Machine Translated by Google

1130­0108/2004/96/8/567­577
REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
Copyright © 2004 ARÁN EDICIONES, SL vol. 96. N.° 8, págs. 567­577, 2004

RECOMENDACIONES SOBRE LA PRÁCTICA CLÍNICA

Acercándose a lesiones hepáticas focales

F. Pons y JM Llovet

Oncología hepática. Servicio de Hepatología. IDIBAPS. Hospital Clínico. Barcelona. España

Tabla I. Lesiones hepáticas focales

Pons F, Llovet JM. Acercándose a lesiones hepáticas focales. Rev Esp
Enferm Dig 2004; 96: 567­577. Tumores benignos
Hepatocelular: Hiperplasia nodular focal, adenoma hepatocelular
Biliar: Cistadenoma biliar, hamartoma biliar (von Meyemburg
INTRODUCCIÓN complejo).
Cístico: Quiste simple, quiste hidatídico, absceso piógeno/amebiano
Mesenquimal: Hemangioma cavernoso, lipoma, angiomiolipoma,
Las lesiones hepáticas focales se definen como masas que contienen
leiomioma, fibroma, teratoma, tumor fibroso solitario,
sólidos o líquidos ajenas a la anatomía normal del hígado que
mielolipoma, mixoma
puede diferenciarse de este último órgano mediante técnicas de imagen. Su Otras lesiones: Infiltración grasa focal, pseudotumor inflamatorio.
naturaleza es muy variada y puede variar desde
Lesiones benignas con un curso clínico indolente a agresivo. Tumores malignos
tumores malignos (Tabla I). Son hallazgos comunes como Primario
resultado del uso cada vez mayor de técnicas de imagen en Hepatocelular: Carcinoma hepatocelular, hepatocolangiocarcinoma.
pacientes con molestias abdominales inespecíficas (1). hepatoblastoma
El diagnóstico etiopatogénico de las lesiones hepáticas focales se basa Biliar: Colangiocarcinoma, cistadenocarcinoma

sobre hallazgos clínicos, datos de laboratorio, técnicas de imagen y
frecuentemente histología (1,2). De antemano, las lesiones incidentales en
Pacientes asintomáticos sin antecedentes de neoplasias ni de hígado.
La enfermedad suele ser benigna y los quistes, hemangiomas y focales
La hiperplasia nodular (HNF) es la más prevalente en nuestro medio.
(3). Por el contrario, las lesiones hepáticas en pacientes cirróticos exigen que
Se debe descartar el carcinoma hepatocelular (CHC).
La evaluación inicial es relevante para excluir factores que predispongan
a tumores seleccionados. Por lo tanto, un antecedente de uso de
anticonceptivos orales en una mujer joven sugiere adenoma hepatocelular;
la cirrosis es una afección preneoplásica para la enfermedad hepatocelular.
El carcinoma y la colangitis esclerosante predisponen al colangiocarcinoma.
Pruebas serológicas para virus de la hepatitis.
Echinococcus y Entamoeba pueden sugerir un diagnóstico, como
varios marcadores tumorales también lo hacen. Sin embargo, el diagnóstico
definitivo se establece mediante dos pruebas esenciales: técnicas de imagen
y estudio citohistológico.
Recibido: 01­08­03.
Aceptado: 12­01­04.
Correspondencia: Josep M. Llovet. Servicio de Hepatología. Institut d'Investigacions
Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clínico.
C/ Villarroel, 170. 08022 Barcelona. correo electrónico: jmllovet@clinic.ub.es
Mesenquimal: Angiosarcoma, hemangioendotelioma epitelioide, fibrosarcoma,
leiomiosarcoma, liposarcoma, sarcoma indiferenciado,
carcinosarcoma, rabdomiosarcoma
Otro: Linfoma
metastásico
Adenocarcinomas: Colon, pulmón, mama, estómago, páncreas, próstata, ovario.
Tumores del tracto urinario, tumores de tiroides.
Células escamosas: Tumores de pulmón, esófago, laringe, perineal.
Otro: Sarcomas, linfomas, melanomas, tumores neuroendocrinos.
mors
Las características radiológicas proporcionan un indicio de la solidez de una lesión.
(tumores benignos o malignos) o líquido (quistes, abscesos,
etc.) contenidos. La vascularización de los tumores sólidos proporciona
orientación sobre su etiología (3). Característicamente, los tumores con
La hipervascularización arterial puede ser benigna (adenomas o
FNH– o maligna, como el carcinoma hepatocelular, y
metástasis de tumores neuroendocrinos o hipernefroma.
Tomografía computarizada (TC) abdominal y resonancia magnética (RM)
con pruebas vasculares (gadolinio) o férricas.
(ferumóxidos) los medios de contraste han reemplazado a los radionucleidos
pruebas y, a menudo, permiten sortear la histología.
Machine Translated by Google

568 F. PONS Y JM LLOVET REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

En ocasiones, un estudio patológico es absolutamente necesario para Quiste hidatídico

asegurar un diagnóstico definitivo. Es útil para establecer las características
y origen de las lesiones metastásicas, y diferenciarlas.
Lesiones displásicas por carcinoma hepatocelular. De manera similar,
puede ser esencial para distinguir entre adenoma hepático y
FNH, o para establecer la naturaleza de una serie de lesiones atípicas.
Esta guía clínica práctica revisará las lesiones hepáticas.
más frecuentes en nuestro medio, y se sugerirá una actitud diagnóstica y
terapéutica (fig. 1).
LESIONES QUISTICAS
quiste simple
El quiste hepático simple es una lesión congénita que afecta entre el 2 y el 7% de las personas.
la población (4­8). Suele ser una lesión única de tejido seroso.
Contenido revestido por epitelio cuboidal de tipo biliar sin
comunicación con las vías biliares (4­6). Respecto a las lesiones múltiples
destaca la poliquistosis hepática o renal. Este es un hallazgo casual en
pacientes asintomáticos, pero también puede inducir dolor al alcanzar
tamaños mayores (diámetro > 10 cm). Él
rara vez causa ictericia, infección o hemorragia (< 5%)
(5,7). Se diagnostica radiográficamente, representándose como una
lesión anecoica, sin pared, realzada posterior mediante ecografía (6,8) y
como una masa hiperintensa en T2, sin contraste, mediante resonancia
magnética (5). Si surgen síntomas, puede ser
drenado por vía percutánea. Se recomienda una inyección simultánea de
una sustancia esclerosante como alcohol o tetraciclina, pero la recaída es
común (6,7). En caso de hemorragia grave o infección recurrente, se
recomienda un abordaje quirúrgico.
recomendado (7).
La hidatidosis hepática es causada por el cestodo Echinococ­cus
granulosus. Es una enfermedad endémica en España que afecta al hígado,
los pulmones y el sistema nervioso central entre los
otros (9,10). Los quistes hidatídicos pueden complicarse en
un tercio de los casos, rompiéndose hacia el peritoneo o hacia
el espacio pleural o vías biliares. Usando ultrasonido, hidátide.
Los quistes pueden diferenciarse de los quistes simples por la presencia
de paredes más gruesas, tabiques internos y vesículas hijas.
(quistes multiloculados) y restos hiperecogénicos en su interior,
así como por la presencia ocasional de calcificaciones en la pared (9,10).
La TC o la RM pueden establecer el diagnóstico, evaluar las complicaciones
y definir las relaciones con los sistemas vascular y
estructuras biliares al planificar un abordaje terapéutico.
La serología es diagnóstica hasta en el 70% de los pacientes (10). Se
recomienda el tratamiento inicial con mebendazol o albendazol, así como
el uso de ambos fármacos como coadyuvante del
resección hepática (10).
Los quistes hidatídicos deben diferenciarse de los cistanomas biliares.
Este último es un tumor biliar, generalmente multiloculado.
que afecta principalmente a mujeres y puede degenerar a cistanocarcinoma.
El manejo es quirúrgico.
Absceso hepático
El absceso hepático piógeno es causado por microorganismos
gastrointestinales como resultado de la colangitis por obstrucción biliar.
(40% de los pacientes) o bacteriemia portal secundaria a infecciones
gastrointestinales como diverticulitis o apendicitis.

