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Tcnicas de exposicin

La terapia de exposicin tiene una profunda raigambre biolgica.


Habituarse a los estmulos temidos facilita la adaptacin a las diversas
situaciones de la vida cotidiana.

Los mayores desarrollos recientes:

Incorporacin de la tecnologa (realidad virtual, exposicin asistida por ordenador, etc.)

La aplicacin de esta terapia, ms all de las fobias y del trastorno obsesivo-compulsivo, a


cuadros clnicos muy diversos (trastorno de estrs postraumtico, trastorno de pnico,
alcoholismo y dependencia de drogas, ludopata, bulimia, etc.), bien en exclusiva, bien en
combinacin con otros enfoques teraputicos.
Es muy importante en esta tcnica:
Conseguir una motivacin adecuada del paciente para un tratamiento
que puede resultarle molesto inicialmente.
Establecimiento de un entorno de seguridad (alianza teraputica).
Graduacin de las tareas y
Obtencin de un nivel atencional ptimo en las tareas de exposicin.
Generalizacin del tratamiento.
BASES TERICAS.
Un anlisis de las hiptesis etiolgicas de los trastornos
mentales sugeridas por los modelos de condicionamiento
revela una cierta inconsistencia en sus hiptesis.
Insuficiencias de los modelos de condicionamiento .

La premisa subyacente a los El comienzo de las fobias est asociado a un suceso


modelos de condicionamiento: traumtico en slo una minora de los casos.

Las fobias estn causadas por Aun en estos casos es frecuente que la fobia se
algn tipo de condicionamiento desarrolle mucho despus del suceso traumtico.
y, que la terapia de conducta no
hace sino desarrollar un Algunas fobias comienzan despus un suceso vital
programa de intervencin doloroso y estn poco relacionado con el tipo de
coherente con el conocimiento fobia experimentada y que puede dar lugar a otro
de estas causas. tipo de trastornos: depresin, T. cardiovasculares, etc.
Lo que s aparece en muchos casos es una sensacin de malestar inexplicable
como suceso inicial, que puede asociarse posteriormente a estmulos o
sentimientos que inducen la evitacin.
Slo esto responde propiamente a un proceso de condicionamiento, pero no la
situacin inicial

Muchas personas presentan fobias sin haber


sufrido un acontecimiento traumtico.

Otras personas no desarrollan fobias a pesar de


Los siguientes hechos ponen en evidencia las haber sufrido un acontecimiento traumtico.
limitaciones de los modelos de
condicionamiento La selectividad de las fobias a ciertas edades.

La resistencia a la extincin de muchas fobias en


ausencia de estmulos aversivos.
Los modelos de condicionamiento son muy precisos para describir los
acontecimientos experimentales del laboratorio animal, pero resultan, sin
embargo, inadecuados para explicar los fenmenos clnicos.

Es difcil relacionar el lenguaje del


condicionamiento con las
situaciones clnicas, y no resulta
posible decir cules son los
fenmenos clnicos que constituyen
el EC, el El, la RC o la RI.
El paradigma de la exposicin.

La teora del condicionamiento


clsico se muestra parcialmente Tratamiento:
sugerente para explicar la extincin
de las fobias y de los rituales Exposicin repetida a los estmulos
compulsivos: (supuestamente) condicionados

Exposicin repetida al EC sin el El sin la presencia de los estmulos


presente. incondicionado aversivos.

Resultado:
Pero NO explica la adquisicin de Desaparicin de la respuesta
las fobias: por la ausencia, en (supuestamente) condicionada.
general, de estmulos iniciales
traumticos.
Condicionamiento operante:
Explica parcialmente el mantenimiento de dichos fenmenos clnicos, reforzados
negativamente ; pero no de su adquisicin y slo parcialmente de su extincin.

