T URNO .................................

......./......./.......

HORA
............................................................

S O L IC IT U D D E C E RT IF IC A D O Ú N IC O D E D IS C A PA C ID A D

La evaluac ión por parte de la junta evaluadora inte rdisc iplinaria e s pre se nc ial.
La pre se nte reviste c arác te r de de c larac ión jurada
Complet a r según c orresponda

APELLIDO/S

CARDOZ O

NOMBRE/S

GUSTAVO

FECHA DE NACIMIENT O 25-07-1991 GÉNERO MASCULINO

ARGENT INO
DOCUMENT O DE
DNI
IDENT IDAD
PAÍS

NRO. DOCUMENT O 36400184 CUIL 20364001844

NACIONALIDAD ARGENT INA T IPO NAT IVO

FECHA DE
T IPO DE RESIDENCIA T RANSIT ORIA
VENCIMIENT O

DOMICILIO

PROVINCIA BUENOS AIRES DEPARTAMENT O BERAZ AT EGUI CENT RO

LOCALIDAD

BERAZ AT EGUI

COD. POSTAL 1884 T ELÉFONO 1162025033

EMAIL

CARDOZ OGUSTAVO119@ GMAIL.COM

ESTADO CIVIL

SOLT ERO

ADQUIRIÓ VEHÍCULO A T RAVÉS DE LEY 19.279 SI FECHA

POSEE SÍMBOLO INT ERNACIONAL DE ACCESO

En caso de cumplir con todos los requisitos exigidos por el ordenamiento legal de asignaciones
familiares: ¿la persona con discapacidad estaría interesada en percibir las asignaciones familiares SI
vinculadas a la discapacidad a las que pudiese tener derecho?

LUGAR FECHA

FIRMA DEL INT ERESADO/A MADRE - PADRE - T UT OR -

ACLARACIÓN DE FIRMA
GUARDADOR/A - CURADOR/A - APOYO


---

C O M P L E T A R S O L O E N C A S O D E Q U E E L S O L IC IT A NT E N O S E A L A
P E R S O N A A E VA L U A R

PARA EL CASO DE PERSONAS A EVALUAR MAYORES DE EDAD

PARA EL CASO DE PERSONAS A EVALUAR MENORES DE EDAD

MADRE, PADRE O T UT OR

APELLIDO/S

NOMBRE/S

DOCUMENT O DE
IDENT IDAD PAÍS

NRO. DOCUMENT O NACIONALIDAD

DOMICILIO

COD. POSTAL LOCALIDAD

PROVINCIA NRO. DE T ELÉFONO

EN CASO DE T UTOR/A, GUARDADOR/A, CURADOR/A, O APOYO COMPLETAR LA SIGUIENT E INFORMACIÓN:

DESIGNACIÓN FECHA

JUZ GADO

SECRETARÍA DPT O. JUDICIAL

FISCALÍA

DEFENSORÍA

LUGAR FECHA

FIRMA DEL INT ERESADO/A MADRE - PADRE - T UT OR -

ACLARACIÓN DE FIRMA
GUARDADOR/A - CURADOR/A - APOYO