INFECCIÓN POR VIRUS DEL VPH

MICROBIOLOGÍA

El virus papiloma humano (VPH) es un virus de tamaño pequeño, no encapsulado, con una estructura
icosaédrica y una doble cadena de ADN circular de 7.500 a 8.000 pb. Es un virus de DNA de doble cadena
(bicatenario) simple con una cápside proteínica. Infecta
predominantemente células del epitelio escamoso o
metaplásicos de mujeres.

TIPOS DE VPH

Se han identificado en promedio 130 tipos de HPV

genéticamente diferentes y de ellos, 30 a 40 son los que
infectan de forma predominante la porción inferior del
aparato anogenital de la mujer

Desde el punto de vista clínico, se clasifican los tipos de

HPV en riesgo alto (HR) o riesgo bajo (LR) con base en su
carácter oncogénico y la potencia de asociación con el
cáncer cervicouterino.

- Los tipos 6 y 11 de HPV de bajo riesgo ocasionan

casi todas las verrugas en genitales y un corto
número de infecciones subclínicas por HPV. Las
infecciones de HPV de bajo riesgo en contadas
ocasiones (si es que así ocurren) son oncógenas.

- Los tipos de HPV de Alto Riesgo que incluyen 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 58 y otros menos frecuentes son
los vinculados con casi 95% de los cánceres cervicouterinos a nivel mundial.

- El HPV 16 es el más carcinógeno de todos y ello se debe tal vez a su mayor tendencia a persistir en
comparación con otros tipos de HPV. Explica el mayor porcentaje de lesiones de tipo CIN 3 (45%) y
cánceres cervicouterinos (55%) a nivel mundial y de cánceres vinculados con HPV en cualquier punto
del aparato anogenital y en la orofaringe.

- La prevalencia de HPV 18 es mucho menor que la de HPV 16 en la población general. Sin embargo,
se le detectó en 13% de los carcinomas de células escamosas y también en una proporción todavía
mayor de adenocarcinomas cervicales y en carcinomas adenoescamosos (37%)

CICLO DE VIDA

El genoma de HPV consiste solamente en 9 marcos de lectura abierta identificados. Además de la región
reguladora, los 6 genes “tempranos” (E) regulan las funciones durante las etapas iniciales del ciclo vital del
virus, incluida conservación, replicación y transcripción del DNA.

Los genes tempranos se expresan en las capas epiteliales bajas, en tanto que los dos genes “tardíos” codifican
las proteínas de cápside mayor (L1) y menor (L2) que son expresadas en las capas más superficiales. Las
proteínas recién mencionadas son necesarias en etapas ulteriores del ciclo vital del virus para completar el
ensamblado en nuevas partículas infectante.
TRANSMISIÓN DEL VPH

La transmisión del HPV genital es consecuencia del contacto directo (por lo común sexual) con la piel, las
mucosas o líquidos corporales de un compañero con verrugas o infección subclínica por HPV. Suele aceptarse
que el HPV penetra en la capa de células y la membrana basales por microabrasiones del epitelio genital
durante el contacto sexual. Las células basales, una vez infectadas se convierten en “depósito” del virus.

Las mujeres sin actividad sexual a veces muestran tipos no oncógenos en la vulva o la vagina tal vez por el
uso de algún tampón vaginal o la penetración digital (dedos)

Con relación a la transmisión extrasexual del VPH es un tema aún en estudio generando incertidumbre, sin
embargo:

- La transmisión por objetos inanimados (fómites) supuestamente se produce en el caso de verrugas

no genitales

Existe la posibilidad de transmisiones de HPV boca/genitales y mano/genitales pero al parecer son mucho
menos frecuentes que en el caso de la transmisión genital/genital particularmente el contacto del pene que
penetra en la vagina

INFECCIÓN CONGÉNITA: la transmisión vertical (de la madre al feto o al neonato). Desde el nacimiento están
presentes verrugas en conjuntivas, laringe, vulva o perineo, o las que aparecen en término de 1 a 3 años de
nacido el producto y tienen mayor probabilidad de provenir de la exposición perinatal a HPV de la madre. La
infección no se vincula con la presencia de verrugas en las zonas genitales de la mujer y la vía del parto; las
verrugas genitales que aparecen en niños después de la lactancia casi siempre constituyen un motivo para
considerar, quizás, abuso sexual. Sin embargo, también es posible la infección por contacto extrasexual, la
autoinoculación o la transferencia desde objetos inanimados,

