Está en la página 1de 107

Dimensin vertical

Concepto de dimensin vertical


Segn Dawson, la Dimensin Vertical es la posicin de relacin estable
entre el maxilar superior e inferior cuando hay mxima intercuspidacin,
donde el determinante de la DV son los msculos, en base a su longitud
repetitiva de contraccin, indica que el patrn de cierre es
extremadamente constante (1).
Arne Lauritzen, en su libro Atlas de Anlisis Oclusal define a la Dimensin
Vertical Oclusal (DVO) como una medida de la dimensin facial, tomada
verticalmente, con los dientes, bloques de mordida, dentaduras
completas u otras restauraciones en oclusin cntrica (2).
Segn Jos Dos Santos, la Dimensin Vertical es una posicin (en el caso
de pacientes dentados) en la que se alcanza el mximo de eficiencia
masticatoria, ya que a este nivel los msculos elevadores se hallan en su
mejor longitud de contraccin (3).
Martin D. Gross define a la Dimensin Vertical de Oclusin como la
longitud vertical de la cara, cuando los dientes estn en oclusin
cntrica.
Para Niswonger, es una posicin en el que la mandbula est suspendida
por reciprocidad de los msculos masticatorios y los depresores. Es una
posicin de tono muscular. Respecto a los cndilos, al ser una posicin
de tono muscular, hace que se encuentren ligeramente delante en
relacin a su posicin centrada.

Este tono muscular se debe al reflejo miottico o de estiramiento. La


contraccin tiene lugar en grupo de fibras dispersos dentro de un mismo
msculo, por lo que estas contracciones intermitentes se producen de manera
alterna. Todo ello da lugar a que la Posicin de Reposo ( PR) sea una posicin
que se vaya manteniendo sin tensin durante un tiempo largo y de forma
confortable. Todo este proceso sigue la ley muscular del todo o nada.

La Dimensin Vertical de Reposo (DVR) es la medida de la dimensin de las


facies en sentido vertical, con la mandbula en PR. Para medirla se utilizan los
puntos craneales nasin y gnatin.

Los requisitos necesarios para obtener una PR son los siguientes:


Mantener la cabeza en posicin erguida y el plano de Francfort paralelo al
suelo, la cabeza no debe apoyarse en ningn lugar.
El paciente se encontrar relajado, sentado o de pie.
Los dientes no debern estar en contacto.
Los labios estarn pero sin tensin en un equilibrio muscular facial.

La PR puede variar de un paciente a otro, e incluso en un mismo paciente


durante las distintas etapas de su vida.

La Dimensin Vertical Oclusiva (DVO) es la distancia entre ambos maxilares en


mxima intercuspidacin. El espacio comprendido entre ambas posiciones, la
DVO y DVR, es el espacio libre interoclusal o espacio libre; imprescindible para
el xito prottico mientras no lo invadamos, y de hacerlo sera de forma
mnima.

Es necesario un espacio entre ambas arcadas para permitir que los msculos
estriados del sistema gntico pudieran trabajar con periodos de actividad y
descanso Alonso, Albertini, Bechelli. Es una posicin de referencia para
cada individuo; es donde comienzan y terminan los movimientos
mandibulares. Cuando los msculos se relajan despus de la funcin, vuelve a
adquirirse la posicin postural. En esta situacin, los dientes no estn en
contacto, aunque los labios s, desprovistos de contraccin muscular. La
distancia que separa las caras oclusales se denomina "espacio libre de
inoclusin" (5).

Actualmente se indica que hay un intervalo de DV, pequeas modificaciones


de la DV, dentro de eje de rotacin pura no ocasionaran patologa (7).

Orthlieb establece una serie de parmetros a tener en cuenta cuando


queremos modificar la DV:

Podemos aumentar:
Hipodivergente.
Entrecruzamiento.
Clase III.
Escaso espacio prottico.

Podemos disminuir:
Hiperdivergente.
Clase II 1. divisin.
Mordida abierta.
Gran espacio prottico.

Cuando en una rehabilitacin oral decidimos mantener la DV del paciente


porque la misma nos permita lograr una correcta armona entre la esttica y la
funcin, debemos tener claro el hecho de no perder la informacin de esa
relacin intermaxilar, dado que si realizamos un tallado de todas las piezas
dentarias remanentes de una arcada, hemos perdido la valiosa informacin de
la DV del paciente (6).

Cuando en nuestra valoracin debemos establecer una nueva DV, nos valemos
de diferentes mtodos para evaluar los resultados, tele-rradiografa (anlisis
de Ricketts, tercio facial inferior), examen clnico (proporciones faciales),
pruebas fonticas (fonemas s-m).

Testigo de dimensin vertical


En varias ocasiones nos encontramos ante la disyuntiva de estar trabajando a
la DV correcta. Segn Anbal Alonso, hay tres variables que, una vez perdidas,
no podemos recuperar: la gua anterior, la oclusin habitual y la dimensin
vertical (5).

Es por ello que al realizar una rehabilitacin completa, o que como mnimo
abarca toda una arcada, creemos importante el tener una referencia valedera
como mantenedor de la DV de nuestro paciente, en caso de no querer
modificar a la misma, mientras realizamos nuestras maniobras en boca, ya sea
en la preparacin de los pilares, montaje en articulador, pruebas de metal,
etc.

Denominamos a este mantenedor clnico Testigo de la DV, siempre


trataremos de situarlo en el grupo anterior, dado que nos simplifica el trabajo,
al permitirnos verificar correctamente el contacto, es de fcil visibilidad,
pequeos errores, se traducen en valores nfimos en sectores posteriores,
mientras que si dejamos el testigo en sectores posteriores, adems de
dificultar su control , pequeos errores se traducen en mayor modificacin en
sector anterior, dado que estamos ms cerca del centro de la rotacin (Figura
1).
Si realizamos la prueba en unos modelos montados en articulador, vemos que
al interponer una cera entre los incisivos, produce una modificacin en el valor
del vstago incisal menor que si colocamos la misma cera a nivel de los
molares (Figura 2 y 3).

Es por ello que en aquellos casos donde debemos tallar toda una arcada, y
queremos mantener la DV del paciente, no tocaremos un grupo anterior, el
que acta como testigo de la DV, integrando el resto de los provisionales a esa
altura previamente establecida, luego ya podemos tallar el grupo testigo, e
integrarlos con los provisionales.

Como ejemplo vemos el caso clnico de una rehabilitacin inferior implanto-


dentosoportada, donde se mantienen sin tallar las piezas 34-35, y luego de
confeccionados los provisionales restantes, se talla ese grupo testigo (Figuras
4-7).

Cuando nos encontramos en la fase de cambio de prtesis transitoria


(provisionales de resina) a prtesis de larga duracin (porcelana), es
importante no perder la informacin de la DV del paciente en el montaje del
modelo de trabajo en el articulador.

Con ese motivo confeccionamos una llave de resina a nivel anterior, entre los
pilares y el antagonista, manteniendo los provisionales del resto de la arcada
(Figura 8).

Luego desmontamos todos los provisionales y realizamos el registro de cera


con el testigo de resina en boca, dicho registro esta escotado a nivel del
testigo (Figura 9), de esta manera tenemos la certeza de que realizaremos el
montaje del modelo en el articulador a la DV que el paciente ya ha aceptado
clnicamente con la prtesis transitoria (Figura 10).

De la misma manera trabajamos cuando realizamos pruebas de metal y


verificacin del montaje, manteniendo este testigo de resina, o un grupo de
provisionales anterior, sin desmontar.

Nos podemos encontrar a veces con casos clnicos donde determinamos la


necesidad de realizar un aumento de DV (Figura 11).
Confeccionamos el testigo de DV en resina en el articulador a nivel anterior,
previamente a la realizacin del encerado diagnstico y la confeccin de los
provisionales (Figura 12).

Este dispositivo de resina es el que llevaremos a la boca de nuestro paciente,


para confeccionar los provisionales de los sectores laterales a esa referencia
de altura (Figura 13).

Una vez integrados dichos sectores laterales, se trabaja sobre el sector


anterior (Figura 14).

Los parmetros de esttica y funcin confortables logrados con la prtesis


transitoria de resina, son una referencia muy valedera al pasar a la prtesis de
larga duracin de porcelana (Figura 15).

Consideramos que lograr una rutina prctica y fcil en el control y valoracin


de la DV nos da grandes beneficios en las rehabilitaciones orales,
contribuyendo a lograr el xito de nuestros tratamientos.

Mtodos de medicin Dimensin Vertical Oclusal

1. 1. Cristbal Olid R. Junio 2014 Seminario Integral del Adulto Tema:


Dimensin Vertical
2. 2. Definicin DV Se refiere al espacio intermaxilar de un individuo,
tomndose como base la posicin en que los msculos elevadores y
depresores de la mandbula se encuentran en estado de equilibrio.(
Aldrovandi, y col) Relacin intermaxilar que si indebidamente
aumentada o disminuida llevara a alteraciones de pronunciacin del
paciente, comprometimdose la masticacin y la esttica provocando
disfuncin tmporo- mandibular. ( Tanaka,l) Altura inferior del rostro:
medicin de la altura facial anterior determinada entre dos puntos
arbitrariamente seleccionados convencionalmente localizados(base
nariz, punto ms externo mentn) coincidente con lnea media.
3. 3. Posicicin postural mandibular: Relacin en que se encuentra la
mandbula con respecto al maxilar superior, cuando el sujeto est
sentado confortablemente en una posicin ortosttica, con sus labios
contactando levemente y las piezas dentarias superiores e inferiores en
inoclusin, separadas por un espacio libre (1 a 3 mm). ( Manns) DVO:
Dimensin vertical en posicin intercuspal o mxima intercupidacin.
EIO: DVP-DVO ( Idealmente 1 a 3 mm)
4. 4. Alteraciones DV
5. 5. 1.- Mtodo posicin de Reposo Es una posicin en el que la
mandbula est suspendida por reciprocidad de los msculos
masticatorios y los depresores. Es una posicin de tono muscular.
Respecto a los cndilos, al ser una posicin de tono muscular, hace que
se encuentren ligeramente delante en relacin a su posicin centrada.
(Niswonger) Se considera a la mandbula en posicin postural
fisiolgica, cuando todos los msculos que elevan y descienden la
mandbula se encuentran en estado de mnima contractura tnica,
suficiente para mantener la postura. (Boucher C. O. Hickey) El operador
resta 3 mm. a esta medicin, para determinar la dimensin vertical
oclusal La cantidad de espacio interoclusal es altamente variable en un
mismo paciente, y la distancia interoclusal vara de un paciente a otro.
6. 6. Mtodos antropomtricos La DVO inicial es similar a una o ms
dimensiones faciales. Estas dimensiones faciales estn directamente
relacionadas con la esttica facial y pueden ser evaluadas sin que influya
la experiencia del operador, adems otra ventaja es que este mtodo
puede realizarse sin el apoyo tcnico de radiografas u otro tipo de
estudios. 1.Mtodo de Sorensen: con las arcadas en contacto, el rostro
se puede dividir en tres partes que son iguales entre s: frente, nariz,
labios y mentn. 2. Mtodo de Landa: con arcadas en contacto, el
plano de Frankfurt es equidistante a la tangente a la parte superior del
crneo y al gnation. 3. Mtodo de McGee: con arcadas en oclusin, la
distancia entre la glabela y el punto subnasal es equivalente a la
distancia entre el punto subnasal y el gnation.
7. 7. 2.- Mtodo fontico ( Silverman)
8. 8. 3.- Mtodo de deglucin de Sanahan
9. 9. Comparacin tcnica de deglucin con tcnica convencional (
diferencia DVR- EIO) VDO mediante deglucin fue reproducible y
signficativamente mayor al establecido mediante la DVR CR 2 mm
anterior moderadamente reproducible Mtodo deglucin no debe
tomarse en referencia sagital
10. 10. 4.- Mtodo craneomtrico de Knebelman
11. 11. 4.- Mtodo craneomtrico de knebelman
12. 12. Los resultados obtenidos demuestran que la distancia ngulo
Externo del OJO-Surco Tragus-Facial del lado derecho, podra ser
utilizada en la determinacin de la Dimensin vertical, pues permite
establecer, en un alto porcentaje de la poblacin, la distancia subnasal-
mentn piel, especfiamente en individuos con biotipo
13. 13. Indice de willis Se lleva a cabo con cualquier instrumento que
permita una medicin lineal, como por ejemplo, el Comps de Willis
(creado para estos fines). Distancia en el plano vertical medida desde
la glabela hasta la base de la nariz (subnasal) menos 2 a 3 mm, debe ser
igual a la distancia en el plano vertical medida desde la base de la nariz a
la base del mentn. Distancia en el plano vertical desde la lnea
bipupilar (centro de la pupila) al borde libre del labio superior, menos 2
3 mm debe ser igual a la distancia en el plano vertical medida desde la
base de la nariz al borde libre del mentn. Capusselli, H.O., Schvartz, T.
Tratamiento del Desdentado Total. Editorial Mundi, S.A.I.C y F.
Captulo 2. Pg: 139-145. 1973.
14. 14. Cefalometra El objetivo del anlisis cefalomtrico consiste en
comparar al paciente con un grupo de referencia normal para detectar
cualquier diferencia entre las relaciones dentoesqueletales del paciente
y las que cabra esperar dentro de su grupo tnico o racial. Entre los
anlisis cefalomtricos desarrollados se encuentran algunos que
contienen anlisis en el sentido vertical y estos en general son los que se
han aplicado al rea de rehabilitacin oral. Entre estos se encuentran el
anlisis de Steinner, Mc Namara, Bjrk-Jarabak y Ricketts. El anlisis
cefalomtrico puede ayudar en la determinacin de la DVO y el plano
oclusal y que puede ser una manera simple, de bajo costo y atraumtica
para determinar la DVO, plano oclusal y la altura de los rodetes para la
confeccin de las futuras prtesis.
15. 15. El ngulo Altura Inferior Facial de Ricketts present una
variacin en todos los sujetos, con 1, 3 y 5 mm de incremento de
Dimensin Vertical Oclusal, aumentando su valor. Pero los valores de
variacin con 1 mm de aumento de DVO no fueron estadsticamente
significativos.
Efecto del aumento de la dimensin vertical oclusal en la posicin natural de
cabeza en pacientes portadores de prtesis removible

Effect of occlusal vertical dimension increase on natural head position in


patients with removable prostheses

Cristian Vergara Nez a, , Ximena Lee M b, Katherine Mena Marusich c,


Jaime Gmez Galeb d, Ekaterina Karamanoff Velzquez d, Amstica Nicols F d,
Lillo Cecilia Cea d

a Cirujano dentista, Especialista en Rehabilitacin Oral y en Ortopedia y


Ortodoncia Dentomaxilofacial, Acadmico (profesor asistente), Departamento
de Prtesis, Facultad de Odontologa, Universidad de Chile, Santiago, Chile
b Cirujano Dentista. Especialista en Rehabilitacin Oral, Acadmico (profesor

asistente), Departamento de Prtesis, Facultad de Odontologa, Universidad


de Chile, Magster en Educacin en Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Chile
c Cirujano Dentista, Facultad de Odontologa, Universidad de Chile, Bachiller

con mencin en Ciencias Naturales y Exactas, Ayudante Ad Honorem,


Departamento de Prtesis, Facultad de Odontologa, Universidad de Chile,
Chile
d Cirujano Dentista, Facultad de Odontologa, Universidad de Chile, Ayudante

Ad Honorem, Departamento de Prtesis, Facultad de Odontologa,


Universidad de Chile, Chile

Resumen

Objetivo

Estudiar la variacin de la posicin natural de la cabeza al aumentar la


dimensin vertical oclusal (DVO) en pacientes portadores de prtesis
removible.

Pacientes y mtodos
El estudio analtico, cuasi experimental, incluy un total de 56 adultos
mayores portadores de prtesis removibles totales y parciales (solo con grupo
V remanente) atendidos en la Facultad de Odontologa de la Universidad de
Chile el ao 2011, en los cuales se analiz la posicin de la cabeza en sentido
sagital al modificar la DVO aumentando progresivamente la altura oclusal en
5, 10 y 15 mm, mediante el uso de fotografas de perfil estandarizadas en
posicin natural de la cabeza. Hiptesis: el aumento de la DVO se asocia con
una rotacin posterior de la cabeza.

Resultados

Todos los voluntarios mostraron cambio de la posicin natural de cabeza,


rotando posteriormente al modificar la DVO. El test ANOVA no mostr que
esta diferencia fuera estadstica. Hubo asociacin positiva entre el cambio
gradual de la DVO y el grado de rotacin de la cabeza. El test de Pearson
mostr asociacin estadstica.

Conclusin

Los resultados permiten concluir que mientras mayor sea el aumento de


altura oclusal mayor es la rotacin posterior de la cabeza. Los hallazgos de
este estudio apoyan el concepto de que existe una integracin anatmica y
funcional entre los distintos elementos que componen la unidad crneo
crvico mandibular, actuando como un todo frente a la variacin de uno de
sus componentes.

Abstract

Objective

To determine the variation in the natural head positionon increasing the


Occlusal Vertical Dimension (OVD) in patients who use removable dentures.

Patients and methods

An analytical, quasi-experimental study was conducted on 56 elderly patients


volunteers, carriers of removal full and partial (only with group V remaining)
dentures seen in the Odontology Faculty of the University of Chile in 2011. An
analysis was made of the head position in a sagittal direction to change the
OVD, gradually increasing the occlusal height by 5, 10 and 15 millimeters,
using standardized profile photographs of the natural head position.
Hypothesis: The increase in the OVD is associated with a posterior rotation of
the head.

Results

All the volunteers showed a change in the natural head position, posteriorly
rotated to change the OVD. The ANOVA test showed that this change was not
statistically different. There was a positive association between a gradual
change in OVD and the degree of head rotation. The Pearson test showed a
statistical association.

Conclusion

It could be concluded from the results that, the greater the increase in
occlusal height, the greater is the posterior rotation of the head. The findings
of this study support the concept that there is an anatomical integration
between the different elements that make up the cranio-cervico-mandibular
unit, acting together against the variation of one of its components.

Palabras Clave

Posicin natural de cabeza. Dimensin vertical occlusal. Variacin. Rotacin.

Keywords

Natural head position. Occlusal vertical dimension. Variation. Rotation.

Artculo

Introduccin

En los ltimos aos se observa a nivel mundial una transicin demogrfica


hacia el envejecimiento: existe un incremento sostenido de la expectativa de
vida al nacer y un aumento porcentual de la poblacin mayor de 60 aos1.
Datos estadsticos muestran que nuestro pas tambin est viviendo este
proceso: actualmente una de cada 10 personas pertenece al grupo adulto
mayor, y las estimaciones para el ao 2025 proyectan que aumentar a 2 de
cada 10 personas2.

En el aspecto odontolgico la literatura coincide en que los cambios en el


sistema estomatogntico son importantes en este grupo etario de adultos
mayores, y que la prdida de piezas dentales, sea en forma parcial o total, es
el ms comn.

La prdida de los dientes desencadena la reabsorcin del reborde residual, la


cual es de carcter irreversible, progresiva y afectar al paciente durante toda
la vida3. La reabsorcin del reborde residual es una enfermedad importante y
est descrita como el proceso patolgico ms severo que puede enfrentar un
dentista. Esta prdida puede tener una expresin en el rostro de los pacientes,
por ejemplo, la forma facial caracterstica de muchos adultos mayores, a
saber, el falso prognatismo y la prdida de dimensin vertical oclusal (DVO),
que impacta tanto en lo esttico como en lo funcional4. Se han descrito
prdidas de hueso de hasta 10 mm en cada maxilar, lo que evidentemente
explicara la prdida de DVO y su expresin en la esttica facial3.

En el aspecto funcional, una relacin alterada de la DVO tiene efectos


inmediatos en la posicin antero-posterior del macizo craneal y de la columna
cervical. La angulacin antero-posterior de la articulacin crneo-cervical (en
la articulacin atlanto-occipital) se refleja en la posicin de ventro-extensin y
dorsi-flexion de esta unin, que depende en gran medida de la DVO. Esto
puede producir inconvenientes en estructuras anatmicas asociadas,
causando sintomatologa referida craneofacial. Por ejemplo, no es infrecuente
encontrar en personas edntulas portadoras de prtesis, pero que no
recuperan la DVO, quejas asociadas a cefaleas tensionales suboccipitales que
no ceden ni al tratamiento farmacolgico convencional ni a la terapia local con
infiltraciones5.

El concepto de salud se define en parte por un adecuado equilibrio entre la


forma y funcin de las estructuras. Es as como la unidad crneo-crvico-
mandibular (UCCM), descrita como unidad morfofuncional, presenta una
interaccin dinmica entre sus componentes, tanto anatmica como
funcional6. Se ha demostrado una ntima relacin entre los distintos grupos
musculares que integran esta unidad7, funcionando como un todo, de manera
que cualquier cambio en uno de sus componentes afecta al sistema en forma
global, es as como existen estudios que han demostrado que la postura de la
cabeza afecta la posicin de la mandbula y viceversa8.