Lesión hepática focal

Nódulo líquido Nódulo sólido

Sano, asintomático Síntomas Sano, asintomático Sospecha de metástasis Cirrosis

Ecografías: quiste simple Ultrasonidos: quiste atípico Ecografías: hemangioma típico.

No

TC, serología TC/RM

Conocido Etapa final
cáncer cáncer
Absceso
hidatídico Atípico FNH
quiste hemangioma adenoma Cáncer desconocido, buen
estado general.
Lesión atípica Realizar PAAF
Considere la PAFN Figura 2

Adenocarcinoma: No adenocarcinoma:
Absceso
Cistadenoma
Metástasis quística colon, estómago, pulmón, pulmón, neuroendocrino
próstata urológico, páncreas

Fig. 1.­ Estrategia diagnóstica de las lesiones hepáticas focales.

Estrategia diagnóstica ante una lesión focal hepática.

REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(8): 567­577

Machine Translated by Google
vol. 96. N° 8, 2004 ACERCAMIENTO DE LAS LESIONES HEPÁTICAS FOCALES
(2,10,11). La sospecha clínica se basa en la presencia de
malestar general, anorexia, cuadrante superior derecho del abdomen
dolor, fiebre y leucocitosis. La TC permite confirmar el diagnóstico ante el
hallazgo de una o varias lesiones quísticas con un
Halo perilesional hiperrealzado en el estudio dinámico, ocasionalmente con gas
en su interior (2,10,11). El hemocultivo es positivo.
en el 60% de los casos (11). El tratamiento incluye antibióticos y
drenaje percutáneo o quirúrgico (10,11).
Los abscesos piógenos deben diferenciarse de los abscesos amebianos, que
son raros en nuestro medio y están causados por
Entamoeba histolytica. Las manifestaciones clínicas son similares,
pero el último tipo se desarrolla en pacientes con antecedentes de viajes a
países con amebiasis endémica. Las técnicas de imagen no pueden diferenciar
entre piógeno y amebiano.
abscesos, pero la serología sí puede, ya que las pruebas son positivas en el 90% de los casos.
pacientes. El tratamiento de elección es el metronidazol, pero
Se debe considerar el drenaje en los casos refractarios (12).
LESIONES SÓLIDAS
hemangioma hepático
El hemangioma es el tumor más común en el hígado, con una
prevalencia del 0,4­7,4% (2,4,13). De origen vascular, este tumor consta de
grandes vasos revestidos de tejido endotelial maduro.
células dentro de un estroma fibroso (2,4,5,14). Generalmente es soltero
pequeña lesión de hasta 20 cm de tamaño que es más frecuente
encontrado en mujeres (1,2,4,13). En la mayoría de los casos, es una casualidad.
hallazgo en un paciente sin síntomas o molestias abdominales inespecíficas
(1,2,5,13). De historia natural indolente, permanece estable durante el
seguimiento pero puede crecer en presencia
del embarazo o terapias estrogénicas (1,2,13,14). rara vez
causa síntomas y sólo excepcionalmente se asocia con
trombopenia, coagulopatía de consumo y anemia microangiopática (síndrome
de Kassabach­Merritt).
El diagnóstico es radiográfico. La ecografía muestra una lesión hiperecogénica
y bien definida que puede ser más heterogénea en caso de trombosis
intratumoral (13,14). La resonancia magnética es
esencial para diferenciar el hemangioma atípico de los tumores malignos
(2,13­15). El hemangioma suele ser hiperintenso en T2.
y exhibe un patrón característico de lavado de contraste (etapas tempranas:
realce reducido del contraste o realce nodular periférico; etapas tardías: la
opacificación se extiende hacia
el centro) (4,5,14,15). Gammagrafía de glóbulos rojos marcados
puede ser útil en casos atípicos según la resonancia magnética para tumores
> 2 cm (14,16). El manejo es sintomático y la cirugía es
sólo se considera excepcionalmente (1,2,14).
Hiperplasia nodular focal
La hiperplasia nodular focal (HNF) es un tumor benigno con una
prevalencia del 0,01% en la población general (2,4,5,17). Es
generalmente mide menos de 5 cm, pero puede oscilar entre 1 y 20
cm, y es múltiple en el 20% de los casos (4,5,17). Se considera un
proliferación hiperplásica de células hepáticas normales en respuesta a una
malformación arterial preexistente (1,2,5,17). Histológicamente,
consiste en células hepáticas anormalmente dispuestas en láminas en lugar de
REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(8): 567­577
569
lóbulos, que contienen células de Kupffer y conductos biliares anormales
no conectado con el sistema biliar. Lesiones mayores comúnmente
tener una cicatriz central formada por estroma fibroso por un suministro
arterial y conductos biliares hiperplásicos (5,17­19).
La HNF es más frecuente en mujeres en edad fértil (2,5),
Se desarrolla en hígados sanos y suele ser un hallazgo incidental.
ya que su curso clínico es comúnmente asintomático. Puede
excepcionalmente provocar dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen (2). Ningún caso con hemorragia o malignización.
alguna vez se han reportado (1,2,17). Uso de anticonceptivos orales y
El embarazo puede favorecer su crecimiento, pero no su desarrollo.
(1,5,17). La resonancia magnética es la técnica de elección en el diagnóstico de
esta afección y ha sustituido por completo a la gammagrafía hepática.
La FNH es isointensa en T1 e isointensa o ligeramente hiperintensa en T2, pero
las cicatrices centrales son claramente hierintensas.
(4,5,17,19). La lesión se vuelve hiperrealzada después
administración de gadolinio. El uso de ferumóxido puede aumentar
Rendimiento diagnóstico de la resonancia magnética (3).
En un paciente asintomático con pruebas hepáticas normales, el diagnóstico
de HNF se puede llegar mediante resonancia magnética en el 70% de los casos.
(17,18). En los pacientes restantes, se requiere histología para una
Diagnóstico diferencial respecto al adenoma hepático. La gestión de la FNH es
conservadora. La interrupción del anticonceptivo oral es
Recomendado, ya que esto puede disminuir el tamaño (2).
La resección quirúrgica sólo es aconsejable cuando existen dudas
diagnósticas.
Adenoma hepatocelular
El adenoma hepatocelular es un tumor poco frecuente (prevalencia: 0,001%)
que afecta casi exclusivamente a mujeres de
maternidad (2,5,17). Se asocia con anticonceptivos orales.
uso y menos frecuentemente con andrógenos anabólicos y tipo I
glucogenosis (2,4,5,17). Generalmente se presenta como una masa solitaria,
pero un diagnóstico de adenomatosis hepática (10­20% de los casos)
debe considerarse para adenomas múltiples (2,4,17,18). Él
histológicamente está formado por células hepáticas libres de atipia dispuestas
en filas separadas por sinusoides dilatados, sin espacios portales
o conductos biliares (2,5).
Este tumor es asintomático en la mayoría de los casos, pero puede
presentarse con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.
La complicación más común es el hemoperitoneo, cuyo
el riesgo aumenta en tumores mayores de 5 cm y cuando el uso de
anticonceptivos persiste más allá del diagnóstico (1,2,17,18). Similarmente,
Se han descrito casos con degeneración a carcinoma de células hepáticas.
reportado (1,4,17).
El diagnóstico de un adenoma puede resultar difícil incluso cuando se utilizan
técnicas de imagen e histología avanzadas (17). En
En la resonancia magnética aparece como una masa hiperintensa en T2 –
ocasionalmente también en T1– con hiperrealce durante la fase arterial, mientras
que es isointensa/isodensa versus el hígado.
parénquima en fases parenquimatosas (2,5,17,19). Kupffer
La escasez de células es responsable de la ausencia de captación de coloides en el hígado.
exploraciones usando Tc99, una técnica que se ha vuelto obsoleta para
su diagnóstico diferencial con la HNF (1,2).
Ya sea sintomático o no, el tratamiento de
El adenoma hepatocelular es quirúrgico debido al riesgo de su
sangrado peritoneal o transformación maligna (1,16,17).
Machine Translated by Google
570 F. PONS Y JM LLOVET
Los pacientes con adenomatosis hepática requieren una toma de decisiones
