Clínica de la Ansiedad

Miedo
• Una alarma primitiva en respuesta a un
peligro presente, caracterizada por una
fuerte activación autonómica y tendencias
a la acción (Barlow, 2002).
• Un estado de alarma neurofisiológico
automático y primitivo, que involucra la
evaluación cognitiva de un daño o
amenaza inminentes a la seguridad de
una persona (Beck et al., 1985).
 Ansiedad
• Una emoción orientada al futuro, caracterizada por
percepciones de incontrolabilidad e impredictibilidad de
eventos potencialmente aversivos y un rápido viraje de
la atención hacia el foco en eventos potencialmente
peligrosos o en la propia respuesta afectiva a estos
eventos (Barlow, 2002).
• Un sistema complejo de respuesta cognitivo, afectivo,
fisiológico y conductual (v.gr., el modo amenaza) que se
activa cuando eventos o circunstancias que se anticipan
son considerados altamente aversivos porque son
impredecibles, incontrolables y podrían potencialmente
amenazar los intereses vitales de una persona (Clark y
Beck, 2010).
 Ansiedad Normal vs. Anormal
• Cognición disfuncional
• Afectación del desempeño personal
• Persistencia
• Falsas alarmas
“Pánico o miedo marcado que ocurre en
ausencia de un estímulo que amenaza la
supervivencia, aprendido o no” (Barlow,
2002)
• Hipersensibilidad a los estímulos
 Ansiedad Normal vs. Anormal
• ¿El temor o la ansiedad están basados en
un supuesto falso o en un razonamiento
inadecuado respecto del potencial de
amenaza o daño en situaciones
relevantes?
• ¿El temor o ansiedad interfieren realmente
la capacidad de la persona para lidiar con
circunstancias aversivas o difíciles?
 Ansiedad Normal vs. Anormal
• ¿La ansiedad está presente a lo largo de
un lapso extenso?
• ¿La persona experimenta ataques de
pánico o falsas alarmas?
• ¿El miedo o la ansiedad se gatillan ante
una amplia variedad de situaciones que
involucran un potencial de amenaza
relativamente leve?
 Evaluación de la Ansiedad
• Debe incluir una evaluación minuciosa del tipo,
frecuencia y severidad de los síntomas
fisiológicos experimentados durante los
episodios agudos de ansiedad, así como la
interpretación que el paciente haga de estos
síntomas. Los patrones de reactividad fisiológica
y su nivel basal deben ser evaluados usando
registros o escalas diarias (Clark y Beck, 2010).
• Debe indagarse también la prevalencia de
trastornos de ansiedad en familiares
consanguíneos de primera línea.
 Modelo Bifactorial de Mowrer
• La adquisición se explica por el
condicionamiento clásico (caso Juanito)

RIC
EC EI Miedo RC
Caballo Visión del intenso Respuesta
caballo
de miedo
cayéndose y
aprendido
goleándose
 Modelo Bifactorial de Mowrer
• La persistencia del temor se explica por la
evitación

Evitación Refuerzo Fobia

Evitación La reducción Persiste
activa de del miedo es el
los caballos reforznte miedo
 Problemas del Modelo Bifactorial
de Mowrer
• Algunos estímulos se condicionaban más
fácilmente que otros.
• Muchos pacientes no recordaban ningún evento
traumático de inicio.
• Hay mucha evidencia sobre el aprendizaje
vicario del miedo.
• La gente muchas veces experimenta eventos
traumáticos sin experimentar condicionamiento.
• La teoría no explicaba la prevalencia
adecuadamente (p.ej., la fobia a las serpientes
es más común que la fobia dental).
 La Mediación Cognitiva
• Muchos conductistas aceptaron la
inclusión de factores cognitivos ante el
fracaso del modelo de Mowrer para dar
cuenta del miedo y la ansiedad en los
seres humanos.
• Otros, como Öhman y Mineka, ofrecen
una explicación alternativa.
• Öhman y Mineka postulan la existencia de
un módulo de temor.
 El Módulo de Temor
• Se considera que es el producto de la evolución
del miedo como defensa ante los predadores.