Huggare y Raustia sealan la influencia recproca entre las estructuras del SE y


la postura de la cabeza9. Este planteamiento tiene su base en que estas
alteraciones posturales del cuarto superior afectan al SCM en su componente
oclusal (estabilidad oclusal, espacio de inoclusin fisiolgica), componente
muscular (posiciones mandibulares, trayectoria de cierre muscular) y en la
articulacin temporomandibular (centricidad y dinmica), produciendo
desplazamientos biomecnicos. Cuando la cabeza adopta una posicin de
rotacin posterior con anteproyeccin la mandbula es desplazada posterior a
su posicin normal. Cuando la cabeza adopta una posicin de rotacin
anterior la mandbula se desplaza anteriormente. En ambas situaciones los
contactos dentarios entre maxila y mandbula se ven afectados seriamente
(inestabilidad oclusal, bruxismo) producindose alteraciones en los patrones
musculares y en las posiciones de las articulaciones temporomandibulares4.

La relacin inversa tambin est descrita, es decir, una variacin de la posicin


mandibular producir un efecto en la posicin de cabeza. Esta relacin ha sido
bien documentada en la literatura, debido en parte a su relevancia en la
prctica clnica10.

En la evaluacin de la relacin posicin mandibular con la posicin de la


cabeza Erikson et al. encontraron que todos los movimientos mandibulares
estuvieron asociados a cambios posicionales de cabeza. En 9 sujetos (de un
total de 12) encontraron un movimiento hacia adelante y arriba de la cabeza
al realizar una apertura mandibular, mientras que en 3 de ellos la cabeza se
movi hacia arriba y hacia atrs11.

Se desprende de los planteamientos de Okeson que en una posicin erecta de


la columna el movimiento de apertura mandibular rotacional (que se
producira al aumentar la DVO) provocara que las estructuras
submandibulares y retromandibulares, vitales del cuello, fueran presionadas.
Es por esto que el ligamento temporomandibular, junto a un posicionamiento
adecuado de la cabeza, evita esta presin12.

Por otro lado Chakfa et al. demostraron que existen variaciones de la actividad
muscular del deltoides y de los flexores cervicales al aumentar la DVO. Su
estudio consisti en aumentar la DVO con cubos de acrlico en 2, 4, 6 y 12 mm
para luego medir la fuerza en kg de los msculos cervicales mencionados.
Concluyeron que un aumento de la DVO se traduce en un incremento de la
fuerza de contraccin isomtrica del deltoides y de los flexores cervicales,
pero que cuando se aumenta la DVO excesivamente se aprecia una
disminucin de la fuerza de contraccin isomtrica de los flexores del cuello.
Tambin reportan que las mximas fuerzas de contraccin isomtricas son
nicas para cada sujeto, por lo que se desprende que la DVO tambin es nica
para cada individuo13.

En la rehabilitacin de pacientes con prdida de DVO muchas veces


pretenderemos disminuir el aspecto facial envejecido de los pacientes,
provocado por el falso prognatismo. Uno de los medios para esto es recuperar
la DVO con el tratamiento realizado. Sin embargo, si existe una rotacin
posterior de la cabeza, con el aumento de DVO se producir como efecto un
adelantamiento del mentn, disminuyendo la efectividad de la intervencin.
En consecuencia, es necesario comprender los efectos que tiene un cambio de
la DVO sobre la postura de la cabeza. En esta investigacin se estudi la
variacin en la posicin de la cabeza al modificar la DVO, y se determin si
existe una asociacin entre el aumento progresivo de la altura oclusal con un
aumento progresivo de la rotacin posterior de cabeza.

Materiales y mtodos

El estudio es un diseo analtico, transversal, descriptivo y cuasi experimental.

Del universo de 196 pacientes que acudieron a la Clnica de Prtesis Totales de


la Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile durante el ao 2011, se
seleccion mediante el mtodo de muestreo no probabilstico por
conveniencia a 56 pacientes, 47 mujeres (84%) y 9 hombres (16%), con una
media etaria de 65 aos, que cumplan con los siguientes criterios de
inclusin: desdentados totales bimaxilares, o desdentados totales maxilares y
parciales mandibulares (solo con el grupo V remanente), portadores de
prtesis dental removible superior e inferior deficientes, capaces de recibir y
seguir instrucciones, aceptando participar voluntariamente en este estudio
firmando el consentimiento informado antes de iniciar el estudio. Estos
documentos fueron visados y validados por el Comit de tica de la Facultad
de Odontologa de la Universidad de Chile (Acta de aprobacin de protocolo
de estudio n. 2012/20).

Los criterios de exclusin fueron: adultos desdentados totales o parciales, sin


prtesis o con solo una prtesis en uso, con enfermedades sindrmicas (por
ejemplo acondroplasia, osteognesis imperfecta, displasia ectodrmica,
sndrome de Down, entre otras) y/o enfermedades invalidantes que
imposibilitaran la toma fotogrfica estandarizada, antecedentes de
traumatismos maxilofaciales y/o cirugas de odo o pabelln auricular.

Se tomaron fotografas de perfil utilizando una cmara digital DSLR


NikonD7000, flash externo, trpode, lente 35 mm que en formato dx aumenta
un 1,5 transformndolo en una lente normal de 52 mm ideal para retratos,
debido a que no distorsiona al sujeto fotografiado. Se coloc una plomada en
el campo visual de la fotografa, a 20 cm por delante del paciente y
coincidente con su plano medio sagital, para obtener la vertical y horizontal
verdadera al realizar el anlisis fotogrfico. El registro fotogrfico fue realizado
por un operador capacitado, ubicando el foco de la cmara a la altura del
punto subnasal por medio de la utilizacin de un trpode, con el eje central del
foco perpendicular al plano medio sagital, tanto en sentido vertical como
anteroposterior y a una distancia de 150 cm del paciente.

Se tomaron 5 fotografas de perfil con distintas DVO, utilizando la PNC, la cual


se define como aquella posicin de la cabeza cuando una persona est de pie
y su eje visual es horizontal paralelo al piso14. Para reproducir dicha posicin
se le pidi al paciente que se parara en una posicin ortopdica y que mirara
sus ojos en un espejo, despus de realizar una serie de ejercicios de flexin de
cuello15.

Para el registro fotogrfico se modific la DVO del paciente de forma


progresiva y arbitraria al aumentar la altura oclusal mediante la confeccin de
3 tipos de bloques desechables de madera, estandarizados de 5, 10 y 15 mm
(Figura 1), colocndose en el paciente con sus prtesis a la altura de los
premolares de manera bilateral (Figura 2). Se escogi la zona premolar por
permitir estabilidad oclusal, a diferencia de la zona anterior, en que los
pacientes deben protruir para sostener el cubo, con el consiguiente cambio en
la posicin mandibular que modificara las variables en estudio. Se solicit al
paciente que mantuviera los cubos en posicin sin apretarlos. No hubo un
tiempo de espera definido entre las tomas fotogrficas, siendo solo el
necesario para realizar el cambio de bloques. Adems se registr
fotogrficamente al paciente sin prtesis, estableciendo las 5 fotografas
programadas:

Sin prtesis con contacto labial.


Con prtesis actuales en oclusin.
Con prtesis actuales y un aumento de la altura oclusal de 5 mm.
Con prtesis actuales y un aumento de la altura oclusal de 10 mm.
Con prtesis actuales y aumento de la altura oclusal de 15 mm.

Figura 1. Cubos de madera utilizados para aumentar la DVO.Cubo A: Alto


5 mm Ancho 10 mm Profundidad 10 mm.Cubo B: Alto 10 mm Ancho 10 mm
Profundidad 10 mm.Cubo C: Alto 15 mm Ancho 10 mm Profundidad 10 mm.

Figura 2. Fotografa de la colocacin de los cubos de 10 mm a nivel premolar


en un paciente del estudio.

Las fotografas se analizaron utilizando el programa computacional Adobe


Photoshop CS5, donde fueron rotadas utilizando como referencia la vertical
verdadera dada por la plomada. De esta manera se evalu el grado de
rotacin anterior o posterior de cabeza, medido a travs de la proyeccin en la
piel del plano de Frankfort (correspondiente al plano formado entre los
puntos tragus y suborbitario), tomando como referencia la horizontal
verdadera, lnea perpendicular a la vertical verdadera o TVL (Figura 3).
Figura 3. Esquema de la medicin realizada.So: suborbitario; Tg: tragus; Tg-So:
proyeccin en piel del plano de Frankfort (Tragus-suborbitario); TVL: lnea
vertical verdadera.

Para el anlisis estadstico se us el Software EpiInfo 6, considerando como


variables: la rotacin de la cabeza en cada una de las DVO estudiadas, en
grados, respecto a la horizontal verdadera. Se us el test de Shapiro-Wilk para
determinar el tipo de distribucin de la muestra y test ANOVA para
determinar si exista diferencia estadstica entre las diferentes mediciones de
la posicin de la cabeza (p < 0,05). Adems, para determinar si exista
asociacin entre la modificacin de la DVO y la rotacin de la cabeza se utiliz
la prueba de correlacin de Pearson, considerando que exista asociacin en
los resultados superiores al 0,7, con p < 0,05 (R > 0,7).

Resultados

Despus de realizar el anlisis fotogrfico se establecieron mediciones


promedio de la posicin de la cabeza en relacin con la horizontal verdadera
para cada DVO estudiada (Tabla 1). Se aplic el test de Shapiro-Wilk a la
muestra; el resultado es de p = 0,5, lo que significa que tiene distribucin
normal.

Tabla 1. Expresin en grados de la posicin de la cabeza en los pacientes

Variable SP CP 5 mm 10 mm 15 mm
Posicin de la cabeza 3,74 4,33 4,67 5,23 5,98

5 mm: con prtesis mas aumento de la DVO de 5 mm; 10 mm: con prtesis
mas aumento de la DVO de 10 mm; 15 mm: con prtesis ms aumento de la
DVO de 15 mm; CP: con prtesis; SP: sin prtesis.

Se aplic test ANOVA que demostr que no haba diferencia estadstica entre
los datos, y test de correlacin de Pearson que mostr asociacin positiva
entre la rotacin antihoraria de la cabeza y la alteracin de DVO (test de
correlacin de Pearson R = 0,86). La diferencia en grados de la posicin de
cabeza, entre las distintas muestras y los datos de los 2 test aplicados se
muestran en las Tabla 2,Tabla 3.
Tabla 2. Diferencia en grados de la media de la posicin de la cabeza en los
pacientes al compararla entre las distintas muestras

Dif. de PNC SP CP 5 mm 10 mm DS p (ANOVA)


CP 0,59 - - - 4,2 0,2
5 mm 0,93 0,34 - - 4,1 0,44
10 mm 1,49 0,9 0,56 - 3,8 0,9
15 mm 2,24 1,65 1,31 0,75 4,1 1,41

Se muestra la desviacin estndar y valor de p respectivo del ANOVA. El


intervalo de confianza es de 95%.
5 mm: con prtesis ms aumento de la DVO de 5 mm; 10 mm: con prtesis
ms aumento de la DVO de 10 mm; 15 mm: con prtesis ms aumento de la
DVO de 15 mm; CP: con prtesis; DS: desviacin estndar; PNC: posicin
natural de la cabeza; SP: sin prtesis.

Tabla 3. Coeficiente de correlacin (CC) y valor de p para cada comparacin


expresada en grados de la media de la posicin de la cabeza con el test de
correlacin de Pearson

SP- SP- SP- SP- CP- CP- CP- 5 mm- 5 mm- 10 mm-
CP 5 mm 10 mm 15 mm 5 mm 10 mm 15 mm 10 mm 15 mm 15 mm
CC 0,88 0,86 0,87 0,91 0,94 0,94 0,91 0,94 0,93 0,91
p 0,00* 0,00* 0,00* 0,00* 0,00* 0,00* 0,00* 0,00* 0,00* 0,00*

5 mm: con prtesis ms aumento de la DVO de 5 mm; 10 mm: con prtesis


ms aumento de la DVO de 10 mm; 15 mm: con prtesis ms aumento de la
DVO de 15 mm; CP: con prtesis; SP: sin prtesis.
En caso de existir asociacin, el valor de p se acompaa de un asterisco (*).

Discusin

Los resultados obtenidos demuestran que al observar al paciente sin sus


prtesis, y con distintos aumentos de la altura oclusal, la posicin de la cabeza
siempre cambi. Este cambio se traduce en que existe una rotacin posterior
de la cabeza a medida que se modifica la DVO. Esta diferencia, siempre
presente, no tiene significacin estadstica ANOVA de medidas repetidas
(p = 0,46).

El registro de los pacientes se realiz a travs de fotografas estandarizadas en


PNC, evitando el uso de cualquier elemento externo para la fijacin de la
cabeza.

Al modificar la DVO incrementando la altura oclusal en 5, 10 y 15 mm se


produjo en todos los casos rotacin posterior de la cabeza de los pacientes. Al
comparar los valores extremos de posicin de cabeza de nuestro estudio se
encuentra diferencia de 2,24 entre los pacientes sin prtesis (posicin de la
proyeccin del plano de Frankfort de 3,74), y aquellos los con prtesis ms
aumento de la DVO de 15 mm (posicin del plano de Frankfort de 5,98).

A pesar de que los resultados carecieron de diferencia estadstica segn el test


ANOVA de medidas repetidas, se puede observar que en todos los
incrementos de altura oclusal ocurri una rotacin posterior de la cabeza en
mayor o menor grado. Estos resultados son comparables con lo encontrado
por Eriksson et al.9, 11, donde los movimientos de apertura mandibular se
acompaaron de extensin de la cabeza y, mientras mayor era la apertura
bucal, mayor era el grado de extensin. Kohno et al.16concluyeron que la
cabeza se mueve en direccin contraria a la mandbula durante la apertura y
cierre bucal, con 98% de incidencia de este movimiento concomitante entre la
cabeza y la mandbula.

Eriksson et al. sealan que se podra argumentar que los movimientos de


cabeza y cuello observados son debidos a ajustes mecnicos pasivos de la
cabeza, como resultado de los efectos gravitacionales del peso de la misma.
Sin embargo, tambin dicen que esto no correspondera, porque en posicin
erguida el centro de gravedad de la cabeza pasa por delante de la articulacin
atlanto-occipital, y los msculos extensores del cuello contrarrestan la accin
de la gravedad, evitando que la cabeza se incline hacia delante. Esta situacin
biomecnica no cambia durante la apertura mandibular, ni con el aumento de
la DVO. Adems, se sugiere un reposicionamiento activo de la cabeza, ya que
durante la apertura y cierre mandibular se ha encontrado actividad
electromiogrfica concomitante de los msculos mandibulares y del cuello
(esternocleidomastoideo y trapecio)11, 17. Hggman et al.18estudiaron la
apertura mandibular fijando la cabeza. Encontraron que se produca un
comportamiento alterado de la mandbula, con reduccin de las amplitudes
de los movimientos mandibulares y menor duracin de los ciclos de apertura y
cierre. Esto sugiere que la funcin ptima de la mandbula requiere
movimientos libres y sin restricciones de la cabeza y el cuello. Adems, el
estudio mostr actividad electromiogrfica de los msculos
esternocleidomastoideo y trapecio durante la apertura de la mandbula, lo
que sugiere un reposicionamiento activo de la cabeza.

Los hallazgos de este estudio apoyan el concepto de que existe una


integracin anatmica y funcional entre los distintos elementos que
componen la UCCM, actuando como un todo frente a la variacin de uno de
sus componentes. Podemos concluir que existe asociacin entre la
modificacin de DVO al aumentar la altura oclusal y la rotacin posterior de la
cabeza, y que mientras mayor sea este aumento, mayor es la rotacin
posterior de la cabeza.

Sera relevante conocer la duracin del cambio de la posicin de la cabeza


para comprender los efectos a largo plazo de estos cambios en la DVO. Si bien,
en este estudio, a medida que se aument la altura oclusal existi una
rotacin posterior de la cabeza; no hay un seguimiento en el tiempo que
compruebe que estos cambios son permanentes.

En una prxima investigacin, al realizar los aumentos de altura oclusal, sera


conveniente medir la DVO en 2 puntos arbitrarios, maxilares y mandibulares,
sobre tejido blando, para obtener un valor numrico que se pueda asociar con
el grado de rotacin posterior de la cabeza, teniendo controlada la expansin
pantogrfica que se produce en el sector anterior al aumentar la altura
oclusal.

Recomendacin

Se recomienda realizar investigaciones sobre la duracin del cambio de


posicin de la cabeza, para comprender mejor los resultados de este estudio y
sus efectos a largo plazo en la postura.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen ninguna relacin comercial por declarar en este estudio
que incluya relaciones financieras que puedan suponer conflicto de intereses.
Agradecimientos

A los pacientes de la Clnica de Prtesis Totales de la Facultad de Odontologa


de la Universidad de Chile, que voluntariamente colaboraron y permitieron el
desarrollo de este estudio.

Efectos del aumento de la DV en el sistema estomatogntico


Cuando nos referimos a la DV y sus mtodos de obtencin clnica, es difcil
comprenderla porque no existe una referencia estable o repetible. De hecho,
de todas las variables que un dentista puede controlar en la recuperacin de
un esquema oclusal perdido, la DV es una de las ms difciles de valorar
debido a 2 situaciones:

1. Se desconoce de qu manera el incremento de la DV afectara la actividad de


alguno de los componentes del SE, especialmente los msculos masticatorios.
2. La imposibilidad de determinar si el paciente tolerar y mantendr el aumento
de la DV o si retornar a su nivel original.

Luego de conocer la existencia de la DVRNM, es posible justificar el


incremento de la DVO dentro de un lmite aceptable y sin sufrir secuelas
negativas, media vez se respete y monitoree el rango fisiolgico de
adaptacin del paciente. La experimentacin hecha en humanos y animales
han arrojado conclusiones que pueden ser tiles para nuestros propsitos
rehabilitadores en el tratamiento de prdida de DVO.
Aunque los resultados de las investigaciones animales no aplican
directamente a los humanos, ofrecen cierta luz sobre lo que se podra esperar.
Todos los estudios en animales hacen nfasis en 2 cosas:

La necesidad de planificar los aumentos moderados de la DVO, de manera tal


que se garantice un esquema oclusal estable como prerrequisito para
mantener el aumento en el tiempo.
Existe cierto grado de recidiva despus de haber aumentado la DVO pero casi
nunca se retorna completamente a la situacin inicial. La recidiva se
manifiesta de manera ms pronunciada durante los primeros 6 meses,
sucediendo comnmente en alteraciones quirrgicas de la DVO (ciruga
ortogntica) y rehabilitaciones prostodnticas mal planificados.

Los estudios humanos sobre los efectos del aumento de la DVO son pocos por
cuestiones ticas y todos ellos tratan de encontrar una relacin con respecto a
los trastornos temporomandibulares (TTM). La prdida de la DVO no es algo
que sucede repentinamente; generalmente pasa un tiempo considerable para
llegar a una situacin evidentemente patolgica y que atenta con la esttica
del paciente. Por eso, al rehabilitar la DVO de un paciente, estamos
introduciendo cambios a los que el SE ya no estaba preparado y tendr que
adaptarse a ellos.
El aumento de la DVO es posible gracias a 2 situaciones:

Capacidad condilar de rotacin pura desde posiciones cntricas hasta mxima


apertura en rotacin.
Propiedades viscoelsticas de los msculos elevadores que permiten su
estiramiento o contraccin sin deformarse.

Para entender las respuestas del SE a los cambios de DV, imaginemos un


paciente edntulo de hace varios aos al que se le colocaran un nuevo juego
de prtesis completa. En este caso, las respuestas del SE sern producidas en
3 niveles:

Efectos inmediatos:
Al colocar una prtesis con una nueva DVO, se han introducido cambios
repentinos a los que el SE debe adaptarse inmediatamente para continuar con
sus funciones, a travs del reajuste del tono muscular que aumenta la
actividad EMG.
El aumento de la DVO implica un cambio en la longitud de las fibras
musculares que ser detectada por los husos neuromusculares, quienes
envan la informacin hacia el ncleo mesenceflico de donde provendr una
respuesta conducida por las motoneuronas gamma para reajustar el grado de
entrecruzamiento entre filamentos de actina y miosina dentro de las
sarcmeras y de esta manera, modificar el tono muscular, aumentar la PDF y
dar cabida a la nueva DVO, siempre manteniendo un ELIO de 1-3 mm.
Efectos Intermedios:
Para sostener en el tiempo el cambio recin introducido, el primer paso que
debe realizar el SE es modificar los engramas neuromusculares que controlan
las posiciones posturales como PDF a travs del aprendizaje y
retroalimentacin sensorial.
Si el paciente es dentado, al contactar un diente contra su antagonista, los
mecanorreceptores periodontales son activados para:

Indicar la nueva longitud muscular


Ajustar la actividad muscular para realizar la masticacin y otras funciones del
SE.