individualizada.
Enfermedad metastásica hepática
Las metástasis hepáticas son los tumores malignos más comunes en
el hígado, ya que el 35­40% de los cánceres desarrollan este tipo de diseminación
(2,20). En nuestro medio, las metástasis más frecuentes se originan en el pulmón,
el tracto gastrointestinal (colon, estómago, páncreas, vesícula), la mama y el
ovario (21). La presencia de
La enfermedad hepática metastásica suele tener un mal pronóstico. Dos
Las principales excepciones incluyen metástasis de cáncer colorrectal (CCR).
cuando son susceptibles de resección quirúrgica, y metástasis de tumores
neuroendocrinos, por ser de carácter menos agresivo.
Se justifica una búsqueda del tumor primario para los pacientes.
con un estado general aceptable, ya sea para iniciar
un enfoque quirúrgico con intención de curar (CCR y neuroendocrino
cáncer) o para planificar un tratamiento paliativo (21). Desde una clínica
Desde este punto de vista, una serie de síntomas pueden proporcionar orientación sobre
el origen del tumor primario: alteración del hábito intestinal y/o rectorragia en
CCR, ictericia en tumores pancreáticos, síndrome carcinoide en tumores
endocrinos, etc. Los marcadores tumorales pueden ser útiles, pero no son
parámetros definitivos. CEA aumenta en
90% de las metástasis del CCR; en tumores de páncreas y ovario CA
125 pueden ser elevados; El PSA puede aumentar en el cáncer de próstata y 5­
ácido hidroxiindolacético en tumores carcinoides (21). Acerca de
técnicas de imagen, la TC revela una lesión hipovascular con
captación de contraste característica, mientras que en algunos casos hay
realce hipervascular que sugiere un tumor carcinoide,
melanoma, sarcoma, hipernefroma o cáncer de tiroides (2,5).
La gammagrafía con octreotida puede localizar tumores primarios y sus
extensión en la enfermedad metastásica neuroendocrina (2).
Para tumores primarios conocidos, la biopsia sólo es necesaria cuando
la naturaleza de la lesión hepática es dudosa (21). En cambio, para
Para tumores primarios desconocidos, la punción con aguja fina es una prueba
definitiva en la orientación diagnóstica, su sensibilidad y especificidad.
siendo 85 y 93­100%, respectivamente (21).
Un tratamiento quirúrgico de la enfermedad hepática metastásica puede
prolongar la supervivencia del CCR, los tumores neuroendocrinos y
algunos tumores renales (2,21), pero es controvertido en el resto de tumores. En
pacientes seleccionados con CCR (menos de 4 nódulos), la resección permite
una supervivencia del 40% a los 5 años (21). Para
Tumores neuroendocrinos, la resección puede curar la enfermedad.
cuando se asocia con la eliminación del tumor primario (20). Para
tumores neuroendocrinos no resecables, la embolización hepática, el interferón
y los análogos de la somatostatina pueden ser útiles en
el tratamiento del síndrome carcinoide (21).
Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor primario del hígado más
frecuente y la quinta neoplasia maligna más común en todo el mundo, y
representa la tercera causa de mortalidad relacionada con el cáncer (22). En los
países desarrollados se asienta sobre una
hígado cirrótico en más del 80% de los casos (23). Hacer un seguimiento
cada 6 meses mediante ecografía y alfafetoproteína
Se recomienda la determinación en estos pacientes para detectar
REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
Tumores tempranos, en un momento en que los tratamientos curativos son factibles.
(24).
El diagnóstico puede basarse en la histología o en métodos no invasivos.
criterios, sólo para pacientes cirróticos. Los criterios no invasivos incluyen
tumores hipervasculares mayores de 2 cm de tamaño confirmados por dos
técnicas de imagen, o por una técnica de imagen más alfafetoproteína plasmática
mayor de 400 ng/mL.
(24). La ecografía suele revelar una lesión hipervascular hipo o heteroecogénica
mediante el uso de medios de contraste. Connecticut
Las exploraciones muestran una lesión hipodensa en las fases basales que ocupa
contraste durante la fase arterial y luego se vuelve hipovascular versus el
parénquima hepático en las fases portal y posteriores.
(5,25). La resonancia magnética revela una lesión hipointensa en T1 y
hiperintenso en T2, con un comportamiento similar al observado en TC
en estudios dinámicos (5,19,25). Últimamente, la angio­MRI ha sido
ha demostrado representar la mejor técnica para la estadificación tumoral,
principalmente en la detección de nódulos de entre 1 y 2 cm de tamaño (25).
La diferenciación entre CHC inicial y nódulos de regeneración y displásicos
es importante en pacientes con cirrosis, como también es el caso con hemangioma
atípico y
enfermedad metástica. En tumores mayores de 2 cm, esto puede ser
logrado mediante el uso de técnicas de imagen, mientras que la punción
para muestras histológicas es imprescindible en tumores de 1­2 cm de tamaño
(Figura 2). La estrategia recomendada para nódulos más pequeños.
de 1 cm es actitud expectante y ecografías seriadas
cada 3 meses (24).
El pronóstico y tratamiento del CHC ha sido recientemente
revisado (26­28). El pronóstico depende del estadio del tumor, el
grado de insuficiencia hepatocelular, estado general y
tratamiento utilizado. Recientemente desarrollamos un nuevo pronóstico
clasificación del CHC que tiene en cuenta estas variables y permite seleccionar
la mejor terapia posible para
cada paciente (26­28). Los pacientes con enfermedad en etapa 0 tienen en
carcinoma situ , y lograr una supervivencia del 80% a los 5 años después del
tratamiento de curación (29). Pacientes con etapa temprana
enfermedad (estadio A) presente con tumores únicos o 3 nódulos
menos de 3 cm de tamaño, son elegibles para resección, hígado
trasplante o tratamiento percutáneo, y conseguir
50­70% de supervivencia a los 5 años (26­28,30). Pacientes con
Los tumores multinodulares asintomáticos (estadio B) son elegibles.
para quimioembolización (31,32). Los pacientes con tumores sintomáticos o con
afectación vascular, nodular o extrahepática (estadio C) recibirán nuevos agentes
en ensayos clínicos.
Finalmente, los pacientes en etapa terminal (etapa D) recibirán tratamiento
sintomático.
colangiocarcinoma intrahepático
El colangiocarcinoma intrahepático es menos común que el colangiocarcinoma
ductal y característicamente se presenta como una
lesión hepática focal (33). Histológicamente se trata de un adenocarcinoma
intrahepático derivado del epitelio biliar. La colangitis esclerosante, la clonorquiasis
hepática y los quistes de colédoco son afecciones
que predisponen al colangicarcinoma ductal (2,20,33), pero
su relación con la variedad intrahepática no está clara (33).
Se desarrolla con mayor frecuencia en personas de edad avanzada.
(65% de pacientes > 65 años) (2,20,34). Puede ser asintomático hasta alcanzar
un tamaño considerable; por eso presenta
REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(8): 567­577
Machine Translated by Google
vol. 96. N° 8, 2004 ACERCAMIENTO DE LAS LESIONES HEPÁTICAS FOCALES
Pacientes con cirrosis (US + AFP/6 meses)
Nódulo hepático
1cm
2 centímetros > 2 cm
FNAP
AFP 400 ng/mL
CT/MRI/arteriograma
HC
Fig. 2.­ Estrategia diagnóstica de las lesiones hepáticas focales en pacientes cirróticos. Adaptado de Bruix J, et al. J Hepatol 2001 (24).
Estrategia diagnóstica ante una lesión focal hepática en un paciente cirótico. Adaptado de Bruix J, et al. J Hepatol 2001 (24).
con dolor en hipocondrio derecho y pérdida de peso.
El diagnóstico, pronóstico y tratamiento del colangiocarcinoma se han revisado
recientemente (23,34). El diagnóstico definitivo se basa en la histología. La TC
basal muestra una lesión hipodensa, hipovascular en estudios dinámicos (20), con
captación periférica de contraste durante la fase portal (5). resonancia magnética