• Un sistema neural, mental y conductual

relativamente independiente que está
específicamente diseñado para ayudar a
resolver problemas adaptativos asociados a
situaciones potencialmente letales en la
ecología de nuestros antepasados distantes
(Öhman y Mineka, 2001).
 El Módulo de Temor
Cuatro características:
1) Sensibilizado selectivamente (responde a
estímulos que representaron amenazas a
nuestros antepasados)
2) Automático (puede ser activado sin percatación
consciente del estímulo gatillo)
3) Encapsulado (una vez activado hay pocas
chances de que otros circuitos lo detengan)
4) Circuito neural específico (la amígdala es la
estructura central y la vía principal es la vía
tálamo-amigdalina de LeDoux)
 El Módulo de Temor
• Para Öhman y Mineka (2001) los sesgos
cognitivos actúan como factor de
mantenimiento de la ansiedad en el largo
plazo, pero serían la consecuencia y no la
causa de la ansiedad patológica.
 La Perspectiva Cognitiva
• Evidencia de cognición preconsciente (se
confunde cognición con cognición
consciente).
• Procesos cognitivos en la adquisición del
temor (el condicionamiento pavloviano
está influido por las expectativas sobre
cómo la respuesta se relacionará con el
resultado, en otras palabras, estaría
mediado cognitivamente).
 La Perspectiva Cognitiva
• Los procesos cognitivos conscientes
pueden alterar las respuestas de temor
(aún la habituación a largo plazo de las
respuestas de miedo requieren atención
dirigida conscientemente y procesamiento
de la información relevante referida al
miedo, Foa y Kozak, 1986).
 La Perspectiva Cognitiva
• La amígdala no está dedicada exclusivamente
al miedo (la amígdala parecería ser un centro
importante para el procesamiento de las
emociones, no solamente el miedo).

• Los procesos cognitivos mediados por otras

regiones corticales y subcorticales tienen una
influencia importante en la amígdala y proveen
una explicación neural integrada de la
experiencia del miedo.
 La Perspectiva Cognitiva
• Las regiones corticales de orden superior
cumplen un papel en el miedo.
• LeDoux (1996) ha demostrado que el
hipocampo y otras áreas relacionadas de la
corteza cumplen un papel en la formación y
recuperación de recuerdos implicados en el
condicionamiento contextual más complejo.
• Este es el tipo de condicionamiento que es más
relevante para la formación y persistencia de los
trastornos de ansiedad.
 La Perspectiva Cognitiva
• La gente asume que son las situaciones y
no las cogniciones las que gatillan la
ansiedad.
• El modelo cognitivo sostiene que la
cognición cumple un papel mediador
importante entre la situación y el afecto
resultante.
Situación Pensamientos Sensación
gatillo ansiosos angustiosa
 La Vulnerabilidad
• “Percepción de sí mismo como sujeto a
peligros internos o externos sobre los
cuales falta control o resulta insuficiente
para brindar un sensación de seguridad.
En los sindromes clínicos el sentimiento
de vulnerabilidad es magnificado por
ciertos procesos cognitivos disfuncionales”
(Beck y Greenberg, 1985, pp- 67-68)
 La Evaluación Primaria de
Amenaza
• Perspectiva errónea acerca de la
probabilidad de que ocurra el daño, así
como sobreestimación de la severidad del
daño resultante.
 La Re-evaluación Secundaria
Elaborativa
• Las personas ansiosas tienen dificultades para
percibir los aspectos seguros de las situaciones
de peligro evaluadas, y tienden a subestimar
sus capacidades de afrontamiento.
• Esto amplifica la percepción inicial del peligro.
• La intensidad de la experiencia de ansiedad
dependerá del equilibrio entre la evaluación
primaria y la re-evaluación secundaria.
 La Re-evaluación Secundaria
• Esto dispara un sistema de alarma que ha
evolucionado para proteger a nuestra especie.
• Puede activar la respuesta lucha-fuga, pero
también otras conductas instrumentales tales
como pedir ayuda, asumir una posición
defensiva o negociar para minimizar el peligro.
• También puede conducir al congelamiento
(sentirse completamente indefenso).