En la boca edntula, los receptores mucosales son estimulados de la misma


manera por accin de las dentaduras.
La informacin captada es transmitida y procesada en los centros superiores,
quienes envan una respuesta hacia las fibras musculares a travs de las
motoneuronas alfa, considerando los cambios de longitud muscular que han
ocurrido para dar cabida a la nueva DVO. En este momento, los engramas
neuromusculares depositados en la corteza cerebral, rigurosa y
constantemente evaluados por mecanismos propioceptivos, ya se corrigieron
por medio del aprendizaje de las nuevas condiciones oclusales. A la mayor
brevedad posible, los engramas estarn listos para mantener la nueva DVO.

Efectos tardos:
Finalmente, los msculos compensaran los incrementos de la DV a travs de la
adaptacin muscular: cambio en la composicin de los tipos de fibra hacia un
mayor porcentaje de fibras lentas y principalmente adicionando nuevas
sarcmeras a los extremos de las fibras musculares para mantener la ptima
longitud ptima que le permita ejercer fuerza. El proceso tarda algn tiempo
en ocurrir y todava no se conocen sus mecanismos reguladores. El tejido
conectivo muscular tarda un poco ms en ajustarse a los cambios,
aumentando el colgeno intersticial y migrando las inserciones de tejido
conectivo de las interfases msculo-hueso y msculo-tendn.
Participacin del ATM en el aumento de la DVO:
En un aumento de la DVO bien planificado, la ATM responde con un cambio
rotacional condilar para ajustarse a la nueva posicin y algn grado de
remodelacin en las superficies articulares seas.
Un aumento de la DVO mal planificado hacen que los msculos elevadores
asientan los cndilos contra las eminencias articulares en cualquier posicin
que dicten las superficies dentales de las restauraciones que sostienen el
aumento. Esto podra causar inestabilidad articular y cambios en la naturaleza
de las palanca tipo III propia de la ATM, desembocando en cambios
morfolgicos degenerativos en componentes estructurales seos y
cartilaginosos del ATM.
Los pacientes pueden tolerar e incluso estar cmodos en un amplio rango de
cambios verticales; o sea adaptarse fcilmente a los cambios verticales y
desarrollar rpidamente una nueva ELIO que siempre se mantendr
aproximadamente en 1-3 mm. No existe un valor ptimo y exacto para
aumentar la DVO; es un rango que implica la adaptacin a una nueva
condicin y conlleva la paralela adaptacin de la DVR.
Sin embargo, no hay que confundir la aparente comodidad del paciente con el
xito fisiolgico del aumento de DVO. Un paciente no puede diferenciar entre
una DVO inadecuada y una correcta porque todos los cambios, aun los
negativos, son asintomticos. Si no hay ventajas derivadas y evidentes en el
aumento de la DV, es mejor no considerarla porque siempre estarn presentes
los efectos impredecibles de los procesos adaptativos.
Por lo tanto, siempre que se decida aumentar la DVO, debe ser lo menos
posible porque no todo el cambio podr ser sostenido con el tiempo y el
esquema oclusal deber estar asegurado

Determinacin de la Dimensin Vertical Oclusal en desdentados totales:


comparacin de mtodos convencionales con el cranemetro de Knebelman
Determination of Oclusal Vertical Dimension in edentulous: comparison of
conventional methods with Knebelman craneometer

Quiroga Del Pozo R1, Riquelme Belmar R1, Sierra Fuentes M2, Del Pozo Bassi
J3, Quiroga Aravena R4

1. Cirujano Dentista. Universidad Mayor. Chile.

2. Magster en Pedagoga Universitaria. Especialista en Periodoncia. Profesor


Titular Asignatura Odontologa Integral del Adulto, Universidad Mayor.
Profesor del Programa de Especializacin en Rehabilitacin Oral, Universidad
Mayor. Chile.

3. Magster en Pedagoga Universitaria. Especialista en Endodoncia. Docente


Asignatura Odontologa Integral del Adulto, Universidad Mayor. Chile.

4. Magster en Pedagoga Universitaria. Especialista en Implantologa.


Especialista en Rehabilitacin Oral. Docente Asignatura Odontologa Integral
del Adulto, Universidad Mayor. Chile.

Direccin para correspondencia :

RESUMEN

Objetivo: Se realiz una investigacin cuyo propsito fue comparar la DVO


determinada mediante mtodos convencionales y la determinada por el
cranemetro de Knebelman en el mismo paciente. Mtodo: Se consider
como metodologa convencional la DVO medida estando el paciente con sus
prtesis en mxima intercuspidacin. El estudio se realizo en una muestra de
45 individuos desdentados totales y parciales sin referencia oclusiva,
rehabilitados con prtesis removible en la en la Clnica Integral del Adulto I y II.
Los resultados fueron analizados empleando el test t pareado expresado en
mm. de la DVO determinada con cada metodologa. Resultado: Se
encontraron diferencias significativas entre ambas mediciones y se emple el
test Chi-Cuadrado para analizar la influencia en la magnitud de la DVO
observada cuando se emplea una o ms referencias en su determinacin,
donde no se encontraron diferencias significativas. El rango de diferencias
entre ambas metodologas de determinacin en promedio fue de 2.93 mm
considerado no relevante desde el punto de vista clnico. Conclusin: En este
contexto el cranemetro de Knebelman puede ser un valioso instrumento que
permita simplificar la determinacin de la DVO en pacientes desdentados.

Palabras clave: Dimensin Vertical, cranometro de Knebelman.

ABSTRACT

Objective: The purpose of this investigation was to compare the OVD


obtained with the conventional methods and the one that is obtained with the
Knebelman craniometric system in the same patient. Methods: The OVD
considered as "conventional" was the one obtained with the patient using
his/her dental prosthesis in maximum intercuspidation. This study was made
using a sample of 45 edentulous and partially edentulous subjects, all treated
with full removable denture and RPD in "Odontologia Integral del Adulto I &
II". The results were analyzed using pair comparison system for the different
OVD obtained with both methods (all expressed in
millimeters). Results: Significant differences were found between both
methods. The Chi-Square test to analyze de influence in the OVD when one or
more references are used, didnt show any significant differences. The
average discrepancy between the two methods was 2.93 mm, which is
considered as not clinically significant.Conclusion: In this context the
Knebelman craneometer can be considered as an important instrument to
simplify the determination of the OVD in edentulous patients.

Key words: Vertical Dimension, Knebelman craneometer.

INTRODUCCIN

La determinacin de la Dimensin Vertical Oclusal (DVO) es una etapa crtica


en el xito del tratamiento del desdentado total y parcial sin referencias
oclusivas. sta influye en la esttica, en el funcionamiento armnico de la
neuromusculatura(1,2) y particularmente en la estabilidad y eficacia
masticatoria de la rehabilitacin con prtesis totales maxilo mandibulares.

En la obtencin de la DVO en pacientes desdentados se utilizan una serie de


referencias y parmetros, tales como: test fonticos(3), registros de
diagnsticos pre-extraccin, magnitud del espacio de inoclusin
fisiolgica(4,5,6), armona de los tercios del rostro(7), armona de la
musculatura para prottica, test de deglusin(8) y aspecto de los surcos
faciales. La aplicacin correcta de la mayor parte de estos referentes,
demanda de una acabada experticia clnica, considerando que stos
incorporan un sesgo importante de subjetividad.

Debemos agregar otro factor que hace an ms complejo la definicin de la


DVO, el empleo en este procedimiento de los denominados "rodetes o placas
de altura", dispositivos que reemplazan a los dientes y tejidos perdidos y
reestablecen a nivel de la cavidad oral la relacin entre maxilar y la mandbula,
los que por su naturaleza removible hacen difcil el control adecuado de los
mismos durante la maniobras de registro.

Las dificultades antes descritas, se evidencian de manera prctica en el trabajo


clnico propiamente tal en la fase de registro, pero la correcta determinacin
de la DVO asignada habitualmente es slo observada en las pruebas de
articulacin dentaria y especialmente durante la etapa de instalacin de las
prtesis, donde las instancias de rectificacin son escasas o nulas.

Este problema de carcter recurrente en la prctica profesional sirvi de base


para desarrollar nuestra investigacin, que tiene como propsito comparar la
DVO registrada en los pacientes una vez rehabilitados con prtesis removibles
totales y parciales sin referencias oclusivas utilizando los procedimientos
habitualmente empleados para su determinacin, y la DVO sugerida usando el
cranemetro de Knebelman en esos mismos pacientes.

Si los valores obtenidos con el mtodo craneomtrico de Knebelman son


comparables a la DVO de los individuos ya rehabilitados con prtesis
removibles totales o parciales sin referencias oclusivas, el uso de este
instrumento podra ser una referencia inicial ms objetiva y estandarizada en
la fase de determinacin de la DVO, y de esta forma simplificar y optimizar el
registro de sta.

MATERIAL Y MTODO

Se traspas de formato VHS a formato DVD el manual de instrucciones del


"cranemetro de Knebelman" para luego ser traducido del ingls al espaol.

Los investigadores se sometieron a un riguroso y controlado proceso de


calibracin en los procedimientos de medicin de cada tcnica.

Se confeccion una tabla para el registro de las mediciones y se consign las


referencias empleadas en la determinacin de la DVO en la metodologa
convencional de registro.

La investigacin se realiz en una muestra de 45 pacientes utilizando los


siguientes criterios de inclusin:

Pacientes de ambos sexos, desdentados totales o parciales sin referencias


oclusales, rehabilitados con prtesis totales o parciales removibles, dados de
alta en la Clnica Integral del Adulto de la Universidad Mayor.

Los pacientes seleccionados participaron en esta investigacin en forma


voluntaria y previamente informados del procedimiento a realizar y aceptaron
su incorporacin mediante la firma del consentimiento informado.

Una vez instruido el paciente del procedimiento a realizar se procedi a


registrar las mediciones usando el instrumento "cranemetro de Knebelman"
de acuerdo al manual de instrucciones.

Este instrumento confeccionado de material plstico, posee una estructura


central o cuerpo milimetrado en ambos lados, uno con la palabra "RED" y el
otro con la palabra "SET" y dos brazos perpendiculares a este cuerpo, uno fijo
en el extremo al que denominamos "Orbital" y uno mvil al que denominamos
"Canal Auditivo Externo", el que permite ser ajustado de acuerdo a las
necesidades de magnitud y al que se incorpora un tornillo de fijacin que
determina el registro (Figura 1).

Procedimiento

El paciente se sienta en una silla apoyando su espalda en el respaldo en estado


de relativa pasividad, con la vista hacia el frente y el plano de Frankfurt
paralelo al piso, se le solicita al paciente mantener los dientes en oclusin
habitual. El operador de pie se sita por la espalda del paciente y ubica los
"hitos craneofaciales" empleados en el registro de la DVO, que son los
siguientes:

1. La expresin cefalomtrica de la pared anterior del conducto auditivo


externo, para ello se introduce el dedo meique en el conducto auditivo
externo y se resina suavemente con la yema del dedo hasta donde se
encuentra la resistencia de la zona cartilaginosa.
2. La expresin cefalomtrica del ngulo externo de la rbita, que se
determina presionando suavemente.

3. La expresin cefalomtrica de la espina nasal anterior, obtenida situando el


dedo ndice en la base de la nariz del paciente presionando suavemente hacia
atrs y hacia arriba.

4. La expresin cefalomtrica del punto mentn, ubicado apoyando el dedo


ndice sobre la protuberancia del mentn y el pulgar en la parte dura ms
anterior de la mandbula y sobre ambos lados del pulgar se palpa el tubrculo
submentionano.

En la expresin cefalomtrica del ngulo externo de la rbita se ubica el


extremo fijo del instrumento y el otro extremo de ste, denominado
"conducto auditivo externo", se posiciona la oliva adosndola a la pared
anterior del conducto auditivo externo, en su parte cartilaginosa. Es
importante recalcar que estas mediciones no deben ser forzadas.

La primera medicin se registra por el lado "READ" del instrumento y se anota


en una tabla previamente confeccionada, luego se realiza la conversin en el
lado "SET". A continuacin, el operador se ubica por el lado derecho del
paciente, el que debe estar con sus prtesis en oclusin. Utilizando el lado
"SET" se procede a registrar la medida entre la espina nasal anterior y el borde
ms anterior e inferior de la mandbula (Figuras 2 y3).

Una vez realizadas las mediciones en todos los pacientes se procedi a


ordenar los datos y a convertirlos en milmetros, conversin que se realiz con
un pie de metro midiendo desde la parte ms superior del brazo denominado
"extremo orbital" hasta la parte ms alta del brazo denominado "conducto
auditivo externo". Posteriormente, se compararon estos resultados
estadsticamente mediante el test t pareado con el software Systat versin 12
y se expresaron en tablas y grficos.
RESULTADOS

Los resultados de la DVO utilizando ambos mtodos para cada paciente de


toda la muestra, se expresan en laTabla 1.

Al comparar los valores promedios obtenidos con los dos procedimientos de


registro se observa una diferencia tanto en la media como en la mediana de
aproximadamente tres milmetros mayor cuando se emplea el mtodo
convencional (Tabla 2).

Los resultados, utilizando el software Systat 12, aplicando el test t pareado,


entregaron un valor p de 0.000 (con un nivel de confianza del 95%) lo que
demuestra que existen diferencias significativas entre ambos registros (Tabla
3).
En la Tabla 3 se observa que las diferencias entre las medias de ambos
registros fue de 2.933 mm, con una desviacin estndar de 5.024 mm lo que
da un valor p de 0.000, entre ambas mediciones.

Los resultados que se muestran en la Tabla 4 sealan que del total de la


muestra, en 6 casos correspondientes al (13.33%) hubo coincidencia en la
magnitud de la DVO entre ambas tcnicas de registro. El mayor nmero de
diferencias en magnitud de la DVO entre ambas tcnicas de registro se
observan en el segmento donde la medicin de la DVO determinada con el
empleo de los mtodos convencionales es mayor que la sugerida con el
empleo del cranemetro de Knebelman.

Los resultados muestran que las diferencias en magnitud son mnimas cuando
la determinacin de la DVO es definida slo empleando una o ms referencias
en la metodologa convencional.

En la Tabla 3 se observa que las diferencias entre las medias de ambos


registros fue de 2.933 mm, con una desviacin estndar de 5.024 mm lo que
da un valor p de 0.000, entre ambas mediciones.

Los resultados que se muestran en la Tabla 4 sealan que del total de la


muestra, en 6 casos correspondientes al (13.33%) hubo coincidencia en la
magnitud de la DVO entre ambas tcnicas de registro. El mayor nmero de
diferencias en magnitud de la DVO entre ambas tcnicas de registro se
observan en el segmento donde la medicin de la DVO determinada con el
empleo de los mtodos convencionales es mayor que la sugerida con el
empleo del cranemetro de Knebelman.

Los resultados muestran que las diferencias en magnitud son mnimas cuando
la determinacin de la DVO es definida slo empleando una o ms referencias
en la metodologa convencional.

DISCUSIN

Los resultados indican que en general, la DVO determinada utilizando los


mtodos convencionales tiene un rango mayor que el sugerido por el mtodo
de Knebelman para esos mismos pacientes. Esta aseveracin se sustenta en
los valores promedios observados y en los resultados de los anlisis
estadsticos.

La diferencia entre las dos formas de determinacin de la DVO son en


promedio de tres milmetros (los valores fluctan en un rango de 64 a 67 mm),
de acuerdo a esto, si consideramos que la medicin de la DVO con mtodos
convencionales se realiza entre dos puntos, uno superior a nivel subnasal y
uno inferior a nivel del mentn, estando el paciente en mxima
intercuspidacin, esta diferencia puede no tener significancia clnica teniendo
presente que estos registros se realizan sobre tejidos blandos. En este
contexto, el Cranemetro de Knebelman podra constituir un valioso
instrumento el que permitira establecer una DVO inicial o de base, durante la
fase de determinacin de sta dimensin, para luego ser complementada con
la aplicacin adicional de los mtodos convencionales y de esta forma
establecer la DVO definitiva. Este procedimiento permitira simplificar y
objetivar esta importante etapa del tratamiento de la rehabilitacin con
prtesis total removible. Gaete, Riveros y Cabargas(9) concluyeron, que el
mtodo Craneomtrico de Knebelman puede ser usado con razonable
seguridad para establecer la DVO en la poblacin chilena al analiz

ns introduce el trmino de DVRNM al determinar va EMG que los msculos


masticatorios estn en real longitud de reposo al registrar actividad mnima en
un rango de separacin interoclusal de 9-11 mm. Ms all de 15 mm de
separacin, vuelve a aumentar la actividad EMG. No es determinable
clnicamente y aunque tampoco hay completo silencio EMG, DVRNM es lo ms
cercano a ello

La oclusin como factor etiopatolgico en los trastornos


temporomandibulares

The occlusion as an etiopathological risk factor in temporomandibular


disturbance

Garca-Fajardo Palacios, Carlos*; Cacho Casado, Alberto**; Fonte Trigo,


Abelardo***; Prez -Varela, Juan Carlos****

*Mdico Odontlogo, Postgrado en Diagnstico y Patologa de la ATM y Dolor


Orofacial y miembro de la American Academy of Craniofacial Pain. Autor del
libro Dolor odontoestomatolgico. cf@carlosgarciafajardo.com
**Doctor en Medicina y Ciruga UCM. Profesor titular en la Universidad
Complutense de Madrid.
***Ortodoncista exclusivo. Master ortodoncia y ortopedia dentofacial
Universidad Internacional Catalua
****Profesor de Ortodoncia y Ortopedia en la Universidad de Santiago de
Compostela. Miembro diplomado de la SEDO.

RESUMEN

Fundamento. La relacin intrnseca entre alteracin oclusal y trastorno


articular no es un paradigma que se cumpla siempre. Sin embargo, el anlisis
oclusal debe ser siempre un requisito imprescindible en la exploracin del
paciente disfuncional ya que multitud de estudios demuestran que puede
representar un factor etiolgico de primer orden.
Material y mtodo. A travs de distintas revisiones bibliogrficas se describen
los principales estados oclusales y se intenta establecer una posible relacin
estructural y funcional entre los distintos cuadros articulares.
Resultados. La relacin entre cada tipo de maloclusin y un determinado
trastorno temporomandibular (TTM), se evidencia a travs de las distintas
posiciones condilares en la cavidad glenoidea. Se podra hablar de una Unidad
Diente-Cndilo ya que el aparato estomatogntico posee un singular bloque
seo, como es la mandbula, que alberga en su misma estructura a dientes y
cndilo, lo que implicara que las distintas variantes de la oclusin se trasladen
de manera dinmica a la articulacin.
Conclusin. Aunque la implicacin del factor oclusal en la etiopatologa
temporomandibular est condicionada por la presencia de otros factores
coadyudantes, el reestablecimiento de la oclusin fisiolgica puede ser
primordial para reestablecer la homeostasis articular e implicara conocer la
biomecnica particular de cada paciente y su correlacin con sus parmetros
biolgicos.

Palabras clave: Disarmonia oclusal. Interferencia oclusal. Articulacin


temporomandibular. Cndilo. Maloclusin en la disfuncin
temporomandibular.
ABSTRACT

Background: The relationship between occlusal discrepancies and TMJ


disorders does not always hold true. Nonetheless, occlusal analysis is a
requisite to achieve a correct diagnosis in the dysfunctional patient. Many
studies show that occlusal discrepancies can be a very important etiological
factor. Material and Methods: Various literature reviews describe the main
occlusal types and the possibility of structural and functional relationships
with TMJ derangements.
Results: The relationship between each kind of malocclusion and a specific
TMJ disorder is due to different condyle positions in the glenoid fossa. It may
be appropriate to introduce the term Tooth-Condyle Unit because the
stomatognathic system has a specific bone block or mandible, which
encompass teeth and condyles. The various occlusal schemes can be
considered dynamic which influences the joint.
Conclusion: The involvement of occlusion in the etiology of TMJ disorder is
conditioned by the presence of other factors. However, physiologic occlusion
must be re-established for correct joint function. This implies that the specific
biomechanics of each patient and it's correlation with biological parameters
must be known in order to provide joint homeostasis.

Key words: Occlusal disharmony. Occlusal interferences. Temporomandibular


joint. Condyle. Malocclusion in TMJ dysfunction.

Etiopatologa de los trastornos temporomandiulates (TTM)

Segn Wagner de Oliveira, la etiologa de la disfuncin temporomandibular es


uno de los asuntos ms controvertidos y estudiados de la Odontologa. Quiz
porque no se encuentra una clara relacin causa-efecto o porque faltan
fundamentos cientficos concretos pero, sin embargo, s parece haber
consenso en la comunidad cientfica de que se trata de un trastorno
multifactorial que se desglosa en factores predisponentes que aumentan el
riesgo de la aparicin de un trastorno, factores desencadenantes que
provocan en ltima instancia el comienzo de un trastorno y los factores
perpetuantes que impiden la curacin y favorecen el agravamiento1.
Distintos factores podran pertenecer a ms de uno de estos efectos, e incluso
un slo factor podra tener uno o ms de esos efectos. En el siguiente cuadro
(Tabla 1) se agrupan de forma indiscriminada los principales factores que
pueden intervenir en la aparicin de un trastorno temporomandibular, ya sea
predisponente, perpetuante o desencadenante.