revela un tumor que es hipointenso en T1 e hiperintenso
en T2 (5), que se comporta como en CT durante los estudios dinámicos
(5). Una dilatación del conducto biliar más allá de la lesión puede sugerir este
diagnóstico (5). En ocasiones, puede resultar en un atrapamiento de estructuras
vasculares, pero la trombosis invasiva es
raro (2,5,33).
El tratamiento es esencialmente quirúrgico; con probabilidades de supervivencia
alcanzando hasta un 40­60% a los 3 años (33). Trasplante de hígado
tiene resultados dispares y no se recomienda.
Aunque son menos frecuentes, el angiosarcoma, el hemangioendotelioma
epitelioide, el linfoma primario y los tumores neuroendocrinos primarios deben
considerarse en el diagnóstico diferencial.
diagnóstico de tumores malignos primarios del hígado.
ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO
En la estrategia diagnóstica de las masas hepáticas podemos considerar cuatro
escenarios clínicos (21,35): a) lesión líquida; b) lesión sólida en paciente sano; c)
lesión sólida en paciente con hígado
REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(8): 567­577
571
Sin nódulo
< 1cm Aumentó AFP normales
AFP
EE.UU./3 m
TC espiral
Sin CHC
Seguimiento ­ US + AFP/6 m
enfermedad; d) lesión sólida en paciente con sospecha de neoplasia
(Figura 1).
Estrategia para la lesión líquida.
La ecografía es suficiente para determinar el contenido líquido.
de una lesión hepática focal. Características clínicas, hidatídicas y
Las pruebas serológicas relacionadas con amebas y las exploraciones por tomografía computarizada y resonancia magnética permiten determinar
Diagnóstico diferencial entre quiste simple, hepático y renal.
poliquistosis, quiste hidatídico y absceso piógeno y amebiano.
Diferenciar un cistoadenoma de un cistoadenocarcinoma es
difícil y requiere el estudio histológico de la lesión resecada para su confirmación.
Finalmente, algunas metástasis pueden tener un aspecto quístico, como es el caso
de las de origen ovárico o pancreático, y
en aquellos que provienen de tumores neuroendocrinos seleccionados.
Estrategia para masa sólida en paciente sano.
La lesión más prevalente es el hemangioma, que se diagnostica mediante
ecografía y resonancia magnética. HNF y adenoma
debe descartarse en mujeres más jóvenes o en mujeres con
antecedentes de uso de anticonceptivos orales. La FNH es asintomática y
mucho más común. A pesar de que la resonancia magnética y en menor medida
Hasta qué punto la gammagrafía con Tc99 puede diferenciar estas dos condiciones.
Machine Translated by Google
572 F. PONS Y JM LLOVET
ciones en más de dos tercios de los pacientes (17,18), aguja fina
Se requiere aspiración en casos dudosos. Si persiste la incertidumbre
sobre la naturaleza de la lesión, se recomienda la resección quirúrgica.
La recolección de biopsias también permitirá establecer la etiología en
neoplasias malignas asintomáticas y tumores atípicos.
Estrategia para la lesión focal en paciente cirrótico.
Para estos pacientes se ha establecido claramente una estrategia diagnóstica.
establecido por la Asociación Europea para el Estudio de la
Panel de expertos en hígado (EASL) en su EASL Barcelona­2000
Conferencia (Fig. 2) (24). Las lesiones mayores de 2 cm suelen
diagnosticarse mediante técnicas de imagen; lesiones de 1­2 cm
de tamaño requieren histología y las lesiones menores de 1 cm de
diámetro requieren vigilancia ecográfica a los 3 meses.
Estrategia para lesión focal en paciente con sospecha
metástasis o tumor conocido
Se pueden considerar tres situaciones distintas (21): 1.
Pacientes con un tumor primario conocido que tienen problemas hepáticos.
metástasis encontradas en la estadificación del tumor o después del
tratamiento de su tumor primario. La histología sólo es necesaria cuando
la naturaleza de la lesión focal es dudosa.
2. Pacientes con un tumor primario desconocido que se encuentren en
buen estado general. La búsqueda de un tumor primario es
basado en histología. Las metástasis hepáticas más comunes provienen
de adenocarcinomas y neoplasias poco diferenciadas:
—Adenocarcinoma (bien o moderadamente diferenciado):
cuando es de origen gastrointestinal, el cáncer colorrectal debe ser
descartado especialmente en pacientes mayores de 50 años con
CEA > 5 ng/ml o ritmo intestinal alterado. Luego el cáncer gástrico
debe ser excluido, y finalmente el cáncer de páncreas en pacientes
con ictericia o CA­19.9 o CA­125 alterados. Para tumores no
gastrointestinales, se deben descartar los siguientes tumores
en orden de frecuencia: cáncer de pulmón y cáncer de próstata, este
último especialmente en pacientes con PSA > 4 ng/mL, aumento de ácido
fosfatasa o metástasis osteoblásticas óseas. En las mujeres, tumores
ginecológicos como el cáncer de mama y de ovario.
—Neoplasias poco diferenciadas: las técnicas inmunohistoquímicas
son de gran importancia clínica para diferenciar los carcinomas
(anticuerpos anticitoqueratinas) de los
resto de tumores. Entre los carcinomas, pulmón, mama,
Destacan los cánceres de próstata, páncreas y urológicos. Los tumores
neuroendocrinos constituyen un subgrupo diferenciado según sus
características diferenciales. Inmunohistoquímica mediante tinción con
cromogranina o enolasa neural
puede confirmar el diagnóstico. Entre los no carcinomas destacan los
linfomas, sarcomas y melanomas.
3. Pacientes con un tumor primario desconocido y deterioro grave del
estado general (estado funcional
3­4). Estos pacientes presentan síndrome tóxico grave, infiltración
hepática y síntomas de insuficiencia hepática, anomalías de laboratorio
graves e imágenes metastásicas múltiples. Las características del
paciente dificultan una serie de exploraciones y dificultan la terapia.
inútil; Por tanto, se recomienda el tratamiento sintomático.
REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
REFERENCIAS
1. Reddy KR, Schiff E. Abordaje de una masa hepática. Seminarios en enfermedades hepáticas
facilidad 1993; 13: 423­35.
2. Rubin RA, Mithchell DG. Evaluación de la masa hepática sólida. Medicina
Clin Norte Am 1996; 80: 907­28.
3. Ros PR, Davis GL. La lesión hepática focal incidental: fotón, protón,
o aguja? Hepatología 1998; 27: 1183­90.
4. Horton KM, Bluemke DA, Hruban RH y col. Imágenes por TC y RM de
Tumores benignos hepáticos y biliares. Radiografías 1999; 19: 431­51.
5. Fulcher AS, Sterling RK. Neoplasias hepáticas. J Clin Gastroenteol
2002; 34: 463­71.
6. Benhamou JP, Menu Y. Enfermedades químicas no parasitarias del
hígado y del árbol biliar. En: Rodes, Benhamou, Bircher, eds. tratado
de Hepatología Clínica. 2ª ed. Masón, 2001. pág. 911­3.
7. Zozaya JM, Rodríguez C, Aznarez R. Quistes hepáticos no parasitar­ios. En:
Berenguer M, Bruguera M, García M, Rodrigo L, eds.
Tratamiento de las enfermedades hepáticas y biliares. ELBA SA,
2001. pág. 333­41.
8. Kew MC. Tumores y quistes hepáticos. En: Sleissenger, Fordtran, eds.
Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. 7ª ed. Filadelfia: Saunders, 2002.
pag. 1577­602.
9. Breson­Hadni S, Miguet JP, Vuitton DA. Equinococosis hepática. Es:
Rodes, Benhamou, Bircher, eds. Tratado de Hepatología Clínica. 2ª
ed. Masón, 2001.
10. Hidalgo M, Castillo MJ, Eymar JL. Hidatidosis hepática y abscesos
hepáticos. En: Berenguer M, Bruguera M, García M, Rodrigo L, eds..
Tratamiento de las enfermedades hepáticas y biliares. ELBA SA,
2001. pág. 301­10.
11. Kibbler CC, Sánchez­Tapias JM. Infecciones bacterianas y Ricketsi­sis. En: Rodes,
Benhamou, Bircher, eds. Tratado de Hepatología
Clínica. 2ª ed. Masón, 2001
12. Martínez­Palomo. Infecciones protozoarias. En: Rodes, Benhamou,
Bircher, eds. Tratado de Hepatología Clínica. 2ª ed. Masón, 2001
13. Gandolfi L, Leo P Solmi L, et al. Historia natural de los hemangiomas hepáticos:
estudio clínico y ecográfico. Gut 1999; 32: 677­80.
14. Benhamou JP. Tumores hepáticos y biliares benignos. En: Rodes,
Benhamou, Bircher, eds. Tratado de Hepatología Clínica. 2ª ed. Mas­son, 2001.
p. 1671­7.
15. Mitchell DG, Saini S, Weinreb J, et al. Metástasis hepáticas y hemangiomas
cavernosos: distinción con imágenes de resonancia magnética estándar y con
triple dosis de gadoteridol. Radiología 1994; 193: 49­57.
16. Weimann A, Burckhardt R, Klempnauer J, et al. Tumores hepáticos benignos:
Diagnóstico diferencial e indicaciones de cirugía. World J Surg 1997;
21: 983­91.
17. Flejou JF, Menú Y, Benhamou JP. Tumores hepáticos y biliares benignos. En:
Rodes, Benhamou, Bircher, eds. Tratado de Hepatología
Clínica. 2ª ed. Masón, 2001. pág. 1671­7
18. Cherqui D, Rahmouni A, Charlotte F, et al. Manejo de focos
Hiperplasia nodular y adenoma hepatocelular en mujeres jóvenes: una
Serie de 41 pacientes con correlaciones clínicas, radiológicas y patológicas.
Hepatología 1995; 22: 1764­81.
19. Hussain SM, Zondervan PE, Ifzermans JNM, et al. Nódulos hepáticos benignos
versus malignos: hallazgos de resonancia magnética con correlación patológica.
Radiografías 2002; 22: 1023­39.
20. Sherlock S, Dooley J. Tumores hepáticos. En: Sherlock S, Dooley J,
editores. Enfermedades del Hígado y del sistema biliar. 9ª edición. Publicaciones
científicas de Blackwell, 1993. p. 518.
21. Llovet JM, Castells A, Bruix J. Tumores metastásicos. En: Rodes,
Benhamou, Bircher, eds. Tratado de Hepatología Clínica. 2ª ed. Mas­son, 2001.
22. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimación del cáncer mundial
carga: GLOBOCAN 2000. Int J Cancer 2001; 94: 153­6.
23. Colombo M. Grupos de riesgo y estrategias preventivas. En: Berr F, Bruix
J, Hauss J, Wands J, Wittekind Ch, eds. Tumores hepáticos malignos: básicos
conceptos y manejo clínico. Kluwer Academic Publishers BV
y Fundación Falk. Dordrecht, 2003. pág. 67­74.
24. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. Manejo clínico del carcinoma hepatocelular.
Conclusiones del Congreso EASL Barcelona­2000
ferencia. J Hepatol 2001; 35: 421­30.
25. Burrell M, Llovet JM, Ayuso MC, et al. La angiografía por resonancia magnética es superior
a la TC helicoidal para la detección de CHC antes del trasplante de hígado: una
correlación de explante. Hepatología 2003; 38: 1034­42.
REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(8): 567­577
Machine Translated by Google
vol. 96. N° 8, 2004 ACERCAMIENTO DE LAS LESIONES HEPÁTICAS FOCALES
26. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Carcinoma hepatocelular. Lanceta
2003; 362: 1907­17­26.
27. Bruix J, Llovet JM. Predicción pronóstica y estrategia de tratamiento en
carcinoma hepatocelular. Hepatología 2002; 35: 519­24.
28. Pons F, Llovet JM. Carcinoma hepatocelular: una actualización clínica. Medicina
GenMed 2003; 5 (3).
29. Sakamoto M, Hirohashi S. Historia natural y pronóstico de hiperplasia adenomatosa
y carcinoma hepatocelular temprano: análisis multiinstitucional de 53 nódulos
seguidos durante más de 6 meses y
141 pacientes con carcinoma hepatocelular temprano único tratados por
resección quirúrgica o inyección percutánea de etanol. Jp J Clin Oncol
1998; 28: 604­8.
30. Arii S, Yamaoka Y, Futagawa S, et al. Resultados del tratamiento quirúrgico y no
quirúrgico de los carcinomas hepatocelulares de pequeño tamaño: una retrospectiva
y encuesta a nivel nacional en Japón. Hepatología 2000; 32: 1224­9.
Actitud a seguir ante una lesión hepática focal
F. Pons y JM Llovet
Oncología Hepática. Servicio de Hepatología. IDIBAPS. Hospital Clínico. Barcelona
INTRODUCCIÓN
La lesión focal hepática se define como una formación de
contenido sólido o líquido que no forma parte de la anatomía
normal del hígado, y que se distingue de este mediante técnicas
de imagen. Es de naturaleza muy variada y comprende desde
lesiones benignas de curso indolente hasta tumores malignos de
naturaleza agresiva (Tabla I). Es un hallazgo frecuente, debido
al uso creciente de técnicas de imagen en pacientes que
presentan sintomatología abdominal inespecífica (1).
La filiación diagnóstica de una lesión focal hepática se
fundamenta en los hallazgos clínicos, los datos analíticos, las
técnicas de imagen y, con frecuencia, en el estudio histológico.
(1,2). A priori una lesión incidental en un paciente asintomático,
sin antecedentes neoplásicos ni de hepatopatía, suele ser
benigna, siendo las más prevalentes en nuestro medio los quis­
tes, los hemangiomas y la hiperplasia nodular focal (HNF) (3).
En cambio, una lesión hepática en un paciente cirótico obliga
a descartar el carcinoma hepatocelular (CHC).
La valoración inicial es relevante para descartar factores.
predisponentes a ciertos tumores. Así, los antecedentes de
ingesta de anovulatorios en una mujer joven debe hacer sos­
pechar la presencia de un adenoma hepatocelular, la cirrosis
es un estado preneoplásico para el desarrollo del carcinoma
hepatocelular y la colangitis esclerosante predisponen a la
aparición del colangiocarcinoma. Las serologías de los virus.
de la hepatitis, del equinococo y de la entamoeba, pueden
Orientar el diagnóstico, al igual que algunos marcadores tu­
morales. Sin embargo, se establece el diagnóstico definitivo
mediante dos pruebas esenciales: técnicas de imagen y estu­dio
cito­histológico.
REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(8): 567­577
573
31. Llovet JM, Bruix J. Revisión sistemática de ensayos aleatorios para el carcinoma
hepatocelular irresecable: la quimioembolización mejora la supervivencia.
Hepatología 2003; 37: 429­42.
32. Llovet JM, Real MI, Montaña X, Planas R, Coll S, Aponte JJ, Ayuso
C, Sala M, Muchart J, Solà R, Rodés J, Bruix J para el Grupo Barcelona­Clínic­
Cáncer de Hígado. Embolización o quimioembolización arterial versus tratamiento
sintomático en pacientes con CHC irresecable: a
ensayo controlado aleatorio. Lanceta 2002; 359: 1734­9.
33. Gores GJ. Colangiocarcinoma: conceptos y conocimientos actuales. Hepatología,
2003; 37: 961­9.
34. Khan SA, Davidson BR, Goldin R, et al. Pautas para el diagnóstico.
y tratamiento del colangiocarcinoma: documento de consenso. Intestino
2002; 51 (Supl. VI): vi1­9.
35. Xiol X. Estudio del nódulo hepático aislado. GH continuada, 2003; 2:
151­5.
Las características radiológicas de las lesiones orientales.
sobre su contenido sólido (tumores benignos o malignos) o
líquido (quistes, abcesos, etc.). La vascularización de los tumores
sólidos sugiere su posible etiología (3). Característi­camente los
tumores con hipervascularización arterial pueden ser benignos,
como el adenoma o la HNF, o malignos,
como el carcinoma hepatocelular y algunas metástasis de
tumores neuroendocrinos o del hipernefroma. la tomografia
abdominal (TAC) y la resonancia magnética (RM) con uso
de contrastes vasculares –gadolinio– o férricos –ferumóxi­dos–
han desplazado las pruebas isotópicas y permiten ob­viar, en
muchos casos, el diagnóstico histológico.
El estudio anatomopatológico es, a veces, el único
procedimiento que garantiza el diagnóstico definitivo. Es útil para
Filar las características y el origen de las lesiones metastási­cas
y para distinguir las lesiones displásicas del carcinoma.
hepatocelular. Asimismo, puede ser imprescindible para distinguir
el adenoma hepático de la HNF, o para filiar la naturaleza de
algunas lesiones atípicas. En esta guía práctica clínica se
revisarán las lesiones hepáticas más frecuentes en
nuestro medio y se propondrá una aproximación diagnóstica
(Fig. 1) y terapéutico.
LESIONES QUÍSTICAS
Bastante simple
El quiste hepático simple es una lesión congénita que afecta
al 2­7% de la población (4­8). Generalmente es único, contiene