No se explica, por ejemplo, por qu Suponen los cuadros clnicos fbicos u


persiste la conducta fbica cuando el obsesivos un aumento de la adquisicin o un fallo
sujeto no consigue evitar en su medio de la extincin?
natural las situaciones u objetos temidos
y se expone a ellos sin la experiencia de
la situacin aversiva incondicionada
La mayor parte de las personas padecen miedos y rituales triviales en algunos
momentos de su vida, pero son capaces de superarlos sin repercusiones.
La cuestin es si los cuadros clnicos no son el resultado del fracaso de la persona
en el mecanismo capaz de inhibir el desarrollo de fobias y rituales menores

Lo importante es
No por qu las fobias y rituales han sido
adquiridos,

sino ms bien por qu, una vez adquiridos, no


han sido extinguidos y cules son los sistemas
inmunolgicos y de defensa que han fallado
Son pocos los pc que reportan un condicionamiento traumtico, tal
cual lo propone la Teora del condicionamiento; pero si el tratamiento
(que es eficaz) no responde a esos postulados, parece ms til hablar
de:

El conjunto de estmulos evocadores (internos y externos) y de


respuestas evocadas;
en lugar de los conceptos habituales de los modelos de
condicionamiento (EC, RC, El, RI).
La nocin de estmulos evocadores se asemeja:
a) Al concepto operante de estmulo discriminativo
b) Al concepto pavloviano de estmulo condicionado
Pero no plantea suposiciones sobre las condiciones antecedentes relacionadas con
los trastornos mentales.

Estmulos evocadores EE.


Respuestas evocadas RE.
P.Ej aviones, coches, grupos
Por ejemplo, mareos, pnico,
de gente, etc.
evitacin, etc.

RE=EE RE
Ansiedad anticipatoria de Por ejemplo, mayor evitacin,
reaparicin de futuras RE miedo, rituales, pnico, etc.
El modelo estmulos evocadores-respuestas evocadas posibilita:
1 Una descripcin ms precisa y observable de lo que ocurre
2 Facilita el diseo de una estrategia teraputica (la exposicin a la configuracin
estimular ansigena) sin apelar a las dudosas condiciones etiolgicas de los
modelos de condicionamiento
EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIN: PROCEDIMIENTO Y APLICACIN
PRCTICA
La clave del tratamiento de exposicin es impedir que la evitacin o el escape se
conviertan en una seal de seguridad (en el sentido de asociarse al comienzo de
un perodo libre de ansiedad) ms que impedir el escape por s mismo.

Los mecanismos explicativos de


la reduccin del miedo durante la
prctica de exposicin estn
relacionados con: Condiciones previas:
Alianza teraputica slida.
Toma de conciencia del paciente de su
responsabilidad en el resultado final del
tratamiento.
La habituacin ( perspectiva psicofisiolgica).
La extincin ( perspectiva conductual). En algunos casos, la implicacin en las tareas
Cambio de expectativas (perspectiva cognitiva). teraputicas de la pareja del paciente.
Procedimiento.
1.Duracin de la Las sesiones de exposicin largas( 2 hrs) son ms efectivas que las cortas (30 min), facilitan la
exposicin e intervalos habituacin ms que la sensibilizacin.
entre sesiones La sobreexposicin a partir de este momento (cuando el miedo ha desaparecido) no mejora los
resultados.
Intervalo entre sesiones: la exposicin tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones.
Los factores diferenciadores de una exposicin sensibilizadora de una exposicin habituadora
(teraputica) son atribuibles a la duracin de la exposicin, al intervalo de tiempo entre ensayos y quiz
al cambio de significado del estmulo ansigeno en el paciente.
2 La exposicin gradual y la exposicin brusca acaban por ser ambas eficaces.
Gradiente de la Resultados ms inmediatos con la exposicin brusca (puede provocar que el pc abandone el
exposicin tratamiento) , un ritmo muy lento, progreso lento(la desmotivacin del pc).
Por economa de tiempo y motivacin, el gradiente de exposicin debe ser tan rpido como el paciente
Grado de activacin y
pueda tolerar.
Nivel atencional
Se requiere cierto nivel de activacin para que la informacin emocional del miedo se active y procese
en la memoria afectiva, lo que lleva a una habituacin del miedo percibido
Si se produce una disociacin, si el pc recurre a amuletos, la eficacia del tratamiento disminuye.
Las estrategias reductoras de ansiedad tienen inters no durante la exposicin, sino n todo .caso antes
de ella, a fin de que el paciente no emita respuestas evitativas.