HISTORIA NATURAL DEL VPH

Investigadores (Maglennon y asociados) han sugerido un modelo específico para tratar de explicar la latencia
del VPH a nivel del cuello uterino. En este modelo, el VPH infecta las células basales en los sitios de micro
trauma, probablemente como consecuencia normal de una relación sexual. Las células basales son inducidas
a diferenciarse con el fin de rellenar la herida lo cual resulta en una infección activa del papilomavirus. Unas
pocas células basales pluripotenciales mantendrán al VPH en forma episomal pero sin diferenciarse, y estas
células infectadas muy probablemente no serán muestreadas utilizando las técnicas exfoliativas comunes
utilizadas en la mayoría de los estudios epidemiológicos, las cuales solo muestrean las células del epitelio
superficial. De tal forma, que el VPH en una célula basal pluripotencial puede permanecer indectetable hasta
que algún estímulo la induzca a diferenciarse

la prevalencia de estas infecciones es más frecuente y es mucho más alta entre aquellas mujeres sexualmente
activas que se encuentran en su segunda década de la vida. Con el incremento de la edad, las mujeres tienden
a tener menos nuevas parejas sexuales, y la prevalencia disminuye. La mayoría de las infecciones por VPH
son auto-limitadas y aclaran espontáneamente en un periodo de pocos años como resultado de una
inmunidad mediada por células

Actualmente, es imposible distinguir entre la reactivación de una infección por VPH latente y una
recientemente adquirida.

Las mujeres con una infección persistente por el VPH de alto riesgo corren el mayor riesgo de presentar
precursores de cáncer de cuello uterino de alto grado y cáncer. No está bien definido el riesgo de padecer de
displasia moderada a avanzada o lesiones de neoplasia intraepitelial cervical de grados 2 ó 3 (CIN 2, 3, por
sus siglas en inglés), para las mujeres con un riesgo persistente de contraer una infección por el VPH de alto
riesgo. Sin embargo, el riesgo es mayor que el de las mujeres cuyas infecciones desaparecen
espontáneamente.

RESULTADOS DE LA INFECCIÓN POR VPH

La infección puede ser latente o expresa. La expresión puede ser productiva y originar la formación de nuevos
virus o de tipo neoplásico, que ocasione enfermedad preinvasora o cancerosa. Casi todas las infecciones
productivas y neoplásicas son subclínicas y no clínicamente manifiestas, como se observa en las verrugas
genitales o cánceres manifiestos.

En la mayoría de los casos, las infecciones genitales por el VPH son transitorias y asintomáticas.
Aproximadamente el 70% de las mujeres con infecciones por el VPH se tornan negativas por el ADN del VPH
en un año y hasta el 91% de ellas se tornan negativas por el ADN del VPH en dos años. La duración mediana
de las infecciones nuevas típicamente es de ocho meses. Únicamente alrededor de un 10% de las mujeres
infectadas por el VPH padecerán de infecciones persistentes por el VPH.

- Sin embargo, también es posible que el virus permanezca en un estado latente indetectable y luego
se reactive muchos años después. Esto puede explicar por qué el VPH puede detectarse nuevamente
en mujeres de mayor edad que han mantenido una relación de monogamia mutua prolongada.

La neoplasia suele ser el último resultado en frecuencia, de la infección por VPH de genitales.

- INFECCIÓN LATENTE

La infección latente es aquella en que hay infección de la célula pero el virus permanece en estado inactivo.
El genoma vírico sigue siendo episómico, es decir intacto y no está integrado al genoma de las células del
hospedador. No hay efectos detectables en tejidos porque el virus no se reproduce.

Son pocos los conocimientos respecto a la incidencia, evolución natural e importancia de la evolución latente
por HPV porque el virus no alcanza niveles detectables

- Se cree que el desarrollo gradual de una respuesta inmunitaria eficaz es el mecanismo más probable
para el aclaramiento del ADN del VPH.

- INFECCIÓN PRODUCTIVA

se caracterizan porque el ciclo vital del virus queda completo y la población de partículas infectantes
aumenta.

La producción vírica se completa en sincronía con la diferenciación escamosa terminal que concluye con la
muerte celular programada de células escamosas y la descamación desde la superficie epitelial. De este
modo, las infecciones de este tipo tienen escaso o nulo potencial canceroso.

La producción abundante de partículas víricas infectantes se produce en un lapso cronológico de 2 a 3

semanas.
Se generan verrugas genitales visibles llamadas condilomas acuminados o, como una situación más
frecuente, ocasionan infecciones subclínicas, mismas que se identifican de manera indirecta en el estudio
citológico en la forma de lesiones intraepiteliales escamosas de baja malignidad.

- INFECCIÓN NEOPLÁSICA

Como en el caso del CIN 3 y en las lesiones cancerosas, el genoma circular del HOV se abre en segmentos y
se integra en forma lineal en sitios aleatorios dentro del cromosoma del hospedador. Esto evoluciona a
transcripción irrestricta de los oncogenes E6 y E7, sus productos interfieren en la función y aceleran la
degradación del p53 y pRB que son proteínas oncosupresoras decisivas para el hospedador dejando a la
célula infectada, en una situación vulnerable para experimentar:

• Transformación cancerosa por la pérdida del control del ciclo celular

• Proliferación de células

• Acumulación de mutaciones de ADN con el transcurso del tiempo.

PREVALENCIA DEL VPH

Casi todas las lesiones por HPV, clínicas o subclínicas, muestran regresión espontánea, en particular en
adolescentes y mujeres jóvenes. Las de bajo riesgo muestran una resolución más rápida que aquellas en que
interviene el HPV de alto riesgo.

