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CAPÍTULO II
DIMENSIÓN VERTICAL

La dimensión vertical es un concepto muy importante en la rehabilitación oral,

ya que su correcta determinación implica contribuir en un buen porcentaje a los
requerimientos funcionales exigibles a un aparato protésico que intenta devolver
las funciones del sistema gnático, como lo son: equilibrio del sistema gnático
(homeostasis), función, estética.

Por esta misma razón, la dimensión vertical debe cumplir requisitos

fisiológicos que le permitan emular lo mejor posible las funciones perdidas.

La dimensión vertical está estrechamente asociada con los actos de

masticación, deglución y fonación. Es por esto que un error en su determinación
disminuye significativamente la realización de estas funciones básicas.

Es posible que una de las dudas más grandes que plantean las grandes
reconstrucciones sea lo que nos obliga a preguntarnos si el paciente habrá sido
rehabilitado en una dimensión vertical correcta. Los profesionales recién recibidos
e incluso los más experimentados pueden llegar a formularse la siguiente
pregunta: ¿Habremos acertado en la determinación de la dimensión vertical?.
64

En este capítulo revisaremos cuál es el concepto de dimensión vertical, los

tipos que existen. Mencionar cuáles son los métodos clínicos, cefalométricos y
craneométricos para determinar la dimensión vertical y los factores que influyen
sobre ella. El fundamento biológico de su existencia y el por qué es tan necesaria.
 65

DEFINICIÓN

Para comenzar este análisis es conveniente hacer una breve reseña histórica
del concepto de dimensión vertical. Los primeros que lo utilizaron fueron los
protesista en cuanto a la rehabilitación por medio de una prótesis completa. Estos
conocían la necesidad de dejar un espacio libre interoclusal entre ambas arcadas
para permitir que los músculos estriados del sistema gnático pudieran trabajar con
períodos de actividad y descanso. En realidad lo que se buscó desde los
comienzos de la rehabilitación oral fue un espacio libre interoclusal adecuado para
cada biotipo. (1)

La dimensión vertical es un concepto clínico por medio del cual se estaría

indicando la altura o longitud facial del tercio inferior de la cara. (2)

El concepto de dimensión vertical de la cara ha sido definido en la

nomenclatura protésica como: “aquella medida de la altura facial inferior entre
dos puntos arbitrariamente seleccionados pero convencionalmente
localizados, uno en el maxilar superior (frecuentemente la base de la nariz) y
el otro en la mandíbula (frecuentemente en el mentón), coincidentes con la
línea media”. (3)

La dimensión vertical es variable de acuerdo a las diferentes posiciones que

puede adoptar la mandíbula en el plano vertical como cuerpo movible con
respecto al maxilar.
66

No obstante, son dos las dimensiones verticales particularmente interesantes

a considerar, desde el punto de vista clínico:

1. Dimensión vertical a partir de la posición de reposo o dimensión

vertical postural (DVP)
2. Dimensión vertical a partir de la propia oclusión o dimensión vertical
oclusal (DVO) (3)

La diferencia entre estas dos dimensiones verticales faciales está

representada intraoralmente por el espacio libre interoclusal (ELI) o espacio de
inoclusión fisiológica, que corresponde a la distancia entre los bordes incisales de
dientes naturales, artificiales o rodetes de altura que existe en la posición postural
de la mandíbula (reposo fisiológico). Este espacio normalmente mide de 1-3 mm.
(de 1.7 ± 1.28 mm según Garnick y Ramfjord). Este espacio libre interoclusal
corresponde clínicamente a la diferencia existente entre la dimensión vertical
(3)
postural y la dimensión vertical oclusal.

Dimensión vertical _ Dimensión vertical = Espacio de Inoclusión

Postural oclusal fisiológico
 67

DIMENSIÓN VERTICAL OCLUSAL

La DVO se expresa cuando el paciente lleva su mandíbula a la posición de

máxima intercuspidación dentaria, el cóndilo es propulsado a una posición más
superior y anterior en la cavidad glenoídea que debería coincidir con relación
céntrica, lo cual se realiza a expensas de la actividad de los músculos elevadores,
perdiéndose la existencia del espacio libre debido al contacto dentario. Esta
(1)
posición coincide con la posición mandibular durante la deglución (Fig. 2-1).

TECHO RÍGIDO

Fig. 2-1: La posición de cierre determina lo que se conoce como techo rígido
expresándose la DVO
68

DIMENSIÓN VERTICAL POSTURAL

La DVP se expresa cuando la mandíbula está en una posición fisiológica

de reposo postural (Posición postural mandibular) (Fig. 2-2). En esta posición
el cóndilo adopta una posición más protruída con respecto a la cavidad glenoidea,
los músculos elevadores y depresores están en equilibrio ejerciendo un tono
muscular y el paciente adopta una posición relajada, de pie o sentado
cómodamente en posición erguida u ortostática, sosteniendo su cabeza de modo
que la mirada se dirija al horizonte, con sus labios contactando levemente
oponiéndose a la fuerza de gravedad y dejando entre las superficies oclusales un
espacio libre (Fig. 2-3). (1)

ELI
DVP

Fig. 2-2: La DVP se determina a partir de la posición de reposo

 69

Fig. 2-3: Posición erguida u ortostática de la cabeza de modo que la mirada se dirija
al horizonte, con los labios contactando levemente oponiéndose a la fuerza de
gravedad y dejando entre las superficies oclusales un espacio libre

Debemos tener presente que la posición postural mandibular es una de las

posiciones mandibulares básicas, desde la cual parten y terminan todos los
movimientos mandibulares funcionales. La mandíbula que funciona normalmente,
se dirige desde esta posición mandibular a máxima intercuspidación o posición
intercuspal, sin interferencias y con una mínima actividad de los músculos
elevadores mandibulares.

Siguiendo la trayectoria que ha experimentado la evolución del concepto de

la posición de reposos de la mandíbula, se observa que el reconocimiento de esta
posición y la existencia del espacio libre interoclusal, no es un concepto nuevo.
Hunter en 1771, la menciona como un estado en el cual los dientes de ambos
maxilares no están en contacto, y los cóndilos de la mandíbula no llegan hasta la
(4)
zona más posterior de la cavidad articular.
70

Wallish en 1906 describe la posición de reposo de la mandíbula como

aquella posición en que la acción muscular es eliminada y la mandíbula es
suspendida pasivamente.

Sin embargo, Sicher y Tandler (1920) reconocen el papel de la musculatura

en el control de la postura de la mandíbula. Esta es mantenida a leve distancia del
maxilar y contra la gravedad por acción de fuerzas musculares. (4)

Según Brodie (1941) y Thompson (1946) la posición fisiológica de reposo de

la mandíbula, se establece alrededor del tercer mes de vida y después de eso no
hay cambios. Esta posición determinada por el balance de la musculatura que
suspende la mandíbula y nada tiene que ver con la presencia o ausencia de
dientes. (4)

Posteriormente, Thompson en sus últimos trabajos (1954) modificó sus

declaraciones anteriores sobre la inalterabilidad absoluta de la posición fisiológica
de reposos, que reconoció que dicho estado es dependiente de las variaciones en
la tonicidad de la musculatura coligada, como por ejemplo: la hipotonicidad
provocada por el estado de fatiga; debilitamiento, en la hipertonicidad en casos de
trismus o tensión. (4)

Leof (1950) inicia el curso de la doctrina opuesta a la sustentada por Brodie y

Thompson. Este autor señala que el control de la postura de reposos de la
mandíbula, es dado por el tono muscular, el cual está subordinado a cambios. El
tono muscular es aumentado por la actividad y disminuye por el reposo excesivo.
La hipertonicidad de los músculos mandibulares, desarrollada por el rechinamiento
de dientes, puede interferir el mantenimiento de una posición de reposo constante
(4)
y como resultado de esto disminuir el espacio libre interoclusal.
 71

Por lo tanto, la posición postural mandibular es una posición de equilibrio

neuromuscular entre la actividad tónica (Tono muscular) de los músculos
elevadores y depresores mandibulares y en la cual no hay contacto entre las
piezas dentarias (espacio libre o de inoclusión fisiológico de 1 a 3 mm). La
posición postural mandibular es, por consiguiente, enteramente independiente del
número, posición y aún de la presencia o ausencia de dientes. Pero en cambio es
íntegramente dependiente del factor gravedad y sobre todo del tono muscular
de los músculos mandibulares, que en parte permite que en todo momento exista
un contacto firme entre las superficies articulares de las articulaciones
temporomandibulares, asegurando la integridad de la articulación. Esta acción de
firme contacto significa que las superficies articulares anteriores de los cóndilos
mandibulares son traccionados contra las vertientes posteriores de las eminencias
articulares de los huesos temporales, interponiéndose entre ambas superficies las
porciones medias, más delgadas de los discos articulares. En la posición postural
mandibular los cóndilos están ligeramente rotados hacia delante y en el nivel o
ligeramente protruídos con respecto a su posición de relación céntrica fisiológica.
(3)

En 1951, Olsen estudió radiográficamente la posición fisiológica de reposo de

la mandíbula en pacientes desdentados, con prótesis completas y sin ellas;
encontró que el término medio de la dimensión vertical de reposo, con las prótesis
colocadas, era mayor que los resultados obtenidos sin las prótesis en una
proporción del 83%, comprobando, de esta manera, que el hecho de ser portador
de prótesis influenciaba la altura de la cara en relación a la postura de reposo de
la mandíbula, y que esto tiene importancia clínica. (4)

Uno de los trabajos más extensamente documentado sobre la posición de

reposo de la mandíbula, es el que realizó Atwood (1956-1958), quien hizo estudios
cefalométricos sobre los cambios que experimenta la dimensión vertical facial de
72

reposo antes y después de la pérdida total de las piezas dentarias. Atwood

evidenció que: esta dimensión era menor después que los dientes eran
eliminados; que había una inestabilidad en la posición de reposo; y que las
variaciones clínicas de ellas dependían de un complicado juego de factores. (4)

Más recientemente Posselt (1962), con el concepto sobre las posiciones

fisiológicas de reposo atípicas y los factores que alteran una dimensión vertical
facial, y las informaciones de Prieskel en 1965, aumentan la lista de autores que
sustentan el principio de la variabilidad de la posición de reposos bajo condiciones
fisiológicas y patológicas, lo cual no tan solo se experimentan durante el
transcurso de la vida de un individuo sino también durante el transcurso de un día.

