MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA

Clase 8: Lesiones térmicas

 ÍNDICE

Objetivos 1
Introducción 1
Generalidades 2
Mecanismo 2
Epidemiología 2
Fisiopatología 3
• Piel 3
- Clínica y evaluación 5
- Atención inicial prehospitalaria 9
- Revisión primaria y reanimación del paciente quemado 10
- Revisión secundaria 13
Quemaduras químicas 16
• Fisiopatología 16
Quemaduras eléctricas 17
Daño por inhalación de humo 18
• Fisiopatología 20
• Definición 21
• Diagnóstico 21
- Obstrucción de la vía aérea superior 21
- Inhalación de humo 22
- Intoxicación con monóxido de carbono 22
• Tratamiento 23
- Reanimación con líquidos 24
- Broncodilatadores 25
Conclusiones 25
Bibliografía 27

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA

 OBJETIVOS

• Conocer las diferentes causas de lesiones térmicas.

• Indicar su epidemiología y fisiopatología, como así también el daño que puede ocasionar en el paciente.
• Describir las medidas prehospitalarias que deben realizarse para prevenir daños mayores.
• Analizar acerca de las formas diagnósticas y métodos terapéuticos disponibles para este tipo de
pacientes.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones térmicas constituyen una causa importante de morbilidad y de mortalidad. La atención a los principios
básicos de la reanimación inicial de trauma y la aplicación oportuna de medidas simples de emergencia pueden
ayudar a minimizar la morbilidad y la mortalidad que esas lesiones causan. Estos principios incluyen:
• Alto índice de sospecha del compromiso de la vía aérea en casos de inhalación de humo.
• Identificación y manejo de lesiones mecánicas asociadas.
• Mantenimiento de la estabilidad hemodinámica a través de la reanimación con volumen.

El médico también debe tomar medidas para prevenir y tratar las complicaciones potenciales de las lesiones tér-
micas, como son la rabdomiólisis y las arritmias cardíacas que, en ocasiones, se presentan en las quemaduras
eléctricas.
Retirar al paciente del medio que produjo la lesión y el control cuidadoso de la temperatura, constituyen principios
importantes en el manejo de las lesiones térmicas.
El manejo del paciente quemado requiere atención en un centro especializado, donde es posible proporcionar un
tratamiento multidisciplinario por personal con el entrenamiento adecuado. Consideramos que la disminución de la
mortalidad se debe a mejoras en cuatro áreas fundamentales:
• Reanimación adecuada
• Tratamiento quirúrgico
• Prevención de la infección
• Soporte nutricional

El pronóstico de la quemadura depende de factores no modificables (edad, sexo femenino, extensión de la superfi-
cie quemada, daño de la vía aérea por inhalación de humo), y de factores modificables (hipotensión tisular, disfun-
ción de órganos, infección, persistencia de tejido necrótico). La experiencia que presente el equipo médico en este
tema posibilitará la intervención sobre los factores modificables, y de esta forma tendremos una mayor sobrevida
en los pacientes afectados.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 1

 GENERALIDADES

La mayoría de los pacientes quemados se trata y sale del servicio de urgencias para vigilancia ambulatoria. Más del
60% de los hospitalizados ingresan a centros especializados en tratamiento de quemaduras y los demás se atien-
den en hospitales comunitarios.
El riesgo de morir por una quemadura mayor aumenta con el tamaño de la quemadura, la edad, la presencia de le-
sión por inhalación y el género femenino.

MECANISMO

El mecanismo de producción de las quemaduras puede ser por:

• Escaldadura: son las producidas por líquidos calientes. Es el principal mecanismo de quemadura en niños y adul-
tos.
• Llama: el mecanismo es la acción directa de las llamas del fuego. Son las siguientes en frecuencia.
• Contacto: cuando la piel toca sólidos calientes como el tubo de escape de las motos, el horno de la cocina, et-
cétera.
• Eléctricas: debido al paso de corriente eléctrica, bien de alta tensión (> 1.000 voltios), o de baja tensión (< 1.000
voltios). También se incluyen en este mecanismo las producidas por una deflagración eléctrica (fogonazo), a pe-
sar de que no hay paso de corriente eléctrica y fisiopatológicamente se comporta como una quemadura térmica.
En las quemaduras producidas por alto voltaje, las lesiones locales acostumbran a ser muy importantes, siendo
preciso, en muchos casos, amputar las extremidades afectadas por el paso de la corriente, pudiendo, asimismo,
producir lesiones en otros órganos.
• Químicas: son producidas por agentes químicos, que se pueden clasificar en ácidos, bases, compuestos orgá-
nicos e inorgánicos. Acostumbran a ser más graves a nivel local que el resto de las quemaduras estudiadas y
precisan tratamiento quirúrgico en un porcentaje más elevado.
• Radiación: son las producidas por una fuente de radiación (ionizantes, calóricas, etc.) como las solares, radiac-
tivas o las producidas por un brasero.7

EPIDEMIOLOGÍA

Las quemaduras son consecuencia, fundamentalmente, de accidentes domésticos (55-60%), laborales (15-20%) y,
en mucho menor grado, son debidas a accidentes de tráfico, autoagresión y agresión de otras personas.1

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 2

 FISIOPATOLOGÍA

Piel
Como sabemos, se trata del mayor órgano del cuerpo, representa cerca del 15% del peso corporal y cubre, aproxi-
madamente, una superficie de 1,7 m2 en el adulto; además, es el mayor órgano del sistema inmunológico. Por otro
lado, la piel juega un papel fundamental en nuestra homeostasis mediante el mantenimiento de la temperatura cor-
poral y el balance de fluidos, así como en la protección del medio interno frente a los peligros del entorno.