 Procesamiento Automático y
Estratégico
• En la experiencia de ansiedad hay un sesgo
cognitivo atencional preconsciente respecto de
los estímulos relacionados con la amenaza.
• En los trastornos de ansiedad habría un sesgo
automático en el recuerdo de información
negativa (Macleod, 1999).
• Es claro que ciertos procesos neurofisiológicos,
cognitivos y de aprendizaje pueden ocurrir en el
nivel del procesamiento automático.
 Procesamiento Automático y
Estratégico
• Es lógico que la primera respuesta sea
automática debido a la necesidad de que esa
respuesta sea rápida.

• Pero aún a este nivel debe haber un

procesamiento más estratégico y controlado, ya
que tenemos experiencia consciente y subjetiva
del malestar asociado con la evaluación del
peligro.
 Procesamiento Automático y
Estratégico
• La evaluación secundaria de los recursos para
el afrontamiento, la presencia o ausencia de
seguridad y la re-evaluación del peligro inicial
será mucho más controlada, estratégica y
elaborativa.
• Estos procesos involucran la preocupación, la
rumiación ansiosa, imágenes de peligro y
recuerdos traumáticos.
• Estos procesos tienden a ser más involuntarios
que preconscientes (McNally, 1995; Wells y
Matthews, 1994)
 Evaluaciones Exageradas de
Peligro
• El valor de amenaza de un estímulo resulta de
la evaluación de la inminencia del peligro, la
vulnerabilidad que crece en espiral, probabilidad
de ocurrencia y gravedad de la consecuencia.
• Esta asignación primaria de valor de amenaza
es inherente a todas las situaciones de
ansiedad.
• Es la consecuencia del modo de amenaza
primario.
 Desvalimiento Incrementado
• Hay una evaluación secundaria de los
recursos y capacidad de afrontamiento
personales.
• Esto involucra la autoeficacia y las
expectativas sobre los resultados /
desenlaces (Bandura, 1977).
• Ocurre casi al mismo tiempo que la
evaluación primaria.
 Procesamiento Inhibitorio de la
Ansiedad
• Beck (1985) resaltó que la ansiedad no se
caracteriza solamente por la elevación del
procesamiento selectivo de las amenazas, sino
también por la supresión selectiva de la
información que es incongruente con el peligro
percibido.
• Esto puede conducir, además, a la búsqueda de
estrategias de seguridad inadecuadas
(Salkovskis, 1996).
• Esto impide, por ejemplo, la desconfirmación de
las ideas amenazantes.
 Afectación del Pensamiento
Constructivo, Reflexivo
• El razonamiento deductivo, lógico, más lento
está menos accesible.
• Este mecanismo permite una reducción de la
ansiedad.
• La inaccesibilidad relativa de este sistema
perpetúa la ansiedad.
• Una vez que un estímulo gatilló el mecanismo
primario de amenaza, éste sigue activado hasta
que desaparezca el estímulo.
 Procesamiento Automático y
Estratégico
• Aún las experiencias de condicionamiento
pueden ser moldeadas por la información
provista socialmente (Brewin, 1988).
• Esta evidencia, entre otras, sugiere que el
pensamiento lógico deliberado puede contribuir
a la reducción de la ansiedad.
• La exposición es importante porque permite
lidiar con el procesamiento automático, generar
evidencia contradictoria y aumentar la
autoeficacia del paciente.
 Proceso de Autoperpetuación
• El paciente interpreta la presencia de
ansiedad en sí como una consecuencia
altamente amenazante, que debe ser
reducida lo antes posible para evitar sus
consecuencias catastróficas.
• En consecuencia, toda intervención tendrá
que tener en cuenta la evaluación
amenazante de los mismos síntomas de
ansiedad.
 Primacía Cognitiva
• El modelo cognitivo afirma que el problema
central en la ansiedad es la activación de
esquemas de peligro hipervalentes que
presentan una perspectiva exageradamente
peligrosa sobre la realidad, y que ve al self
como débil, desvalido y vulnerable (Beck et al.,
1985, 2005).
• La cognición sería central en la adquisición y
mantenimiento de la respuesta de miedo.