El riesgo de que la lesión evolucione y llegue a ser una neoplasia de alta malignidad se intensifica con la
edad, y por ello la infección por HPV en mujeres de mayor edad y en ancianas, muy probablemente sea
una infección persistente
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Y ESTABLECIDOS

Ciertos tipos de VPH pueden causar verrugas alrededor o sobre los órganos genitales femeninos y
masculinos, así como en el área del ano. A estos tipos se les llama VPH de bajo riesgo porque rara vez están
relacionados con el cáncer.

A otros tipos de VPH se les llama de alto riesgo porque están fuertemente vinculados con cánceres,
incluyendo cáncer de cuello uterino, vulva y vagina en mujeres, cáncer de pene en los hombres, y cáncer
de ano, boca y garganta tanto en hombres como en mujeres.

FACTORES MODIFICABLES:

- Antecedentes Sexuales.
Muy probablemente el riesgo se vea afectado cuando hay un aumento de las posibilidades
de exposición al VPH; Ser sexualmente activo a una edad temprana (especialmente los
menores de 18 años); Tener muchas parejas sexuales; Tener una pareja que se considera
de alto riesgo (alguien con infección por VPH o que tiene muchas parejas sexuales)

- Tabaquismo.
Fumar hace que el sistema inmunitario sea menos eficaz en combatir las infecciones con VPH. Las
mujeres que fuman tienen aproximadamente el doble de probabilidades de padecer cáncer de
cuello uterino en comparación con las no fumadoras. Se han detectado subproductos del tabaco
en la mucosidad cervical de mujeres fumadoras.

- Uso prolongado de anticonceptivos orales

Los estudios de investigación sugieren que el riesgo de cáncer de cuello uterino aumenta mientras
más tiempo una mujer tome las píldoras, pero el riesgo se reduce nuevamente después de
suspender las píldoras, y el riesgo regresa a lo normal muchos años después de suspenderlas.

- Tener muchos embarazo a término

Se cree que esto se debe probablemente a una mayor exposición a la infección por VPH con la
actividad sexual. Además, algunos estudios han indicado que los cambios hormonales durante el
embarazo podrían causar que las mujeres sean más susceptibles a infección con VPH o
crecimiento tumoral. También se cree que las mujeres embarazadas podrían tener sistemas
inmunitarios más débiles, lo que permite la infección por VPH

- Sistema Inmunitario Débil

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH o HIV, en inglés), el virus que causa el SIDA (AIDS),
debilita el sistema inmunitario y ocasiona que las mujeres estén en un mayor riesgo de infecciones
por VPH.

- Situación económica
Muchas mujeres con bajos ingresos no tienen acceso fácil a servicios adecuados de atención a la
salud, incluyendo la detección del cáncer de cuello uterino con pruebas de Papanicolaou o de
detección del VPH.
FACTORES NO MODIFICABLES

Edad, género, etc

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VPH

Es posible entrever la presencia de infección por HPV por el aspecto de las lesiones clínicas y los resultados
de estudios citológicos, histológicos y colposcópicos, todos los cuales generan datos subjetivos y a menudo
inexactos. Además, tampoco es fiable el método serológico y con ello es imposible diferenciar una infección
pasada de otra actual.

Por esa razón, el diagnóstico seguro se podrá hacer únicamente por la detección directa del DNA del HPV,
situación que se realiza por:

- Técnicas histológicas como la hibridación in situ

- Estudios de amplificación de ácido nucleico
- Reacción de cadena de polimerasa (PCR)

En Estados Unidos en la actualidad la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado dos productos para
uso en humanos.

1. La prueba de DNA de HPV de alto riesgo llamada Digene HC2 utiliza una mezcla de sondas de RNA
para detectar los trece tipos de HPV oncógenos.
2. El método nuevo Cervista para identificar HPV de tipo HR usa la amplificación de DNA para identificar
los mismos trece tipos oncógenos de HPV tal como hace Digene HC2 y además un tipo más de HPV
de alto riesgo (HPV 66).

Los dos métodos detectan la infección por HPV de tipo HR causado por uno o más de los tipos del virus
incluidos en el conjunto de prueba, pero no identifican de manera específica cuál de los tipos de HPV de HR
está presente.

3. Cabe utilizar otra prueba llamada Cervista

HPV 16/18, después de que una prueba
Cervista HPV HR resultó positiva para
identificar de manera específica la presencia
de los tipos 16 y 18 de HPV.

NOTA: Si se detectan las típicas verrugas genitales en

una mujer joven o si se identifica una neoplasia
cervicouterina de alta malignidad o un cáncer invasor,
por estudios citológicos o histológicos, se supondrá que
existe infección por HPV y no se necesitan métodos
confirmatorios respecto al virus
TRATAMIENTO DE INFECCIÓN POR VPH

as indicaciones para tratar trastornos de la porción inferior de la zona genital del aparato femenino por HPV
son verrugas sintomáticas que originan molestias físicas o psicológicas, neoplasias de alta malignidad o
cáncer invasor.

TRATAMIENTO DE LAS VERRUGAS

Se cuenta con diversas modalidades terapéuticas contra las verrugas y se las selecciona con arreglo al
tamaño, sitio y número de ellas.