De estos serios y condensados estudios se dedujo que la dimensión vertical

facial de reposo sería constante solamente por un período determinado, mientras
existe un buen estado general de salud. Tan pronto aparece una alteración de ella,
es notable el cambio que se observa en esta relación de la mandíbula con el resto
de las facies. También se refleja modificada en las diferentes edades del individuo:
en el crecimiento, desarrollo, edad madura y senil, y bajo condiciones alternativas
en el desarrollo normal de las entidades morfológicas que determinan la altura
facial (dientes, rebordes alveolares, macizo craneofacial y musculatura). (3)

Como se menciono anteriormente, la posición postural de reposo clínico

depende de 2 fuerzas que son:

Tono de la musculatura elevadora

Fuerza de gravedad

El tono muscular es el estado de actividad muscular necesario para mantener

la función postural. El tono muscular se caracteriza por ser un grado leve pero
 73

sostenido de tensión muscular. Para lograr el tono muscular existe una actividad
de un número reducido de unidades motoras y el tono muscular es la resistencia
contra el estiramiento excesivo de un músculo. Los músculos elevadores son los
agentes antigravitacionales por excelencia, aunque los músculos depresores
también describen una pequeña actividad tónica (especialmente del músculo
digástrico y pterigoídeo externo), que ayuda a mantener la mandíbula en esta
posición postural estabilizándola especialmente en el plano horizontal. Entonces
muchos autores describen que durante la posición postural mandibular hay un
equilibrio neuromuscular o balance neuromuscular entre los músculos elevadores
y depresores mandibulares. Debido a esto se dejó de llamar DV de reposo a la
correspondiente con la posición mandibular, ya que se descubrió que existe
actividad eléctrica neuromuscular durante la posición postural, que como ya se
mencionó, ayuda a contrarrestar la fuerza de gravedad que tiende a deprimir la
mandíbula. El término posición de reposo mandibular induce a pensar que existe
un completo “silencio” electromiográfico o una mínima actividad tónica muscular
mandibular lo que por cierto no es así. Manns y colaboradores por el contrario
observaron en sujetos sanos que la actividad electromiográfica tónica de los
músculos masétero y temporal (porción anterior y posterior) experimentaban una
disminución gradual cuando la mandíbula era deprimida más allá de su posición
postural, alcanzando un mínimo a un cierto rango de dimensión vertical que era
específico para cada uno de los músculos estudiados (x = 10 mm de distancia
interoclusal y x =15 mm para su porción posterior). Más allá de este rango la
actividad eléctrica muscular experimentaba un incremento, presentando sus
(3)
mayores valores a una dimensión vertical cercana a la apertura máxima.

Surgen así nuevos conceptos como lo son la DV de reposos

electromiográfico en la cual la actividad eléctrica es mínima y la DV de máxima
actividad Electromiográfica en la que se produce la mayor fuerza masticatoria.
74

Möller observó que la actividad tónica de los músculos mandibulares en la

posición postural es del orden de 2 a 5 % de la actividad Electromiográfica (EMG)
desarrollada por estos músculos durante la masticación y la deglución habitual.
Además se ha determinado en base a registros EMG, que el músculo temporal es
el principal músculo postural mandibular. (3)

Por lo tanto existen cuatro tipos de Dimensión Vertical: (3)

1. Dimensión Vertical Oclusal: altura del segmento inferior de la cara en

posición de intercuspidación dentaria. Hay un espacio interoclusal de 0 mm.
2. Dimensión Vertical de Reposo clínico o Postural: altura del segmento
inferior de la cara con la mandíbula en reposos clínico, con las arcadas
dentarias separadas por un espacio de 1 a 3 mm (espacio de inoclusión
fisiológica).
3. Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular o de mínima actividad
Electromiográfica: altura del segmento inferior de la cara con un espacio
interoclusal de 8 a 10 mm. Hay menor actividad electromiográfica de los
músculos elevadores.
4. Dimensión Vertical de máxima actividad Electromiográfica: se refiere a
la dimensión en que se desarrolla la mayor fuerza masticatoria, hay mayor
actividad electromiográfica. Generalmente corresponde a la distancia
interoclusal de 15 – 20 mm.

La DV de reposo neuromuscular es un nuevo concepto de importancia clínica

y funcional, la cual se registra aproximadamente entre los 8 y 10 mm de distancia
interoclusal, lo cual corresponde cercanamente con la verdadera longitud de
reposo de los músculos elevadores mandibulares y en los que se registra una
3
mínima actividad EMG tónica de ellos.
 75

La DV de máxima actividad muscular es otro concepto incorporado debido a

la evidencia EMG, que señala que la actividad eléctrica muscular experimenta un
incremento, presentando sus mayores valores en apertura máxima. Esto quiere
decir un espacio interoclusal entre 15 y 20 mm permite a los músculo desarrollar
su mayor fuerza masticatoria. (1)
76

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA POSICIÓN DE REPOSO

MANDIBULAR

La posición fisiológica de reposo de la mandíbula en el plano vertical es

postural, y está sujeta a los mismos factores fisiológicos y patológicos que
intervienen en cualquier otra posición del cuerpo de un individuo.

Esta posición se puede ver afectada por causas originadas en el sistema

estomatognático, o también por factores de orden general. Es muy importante
conocer y analizar anticipadamente la influencia que pueda tener cada uno de
ellos, a fin de no incurrir en errores al hacer un estudio cuidadoso del espacio libre
interoclusal y registro de la dimensión vertical oclusal, en todos aquellos pacientes
que serán rehabilitados en odontología.

Para determinar la posición de reposo es preciso analizar el manejo clínico

de las siguientes variables:

1. Posición de la Cabeza:

Cuando la cabeza del paciente se encuentra inclinada hacia adelante

podemos observar una disminución del ELI, mientras que si el paciente lleva la
cabeza hacia atrás este espacio aumentará considerablemente. (1)

En odontología se ha tratado de darle una posición a la cabeza pidiéndole al

paciente que mire la línea del horizonte. Esta posición no se utiliza en estados
normales y en ningún momento durante la vigilia. Por lo general cuando
caminamos la cabeza se encuentra parcialmente elevada, mientras que cuando
estamos sentados se encuentra parcialmente descendida. Esta búsqueda se
 77

complica aún más en los modernos sillones dentales, en los que el paciente se
encuentra en posición casi horizontal. Por lo tanto, es importante tener claros
cuales son los requisitos necesarios para obtener una posición de reposo:
mantener la cabeza erguida sin apoyarla en ningún lugar y con el plano de
Francfort paralelo al suelo, el paciente debe estar relajado, sentado o de pie. (1)

2. El espacio libre interoclusal en las clases I, II y III: (1)

Clase I……….. 3 a 5 mm.

Clase II……….. 7 a 9 mm.
Clase III……. Hasta 3 mm.

Por supuesto que no puede existir un ELI de cero porque esto significaría
una invasión total del mismo.

Esto esta muy relacionado con la presencia de escalones positivos o

negativos.

Nos referimos a los escalones que se producen entre la guía anterior y los
cuadrantes posteriores. Dichos desniveles tienen una correlación con la cantidad
de altura funcional de la guía anterior y así se podrá observar por ejemplo, un
marcado escalón negativo en los pacientes con bocas de Clase II (Fig. 2-4). (1)

Esta desalineación entre los cuadrantes anteriores y posteriores esta

íntimamente relacionada con el espacio libre interoclusal, el que se ve aumentado
en valores de 7 a 9 mm en la Clase II como resultado del escalón negativo. En los
pacientes con bocas de Clase III la mayor proximidad de los cuadrantes
78

posteriores se debe al escalón positivo, lo que da como resultado un ELI cuyo

valor máximo llega a 3 mm. (1)

Fig. 2-4: Marcado Escalón negativo. Este escalón esta

relacionado con la altura funcional de la guía anterior para los
fenómenos de desoclusión y con el ELI. Mientras más negativo
sea el escalón (Clase II) mayor será el ELI.

Si a un paciente con un escalón negativo muy marcado le pidiéramos en

primer término un suave contacto con los labios (tratando de relajar los músculos
elevadores) y luego que cerrara la mandíbula, observaríamos entre ambas
posiciones un ELI de 7 a 9 mm, mientras que si procediéramos de igual forma en
un paciente Clase III el movimiento registrado entre la posición de reposo y la
oclusión sería casi imperceptible. A partir de estos dos ejemplos es posible afirmar
que no se puede establecer una norma para todos los individuos, pues si
generalizamos y decimos que un ELI debe ser de entre 3 y 5 mm estaremos
dentro del espectro de la normalidad para el caso de una boca de Clase I pero
para el de una Clase III deberíamos desgastar la superficie oclusales para
conseguir un espacio de las medidas mencionadas y en una clase II
necesitaríamos suplementar las superficies oclusales, lo que significaría disminuir
el ELI. (1)
 79

Esta última actitud ocasionaría problemas tales como un aumento de las

relaciones corono-radiculares de los dientes posteriores y una pérdida del
acoplamiento anterior por el propio levantamiento de la mordida, entre otros.

3. Stress:

Como la posición de reposo es mantenida por el tono muscular, estará

regulada por el sistema nervioso central, lo que significa que estará sujeta a
variaciones acordes por la tensión a que esté sometido el individuo. Así por
ejemplo, si tomáramos la medida del ELI en un paciente relajado y luego le
causáramos stress privándolo del sueño o fatigándolo y volviéramos a tomar esas
medidas observaríamos una notable disminución de dicho espacio. Esta es otra de
las dificultades que se le presentan al profesional que desconoce cual es el
momento oportuno para encontrar y registrar la verdadera posición de relajamiento
mandibular. (1)

Los activadores y relajadores musculares de alta o baja frecuencia no son

selectivos respecto de los distintos grupos musculares por lo que no contribuyen al
(1)
establecimiento de una verdadera posición de reposo mandibular.

