TURNO .................................

......./......./.......

HORA
............................................................

S O L I C I T U D D E C E R T I F I C A D O Ú N I C O D E D I S C A PA C I D A D

La evaluación por parte de la junta evaluadora interdisciplinaria es presencial.

La presente reviste carácter de declaración jurada
Completar según corresponda

APELLIDO/S

LANDRIEL

NOMBRE/S

MILAGROS

FECHA DE NACIMIENTO 30-10-1989 GÉNERO FEMENINO

ARGENTINA
DOCUMENTO DE
DNI
IDENTIDAD
PAÍS

NRO. DOCUMENTO 34792123 CUIL 27347921233

NACIONALIDAD ARGENTINA TIPO NATIVO

FECHA DE
TIPO DE RESIDENCIA
VENCIMIENTO

DOMICILIO

LA QUERENCIA, 2021

PROVINCIA BUENOS AIRES DEPARTAMENTO ALMIRANTE BROWN

LOCALIDAD

BURZACO

COD. POSTAL 1852 TELÉFONO 1151042585

EMAIL

VICIOAMORIR@GMAIL.COM

ESTADO CIVIL

SOLTERO

ADQUIRIÓ VEHÍCULO A TRAVÉS DE LEY 19.279 NO FECHA

POSEE SÍMBOLO INTERNACIONAL DE ACCESO NO

En caso de cumplir con todos los requisitos exigidos por el ordenamiento legal de asignaciones familiares:
¿la persona con discapacidad estaría interesada en percibir las asignaciones familiares vinculadas a la
discapacidad a las que pudiese tener derecho?

LUGAR FECHA

FIRMA DEL INTERESADO/A MADRE - PADRE - TUTOR -

ACLARACIÓN DE FIRMA
GUARDADOR/A - CURADOR/A - APOYO


---

C O M P L E TA R S O LO E N C A S O D E Q U E E L S O L I C I TA N T E N O S E A L A
P E R S O N A A E VA L U A R

PARA EL CASO DE PERSONAS A EVALUAR MAYORES DE EDAD

PARA EL CASO DE PERSONAS A EVALUAR MENORES DE EDAD

MADRE, PADRE O TUTOR

APELLIDO/S

NOMBRE/S

DOCUMENTO DE
IDENTIDAD PAÍS

NRO. DOCUMENTO NACIONALIDAD

DOMICILIO

COD. POSTAL LOCALIDAD

PROVINCIA NRO. DE TELÉFONO

EN CASO DE TUTOR/A, GUARDADOR/A, CURADOR/A, O APOYO COMPLETAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

DESIGNACIÓN FECHA

JUZGADO

SECRETARÍA DPTO. JUDICIAL

FISCALÍA

DEFENSORÍA

LUGAR FECHA

FIRMA DEL INTERESADO/A MADRE - PADRE - TUTOR -

ACLARACIÓN DE FIRMA
GUARDADOR/A - CURADOR/A - APOYO