Cabe utilizar la eliminación o destrucción mecánica, inmunomoduladores tópicos o coagulación química o

térmica. En los intentos imprácticos de erradicar infecciones por HPV se puede hacer daño físico innecesario
a la porción inferior del aparato genital de la mujer porque tales cuadros ceden por sí solos.

En la actualidad, no existe algún fármaco específico contra el VPH, de uso sistémico, que presente un bajo
perfil de toxicidad, y con eficacia comprobada. La solución ha sido la utilización de métodos terapéuticos que
destruyen las células infectadas (físicos, químicos o quirúrgicos)

Dentro de las medidas generales, como tratamiento para las verrugas encontramos:

1. Crioterapia

Es la aplicación de nitrógeno líquido en la verruga, a través de un fino spray desde un cryojet, o congelando
directamente la lesión con criosondas. El mecanismo de acción es la producción de una necrosis epidérmica
y dérmica, junto a una trombosis de la microvasculatura dérmica.

El tratamiento recomendado es cada dos o tres semanas, y en cada sesión se utiliza una técnica de:
congelación -descongelación- congelación, hasta que aparezca un halo de congelación a unos pocos
milímetros alrededor de la lesión. La duración de la congelación aconsejada hoy en día es la que el paciente
pueda tolerar.

2. Electrocirugía, tratamiento con láser y extirpación quirúrgica

Los pacientes son tratados bajo anestesia local, la que muchas veces produce una separación y elevación de
las lesiones exofíticas, facilitando la extirpación exacta y evitando el daño de la piel no afectada, con
resultados quirúrgicos generalmente muy favorables. Si se destruye con mayor profundidad, se pueden
producir fibrosis y cicatrices retractiles.

En verrugas genitales, los resultados son similares a la criocirugía y mejores que el podofilino

3. Cimetidina

Aumenta la respuesta inmunitaria bloqueando los receptores de las células T-supresoras. Su respuesta no es
clara con relación a las terapias tópicas (crioterapia y ácido salicílico)

4. Inosine pranobex

Esta molécula es también un inmunomodulador inespecífico como la cimetidina, pero existe una mayor
evidencia de su eficacia, con dosis de 1 g, 3 veces al día por un mes.

Se utiliza como terapia adyuvante a la crioterapia, al ácido salicílico, y al podofilino

 5. α-interferón.

Ha demostrado su eficacia en forma tópica y sistémica, sólo en trabajos randomizados, con pequeños grupos
de pacientes. Lo más significativo ha sido la reducción del área comprometida por la verruga, usándose como
terapia coadyuvante junto al podofilino5,

6. Imiquimod (AGENTE NEUROMODULADOR)

Es un análogo de nucleótidos que, aplicado en forma tópica, actúa como un modificador de la respuesta
inmune, induciendo la producción de α interferón y factor de necrosis tumoral (FNT- α).

Estas citoquinas aumentan la respuesta celular de los linfocitos T-helper (Th)1, incrementando la producción
de γ interferón, el que, a su vez, activa a los linfocitos citotóxicos. Además, es capaz de estimular en forma
directa las células NK (natural killer) y las células de Langerhans.

Los pacientes deben aplicarse el imiquimod al 5% crema, una vez al día, (al acostarse), generalmente tres
veces por semana, durante hasta 16 semanas. En las verrugas cutáneas su uso diario, nocturno, oclusivo,
disminuye el área en verrugas recalcitrantes, junto a otras terapias coadyuvantes

TRATAMIENTO PARA VERRUGAS GENITALES

En el tratamiento de las verrugas anogenitales es necesario valorar cada caso de forma individualizada, ya
que no existe un único tratamiento de elección. Por este motivo, es necesario considerar diversos factores,
como el impacto psicológico, la extensión y tipo de lesiones, el coste que puede asumir el paciente e incluso
la experiencia del médico

1. Ácido tricloro-acético. (TCA)

Junto al ácido bicloroacético (BCA) son agentes cáusticos que destruyen las verrugas por coagulación química
de las proteínas y destrucción directa del ADN viral.

Es el tratamiento de elección en mujeres embarazadas, con una efectividad de 90% y una recurrencia de 6%.
Es un tratamiento económico, pero requiere de una colocación con extremo cuidado, ya que, cuando se
aplica en forma excesiva, puede dañar áreas adyacentes. Se aplica una pequeña cantidad directamente sobre
la verruga, se deja secar, desarrollándose un color blanco en la verruga. Si produce mucho dolor se neutraliza,
y generalmente se utiliza en forma semanal

2. Resina de Podofilino o Pofophyllum

El podofilino es un extracto alcohólico de rizomas y raíces de plantas (Podophylum peltatum y P. emodi), que
presenta un efecto anti-mitótico al unirse en forma irreversible a la tubulina, siendo capaz además de destruir
los viriones del VPH en 85% de la verrugas tratadas. No son estandarizados y se han descritos efectos
mutágenos y sistémicos irreversibles de intoxicación: vómitos, coma, depresión respiratoria, hematuria, falla
renal, y muerte.

