CITOMEGALOVIRUS

● Buenos días, entonces nosotros les vamos a hablar de las infecciones por

citomegalovirus, herpes y sífilis en el neonato

● Así que pues voy a iniciar con citomegalovirus, que es un subtipo del herpes,

también conocido como el herpes 5 (PAULA RECUERDA QUE EXISTEN 9 TIPOS

DE HERPES)

● El cual se encuentra encapsulado en una molécula bicatenaria ADN

○ De este virus es muy importante saber que la envoltura exterior contiene

glicoproteínas B y H que son determinantes fundamentales de la

inmunidad humoral (RECUERDA PAULA QUE ES LA RESPUESTA INMUNE

DIRIGIDA ESPECIALMENTE CONTRA PATÓGENOS EXTRACELULARES, ES

DECIR, QUE SE ENCUENTRAN LIBRES EN LOS FLUIDOS CORPORALES)

○ El virus tiene un mecanismo de replicación lento, que se divide en tres

etapas

■ La primera o INMEDIATA- PRECOZ: que se desarrolla en las

primeras cuatro horas después de la infección, en la cual se

sintetizan las proteínas virales

■ La segunda o FASE PRECOZ: en la cual se sintetizan las

proteínas para la replicación del ADN y las proteínas

estructurales

■ La tercera o FASE TARDÍA: La cual ocurre hacia las 24 horas

después de la infección, en la cual se sintetizan las proteínas

relacionadas con el ensamblaje de la envoltura viral

● Algunas de las vías de transmisión son especialmente a través de contaminación,

con esto me refiero a la contaminación con orina, saliva, semen, secreciones

 cervicales, transfusiones sanguíneas, lactancia materna e incluso a través de

trasplantes, y pues por la vía aérea a través de gotas

● YA DURANTE LA GESTACIÓN, EN LA ETAPA TEMPRANA DE LA EMBRIOGÉNESIS

(QUE ES EL PROCESO QUE INICIA TRAS LA FECUNDACIÓN Y DURA

APROXIMADAMENTE 10 SEMANAS) HAY DOS RUTAS PRINCIPALES DE INFECCIÓN

AL BEBÉ

● LA PRIMERA ES IN ÚTERO LA CUAL OCURRE DURANTE LA FERTILIZACIÓN Y LA

IMPLANTACIÓN CON SEMEN QUE CONTENGA PARTÍCULAS VIRALES Y LA

SEGUNDA QUE ES LA VÍA TRANSPLACENTARIA

● Otro punto muy importante con respecto a la infección, es la velocidad de

transmisión vertical LA CUAL ES MAYOR EN EL TERCER TRIMESTRE CON UN 77%

SIN EMBARGO, LAS CONSECUENCIAS DE LA INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS,

SON MÁS SEVERAS CUANDO LA INFECCIONES SE DA ANTES DE LA SEMANA

VEINTE

● Con respecto a la epidemiología, a grosso modo es muy importante decir que es

la infección congénita MÁS frecuente en países desarrollados, con un prevalencia

de aproximadamente el 0.3-2.4% de los recién nacidos

○ EL CITOMEGALOVIRUS CONGÉNITO, ES UNA DE LAS CAUSAS MÁS

FRECUENTES DE RETRASO PSICOMOTOR Y DE SORDERA

NEUROSENSORIAL DE ORIGEN INFECCIOSO

● Alrededor del 10-15% de los recién nacidos son sintomáticos y tiene una tasa de

mortalidad de aproximadamente el 10%

● Ahora, algunos factores de riesgo

○ Que realmente no son muy específicos ni predictivos como por ejemplo la

edad dado que la seroprevalencia aumenta con la edad, esto quiere decir
 que masomenos para los 60 años, el 80% de las mujeres van a tener

anticuerpos por una exposición al virus

○ NO OBSTANTE ES IMPORTANTE RECORDAR QUE EL RIESGO DE QUE SE

DE ESTA INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS CONGÉNITA, ES MAYOR SI

LA INFECCIÓN SUCEDE DURANTE EL EMBARAZO Y SI LO FUE ANTES, ESTE

RIESGO DISMINUYE

○ También nombran el inicio temprano de actividad sexual, la cual facilita la

infección congénita por CMV

● Sobre la fisiopatología, entonces primero hay que tener en cuenta que la

infección PRIMARIA PRENATAL condiciona a la enfermedad congénita y esta va a

ser adquirida de forma transplacentaria a partir de la viremia materna

○ También vamos a tener la infección INTRANATAL que como dice su

nombre va a ser al momento del nacimiento a partir de secreciones

cervicales contaminadas y esta podría ser considerada como por decirlo

así, una forma adquirida de la infección

○ Y ya la infección POST NATAL va a ser adquirida por alguna de las otras

vías, es decir respiratoria, digestiva, incluso transfusional (POR

LEUCOCITOS QUE CONTIENEN EL VIRUS DE FORMA LATENTE) o por leche

materna en madres con REACTIVACIÓN que básicamente, tras la

primoinfección, queda como el virus allí latente y ante ciertos estímulos

causa la reactivación

○ También es importante hablar de la reinfección, entonces vamos a hablar

de reinfección en el bebé que ya es seropositivo y tiene una exposición a

citomegalovirus de otro tipo antigénico (por decirlo así existen varias

cepas)
● Entonces, bueno, lo que va a ocurrir en la primoinfección que va a causar la

infección congénita, entonces el virus se disemina, pasa vía transplacentaria y

luego se disemina vía hematógena, luego va a afectar ek epitelio tubular renal

LUGAR DONDE SE VA A REPLICAR y va a ser excretado por la orina al Liquido

amniótico, luego, va a ser ingerido por el feto y va a ir a una segunda replicación

pero ya a nivel de la orofaringe y pues vuelve a haber una diseminación

hematógena, finalmente, va a haber afectación del SNC, ojos, pulmones, e

hígado.