Nivel atencional, Cuando no se da, puede ser reflejo de una motivacin pobre para el tratamiento, pero
tambin consecuencia de un nivel muy alto de ansiedad y/o del consumo de ansiolticos y de alcohol
3. La eficacia de la terapia de exposicin est ligada al bloqueo duradero de las conductas de escape/
Significacin de las evitacin, tanto a nivel conductual como cognitivo.
conductas de escape
durante y despus de la Las conductas de escape de breve duracin, seguidas de una reexposicin inmediata a los estmulos
temidos, no afectan bsicamente a la eficacia de la exposicin.
exposicin.
En general las conductas de escape/evitacin interfieren negativamente en los progresos obtenidos con la
terapia de exposicin; pero una reexposicin inmediata tras un escape temporal, puede ser compa rable
en resultados con a exposicin sin escape
5 El tratamiento de exposicin consigue eliminar por completo todos sntomas slo en contadas ocasiones,
Potenciacin de la por eso se sugiere agregar otras tcnicas teraputicas para potenciar los resultados de la exposicin:
exposicin
Modelado por parte del terapeuta, las pelculas y vdeos (en la medida en que motiven al paciente a la
exposicin real a los estmulos temidos.)
La informacin especfica sobre los progresos del tratamiento, por parte del terapeuta o en autorregistros.
El reentrenamiento de la respiracin puede ser una estrategia complementaria a la exposicin (en casos
de hiperventilacin, solo en pc con problemas respiratorios).
La terapia racional emotiva, la reestructuracin cognitiva y las autoinstrucciones (para casos de presencia
de cogniciones catastrficas).

La exposicin por s sola acta sobre todas las conductas relacionadas con el miedo (evitacin, pnico,
cambios psicofisiolgicos, alteraciones cognitivas, etc.) independientemente de que la mejora de todas
estas conductas no sea sincrnica.
La reduccin de las distorsiones cognitivas suele darse en un estadio po~terior a la mejora de la evitacin
y de las alteraciones psicofisiolgicas.
La exposicin es ms potente que el enfoque cognitivo en el tratamiento de las conductas de
evitacin, pero las tcnicas cognitivas pueden potenciar en algunos casos el alcance de la
exposicin.
Hay una interaccin bidireccional entre las expectativas de cambio y la prctica de la
autoexposicin.

5 Las tareas de exposicin son programadas especficamente en relacin con las situaciones temidas.
Especificidad de la
habituacin? Modelo clsico de habituacin de Sokolov: la habituacin de un estmulo est en funcin de la activacin
repetida de sus representaciones neurales, potenciada, a su vez, por la semejanza de los estmulos con dichas
representaciones.

La exposicin tiende a reducir slo las conductas de evitacin tratadas, con una capacidad muy reducida de
generalizacin (a diferencia de la sensibilizacin) a los estmulos no tratados.
La terapia de exposicin responde ms a un proceso de habituacin especfica que a la adquisicin de
habilidades globales de coping
6. Predictores al comienzo del tratamiento: mostrar conductas evitativas claramente definidas, tener un estado
Predictores de xito de nimo normal, seguir las prescripciones teraputicas y no someterse a la exposicin bajo el efecto del
teraputico en la alcohol o de los ansiolticos.
terapia de exposicin Predictores durante el tratamiento: el progreso en las primeras sesiones, cumplimiento continuado de las
instrucciones del terapeuta y la implicacin atencional en las tareas de exposicin
Predictores despus del tratamiento: el abandono de la prctica regular de las tareas de exposicin y el
aislamiento social pueden ser indicadores de dificultad en el mantenimiento de los logros teraputicos a largo
plazo
Aplicacin prctica.

La evaluacin cuidadosa de los objetivos y de las tareas es un proceso fundamental


en la aplicacin teraputica de las tcnicas de exposicin.

Los objetivos se refieren a algo


que el paciente teme o evita y que Las tareas son los pasos concretos para
le crea dificultades en su vida conseguir esos objetivos.
cotidiana.

