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El

modelo cogni,vo del trastorno


por estrs postraum,co
segn Anke Ehlers & David M. Clark

Se sugiere que TEPT se convierte persistente cuando las


personas procesan el trauma de una manera que produzca una
sensacin de amenaza grave y actual.
Esta sensacin de amenaza aparece como consecuencia de:
1. Valoraciones excesivamente nega>vas del trauma y/o sus
secuelas, y
2. Una alteracin de la memoria autobiogrca caracterizada
por una elaboracin y contextualizacin deciente, fuerte
memoria asocia>va y un fuerte priming percep>vo.
El modelo cogni>vo Ehlers&Clark

El modelo propone que dos procesos claves llevan a una


sensacin de amenaza actual:
1. Diferencias individuales en la valoracin del trauma y/o sus
secuelas.
2. Diferencias individuales en la naturaleza de la memoria del
evento y sus vnculos con otras memorias autobiogrcas.

El modelo cogni>vo Ehlers&Clark

Una vez ac>vada, la percepcin de la amenaza viene


acompaada de intrusiones y otros sntomas de
reexperimentacin, sntomas de excitacin, ansiedad y otras
respuestas emocionales.
La amenaza percibida tambin mo>va una serie de
respuestas conductuales y cogni>vas que intentan reducir la
amenaza percibida y el distress a corto plazo, pero >enen la
consecuencia de prevenir un cambio cogni>vo y por lo tanto
de mantener el TEPT.
El modelo cogni>vo Ehlers&Clark

Valoracin del trauma y/o sus secuelas


A diferencia de los individuos que se recuperan
naturalmente, los individuos con TEPT persistente son
incapaces de ver el trauma como un evento de duracin
limitada que no tenga consecuencias globales nega>vas para
su futuro.

El modelo cogni>vo Ehlers&Clark

Valoracin del trauma y/o sus secuelas


El modelo propone que estas personas son caracterizadas
por valoraciones idiosincr>cas (Xpicas) nega>vas del evento
traum>co y/o sus secuelas que >enen el efecto comn de
crear una sensacin de amenaza seria actual.
Esta amenaza puede ser o bien externa (p.ej. el mundo es un
lugar mas peligroso) o, que es lo mas comn, interna (p.ej.
una amenaza hacia la mirada que >ene uno de s mismo
como persona capaz que puede alcanzar las importantes
metas de la vida).
El modelo cogni>vo Ehlers&Clark

Valoracin del trauma y/o sus secuelas


1. Valoracin del evento traum,co

Varios >pos de valoracin del evento traum>co pueden


producir una sensacin de amenaza actual.
las personas pueden sobre-generalizar del evento y como
consecuencia percibir un rango de ac>vidades normales ms
peligrosas de lo que realmente son.
las valoraciones de la forma de cmo uno se sin> o actu
durante el evento pueden tener implicaciones amenazantes
a largo plazo.
El modelo cogni>vo Ehlers&Clark

Valoracin del trauma y/o sus secuelas


2. Valoracin de secuelas del trauma

Una variedad de valoraciones idiosincr>cas (Xpicas) nega>vas de las


secuelas del evento traum>co puede producir una sensacin de
amenazas actuales y contribuir a un TEPT persistente. Esto incluye:
interpretacin de los propios sntomas iniciales del TEPT,
interpretacin de las reacciones de otras personas despus del
evento,
la valoracin de las consecuencias que el trauma >ene en otros
dominios de la vida (p.ej. consecuencias _sicas como el dolor,
consecuencias econmicas o profesionales).
El modelo cogni>vo Ehlers&Clark

Sntomas como recuerdos intrusivos y ashbacks,


irritabilidad y cambios de humor, falta de concentracin y
entumecimiento emocional son reacciones comunes poco
despus de un evento traum>co. Si la persona no ve estos
sntomas como una parte normal del proceso de
recuperacin, podra interpretarlos como indicadores de que
ella misma ha cambiado para siempre para peor o como
indicadores de una amenaza a su bienestar _sico o mental.

