) mutantes resistentes de esta población I+R (1 x 1104) - Pirazinamida
- Rifampicina
Los 1000 bacilos son insuficientes para dar clínica y 100,000,000,000,000 - Isoniacida
dar el BL+ : buena evolución
Población intra caseosa sin comunicación externa:
El problema es que pronto 1000 serían 1000 H(1x106)+R(1x108)+E(1x1020) = Rifampicina
millones 100,000,000,000,000,000,000 Isoniacida

Thanya Gabriela Tejeda J / @gabriela_med_

Poblaciones bacilares
Bacilos de multiplicación rápida Medio óptimo : extracelular Fracaso
pH : 6,5 - 7
Máxima oxigenación

Gran cantidad de bacilos:

Alta probabilidad de mutaciones espontáneas

Bacilos de multiplicación lenta Localización intramacrofaga Recaída

pH : ácido

Población : menor a 105

Bacilos de crecimiento intermitente Condiciones desfavorables Recaída

Caseum solido
Extracelulares

Población menor a 105

Capacidad de recidivar

Bacilos en estado latente No susceptible a fármacos

Reactivaciones y recidivism

Thanya Gabriela Tejeda J / @gabriela_med_

Actividad tóxica de los fármacos anti tb
Actividad Prevención de Actividad bactericida Actividad esterilizante Fármaco tóxico Toxicidad
resistencias

Rifampicina Isoniacida Rifampicina Etambutol

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Rifampicina
Etambutol Lfx/MFx Mfx/Lfx Isoniacida
Mfx/Lfx

Inyectables Inyectables Linezolid Inyectables

Mfx/Lfx Linezolid Clofazimina Pirazinamida
Etionamida Bedaquilina Bedaquilina
Cicloserina Delamanid Delamanid
PAS
Linezolid

Pirazinamida Etionamida Resto

Pirazinamida

Thanya Gabriela Tejeda J / @gabriela_med_

Diseño de un esquema de tratamiento para tb - sensible o resistente

Sensible: Resistente

Casos nuevos tratamiento primario acortado: Corto : TB RR o TB-MDR 9 a 12 meses

2HRZE / 4HR - No se han usado fármacos de segunda línea más de un mes
- La resistencia a quinolonas e inyectables es improbable o se ha
Formas leves en niños: descartado
2HRZE/ 2 HR Incluye : BIH +
No incluye : formas extrapulmonares
TB meníngea , ósea , miliar : un año
2HRZE / 10 HR Fase intensiva: 4 a 6 meses
- 6 meses si esputo aún está positivo
TB meningea : alternativa
6 HRZE Extrapulmonar a niños también:
- 4-6 Bdq + Lfx + Cfz + Z + E +Hh + Eto / 5Lfx + Cfz + Z + E
- 4-6 Bdq + Lfx + Lzd + Cfz / 5Lfx + Lzd + Cfz
Abandono , recaída o tratamiento primario acortado:
Hacer estudios para resistencia Alargado : debe estar compuesto por

3 fármacos del grupo A y al menos 1 del grupo B , aseguran que el

tratamiento empieza con al menos 4 medicamentos efectivos

Si solo se usan 1 o 2 medicamentos del grupo A , se deben incluir los dos

fármacos del grupo B

Si el régimen no se puede componer con los del grupo A y B , otros fármacos

del grupo C serán añadidos para completarlo

Kanamicina y capreomicina no tienen que ser incluidos

Thanya Gabriela Tejeda J / @gabriela_med_

Fármacos para regímenes prolongados
Grupo Fármaco Abreviatura

Grupo A Levofloxacino o Lfx

Incluir los 3 fármacos Moxifloxacino Mfx
(A no ser que uno no se pueda utilizar)
Bedaquilina Bdq

Linezolid Lzd

Grupo B Clofazimina Cfz

Añadir ambos fármacos
(A no ser que uno no se pueda utilizar) Cicloserina o Cs
Terizidona Trd

Grupo C Etambutol E
Añadir para complementar los regímenes y cuando
los fármacos del grupo A o B no se pueden utilizar Delamanid Dlm

Pirazinamida Z

Imipenem / cilastatina o Ipm / Cln

Meropenem Mpn

Amikacina o Am
Estreptomicina S

Etionamida o Eto
Protionamida Pto

Ácido para amino salicílico PAS

Thanya Gabriela Tejeda J / @gabriela_med_