● En el caso INTRANATAL o postnatal por ejemplo por leche materna, la puerta de

entrada es la orofaringe y la replicación va a ser allí y a nivel del tracto

respiratorio y digestivo

● UNA VEZ ADQUIRIDA LA INFECCIÓN, el virus es eliminado durante meses e

incluso años a través de la orina y la saliva

● Ahora, pasando a la clínica de la infección congénita, aquellos que cursan

asintomáticos TIENEN UN MEJOR PRONÓSTICO , Sin embargo, pueden

desarrollar perdida de la capacidad auditiva

○ También pueden haber complicaciones neurológicas como es la

microcefalia ( PAULA RECUERDA QUE ES CUANDO EL PERÍMETRO

CEFÁLICO DA 2DS POR DEBAJO Y ES SEVERA 3DS)

○ También podemos encontrar hipotonía, y manifestaciones como la

ventriculomegalia, hipoplasia cerebelosa, polimicrogiria que es una

malformación a nivel cortical donde hay excesivos pliegues corticales y

surcos pero POCO PROFUNDOS, paquigiria donde los giros cerebrales son

relativamente escasos y amplios

 ○ También podemos encontrar coriorretinitis ( INFLAMACIÓN DEL

SEGMENTO POSTERIOR DEL OJO QUE INCLUYE LA COROIDES Y LA

RETINA)

○ Y hepatoesplenomegalia e incluso convulsiones

● Con respecto a la neuroimagen, las anomalías más frecuentes corresponden a

calcificaciones periventriculares y ventriculomegalia entre otras, de hecho el TAC

de cerebro sin alteraciones es un predictor de un desenlace clínico positivo,

adecuado, mientras que ya hallazgos anormales corresponden al predictor más

especifico de secuelas graves

○ La resonancia magnética es mas sensible que el TAC PARA LA DETECCIÓN

DE ANOMALÍAS DE LA SUSTANCIA BLANCA Y LAS MALFORMACIONES

CORTICALES

● Ahora vamos a hablar del diagnóstico, el cual se realiza mediante la

demostración del virus en fluidos corporales por ejemplo en orina o en

secreciones faríngeas en las primeras semanas de vida, luego ya es difícil

determinar si la infección es congénita o postnatal. → ESTO PUEDE SER YA SEA

EN CULTIVO VÍRICO O POR PCR

○ ES MUY IMPORTANTE QUE SEPAMOS QUE LOS ANTICUERPOS NO SON

ÚTILES PARA EL DX DE CMV CONGÉNITO PORQUE LA IGG NOS VA A

INDICAR LA INFECCIÓN MATERNA SIN DETERMINAR EXACTAMENTE

CUANDO OCURRIÓ

● Entonces bueno, hablando de la infección materna, la demostración de infección

SI se da por la IgG o la IgM , el problema es que esta segunda, se mantiene

positiva hasta por 10 meses

 ○ En caso de que la IgM sea + e IgG -, se debe esperar 2-3 semanas y si

sigue - La IgG, ES UN FALSO POSITIVO

○ En caso de que IgM + e IgG +, lo mejor es hacer ensayos de avidez de IgG

que nos van a indicar que tan reciente es la infección (una baja avidez

indica una infección relativamente reciente, alta avidez indica una

infeccion antigua de almenos hace 3 meses, por lo cual, la IgM positiva

puede indicar una reinfección o una reactivación)

● CON RESPECTO AL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN FETAL el método de

referencia es la detección del virus en LA por cultivo o PCR después de la semana

21 de gestación IGUAL ESTO ES COMPLEJO PORQUE EL CITOMEGALOVIRUS NO

SE TAMIZA COMO DE RUTINA Y ALREDEDOR DEL 30% DE LAS EMBARAZADAS

QUE SE CONTAGIAN, SON LAS QUE TIENEN SÍNTOMAS ENTONCES YA CUANDO

VAMOS A HACER EL DIAGNÓSTICO EN SU MAYORÍA, VA A SER YA EN LA

INFECCIÓN CONGÉNITA o intraparto o postnatal Que se va a hacer con

detección de virus por cultivo o por PCR en muestras de orina, sangre o saliva en

las primeras dos semanas de vida o por carga viral en la cual vamos a decir que

va a haber un mejor pronóstico si la carga es menor a 10 a la 3 copias por

mililitro

● Por último, el tratamiento el cual se recomienda se haga en los pacientes

sintomáticos, se va a basar en antivirales, entonces se utiliza el ganciclovir por

seis semanas a 6mg/kg dosis cada 12 horas, este es un virostático y

posteriormente se puede seguir con valganciclovir que es la forma oral del

ganciclovir a 16mg/kg dosis cada 12 horas por 6 meses, algunas de sus

complicaciones son la neutropenia aunque también puede causar

trombocitopenia, anemia, toxicidad renal y hepática los cuales son reversibles

tras suspender el medicamento por almenos 3-7 días o reducir la dosis