4. Enfermedades de Orden General :

Estas enfermedades pueden afectar la actividad muscular de todo el

(1)
organismo y por lo tanto los músculos vinculados con el sistema.
80

5. Alteraciones de la Columna Vertebral :

La escoliosis, la lordosis, la cifosis, entre otras cambian la posición de la

(1)
cabeza y por consiguiente la posición de reposo.

6. Ley de la Prioridad de los Sentidos:

Para un disertante es fácil percibir de qué lado los cursantes tienen más
facilidad para escuchar; para ello es suficiente con que observe hacia que lado
inclinan la cabeza. (1)

Otro ejemplo se vincula con el sentido de la visión: la cabeza adopta una

posición anterior para observar objetos lejanos, como sucede en el caso de los
miopes, y en los no videntes la posición de la cabeza se encuentra francamente
(1)
elevada, como con los ojos orientados al cielo.

CONTROL POSTURAL DE LA MANDÍBULA

La posición postural mandibular está determinada y controlada por una gran

diversidad de mecanismos, que se pueden agrupar en:

• Mecanismos de control pasivo o no nervioso

• Mecanismos de control activo o nervioso (3)
 81

MECANISMOS DE CONTROL PASIVO

• Propiedades viscoelásticas musculares: Dado por las unidades contráctiles

propiamente tales (fibras musculares) como también por tejidos conectivos
(tendón, envoltura peritendinosa, fascie, etc.) que por su ubicación y
disposición otorgan al músculo propiedades viscoelásticas. (3)

• Espacio de Donders: Comprende aquellas áreas de la cavidad oral que se

extienden desde la superficie interna de los labios hasta la zona de contacto
entre la lengua y paladar blando, y desde las cuales pueden generarse una
presión negativa. (3)

• Fuerzas gravitacionales v/s posiciones corporales: Se ha observado que

los músculos masetero y temporal muestran una mayor actividad
electromiográfica cuando el paciente se encuentra en una posición de 90º
(sujeto sentado en ángulo recto), y disminuye progresivamente hasta la
posición supina. Este fenómeno de mayor actividad electromiográfica esta
dado por el hecho de que las fuerzas gravitacionales actúan en la dirección de
las fibras de estos músculos y por el contrario habrá menor actividad cuando
las fuerzas gravitacionales actúen en ángulo recto en relación a la dirección de
las fibras musculares. (1)
82

MECANISMOS DE CONTROL ACTIVO

Mecanismos periféricos

• Propiocepción muscular y husos Neuromusculares: Cuando la

gravedad tiende a deprimir la mandíbula, los husos neuromusculares de los
músculos elevadores son estirados, generándose impulsos propioceptivos
excitatorios que por vía núcleo mesencefálico llegan al núcleo motor del V
par. La descarga de impulsos nerviosos de las motoneuronas es transmitida
a los músculos elevadores que habían sido estirados levemente
provocando un pequeño estado de contracción en ellos. (3)

• Propiocepción articular: Cuando se mueve el cóndilo en la fosa

glenoídea, el comienzo y fin del movimiento es captado y señalado tanto
por la actividad de receptores fásicos como tónicos. Este patrón continuo de
impulsos registra la nueva localización condílea y es la que ejerce una
influencia nerviosa importante en la regulación de la posición postural
mandibular. (3)

• Mecanismo sensorial periodontal y receptores periodontales: Dentro

de los mecanorreceptores periodontales se encuentran los
mecanorreceptores complejos, que son unidades de descarga espontánea
que intervienen en el control de la posición postural mandibular. Además
existen los mecanorreceptores compuestos, que son unidades de
adaptación lenta (receptores tónicos), cuya descarga de impulsos nerviosos
puede durar hasta 1 a 5 minutos o más. (3)
 83

Mecanismos centrales: Están representados por las influencias que ejercen

diversos centros nerviosos cerebrales altos, ya sea directa o indirectamente,
sobre las motoneuronas alfa trigeminales, las cuales actúan sobre la
contracción muscular. (3)

Dentro de los mecanismos centrales están:

• Sistema fusimotor- extrapiramidal.

• Sistema límbico
• Áreas visuales cerebrales.
84

TÉCNICAS PARA DETERMINAR LA DIMENSIÓN VERTICAL POSTURAL Y

ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL

1. Mediante ejercicios musculares.

Se le indica al paciente que abra la boca al máximo, la mantenga en esta

posición durante 4 a 5 minutos hasta que el orbicular de los labios presente
ligeros temblores. Se le invita a que cierre la boca, trague saliva e
inmediatamente situara la mandíbula en la posición de reposo mandibular
(PR).

2. Por determinación funcional.

Se le invita a que realice una serie de movimientos de apertura y cierre,

de protrusión y de lateralidad, de forma continuada alternando los distintos
movimientos. También que lea un libro en voz alta y que finalmente abra la
boca y la mantenga durante un par de minutos abierta al máximo. Una vez
finalizados estos ejercicios, la mandíbula volverá automáticamente a la PR.
 85

3. Con pruebas fonéticas.

Se basan en la pronunciación de ciertos fonemas en que la mandíbula

vuelve automáticamente a la posición de reposo. A continuación se indican las
técnicas empleadas:

• Técnica de Silverman

Esta indicado en aquellos casos en que el antagonista es una

completa, y en las alteraciones de la DVO cuyas restauraciones se han
efectuado de modo incorrecto.

Colocaremos al paciente sentado, erguido y con el plano de Frankfort

paralelo al piso. Le invitaremos a cerrar la boca firmemente, y trazaremos
una línea sobre los incisivos inferiores, que será la que nos proporciona el
borde incisal de los superiores sobre los primeros. Es la línea de máxima
intercuspidación (Fig. 2-5). (5)

Fig. 2-5: Línea de máxima intercuspidación en la técnica de

Silverman
86

Se indica al paciente que pronuncie la palabra messsss, es decir

alargando la pronunciación de la “s”, y mientras lo hace, trazamos otra línea
sobre la cara bucal de los incisivos inferiores siguiendo el borde incisal de
los superiores (Fig. 2-6, 2-7). En este momento, la boca estará ligeramente
entreabierta. Esta posición mandibular, sin contacto dental mientras
pronuncia la “s”, nos proporcionara el espacio de fonética o fonación mas
cerrado, y la línea marcada sobre los incisivos inferiores será la línea
fonética más cerrada. (5)

Fig. 2-6: Posición dentaria con el fonema S

 87

Fig. 2-7: Segunda marca en la cara labial de los incisivos inferiores en

la técnica de Silverman luego de la pronunciación de fonemas con la
letra “S”

Para confirmar esta medida obtenida le indicamos que pronuncie de

forma rápida y continua la numeración de 60 a 70. Al pronunciar los
fonemas con sibilantes, conseguimos la posición fonética más cerrada, y
entre los números 66 y 68 el labio se entreabre ligeramente, lo que facilita
la visión de la distancia intermaxilar. (5)

Lo ideal es que ambas técnicas coincidan en las medidas, de lo

contrario se dará preferencia a esta última. (5)

• Técnica de Shlosser.

Se basa en la obtención de la PR al pronunciar la letra “m” o fonemas

con abundancia de esta letra. La técnica es similar a la anterior. La
mandíbula se desplaza a la máxima intercuspidación, se marca la línea
incisal de los incisivos superiores sobre la cara bucal de los inferiores. Una
88

vez se ha pronunciado la letra “m” estaremos en plena PR y repetimos las

señales sobre los incisivos inferiores. La zona entre ambas líneas será
siempre el espacio libre. (4)

La medición gráfica de esta distancia puede realizarse mediante:

 marcas extraorales.

El paciente se encuentra en posición sentada o de pie, relajado, con la

cabeza erecta, es decir, con el plano de Frakfort paralelo al suelo. La cara
relajada con los labios juntos pero sin tensión, y en esta posición se separa
ligeramente el labio inferior, una vez ha pronunciado de forma repetida la
letra “s” o la “m”. Marcamos un punto en la punta de la nariz y otro en el
mentón antes de la prueba fonética. Medimos esta distancia, y se invita al
paciente a que cierre totalmente la boca a la máxima intercuspidación, y se
mide de nuevo la distancia. La diferencia entre ambas será el espacio libre
interoclusal. (4)

 marcas intraorales.

Con las mismas condiciones ya mencionadas, salvo que las marcas

se efectúen en un punto anterior de la encía adherida del maxilar y entre los
incisivos centrales, y otro en la encía adherida de la mandíbula también
(4)
entre ambos incisivos inferiores.
 89

4. Técnica de las proporciones faciales.

Distintos autores han establecido diversas referencias faciales para

determinar la dimensión vertical del paciente, entre ellas la igualdad de medida
entre la base de nariz y el mentón (subnasion-gnation), entre la base de la
nariz y las cejas (nasion-subnasion) y entre las cejas y el nacimiento del
cabello (triquion-nasion) (Fig. 2-8).(1)

A B

Fig. 2-8: A y B. Las proporciones faciales adecuadas confirman una

dimensión vertical correcta.
90

5. Técnica de la determinación de la dimensión vertical extraoral.

Éste, que debe ser uno de los métodos mas divulgados, consiste en
ubicar dos marcas, una en el maxilar superior a nivel de la zona nasal y otra en
maxilar inferior en la zona del mentón. Luego se le pide al paciente que ocluya
y se mide la distancia entre ambas arcadas con un compás de puntas secas. A
continuación se lo induce a que adopte la posición de reposo mandibular y se
calcula esta nueva distancia. La diferencia entre la posición de reposo
mandibular y la de oclusión nos dará la medida del ELI. El valor obtenido debe
ser comparado según los valores de la clasificación de los diferentes biotipos
(Fig. 2-9). (1)

OH
PR

Fig. 2-9: Técnica extraoral para la determinación de la dimensión

vertical. OH = oclusión habitual; PR = Posición de reposo
 91

TÉCNICAS PARA DETERMINAR LA DIMENSIÓN VERTICAL OCLUSAL

Básicamente existen dos únicos métodos para la determinación de la

dimensión vertical oclusal en forma directa:

• Determinación mediante “Análisis Cefalométrico”

• Determinación mediante “Análisis Craneométrico de Knebelman”

CEFALOMETRIA Y DEMENSIÓN VERTICAL

La cefalometría, como método morfométrico, ha sido utilizada principalmente

por la ortodoncia para el análisis de las maloclusiones, determinación de la
posición, tamaño e interrelaciones de las bases óseas para establecer sus
tratamientos. La cefalometría es una técnica que permite medir el cráneo, la cara,
los maxilares y las posiciones dentarias. Para comprender los objetivos y valorar
las posibilidades que nos brinda la cefalometría, es oportuno recordar inicialmente
el origen y evolución de la cefalometría y su vinculación con otras ciencias
morfológicas.