Se recomienda utilizar < 0,5 ml de podofilino o un área menor a 10 cm2 y, para reducir la irritación local, lavar
la zona en 1 a 4 horas post aplicación

3. Podofilotoxina

Extracto purificado de la podofilina, se une a los microtúbulos, inhibe las mitosis e induce necrosis de las
lesiones, efecto que es máximo a los 3 o 5 días de uso y, en particular en las primeras dos semanas de
aplicación. Se presenta en una concentración de 0,5% solución, gel o crema al 0,15%. La aplicación se realiza
dos veces al día durante 3 días, seguido por 4 a 7 días sin tratamiento.
 4. Cidofovir

Es un análogo de nucleótidos que actúa sobre el ADN viral. Se aplica en crema al 1%, 5 días a la semana. Se
demostró su efectividad en pacientes portadores de verrugas peri-anales, con una efectividad promedio de
32% a las 12 semanas de uso, tanto en pacientes inmunocompetentes como pacientes con SIDA.

TRATAMIENTO DE LAS VERRUGAS CUTÁNEAS

1. Ácido salicílico

La efectividad de este queratolítico e irritante local, es similar a la crioterapia con la ventaja de que puede
ser aplicado por el mismo paciente.

La aplicación debe ser muy constante, en forma diaria, en las noches (oclusivo), retirando previamente la
capa de queratina que recubre las verrugas. Los efectos adversos pueden ser considerables, por lo cual los
pacientes deben graduar la utilización según tolerancia.

Se utiliza en forma asociada, en verrugas recalcitrantes (ácido salicílico + crioterapia + imiquimod)

2. Inmunoterapia de contacto

El dinitro-clorobenzeno y la difenciprona pueden ser usados como sensibilizadores de contacto en pacientes

con verrugas recalcitrantes. La solución es aplicada en 1 cm2 de piel sana, en la cara interna del brazo no
dominante, para provocar una sensibilización y luego, se aplica directamente en la verruga.

3. Bleomicina intralesional

Es considerada una terapia de tercera línea en las verrugas cutáneas. Presenta actividad anti-mitótica,
uniéndose al ADN, y actividad antiviral.

La infiltración debe ser superficial hasta lograr el blanqueamiento total de la verruga, produciéndose luego
dolor y, en ciertos casos
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VPH

INTERVENCIONES CONDUCTUALES

Entre las estrategias lógicas para evitar o limitar la infección genital por HPV y sus efectos adversos están la
abstinencia sexual, retrasar la fecha de inicio de los coitos y limitar el número de compañeros sexuales

PRESERVATIVOS

Es recomendable utilizar preservativos para evitar infecciones de transmisión sexual, en términos generales,
pero no hay tanta certeza en cuanto a su eficacia, para evitar de manera específica la transmisión de VPH.

Los preservativos para uso del varón son más eficaces para impedir STI que se transmitan por medio de
líquidos corporales y las superficies mucosas y son menos eficaces para evitar STI propagadas del contacto
de la piel con otra piel como ocurre en casos de HPV.

Además, los preservativos no cubren toda la piel anogenital que puede estar infectada

VACUNAS PROFILÁCTICAS

Las vacunas profilácticas desencadenan la producción de anticuerpos humorales que neutralizan al HPV antes
de que infecte las células del hospedador

la FDA ha aprobado el uso de dos vacunas para evitar las infecciones incidentes por HPV y la neoplasia
cervical. Utilizan tecnologías de bioingeniería para la generación sintética de las proteínas de cápside L1 de
cada tipo HPV incluidos en la vacuna.

Las partículas similares a virus resultantes son fuertemente inmunógenos, pero no son infecciosas porque no
poseen el DNA del virus

Son 3 las vacunas profilácticas registradas en son:

- Bivalente Cervarix® (VPH-2) (IM)

- Tetravalente Gardasil® (VPH-4) (IM)
- Nonavalente Gardasil® (VPH-9). (IM)

La diferencia fundamental entre las 3 vacunas son las VLP que contienen. Además, se diferencian por la
elección del adyuvante
VALORACIÓN DE LAS LESIONES CERVICOUTERINAS

En términos generales, a simple vista, no se pueden identificar las lesiones preinvasoras de la porción inferior
del aparato genital femenino. Son visibles a simple vista solamente las lesiones cervicouterinas en cualquiera
de los extremos del espectro de enfermedades neoplásicas: condilomas y cánceres invasores. Sobre tales
bases, constituyen justificación para emprender la exploración colposcópica y la obtención de material de
biopsia todas las lesiones cervicouterinas visibles a simple vista, en particular úlceras, erosiones o
leucoplasias.