Este cuadro no representa la frecuencia estadstica ni la importancia de un


factor u otro en la incidencia de los TTM, sino que muestra grficamente que
todos los factores pueden ser importantes y ninguno es imprescindible y que
cuantos ms concurran en el tiempo y el espacio ms probabilidades habr de
que aparezca un TTM.

No hay que olvidar tampoco la tolerancia fisiolgica y funcional propia de cada


paciente y que va a condicionar la variabilidad en la aparicin y localizacin del
problema. Cada estructura individual del sistema masticatorio posee un grado
de tolerancia a la agresin. Cuando ste supera un valor crtico se
desencadena el trastorno. Es decir, que la disfuncin no se manifiesta en todas
las personas por igual, sino que se refleja precisamente en esa estructura ms
dbil que cada paciente tiene (menor tolerancia estructural) y que hace que la
variabilidad sea an ms marcada entre unos individuos y otros.

Historia de la oclusin como causa de los TTM

En los tratamientos ortodncicos y con el desarrollo de nuevas tcnicas de


diagnstico, los objetivos teraputicos se ampliaron para conseguir la
estabilidad de los resultados. Sin embargo, a pesar de esta evolucin, se
empez a observar que tratamientos con resultados ptimos presentaban
problemas de estabilidad, abrasiones dentarias, movilidad y lo ms
importante, problemas en la articulacin temporomandibular.

Para solventar este problema, el diagnstico de la anomala debe considerar la


posicin de las bases esquelticas en una correcta relacin cntrica, teniendo
en cuenta la influencia que sobre los dientes ejercen los msculos y
ligamentos circundantes. La literatura respecto a este campo es extensa y, por
tanto, un tanto contradictoria en ciertos puntos, aunque la mayora apuntan a
una relacin entre la presencia de una maloclusin y la aparicin de la
disfuncin craneomandibular (DTM). Fue Costen en 1934 quin describe un
complejo de sntomas que incluyen la prdida del soporte oclusal dentario
acompaado de sntomas de audicin como dolor y tnitus o dolor en el seno.
Desde entonces, otros investigadores han demostrado los efectos
beneficiosos del ajuste oclusal para eliminar esta sintomatologa2. En 1980,
Weinberg y Linn comprobraron que una modificacin sbita en la oclusin
puede causar dolor craneomandibular agudo.

Por otra parte, se ha encontrado un aumento, pequeo pero significativo (+5


%), del porcentaje de mordidas abiertas anteriores y mordidas cruzadas
posteriores en los pacientes con DTM. De hecho, parece que estos individuos
con problemas verticales y transversales desde edades tempranas podran ser
ms propicios a desarrollar patologas articulares. En este sentido, Pullinger y
colaboradores, en 1993, relacionaron maloclusiones como la mordida abierta
anterior, la mordida cruzada unilateral, un resalte mayor de 6 mm, una
prdida de cinco o ms dientes posteriores y la discrepancia entre RC y OC
mayor de 5 mm, con un mayor riesgo de padecer DTM. Otras maloclusiones
dentoesquelticas y dentales como las Clases II, ya sean divisin I o II, y las
Clases III han sido asociadas a trastornos articulares por Riolo en 1987, Al Hadi
en 1993 y otros muchos autores.

En lo que se refiere al tratamiento con ortodoncia de estos desajustes


oclusales, no representa un factor de riesgo en el desarrollo de la DTM, pero si
se ha observado que los individuos que recibieron tratamientos de ortodoncia
en la adolescencia presentan menos tendencia a padecer trastornos
relacionados con la ATM en la edad adulta como refieren Egermark y
Thilander en 1992.

No debemos dejar de mencionar en esta revisin un factor tan importante


como es el estrs. Autores como Moody en 1982 nos mostraron que los
pacientes con DTM mostraban niveles de unidades estresantes mayores que
los pacientes con otras dolencias. Stein en 1982 y Fearon y Serwatka un ao
ms tarde afirmaban que el nivel de estrs de pacientes con DTM era
significativamente mayor que en el grupo de pacientes control. En la misma
direccin, Niemi y Le Bell, en 1993, mostraron que los pacientes con DTM
presentaban mayores niveles de estrs. Si profundizamos ms en este sentido
podemos llegar a encontrar relaciones establecidas entre la DTM y ansiedad,
sentimientos de culpa, tristeza, hipocondra e incluso otros trastornos
neurodepresivos severos descritos por autores como Schnurr en 1990, Parker
en 1993, Curran en 1996 o Ruf en 1997, entre otros.

Nosotros consideramos que el papel de la oclusin debe adquirir el grado


justo de participacin en la etiopatognesis de los TTM. Y ste no es otro que
el determinado por el estudio pormenorizado de todos los factores posibles
en funcin de los parmetros individuales de cada paciente.

En este estudio que presentamos se describen las posibles alteraciones a nivel


temporomandibular que pueden concurrir a partir de un estado oclusal
alterado. Posiblemente, la nica presencia de un estado oclusal alterado
nunca ser suficiente para desencadenar un TTM, si bien la asociacin con
otros factores de riesgo (como los expuestos anteriormente y en la tabla I)
podran desencadenar o perpetuar el trastorno. Por lo tanto se debe siempre
valorar el estado oclusal como un peldao ms en la bsqueda del factor o los
factores etiopatolgicos diferenciales.
Relaciones estticas y dinmicas

Una de las razones por las cuales es posible que los estudios sobre la oclusin
sean tan variables es por considerar la oclusin desde un punto de vista
esttico. La estabilidad ortopdica existe cuando la posicin intercuspdea
estable de los dientes est en armona con la posicin musculoesqueltica
estable de los cndilos en las fosas articulares (Fig.14).

Cuando existe una discrepancia entre estas dos posiciones, uno de los cndilos
o ambos no se sita en una posicin estable con el disco y la fosa (tabla 2) y
aumenta el riesgo de alteraciones intracapsulares3.

Existen dos factores que marcan la gravedad y repercusin clnica de sta


inestabilidad ortopdica:

1) EL GRADO DE INESTABILIDAD. A partir de 2-3 mm, el riesgo de alteraciones


intracapsulares aumenta.

2) LA MAGNITUD DE LA CARGA. Si el paciente asocia la inestabilidad con


episodios de bruxismo o cualquier parafuncin que aumente la carga, el riesgo
aumentar tambin.
Por eso, es posible encontrarse casos con una gran maloclusin con mordida
abierta, por ejemplo, pero sin inestabilidad ortopdica o sin bruxismo y por lo
tanto el paciente puede vivir sin sintomatologa dolorosa ni alteraciones
intracapsulares. Sin embargo, otro paciente con una oclusin aparente ms
correcta, pero que presenta una gran inestabilidad ortopdica y bruxismo,
podra padecer dolor y disfuncin temporomandibular.

Todos estos parmetros son sin duda el caballo de batalla en la atribucin del
papel de la oclusin y su grado de implicacin en la etiopatologa de los
trastornos temporomandibulares que han suscitado, en las distintas escuelas,
no pocas polmicas y controversias.

Estudio de la posible repercusin del estado oclusal en la homeostasia


temporomandibular

La oclusin dental est determinada por el crecimiento seo, el desarrollo de


la denticin y la madurez neuromuscular y representa un posible factor
etiolgico en patologa disfuncional, sobretodo si se asocia al stress.

Existen multitud de estudios para clasificar las distintas alteraciones y


disarmonas oclusales en base a diferentes parmetros. En la tabla 3 hemos
elaborado una sntesis de los distintos estados que pueden interferir en el
correcto funcionamiento temporomandibular en base a los tres grandes
grupos que engloban la patologa oclusal disfuncional:
Clase II, 1

Son pacientes (fig.1) que en los movimientos protrusivos no presentan una


disoclusin inmediata sobre los dientes anteriores debido al caracterstico
Resalte. Como resultado inmediato podra haber interferencias oclusales
posteriores que transmitan las fuerzas de oclusin al periodonto4 y a la ATM,
as como causar disfuncin muscular. De cualquier forma, lo que s sucede
siempre es que hay un excesivo rango de funcin mandibular para llegar a
producirse la disoclusin anterior derivado de la posicin dental anterior.
Existen algunos pacientes con este tipo de oclusin (fig.2) que proyectan la
mandbula hacia delante (fig.3). Ello conlleva, logicamente, un estiramiento de
msculos y ligamentos y en ocasiones a una compresin de los tejidos blandos
adyacentes al disco articular. El sobreesfuerzo y fatiga debido a la contraccin
prolongada para mantener esta posicin es claramente perjudicial. En
literatura anglosajona se les ha llamado los Sunday bite porque en algunos
casos y por razones estticas evitan el aspecto facial de una mandbula
retruida proyectando sta hacia delante.

Clase II, 2

En esta situacin, al contrario de la anterior, el rango de movimiento est


limitado debido a la excesiva sobremordida vertical y el efecto traumtico de
esta maloclusin se relaciona con una probable posicin de los cndilos
desplazados e intrudos en la fosa (fig.4). Un desplazamiento ms distal a este
punto se encontrara con el espacio retrodiscal ricamente inervado y fuente
del tpico dolor temporomandibular retrodiscal5. Esta posicin distal condilar
extrema sera causa de inflamacin de los tejidos y debilidad funcional de la
articulacin por estiramiento de los tejidos blandos y mayor prdida de
contacto discal.

Hay una gua anterior exagerada, de tal manera que no guarda sincrona la
disoclusin anterior con la gua condilar ya que tienen distintos
desplazamientos angulares. Es importante sealar que la salud articular y
periodontal queda salvaguardada si existe una similitud entre la amplitud y
arco del movimiento del cndilo dentro de la cavidad y el movimiento y arco
de los distintos movimientos de desoclusin. Un individuo con unas caras
oclusales muy planas y sin gua anterior se correspondera con una
articulacin con una eminencia y una cavidad poco pronunciada y de igual
manera ocurrira a la inversa.

En caso de pacientes con una clase II con gran sobremordida y un periodonto


frgil, puede desembocar en fuerzas ejercidas sobre los dientes anteriores de
manera traumtica y prolongada provocando un microtrauma periodontal
hasta desencadenar una migracin en abanico exterior o splaying anterior
(fig.5) con aparicin de diastemas6. Sin embargo, si el periodonto presenta una
gran fortaleza sea y no permite el desplazamiento y la migracin dental, es la
articulacin temporomandibular la que puede sufrir un grado de stress mayor
debido a esta gran sobremordida asociada.
Clase III

Estos pacientes pueden carecer de gua anterior (fig.6), y existir una falta de
disoclusin anterior durante los movimientos protrusivos. Si se acompaa de
una ausencia de gua canina, el contacto en las lateralidades tendr que
confiar en una funcin de grupo pero en caso contrario la presencia de
interferencias en balanceo en los movimientos de lateralidad sera inevitable.
Esta anomala en los movimientos excntricos podra desencadenar, como se
estudiar ms adelante, en un traumatismo oclusal una disfuncin
temporomandibular7.

Mordida abierta anterior

Usualmente, la causa primaria de la mordida abierta es la interposicin lingual


y el patrn de deglucin atpica que empuja los dientes o impide su erupcin
completa. Puede ser simplemente de origen dental o estar acompaada de
una deformidad sea, aunque, en ambos casos, la ausencia de gua canina y la
presencia de interferencias posteriores estn siempre presentes. Se estudiar
con ms detalle en el apartado de interferencias.

Mordida cruzada

Aparentemente una mordida cruzada anterior (fig.7) podra simular una clase
III esqueltica pero un anlisis ulterior de la oclusin cntrica puede
demostrar que se trata de una mordida cruzada dental en clase I donde el
cndilo podra apreciarse, radiograficamente, en una posicin ms avanzada
de tal forma que si lo situamos en su posicin exacta en la fosa en relacin
cntrica podran surgir fuertes interferencias posteriores que el paciente va a
evitar colocando la mandbula hacia delante en oclusin cntrica. De esta
manera, los msculos y ligamentos podran sufrir un estiramiento y posible
disfuncin temporomandibular.

Tambin puede haber mordidas cruzadas posteriores uni o bilaterales, que


podran provocar desviaciones mandibulares y que acompaadas por una
sobrecarga, las fuerzas colaterales podran causar, igualmente, disfuncin
temporomandibular.

Interferencia en protrusiva

Las interferencias en protrusiva aparecen cuando la mandbula avanza en


protrusin y habitualmente se localizan en las vertientes mesiales de las
superficies oclusales de los molares posteriores mandibulares y las superficies
distales de los molares posteriores maxilares.

Se piensa que una interferencia de un molar en protrusin es, posiblemente,


el tipo de interferencia ms daino que hay y sucede, habitualmente, en
extrusiones y espacios sin dientes. El espacio dejado por una extraccin dental
facilita que el molar remanente distal pueda sufrir un desplazamiento o una
inclinacin hacia delante (Fig.8), o bien una extrusin del antagonista que
interfiere el movimiento mandibular de protrusin (Fig. 9). Tambin puede
aparecer con los cordales, en malposiciones dentarias y en mordidas cruzadas.

La interferencia en protrusiva establece un rea de fulcro en la mandbula que


puede provocar una subluxacin condilar en el lado afecto. El paciente desva
la mandbula en distintas direcciones con el fin de evitar esta interferencia.
Pero esta desviacin tambin se acompaa de un estiramiento y torsin de los
ligamentos y tejidos blandos que afectan a todo el sistema articular.

Interferencia en trabajo

No son tan lesivas como las interferencias en lado de balanceo, pero pueden,
tambin, en determinados casos desarrollar un estiramiento de los ligamentos
y msculos as como un desplazamiento condilar anmalo en la articulacin ya
que puede rotar sobre el eje del lado afecto.

Las interferencias en el lado de trabajo tienen, tambin, influencia en la


aparicin de microtraumatismos y desgaste dentinario en ese mismo lado
debido a las fuerzas oclusales horizontales ejercidas.
Se localiza, habitualmente en oclusiones de tipo I, entre las vertientes
linguales de las cspides vestibulares de los molares maxilares y las vertientes
vestibulares de las cspides bucales de los molares inferiores (Fig.10).

Interferencia en balanceo

En el lado de balanceo, o no trabajo, el cndilo orbita o se traslada. La


localizacin ms frecuente de las interferencias en este lado es en las
vertientes vestibulares de las cspides linguales de los molares superiores y las
vertientes linguales de las cspides vestibulares de los molares mandibulares
(Fig.12). Diferentes estudios demuestran la ntima relacin que existe entre
este tipo de interferencias y los TTM y en nuestra prctica clnica observamos,
en la mayora de las ocasiones, una mejora que puede ir de moderada a muy
evidente cuando se suprimen este tipo de contactos dentales en pacientes
aquejados de dolor temporomandibular. En los ltimos aos, los trabajos que
demuestran la nociva influencia de las interferencias en la articulacin han
ampliado su campo de estudio al aspecto postural mostrando que
determinados grupos musculares relacionados con la ATM tambin pueden
verse afectados de manera evidente influyendo de manera indirecta en la
articulacin a modo de dolor miofascial heterotopico8,9. Cabe destacar que las
interferencias en cntrica pueden coincidir con las de balanceo y ello tiene
implicacin en el ulterior tratamiento con un tallado selectivo.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, se produce un movimiento condilar
anmalo con estiramiento y afectacin de los tejidos blandos (Fig.11) del lado
de no trabajo y desviacin de la mandbula que puede traumatizar la
articulacin.

Los vectores de fuerza son modificados y el fulcro en el lado de trabajo que


representaba el bolo alimenticio se acompaa, ahora, por un segundo fulcro
en el lado de balanceo, representado por la interferencia, lo que hace que el
brazo de palanca sea mas corto, alterando de esta manera todo el sistema
propioceptivo y neuromuscular del aparato estomatogntico (Fig. 12).

Interferencia en oclusin cntrica

Como veremos en el apartado siguiente, la coincidencia estructural y espacial


entre la posicin msculo esqueltica estable y la oclusin cntrica o mxima
intercuspidacin, es la situacin deseable y ptima en la dinmica articular.
Sin embargo, independientemente de que esta relacin sea la ms idnea,
puede suceder que, en ocasiones, el trayecto de la mandbula hacia la oclusin
cntrica se vea interrumpida por una interferencia que impida el correcto
recorrido del cndilo hacia la fosa. Ocurre, fundamentalmente, en
malposiciones dentarias derivadas de espacios sin dientes (Fig.13),
malformaciones esquelticas o apiamientos dentales. La repercusin clnica
implica un microtraumatismo continuo cuya gravedad depender del grado de
interferencia y la respuesta de los tejidos articulares.

Discrepancia OC-RC

La situacin biomecnica idnea se cumplira cuando la mxima


intercuspidacin y en estabilidad ortopdica coincide con la posicin articular
musculoesqueltica ms estable10 (Fig.14). Sin embargo, puede existir un
exceso del rango de movimiento mandibular desde esta posicin de relacin
cntrica* a la posicin de oclusin cntrica o mxima intercuspidacin (Fig.15)
que puede llegar hasta los 5 mm.
Igualmente, un individuo puede aparentar una oclusin perfecta, en clase I y
sin alteraciones aparentes pero, una vez montados los modelos de estudio en
relacin cntrica, se puede apreciar una gran discrepancia con la mxima
intercuspidacin (Fig.16). En esta posicin de relacin cntrica puede aparecer
una mordida abierta anterior unos contactos molares cspide-cspide y la
aparicin de patologa depender fundamentalmente de dos elementos: la
cohabitacin con otros factores coadyudantes y la medida de la discrepancia
entre las dos posiciones.

Disminucin de la dimensin vertical


La reduccin de la altura de corona clnica, la prdida de soporte posterior
debido a la ausencia (Fig.17), a la rotacin o al desplazamiento de los molares
(Fig.18), o tambin en pacientes portadores de prtesis extraible que con el
paso del tiempo sufren una reabsorcin sea11 son distintas situaciones que
derivan en una disminucin de la dimensin vertical. La alteracin de esta
dimensin vertical puede repercutir en el estado neuromuscular,
propioceptivo y postural12 quedando a expensas de la capacidad de
adaptacin de cada individuo, lo que reportar una gran variabilidad de
respuesta. Por otra parte, la modificacin de los vectores de fuerza craneales
puede derivar en una intrusin y compresin condilar en el espacio
retrodiscal, ricamente inervado y vascularizado, y ofrecer una explicacin al
componente doloroso en algunos de estos pacientes. Esta presin
intraarticular en la ATM puede ser significativamente modificada despus del
aumento de la dimensin vertical13 y reducirse de manera evidente el dolor
retrodiscal.

La reaccin neuronal propioceptiva proporcionada por el periodonto y los


ligamentos est disminuida para actuar como mecanismo inhibitorio durante
la contraccin de los msculos elevadores y el cierre mandibular. El resultad o
es muy perjudicial pudiendo llegar, despus de largos procesos traumticos, a
la perforacin discal.

Como dao colateral, los dientes maxilares anteriores pueden actuar como
stop oclusal en el cierre mandibular. Si esta situacin se perpeta en el
tiempo, el periodonto cede a las fuerzas oclusales y los dientes anteriores
podran sufrir una migracin anterior como los estudiadas en la fig. 5.

Aumento de la dimensin vertical

Es una situacin que se produce, generalmente, de manera iatrognica y a


partir de prtesis con una oclusin muy alta que obliga al paciente a mantener
una posicin de semiapertura y una separacin permanente de las superficies
articulares. Otra situacin que puede desencadenar esta patologa es el mal
uso y abuso de placas o frulas oclusales.

El proceso histolgico iatrognico desencadenado parece ser una


remodelacin de las superficies articulares con aumento del volumen
cartilaginoso y la formacin de una estructura precondroblstica de
mesenquima indiferenciado como mecanismo de compensacin para
preservar la ntima relacin entre las superficies que quedaran alteradas por
el aumento de espacio interarticular14. Igualmente, puede repercutir en el
estado neuromuscular y propioceptivo que se manifiesta por la variacin en la
actividad electromiogrfica.

Alteraciones funcionales y morfolgicas

En diversas revisiones bibliogrficas ya se ha puesto de relieve la importancia


de la oclusin como factor contribuyente en los trastornos
temporomandibulares e incluso se ha valorado la opcin de recuperar la
funcin temporomandibular con tratamiento protsico y ortodncico. Pero
existen tambin otros componentes relacionados con la oclusin como son la
masticacin unilateral, la curva de Spee, los espacios edntulos, la postura,
etc. que tambin pueden intervenir como cofactores contribuyentes en la
presencia de TTM. As, parece que hay una correlacin muy evidente en
pacientes con sintomatologa temporomandibular y el lado donde mastican de
manera exclusiva por lo que se pone de manifiesto la conveniencia de evitar
esta prctica16. Tambin existen distintos estudios que relacionan la curva de
Spee como otro elemento ms de disarmona oclusal relacionado con los
trastornos temporomandibulares. Entre los pacientes que presentan
disfuncin, la mayora (69%) presentan alteraciones en la curva de Spee,
mientras que entre los que no la tienen, la mayora (64%) presentan una
convexidad normal. Estas distribuciones estadsticas caracterizan a las
alteraciones en la convexidad de la curva como un franco riesgo de
disfuncin17. Existe, tambin, una relacin cuantitativa entre el nmero de
dientes antagonistas con una posicin de maloclusin y su mayor o menor
implicacin en la aparicin de signos y sntomas en el sistema articular.
Tambin existen estudios bibliograficos que amplian la relacin de los TTM
con los estados de maloclusin dental a las alteraciones posturales18,19. Cabe
destacar, por ejemplo, como la disposicin de los espacios sin dientes en la
cavidad bucal determinan no slo su influencia en la ATM sino a nivel ceflico
y postural20.