un líquido seroso y está tapizado por epitelio cuboidal igual.
Machine Translated by Google
574 F. PONS Y JM LLOVET
Tabla I. Lesiones focales hepáticas
Tumores benignos
Hepatocelulares: Hiperplasia nodular focal, adenoma hepatocelular
Biliares: Cistoadenoma biliar, hamartoma biliar (complejos
de von Meyemburg)
Quísticos: Quiste simple, quiste hidatídico, absceso pióge­no/
amebiano
Mesenquimales: Hemangioma cavernoso, lipoma, angiomiolipo­ma,
leiomioma, fibroma, teratoma, tumor fibroso
solitario, mielolipoma, mixoma
Otras lesiones: Infiltración grasa focal, pseudotumor inflamatorio
tumores malignos
primarias
Hepatocelulares: Carcinoma hepatocelular, hepatocolangiocarcinoma.
hepatoblastoma
Biliares: Colangiocarcinoma, cistadenocarcinoma
Mesenquimales: Angiosarcoma, hemangioendotelioma epitelioide,
fibrosarcoma, leiomiosarcoma, liposarcoma,
sarcoma indiferenciado, sarcoma indiferencia­do,
carcinosarcoma, rabdomiosarcoma
Otros: Linfoma
metastásicos
Adenocarcinomas: Colón, pulmón, mamá, estómago, páncreas,
próstata, ovario
Tumores del tracto urinario, tiroides
Escamoso: Pulmón, esófago, laringe, perineales
Otros: Sarcomas, linfomas, melanomas, neuroendocrinos
al biliar, sin comunicación con los conductos biliares (4­6).
Ante una lesión múltiple hay que descartar la poliquisistosis
hepática y/o renal. Es un hallazgo casual en un paciente asinto­
mático, aunque si alcanza gran tamaño (diámetro > 10 cm)
puede ocasionar dolor. Raramente causa ictericia, infección o
hemorragia (<5%) (5,7). Su diagnóstico es radiológico,
apareciendo por ecografía como una lesión anecoica, sin pared y
con refuerzo posterior (6,8), y por RM como una lesión hipe­
rintensa en T2 sin captación de contraste (5). Si produce
síntomas se puede drenar por vía percutánea. Simultáneamente se
Se recomienda inyectar una sustancia esclerosante, como el
alcohol o la tetraciclina, aunque es frecuente la recidiva (6,7). es
caso de hemorragia grave o infección recurrente, se recomienda
el abordaje quirúrgico (7).
Quiste hidatídico
La hidatidosis hepática está causada por el cestodo Equi­
nococcus granulosus. Es una enfermedad endémica en España,
que afecta al hígado, al pulmón y al sistema nervioso.
central, entre otros (9,10). El quiste hidatídico se puede
complicar rompiéndose al peritoneo, al espacio pleural oa
la vía biliar en un tercio de los casos. Por ecografía, se distingue
del quiste simple por la presencia de una pared más
gruesa, tabicaciones y vesículas hijas (quiste multiloculado),
detritus hiperecogénicos en su interior, así como ocasional­mente
calcificaciones en su pared (9,10). El TAC o la RM
permiten confirmar el diagnóstico, evaluar las complicaciones
REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
nes y su relación con las estructuras vasculares y biliares
con el fin de planificar el abordaje terapéutico. la serología
es diagnosticado en hasta el 70% de los casos (10). Se
recomienda el tratamiento primario con mebendazol o albenda­
zol o como adyuvante a la resección hepática (10).
El quiste hidatídico debe distinguirse del cistoadenoma
biliar. Es un tumor de origen biliar, con potencial degeneración a
cistoadenocarcinoma, que afecta principalmente a las
mujeres y que también suelen ser multiloculados. Su tratamiento
es quirúrgico.
absceso hepático
El absceso hepático piógeno está causado por gérmenes
de origen gastrointestinal, como consecuencia de una colan­gitis
por obstrucción biliar (40% de los casos) o una bacteriemia portal
secundaria a infecciones gastrointestinales.
como diverticulitis o apendicitis (2,10,11). La sospecha clínica se
fundamenta en la presencia de mal estado general,
fiebre, anorexia, dolor en hipocondrio derecho y leucocito­sis. La
TAC permite confirmar el diagnóstico, al objetivar
una o varias lesiones quísticas con un halo perilesional hi­
percaptante en el estudio dinámico y en ocasiones con gas
en su interior (2,10,11). Los hemocultivos son positivos en
el 60% de los casos (11). El tratamiento incluye antibióticos,
junto al drenaje percutáneo o quirúrgico (10,11).
El absceso piógeno debe distinguirse del absceso amebiano,
raro en nuestro medio, causado por Entamoeba histolítica. Las
manifestacioness clínicas son superponibles, aunque aparece en
pacientes con antecedentes de viajes a países con amebiasis
en­démica. Las pruebas de imagen no permiten diferenciarlo del
absceso piógeno pero sí las serológicas que son positivas en el
90% de los casos. El tratamiento de elección es el metronidazol,
aunque debe considerarse el drenaje en casos refractarios (12).
LESIONES SÓLIDAS
hemangioma hepático
El hemangioma es el tumor hepático más frecuente, con
una prevalencia del 0,4­7,4% (2,4,13). Es de origen vascular,
compuesto de grandes vasos tapizados por células endoteliales­
les maduras incluidas en un estroma fibroso (2,4,5,14). es
más frecuente en mujeres y suele ser único y de pequeño ta­
maño, aunque ocasionalmente puede alcanzar hasta 20 cm.
(1,2,4,13). En la mayoría de los casos suele ser un hallazgo.
casual en un paciente asintomático o con síntomas abdominales­
les inespecíficos (1,2,5,13). Su historia natural es indolente y
se mantiene estable a lo largo del seguimiento, aunque puede
crecer en relación con el embarazo o tratamientos estrogéni­cos
(1,2,13,14). Raramente causa molestias y sólo de forma
excepcional se asocia a trombopenia, coagulopatía de consumo
y anemia microangiopática (Sd. Kassabach Merritt).
El diagnóstico es radiológico. La ecografia muestra una
lesión hiperecogénica, bien definida, aunque en caso de
trombosis intratumoral la lesión es más heterogénea (13,14).
La RM es la técnica fundamental para distinguir el heman­
REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(8): 567­577
Machine Translated by Google
vol. 96. N° 8, 2004 ACTITUD A SEGUIR ANTE UNA LESIÓN HEPÁTICA FOCAL
gioma atípico de los tumores malignos (2,13­15). El heman­
gioma suele ser hiperintenso en T2 y presenta una captación
típica del contraste (fases iniciales: hipocaptación o captación
periférica nodular; fases tardías: extensión hacia el centro)
(4,5,14,15). La gammagrafía con hematíes marcados
puede ser útil en casos atípicos por RM, en tumores mayores
de 2 cm (14,16). El tratamiento es sintomático y sólo
excepcionalmente se considera la cirugía (1,2,14).
Hiperplasia nodular focal
La hiperplasia nodular focal es un tumor benigno, con
una prevalencia del 0,01% en la población general
(2,4,5,17). Su tamaño generalmente es menor de 5 cm, pero
puede oscilar entre 1­20 cm y ser múltiple en el 20% de los
casos (4,5,17). Se considera una proliferación hiperplásica
de hepatocitos normales en respuesta a una malformación
arterial preexistente (1,2,5,17). Histológicamente, está compuesta
por hepatocitos organizados de forma anormal, en láminas sin
formar lobulillos, que contiene células de Kupffer.
y conductos biliares anormales no conectados con el sistema
biliar. Las lesiones grandes suelen poseer una cicatriz central
formada por un estroma fibroso, junto a una arteria nutricia y
conductos biliares hiperplásicos (5,17­19).
La HNF es más frecuente en mujeres en edad reproductiva
(2,5), asienta sobre un hígado sano y suele ser un hallaz­go
casual, ya que cursa de forma asintomática. En casos
excepcionales, pueden ocasionar dolor en el hipocondrio.
derecho (2). No se han descrito casos de hemorragia ni de
malignización (1,2,17). La toma de anticonceptivos orales o
el embarazo pueden favorecer su crecimiento, aunque no su
formación (1,5,17). La RM es la prueba de elección para el
diagnóstico de esta entidad y ha desplazado totalmente el
uso de la gammagrafía hepática. La HNF es isointensa en
T1, e iso o levemente hiperintensa en T2, excepto la cicatrización