El terapeuta acta principalmente como un tutor que ensea al paciente que la evitacin mantiene el pnico
que es la fuente principal del trastorno y que puede superarse con la ayuda de una exposicin regular; explica al
paciente la forma de llevar a cabo la exposicin, le marca conductas-objetivo, y le ayuda al ponerle tareas de
exposicin gradualmente establecidas, as como a evaluar su propio progreso
Se alienta al paciente a que lleve a cabo la exposicin durante una hora o ms
diariamente, un tiempo suficiente para facilitar la habituacin, as como a que
rellene los registros entregados

Se debe continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una
disminucin del 50 por 100 de la ansiedad (que es una medida de la habituacin)

Se revisan los diarios de las tareas de exposicin al comienzo de cada sesin y se


establecen, a continuacin, nuevas tareas.

Si no hay complicaciones, la evaluacin inicial puede llevar una hora de duracin


y las sesiones de evaluacin posteriores media hora. La media de contacto clnico
terapeuta-paciente es aproximadamente de siete horas en total.
Los ansiolticos y el alcohol interactan negativamente con la exposicin si
rebasan el equivalente de 1O mg diarios de diazepam o de dos vasos de vino
diarios, respectivamente.

Los antidepresivos son compatibles con la exposicin y pueden ser de utilidad


(antes incluso que acometer un programa de exposicin) si los pacientes estn
muy deprimidos.
VARIACIONES DE LA TCNICA
Exposicin en imaginacin y exposicin en vivo Exposicin en grupo
Los estmulos utilizados en la exposicin pueden ser en vivo, Los mejores resultados parecen obtenerse en aquellos grupos
imaginados, filmados, grabados en cinta o presentados mediante cohesionados en que los miembros permanecen
la tcnica del role-playing. espontneamente en contacto unos con otros tras la
terminacin de la terapia.
La exposicin en vivo sigue siendo superior .
Especialmente indicada cuando el paciente vive solo, carece de
Problema: los estmulos ansigenos en vivo siguen suscitando habilidades sociales o mantiene una relacin de pareja
miedo al paciente a pesar de la habituacin a ellos , sigue conflictiva en que el cnyuge no va a cooperar.
necesitando exposicin en vivo.
La exposicin en grupo es til por el efecto motivacional en el pc
til en aquellos casos en que la exposicin en vivo es de difcil y de los beneficios sociales obtenidos (adquisicin de habilidades
aplicacin (por ejemplo, en la fobia a volar en avin, en ciertos sociales, ocupacin del tiempo libre, etc.) .
miedos a enfermedades o catstrofes, en el estrs
postraumtico, etc.) Contraproducente en la fobia social.

En pc que no se atreven a exposicin en vivo, es til en la medida


en que induce a los pacientes a exponerse realmente a las
situaciones fbicas
Autoexposicin.
Los fbicos tienden a ser muy dependientes, esta tcnica reduce la influencia del terapeuta.

Los objetivos de la autoexposicin son reducir la dependencia del paciente, acortar el tiempo de dedicacin profesional por
parte del terapeuta y facilitar el mantenimiento de los resultados teraputicos.

Requisitos: establecimiento de metas realistas, identificacin de cada una de las conductas problemticas, prctica regular de
autoexposicin con cada una de ellas, evaluacin de la reduccin del nivel de ansiedad y planificacin del manejo de
contratiempos (por ejemplo, ante situaciones nuevas o difciles)

Componentes fundamentales: su explicacin y las instrucciones teraputicas encaminadas a la autoexposicin prolongada en


vivo a las situaciones fbicas.

Coterapeuta (un familiar habitualmente) acompae al paciente en las fases iniciales de las tareas de exposicin, esto lo motiva
al pc a exponerse a las situaciones temidas y de hacerlo con mayor frecuencia y variedad, lo que lleva a una mayor tasa de
recuperacin

El pc debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposicin y someterlas a la supervisin del terapeuta ,
proporciona un feedback inmediato, refuerza la motivacin del paciente y permite identificar nuevos problemas.

El xito de la autoexposicin radica en el protagonismo del paciente y en la atribucin del xito a sus propios esfuerzos.