La antropometría como ciencia descriptiva del hombre ha sido definida como

la ciencia que se ocupa de observar y medir al hombre, su esqueleto y otros
órganos, mediante medios fiables y con objetivos científicos. Para realzar las
mediciones, se sirve de puntos de referencia desde los que se miden distancias,
ángulos o proporciones somáticas. La antropometría estudia el patrón morfológico
92

humano, y ha estado siempre interesada en las mediciones craneales, faciales y

dentarias. (6)

El origen más remoto del sistema antropométrico procede de los

antropólogos que describen, clasifican e identifican restos humanos, a partir de las
estructuras que más perduran a través del tiempo: los huesos y los dientes. Para
facilitar su comunicación surgió la osteometría, ciencia descriptiva que permite
cuantificar objetivamente cualquier hueso humano y aplicar el método científico al
estudio de los rasgos morfológicos del hombre. (6)

La posibilidad de medir al ser vivo, la somatometría, amplía las aplicaciones

de la antropología física y constituye una ciencia de peculiar importancia para
analizar los cambios evolutivos del hombre y las diferencias entre razas o zonas
geográficas. De la osteometría deriva la craneometría; y de la somatometría, la
cefalometría, que engloba el estudio morfológico de todas las estructuras duras y
blandas presentes en la cabeza humana. La cefalometría tiene así un interés
relevante en la odontología, tanto en lo que fue su origen la odontología forense
como en especialidades clínicas tales como cirugía maxilofacial, rehabilitación y
ortodoncia, puesto que todas tienen en común la medida y corrección de las
desviaciones morfológicas de las estructuras dentofaciales. (6)

Al aplicar las técnicas radiográficas al análisis de la cabeza humana, surge la

cefalometría radiográfica. Se basa también en puntos o relieves óseos fácilmente
reconocibles para medir ángulos o dimensiones lineales del cráneo y de la cara. El
hecho diferencial que presta singularidad a la cefalometría radiográfica es su
aplicación al estudio en vivo del crecimiento de la cara como fenómeno
morfológico. A través de la comparación de placas radiográficas tomadas a
distintas edades, permite identificar cualitativa y cuantitativamente el aumento
dimensional y los cambios evolutivos del cráneo y de la cara de los niños. Las
 93

técnicas somatométricas venían aplicándose al adulto, y servían, sobre todo, para

comparar razas, valorar rasgos genéticos o influencias ambientales. La
cefalometría radiográfica se aplica al hombre vivo en épocas activas de
crecimiento para estudiar y analizar el complejo proceso del desarrollo
maxilofacial. (6)

Desde el punto de vista clínico, la técnica cefalométrica puede ser usada

para valorar, comparar, expresar y predeterminar las relaciones espaciales del
complejo craneomaxilofacial en un momento cronológico determinado a lo largo
del tiempo; la validez de los datos dependerá de la precisión y fidelidad en
respetar los principios que regulan cualquier reproducción radiográfica donde la
orientación, distorsión y magnificación deben ser disminuidos y controlados para
que los resultados sean objetivamente verificables.

La cefalometría es un instrumento válido para analizar el efecto del

crecimiento y el desarrollo en la forma de la cara y como tal fue inicialmente
aplicada por Broadbent, Brodie y Björk. (6)

También puede emplearse para valorar el efecto sobre el crecimiento de las

fuerzas ambientales o de la aparatología ortodóncica sobre la posición espacial de
los dientes y de los maxilares a lo largo del tiempo. (6)

Comparación morfológica

Un valioso uso de la cefalometría radiográfica es la posibilidad de comparar

las variaciones en la forma y tamaño craneofacial de ciertos grupos de población
de edades, razas o sexos diferentes. En estudios transversales en los que se
94

analiza una determinada población, separada por agrupamientos, se puede

comparar la posición de un determinado hueso o diente o la relación maxilar y
extraer datos sobre la tendencia de comportamiento de esas estructuras en esa
población. Es útil para comparar las diferentes poblaciones entre sí y analizar
cómo influye la raza o la herencia en la morfología facial; es posible también
analizar el efecto de un factor ambiental en un grupo de individuos comparándolo
con otro grupo control en que este factor ambiental no esté presente. (6)

Análisis Morfológico

La cefalometría tiene como tercer objetivo analizar las relaciones espaciales

de los dientes y de los maxilares entre sí y con respecto al cráneo. EI clínico es
capaz de valorar en números la posición del maxilar o la angulación de
características morfológicas que ahora se expresan con cifras y que antes se
expresaban con adjetivos imprecisos; es más claro decir que el maxilar superior
está a 84° que decir que está adelantado, y la facilidad de objetivizar es lo que ha
hecho entrar a la cefalometría en la clínica diaria de la ortodoncia actual. (6)

Predeterminación del resultado

La técnica cefalométrica puede servir para predeterminar o predecir las

relaciones morfológicas que se quieren obtener con el tratamiento rehabilitador o
quirúrgico ortodóncico.
 95

La cefalometría se ha utilizado también para la predicción individual del

crecimiento, siendo Ricketts el autor de una técnica específica para determinar la
(6)
silueta facial final del paciente individual.

Con el advenimiento de la computación, este estudio se ha facilitado para los

operadores ya que mediante una mesa de dibujo se digitaliza la teleradiografía
con los puntos cefalométricos necesarios para los exámenes requeridos. Luego de
realizado el trazado el computador mide los ángulos y planos necesarios
entregando los resultados automáticamente. Siendo de gran ayuda por la rapidez
con que se logran los resultados haciendo más corto el período de este examen y
pudiendo tomar varios autores en un mínimo de tiempo. Este examen no elimina al
profesional entrenado ya que para su uso se necesita tener experiencia en el
trazado cefalométrico para no equivocar la ubicación de los puntos
cefalométricos.(6)

Métodos Cefalométricos

La aplicación del análisis cefalométrico permite al odontólogo conocer mejor

que es lo que tiene el paciente, donde esta ubicada su anomalía, como va a crecer
su cara y que pronóstico tiene la corrección. El clínico aplica un tipo de análisis de
acuerdo con un método cefalométrico o combinado varios de ellos. El método
cefalométrico constituye una serie de mediciones realizadas sobre una
telerradiografía, que permite analizar, localizar, comparar y pronosticar el
tratamiento. Los innumerables métodos cefalométricos existentes persiguen en
común aplicar los conocimientos actuales sobre el desarrollo facial a la clínica y a
96

la investigación ortodóncica; no es ni posible ni necesario conocerlos todos, pero

sí contar con una base que permita aplicar la cefalometría a la práctica diaria. (6, 7)

La cefalometría como elemento de apoyo clínico en el estudio de la

dimensión vertical puede ser abordado de distintas maneras como lo han hecho
distintos autores con sus propios céfalogramas como resultado de sus extensas
investigaciones.

Dentro de la variedad de estudio cefalométricos, son de gran importancia los

estudios de los autores Ricketts, Björk-Jarabak y Mc Namara, mediante los cuales
podemos extrapolar información respecto a la dimensión vertical de nuestros
pacientes, evaluando la correcta dimensión vertical de trabajo o la dimensión
vertical más apropiada para el paciente. (7)

CÉFALOGRAMA LATERAL DE RICKETTS. (7)

La cefalometría estática propuesta por Ricketts nos permite un minucioso

estudio de:

• La morfología del paciente y con ello la determinación del biotipo facial,

• Las posiciones e interrelaciones de los distintos componentes de las
estructuras dentomaxilofaciales en varios campos.

Puntos

Algunos de los puntos se encuentran en las estructuras anatómicas y otros,

para su determinación, necesitan el trazado de algunos planos en cuya
intersección se localizan.
 97

A los primeros los llamamos puntos anatómicos y los segundos puntos

definidos por planos.

Puntos craneales anatómicos.

• Nasion (Na): Punto anterior de la sutura frontonasal

• Basion (Ba): Punto posteroinferior del hueso occipital en el margen anterior
del foramen magno.
• Porion (Pr): Punto más superior del orificio del conducto auditivo externo.
• Orbitario (Or): Punto más inferior del reborde orbitario.
• Pterigoideo (Pt): Intersección de las paredes posterior y superior de la
fisura pterigomaxilar. Allí se localiza el agujero redondo mayor (Fig. 2-10)

Fig. 2-10
98

Puntos Maxilares:

• Espina nasal anterior (ANS): Extremo anterior de la espina nasal anterior.

• Espina nasal posterior (PNS): Extremo posterior de la espina nasal posterior.
• Punto A: Punto más profundo de la curva del maxilar entre la espina nasal
anterior y el borde del alvéolo dental.