 Vulnerabilidad Cognitiva a la
Ansiedad
• A los factores genéticos, neurofisiológicos
y la historia de aprendizaje de una
persona se sumaría un conjunto de
esquemas caracterizados por normas y
supuestos sobre el peligro y el
desvalimiento como factores
predisponentes a la ansiedad patológica.
 Elementos del Modelo Cognitivo
Evaluaciones exageradas del peligro
La ansiedad se caracteriza por una atención
intensificada y altamente selectiva al riesgo
personal, la amenaza o el peligro que se percibe
como teniendo un impacto negativo serio en
intereses vitales o en el bienestar.
Desvalimiento elevado
La ansiedad involucra una evaluación inexacta de
los recursos de afrontamiento personales, lo que
deriva en una subestimación de la habilidad
personal para lidiar con una amenaza percibida.
Elementos del Modelo Cognitivo
Procesamiento inhibitorio de la información sobre
seguridad
Los estados de ansiedad se caracterizan por un
procesamiento inhibido o altamente restringido de
indicadores de ansiedad y de la información que
sugiere una probabilidad y severidad disminuidas
de una amenaza o peligro.
Pensamiento constructivo o reflexivo afectado
El pensamiento lógico, constructivo, elaborativo
realista se hace de acceso más difícil, y se lo
utiliza de modo poco eficaz.
Elementos del Modelo Cognitivo
Procesamiento automático y estratégico
La ansiedad involucra una mezcla de procesos
cognitivos estratégicos y automáticos que son
responsables de la cualidad involuntaria e
incontrolable de la ansiedad
Proceso de autoperpetuación
La ansiedad involucra un círculo vicioso en el cual
la atención elevada y autoenfocada en los signos
y sintomas de la ansiedad contribuirá en sí a una
intensificación del malestar subjetivo.
Elementos del Modelo Cognitivo
Primacía cognitiva
La evaluación cognitiva primaria de la amenaza y
la evaluación secundaria de vulnerabilidad
personal pueden generalizarse, de modo tal que
una gama más amplia de situaciones o estímulos
sean percibidos erróneamente como peligrosos, y
varias respuestas fisiológicas y conductuales sean
inapropiadamente movilizadas para lidiar con esta
amenaza.
Elementos del Modelo Cognitivo
Vulnerabilidad cognitiva a la ansiedad
Un incremento de la susceptibilidad a la ansiedad
es el resultado de creencias nucleares duraderas
(esquemas) sobre la vulnerabilidad personal o el
desvalimiento, así como la saliencia del peligro.
 Hipótesis del Modelo Cognitivo
H1 Sesgo atencional a la amenaza
Las personas muy ansiosas exhibirán un sesgo
atencional selectivo para con los estímulos
negativos que son relevantes para amenazas a
preocupaciones vitales particulares. Este sesgo
atencional automático selectivo no estará
presente en personas no ansiosas.
 Hipótesis del Modelo Cognitivo
H2 Disminución del procesamiento atencional de
la seguridad
Las personas ansiosas exhibirán un viraje
atencional automático ante indicadores de
seguridad que son incongruentes con sus
preocupaciones amenazantes dominantes,
mientras que las personas no ansiosas mostrarán
un viraje atencional automático hacia los
indicadores de seguridad.
 Hipótesis del Modelo Cognitivo
H3 Evaluaciones exageradas del peligro
La ansiedad se caracteriza por un proceso
evaluativo automático que exagera la valencia
amenazante de estímulos relevantes en
comparación con la real valencia amenazante del
estímulo. Las personas no ansiosas evaluarán
automáticamente los estímulos relevantes de un
modo menos amenazante que se aproxima al
valor real de amenaza de la situación.
 Hipótesis del Modelo Cognitivo
H4 Errores cognitivos sesgados por la amenaza
Las personas altamente ansiosas cometerán más
errores cognitivos al procesar estímulos
amenazantes particulares como puede observarse
en las estimaciones sesgadas de la proximidad,
probabilidad y severidad de la amenaza potencial.
El patrón inverso será evidente en los estados no
ansiosos en los cuales estará presente un sesgo
de procesamiento cognitivo para lo no
amenazante o indicadores de seguridad.