CITOLOGÍA CERVICOUTERINA

Por medio de la prueba de Papanicolaou se detectan casi todas las neoplasias cervicouterinas durante las
fases premaligna o maligna oculta temprana típicamente duraderas, lapso en que los resultados del
tratamiento son óptimos

Los signos físicos o los síntomas sospechosos de cáncer cervicouterino deben ser valorados inmediatamente
por medio de estudios diagnósticos como la colposcopia y la biopsia
EXAMEN DE PAPANICOLAU

La citología cervical o cérvico-vaginal, estudia las células exfoliadas de la unión escamo columnar del cuello
uterino y ha sido por años el principal método de búsqueda de cáncer cérvico uterino, ampliamente
reconocido por programas de control y prevención de cáncer como un test que ha reducido la incidencia y
mortalidad por cáncer de cuello uterino.

Además de la detección de lesiones premalignas y malignas, la citología vaginal proporciona información

sobre el estado hormonal de la paciente y presencia de microorganismos

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

En circunstancias óptimas habrá de programarse la práctica de las pruebas de este tipo de modo que se evite
el periodo menstrual. Durante un mínimo de 24 a 48 horas antes de la prueba la paciente se abstendrá de:

- Relaciones sexuales por la vagina

- Duchado vaginal
- Empleo de tampones o cremas anticonceptivas o medicinales.
- El tratamiento de la cervicitis o la vaginitis antes de practicar la prueba de Papanicolaou es una
medida óptima

Las células escamosas del cuello uterino al variar durante todo el ciclo menstrual y ante cambios de estados
hormonales para la interpretación precisa de la prueba se necesita contar con información clínica en las
formas de solicitud para realizarla; incluyen

- Fechas del último periodo menstrual o embarazo actual

- Uso de hormonas exógenas
- Estado en la menopausia
- Señalamientos de expulsión anormal de sangre y cualquier antecedente de pruebas anormales de
Papanicolaou, displasias o cánceres.
- Dispositivos intrauterinos (IUD) ocasionan cambios celulares reactivos y hay que señalar su
presencia.

También puede ser útil el conocimiento de factores importantes de riesgo como deficiencia inmunitaria,
migración reciente desde un país subdesarrollado (a Estados Unidos) o el hecho de que no se hizo cribado
adecuado en etapas previas

INSTRUMENTOS PARA EL MUESTREO

Se utilizan comúnmente 3 tipos de instrumentos para obtener muestras del cuello uterino y son:

- La Espátula: Se obtiene material predominantemente del ectocérvix

- El dispositivo en “escoba”: Obtiene muestras de epitelio endocervical y ectocervical
simultáneamente, pero la obtención con él se complementará con el material obtenido con la
escobilla endocervical
- La escobilla endocervical: Se extrae material del conducto endocervical y se utiliza en combinación
con la espátula

PROCESAMIENTO

La colocación del espéculo debe ser totalmente cómoda para la mujer. Se utiliza una capa fina de lubricante
hidrófilo por fuera de las hojas del espéculo pero sin disminuir la calidad y la interpretación de la prueba. El
clínico no debe tocar el cuello uterino antes de realizar la toma de material de Papanicolaou porque puede
desplazar inadvertidamente epitelio displásico con traumatismo mínimo.

- Se raspa la superficie cervical con firmeza y completa como mínimo una rotación completa. Se
prefiere la espátula de plástico a la de madera porque con ella es más fácil desplazar las células desde
la superficie de dicho material.
- Después de obtener la muestra con la espátula se introduce la escobilla en el “conducto
endocervical” sólo hasta que las cerdas más externas permanezcan visibles exactamente dentro del
orificio externo del cuello; de este modo se evita la obtención inadvertida de muestras de células del
segmento uterino inferior que pueden ser consideradas errónea mente como células cervicales
atípicas.
- Para evitar la presencia de sangre que disimula los campos se gira la escobilla 90 a 180° y se utiliza
después de haber obtenido muestras del ectocérvix.
- El número de rotaciones o “giros” de la escoba varía con el fabricante, pero por lo común incluye 5
giros en la misma dirección (invertir la dirección hace que se pierda el material celular). Se prefiere a
los dispositivos en “escoba” para la práctica de Papanicolaou en líquido.

Habrá que extraer con todo cuidado con un escobillón grande la secreción que cubra al cuello de la matriz y
se procurará no tocarlo en absoluto. El frotamiento o golpecitos vigorosos pueden hacer que sean escasas
las células en la muestra o que los resultados sean negativos falsos. Cuando sí conviene, habrá que obtener
más muestras del cuello uterino para detección de infección después de la obtención de material para la
prueba de Papanicolaou.

PASOS PARA LA TOMA DE MUESTRA

- Rotulación de la lámina.
Previo a la toma de la muestra, la laminilla de vidrio (portaobjetos) debe ser rotulada colocando cinta
adhesiva con el nombre completo de la paciente, en la superficie inferior de la laminilla.
- Visualización del cuello uterino.
La zona de transformación (unión del exo y endocervix o unión escamo columnar) es donde más
frecuentemente se origina el cáncer de cuello uterino por lo cual debe ser el sitio de toma de la
muestra. La zona de transformación puede ser fácilmente visualizada o encontrarse muy alta y no
visualizarse, esto varía no solo de persona a persona sino que incluso en la misma persona a través
del tiempo por cambios hormonales que incluyen embarazo, menopausia, etc.
- Recolección de la muestra
Existe una variedad de instrumentos para obtener muestra celular del exocervix, zona de
transformación y endocervix que incluyen cepillos endocervicales, espátulas de madera y plásticas.
- Realización del extendido
La muestra obtenida del cuello uterino debe extenderse en la laminilla, no frotarla, debe fijarse
inmediatamente con spray fijador, de preferencia especial para citología, para evitar el secado al aire
que provoca distorsión celular y altera la evaluación de las células.
- Envío a Laboratorios de Citología
Las laminillas una vez fijadas deben ser colocadas en cajas especiales, de plástico, madera o cartón,
junto