Fig. 2-11
 99

Puntos mandibulares anatómicos:

• Suprapogonion (Pm): Punto donde la curvatura de la sínfisis pasa de

cóncava a convexa.
• Pogonion (Po): Punto más anterior de la sínfisis mandibular en el plano
medio sagital.
• Mentoniano (Me): Punto más inferior del contorno de la sínfisis (Fig. 2-12).

Fig. 2-12
 100

Puntos craneales definidos por planos:

• Centro facial (CF): Intersección de Frankfort a vertical pterigiodea.

• Centro del cráneo (CC): Intersección de Ba Na y Pt Gn Eje facial (Fig. 2-
13).

Fig. 2-13

Puntos Mandibulares definidos por planos:

• Xi: Es el punto localizado en el centro de la rama mandibular.

• Dc: Centro del cóndilo en relación a Na Ba.
• Gnation: (Gn): proyección de la tangente formada por el ángulo
comprendido ente Na Pg (plano facial) y el plano mandibular.
• Gonion (Go): Punto formado por la intersección del plano mandibular con
una tangente al borde posterior de la rama (Fig. 2-14).
 101

Fig. 2-14

Nos hemos referido a los puntos más significativos del céfalograma, sin duda
que existen más, pero esto nos bastará para nuestros propósitos.
102

Ahora nos referiremos a 4 medidas con las cuales el autor examina la forma,
tamaño, posición mandibular y definen biotipo facial por lo tanto el tercio inferior de
la cara (análisis cefalométrico de Ricketts resumido) (Fig. 2-15):

1. Eje Facial

2. Profundidad Facial

3. Ángulo de Plano Mandibular

4. Altura Facial Inferior 1

2

5. Arco Mandibular
5
4

Fig. 2-15

1. Eje facial. Es el ángulo formado por el plano Pt-Gn (eje facial) y el plano
basión-nasión. Expresa la dirección de crecimiento del mentón. Su valor
depende tanto de la forma mandibular como de la posición de esta en el
complejo craneofacial (Fig. 2-16).
 103

Fig. 2-16

Valor normal: 90º y no cambia con la edad

Cuando posee un valor menor de 90° se habla de eje facial abierto.

Refiriéndose “apertura” a una apertura de la mordida y descenso del mentón.
Por otro lado “cerrado” significa que el ángulo aumenta su valor y describe un
cierre de la mordida y un ascenso del mentón.

2. Profundidad facial: Ángulo formado por la intersección del plano facial

(Nasion-punto A) y el plano de Frankfort. Indica la posición del pogonion en el
plano sagital. En adultos la norma es de 90° (Fig. 2-17).
104

90°
87°

Fig. 2-17

3. Ángulo del plano mandibular: Formado por el plano mandibular y el plano de

Frankfort. Indica la inclinación del cuerpo mandibular, su valor depende de la
forma y posición mandibular (Fig. 2-18).

Valor normal: 26º +/- 4 a los 9 años. Disminuye 0,3 por año hasta la edad
adulta.
 105

Fig. 2-18

4. Altura facial inferior: Es el ángulo que forma la línea Xi-ANS con el eje del
cuerpo mandibular Xi-Pm. La norma es de 47° +/- 4 y permanece constante
con la edad. Un ángulo mayor indica divergencia de la mandíbula y el maxilar.

Variaciones en su valor deben atribuirse al tratamiento. Todas aquellas

maniobras que tienden a abrir el eje facial harán lo mismo con la altura facial
inferior y viceversa (Fig. 2-19).
106

Fig. 2-19

5. Arco mandibular. Formado por la intersección del eje condilar (Dc-Xi) con la
prolongación distal del eje del cuerpo mandibular (Xi-Pm). La norma es de 26º
+/- 4, disminuye 0,5 por año debido al leve cambio en la morfología mandibular
como consecuencia del crecimiento (Fig. 2-20). 5
 107

Fig. 2-20

ANÁLISIS DE BJÖRK – JARABAK.

Björk tuvo una actuación muy destacada como investigador en el campo de

la cefalometría. En una serie de trabajos publicados entre los años 1947 y 1963
estudió el comportamiento de las estructuras craneofaciales durante el
crecimiento. Sus investigaciones se basan en un estudio de aproximadamente 300
niños y de un número aproximado de soldados de 21 a 23 años en los que tomó
cerca de 90 mediciones. 5

Para nuestro objetivo analizaremos la relación entre la altura facial

posterior/altura facial anterior.
108

Puntos de referencia:

• Silla turca (S): centro geométrico

de la silla turca.
• Gonion (Go): intersección de la
tangente al borde posterior de la
rama y tangente al borde inferior
del cuerpo mandibular.
• Mentoniano (Me): Punto más
inferior de la sínfisis mandibular.
• Nasion (Na): punto en el límite
anterior de la sutura frontonasal
(Fig. 2-21, 2-22).

Fig. 2-21
 109

Fig. 2-22: Trazado del Polígono

Planos:
1. S-Na. Base craneal anterior

2. S-Ar. Base craneal posterior

3. Ar-Go. Altura de la rama

4. Go-Me. Longitud del cuerpo

mandibular

5. Na-Me. Altura facial anterior

6. S-Go. Altura facial posterior

7. Go-Na. Divide el ángulo goníaco

en dos mitades, una superior y
una inferior.

Relación Porcentual Entre la Altura Facial Posterior / Altura Facial Anterior.

Cuando la altura facial posterior tiene una medida equivalente entre el 54 y

58% de la altura facial anterior, significa que el crecimiento será menor en el
sector posterior, por lo que se habla de un crecimiento en el sentido de las agujas
del reloj.

Cuando la relación altura facial posterior / anterior es del 64 al 80%, la

mandíbula habrá crecido en un patrón en sentido contrario a las agujas del reloj.

Entre ambos extremos de relaciones porcentuales, es decir 54 a 58% y 64 a

80% existe un rango que va desde el 59 al 63%; este porcentaje correspondería a
un crecimiento neutral, o sea casos que han crecido directamente hacia abajo,
110

que en algunos casos pueden reaccionar de diferente manera. Este

comportamiento está determinado por la musculatura (Fig. 2-23).

Fig. 2-23

MÉTODO DE EVALUACIÓN CEFALOMÉTRICA DE MCNAMARA.

Esta metodología, desarrollada por el Dr. James McNamara de la

Universidad de Michigan, deriva en gran parte de los estudios de los análisis de
5
Ricketts y Harvold y, además induce aspectos originales.
 111

Las ventajas de este método se podrían resumir de la siguiente manera:

• Depende principalmente de medidas lineales más que medidas angulares.

• Cuantifica la incidencia de los cambios verticales.

Su desarrollo se basó en estudios de:

• Evaluaciones esquelétales derivadas de los estándares de Bolton

• Valores seleccionados de un grupo de niños normales del centro de
investigaciones Ortodóncicas de Burlington.
• Una muestra de Ann Arbor que considera 111adultos jóvenes con una
configuración facial de buena a excelente.

Al igual que en los otros exámenes nos referiremos a lo relacionado con la

dimensión vertical oclusal.

Para lo cual el autor presenta la altura facial inferior, que se mide desde la
espina nasal anterior al punto mentoniano. La altura facial inferior se debe utilizar
en conjunto con la longitud maxilar, que es la distancia entre el punto condileo al
punto A; longitud mandibular, que se mide desde el punto condileo al gnation
anatómico (Fig. 2-24).
112

Fig. 2-24

En los estudios longitudinales, sobre los que se basa este céfalograma se

hallaron promedios por edad y sexo para cada una de ellas. A partir de estos
promedios se extrapolaron normas compuestas que representan una relación
geométrica entre las medidas de longitud maxilar, longitud mandibular y altura
facial inferior. No están relacionadas directamente con la edad y sexo del sujeto
(Cuadro. 2-25).

Un incremento o disminución de la dimensión de la altura facial anteroinferior,

tiene un efecto muy evidente sobre la relación sagital maxilomandibular en
relación 1: 1 (Fig. 2-26).
 113

Cuadro 2-25
114

Fig. 2-26
 115

ANÁLISIS CRANEOMÉTRICO DE KNEBELMAN

Las medidas de referencias anatómicas de la cara han sido un método

controversial de registro de la dimensión vertical oclusal. Por ejemplo, el
dispositivo de Willis se diseño para medir la distancia desde el borde inferior del
septum de la nariz al borde inferior del mentón y la distancia del canto externo del
ojo a la comisura del labio relajado con los dientes en oclusión. En teoría estas
medidas deberían ser iguales. Sin embargo, las asimetrías faciales hacen que el
valor de las medidas promedios junto con estas referencias anatómicas sean
cuestionables. 6

Knebelman menciona que en un cráneo donde el crecimiento, desarrollo y

oclusión son “normales”, es posible correlacionar distancias en base a referencias
craneofaciales, y registrar una medida desde el cráneo que puede usarse para
ayudar a establecer la dimensión vertical oclusal. Es así que Knebelman mide la
distancia desde la pared mesial del conducto auditivo externo al ángulo lateral de
la órbita (distancia de ojo a oreja) y que está proporcionalmente relacionada a la
distancia entre la superficie más inferior de la mandíbula y la espina nasal
(distancia de nariz a mentón). Knebelman ideó un craniómetro para poder registrar
las medidas y ajustarlas proporcionadamente a fin de que puedan ser usadas en
pacientes edentulos. Este dispositivo también puede ser útil en situaciones donde
la dimensión vertical se haya perdido por un proceso de erupción dentario
defectuoso o cuando los dientes se han perdido y no se hayan reemplazado en un
corto plazo.

Knebelman realizó un estudio para evaluar la relación de la distancia de ojo-

oreja para predecir la distancia nariz-mentón en la determinación de la dimensión
vertical oclusal en humanos.
116

El craneómetro utilizado fue modificado para realizar las medidas de la mejor

forma posible. Ajusto un nivelador de agua en el brazo corto horizontal que ayuda
a relacionar la base de la espina nasal y un nivelador en la superficie externa del
brazo largo según la técnica de Salig y colab. Estas modificaciones aseguran que
el craneómetro sea correctamente posicionado vertical y horizontalmente durante
el registro de la dimensión vertical oclusal y así obtener una mayor confiabilidad en
el registro (Fig. 2-27).