Dificultad ms frecuente: reduccin gradual en el tiempo dedicado a la prctica cuando los objetivos inmediatos ya han sido
alcanzados
Exposicin a travs de nuevas tecnologas .
CAVE, que consiste en una habitacin en la que las paredes y el suelo son pantallas sobre las que se proyectan partes del
entorno virtual, hasta los menos inmersivos, como los monitores o proyectores tradicionales, pasando por los conocidos
cascos de realidad virtual
Exposicin a las conductas evitadas
FOBIAS:
La exposicin en vivo, gradual o brusca es el tratamiento conductual ms eficaz actualmente
disponible.
Mayor dificultad cuando los estmulos no son fcilmente accesibles para llevar a cabo la exposicin
en vivo, como en el caso de la fobia a las tormentas o de la fobia a volar en avin.
Agorafobia: No responde solo al tratamiento por exposicin, ya que posee conductas que si
responden a la exposicin pero otras no como ataques de pnico y alteraciones cognitivas, como la
ansiedad anticipatoria, la evaluacin negativa de los propios recursos, la valoracin inadecuada de
los sntomas.
El miedo al miedo no desaparece meramente con el tratamiento de exposicin somticos y las
rumiaciones de escape/ evitacin. Se requiere terapia combinada
FOBIA SOCIAL:
Las sesiones de exposicin son ms difciles de programar, adems de que casi siempre van
acompaadas de dficit en habilidades sociales.
Las situaciones sociales las situaciones sociales son con frecuencia de carcter variable e
impredecible, de corta duracin; lo que impide llevar a cabo sesiones de exposicin largas, que son
las ms efectivas.
La programacin de unas sesiones de exposicin, cortas, pero repetidas, junto con el recurso a un
manual especfico de autoayuda, contribuye a superar estas dificultades, y con enseanza de
habilidades sociales.
De seis a doce sesiones, entre dos y dos horas y media de duracin, con una periodicidad semanal,
con dos terapeutas de sexo distinto y con un formato grupal de cuatro a siete pacientes.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

La exposicin en vivo, con prevencin de respuesta, es el tratamiento ms efectivo y con menor tasa
de recadas.
La prevencin de respuesta tiene por objetivo una exposicin sistemtica a los estmulos nocivos,
encaminada a la habituacin, con bloqueo riguroso de cualquier intento de llevar a cabo el ritual
durante la exposicin.
Exponer al paciente al estmulo temido externo o cognitivo (dudas sobre si ha cumplido hoy con
todas las obligaciones que tena) y, a continuacin, impedir por perodos progresivamente mayores
(media hora, una hora, etctera) que se comprometa en la ejecucin del ritual externo (lavarse las
manos, ordenar la habitacin, etc.) o cognitivo (recordar con detalle todos los acontecimientos del
da, que es una forma de comprobacin mental).
El cambio de expectativas (la comprobacin de que no ocurre nada nocivo) respecto a la no
ejecucin de los rituales tras la exposicin a los estmulos temidos suele llevar a la extincin de tales
rituales
EXPOSICIN A LOS ESTMULOS COGNITIVOS (PENSAMIENTOS TRAUMATICOS).

Es mucho ms compleja que la exposicin a estmulos externos porque existe una mayor
probabilidad de escape o de distraccin atencional.

La exposicin prolongada en imaginacin a los recuerdos traumticos tiene como objetivo


desactivar la estructura cognitiva del miedo y aumentar la habilidad del sujeto para pensar y hablar
sobre lo ocurrido, que le va a posibilitar llevar a cabo un nuevo procesamiento emocional adecuado
de los elementos cognitivos del suceso.
Todo ello conduce a cambios en las dimensiones conductuales, cognitivas y psicofisiolgicas del
miedo, que el sujeto percibe como un alivio de los sntomas.
La confrontacin con los pensamientos o imgenes temidos se realiza de forma gradual, de menor a
mayor grado de dificultad. Se puede a veces facilitar la exposicin a los recuerdos con la e~posicin
en vivo a estmulos relacionados.
Y en segundo lugar, como tarea para casa, el paciente debe escuchar diariamente la cinta del
ejercicio de exposicin hecho en la sesin y concentrarse en ella hasta que disminuya el malestar. El
nmero total de sesiones puede oscilar de l O a 12, con una periodicidad semanal y con una
duracin total de dos a tres meses