Los estudios, en conclusin, confirman una estrecha relacin entre los factores
oclusales y las alteraciones temporomandibulares21,22 y posturales y valoran
de manera especial el diagnstico y estudio oclusal individualizado de cada
paciente para considerar y ponderar el correcto tratamiento.

Opciones teraputicas

El arsenal teraputico para abordar los trastornos crneo-mandibulares es


mltiple y variado y es, precisamente, el anlisis etiopatolgico el que
determina en ltima instancia la opcin teraputica adecuada para cada
individuo.

La norma bsica y el punto de partida en el tratamiento de los TTM es optar,


siempre que podamos, por la solucin menos cruenta y reversible de las que
dispongamos. Ya hemos estudiado previamente cmo una disarmona oclusal
o una alteracin en la relacin oclusin-articulacin puede afectar de manera
directa en la salud articular. Los mtodos y las vas de correccin oclusal para
solventar este mecanismo patolgico de alteracin articular se pueden
resumir en cuatro: la rehabilitacin protsica, el tallado selectivo, la correccin
ortodncica y la feruloterapia.

Las cuatro alternativas pueden desencadenar, en ltima instancia y de manera


iatrognica, un dao mayor e irreversible. Esto podra explicar, en parte, un
cierto rechazo o reparo en la aplicacin de estas opciones teraputicas. Sin
embargo, nosotros creemos que el xito de la correccin oclusal radica en la
indicacin de la propia tcnica y su adecuada praxis.

Observamos de manera reiterada como pacientes con una clara anomala


oclusal son tratados con frmacos, frulas, electroterapia, ultrasonidos, bio
miofeed-back, infiltraciones, fisioterapia y otra suerte de tratamientos que, si
bien es cierto que son reversibles y poco cruentos, suponen una terapia
paliativa y sintomtica que no modifican, en absoluto, la fuente real del
trastorno, adems de suponer, en ocasiones, un incremento del costo al
paciente.

Como el propsito de este trabajo no es el estudio del tratamiento oclusal sino


la demostracin de que en ocasiones la correccin oclusal est
irremediablemente relacionado con el xito teraputico en determinados
tipos de pacientes, vamos a relatar de manera resumida cuales seran las
posibilidades teraputicas en la terapia oclusal segn la clasificacin de la
tabla II: a) las maloclusiones son intervenidas, valoradas y tratadas por un
ortodoncista, b) las interferencias deben ser suprimidas con un tallado
selectivo por el odontlogo de manera protocolizada con un anlisis clnico y
oclusal mediante montaje previo en articulador semiajustable y c) las
alteraciones en la dimensin vertical por un prostodoncista.

Los tratamientos con placas oclusales o frulas, nosotros creemos que deben
reservarse, en principio, para los pacientes refractarios a las terapias
anteriormente descritas y, en ocasiones, slo como mtodo de diagnstico
diferencial.

Conclusiones

La relacin intrnseca entre alteracin oclusal y trastorno articular no es un


paradigma que se cumpla siempre. Sin embargo, el anlisis oclusal debe ser
siempre un requisito imprescindible en la exploracin del paciente
disfuncional ya que multitud de estudios a lo largo de los aos han
demostrado que puede representar un factor etiolgico de primer orden y la
correccin oclusal puede ser, en ocasiones, la opcin teraputica
determinante en la resolucin de un cuadro temporomandibular.
Un proceso teraputico estandarizado y universal para todos los pacientes por
igual, obtendr, posiblemente, buenos resultados en muchas ocasiones, pero
es absolutamente seguro que no podrn obtener buenos resultados en todos
y cada uno de los casos que se presenten. La combinacin y eleccin del
mtodo y tcnica teraputica, adecuado a cada caso y cada individuo en
funcin del diagnstico y la etiopatologa, es la mejor va para solventar de
manera exitosa los distintos casos de trastornos crneo mandibulares y evitar
el elevado nmero de pacientes refractarios al tratamiento. Adoptar esta
actitud ms racional implica una mayor preparacin acadmica, un mayor
estudio cientfico, una mayor dedicacin al paciente y un equipo
multidisciplinar para optar a la terapia idnea.

En particular, el tratamiento oclusal y el reestablecimiento de la homeostasia


oclusal implica conocer la biomecnica particular de cada paciente y su
correlacin con sus parmetros oclusales y biolgicos. Una interferencia
oclusal puede ser absolutamente incapaz de provocar algn desequilibrio en
un individuo y ser, sin embargo, muy daina en otro paciente. Procesar esta
variabilidad individual es el objetivo de la exploracin del paciente
disfuncional. Los factores coadyudantes y el entorno, la estabilidad funcional
la posicin esttica y dinmica son diferentes entre los distintos casos por lo
que discernir esta variabilidad individual es el objetivo de la exploracin de
nuestros pacientes.

*El concepto esttico de relacin cntrica ha sufrido a lo largo de los aos una
serie de modificaciones conceptuales basadas ms en la biomecnica y
fisiologa articular, emplendose hoy en da trminos ms funcionales como
estabilidad articular ortopdica, posicin musculoesqueltica estable, posicin
articular funcional ptima, etc. En cualquier caso sera la posicin ptima de
homeostasia articular en la que se valoran no slo las superficies articulares
sino tambin la funcin y los tejidos adyacentes.

Deteccin de incrementos de Dimensin Vertical Oclusal mediante anlisis


cefalomtrico de Ricketts
Detection of increases of Vertical Occlusal Dimension by Ricketts
cephalometric analysis

Carrera Vidal C1, Larrucea Verdugo C2, Galaz Valds C3

1. Profesor Conferenciante. Especialista en Rehabilitacin Oral, Departamento


de Rehabilitacin Bucomaxilofacial. Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad de Talca. Chile.

2. Profesor Asistente. Msc. m/Fisiologa, Especialista en Rehabilitacin Oral,


Departamento de Rehabilitacin Bucomaxilofacial. rea de Fisiologa, Facultad
de Ciencias de la Salud, Universidad de Talca. Chile.

3. Cirujano Dentista. Universidad de Talca. Chile.

Direccin para Correspondencia

RESUMEN

Introduccin: La rehabilitacin de pacientes con desgastes severos es


compleja cuando se determina un aumento de Dimensin Vertical. Los
mtodos de evaluacin de Dimensin Vertical no entregan una informacin
precisa para definir cunto incremento es necesario. El anlisis cefalomtrico
aparece como una opcin adicional a las herramientas clnicas,
especficamente el anlisis de Ricketts contiene mediciones verticales del
tercio inferior, a travs del ngulo Altura Facial Inferior, cuyo valor normal es
de 47o, pero con una desviacin estndar alta. Objetivo: Determinar si el
ngulo Altura Inferior de Ricketts es sensible a incrementos de Dimensin
Vertical Oclusal (DVO). Mtodo: A nueve sujetos entre 20 y 30 aos se les
realiz un anlisis cefalomtrico con el fin de medir el ngulo Altura Inferior de
Ricketts, en posicin MIC, y luego con incrementos de la Dimensin Vertical de
1, 3 y 5 mm. Resultados: Los resultados mostraron que el valor del ngulo
Altura Inferior de Ricketts (AFI) aument con los incrementos de la Dimensin
Vertical Oclusal de 1, 3 y 5 mm en todos los sujetos. Al anlisis estadstico no
paramtrico de Friedman, estos resultados son significativos (p=0.000). A la
prueba Post Hoc de Siegel y Castellon la variacin del ngulo Altura Inferior de
Ricketts con el incremento de 1 mm de DVO no es
significativa. Conclusiones: Se puede sugerir que el anlisis cefalomtrico de
Ricketts, a travs de la medicin del ngulo AFI, es capaz de detectar
incrementos en la DVO, pero la variacin que se produce con 1 mm de
incremento no es estadsticamente significativa.

Palabras clave: Dimensin Vertical, evaluacin de la Dimensin Vertical


Oclusal, cefalograma, anlisis de Ricketts.

ABSTRACT

Introduction: Oral rehabilitation of patients with severe wear, becomes


complex when there is a need to increase Vertical Dimension. Evaluation
methods of Vertical Dimension do not deliver accurate information to define
as increase is necessary. The cephalometric analysis appears as an additional
option to the clinical tools, specific Ricketts analysis containing vertical
measurements of the lower third, through the Lower Facial Height angle,
whose normal value is 47o, but with a high-standard deviation. Objective: To
determine whether the Lower Height Ricketts angle is sensitive to increases in
Oclusal Vertical Dimension (OVD). Method: Nine subjects aged 20 to 30 years-
old underwent cephalometric analysis in order to measure the Lower Height
Ricketts angle in centric occlusion position, then increasing OVD in 1, 3 and 5
mm. Results: Lower Height Ricketts angle showed an increase as OVD of 1, 3
and 5 mm augmented in all subjects. Nonparametric Friedmans statistical
analysis was applied, being the results statistically significant (p=0.000).
According to Post Hoc test of Siegel and Castellon, Lower Height Ricketts angle
variation of 1 mm is not statistically significant.Conclusions: It may be
suggested that the Ricketts cephalometric analysis by measuring the Lower
Height angle is able to detect increases in the OVD, but the change that occurs
within 1 mm increase is not statistically significant.

Key words: Vertical Dimension, Occlusal Dimension Vertical evaluation,


cephalograma, analysis of Ricketts.
INTRODUCCIN

Para asegurar el xito final del tratamiento en la rehabilitacin de pacientes


total y parcialmente desdentados se deben cumplir rigurosamente varias
etapas, tanto clnicas como de laboratorio. Una de las etapas que adquiere
mayor relevancia, ya sea en la elaboracin o funcionamiento de las
rehabilitaciones, es la determinacin de las relaciones
craneomaxilomandibulares. Es sabido que en los pacientes hay variaciones en
la posicin mandibular observndose desplazamientos en dos sentidos:
horizontales y verticales, afectando a la relacin vertical y a la relacin
cntrica en forma conjunta, de tal manera que al manejar una se vara la
otra(1). En el plano vertical esta distancia se pueden cuantificar y medir a
travs de dos puntos, generalmente uno en la nariz y otro en el mentn, lo
que se denomina Dimensin Vertical(1,2).

Para la determinacin de la Dimensin Vertical Oclusal, el clnico


frecuentemente se encuentra con variadas dificultades, una de estas es que a
lo largo de los aos se han propuesto un gran cantidad de mtodos de
evaluacin, dentro de los cuales se incluyen el uso de la dimensin vertical de
reposo, mtodo fontico, mtodo de deglucin, mtodo cefalomtrico,
registros pre-extraccin, mxima fuerza de masticacin, mediciones intra-
orales y medidas faciales, entre otras(1,3,4,5).

Uno de los mtodos ms utilizados es la medicin del Espacio Libre


Interoclusal, en donde clnicamente el Espacio de Inoclusin Fisiolgica
corresponde a la diferencia existente entre la Dimensin Vertical Oclusal y la
Dimensin Vertical Postural. La mantencin de este espacio permite que los
tejidos duros y blandos de soporte descansen. Si se altera, ya sea por aumento
o disminucin de la DV, pueden generarse problemas fonticos, de
masticacin, problemas articulares y problemas estticos. Este mtodo
consiste en realizar la medicin con el paciente sentado o de pie, pero
relajado, ya que al existir mucha tensin de los tejidos puede falsearse el
registro, luego se le pide al paciente que diga m y que relaje su mandbula,
tambin se puede realizar pidindole al paciente que trague saliva y mantenga
el primer contacto suave de los labios y a partir de esto se registra la
medicin(3).
En la literatura se ha recomendado tambin el uso del Espacio Fontico menor
para establecer la Dimensin Vertical, ya que se plantea que la fontica es una
funcin fisiolgica, por lo tanto sera una forma exacta de evaluar la
Dimensin Vertical. Antes de la extraccin de los dientes se marca una lnea
en los incisivos inferiores que refleja la posicin de los dientes del maxilar
anterior, mientras el paciente se encuentra en mxima intercuspidacin; a
esto se llama la lnea de oclusin cntrica. A continuacin se dibuja la lnea de
habla ms cerrada en la misma cara de los dientes anteroinferiores, la que
refleja la posicin de los dientes del maxilar cuando el paciente pronuncia el
sonido sibilante s, como en las palabras S y Mississippi. La diferencia
entre estas lneas genera el espacio fontico menor que podra medir entre 0
y 10 mm, siendo altamente reproducible en un paciente por distintos
operadores(4,5).

Tambin ha sido ampliamente utilizado el mtodo de la Deglucin,


introducido a mediados de la dcada del 50, ste plantea que el tragar saliva
es un factor determinante en la obtencin de Dimensin Vertical y relacin
cntrica. Las principales ventajas del mtodo deglucin es que es posible
determinar DVO y RC al mismo tiempo, y que la posicin intermaxilar se
obtiene funcionalmente(6,7). Durante la funcin de tragar saliva la mandbula
deja su posicin de reposo y se eleva hasta su posicin vertical de oclusin, y a
medida que la saliva es deglutida la mandbula es llevada a relacin cntrica. El
proceso de deglucin es reconocido como una actividad de 24 horas. Por lo
tanto es un patrn que se mantiene y es reproducible, aunque puede que en
el adulto mayor desdentado sea un patrn que no se genere con claridad, por
lo tanto deba ser entrenado previo a la toma de registro(6).

Se ha comparado la DVO obtenida con el espacio libre interoclusal y con


deglucin y se ha visto que se obtiene un valor de Dimensin Vertical Oclusal
mayor con deglucin, y que hay variaciones entre sujetos e intrasujetos, por lo
tanto deben ser hechas varias mediciones(7).

El uso de medidas faciales, donde se ha utilizado para la evaluacin, el balance


de las proporciones faciales, se plantea que es esencial para determinar la
proporcin facial ideal, mostrarse en reposo, en donde los labios contactan
suavemente sin tensin y sin contacto dentario(8).
Entre los registros pre-extraccin ms comunes se encuentra la utilizacin de
modelos diagnsticos pre-extraccin; instrumentos como el Dakometro,
plantillas de perfil, caretas de resina, calibrador de Willis, medidas entre dos
puntos tatuados en la enca, fotografas y radiografas laterales. Estos mtodos
han sido utilizados demostrando que pueden ser una buena referencia de la
DVO original del paciente(9). En la actualidad se prefieren los mtodos
arbitrarios como la posicin de reposo y deglucin, y principalmente lo que se
recomienda es una combinacin de ellos y la obtencin de un promedio(3).

Actualmente se han propuesto otros mtodos para la evaluacin de la DVO y


la relacin cntrica, entre estos se encuentra la confeccin de un duplicado de
las prtesis antiguas del paciente con el objetivo de utilizarlo como un
dispositivo susceptible de ser modificado aumentando la Dimensin Vertical y
estabilizando la oclusin y con esto lograr la deprogramacin de la
musculatura y de esta manera poder evaluar en forma ms certera la posicin
de rehabilitacin de acuerdo a parmetros funcionales y estticos,
permitiendo la adaptacin gradual del paciente a esta nueva posicin(10).

El mtodo cefalomtrico se ha propuesto como un estudio que tiene poca


exposicin y de bajo costo, y que no solo puede entregar una medicin de la
altura facial del rostro, sino que adems permite evaluar la orientacin del
plano oclusal, la profundidad de la curva de Spee, la inclinacin de las piezas
anteriores y la gua anterior. Y que adems presenta mediciones ms precisas
considerando que sus puntos de referencia estn en tejidos duros y no
blandos(11).

Ningn mtodo ha probado ser cientficamente ms vlido que otro, muchos


han sido inexactos, arbitrarios y con poca validez cientfica, y adems no
consideran cambios fisiolgicos faciales relacionados con la edad(7,12).

Como se ha revisado, esta gran cantidad de tcnicas hace complejo


determinar una correcta Dimensin Vertical Oclusal o definir que una tcnica
sea superior a otra, esto se transforma un problema cuando debe indicarse un
incremento teraputico de DVO, ya que debe definirse cundo y cmo debe
realizarse(13,14). Sobre todo en situaciones donde se debe rehabilitar
pacientes con desgastes severos, en donde el espacio que existe
habitualmente es insuficiente. Ya que en algunas ocasiones la perdida de la
estructura del diente no necesariamente significa la perdida de DVO(14). Se ha
visto que en pacientes bruxistas severos ocurren mecanismos compensatorios
en base a actividad osteoclstica y osteoblstica del maxilar y la mandbula
respectivamente, que genera una rotacin craneal del plano oclusal con una
aparente estabilidad en la altura facial(15). En esos casos, en lugar de
centrarse en la determinacin de la prdida o no, se plantea la evaluacin de
si la propuesta de modificacin de Dimensin Vertical Oclusal es
restauradoramente aceptable(13,14,16). En estos casos generalmente para
poder comprobar la altura requerida de Dimensin Vertical y la posicin en
relacin cntrica se utilizan datos referidos por el paciente, como el confort en
la utilizacin de un plano oclusal y provisionales con sus respectivas
modificaciones estticas y funcionales. Sumado a esto, lo que recomiendan
algunos autores es una triada diagnstica consistente en anlisis
cefalomtrico, modelos de estudio y examen clnico. El anlisis cefalomtrico
permitira realizar una evaluacin de los cambios efectuados desde un aspecto
funcional y esttico, y complementa el anlisis clnico para determinar qu es
lo que se encuentra alterado y sobre esa base poder tomar decisiones(14).

CEFALOMETRA

La cefalometra en s constituye un anlisis morfolgico del complejo


craneobucofacial mediante registros y mediciones realizado sobre una
telerradiografa (generalmente lateral). Estas mediciones se recogen en un
cefalograma donde posteriormente se realiza un anlisis cefalomtrico(17).

El objetivo del anlisis cefalomtrico consiste en comparar al paciente con un


grupo de referencia normal para detectar cualquier diferencia entre las
relaciones dentoesqueletales del paciente y las que cabra esperar dentro de
su grupo tnico o racial(17,18,19).

Entre los anlisis cefalomtricos desarrollados se encuentran algunos que


contienen anlisis en el sentido vertical y estos en general son los que se han
aplicado al rea de rehabilitacin oral. Entre estos se encuentran el anlisis de
Steinner, Mc Namara, Bjrk-Jarabak y Ricketts.
Anlisis de Steiner

Este anlisis, ideado y difundido por Steiner en los aos 50, puede ser
considerado como el pionero de los anlisis cefalomtricos modernos por dos
razones: presentaba las mediciones en un patrn de tal forma que no solo
destacaba las mediciones individuales, sino tambin las relaciones existentes
entre ellas, ofreciendo pautas especficas para poder aplicar las mediciones
cefalomtricas a la planificacin del tratamiento. Algunos elementos del
mismo siguen actualmente vigentes. Una de las medidas ms relevantes para
Steiner es la diferencia entre SNA y SNB, o ngulo ANB, con el cual se puede
cuantificar la discrepancia maxilar esqueltica(17,20).

Las mediciones finales incluidas en el anlisis de Steiner son las que tienen
mayor relevancia en el campo de la rehabilitacin oral, y corresponden a la
inclinacin del plano mandibular con respecto al SN y la inclinacin del plano
mandibular con respecto al plano oclusal, cuyos valores normales son de 14o y
32o respectivamente y son los indicadores de las proporciones verticales de la
cara(17,20) (Figura 1).

Anlisis de Bjrk-Jarabak

A travs de este anlisis se puede obtener informacin de crecimiento del tipo


cuantitativo y cualitativo. Adems de una mejor definicin de la biotipologa
facial. Las medidas que se rescatan de este anlisis son la altura facial
posterior y la altura facial anterior y la proporcin entre ellas, pudiendo
ayudar en el estudio y planificacin de un caso que involucre variacin en la
Dimensin Vertical Oclusal(21,22) (Tabla 1 y Figura 2).
Anlisis Cefalomtrico de Ricketts

El anlisis cefalomtrico de Ricketts naci hacia 1957, y desde esa fecha hasta
nuestros das ha experimentado un gran desarrollo, convirtindose en un
mtodo complejo que utiliza varias incidencias y decenas de puntos
cefalomtricos. Actualmente su utilizacin se ha simplificado gracias a la
informatizacin del tratamiento de los datos(21) (Figura 3).

El anlisis simplificado de Ricketts consta de 10 factores descriptivos


agrupados en cuatro reas:

Posicin del mentn en el espacio.