PRUEBA DE PAPANICOLAU DE BASE LÍQUIDA

En la actualidad la FDA ha aprobado la práctica de dos pruebas de Papanicolaou en líquido. El llamado BD

SurePath permite el uso de los tres tipos de instrumentos de toma pero con los extremos modificados que
pueden ser separados por rotura y enviados a laboratorio dentro del medio líquido. Th inPrep necesita la
agitación inmediata y vigorosa del dispositivo escogido de reunión, dentro del medio líquido y después de tal
maniobra se descarta tal instrumento

La superioridad posible de los LBC al parecer se materializa en dos aspectos:

1. Mejoría en la obtención de células y la calidad de la preparación

2. Distribución “aleatoria” de las células anormales en la laminilla de prueba.

después de la preparación de la técnica corriente mucho del material celular se quedó en el instrumento de
reunión y se descartó. Por lo tanto se ha despertado preocupación la pérdida de gran parte del material
cervicouterino obtenido

La sensibilidad de LBC no fue mayor que la del método corriente y surgió un valor predictivo positivo
significativamente menor.

PROCESAMIENTO E INTERPRETACIÓN

PROCESAMIENTO

En los laboratorios de citología los datos de las hojas de solicitud son ingresados a un sistema de información;
las laminillas o unidades de estudios son identificadas con un numero correlativo y sometidas a un
procesamiento que consiste en una serie de pasos, que incluye la tinción con la técnica de Papanicolau, que
permiten su observación al microscopio.

TINCIÓN DE PAPANICOLAU

La Tinción de Papanicolau es un método de tinción policrómico con el que se busca obtener contraste entre
el núcleo y el citoplasma de las células; consiste en introducir las laminillas, de una manera secuencial y por
tiempo predeterminado, en diferentes soluciones que incluyen: agua, alcohol etílico a diferentes
concentraciones, coloran tes, acetona y xilol con el propósito hidratar las células y prepararlas para la
tinción, colorear los componentes celulares y facilitar la observación al microscopio.

INTERPRETACIÓN DE LA MUESTRA

En términos generales el resultado de una citología cervical debe brindar información sobre tres
componentes básicos:

a. Calidad de la muestra
b. Categorización de los resultados
c. Interpretación y diagnostico descriptivo de los hallazgos.

• Calidad de la Muestra

Es uno de los indicadores más importantes en la evaluación de la citología y permite brindar información al
médico remitente sobre el material que ha obtenido en la toma de la muestra, esto fomenta una mayor
atención al momento de tomar muestra. Las categorías que se han utilizado son:

➢ Satisfactoria

Cuando en la boleta de solicitud se consigna todos los datos requeridos, el extendido contiene un número
adecuado de células escamosas bien conservadas, y existe representación de la zona de transformación, que
se estima con la presencia de células de metaplasia escamosa o de células endocervicales.

No es posible aplicar en todos los casos todos los criterios estrictamente; por ejemplo si no hay presencia de
células de la zona de transformación la muestra se reporta como satisfactoria, pero debe indicarse en el
informe para ofrecer al médico remitente información sobre el material que obtuvo
 ➢ Insatisfactoria

Cuando la muestra no tiene boleta de solicitud, la lámina no está rotulada, la lámina está rota, la celularidad
es muy escasa o existe factores (hemorragia, mala preservación, abundante presencia de células
inflamatorias) que impiden valorar el extendido. Cuando la muestra es insatisfactoria se debe consignar si el
laboratorio procesó y evaluó la muestra y porque causa se considera insatisfactoria.

• Categorización de los Resultados

Siguiendo las recomendaciones del Manual de Normas y Procedimientos para la Prevención y Control del
Cáncer Cérvico-uterino de la Secretaría de Salud, los hallazgos del frotis se reportan de acuerdo con las
siguientes categorías generales:

• No útil o frotis inadecuado: cuando la muestra es insatisfactoria.

• Negativo por malignidad: el frotis no presenta alteraciones morfológicas de neoplasia maligna o de
lesión premaligna (displasia).
• Sospechosa por malignidad. Existen alteraciones morfológicas pero no son concluyentes
• Positivo por malignidad: el frotis presenta alteraciones morfológicas en células epiteliales escamosas
o glandulares, incluye:
➢ Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado I (NIC I) (Displasia Leve)
➢ Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado II (NIC II) (Displasia Moderada)
➢ Neoplasia Intraepitelial Cervical Grado III (NIC III) (Displasia Severa) /carcinoma in Situ
➢ Carcinoma de Células Escamosas
➢ Adenocarcinoma
• Interpretación y diagnóstico descriptivo de los hallazgos

Estos se mencionarán más adelante.