central, que es claramente hiperintensa (4,5,17,19). IT's a
lesión hipercaptante tras la administración de gadolinio. el
El uso de ferumóxidos puede aumentar la eficacia diagnóstica.
de la RM (3).
En un paciente asintomático, sin alteraciones de la bioquímica
hepática, puede establecerse el diagnóstico de HNF
mediante RM en un 70% de los casos (17,18). En el resto de los
casos, el diagnóstico diferencial con un adenoma hepático
requiere su estudio histológico. El tratamiento de la HNF es
conservador. Se recomienda retirar los anticonceptivos orales,
pues puede disminuir de tamaño (2). La resección qui­rúrgica
sólo es aconsejable en caso de dudas diagnósticas.
adenoma hepatocelular
El adenoma hepatocelular es un tumor infrecuente
(prevalencia: 0,001%), casi exclusivo de mujeres en edad fértil
(2,5,17). Se asocia a la ingesta de anticonceptivos orales y,
con menor frecuencia, de agentes anabolizantes androgéni­cos
ya la glucogenosis tipo I (2,4,5,17). Generalmente es
único. Cuando es múltiple (10­20% casos) se debe considerar
el diagnóstico de adenomatosis hepática múltiple
REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(8): 567­577
575
(2,4,17,18). Histológicamente, está formado por hepatocitos.
sin atípias, dispuestos en hileras, separados por sinusoides
dilatados y sin espacios porta ni conductos biliares (2,5).
Es un tumor sintomático en la mayoría de los casos, ya que
Suele provocar dolor en el hipocondrio derecho. La complicación
más frecuente es el hemoperitoneo, cuyo riesgo
aumenta cuando el tamaño del tumor supera los 5 cm y cuan­
do, tras el diagnóstico, se persiste con el uso de anticonceptivos
(1,2,17,18). Asimismo, se ha demostrado su degeneración en
carcinoma hepatocelular (1,4,17).
El diagnóstico de adenoma puede ser difícil, incluso contando
con técnicas de imagen avanzadas e histología (17).
Por RM se caracteriza por ser hiperintenso en T2 y
ocasionalmente también en T1, presentando una hipercaptación en
la fase arterial, mientras que en fases parenquimatosas el tumor
se comporta como isointenso/denso respecto al parén­quima
hepático (2,5,17,19). La escasa presencia de células.
de Kupffer explica la ausencia de captación de coloide en la
gammagrafía hepática con Tc99, técnica en desuso para su
diagnostico diferencial con la HNF (1,2).
El tratamiento del adenoma hepatocelular es quirúrgico,
sea o no sintomático, debido al riesgo que existe de hemorragia
o de malignización (1,16,17). Los casos de adenomatosis
hepática múltiple requiere una decisión individualizada.
Metástasis hepáticas
Las metástasis hepáticas son los tumores hepáticos malignos
más frecuentes, ya que entre el 35­40% de los cáncer­res
presentan diseminación hepática (2,20). En nuestro medio, los
más frecuentes se originan en pulmón, tracto
gastrointestinal (colon, estómago, páncreas, vesícula),
mamá y ovario (21). Generalmente, la presencia de metástasis
hepáticas condiciona un mal pronóstico. Las dos principales
excepciones son las metástasis del cáncer colorrectal.
(CCR), cuando son tributarias de resección quirúrgica, y las
metástasis de tumores neuroendocrinos que tienen una
naturaleza menos agresiva.
La búsqueda del tumor primario está justificada si el estado
general del paciente es aceptable, ya sea para iniciar un
tratamiento quirúrgico curativo (CCR y neuroendocrino) o bien
para planificar un tratamiento paliativo (21). Desde el punto de
Vista clínica, algunos síntomas pueden orientar sobre el origen.
del tumor primario: las alteraciones del ritmo deposicional y/o la
rectorragia debe hacer pensar en el CCR; la ictericia, en tumores
pancreáticos; el síndrome carcinoide, en los tumores endocrinos,
etc. Los marcadores tumorales pueden resultar útiles,
pero su valor no es definitivo. El CEA está elevado en el 90%
de las metástasis por CCR, mientras que el CA 125 suele ele­
varse en los tumores de páncreas y ovario, el PSA, en el cáncer
de próstata y el ácido 5­hidroxi­indol­acético en orina, en el
tumor carcinoide (21). En cuanto a la pruebas de imagen, el
TAC mostrar suele una lesión hipovascular con una captación
característica. En unos pocos casos hay una captación
hipervascular que sugiere un tumor carcinoide, melanoma,
sarcoma, hipernefroma o cáncer de tiroides (2,5). En los tumores
neuroendocrinos, la gammagrafía con octreótido puede localizar
el tumor primario y la extensión del tumor (2).
Machine Translated by Google
576 F. PONS Y JM LLOVET
Cuando el tumor primario es conocido, la biopsia sólo es
necesario si existen dudas sobre la naturaleza de la lesión
hepática (21). En cambio, si se desconoce el tumor primario,
la punción con aguja fina es la prueba definitiva para orientar el
diagnóstico. Esta prueba tiene una sensibilidad y una
especificidad del 85 y 93­100% (21), respectivamente.
El tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas puede­
de alargar la supervivencia en el caso del CCR, los tumores.
neuroendocrinos y en algunos tumores renales (2,21), mien­
tras que es controvertido en los restantes casos. En el CCR,
la resección en casos seleccionados (más de 4 nódulos) per­
mite alcanzar supervivencias del 40% a los 5 años (21). es
los tumores neuroendocrinos, la resección puede ser curativa
si se asocia con la eliminación del tumor primario (20).
Cuando los tumores neuroendocrinos son irresecables, la
embolización hepática, el interferón y los análogos de la
somatostatina pueden ser útiles en el manejo del síndrome
carcinoide (21).
Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular (CHC), es el tumor maligno
primario más frecuente del hígado, es el quinto tumor malig­no
más frecuente en el mundo y supone la tercera causa de
mortalidad por cáncer (22). En países desarrollados, aparece
sobre un hígado cirrótico en más del 80% de los casos (23).
En estos pacientes se recomienda un seguimiento cada 6
meses con ecografía y determinación de la alfafetoproteína, con
el fin de detectar el tumor en sus fases más tempranas, cuando
aún pueden realizarse tratamientos curativos (24).
El diagnóstico puede ser histológico o por criterios no
invasivos, sólo aplicables a pacientes cirróticos. Los criterios
no invasivos incluyen tumores mayores de 2 cm, hipervas­
culares, confirmados por al menos dos técnicas de imagen o
por una técnica de imagen junto a niveles plasmáticos de
alfafetoproteína mayor de 400 ng/ml (24). La ecografia
suele mostrar una lesión hipo o heteroecogénica, hipervascular
con el uso de contrastes. En el TAC aparece como una
lesión hipodensa en fases basales, que capta contraste en la
fase arterial, para volverse hipovascular respecto al parén­
quima hepático en fases portal y tardías (5,25). La RM
muestra una lesión hipointensa en T1 e hiperintensa en T2
que en el estudio dinámico se comporta de forma similar a
como lo hace en la TAC (5,19,25). La angio­RM se ha
demostrado recientemente como la mejor técnica para el
diagnóstico del tumor, principalemnte en la detección de nódulos.
de entre 1 y 2 cm (25).
En pacientes cirróticos es importante diferenciar el CHC
inicial de los nódulos de regeneración y de los nódulos dis­
plásicos, así como de otras lesiones, cuentos como los heman­
giomas atípicos y las metástasis. En tumores mayores de
2 cm, esto puede hacerse mediante pruebas de imagen, pero
en los tumores entre 1­2 cm, la punción del nódulo para es­
tudio histológico es fundamental (Fig. 2). En los nódulos
menores de 1 cm, se recomienda mantener la actitud expectante
con ecografía seriada repetida cada 3 meses (24).
El pronóstico y tratamiento del CHC ha sido revisado
recientemente (26­28). El pronóstico depende del estadio tumo­
REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
ral, el grado de insuficiencia hepatocelular, el estado general y