 Hipótesis del Modelo Cognitivo
H5 Interpretaciones negativas de la ansiedad
Las personas altamente ansiosas generarán
interpretaciones más negativas y más
amenazantes de sus síntomas sentimientos y
subjetivos de ansiedad que las personas que
experimentan niveles bajos de ansiedad.
 Hipótesis del Modelo Cognitivo
H6 Cogniciones de amenaza elevadas específicas
de cada trastorno
La ansiedad se caracterizará por elevadas
frecuencia, intensidad y duración de los
pensamientos automáticos negativos e imágenes
de amenaza selectiva y peligro en comparación
con estados no ansiosos u otros tipos de afecto
negativo. Asimismo, cada uno de los trastornos de
ansiedad está caracterizado por un contenido de
pensamiento particular relevante a su amenaza
específica.
 Hipótesis del Modelo Cognitivo
H7 Estrategias defensivas ineficaces
Las personas altamente ansiosas exhibirán
estrategias defensivas inmediatas menos efectivas
para disminuir la ansiedad y lograr un sentimiento
de seguridad en relación con las personas que
experimentan bajos niveles de ansiedad. Además,
las personas altamente ansiosas estimarán que
sus habilidades defensivas en situaciones
amenazantes son menos efectivas que las
personas no ansiosas.
 Hipótesis del Modelo Cognitivo
H8 Elaboración facilitada del peligro
Un sesgo selectivo de amenaza será evidente en
los procesos cognitivos y elaborados de modo tal
que la memoria de recuperación, las expectativas
de desenlace y las inferencias sobre estímulos
ambiguos mostrarán preponderancia de temas
relacionados con la amenaza en comparación con
las personas no ansiosas.
 Hipótesis del Modelo Cognitivo
H9 Elaboración de la seguridad inhibida
Los procesos cognitivos explícitos y controlados
en la ansiedad se caracterizarán por un sesgo
inhibitorio de la información de seguridad
relevante para amenazas selectivas de modo tal
que la memoria de recupero, las expectativas de
desenlace y los juicios de los estímulos ambiguos
evidenciarán menos temas de seguridad en
comparación con personas no ansiosas.
 Hipótesis del Modelo Cognitivo
H10. Estrategias cognitivas compensatorias
perjudiciales
En la ansiedad elevada la preocupación tiene un efecto
adverso peor al incrementar la saliencia de la amenaza,
mientras que la preocupación en estados de baja ansiedad
estará probablemente más asociada con efectos positivos
tales como la iniciación de una resolución de problemas
eficaz. Además, otras estrategias cognitivas que apuntan a la
reducción de pensamientos amenazantes, tales como la
supresión de pensamientos, la distracción, el reemplazo de
pensamientos tendrán mayor probabilidad de exhibir efectos
paradójicos (v.gr., efecto rebote, afecto negativo
incrementado, menor control percibido) en estados de alta
ansiedad que en estados de baja ansiedad.
 Hipótesis del Modelo Cognitivo
H11. Vulnerabilidad personal elevada
Las personas altamente ansiosas exhibirán menor
confianza en sí mismas y mayor indefensión
percibida en situaciones relevantes a sus
respectivas amenazas en comparación con
personas no ansiosas.
 Hipótesis del Modelo Cognitivo
H12. Creencias relacionadas con la amenaza
duraderas
Las personas vulnerables a la ansiedad pueden
ser distinguidas de las no vulnerables por sus
esquemas desadaptativos pre-existentes (v.gr,
creencias) sobre amenazas o peligros particulares
y vulnerabilidad personal asociada que
permanecen inactivos hasta que son gatillados por
experiencias vitales relevantes o estresores.
Modelo de Clark y Beck (2010)
 Guía Clínica 1
Ansiedad: un estado de vulnerabilidad
elevado
• Corregir las evaluaciones de amenaza y
las evaluaciones secundarias de
vulnerabilidad erróneas es una estrategia
fundamental de la terapia cognitivo-
conductual, considerada necesaria para la
reducción de la ansiedad.