El modelo cogni>vo Ehlers&Clark

Ejemplos de valoraciones idiosincr>cas nega>vas:

ningn lugar es seguro,


pueden ver que soy una vic>ma,
el prximo desastre se producir pronto,
estoy muerto por dentro,
Nunca voy a superar esto,
nadie est aqu para mi,
etc.

Valoraciones como stas man>enen el TEPT produciendo


emociones nega>vas y alentando las personas a atraer estrategias
de afrontamiento disfuncionales que paradjicamente mejoran los
sntomas de TEPT.
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Valoracin del trauma y/o sus secuelas


3. Valoraciones y respuestas emocionales

La naturaleza de respuestas emocionales predominantes en TEPT


persistente depende de las valoraciones par>culares.

Valoraciones sobre un percibido peligro



miedo
Valoraciones sobre otros que violan reglas personales
e injus>cia




ira
Valoraciones sobre la responsabilidad de uno mismo
en el evento traum>co o sus consecuencias
culpa
Valoraciones sobre la violacin de uno mismo
de importantes normas internas

vergenza
Valoraciones sobre una percibida prdida

tristeza
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Memoria del evento traum,co


Por un lado, personas con TEPT persistente muchas veces
>enen dicultades en recuperar intencionalmente un recuerdo
completo del evento traum>co.
Por otro lado, estas personas reportan una alta frecuencia de
recuerdos intrusivos provocados involuntariamente, que
involucran la re-experimentacin de aspectos del evento de una
manera muy real y emocional.
Se propone que la caracters>ca intrusiva y el modelo de
recuperacin de datos, Xpicos en TEPT persistente, se debe a la
forma en que el trauma esta codicado y establecido en la
memoria.
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Ehlers&Clark proponen que en caso de TEPT persistente uno de


los principales problemas es que la memoria del trauma esta
elaborada de manera deciente e integrado inadecuadamente
en su contexto de >empo, lugar, informacin posterior y previa,
y otros recuerdos autobiogrcos.
Esto explica los problemas para recordar intencionalmente, la
calidad de aqu y ahora, la ausencia de vnculos con
informacin posterior, y la fcil provocacin por esXmulos
_sicamente similares.
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Un problema adicional es que las asociaciones SS y SR son


par>cularmente fuertes. Esto hace aun ms probable la
ac>vacin de recuerdos del evento y/o respuestas
emocionales por esXmulos asociados.
Adems se propone que existe un priming percep>vo
par>cularmente fuerte para esXmulos que han sido
asociados temporalmente con el evento traum>co (es decir
hay un limite percep>vo reducido para estos esXmulos).
Como consecuencia, seales que fueron asociados con el
trauma y que por tanto pueden desencadenar directamente
la memoria del trauma son ms propensos a hacerse notar.
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La relacin entre la naturaleza de la memoria del


trauma y las valoraciones del trauma
Es una relacin reciproca.
Cuando personas con TEPT persistente recuerdan el evento
traum>co, su recuerdo esta prejuiciado por sus evaluaciones y
selec>vamente recuperan informacin que esta coherente con
sus valoraciones.

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Por otro lado, la incapacidad de recordar detalles del


trauma puede ser entendido de una manera que man>ene
la sensacin de la amenaza actual. La incapacidad de
recordar el orden exacto de los eventos puede contribuir a
la valoracin errnea de ser responsable del evento
Cambios en las valoraciones nega>vas y la memoria del
trauma son impedidos por una serie de estrategias
conductuales y cogni>vas problem>cas.