Fig. 2-27: Craneómetro de Knebelman

Estudio

Se seleccionó a 100 hombres y 100 mujeres blancas, 200 hombres y 200

mujeres asiáticas de entre 20 a 30 años. Las personas seleccionadas debían
poseer una centricidad mandibular para evitar posibles cambios en la dimensión
 117

vertical. Los sujetos con oclusión Clase III quedaron excluidos. Las distancias ojo-
oreja y nariz mentón fueron medidas mediante el craneómetro cuando se
establecía la oclusión en céntrica. La punta del craniómetro fue colocada dentro
del meato del conducto auditivo externo, de modo que quedara inserta
perpendicularmente al plano sagital del cráneo. Con esta punta acomodada en los
meatos, la punta orbital fue posicionada en el borde lateral de la órbita (Fig. 2-28).
La cabeza del paciente debe estar ajustada en una posición erguida, sin apoyo,
con la burbuja del nivelador en la mitad del nivel de agua Se registraron las
medidas ojo-oreja en ambos lados, izquierda y derecha. Para la distancia nariz-
mentón, el craniómetro se colocó entre la superficie inferior de la mandíbula y la
espina nasal con presión firme (maxilar y mandíbula en oclusión) a nivel de la
línea media de la cara (Fig. 2-29). Para evaluar la confiabilidad de ambas
distancias ojo-oreja y nariz-mentón, las medidas en todos los pacientes fueron
independientemente obtenidas por dos ayudantes

Fig. 2-28
118

Fig. 2-29

Los datos fueron examinados para las cuatro combinaciones posibles de

sexo y origen étnico. Las correlaciones entre las distancias nariz-mentón y ojo-
oreja son presentadas en la TABLA 2-30. Los resultados muestran que las
distancias presentaban una variación aproximadamente de 0.8 a 1.0 mm. 6

El craniómetro modificado también podría ser de valor para determinar la

dimensión vertical oclusal (DVO) en pacientes que tienen un pobre control
 119

neuromuscular como resultado del proceso de envejecimiento o por presencia de

enfermedad.

En resumen se puede decir que no existe un método científico preciso para

la determinación de la correcta dimensión vertical oclusal. Sin embargo, este
método puede ser de gran valor para ayudar a determinar la DVO o como guía en
la formulación de un plan de tratamiento y pronóstico acertado. Este método
puede ser de especial utilidad para estudiantes y puede ser el punto de partida
para diferentes líneas de investigación en la práctica de la rehabilitación oral.
120

CASO CLÍNICO

Los grandes fracasos en la rehabilitación protésica se deben principalmente

a errores en la dimensión vertical oclusal, cuyos efectos repercuten en las tres
(4)
finalidades básicas de una prótesis: estética, función y mecánica.

Si analizamos el caso clínico anterior del capítulo I, la paciente ha perdido en

forma progresiva los grupos dentarios 4 y 6 provocando una disminución de la
dimensión vertical posterior. En una primera instancia se ha logrado mantener la
dimensión vertical anterior mediante los grupos dentarios anteriores, los cuales
actúan como un fulcrum produciendo una compresión de las ATM y una
disminución del espacio libre interarticular por acción de la neuromusculatura. La
extrusión dentaria de los grupos 1 y 3 al no tener antagonistas afecta a su vez el
rendimiento masticatorio, el cual se reduce (Fig. 2-31). Por fenómeno de
acomodación mandibular se produce una protrusión mandibular en busca de
contactos dentarios más estables favoreciendo una sobrecarga anterior y una
tracción de los cóndilos desde su posición de relación céntrica. Al no existir una
rehabilitación protésica por mucho tiempo la sobrecarga del grupo anterior se hace
evidente manifestada por una marcada atrición dentaria (Fig. 2-32), alterando la
altura funcional de la guía anterior y finalmente pérdida de la dimensión vertical
oclusal. Si recordamos, la paciente relataba una sensación de mordida incomoda
debido a la inestabilidad del sistema masticatorio.
 121

Fig. 2-31: Ausencia de grupos dentarios 4 y 6 que provocan la extrusión de los

grupos 1 y 3.

A B
A
Fig. 2-32: A: Modelos en MIC; B: Modelos en RC tentativa. Se pude apreciar el
marcado desgaste dentario por acomodación mandibular y sobrecarga anterior.

Considerando otro factor agravante, la paciente presentaba una

rehabilitación protésica de tipo fijo unitaria de los dientes 8 y 9 que fueron
efectuadas sin realizar un análisis acabado de la dimensión vertical de la paciente.
Estas se muestran asimétricas (bordes incisales en desnivel), su longitud cérvico-
122

incisal son notoriamente desiguales y en comparación con la longitud cérvico-

incisal de los caninos es ostensiblemente menor (Fig. 2-33). Al reunir toda esta
información clínica podemos darnos cuenta que existe efectivamente una
disminución de la dimensión vertical.

Fig. 2-33: PF unitarias

diente 8 y 9 en desnivel.
Gran atrición dentaria,
principalmente a nivel de
incisivo lateral y canino
superior izquierdo

En la evaluación integral de la paciente como mencionamos según la revisión

del capítulo I, fue necesaria la realización de un montaje en articulador de los
modelos de estudio en la Relación Céntrica tentativa previa utilización de láminas
de Long y Jig de Lucía con el fin de encontrar una aproximación a la verdadera
posición mandibular. También fue necesaria la realización de un encerado
diagnóstico para evaluar la cantidad perdida de estructura dentaria, principalmente
del grupo 2 (Fig. 2-34, 2-35). Este montaje fue de gran utilidad para acercarnos a
la DV apropiada para la paciente al entregarnos una DV también “tentativa”, la
cual corroboramos en la paciente mediante el método de las proporciones faciales
(tercios de la cara) que nos indicaba que se encontraba cerca de valores normales
para la paciente.
 123

Para obtener registros más precisos más adelante confeccionamos un plano

de cobertura total mandibular para la deprogramación de la musculatura de la
paciente (Fig. 2-36).

Fig. 2-34: Encerado diagnóstico guía

anterior

Fig. 2-35: Encerado diagnóstico de sectores posteriores

124

Fig. 2-36: Plano de cobertura total mandibular para la

deprogramación neuromuscular de la paciente.

Posteriormente, debido a que los molares del grupo 1 y 3 estaban extruídos

al no tener antagonistas fue necesario realizar desgaste de las piezas 2, 3, 14, 15
(Fig. 2-37). Para efectuar esta nivelación del plano oclusal confeccionamos un
rodete de altura mandibular que nos servirá de referencia para hacer los
desgastes de los molares superiores. El rodete de altura mandibular fue
confeccionado según las referencias anatómicas para ubicar el plano oclusal
(línea que pasa desde la cúspide de los caninos inferiores hasta la unión del 1/3
4
superior y los 2/3 inferiores de la papila retromolar) (Fig. 2-38, 2-39). Una vez
realizado los desgastes de las piezas 2, 3, 14, 15 se obtuvieron nuevos modelos
de trabajo para ser nuevamente montados en la relación céntrica tentativa (Fig. 2-
40, 2-41)
 125

Fig. 2-37: Extrusión de los grupos dentarios 1 y 3 por falta de antagonista.

Fig. 2-38: Rodete de

altura mandibular en
compuesto de modelar
126

Fig. 2-39: Desgastes de molares superiores, grupo 1 y 3 usando como

referencia el rodete de altura mandibular y Jig de Lucía para comprobar la
centricidad mandibular

Fig. 2-40: Modelo

de trabajo maxilar
con devolución de
los grupos 1 y 3 a
plano.
 127

Fig. 2-41: Registro

intermaxilar con rodete de
altura mandibular y Jig de
Lucía para el montaje de
los modelos en RC
tentativa y confección del
plano de cobertura total
mandibular.

Debido a que la paciente ha permanecido bastante tiempo sin una

rehabilitación protésica no se hace fácil la manipulación mandibular de la paciente,
por lo tanto confeccionamos una plano de cobertura total mandibular para realizar
una deprogramación neuromuscular adecuada buscando pacificar la
neuromusculatura (Principalmente) y equilibrar la actividad neuromuscular (Fig. 2-
42).

Transcurrido cuatro semanas de uso del plano de cobertura total mandibular

volvimos a realizar un registro en “RC” tentativa más ajustado para el progreso del
tratamiento de la paciente.

El proceso de deprogramación toma tiempo. Frente a pacientes con

Engramas muy marcados, en un período de deprogramación corto o incompleto, la
posición de las ATM no será la de Centricidad Verdadera. No obstante, esta
posición nos permite tomar decisiones clínicas, definir aproximación de
Diagnóstico Oclusal y clasificar a nuestro paciente.
128

A B

C D
C

Fig.: 2-42: A: confección de plano en cera rosada sobre el modelo de trabajo montado en
articulador. Se evalúa que exista un adecuado contacto de los dientes superiores en el.
Articulador (marcas); B: Prueba en boca del plano; C: Plano de cobertura total mandibular
transformado en acrílico transparente; D: plano colocado en boca.

Se confeccionaron los provisionales del grupo II en los modelos de estudio

anteriores montados en relación céntrica. Estas restauraciones provisionales
establecerán una dimensión vertical anterior adecuada.
 129

Se procedió a realizar las preparaciones biológicas para prótesis fija de los

dientes del grupo 2 utilizando el rodete de altura mandibular. Posteriormente se
colocaron los provisionales correspondientes asegurándonos de establecer una
guía anterior funcional para la paciente.

Con el nuevo montaje de modelos en RC tentativo se confeccionó una

prótesis de trabajo mandibular. Esta prótesis le dará mayor comodidad al paciente
y a su vez nos ayudara a lograr una mayor pacificación muscular (Fig. 2-43, 2-44).
Esta prótesis de trabajo nos sirve también como tope posterior para realizar las
resinas compuestas del grupo 5.