Posicin del maxilar superior.
Posicin de los dientes.
Anlisis del perfil blando.
Dentro de las mediciones determinadas por Ricketts es esencial destacar el
ngulo formado por el punto ENA (Espina Nasal Anterior), Xi (punto
determinado en la rama mandibular) y Pm (Suprapogonion), el cual es
denominado Altura Facial Inferior. La definicin de Ricketts de este ngulo a
nivel ortopdico describe la existencia de un problema esqueltico de la
relacin maxilar-mandibular en el cual obtenemos dos resultados que pueden
ser mordida abierta o profunda, dependiendo si el ngulo esta aumentado o
disminuido respectivamente. La norma es de 47o +/- 4o. A nivel de la
rehabilitacin oral este ngulo es el equivalente de la Dimensin Vertical, pero
en la cefalometra(21).

CEFALOMETRA Y SU USO EN REHABILITACIN ORAL

En una telerradiografa de perfil habitual, se puede obtener una cantidad de


informacin importante respecto de alteraciones biomecnicas, tanto de
tejidos duros como blandos, a considerar en el diagnstico de la disfuncin y
por supuesto en la planificacin del tratamiento de rehabilitacin oral(14).

Ha sido propuesto como una herramienta complementaria para la


rehabilitacin de paciente con desgaste severo, incluyendo anlisis en sentido
sagital, anlisis dentoesqueltico, anlisis en sentido vertical, anlisis del plano
oclusal y anlisis esttico(14).

Tambin se ha utilizado para la determinacin de la DVO en pacientes


dentados y desdentados(14,23,24), la ubicacin e inclinacin del plano
oclusal(25,26,27), ubicacin de piezas posteriores(28), determinacin de la
posicin de las piezas anteriores y gua anterior(29), comparacin de mtodos
de obtencin de relaciones maxilo-mandibulares(30,31); tambin se ha
tratado de correlacionar formas faciales con algunos determinantes
anatmicos utilizados en la determinacin del plano oclusal pero los
resultados solo han arrojado una correlacin entre la forma facial y la
ubicacin del plano de Camper(32).

El uso de la cefalometra en ciruga de implantes en relacin a los mtodos


radiolgicos tiles en la planificacin de implantes, no se descarta el uso de la
telerradiografa lateral y la cefalometra como herramientas de apoyo. Se
plantea que a travs de estas tcnicas se puede obtener informacin de
angulaciones, relacin entre las bases esqueletales, espesor, altura sea en la
lnea media y evaluacin de la Dimensin Vertical, adems de informacin
para un anlisis de perfil. Su desventaja consiste en que la informacin es
limitada a la lnea media de maxilar y mandbula(33). De acuerdo a un estudio
podra utilizarse en la definicin del tipo de injerto a utilizar en maxilar de tipo
Onlay o de tipo interposicional con Le Fort I(34).

En relacin a la evaluacin de la Dimensin Vertical Oclusal se han utilizado


diversos tipos de anlisis, a partir de los cuales se utilizan algunas mediciones
especficas que pueden otorgar una ayuda diagnostica, otorgando datos
objetivos cuando se compara al paciente con valores normales. De todas
maneras en ningn estudio se plantea que la cefalometra pueda ser utilizada
de manera nica, la mayora de los autores la recomienda como una
herramienta complementaria en la planificacin(13).

Cefalometra y Dimensin Vertical

Se ha planteado que el anlisis cefalomtrico puede ayudar en la


determinacin de la DVO y el plano oclusal y que puede ser una manera
simple, de bajo costo y atraumtica para determinar la DVO, plano oclusal y la
altura de los rodetes para la confeccin de las futuras prtesis. Se realiz un
estudio donde analizaron a 10 pacientes desdentados totales portadores de
prtesis, entre 53 a 81 aos de edad. A los cuales se les tomo telerradiografas
laterales de crneo con y sin sus prtesis dentales. La telerradiografa sin
prtesis se tom en posicin de reposo mandibular y la telerradiografa con
prtesis se tom en mxima intercuspidacin. Se usaron los anlisis de
Ricketts y Mc Namara para tejidos duros y Legan y Burstone para tejidos
blandos, con el fin de determinar DVO y plano oclusal. En general los
resultados de las mediciones no difirieron mayormente entre los dos grupos y
tampoco mayormente de los valores promedio establecidos en cada
anlisis(23).

La proporcin facial en tejidos blandos fue determinada dividiendo la medida


de tercio medio (Na-ENA) por la medida de tercio inferior (ENA-Me), esta
proporcin debe ser aproximadamente 0.8(23).
La proporcin facial en tejidos duros se determin midiendo la altura maxilar a
travs del ngulo Na-CF-A, lo cual promedia en 53o con un incremento de 0.4o
por ao. El promedio obtenido sin dentadura fue de 55.7o y con dentadura de
56.1o. La altura facial inferior se determin por el ngulo formado por ENA, Xi
y Pm, cuya norma es de 47o, con +/- 4o. En este estudio se encontr un
promedio de 47.6o para los anlisis con prtesis y de 47o sin prtesis(23)
(Figura 4).

Para determinar la posicin de los rodetes de cera y la sobremordida


horizontal, utilizaron las angulaciones de Ricketts para la posicin de las piezas
anteriores. El incisivo central superior fue ubicado a 112o en relacin al plano
palatino y el incisivo central inferior fue ubicado en 90o respecto del plano
mandibular (de esta forma se genera un ngulo interincisal de 130 +/- 10o). La
posicin del plano oclusal fue definido por la bisectriz del ngulo formado
entre ENA-Xi y Pm(23) (Figura 5).

Los autores proponen que se pueden utilizar los valores cefalomtricos para
ajustar los rodetes de cera en la confeccin de una prtesis. Para corroborar si
estas mediciones eran tiles en la confeccin de prtesis, en el estudio se
realizaron dos prtesis a partir de la medidas cefalomtricas sin prtesis, y se
tom otra telerradiografa, y el anlisis arroj valores similares a aquellos con
prtesis antiguas. Con lo cual los autores concluyen que es posible utilizar
medidas cefalomtricas para realizar una prediccin de la DVO y el plano
oclusal(23).

Se ha investigado, adems, si existe alguna correlacin fuerte entre la


morfologa mandibular y la altura facial inferior, as de esta forma poder
ocupar una frmula de regresin que permitiera calcular una DVO para el
paciente. Para lo cual seleccionaron 505 telerradiografas laterales con las
cuales se realizaron posteriormente los trazados cefalomtricos, para la
medicin de la altura facial inferior fueron medidos cuatro ngulos designados
como: ngulo superior formado por ENA-Co-Me, ngulo medio formado por
ENA-Gonion-Me, ngulo inferior formado por ENA-Xi-Pm y ngulo plano
mandibular-plano de Frankfurt. Para la evaluacin de la forma mandibular se
utilizaron dos valores angulares: ngulo mandibular (Ar-Go-Me) y arco
mandibular, que es el ngulo complementario al ngulo formado por Co-Xi-
Me. Luego de hacer el anlisis descriptivo se realizaron las pruebas de
correlacin. Encontraron que todas las correlaciones fueron estadsticamente
significativas pero el porcentaje de dispersin de los resultados fue muy alto.
Cuando se diferenciaron por tipo esqueletal los resultados no fueron muy
diferentes. Los investigadores plantean que el porcentaje de dispersin es alto
no slo debido a los diferentes tipos esqueletales, sino tambin a la distorsin
de la radiografa, la superposicin de estructuras y a la imprecisin del trazado
cefalomtrico. De todas formas los autores proponen que para compensar las
imprecisiones se pueden aplicar frmulas de regresin a las dos medidas
usadas para determinar la forma mandibular. Una vez calculadas si estas
indican la misma direccin (por ejemplo aumentar la Dimensin Vertical), esto
podra ser de ayuda al clnico a la hora de tomar decisiones en relacin a
Dimensin Vertical Oclusal(32).

En otro estudio se seleccionaron 42 pacientes; 14 mujeres y 28 hombres,


entre 59 y 70 aos, que fuesen edntulos por lo menos hace 5 aos y no ms
de 15 aos, portadores de prtesis recin confeccionadas bajo parmetros
clnicos y evaluadas clnicamente como satisfactorias por acadmicos.
Posteriormente fueron evaluadas a travs de un anlisis cefalomtrico. Para
evaluar DVO y definir la altura de los rodetes utilizaron los siguientes ngulos:
Plano palatino-GoGn, Plano palatino- plano oclusal, y Plano oclusal y
GoGn(28,29).

En sus resultados los investigadores encontraron que las prtesis construidas


de acuerdo a los parmetros clnicos mostraron una Dimensin Vertical
disminuida y una anterrotacin del plano oclusal. Adems se encontr una
diferencia alrededor de 11o entre el plano oclusal y el plano de Camper. Para
los autores esta discrepancia entre las medidas clnicas y las cefalomtricas se
debe a que clnicamente siempre se busca la estabilidad protsica ya que el
tejido subyacente es osteomucoso, por lo que en ocasiones se tiende a
disminuir la DVO; en cambio las medidas cefalomtricas son en general
utilizadas para otros propsitos como alineamiento dentario o modificaciones
seas por lo tanto son valores ms rgidos. Plantean que no sera muy
recomendable la utilizacin de la cefalometra para la ubicacin de las piezas
posteriores en una prtesis completa(28,29).

Los autores concluyen que un valor promedio no otorga valores normales, por
lo tanto plantean que el realizar cefalometras resulta un mtodo engorroso
en este caso, ya que la clnica puede otorgar resultados similares siendo ms
simple y prctica y que no requiere radiografa(28,29).

Desde la dcada de los 70 se ha tratado de introducir el anlisis cefalomtrico


como una herramienta diagnstica complementaria en la rehabilitacin oral;
sin embargo, en muy pocos tratamientos ha sido utilizada. En general la
cefalometra ha estado estrechamente relacionada con la prediccin del
crecimiento en los nios, y por ende a la ortopedia y ortodoncia dentomaxilo
facial, muy por el contrario, esta herramienta no es comunmente utilizada en
el plan de tratamiento de alteraciones oclusales de los adultos, sobre todo
cuando existen casos complejos de rehabilitacin. Las medidas que pueden
utilizarse en los adultos pueden simplificarse para obtener la informacin
necesaria del paciente en particular, debido a que no es necesario realizar un
anlisis del crecimiento(14).

En la literatura se describe limitada informacin al respecto, ya que se


encuentran escasos estudios que hayan relacionado la cefalometra y la
rehabilitacin oral, y los estudios que existen han evaluado diferentes
parmetros y presentan resultados contradictorios, por lo cual se torna
confuso el protagonismo que podra tener el estudio cefalomtrico dentro de
la planificacin de un tratamiento.
En relacin a lo anterior se puede mencionar que la cefalometra se ha
utilizado para estudiar la determinacin de la Dimensin Vertical Oclusal
(DVO) en pacientes dentados y desdentados, la ubicacin e inclinacin del
plano oclusal, y tambin la determinacin de la posicin de las piezas
anteriores y gua anterior(23,28,29,32).

Para el anlisis de la Dimensin Vertical han sido propuestas diversas


mediciones cefalomtricas, que generalmente se han utilizado para
determinar el aumento de Dimensin Vertical necesario para cada paciente en
relacin a la prdida detectada, y el antes y despus de los tratamientos
rehabilitadores.

El incremento de la Dimensin Vertical en la rehabilitacin protsica es un


tema recurrente y su determinacin exacta es controversial, dado lo cual la
cefalometra aparece como una herramienta que podra aportar a resolver
esta problemtica, sin embargo no se ha establecido cul de los deferentes
anlisis puede ser fiable, y tampoco cuanto incremento o perdida de
Dimensin Vertical Oclusal es capaz de detectar un anlisis cefalomtrico.

HIPTESIS

El ngulo Altura Inferior de Ricketts es capaz de detectar incrementos de


Dimensin Vertical Oclusal.

OBJETIVO GENERAL

Determinar si el ngulo Altura Inferior de Ricketts es sensible a incrementos


de Dimensin Vertical Oclusal.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Determinar si el ngulo capaz de detectar incrementos de 1 mm de


Dimensin Vertical Oclusal.

Determinar si el ngulo Altura Inferior de Ricketts es capaz de detectar


incrementos de 3 mm de Dimensin Vertical Oclusal.

Determinar si el ngulo Altura Inferior de Ricketts es capaz de detectar


incrementos de 5 mm de Dimensin Vertical Oclusal.

MATERIAL Y MTODO

Este estudio tomo una muestra por conveniencia de estudiantes universitarios


de entre 20 y 30 aos de edad con denticin permanente completa, con o sin
terceros molares, descartando aquellos que presentaran:

Destrucciones coronarias extensas.


Presencia de bruxofacetas tipo 2, 3, 4 y 5.
Rehabilitaciones extensas.
Pacientes con mordida abierta anterior o profunda.
La muestra fue de nueve sujetos, seleccionados mediante examen clnico
realizado por un operador, odontlogo, calificado y con experiencia, con el fin
de constatar que los sujetos cumplieran con los criterios de inclusin y
exclusin del estudio. Luego se realiz la toma de impresiones anatmicas de
ambas arcadas y modelos en yeso piedra, para posteriormente tomar los
registros de arco facial y montar en articulador semiajustable en MIC.

Una vez obtenidos los montajes de todos los casos incluidos en la muestra, se
procedi a la confeccin de 3 planos por paciente, con el fin de generar
incrementos en altura de 1, 3 y 5 mm. La medida de referencia para los
mencionados incrementos se obtuvo entre las zonas ms profundas de los
zenit gingivales de los incisivos centrales antagonistas, marcados previamente
en los modelos de estudio con lpiz indeleble y medido a travs de un comps
de punta seca. A partir de ese punto se realizaron los incrementos necesarios
para que cada plano alcanzara la altura adecuada.

Una vez termocurados, los planos fueron retirados de las muflas y rotulados,
con el nombre del paciente y la altura correspondiente. Posteriormente
fueron probados y ajustados directamente en boca, tomando como referencia
los mismos puntos marcados en los modelos, con el fin de mantener los
respectivos incrementos y se procedi a la toma de la telerradiografa lateral
de crneo.
Para la toma de la radiografa lateral los sujetos fueron posicionados a travs
del cefalostato con el fin de que evitar cualquier variacin en la posicin del
paciente, y se tom en forma correlativa la RX inicial en MIC y luego con el
plano No 1, 2 y 3, por lo tanto se obtuvieron 4 telerradiografas por paciente.

Luego se realiz el trazado cefalomtrico sobre papel diamante, para cada


juego de telerradiografas de cada paciente, que posteriormente fue
corroborado y corregido por un experto en radiologa.
Finalmente se realiz el trazado de planos en cada uno de los cefalogramas, y
la medicin de la altura facial inferior de Ricketts, ngulo formado por dos
planos al unir los puntos Espina Nasal Anterior-Xi y Xi-Suprapogonion.

Una vez obtenidos los resultados fueron tabulados.


RESULTADOS

En la Tabla 2 se muestran los resultados obtenidos de los incrementos de


Dimensin Vertical Oclusal de 1, 3 y 5 mm, representados por el plano 1, plano
2 y plano 3 respectivamente.
En la primera columna se sealan los valores iniciales del ngulo AFI, para
cada sujeto de la muestra, y en las dems columnas se sealan los valores en
grados del ngulo AFI luego del incremento de la DVO. Adems, se muestra la
variacin de ngulo con respecto al valor inicial medido en MIC.

Con los datos tabulados se puede observar que el ngulo Altura Facial Inferior
de Ricketts, fue sensible a la variacin del vertical de 1, 3 y 5 mm, produciendo
una modificacin del valor inicial del ngulo inicial.
Al observar el Grfico 1 se puede ver que la tendencia del ngulo fue a su
aumento en el valor con los incrementos de DVO, lo que ocurre en todos los
sujetos.

Para valorar si estas diferencias en las mediciones de los ngulos


representadas en la tabla resumen de los resultados, se aplic una prueba no
paramtrica de Friedman.

PRUEBA DE FRIEDMAN
La prueba global de Friedman muestra que el examen cefalomtrico es
sensible en general a los aumentos de Dimensin Vertical Oclusal, mostrando
que las diferencias son estadsticamente significativas. Luego se aplic una
prueba Post Hoc para determinar la ubicacin de la diferencia
estadsticamente significativa.

PRUEBAS POST HOC SIEGEL Y CASTELLAN

[R1 R2] Za/[k(k-1)] k(k+1)/(6n)

Dnde:
R= Rangos (Prueba de Friedman).
R1= Primera Intervencin a comparar.
R2= Segunda Intervencin a comparar.
Z a/[k(k-1)]= Valor Z ajustado.
K= Nmero de intervenciones.
N= Nmero de casos.
DIFERENCIA ENTRE AFIMIC V/S AFI PLANO 1

[AFIMIC-AFIPLANO1] Z a/[k(k-1)] k(k+1)/(6n)


[1.00-2.00] 2.63 4(4+1)/(6x9)
[1.00] 1.60
Rango [1.00] es menor a valor 1.60.
La diferencia de entre AFIMIC y AFI plano 1 no es estadsticamente
significativa.

DIFERENCIA ENTRE AFIMIC V/S AFI PLANO 2

[AFIMIC-AFIPLANO2] Z a/[k(k-1)] k(k+1)/(6n)


[1.00-3.00] 2.63 4(4+1)/(6x9)
[2.00] 1.60
Rango [2.00] es mayor a valor 1.60.
La diferencia de entre AFIMIC y AFI plano 2 es estadsticamente significativa.

DIFERENCIA ENTRE AFIMIC V/S AFI PLANO 3

[AFIMIC-AFIPLANO3] Z a/[k(k-1)] k(k+1)/(6n)


[1.00-4.00] 2.63 4(4+1)/(6x9)
[3.00] 1.60
Rango [3.00] es mayor a valor 1.60.
La diferencia de entre AFIMIC y AFI plano 3 es estadsticamente significativa.

De acuerdo a esta ltima prueba, se seala que la diferencia estadsticamente


significativa se produce con los incrementos generados por los planos 2 y 3, es
decir con los aumentos de 3 y 5 mm, en cambio la diferencia generada por el
plano que provocaba un incremento de 1 mm no es estadsticamente
significativa.

DISCUSIN
En el presente estudio se evalu la capacidad de un anlisis cefalomtrico para
detectar variaciones mnimas de Dimensin Vertical Oclusal. Para esto se
utiliz el anlisis de Ricketts, mediante la medicin del ngulo altura facial
inferior, que ha sido indicado como la Dimensin Vertical en tejidos duros(21),
lo que sera favorable debido a que los puntos de referencia seos son ms
estables y reproducibles en el tiempo; en cambio, los puntos de referencia en
los tejidos blandos suelen variar con el paso de los aos, por lo que las
mediciones podran ser ms precisas a travs de una telerradiografa(32).
Adems, esta medida sera utilizada en el estado adulto por lo tanto los
centros de crecimiento craneal y facial ya estn detenidos(14). Ricketts
adems plantea que el valor del ngulo inferior facial es constante con la
edad, por lo tanto en un crecimiento normal no debera modificarse(21).

Al observar los resultados arrojados por el estudio, uno de los primeros datos
a rescatar es que cinco de los nueve sujetos cayeron dentro de la norma de
47o +/- 4 para el ngulo Altura Facial Inferior(21), de los cuatro sujetos que
no cayeron en la norma, dos sujetos mostraron valores disminuidos, siendo el
menor de 34.5o. Estos sujetos al examen cefalomtrico mostraron una altura
facial inferior disminuida, que no fue detectada en el examen clnico. En
general, la mayora de los valores cayeron dentro de la norma debido a la
amplia desviacin estndart del ngulo. Esto puede deberse a que la norma
est determinada para poblacin caucsica(21). Actualmente en Chile no
existe norma cefalomtrica para el anlisis de Ricketts, por lo que la valoracin
de la normalidad o no de los datos podra ser discutible. De todas formas, los
valores siempre sern rgidos debido ya que se est utilizando un anlisis
craniomtrico que debe ser un complemento a la clnica que es ms flexible.

En relacin a la variacin del ngulo Altura Inferior, al observar los valores


netos se puede mencionar que es sensible a variaciones mnimas de la Altura
Facial Inferior del rostro, en general el ngulo present variaciones en todos
los sujetos, con los incrementos de DVO de 1, 3 y 5 mm.

Cuando se realiz el incremento de 1 mm, la menor variacin del ngulo fue


de 0.5o y la mayor variacin fue de 2o. Con el incremento de 3 mm la
variacin mnima fue de 2.5o y la mxima de 4.5o. Finalmente, con el
incremento de 5 mm la menor variacin registrada fue de 3o y la mayor fue de
7o. Se puede observar adems que en todos los casos una relacin directa
entre los incrementos de DVO y el incremento del valor del ngulo, es decir
cada vez que se increment la DVO el valor del ngulo tambin aument.

