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República Bolivariana De Venezuela

ACTA N° 18
Consejo Nacional Electoral
Comisión de Registro Civil DIA VEINTIDOS
Estado GUÁRICO
Municipio LEONARDO INFANTE
SELLO MES JUNIO
Parroquia VALLE DE LA PASCUA AÑO 2.017

REGISTRO DE NACIMIENTO X RECONOCIMIENTO INSERCION

A Datos del Registrador (a) Civil

NOMBRES APELLIDOS
CARLOS EDUARDO MUGUERZA MOTA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° OFICINA O UNIDAD DE REGISTRO CIVIL
V-16.075.396 REGISTRO CIVIL DE LA PARROQUIA PARAPARA
RESOLUCION N° FECHA GACETA N° X MUNICIPAL FECHA
DA-484-2014 16-09-2043 7276 22-09-2014
OFICIAL

B Datos del Presentado o Presentada

NOMBRES MAXIMILIANO DOMENICO PRIMER APELLIDO DOMINGUEZ SEGUNDO APELLIDO DOMINGUEZ

FECHA DE DIA MES AÑO SEXO HORA DE NACIMIENTO

NACIMIENTO 11 04 2017 MASCULINO 08:40 X AM
PM

LUGAR DE PAÍS ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA

NACIMIENTO VENEZUELA GUARICO ROSCIO SAN JUAN
DIRECCION

C Datos Del Certificado Médico de Nacimiento

CERTIFICADO N° FECHA DE EXPEDICIÓN DÍA MES AÑO AUTORIDAD QUE LO EXPIDE Nº MPPS
8953642 11 04 2017 DRA. RAQUEL C. GONZALEZ 65518
NOMBRE DEL CENTRO DE SALUD POLICLINICA “SAN JUAN” S.A

D Hijo o Hija de (Datos de La Madre)

NOMBRES MARLEN MARIANA PRIMER APELLIDO DOMINGUEZ SEGUNDO APELLIDO MILANO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° CEDULA PASAPORTE OTRO EDAD NACIONALIDAD VENEZOLANA

17.353.125 X 31
PROFESIÓN U OCUPACIÓN ODONTOLICO COMUNIDAD O PUEBLO INDIGENA
N/A
RESIDENCIA EL TOCO, CALLE PARAMACAY S/N DECLARANTE
X
DOCUMENTO PUBLICO CONSTANCIA DEL CONSEJO COMUNAL DECLARACIÓN DE TESTIGOS
DECLARANTE SIN DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

E Hijo o Hija de (Datos del Padre)

NOMBRES JOSE DOMINGO PRIMER APELLIDO DOMINGUEZ SEGUNDO APELLIDO MILANO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° CEDULA PASAPORTE OTRO EDAD NACIONALIDAD VENEZOLANO

19.724.680 X 25
PROFESIÓN U OCUPACIÓN COMERCIANTE COMUNIDAD O PUEBLO INDIGENA

RESIDENCIA EL TOCO, PARAMACAY S/N DECLARANTE

X
DOCUMENTO PÚBLICO CONSTANCIA DEL CONSEJO COMUNAL DECLARACIÓN DE TESTIGOS
DECLARANTE SIN DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

F Datos del Declarante (Sólo en caso de ser distinto a Padre o Madre)

NOMBRES Y APELLIDOS CARÁCTER CON QUE ACTÚA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° CÉDULA PASAPORTE OTRO EDAD NACIONALIDAD

PROFESIÓN U OCUPACIÓN COMUNIDAD O PUEBLO INDIGENA

RESIDENCIA

G Datos de los Testigos

NOMBRES Y APELLIDOS OMAR DAVID PEREZ RODRIGUEZ

CÉDULA DE IDENTIDAD N° 18.921.891 EDAD 28 PROFESIÓN U OCUPACIÓN MEDICO

NACIONALIDAD VENEZOLANO COMUNIDAD O PUEBLO INDIGENA

RESIDENCIA EL TOCO, PARAMACAY Nº26

NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS EDUARDO PLASENCIA REQUENA

CÉDULA DE IDENTIDAD N° 21.605.248 EDAD 23 PROFESIÓN U OCUPACIÓN MECANICO

NACIONALIDAD VENEZOLANO COMUNIDAD O PUEBLO INDIGENA

RESIDENCIA EL TOCO, CARRERA NACIONAL