Fig. 2-43: Prótesis de

trabajo mandibular y
provisionales del grupo 2
colocados en boca.
130

Fig. 2-44: Prótesis de trabajo mandibular lado derecho e izquierdo.

En una segunda etapa del tratamiento fue necesario establecer si la nueva

dimensión vertical a la cual trabajamos era adecuada y se ajustaba con las
características fisiológicas de la paciente. Por lo tanto se debió tomar nuevos
registros de DV según las técnicas mencionadas en la revisión de este capítulo:

• Método de Knebelman para la determinación de la DVO

• Test fonéticos
• Técnica de las proporciones faciales: tercios de la cara
• Técnica de la determinación de la DV extraoral
• Análisis Cefalométrico
 131

Método de Knebelman: Según este método se debe medir la distancia desde la

pared medial del conducto auditivo externo del lado izquierdo al ángulo lateral de
la orbita. También se debe medir la distancia entre la superficie más inferior de la
mandíbula y la base de la espina nasal. Para lograr tales medidas ocupamos un
pie de metro similar pero no igual al utilizado por Knebelman, ya que carece de los
niveladores. Sin embargo, es útil para hacer una estimación de la DV.

Al realizar estas mediciones obtuvimos los siguientes valores:

Distancia nariz mentón = 67 mm (Fig. 2-45)

Distancia oído-orbita izq. = 66,5 mm (Fig. 2-46).
Estableciéndose una relación de 1 : 1

Fig. 2-45: Distancia nariz

mentón.
132

Fig. 2-46: Distancia

oído-orbita izquierdo.

Técnica De Las Proporciones Faciales: Esta técnica se basa en que los tercios
de la cara deben tener cierta proporcionalidad. Al realizar estas medidas
obtuvimos los siguientes valores:

Distancia Triquion-Nasion =56,5 mm

Distancia Nasion-Subnasion = 55,5 mm
Distancia Subnasion-Gnation = 56 mm

Técnica De La Determinación De La Dimensión Vertical Extraoral:

Según este método se deben ubicar dos marcas, una en el maxilar a nivel de
la zona nasal y otra mandibular en la zona del mentón. Luego se le pide al
paciente que ocluya y se mide la distancia entre ambas marcas con un compás.
Posteriormente se le induce a que adopte la posición de reposo mandibular, por
ejemplo mediante la pronunciación de ciertos fonemas como la letra “m” o que
pronuncie la numeración del 60 al 70 (Fig. 2-47).
 133

Valores obtenidos:

Fonema MIC Reposo ELI

Mandibular
N° 60 al 70 68mm 75mm 7mm

El valor del espacio libre interoclusal (ELI) de 7 es adecuado para la

paciente, ya que según el análisis cefalométrico posee una tendencia esqueletal
clase 2. Por lo tanto, como mencionamos anteriormente el ELI debe estar en un
(4)
rango de 7 a 9 mm para pacientes clase 2 esqueletal.

A B C

Fig. 2-47: A: marcas extraorales a nivel de la nariz y el mentón; B: Distancia

en oclusión; C: Distancia en la posición de reposo mandibular
134

Análisis Cefalométrico:

Para realizar este análisis obtuvimos una telerradiografías laterales, la cual

se obtuvo con la utilización de la prótesis de trabajo mandibular.

Ésta radiografía posee un gran valor, ya que nos servirá para determinar si la
DV a la cual estamos trabajando es apropiada fisiológicamente con la paciente.
Para determinar o predecir las relaciones morfológicas que se quieren
obtener con el tratamiento rehabilitador y que pronóstico tiene la corrección.
Para ello aplicamos los análisis cefalométricos de Ricketts y Björk – Jarabak, de
los cuales podemos extrapolar información respecto a la dimensión vertical de los
ángulos y planos que nos son de utilidad (Fig. 2-48, 2-49):

Céfalograma de Ricketts:

• Eje facial
• Altura facial inferior

NORMA Medida del Desviación del

paciente paciente
Eje Facial 90º +/- 3 89º -0,3
Altura Facial 47º +/- 4 49º -0,5
Inferior

Los valores se encuentran dentro de la norma

 135

Céfalograma de Björk – Jarabak:

• Altura facial posterior

• Altura facial anterior
• Relación altura facial posterior/ anterior

NORMA Medida del

paciente
Altura Facial 90,3 – 105,3 mm 80 mm
Posterior
Altura Facial 121,1 – 136,1 mm 119 mm
anterior
Altura Facial 67,2%
posterior/anterior

Fig. 2-48: Céfalograma lateral de

Ricketts para realizar el análisis de
la DV

1. Ángulo del eje facial = 89°

1 2. Altura facial Inferior = 49°

2
136

Fig. 2-49: Trazado del polígono en el análisis

de Björk-Jarabak.

Altura facial anterior = 119 mm

Altura facial posterior = 80 mm

Al evaluar los valores obtenidos en los diferentes métodos de determinación

de la DV, podemos ver que la DV con la cual estamos trabajando es la adecuada
para la paciente. Por lo tanto, podemos trasformar nuestro tratamiento a una forma
más definitiva.

No obstante en el análisis cefalométrico hemos considerados los ángulos y

planos que se ven influenciados por una modificación de la DVO se debe validar
mediante un estudio más acucioso en el tiempo si: Eje facial, Altura Facial Inferior
y Altura Facial Posterior/Altura Facial Anterior pueden ser asociados con pacientes
con una adecuada DVO. Por ejemplo el valor obtenido de la altura facial
posterior/altura facial anterior de 67,2% ¿Corresponde con valores de una
adecuada DVO?, ¿Ese 67,2% con qué valores de Eje facial y altura facial inferior
se asocia para considerarlos como adecuados?.
 137

Sin lugar a dudas éste tema puede ser de gran importancia en la

determinación de una adecuada DVO y ser útil para realizar una nueva línea de
investigación que se ajuste a las características propias de nuestro país.
138

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE PÉRDIDA DE LA DIMENSIÓN

VERTICAL Y CAMBIO POSICIONAL DE LA MANDÍBULA.

Antes de intentar determinar la dimensión vertical del paciente debemos

establecer si la mandíbula se encuentra ubicada tridimencionalmente en forma
correcta, ya que existen cambios posiciónales que podrían ser confundidos con
una disminución de la dimensión vertical; por lo tanto, se debe considerar la
importancia de determinar un diagnóstico diferencial entre estas dos situaciones.(1)

A) Cambio posicional de la mandíbula:

Cuando existe una interferencia oclusal o contacto prematuro provocara por

mecanismo propioceptivo una “acomodación mandibular”, movimiento que tiene
un componente excéntrico que obligará a actuar a los mecanismos de la
desoclusión anterior en primera instancia y luego a los de la desoclusión posterior
(ATM).

De esta forma la interferencia semidesocluída generará contactos en el

sector anterior de la boca. Estos contactos se caracterizan por un aumento de
frecuencia e intensidad determinado por la hiperactividad de los músculos
elevadores. En su desplazamiento la mandíbula aplica la fórmula de fuerza igual a
masa por aceleración (f = m x a), lo que generará un rápido desgaste de las piezas
anterosuperiores.

Este desgaste produce una pérdida progresiva de la altura funcional anterior,

lo que retroalimenta el ciclo patológico. Por otro lado los determinantes posteriores
de la desoclusión producirán los fenómenos de Christensen (desoclusión posterior
 139

en movimiento protrusivo) y Luce (desoclusión posterior en movimiento de

lateralidad), lo que contribuirá a la desoclusión de la zona interferente. La
mandíbula irá adoptando una posición anterior que posibilitará la extrusión de los
cuadrantes posteriores.

En estas condiciones se observarán dientes anteriores con desgastes y

áreas de segundos molares anatómicamente íntegras, lo que representa un
cuadro clásico de cambio posicional de la mandíbula sin existir pérdida de la
dimensión vertical. (1)

B) Pérdida de la Dimensión Vertical Oclusal:

La dimensión vertical es mantenida gracias a la mantención de la integridad

de la cortical oclusal de los dientes posteriores. Los facetamientos marcados que
incluyen las piezas posteriores, llegan a producir la pérdida de la altura funcional
individual y desorganizan los cuatro niveles de oclusión, un signo suficiente para
pensar en una verdadera pérdida de la dimensión vertical.

Los cuatro niveles de oclusión corresponden a las elevaciones y las

depresiones anatómicas de las caras oclusales de los dientes posteriores (fosas,
surcos, rebordes marginales, cúspides).

En resumen, existen áreas que facilitan el diagnóstico diferencial entre

pérdida de dimensión vertical oclusal y cambio posicional de la mandíbula. Se
debe observar la integridad y la posibilidad de que las unidades de oclusión
posteriores puedan establecer una dimensión vertical oclusal. El profesional
prestará atención a las áreas molares y en especial a la existencia de los cuatro
niveles de oclusión.
140

La zona de los segundos molares es un área diagnóstica para diferenciar

entre la pérdida de la dimensión vertical oclusal y cambio posicional de la
mandíbula porque si los dientes posteriores están íntegros hay cambio posicional
de la mandíbula y si los dientes posteriores se encuentran desgastados hay
(1)
pérdida de la dimensión vertical.
 141

DIMENSIÓN VERTICAL OCLUSAL AUMENTADA

La causa es la invasión del espacio libre por un montaje excesivamente alto

de los dientes, o bien por contactos prematuros con dientes o elementos metálicos
del armazón protésico, y sobre todo, por falta de preparación de los dientes
naturales de los apoyos necesarios. En los casos que tengamos que aumentar la
dimensión vertical deberá llevarse ha cabo dentro del espacio libre, pero jamás
ocupándolo en su totalidad.