Cuando los resultados fueron analizados mediante la prueba de Friedman, se


determin que las variaciones del ngulo Altura Inferior de Ricketts en los
sujetos a diferentes incrementos de la DVO son estadsticamente
significativas, pero al aplicar la prueba Post Hoc se determin que la variacin
del ngulo entre la posicin MIC y el incremento de 1 mm de DVO no es
estadsticamente significativa, a diferencia de lo que ocurre entre la posicin
MIC y planos 2 y 3. A pesar de lo anterior, la variacin mnima encontrada, con
un incremento de 1 mm de DVO, fue de 0.5 grados, que es una medida
pesquisable por un operador y por ello que se torna discutible el resultado del
test estadstico. Esto podra estar influenciado por el tamao muestral, de
todas formas los resultados muestran la tendencia a la variacin del ngulo, es
decir un aumento en su valor. Con lo anterior se puede sugerir que el anlisis
cefalomtrico de Ricketts, a travs de la medicin del ngulo Altura Facial
Inferior, es capaz de detectar incrementos en la DVO, pero la variacin que se
produce con 1 mm de incremento no es estadsticamente significativa.

Adems, cabe sealar que las variaciones del ngulo no mostraron la misma
magnitud entre los sujetos con los mismos incrementos; esto puede deberse a
que cuando existe un incremento de la Dimensin Vertical Oclusal se produce
una rotacin posterior de la mandbula con mayor o menor magnitud(21), que
se ve influenciada de manera considerable por la morfologa mandibular y la
implantacin del cndilo con respecto al crneo. La magnitud de la rotacin va
a ocurrir en menor medida si la mandbula es fuertemente cuadrada con un
ngulo goniaco recto, que si la mandbula es abierta con un ngulo goniaco
obtuso, generalmente los biotipos con tendencia dolicofacial son altamente
sensibles al incremento vertical(21). Por lo que se plantea la suposicin que el
mismo incremento no provoca la misma variacin en grados del ngulo
inferior facial, en sujetos distintos.

Por lo anterior este examen podra evaluar previamente la discrepancia sagital


que se produce entre maxilar y mandbula con el incremento de la DVO
planificado en un tratamiento.
Finalmente, se sugiere que se podra aumentar el tamao muestral con el fin
de estudiar nuevamente la diferencia entre posicin MIC y plano 1, es decir
evaluar el incremento de 1 mm de DVO; pero el autor propone que los valores
netos de la medicin de los ngulos y su variacin entre la posicin MIC y
plano 1 son del todo pesquisables y utilizables para la evaluacin de un caso.

CONCLUSIONES

El ngulo Altura Inferior Facial de Ricketts present una variacin en todos los
sujetos, con 1, 3 y 5 mm de incremento de Dimensin Vertical Oclusal,
aumentando su valor. Pero los valores de variacin con 1 mm de aumento de
DVO no fueron estadsticamente significativos.

A pesar de esto la variacin mnima fue de 0.5o, lo que clnicamente puede ser
pesquisado por un operador, por lo que no se descarta la utilidad del anlisis
cefalomtrico de Ricketts como una herramienta de apoyo diagnstica
complementaria a los anlisis arbitrarios de evaluacin de DVO. Sobre todo en
casos que requieren un incremento teraputico del vertical.

Anlisis Comparativo de la Repetibilidad y Reproductibilidad de Dos


Mtodos de Medicin de la Dimensin Vertical en Rehabilitacin Oral: Una
Revisin Sistemtica

Comparative Analysis of the Repeatability and Reproducibility of Two


Methods for Measuring the Vertical Dimension in Oral Rehabilitation: A
Systematic Review
Lorena Brenes Ortega*; Gorka Santamara Arrieta**; Felipe J. Fernndez-
Gonzlez***; Nerea Martn Blanco****; Jos Antonio Vega lvarez*****;
Eneko Solaberrieta******; Iker Bellanco de la Pinta******* & Aritza Brizuela
Velasco********

* Graduada en Odontologa, Universidad del Pas Vasco UPV-EHU, Leioa,


Espaa.

** Profesor del Postgrado de Especialista Universitario en Implantologa oral.


Departamento de Estomatologa I. Universidad del Pas Vasco UPV-EHU, Leioa,
Espaa.

*** Departamento de Ciruga y Especialidades Mdicas. Universidad de


Oviedo, Oviedo, Espaa.

**** Profesora del Postgrado de Especialista Universitario en Implantologa


oral. Departamento de Estomatologa I. Universidad del Pas Vasco UPV-EHU,
Leioa, Espaa.

***** Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Autnoma de Chile,


Temuco, Chile.

****** Departamento de Expresin Grfica e Ingeniera de Proyectos.


Universidad del Pas Vasco UPV/EHU, Leioa, Espaa.

******* Alumno del Postgrado de Especialista Universitario en Implantologa


oral. Departamento de Estomatologa I. Universidad del Pas Vasco UPV-EHU,
Leioa, Espaa.

******** Profesor Colaborador de Honor del Departamento de Ciruga y


Especialidades Mdico Quirrgicas. Prtesis y Oclusin. Universidad de
Oviedo, Oviedo, Espaa

Correspondencia a:

RESUMEN: El objetivo de este estudio establecer si el mtodo de evaluacin


de la dimensin vertical mediante cefalometra y el convencional con rodillos
de articulacin, consiguen resultados sin diferencias estadsticamente
significativas. Realizacin de una revisin sistemtica conforme a la
metodologa PICO del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
Se formula una pregunta dirigida al objetivo fijado y se elabora una estrategia
de bsqueda empleando MeSH key words especficos derivados de la
pregunta en la base de datos PubMed hasta 2015 y libros de rehabilitacin
oral. Se consultan un total de 833 artculos por ttulo, siendo 26 revisados a
texto completo. Se analizan trabajos sobre distintos mtodos de
determinacin de la dimensin vertical, haciendo especial hincapi en los
basados en mtodos cefalomtricos. Finalmente 9 artculos cumplen los
criterios de inclusin y se realiza una evaluacin crtica del nivel de evidencia.
No se ha encontrado suficiente evidencia cientfica que demuestre la
repetibilidad de ambos mtodos. Es necesario realizar estudios controlados y
aleatorizados que comparen ambos mtodos para determinar si son
repetibles y reproducibles y obtienen resultados sin diferencias
estadsticamente significativas.

PALABRAS CLAVE: dimensin vertical, rehabilitacin oral, rodillos de


articulacin, cefalometra.

ABSTRACT: The objective of this work was to establish if the method of


evaluation of the vertical dimension by cephalometry and the common one
with joint rollers, obtains results without statistically significant differences.
We carried out a systematic review based on the PICO methodology of the
Center for Evidence-Based Medicine for Oxford. A question aimed at the
objective was made, and a search strategy was developed using specific MeSH
key words derived from the question in the Pubmed database up to 2015 and
oral rehabilitation books. A total of 833 items were consulted by tittle, and for
26 of these full text was reviewed. Works on different methods for
determining the vertical dimension were studied, with special emphasis on
those based on cephalometric methods. Finally 9 articles fulfilled the criteria
for inclusion and a critical assessment of the evidence level was performed.
We did not find sufficient scientific evidence to demonstrate the repeatability
of these methods. It is necessary to realize randomized controlled trials
comparing both methods to determine if they were statistically repeatable
and reproducible.
KEY WORDS: vertical dimension, oral rehabilitation, joint rollers,
cephalometry.

INTRODUCCIN

La determinacin de la dimensin vertical (DV) es una etapa crtica en el plan


de tratamiento del paciente, en rehabilitacin oral (Quiroga Del Pozo et al.,
2012). El Glosario de trminos de Prostodoncia (The glossary of prosthodontic
terms, 2005) define la DV como la distancia establecida entre dos puntos,
situados normalmente en la raz nasal y en el margen del mentn, haciendo
referencia a la posicin de la mandbula con respecto al maxilar en el plano
vertical. La distancia obtenida con los dientes en oclusin, indica la dimensin
vertical de oclusin (DVO), mientras que la dimensin vertical de reposo
(DVR), se consigue con la mandbula relajada, sin contacto dentario, siendo la
diferencia entre ambas el espacio libre interoclusal (Alonso et al., 1999).

Variaciones en la DV son percibidas como una alteracin esttica, pero


tambin se han asociado con problemas funcionales durante la masticacin, la
deglucin, la pronunciacin fontica e incluso en la respiracin (Huumonen et
al., 2010). Estas variaciones pueden ser la base etiopatognica de ciertos
cuadros patolgicos, caracterizados por dolores de cabeza y de la articulacin
temporomandibular (ATM), dolores musculares, tinnitus, mareos, vrtigos,
entre otros, incluso lesiones en las mucosa oral o perioral (Ramrez et al.,
2013). Estos sntomas pueden aparecer, de manera iatrognica, durante el
manejo de la DV en rehabilitacin, aunque algunos autores citan que son
autolimitados y transitorios, resolvindose entre 1-2 semanas (Abduo, 2012;
Discacciati et al., 2013). As mismo, otros autores discuten la relacin entre los
trastornos temporomandibulares y la DV reducida (Abduo & Lyons, 2012).

No obstante, la ATM junto con los dientes forma una articulacin que debe
estar en armona (Alonso et al.) y es por ello que durante la rehabilitacin oral
resulta imprescindible manejar correctamente la DV para conseguir una
correcta funcin, esttica y un control de la ATM para prevenir los problemas
anteriormente citados. La mayora de los mtodos aplicados a tal fin han sido
desarrollados para la determinacin en pacientes totalmente edntulos. Un
aumento de DV en pacientes parcialmente edntulos debe considerar factores
como la estructura del diente residual, el espacio disponible para la
restauracin y la esttica oclusal, estando raramente indicado un incremento
de ms de 5 mm (Abduo & Lyons).

El mtodo ms empleado es el uso de rodillos articulares cuyo registro se basa


en una serie de pruebas estticas y dinmicas (Capusselli & Schvartz, 1987).
Tambin se han empleado otros mtodos, como por ejemplo correlacionar la
DVO con diferentes medidas antropomtricas (Ladda et al., 2013), el anlisis
mediante el cranemetro de Knebelman (Quiroga Del Pozo et al.), la
kinesiografa y registro de silicona en la medicin del espacio ms cercano del
habla (Rizzatti et al., 2007), la relacin entre los dientes anteriores y la
reflexin mucolabial (Fayz et al., 1987), la distancia ojo-odo en la prediccin
de la distancia nariz-mentn (Chou et al., 1994) e incluso se han desarrollado
mtodos que determinen la DV y la posicin del plano oclusal de forma
simultnea (Koller et al., 1992). Pese a la variedad de mtodos empleados,
Fayz & Eslami (1988) sostienen que no existe uno completamente exacto y no
se encuentran ventajas significativas entre ellos, salvo las de coste, tiempo y
equipos empleados. Finalmente, han valorado el uso del anlisis cefalomtrico
como un estudio de bajo coste y radiacin, pudiendo establecer la orientacin
del plano oclusal, inclinacin de las piezas anteriores y gua anterior, teniendo
como referencia tejidos duros y no blandos (Carrera Vidal et al., 2010).

El objetivo del presente trabajo es establecer si ambos mtodos de evaluacin


de la DV (cefalomtrico y convencional mediante rodillos articulares)
consiguen los mismos resultados sin diferencias estadsticamente
significativas.

MATERIAL Y MTODO

Con el fin de responder al objetivo marcado, se realiza una revisin


sistemtica de la literatura conforme a la sistemtica PICO (Patient or
Population, Intervention, Control or Comparison y Outcome) del CEBM
(Centre for Evidence-Based Medicine) de la Universidad de Oxford.

Formulacin de la pregunta dirigida: Se consiguen los mismos resultados a


travs de los mtodos cefalomtricos y convencionales en el restablecimiento
de la dimensin vertical en rehabilitacin oral? Se emplean MeSH key words
especficos en la base de datos PubMed, dirigidos a responder a la pregunta
PICO. LaTabla I contiene los detalles de la sistemtica utilizada. La estrategia
de bsqueda se disea para obtener un nmero ms alto de entradas
relacionadas, sin restricciones, salvo para el trmino "Vertical Dimension of
Occlusion" que se acota a los ltimos aos (2012-2015). Finalmente se realiza
la tipificacin del nivel de la prueba de los estudios incluidos y su grado de
recomendacin en base a la clasificacin del CEBM de Oxford.

Tabla I. Detalles de la sistemtica utilizada para la bsqueda bibliogrfica.

RESULTADOS

Los artculos incluidos en la revisin se obtienen mediante la estrategia de


bsqueda que muestra la Tabla II. La bsqueda inicial obtuvo un total de 833
entradas. Se realiz una seleccin por ttulo, por resumen y finalmente se
revisaron a texto completo un total de 26 trabajos. Mediante los criterios de
inclusin establecidos (Tabla II), slo 7 artculos pudieron ser incluidos.
Posteriormente, a partir de las referencias de los artculos disponibles, se
seleccionaron 2 trabajos y finalmente la revisin sistemtica incluye un total 9
artculos.

Se incluyen 4 estudios de investigacin terica (Orthlieb et al., 2000; Strajnic


et al., 2008; Tavano et al., 2012; Yamashita et al., 2015), 2 estudios de
investigacin clnica (Bassi et al., 2001a; Brzoza et al., 2005), 1 estudio de
cohorte de baja calidad (Ciftci et al., 2005), 1 de casos y controles de baja
calidad (Unger, 1990) y 1 estudio ecolgico (Carrera Vidal et al.).

Tabla II. Resultados bsqueda inicial.


La Tabla III muestra la tipificacin del nivel de la prueba y el grado de
recomendacin de los estudios incluidos en base a la clasificacin del CEBM
de Oxford. No es posible realizar el anlisis de los riesgos de sesgo basados en
la herramienta Cochrane ya que no se ha encontrado ningn estudio
controlado y aleatorizado en la revisin. Los trabajos incluidos basados en el
estudio cefalomtrico, aplican diferentes tipos de anlisis y parmetros
relacionados con la DVO, por lo que existe heterogeneidad en cuanto a su
diseo.

Todos los estudios que analizan pacientes dentados excluyen aquellos que
hayan sido sometidos a tratamientos de ortodoncia, ciruga o que presenten
grandes restauraciones. Otros criterios como enfermedades sistmicas,
alteraciones temporo-mandibulares o ausencia de dientes fueron los ms
sealados. En cuanto a los pacientes edntulos incluidos, la mayora de los
trabajos indican que deban serlo durante al menos 5 aos pero no ms de 15.

Tabla III. Tipificacin del nivel de la prueba y Grado de


Recomendacin de los trabajos incluidos en base al CEBM de Oxford.

Se ha considerado reposicionar la mandbula en el plano vertical en pacientes


que hayan sufrido prdida de DV mediante una correlacin de ngulos (Fig. 1)
a partir de la posicin fija del maxilar en el crneo (Tavano et al.). Otros
estudios analizan la significacin estadstica entre la forma de la mandbula y
la altura facial inferior en oclusin (Orthlieb et al.) siendo el ngulo goniaco el
parmetro que mayor coeficiente de correlacin obtiene (Fig. 2).

Yamashita et al., obtienen una frmula para predecir la DVO usando


parmetros lineales y angulares de anlisis cefalomtricos, siendo vlida para
un rango entre 3759, por lo que es aplicable en los pacientes en los que su
valor se desve considerablemente de la media.

La distancia cefalomtrica N-Gn (Nasion Gnation) (Fig. 3) con una media de


122,7 mm es considerada como otra alternativa para el control en la medicin
de la DV (Unger) o la proporcin entre la altura facial superior e inferior (N-
ANS:ANS-Me) (Fig. 4) tambin podra usarse para tener un control durante la
fabricacin de las prtesis (Strajnic et al.).

Ciftci et al., establecen que el ngulo de la altura facial inferior, el ngulo


formado por el plano mandibular y Frankfort y el ngulo GoGn-SN son los
principales determinantes de la DVO ya que aumentan significativamente al
corregir la DVO mediante nuevas prtesis (Fig. 5). Sin embargo, variaciones de
1 mm en la DVO no muestran diferencias estadsticamente significativas en
relacin al ngulo de la altura inferior (Fig. 5) (Carrera Vidal et al.).

Cuando se evala cefalomtricamente a individuos edntulos cuyas


dentaduras completas han sido construidas basndose en parmetros clnicos
mediante rodillos articulares, los resultados muestran que los parmetros
clnicos obtienen una DV consistentemente menor, una anterorrotacin del
plano oclusal y un predominio de la arcada superior en la subdivisin del
espacio de la dentadura (Bassi et al., 2001b).

Brzoza et al., observan que las mediciones cefalomtricas en pacientes


edntulos con sus prtesis puestas eran similares a las medidas cuando se
toman las radiografas sin ellas, correspondindose tanto las medidas
realizadas en tejidos duros como en tejidos blandos. En base a estos
resultados, realizan prtesis en dos pacientes usando las medidas de la
cefalometra sin prtesis para ajustar los rodillos, y la nueva radiografa
muestra que la prediccin del rodillo era similar a la prtesis existente.
Fig.1. Anlisis Seraidarian-Tavano mediante correlacin de ngulos.
Fig. 2. ngulo Goniaco
Fig. 3. Distancia N-Gn.
Fig. 4. Distancia N-ANS y ANS-Me.
Fig. 5. Plano SN, Plano de Frankfort (PoOr), Plano mandibular (GoGn),
ngulo altura facial inferior (Xi-ANS-Pm).

DISCUSIN

El objetivo del trabajo era determinar si el mtodo de medicin de la DV a


travs del anlisis cefalomtrico consegua los mismos resultados que el
convencional sin diferencias estadsticamente significativas.

Algunos estudios consideran que el anlisis de la morfologa sea es ms


preciso que otros mtodos para valorar la DVO. Ricketts (1981) aporta
informacin sobre parmetros cefalomtricos de manera que la forma de la
mandbula puede medirse a travs del ngulo mandibular (goniaco) y el arco
mandibular. La altura facial inferior de Ricketts es capaz de detectar cambios
cuando se realizan variaciones en la DV (Carossa et al., 1990; Unger; Ciftci et
al.; Carrera Vidal et al.; Zielak et al., 2014) y permite evaluar si el prognatismo
mandibular que presentan las personas que llevan prtesis durante mucho
tiempo es debido a una prdida de DV o a que el paciente tiene una clase III ya
que aumenta al insertar la prtesis nueva (Ciftci et al.).

El ngulo goniaco es el que mayor coeficiente de correlacin alcanza en


relacin a la DV (Orthlieb et al.; Yamashita et al.), sin embargo, se piensa que
est relacionado con la forma y funcin de los msculos masticatorios y que va
cambiando con la edad. Estudios en radiografas panormicas han mostrado
que el edentulismo y el gnero est asociado con un ngulo mandibular mayor
y la altura condilar y de la rama mandibular es ms pequea que en los
pacientes dentados (Huumonen et al.), por lo que puede no ser adecuado
utilizar el ngulo goniaco en la prediccin de la DVO.

Algunos autores sugieren que las distintas razas presentan diferencias en la


morfologa sea. Por ello han intentado desarrollar frmulas utilizando
parmetros lineales y angulares y de esta forma la prediccin de la DV sera
ms exacta que aplicar un valor promedio fijo para todos (Yamashita et al.),
sin embargo, el rango de valores obtenido es amplio, por lo que promediar a
todos los pacientes en base a estos resultados puede ser inexacto. Adems, la
muestra se compone de sujetos de un slo grupo racial (japoneses), indicativo
de que la variabilidad entre ellos probablemente sea muy pequea.

Por otro lado, cuando se intenta comparar los mtodos convencionales y los
cefalomtricos, no se encuentra una relacin clara respecto al incremento de
cera en los rodillos y los resultados cefalomtricos. Zielak et al., asumen que
cada grado del ngulo altura inferior de Ricketts corresponde a 1 mm de la
altura de los rodillos, sin embargo, Carrera Vidal et al., cuando realizan
aumentos de 1 mm, la menor variacin que se observa es de 0,5 y la mayor es
de 2. Los resultados indican que las variaciones del ngulo no son de igual
magnitud en todos los individuos cuando se incrementa la misma distancia, ya
que depender de la forma mandibular y la posterorrotacin producida.

Las mediciones de la DV mediante marcas en la piel del mtodo convencional


parecen no ser fiables. Resultados de estudios muestran que aumentos de la
DV se corresponden con la nueva distancia medida entre marcas seas,
mientras que slo un nmero limitado de pacientes muestran correlacin
positiva con las marcas de la piel (Carossa et al.). Bassi et al. (2001a)
sospechan que la diferencia entre los resultados al evaluar
cefalomtricamente dentaduras completas realizadas por mtodo
convencional puede deberse a que el mtodo clnico est basado en la funcin
para lograr la estabilidad de la prtesis y los datos cefalomtricos hacen
referencia a la morfologa sea basada en sujetos dentados.

Brzoza et al. justifican la coincidencia entre las mediciones de las radiografas


(con y sin dentadura) aadiendo que el sistema neuromuscular se mantiene
cuando la prdida de dientes es reciente. Esta correlacin no existe en otros
estudios incluidos en la revisin; la mayora muestran un ngulo altura facial
inferior disminuido y al aumentar la DVO, este aumenta tambin. Por este
motivo, la prediccin de los rodillos tal y como se realiza en este trabajo no
puede extrapolarse a aquellas cefalometras en las que la altura facial inferior
est disminuida.