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Estrategias conductuales maladaptadas y es,los


de procesamiento cogni,vo
Cuando pacientes de TEPT persistente perciben una
amenaza grave actual y los respec>vos sntomas, tratan de
controlar la amenaza y sntomas por una serie de
estrategias.
La estrategia seleccionada esta vinculada
signica>vamente con las valoraciones del trauma de la
persona y/o sus secuelas y sus creencias generales acerca
de la mejor manera de lidiar con el trauma.
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Ejemplos de estrategias disfuncionales

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Las estrategias que tratan de controlar la amenaza/los


sntomas son maladaptadas porque man>enen el TEPT a
travs de tres mecanismos:
1. Produciendo directamente sntomas de TEPT,
2. Previniendo cambios en valoraciones nega>vas del
trauma y/o sus secuelas,
3. Previniendo cambios en la naturaleza de la memoria del
trauma.
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Cuando se recuerda el trauma, la disociacin es una


respuesta cogni>va hasta ahora poco conocida que
interere con la recuperacin.
Los autores especulan que la desrealizacin, la
despersonalizacin y la insensibilidad emocional durante la
disociacin puede impedir la elaboracin de la memoria del
trauma y su integracin a la base de conocimientos de la
memoria autobiogrca.

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Procesamiento cogni,vo durante el trauma


1. Inuencias en las valoraciones:
Un ejemplo de procesos de pensamiento durante el trauma
que inuyen en las valoraciones posteriores es la derrota
mental. Derrota mental es un correlato del TEPT crnico y de
poca respuesta al tratamiento de exposicin. Se reere a la
percepcin de prdida de toda autonoma psicolgica,
acompaado del sen>do de no ser humano ms >empo.
Pacientes que experimentaron derrota mental son mas
propensas que otros afectados de interpretar el trauma como
evidencia de un imagen nega>va de s mismo.
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2. Inuencias en la memoria:
La naturaleza del trauma depende de la calidad de
procesamiento en la codicacin. Una dimensin importante de
la codicacin es el procesamiento conceptual vs. por datos. El
ul>mo grupo es mas propensa que sufra un TEPT persistente
porque el grado de procesamiento conceptual (es decir procesar
el signicado de la situacin, el procesamiento de una manera
organizada y colocarlo en contexto) durante un evento
traum>co determina la naturaleza de la memoria y por tanto la
capacidad de recuperar intencionalmente informacin de esta
memoria
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Si la persona carece de procesamiento conceptual y atrae


mayormente procesamiento por datos (es decir el
procesamiento de las impresiones sensoriales), entonces la
memoria del trauma ser rela>vamente di_cil de recuperar
intencionalmente y al mismo >empo habr priming
perceptual rela>vamente fuerte de los esXmulos que
vienen acompaados.

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Por otro lado, los recuerdos no organizados observados en


pacientes con TEPT persistente podrn resultar en parte de
la incapacidad de establecer una perspec>va auto-
referencial durante la experimentacin del trauma, que
puede ser integrado al con>nuo de otros recuerdos
autobiogrcos en el >empo.
Otro problema en la codicacin que puede explicar
algunas de las caracters>cas de la memoria del trauma
proviene de observaciones de que las proposiciones se
guardan en la memoria de largo plazo con un valor
deciente verdadero.
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Caracters>cas del trauma, experiencias y


creencias previas, estado actual de la persona

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Segn el modelo, hay que considerar algunos factores de


contexto que probablemente >enen inuencia:
El procesamiento cogni>vo durante el evento traum>co,
La naturaleza de la memoria del trauma,
Las valoraciones personales del trauma/sus secuelas
Las estrategias que usan las personas para controlar la
amenaza percibida/los sntomas.

Estos factores se consideran ni necesarios ni sucientes para
la e>ologa del TEPT persistente.
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El procesamiento cogni,vo durante el evento


traum,co depender de una can,dad de factores
Caracters>cas del trauma (como la duracin y la
previsibilidad).
La experiencia previa del trauma y los es>los de
afrontamiento u>lizados durante estos eventos.
Habilidades intelectuales bajas pueden estar relacionadas
con un procesamiento menos conceptual y mas por datos.