 Guía Clínica 2
Procesamiento automático y estratégico
• La terapia cognitivo-conductual enseña a
los pacientes a percatarse mejor de sus
evaluaciones de amenaza inmediatas y a
corregir procesos cognitivos secundarios
desadaptativos.
 Guía Clínica 3
Evaluaciones de amenaza exageradas
• La terapia cognitivo-conductual se enfoca
en ayudar a los pacientes a recalibrar las
evaluaciones de amenaza elevadas y a
incrementar su tolerancia al riesgo y a la
incertidumbre relacionadas con sus
preocupaciones ansiosas.
 Guía Clínica 4
Desvalimiento elevado
• Aumentar la confianza en sí mismo para
lidiar con la amenaza y la incertidumbre es
un objetivo importante de la terapia
cognitivo-conductual de la ansiedad.
 Guía Clínica 5
Procesamiento inhibitorio de la seguridad
• Mejorar el procesamiento de los
indicadores de seguridad que
desconfirman las amenazas percibidas es
un elemento importante en la terapia
cognitivo-conductual de la ansiedad.
 Guía Clínica 6
Pensamiento constructivo o reflexivo
afectado
• La terapia cognitivo-conductual procura
mejorar la efectividad y el acceso al
pensamiento reflexivo para contrarrestar
las evaluaciones inmediatas de amenaza
erróneas.
 Guía Clínica 7
Procesamiento automático y estratégico
• Las intervenciones de procesamiento
cognitivo estratégico y los ejercicios
conductuales más experienciales se
utilizan para modificar las evaluaciones de
amenaza inmediatas y para reducir los
estados de ansiedad elevada.
 Guía Clínica 8
Proceso de auto-perpetuación
• Corregir la interpretación errónea de
síntomas ansiosos es otro componente
importante de la terapia cognitivo-
conductual de los trastornos de ansiedad
 Guía Clínica 9
Primacía cognitiva
• Es necesario modificar la evaluación
cognitiva de la amenaza y la
vulnerabilidad para revertir la
generalización y persistencia de la
ansiedad.
 Guía Clínica 10
Eventos, estímulos y situaciones activantes
• Determinar los intereses vitales de cada
persona en los dominios social y
autónomo es importante para comprender
el desarrollo de las evaluaciones
exageradas de amenaza personal que
subyacen al trastorno ansioso.
 Guía Clínica 11
• Utilice intervenciones cognitivas y
conductuales para reducir la accesibilidad
y la dominancia de los esquemas
primordiales de amenaza, que son
considerados centrales en la experiencia
de ansiedad.
 Guía Clínica 12
• Los efectos cognitivos, fisiológicos y
conductuales negativos de la activación
del modo amenaza son un foco primario
de la intervención en la terapia cognitivo-
conductual de los trastornos de ansiedad.
Enseñar a los pacientes estrategias
alternativas para reducir el impacto
negativo del modo amenaza.
 Guía Clínica 13
• Corregir las creencias y evaluaciones
desadaptativas sobre vulnerabilidad
personal, riesgo y recursos de
afrontamiento asociados con
preocupaciones ansiosas es un foco
importante de la terapia cognitivo-
conductual de la ansiedad.
 Guía Clínica 14
• Enfatice la eliminación de las conductas
de seguridad en la terapia cognitivo-
conductual de la ansiedad.
 Guía Clínica 15
• Aliente el desarrollo del modo constructivo
de pensar en personas ansiosas para
lograr una reducción más duradera de la
ansiedad.
 Guía Clínica 16
• Dado que la preocupación es un factor
común a todos los trastornos de ansiedad,
las intervenciones que se enfocan
directamente en la reducción de la
preocupación son un rasgo destacado de
la terapia cognitivo-conductual de la
ansiedad.
 Guía Clínica 17
• La terapia cognitivo-conductual procura
ayudar a los pacientes a procesar la
evidencia desconfirmatoria, lo que llevará
a una re-evaluación de la amenaza,
percibiéndola como menos probable,
severa o inminente.
 Guía Clínica 18
• Cambie el procesamiento elaborativo
secundario y la re-evaluación en los
trastornos de ansiedad, de uno que realza
la amenaza por uno de reducción de la
amenaza, tal como puede apreciarse en
estados no clínicos.