En general, los estudios consideran que el mtodo cefalomtrico es ms


preciso y permite un control de la DVO a travs del mtodo convencional
previamente realizado (Orthlieb et al.; Ciftci et al.; Strajnic et al.; Zielak et al.).
No obstante, los estudios cefalomtricos son muy heterogneos y ninguno de
ellos est perfectamente descrito ni estandarizado. Sus niveles de la prueba
son bajos y no evalan lo ms importante, que ambos mtodos deben tener
como objetivo conseguir una DV que sea eficiente con la esttica, funcin, que
respete la ATM y que el resultado debe ser controlado durante un periodo de
seguimiento adecuado.

CONCLUSIONES

No hay suficiente evidencia que demuestre la repetibilidad de ambos


mtodos. Pese a estas limitaciones, cuando se comparan ambos mtodos
(convencional y cefalomtrico), la diferencia no parece ser estadsticamente
significativa.

Es necesario realizar estudios aleatorizados y controlados comparando ambos


mtodos para determinar si son estadsticamente repetibles y reproducibles y
en base a los resultados, proponer cul resulta ms eficiente.

Trabajo de Investigacin
Determinacin de la Dimensin Vertical Oclusal a travs de la distancia
clnica ngulo Externo del Ojo al Surco Tragus Facial.

Determination of the occlusal vertical dimension through the clinical


distance outer corner of eye to Tragus Facial Groove.

Introduccin

La gran mayora de los mtodos de registro de dimensin vertical


disponibles actualmente, estn asociados en alto grado con el juicio clnico; en
la prctica, son ms un arte que una ciencia y hasta el momento, no han sido
proporcionadas prcticas concretas o guas precisas para los clnicos. La
realidad clnica demanda mtodos que sean predecibles, cientficamente
sostenibles y universalmente aplicables. Rugh JD. and Drago CJ 1981, 1 Sidney
I. Silverman 1985
prominente, dando una apariencia Los cambios de los tejidos duros y
blandos de la cara producto de la prdida de dientes y la prdida de la oclusin
natural conducen a cambios drsticos en la Dimensin Vertical.

La prdida de la Dimensin Vertical no slo afecta la esttica de los


individuos, sino tambin la funcin del Sistema Estomatogntico, tanto en la
masticacin, como en la fonacin, provocando adems disconfort muscular. El
mentn aparece ms
progntica al individuo, alterando el contorno del filtrum y del surco
mentolabial, produciendo adems una prdida de soporte muscular dando
una apariencia facial tpica al paciente, con una profundizacin del surco
nasolabial, cada de las comisuras, prdida del borde bermelln y depresin
de los labios.2

Al restablecer el tercio inferior del rostro, desde el punto de vista clnico


estamos estableciendo el espacio vertical disponible para la rehabilitacin
protsica: la distancia intermaxilar y/o interalveolar.

Dimensin
vertical.
Establecer la Dimensin Vertical, es la fase de la determinacin de las
Relaciones Crneo Crvico Mandibulares en la que se presentan ms
dificultades. Estudios del desarrollo y crecimiento han concluido que
reposicionar la mandbula es un desafo.3

La Dimensin Vertical4, o la altura del tercio inferior del rostro, es un


trmino que comnmente ha sido definido como aquella medicin de la altura
facial anterior determinada entre dos puntos arbitrariamente seleccionados y
convencionalmente localizados, uno en el maxilar superior (frecuentemente la
base de la nariz) y el otro en la mandbula (frecuentemente el mentn),
coincidentes con la lnea media.5,6

La altura del tercio inferior del rostro, es variable de acuerdo a las diferentes
posiciones que puede adoptar la mandbula en el plano vertical (en las
funciones de fonacin, de respiracin, de masticacin y de deglucin)7. Por lo
que se establecen al menos dos dimensiones verticales desde el punto de vista
clnico: oclusal y postural. Manns6, denomina la dimensin vertical oclusal, a la
altura del segmento inferior de la cara cuando la mandbula est en su posicin
intercuspal. Y la dimensin vertical postural, como la altura facial con la
mandbula en su posicin postural habitual. La posicin postural mandibular es
una de las posiciones mandibulares bsicas, desde la cual parten y terminan
todos los movimientos mandibulares funcionales. La posicin postural
mandibular corresponde a aquella relacin en que se encuentra la mandbula
con respecto al maxilar superior, cuando el sujeto est sentado
confortablemente en una posicin ortosttica, con sus labios contactando
levemente y las piezas dentarias superiores e inferiores en inoclusin,
separadas por un espacio libre (1 a 3 mm).6 El espacio de inoclusin fisiolgico6,
corresponde clnicamente a la diferencia existente entre la Dimensin Vertical
Postural y La Dimensin Vertical Oclusal. Es la distancia entre las superficies
oclusales de los dientes maxilares y mandibulares cuando la mandbula se
encuentra en posicin postural mandibular.7 Un espacio interoclusal, es una
necesidad cuando la mandbula se encuentra en reposo, ya que permite que
descansen los tejidos de soporte duros y blandos. Si la dimensin vertical es
alterada de manera considerable en cualquier direccin, pueden presentarse
problemas en el habla y la masticacin, as como disfuncin de la articulacin
tmporomandibular.7.8 La falta de distancia interoclusal ocasiona dolor en los
tejidos de soporte y hace de la regin un blanco para una rpida resorcin
sea.8

En la estimacin de la relacin vertical de la denticin, varios factores deben


ser considerados. Un aumento excesivo de la Dimensin Vertical (D.V.) de la
oclusin puede crear un aspecto facial tenso, molestia y rechinamiento entre
los dientes. Tambin causa nusea o vmito, ya que los msculos elevadores
no estn relajados. Este espasmo, a su vez, afecta toda la cadena de msculos
empleados para la deglucin. Una disminucin excesiva en la Dimensin
Vertical Oclusal (DVO) afecta la apariencia, el mentn se hace ms afilado, se
crean mejillas muy abultadas llegando tambin a morderse la lengua.8
Aunque se consider una relacin esttica en un principio, la dimensin
vertical oclusal es determinada inicialmente, por la interaccin del potencial de
crecimiento gentico de los tejidos blandos craneofaciales, de los factores
ambientales y de la dinmica de la funcin neuromuscular durante el
crecimiento. 9 Cuando el crecimiento est terminado, la mantencin de la
dimensin vertical oclusal est determinada por la capacidad adaptativa del
sistema biolgico a las injurias.9
La determinacin de la Dimensin Vertical no es un proceso exacto y
muchos profesionales llegan a esta dimensin a travs de varios medios

Los mtodos subjetivos incluyen la determinacin de la Dimensin Vertical


de Reposo (DVR) y la Dimensin Vertical Oclusal (VDO), para luego establecer
1 a 3 milmetros del espacio interoclusal6, de la medicin fontica del espacio
al pronunciar algunas palabras, de tragar, y de la evaluacin de la esttica facial.
(Figura n1)

El Mtodo de la Deglucin, es til en la bsqueda de la relacin espacial de


los dos maxilares, pues la deglucin es un acto vital que se desarrolla en la
orofaringe y es regulada por un complejo mecanismo fisiolgico que permite
llevar a contacto las superficies dentarias de ambos maxilares. Cleall 12 en un
estudio con sujetos dentados ha revelado un contacto dentario en el 60% de
ellos en el acto de la deglucin. Laird13 ha demostrado en los portadores de
prtesis totales una incidencia de deglucin a la DVO en el 63% de los casos.

El Mtodo Fontico, consiste en evaluar la distancia interoclusal entre


ambas placas de relacin mientras el paciente pronuncia determinados
fonemas. La distancia interoclusal viene medida con este mtodo de un modo
dinmico. Esta teora se basa en la
suposicin de que los fonemas utilizados en este mtodo, estn en relacin
directa con el espacio interoclusal, posicin del plano oclusal y posicin de la
lengua durante la fonoarticulacin.14

El Mtodo de la Posicin de Reposo, Niswonger propuso el uso de la


distancia interoclusal, que asume al paciente relajando la mandbula en la
misma constante fisiolgica que la posicin de reposo. El operador resta 3 mm.
a esta medicin, para determinar la dimensin vertical oclusal. Pero existen dos
aspectos a menudo que hacen incorrecta esta medicin: la cantidad de espacio
interoclusal es altamente variable en un mismo paciente, y la distancia
interoclusal vara de un paciente a otro. Por lo tanto la Posicin de Reposo
Fisiolgico no debe ser el mtodo primario para evaluar DVO.15

Los Registros Pre-Extraccin, permiten establecer la oclusin del paciente


antes de la extraccin de las piezas dentarias y as determinar la Dimensin
Vetical. Se pueden clasificar en registros faciales y orales. Dentro de los
registros faciales se encuentran: las fotografas de frente y perfil, copia de los
dos tercios bajos de la cara o medicin de la DVP, copia del perfil y radiografas
cefalomtricas.8 Dentro de los registros orales estn: los modelos en oclusin,
las medidas entre puntos tatuados y test fonticos (Silverman, espacio
mnimo fontico).8

El Mtodo Gnatodinamomtrico (Bimeter de Boos), basado en fenmenos


fisiolgicos, el cual registra la presin masticatoria en varios grados de
separacin de los maxilares.4,7,

Las partes de la cara y del cuerpo, tienen a menudo dimensiones similares


la una de la otra. La Dimensin Vertical es similar a otras dimensiones de la cara
y el cuerpo, y podra ser determinada objetivamente en muchos pacientes. 10,11
(Figura n1).

Las Mediciones Faciales, se basan en la creencia que la DVO inicial es similar a


una o ms dimensiones especficas, incluyendo a las proporciones divinas
dadas por Leonardo Da Vinci. Koka10, asegura que estos mtodos pueden no
ser apropiados para su uso en pacientes mayores, ya que estos ltimos se
relacionan con caractersticas estticas y funcionales distintas, como por
ejemplo la prevalencia de la calvicie. La Dimensin Vertical oclusal original es a
menudo similar a las siguientes dimensiones:11 la distancia horizontal entre las
pupilas, la distancia vertical entre el ngulo externo del ojo o de la pupila a la
comisura, la distancia vertical desde la ceja al ala de la nariz, la longitud vertical
de la nariz en la lnea media (del subnasal a glabela), la distancia a partir de una
esquina de los labios a la otra (comisura a comisura), siguiendo la curvatura de
la boca (ms a menudo en caucsicos), la distancia de la lnea de la ceja a la
lnea del pelo (en las mujeres) (Da Vinci), la distancia de la esquina externa de
un ojo (ngulo externo del ojo) a la esquina interna (ngulo interno del ojo) del
otro ojo (Da Vinci), la altura vertical de la oreja (Da Vinci), la distancia entre la
extremidad del pulgar y la extremidad del ndice cuando los dedos se presionan
juntos (Da Vinci), dos veces la longitud de un ojo, dos veces la distancia entre
los ngulos internos de ambos ojos y la distancia entre el ngulo externo del
ojo y la oreja (Da Vinci).

la Dimensin Vertical, y se basa en una armona de medidas de distintos


segmentos faciales. Se lleva a cabo con cualquier instrumento que permita una
medicin lineal, como por ejemplo, el Comps de Willis (Figura n 2) (creado
para estos fines). El autor establece que: la distancia en el plano vertical medida
desde la glabela hasta la base de la nariz (subnasal) menos 2 a 3 mm. debe ser
igual a la distancia en el plano vertical medida desde la base de la nariz a la base
del mentn, con los rodetes de oclusin. Otra armona mtrica factible de usar
que indica el mtodo de Willis es que la distancia en el plano vertical desde la
lnea b (centro de la pupila) al borde libre
Ricketts, Bjrk-Jarabak y McNamara.

La altura facial inferior de Ricketts, describe la divergencia de la cavidad


bucal con el crecimiento. Est determinado por el ngulo formado por la espina
nasal anterior, centro de la rama y pogonion, la norma clnica es 47 +/-4, el
cual permanece estable con la edad. Valores altos indican mordidas abiertas
esquelticas, valores bajos mordidas profundas.

Este valor categricamente informa una relacin vertical esqueltica entre


ambos maxilares. Al ser una medida de proporcionalidad (angular) es
determinante en la valoracin de la estabilidad de la dimensin vertical. En un
paciente sin prdida importante de la denticin posterior este valor es
constante con la edad. Si bien por si solo no determina la naturaleza ni gravedad
de la maloclusin, si determina la severidad de la relacin vertical aumentada
o disminuida. Caras largas con patrones esquelticos verticales severos se
vern con valores aumentados, por consecuencia caras cortas presentarn
calores dismuidos.

El Mtodo Craneomtrico de

Knebelman Chou et al20, describe el Mtodo Craneomtrico de Knebelman,


quien plantea que en crneos donde el crecimiento, desarrollo y oclusin son
normales, es posible correlacionar distancias de marcas craneofaciales y
registrar una medicin desde el crneo que puede ser usada para ayudar a
establecer la DVO. Este mtodo establece que la distancia desde la pared
anterior del conducto auditivo externo piel a la esquina lateral de la rbita piel
(distancia ojo-oreja) est proporcionalmente relacionada con la distancia entre
el mentn (superficie ms anterior de la mandbula) y la espina nasal (distancia
nariz-mentn).

Knebelman cre para este mtodo el cranemetro (Figura n 3), que puede
ser usado para medir la distancia ojo-oreja, registrar la medida y determinar la
DVO cuando las relaciones maxilares son registradas.20
ste mtodo establece una relacin entre la distancia ojo-oreja y nariz-
mentn determinando la utilidad de la distancia ojo-oreja en la prediccin de
la distancia nariz-mentn para determinar la DVO en individuos humanos.20
Chou et al20, modificaron el cranemetro de Knebelman para determinar la
distancia ojo-oreja y nariz mentn para determinar la DVO. Concluyeron que
no hay un mtodo exacto para determinar la DVO correcta. Sin embargo, el
mtodo diagnstico de esta investigacin se puede utilizar como gua para un
plan y pronstico exacto en el tratamiento. Los resultados indicaron que la
distancia desde el ojo al odo del lado izquierdo, se puede utilizar con exactitud
razonable para predecir la distancia nariz-mentn (95% de confianza en
hombres caucsicos y asiticos y el mismo porcentaje para mujeres caucsicas
y asiticas), pero las combinaciones de sexo y origen tnico varan la prediccin.
Delic et al21, sealaron que la distancia subnasal-gnation no es absolutamente
confiable, en la poblacin croata. Promueven al cranemetro como de gran
utilidad en la prctica clnica diaria para la prediccin de la DVO, pues es un
mtodo simple, econmico y no invasor, al igual que otros mtodos que han
demostrado ser eficaces.

El Cranemetro de Knebelman, ha demostrado ser un mtodo til. Gaete,


Rivera y Cabargas22, concluyeron que para la poblacin chilena, la distancia ojo-
oreja puede ser utilizada para predecir la distancia nariz-mentn. La distancia
nariz-mentn nos permite establecer la DVO y que la misma distancia permite
establecer la DVO para los diferentes biotipos de Le Pera. La distancia ojo-oreja
que ms se relaciona con la distancia nariz-mentn en la poblacin chilena, es
la del lado derecho. Sin embargo, la utilizacin de un aparato diseado
especialmente, dificulta la medicin ya que requiere de la adquisicin de ste
previamente.

En el presente estudio analizaremos si la distancia clnica entre el ngulo


Externo del Ojo y el Surco Tragus-Facial es igual a la Dimensin Vertical Oclusal,
medida entre SubnasalMenton (Sn-M), en adultos jvenes chilenos. As, el
objetivo es determinar si la Dimensin Vertical Oclusal es igual a la distancia
clnica entre el ngulo Externo del Ojo al Surco Tragus-Facial en adultos jvenes
chilenos.

Material y Mtodo
Seleccin de la muestra: Se seleccionaron a 100 individuos jvenes, segn
criterios de inclusin y de exclusin. A ellos se les explic el procedimiento y el
tipo de investigacin y se les solicit firmar un formulario de consentimiento
informado. Criterios de Inclusin y de Exclusin: Los sujetos fueron
seleccionados de acuerdo a: poseer denticin natural, para eliminar los
cambios posibles en la dimensin vertical. Los sujetos no tienen prdida ni
alteracin de la mesa oclusal posterior por prdida de dientes, y carecen de una
cantidad excesiva de tejido suave debajo del mentn, que haya impedido la
localizacin del punto de referencia. Los sujetos clase III esqueletal fueron
eliminados de la muestra20, para hacer comparables este estudio con el estudio
de Chou et al, y estandarizar ambas muestras de individuos. As, todos los
pacientes cumplieron con lo siguiente: soporte molar bilateral, denticin
natural y sin patologa extra o intraoral.

Medicin de la DVO. Procedimiento Clnico: Un solo operador, mediante


una regla y lpiz dermogrfico ubic y marc los puntos de referencia en los
tejidos blandos de los participantes en el lado derecho, para hacer comparable
el estudio de Gaete, Rivera y Cabargas22,quienes concluyeron que la distancia
ojo oreja que ms se relaciona con la distancia nariz mentn en el del lado
derecho.

Ubicacin del sujeto y operador:

El sujeto se sent en una silla, derecho, espalda vertical completamente


apoyada en el respaldo, cabeza sin apoyo mirando al frente, con la lnea Tragus-
ala de la nariz horizontal al piso. El operador, se sent en otra silla al frente,
ubicado a la misma altura del sujeto. Los siguientes puntos se marcaron en la
piel del sujeto:

ngulo externo del Ojo piel (AEO): correspondiente al ngulo externo del
ojo en piel. (Figura n 4).

Surco Tragus Facial (STF): Localizar la lnea de reflexin en piel donde la


piel del tragus termina y comienza la piel del rostro, denominado para este
estudio Surco Tragus-Facial frente al conducto auditivo externo. Trazar una
lnea desde el punto AEO hasta el centro del tragus (vrtice); el punto STF debe
quedar en la interseccin del Surco Tragus-Facial y la lnea trazada. (Figura n
4)

Subnasal (Sn): Es el punto donde se une la base de la columella nasi con el


labio superior. (Figura n5)Menton piel (M): Punto ms bajo del contorno de
tejido blando que cubre la snfisis mandibular. Punto ms inferior de la
curvatura del mentn. (Figura n5)

Luego, se tom un pie de metro digital y se medi, sin comprimir los tejidos
blandos:

Desde el punto AEO al punto STF. Ambas mediciones en el lado derecho.


(Figura n6)

Desde el punto Sn a M. (Figura n 7)

Se anotaron los resultados en una ficha independiente para cada


participante. Todas estas mediciones se registraron en el lado derecho con el
sujeto en MIC y los tejidos blandos en reposo.

Biotipo Facial. En la muestra tomada por conveniencia, se determin el


biotipo facial a travs del ngulo N S- Go/Gn (Mtodo Cefalomtrico de
Steiner), con radiografas de perfil tomadas a cada uno de los individuos de la
muestra. Morales y otros (23), en 1988, en el estudio Evaluacin Cefalomtrica
de una Muestra de Individuos Chilenos en Teleradiografa de Perfil
establecieron que la norma para individuos chilenos del ngulo N S- Go/Gn es
de 33 +-5.
Valores menores a la norma tendern a un menor crecimiento
vertical (braquifaciales) y valores mayores a la norma tendern a un
mayor crecimiento vertical (dlicofaciales).

Anlisis Estadstico. Las distancias obtenidas con cada uno de los


mtodos por individuo fueron tabuladas en Excel. El anlisis
estadstico se realiz usando el Software Stata 9.0. Se consideraron
las siguientes variables, medidas en milmetros, ngulo Externo del
Ojo piel- Surco Tragus Facial (AEO-STF) y Subnasal-Menton piel (Sn-
M). Se realiz estadstica descriptiva, calculando promedio,
desviacin estndar, valores mnimos, mximos y se categoriz la
muestra segn edad, gnero y biotipos faciales. Se calcul adems la
diferencia de las distancias analizadas AEO-STF v/s Sn-M. Se
determin la normalidad de los datos usando el test de Swilk (p >
0.05), se evalu la diferencia en las mediciones, mediante la Prueba
t Student pareada (distancias en un mismo individuo) considerando
una significancia p 0.05.

Resultados

En el presente trabajo de investigacin se us una muestra por


conveniencia de 100 individuos jvenes de los cuales, 54 individuos
eran mujeres y 46 hombres y, le edad promedio de la muestra fue
de 23.2 2.3 aos. El 57% de los individuos fueron mesofaciales, el
30% dlicofaciales y el 13% braquifaciales.

Para las distancias, ngulo Externo del Ojo-Surco Tragus Facial


(AEO-STF) y Subnasal-Menton piel (Sn-M). La distribucin de las
mediciones fue: (Ver grficos 1 y 2). El promedio de la distancia AEO-
STF fue de 65.26 mm 3.55 mm en la muestra y para la distancia Sn-
M fue de 65.81mm 4.31mm.

Segn la diferencia entre estas distancias, para la distribucin de


las diferencias se observa que el 82% de los