Los síntomas y signos que aparecen cuando la dimensión vertical está

aumentada son:

• Aumento del tercio inferior de la cara

• Aumento de la relación coronorradicular de los dientes que se vuelve
desfavorable
• La musculatura de cierre entra en una distensión, lo que provoca una
alteración de la función
• Sensación de tener la boca llena. Por lo tanto cuando acercamos una
cuchara no cabe dentro de la boca y chocamos con los dientes
• Dificultad para masticar
• Es difícil la pronunciación correcta de sílabas sibilantes
• Sensación de fatiga por parte del paciente
• Si se ocupa la totalidad del espacio libre, los dientes se encuentran
constantemente en contacto mientras el paciente habla. Tiene la sensación
de no poder cerrar la boca, por lo que al masticar se producen choques
entre los dientes desagradables para el paciente y audibles para los
acompañantes que la rodean.
142

En la prótesis fija todo aumento de la DVO dará lugar a un traumatismo de la

oclusión con movilidad de las piezas pilares de la prótesis. En los casos de
dentaduras completas se manifestara por dolor en las bases inferiores, con un
enrojecimiento generalizado en ellas que puede llegar a producir úlceras extensas.

Durante la rehabilitación con prótesis totales un aumento de la dimensión

vertical puede ser observado en las tres finalidades básicas protésicas como son
la estética, función y mecánica. Una dimensión vertical aumentada imprime un
sello de tensión e inexpresividad alrededor de la boca del paciente. A pesar de
todo da un aspecto rejuvenecido a pacientes de edad, pero no se debe olvidar que
esto trae serias consecuencias biológicas irreparables, traducido en un
traumatismo de los tejidos de soporte causando grandes reabsorciones debido a
la presión y al contacto anticipado de los dientes durante la fonación, masticación
y deglución. Los músculos al intentar alcanzar una posición normal, están en
tensión permanente y prontos a la fatiga. Además, el alejamiento que se produce
de los dientes de la cresta alveolar favorece la acción de las palancas y esto tiene
gran influencia en la estabilidad y retención de una prótesis total maxilar y
mandibular.

Si debemos aumentar la DVO, recordemos que no será difícil en las clases I

y III, pero sí en las clases II. (Síndrome de cara larga)

En los casos de extremos libres todo aumento de la DVO dará lugar a

molestias que se acentuarán a medida que esta sea más alta y producirán
reabsorciones alveolares relacionadas con este aumento cuando exista una
presión ligera pero continuada. Los rebordes alveolares apenas se reabsorberán,
si el montaje y ajuste protésico se efectúa a la DVO correcta del paciente.
 143

DIMENSIÓN VERTICAL OCLUSAL DISMINUIDA:

En el transcurso de los años, la reabsorción ósea y recesión gingival conduce

a una pérdida de la DVO. En el laboratorio, si existe un montaje de dientes por
debajo de la DVO necesaria, tendremos otro motivo.

Los síntomas que aparecen cuando existe una excesiva disminución de la

DVO son:

• Fatiga muscular que puede llegar a ser dolorosa.

• Dolor inexplicable en la cabeza, el cuello y la cintura escapulohumeral. El
dolor puede llegar a ser a la palpación en el esternocleidomastoídeo.
• Apariencia de envejecimiento facial, por una disminución de la distancia
nasomentoniana.
• Espacio libre excesivo. Historia de una excesiva incomodidad física.
• Síntomas de ATM, como son el clicking, e incluso puede llegar al dolor.
• El ELI puede ser mayor de 4 mm, confirmado en examen cefalométrico por
una migración ligera de los cóndilos en el momento de cerrar la mandíbula.

En los pacientes portadores de prótesis totales, una disminución de la

dimensión vertical acentúa un carácter se senectud marcando las comisuras y
surcos labiales. El perfil y el contorno facial se ven alterado por una desproporción
en el tercio inferior de la cara.

Además, la potencia de la musculatura se reduce y el rendimiento

masticatorio es mucho menor; pero el trastorno funcional más serio es el que se
produce en la articulación temporomandibular, ya que el recorrido final de los
144

cóndilos será forzado en la fosa articular cada vez que el paciente haga una
deglución o simplemente trague saliva, acto que se repite aproximadamente 1.500
veces en el día y en cuyo momento los dientes tienen que ponerse en contacto.
 145

DIMENSIÓN VERTICAL Y RELACIÓN CÉNTRICA

El concepto de articulación abarca la relación entre los dientes anteriores, los

dientes posteriores y las ATM (unidad funcional). Esta articulación es fundamental
para la determinación de la dimensión vertical, ya sea anterior o posterior.

Cuando hablamos de la dimensión vertical anterior nos referimos al ELI

determinado por los dientes anteriores. En forma similar, la ATM también debe
mantener un espacio libre interarticular necesario para su correcto funcionamiento
al que se le denomina espacio libre interarticular o DV posterior. Esta última
básicamente es soportada gracias a la acción de los dientes posteriores en su
relación de contacto soportando el cierre mandibular. (1)

Ahora bien según la centricidad mandibular, cuando hablamos de céntrica

deberemos pensar también en los dientes posteriores, en sus relaciones
intermaxilares e interoclusales (determinantes de la DVO), donde serán las
vertientes oclusales de los dientes posteriores (junto con la acción de los caninos)
las que guiarán el cierre hasta consolidar la centricidad a través de las
contenciones céntricas (contactos oclusales estables). (1)

En los desdentados bilaterales posteriores la falta de apoyo dentario

posterior (pérdida de la dimensión vertical posterior) rompe el equilibrio de la
unidad funcional y las ATM son sometidas a presiones y movimientos
descompensatorios (fulcrum anterior). (1)

Como consecuencia de esta compresión resulta un remodelado articular

fisiológico (adaptación) o patológico y este último puede conducir a problemas de
disfunción temporomandibular.
146

Esto se puede comprender de mejor forma con un simple ejemplo.

Supongamos que en una boca completa y sana con una dimensión vertical
anterior y posterior correcta eliminamos el tercer molar. ¿Se ha perdido la
dimensión vertical? Pensamos que no. Quitemos ahora los segundos molares.
¿Se ha perdido la dimensión vertical posterior? Seguimos pensando que no.
Ahora eliminemos los primeros molares. La dimensión vertical anterior sigue
asegurada pero la oclusión mutuamente compartida comienza a perderse. El
apoyo anterior actúa como un fulcrum que comprime las ATM y disminuye el
espacio libre interarticular por acción de la neuromusculatura. Si extrajéramos los
premolares la dimensión vertical anterior no se modificaría por la presencia de los
dientes anteriores pero se establecería un verdadero fulcrum anterior con
compresión sobre las ATM que generaría una disminución de la dimensión vertical
posterior o sea del espacio libre interarticular (Fig. 2-50). (1)

Fig. 2-50
 147

En una segunda instancia, por fenómeno de acomodación se produce una

posición de acomodo mandibular (oclusión habitual) donde se buscará un contacto
más estable que lleva a la mandíbula generalmente a una protrusión mandibular,
donde se produce la tracción de los cóndilos desde su posición de relación
céntrica. Esta proceso ocurre por la acción de la cincha pterigomaseterina,
principalmente por la acción muscular de los pterigoideos internos que llevan la
mandíbula hacia una protrusión en busca de un contacto más estable mandibular.

Si bien la dimensión vertical anterior es mantenida, esto es sólo en forma

transitoria, ya que si no existe rehabilitación se producirá una sobrecarga anterior
con la consecuente aparición de facetas de desgaste con pérdida progresiva de la
altura funcional anterior, lo cual produce una perpetuación del ciclo patológico. A
su vez puede haber migración dentaria del grupo anterior debido a la sobrecarga
del sector, con aparición de diastemas anteriores (dientes en abanico), con
repercusiones a nivel periodontal, manifestado por un pobre soporte periodontal.

Los músculos masetero y pterigoideo interno, al perder contacto entre

premolares y molares durante los movimientos excéntricos, disminuyen
considerablemente sus actividad electromiográfica y por consiguiente la fuerza
resultante; al no existir contactos posteriores durante los movimientos laterales y
protrusivos, la actividad de los citados músculos disminuye. (3)

Frente a una pérdida de la DVO posterior, la actividad muscular y el patrón

de masticación se ven por tanto alterados radicalmente por esta pérdida de
dientes. Registros electromiográficos tomados antes de la pérdida de dientes
posteriores y después de la pérdida de dientes posteriores con sólo dientes
anteriores presentes, muestran que los músculos faciales y circumbucales se
vuelven muy activos en la masticación, en tanto que existe una disminución de la
actividad masetérica y una mayor potenciación de la acción muscular del temporal.
148

La actividad muscular normal se reanuda después de la inserción de dentaduras

bien ajustadas. (7)

En definitiva, es importante tener claro que los dientes y la ATM forman una
articulación y que se necesita una perfecta armonía entre la dimensión vertical
anterior y posterior.
 149

BIBLIOGRAFÍA

1. Alonso, Aníbal; Albertini, Jorge; Bechelli, Alberto. “Oclusión Y

Diagnostico En Rehabilitación Oral”. Buenos Aires. Editorial Médica
Panamericana. 1999. 637 Pág.: ilus. color.

2. Catalán, Alfonso. “Prótesis Completas”. Universidad de Concepción.

3. Manns, Arturo; Díaz Gabriela: “Sistema Estomatognático”. Facultad de

Odontología. Universidad de Chile.1988. 219 Pág., ilus.

4. Parra, Nany. “Prótesis Completas - Principios fundamentales”.

Universidad de Concepción. Editorial Universitaria, S. A. Santiago de
Chile.1969. 257 Pág., ilus.

5. Silverman, Meyer. “The speaking method in measuring vertical

dimension”. Journal of Prosthetic Dentistry, classic articles, march 1953

6. Canut B., José Antonio. “Ortodoncia Clínica”. Masson-Salvat odontología.

Ediciones científicas y técnicas, S. A. 1992

7. Gregoret. “Planificación de tratamiento ortodóncico y cirugía

ortognática”. Barcelona. Editorial Espax. 2000. 984 Pág., ilus

8. Chou, Tsau-Mau; Moore, Dorsey; Moore, Leslie. “A diagnostis

craniometric method for determining occlusal vertical dimension”.