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Creencias anteriores (p. ej. personas que >enen una mirada


previa nega>va de s misma pueden ver el trauma como
una conrmacin de esta mirada, y los que >enen una
mirada extremamente posi>va de s mismas pueden pensar
que el trauma destruye su conanza en s misma o el
mundo).
Estado actual de la persona (p. ej. consumo de alcohol,
grado de excitacin y miedo pueden afectar la capacidad
de procesar la situacin de una manera conceptual y
organizada).
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TEPT persistente

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Caracters>cas del TEPT relacionadas con el


modelo

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Inicio retrasado del TEPT


Hay personas con TEPT persistente que reportan que no
han experimentado ningn o muy pocos sntomas durante
las primeras semanas, meses o hasta aos despus del
evento traum>co.
Se supone que el retraso se da porque son otros eventos
posteriores que dan al trauma original o sus secuelas un
signicado mucho mas amenazante, o porque algunos de
los esXmulos que son par>cularmente potentes
recordatorios del evento traum>co no estaban
disponibles hasta algn >empo despus.
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Reacciones cuando se acerca el aniversario del


evento traum,co
Muchas personas con TEPT persistente experimentan una
agravacin de los sntomas acerca del aniversario del evento
traum>co. Esto se puede explicar con la combinacin de la
presencia de recordatorios y valoraciones de sntomas de
TEPT. Alrededor del aniversario, los pacientes enfrentan
muchos recordatorios externos y tambin generan seales
internas de recuperacin recordando como eran sus vidas
antes del evento traum>co y sus sen>mientos y
experiencias en el da antes del evento traum>co.
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Por otro lado, aniversarios muchas veces se convierten en


puntos de referencia para las valoraciones nega>vas de
sntomas de TEPT, las cuales ac>van estrategias que
prolongan/ intensican los sntomas.

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Congelado en el ,empo
Pacientes con TEPT persistente dicen que se sienten encerradas en
el pasado. Parece que son incapaces de resumir su vida anterior o a
empezar una nueva vida. Este estado de estar congelado en el
>empo >ene tres fuentes:
la relacin con las valoraciones del trauma/sus secuelas.
re-experimentar con>nuamente sensaciones y emociones que
tenan en el momento del trauma original, desconectndose de
la realidad actual.
dejar o evitar ac>vidades que eran importantes para la persona
antes del evento trauma>co, lo cual contribuye a la sensacin
que el >empo se detuvo en el momento del evento traum>co.
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Sensacin de muerte inminente


Recuerdos intrusivos del evento traum>co muchas veces
vienen acompaado de una sensacin de lo peor esta por
venir, comparable con ansiedad an>cipatoria que mo>va a la
supresin de los recuerdos.
Se explica este fenmeno con la naturaleza de la memoria del
trauma:

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informaciones sensoriales y emociones se recuperan de la


memoria sin la perspec>va de >empo de emociones recordadas
llevando as a la percepcin de la amenaza en el futuro.
los recuerdos intrusivos son como seales de altera que durante
el evento traum>co en realidad predijeron la aparicin de los
peores momentos.
la escasa habilidad de recordar detalles o el orden de los eventos
durante el trauma junto con la naturaleza intrusiva de los
recuerdos, puede ser interpretado por las personas como
indicador de que algo an peor haba pasado que sen>rn
insoportable o que ser insoportable enfrentar a todos estos
eventos juntos.
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No beneciarse de hablar/pensar en el trauma


Las personas con TEPT persistente muchas veces cuentan que
constantemente piensan y hablan sobre el trauma, pero que esto
no les ayud a sen>rse diferente. Se propone que esto se debe a la
manera de cmo piensan y hablan del evento.
En primer lugar, porque pensar en estos casos muchas veces
toma la forma de ruminar, preguntndose qu si..? en vez de
pensar qu es exactamente lo que pas y cmo se senXa y
pensaba durante el evento.
En segundo lugar, hablar muchas veces se hace de manera no
emocional, como si diera un informe a la polica o dejando fuera
los aspectos que la persona encuentra ms angus>osos. Esto
impide el acceso adecuado al signicado del evento y su
contextualizacin.
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Referencias bibliogrcas
Ehlers A., Clark D.M. (2000). A cogni>ve model of
posmrauma>c stress disorder. Department of Psychiatry,
University of Oxford. En: Behavior Research and Therapy 38
(2000), p. 319-345.

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