COLPOSCOPIA

Se trata de un método diagnóstico en que se explora la porción inferior del aparato anogenital de la mujer
con un microscopio binocular. Su objetivo principal es identificar lesiones neoplásicas invasoras o
preinvasoras para obtener muestras de biopsias orientadas por la propia colposcopia y el tratamiento
ulterior.

Se ha cuestionado su sensibilidad, concordancia de un observador a otro y reproducibilidad

El colposcopista antes de explorar a la paciente, debe revisar los datos de su anamnesis que incluya
antecedentes ginecológicos y de displasias y confirmar las indicaciones para la colposcopia. Si conviene desde
el punto de vista clínico se harán pruebas de embarazo en la orina.

Se fijará una fecha óptima para el examen colposcópico para que no se realice durante la menstruación

SOLUCIONES

• Solución salina normal.

La solución salina, si se le utiliza desde el comienzo del estudio colposcópico es útil para eliminar el moco
cervical y permite la valoración inicial de la distribución de vasos y el contorno de la superficie. Pueden
observarse vasos anormales con mayor nitidez después de aplicar ácido acético, en particular si se les estudia
con la luz con filtro verde
 • Ácido Acético

Composición: ácido acético glacial al 3-5% en agua destilada. La concentración al 5% produce una respuesta
histológica más rápida y duradera que al 3%.

Agente mucolítico que según expertos ejerce sus efectos al “agrupar” de manera reversible la cromatina
nuclear; ello hace que la lesión asuma diversos tonos de blanco según el grado de densidad nuclear anormal.
La aplicación de ácido acético al epitelio normal origina el cambio “acetoblanco” característico de lesiones
neoplásicas y también de algunos cuadros no neoplásicos

El vinagre blanco que se utiliza para cocina es ácido acético al 5% y es un producto barato para usar en la
colposcopia.

• Solución de Lugol

Composición: La solución yodoyodurada de Lugol está formada por yoduro potásico (10 gr), agua destilada
(100 ml) y cristales de yodo (5 gr). Esta solución es inestable a temperatura ambiente, y su tiempo de
caducidad es de 3-6 meses.

La solución yodada (Lugol) tiñe células epiteliales escamosas maduras y les imparte un color pardo oscuro en
las mujeres que consumen estrógenos a causa del alto contenido de glucógeno de las células. Ante la poca
diferenciación celular, las células displásicas tienen menor contenido de glucógeno, no captan totalmente el
yodo y así surgen diversos tonos de amarillo

NO debe utilizarse en mujeres alérgicas al yodo, al material de contraste radiográfico o a mariscos.

También se utiliza para definir los límites de la zona de transformación activa porque la metaplasia escamosa
inmadura no capta tan intensamente el yodo como el epitelio escamoso maduro

BIOPSIA ECTOCERVICAL

Por medio de visualización colposcópica directa el experto obtiene material de biopsia de las lesiones
sospechosas en el ectocérvix con un instrumento cortante como la pinza Tischler para biopsia.

En términos generales para obtener la muestra de biopsia de cuello uterino no se necesita anestésico.

Si se necesita hemostasia se logrará con una solución concentrada de Monsel (subsulfato férrico) o un
aplicador de nitrato de plata en que se ejerce presión en el sitio de obtención del tejido.

Los casos de hemorragia extrema son raros y se le puede controlar con presión directa o taponamiento
vaginal. En el caso de mujeres que necesitan anticoagulantes por largo tiempo se puede obtener bajo
orientación colposcópica tejido para biopsia sin que se interrumpa el régimen con tales fármacos.

LEGRADO

En el caso de mujeres no embarazadas se utiliza la obtención de muestras endocervicales por legrado (ECC),
para valorar el tejido dentro del conducto endocervical que no es visualizado en la colposcopia. ECC normal
acrecienta el grado de seguridad de que no existe una lesión endocervical neoplásica y también mejora la
sensibilidad de la colposcopia.
MÉTODO: El legrado endocervical se realiza al introducir una legra 1 a 2 cm dentro del conducto cervical. El
operador “raspa” toda la longitud y la circunferencia del conducto, y con cuidado intenta no obtener tejido
del ectocérvix ni del segmento uterino inferior. El tejido endocervical obtenido por raspado se mezcla con el
moco de la zona, que después puede ser separado por medio de pinzas de anillo o un citoescobillón incluido
con la muestra obtenida por raspado.

El legrado endocervical se recomienda en el momento de la colposcopia en las situaciones siguientes:

• Si la colposcopia es insatisfactoria o en caso de ser satisfactoria si no se identifica lesión alguna. La

ECC es captable en otros casos a discreción del colposcopista.
• Valoración inicial de anormalidades en células glandulares
• Se planea un tratamiento por ablación
• Vigilancia después del tratamiento por ablación si en los bordes de la muestra se identifican HSIL
(positividad) vigilancia después de realizar conización en caso de adenocarcinoma in situ.