el tratamiento aplicado. Recientemente hemos desarrollado
una nueva clasificación pronóstica del CHC que tiene en cuenta
estas variables y que, a su vez, permite la elección de la mejor
terapia posible para cada paciente (26­28). Los pacientes en
estadio 0, presentan un “carcinoma in situ” y alcanzan
supervivencias del 80% a los 5 años tras tratamientos curativos (29).
Los pacientes en estadios iniciales (estadio A) presentan
tumores únicos o 3 nódulos de menos de 3 cm y son tributarios de
resección, de trasplante hepático o de tratamiento percutáneo y
alcanzan supervivencias a los 5 años del 50­70% (26­28,30).
Los pacientes con tumores multinodulares asintomáticos (esta­
dio B) son tributarios de quimioembolización (31,32). Los
pacientes con tumores sintomáticos o bien con invasión vascu­
lar, ganglionar o extrahepática (estadio C) pueden ser tratados
con nuevos agentes pero únicamente en el contexto de ensayos
clínicas. Finalmente, los pacientes en fases terminales (estadio
D), recibirán sólo tratamiento sintomático.
Colangiocarcinoma intrahepático
El colangiocarcinoma intrahepático es menos frecuente
que el ductal y, a diferencia de este, se presenta como una
Lesión focal hepática (33). Histológicamente, se trata de un
adenocarcinoma derivado de las células del epitelio biliar
intrahepático. La colangitis esclerosante, la clonorquiasis.
hepática y los quistes de colédoco predisponen al colangi­
carcinoma ductal (2,20,33), pero su relación con el tumor
intrahepático no es clara (33).
Aparece con mayor frecuencia en varones de edad avanza­
da (65% de los casos > 65 años) (2,20,34). Suele ser asintomá­
tico hasta que alcanza un tamaño considerable, cursando en­
tonces con dolor en hipocondrio derecho y pérdida de peso.
El diagnóstico, pronóstico y tratamiento del colangiocarcinoma
ha sido recientemente revisado (23,34). El diagnóstico definitivo
es histológico. En el TAC basal se presenta
como una lesión hipodensa e hipovascular en el estudio di­
námico (20), con captación periférica de contraste en fase
portal (5). La RM muestra un tumor hipointenso en T1 e hi­
perintenso en T2 (5), con comportamiento similar al TAC
en el estudio dinámico (5). La dilatación de la vía biliar distal a
la lesión puede indicar el diagnóstico (5). A veces, pro­duce
atrapamiento de estructuras vasculares, siendo rara la
trombosis invasiva (2,5,33).
El tratamiento es esencialmente quirúrgico, con el que se
hasta un 40­60% de probabilidad de supervivencia a obtiene
los 3 años (33). El trasplante hepático presenta resultados
dispares y no es recomendado.
Aunque menos frecuente, en el diagnóstico diferencial de
los tumores primarios malignos hepáticos hay que considerar
el angiosarcoma, el hemangioendotelioma epiteloide, el
linfoma primario y los tumores neurondocrinos primarios.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Podemos considerar cuatro situaciones clínicas en la
estrategia diagnóstica de las masas hepáticas (21,35): a) lesión
REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(8): 567­577
Machine Translated by Google
vol. 96. N° 8, 2004 ACTITUD A SEGUIR ANTE UNA LESIÓN HEPÁTICA FOCAL
líquido; b) lesión sólida en pacientes sanos; c) lesión sólida
en paciente con hepatopatía; yd) lesión sólida en paciente
con sospecha de neoplasia (Fig. 1).
Estrategia ante una lesión líquida
La ecografía es suficiente para determinar el contenido líquido
de una lesión focal hepática. Las características clínicas, la
serología hidatídica o amebiana y las pruebas complementarias
con TAC y RM permitirán el diagnóstico.
diferencial entre el quiste simple, la poliquistosis hepática y
renal, el quiste hidatídico, el abceso piógeno y amebiano. La
diferenciación entre el cistoadenoma y el cistoadenocarcino­ma
es difícil, y requiere para su confirmación el estudio histológico
de la lesión resecada. Finalmente, algunas metásta­sis pueden
tener aspecto quístico, como las de ovario,
páncreas y algunos tumores neuroendocrinos.
Estrategia ante una masa sólida en un paciente sano
La lesión más prevalente es el hemangioma, que se
diagnosticará mediante ecografía y RM. En el contexto de una
mujer joven o con antecedentes de toma de anticonceptivos orales
hay que descartar la HNF y el adenoma. La HNF es mucho
más frecuente y asintomática. A pesar de que la RM y, muy
secundariamente, la gammagrafía con Tc99 pueden diferenciar
ambas entidades en más de dos tercios de los casos (17,18), en
los dudosos puede ser necesario realizar una punción aspirativa
de la lesión. Si persiste la duda sobre la naturaleza de la lesión,
se recomienda la resección quirúrgica. La biopsia de la
La lesión permite también establecer la etiología en casos asinto­
máticos, la malignidad y los tumores atípicos.
Estrategia en un paciente cirrótico con una lesión focal
La estrategia diagnóstica en estos casos ha sido claramen­te
establecida por el panel de expertos de la Asociación Europea
para el Estudio del Hígado (EASL), en su conferencia
de Barcelona del año 2000 (24) (Fig. 2). Las lesiones de mayor
resolución de 2 cm son generalmente diagnosticables por pruebas.
de imagen; las que miden entre 1­2 cm requieren su estudio
histológico y las que tienen un diámetro menor de 1 cm deben
ser sometidas a control ecográfico a los 3 meses.
REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(8): 567­577
577
Estrategia ante una lesión focal en paciente con
sospecha de metástasis o con tumor conocido
Se pueden considerar tres situaciones diferenciadas
(21):
1. Paciente con tumor primario conocido, que presenta
metástasis hepáticas en el contexto de la estadificación tu­moral
o tras el tratamiento del tumor primario. Sólo es previo al análisis
histológico si existen dudas sobre la naturale­za de la lesión focal.
2. Paciente con tumor primario desconocido y buen esta­do
general. La búsqueda del tumor primario se fundamenta­rá en el
estudio anatomopatológico. Las metástasis hepáticas.
más frecuentes son el adenocarcinoma y las neoplasias mal
diferenciadas:
—Adenocarcinoma (bien o moderadamente diferencia­do): si
el adenocarcinoma es de origen digestivo, se debe
descartar el cáncer colorrectal, principalmente en enfermos
mayores de 50 años, CEA mayor de 5 ng/ml o alteraciones del
ritmo deposicional. En segundo lugar, se debe descartar el
cáncer de estómago y finalmente el cáncer de páncreas ­es
enfermos con ictericia o alteraciones del CA 19.9 o CA­125­. Si
el tumor es extradigestivo, se descartará, por orden
de frecuencia, el cáncer de pulmón y próstata ­especialmen­te
en pacientes con PSA mayor de 4 ng/ml, aumento de las
fosfatasas ácidas o metástasis óseas osteoblásticas­. En
mujeres, se deben considerar los tumores ginecológicos: el
cáncer de mama y el de ovario.
—Neoplasias mal diferenciadas: las técnicas de inmu­
nohistoquímica son de gran utilidad clínica para distinguir
los carcinomas (Ac anti­citoqueratinas) del resto de tumores.
Entre los carcinomas destaca el cáncer de pulmón, el de
mama, próstata, páncreas y los urológicos. un subgrupo
aparte, por las características diferenciales, está formado por
los tumores neuroendocrinos. La inmunohistoquímica con
cromogranina o enolasa neural puede confirmar el diagnóstico.
Entre los no carcinomas destacan los linfomas, sarcomas y los
melanomas.
3. Paciente con tumor primario desconocido y grave afect­
tación del estado general (estado funcional 3­4). estos
pacientes presentan síndrome tóxico grave, síntomas de
infiltración e insuficiencia hepática, alteraciones analíticas
importantes y Múltiples imágenes metastásicas. Las caracte­
rísticas del enfermo limitan el empleo de ciertas exploraciones,
de las que se obtendrá nula utilidad terapéutica, por lo
que se recomienda tratamiento sintomático.