Está compuesta por dos capas (fig. 1):

• Epidermis: es la capa externa de la piel y está formada por queratinocitos en constante proceso de regenera-
ción; es avascular y cuenta con una alta capacidad de regeneración.
• Dermis: es la capa interna, a su vez, se divide en dos recubrimientos, uno superficial y delgado llamado papilar y
uno grueso y profundo, llamado reticular.

Figura 1. Capas de la piel.

La dermis contiene células destinadas a realizar las principales funciones de la piel como son: los fibroblastos, los
mastocitos y los macrófagos; además, es rica en vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas y en ella se localizan
los folículos pilosebáceos, básicos en el proceso de epitelización posquemadura. Esta capa interna es la que pro-
porciona resistencia a la piel, debido a sus propiedades elásticas, pero, a diferencia de la epidermis, no se regene-
ra. De esto podemos deducir, fácilmente, que la calidad de la cicatriz resultante tras una herida será directamente
proporcional a la afectación de la dermis.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 3

 El grosor de la piel es menor en las personas muy jóvenes y en los ancianos; también varía mucho en distintas par-
tes del cuerpo. La piel es muy gruesa en palmas y plantas; la de la parte superior de la espalda es más gruesa que la
de otras partes del cuerpo. Por tanto, la exposición a la misma temperatura durante el mismo tiempo causa lesiones
de distinta profundidad en diferentes partes del cuerpo.

Se denomina quemadura a las lesiones producidas en los tejidos vivos por agentes físicos, químicos y, eventual-
mente, biológicos; los cuales provocan alteraciones que varían desde el eritema a la destrucción de las estructuras
afectadas.

La lesión térmica causa diversos trastornos en la homeostasis local y sistémica que contribuyen al shock por que-
madura. Éstos incluyen interrupción de la función de la membrana celular normal, alteraciones hormonales, cam-
bios en el equilibrio acido básico, cambios hemodinámicos y trastorno hematológico.

El calor aplicado a nivel celular produce desnaturalización de las proteínas y pérdida de la integridad de la membra-
na plasmática. La temperatura y la duración del contacto tienen un efecto sinérgico tal que la necrosis celular tiene
lugar tras un segundo de exposición a 69ºC o tras una hora a 45ºC. Tras una quemadura, la necrosis se produce en
el centro de la lesión y pierde severidad conforme se aleja.

Se puede distinguir, por tanto: el área central o de coagulación (donde no hay células viables) y alrededor de la
misma el área de estasis (caracterizada por una mezcla de células viables y no viables, alteraciones en la microcir-
culación con fenómenos de agregación plaquetaria, depósitos de fibrina, microtrombos, etc.) que nos puede llevar
a la isquemia. Esta segunda área representa, por tanto, la «zona de riesgo» y puede evolucionar hacia la necrosis
si se produce hipoperfusión, desecación, edema e infección.

La zona más periférica es el área de hiperemia. Se caracteriza por presentar un daño celular mínimo, con células
viables y fenómenos de vasodilatación debidos a la acción de los mediadores locales de la inflamación. Los tejidos
de esta zona suelen recuperarse completamente, a menos que haya complicaciones como hipoperfusión severa o
infecciones (fig. 2)7.

Figura 2. Áreas de afectación cutánea tras una quemadura.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 4

 La quemadura es un traumatismo que produce una lesión por energía en diversas áreas anatómicas con mayor o
menor repercusión sistémica.

Tras producirse una quemadura se desencadenan una serie de alteraciones, unas a nivel local, ya comentadas, y
otras a nivel sistémico cuando la superficie afectada es superior al 25-30% de la superficie corporal total, indepen-
dientemente de la profundidad de la misma. Veremos una alteración de los fluidos y electrolitos, cambios metabó-
licos, contaminación bacteriana de los tejidos y, finalmente, complicaciones de órganos vitales.

Las anomalías en los líquidos y electrólitos observadas en el shock por quemadura son resultado, sobre todo, de
las alteraciones en los potenciales de membrana celular, con entrada de agua y sodio a las células, y migración
extracelular de potasio por la disfunción de la bomba de sodio. En individuos con quemaduras en más del 60% de
la superficie corporal total (BSA: body surface area), es frecuente la disminución del gasto cardiaco, que necesita
una agresiva resucitación con líquido.1

Desde el punto de vista hematológico, un daño térmico masivo, produce, durante la fase temprana, aumento del
hematocrito y de la viscosidad sanguínea. Luego se produce anemia, extravasación eritrocitaria y hemólisis. Las
transfusiones sanguíneas no se recomiendan en estos pacientes.

El daño térmico es progresivo, se observan efectos locales que incluyen:

• Liberación de sustancias vasoactivas
• Disrupción de la función celular
• Formación de edema
Continuado a este proceso, se genera una respuesta sistémica del eje neuro-hormonal, evolucionando a un fallo
sistémico. Aunque muchos factores pueden influenciar en el pronóstico, los más importantes son:
• Severidad de la quemadura
• Presencia de daño por inhalación
• Lesiones asociadas
• Edad del paciente
• Enfermedades preexistentes

Clínica y evaluación
La evaluación de lesiones por quemaduras se inicia con la historia del paciente, seguida por la estimación del área
de superficie corporal y la profundidad de la quemadura.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 5

 - Historia
La historia de la lesión es extremadamente valiosa en el tratamiento de los pacientes quemados. El paciente puede
sufrir lesiones graves al tratar de escapar del sitio del incendio. Las explosiones pueden causar heridas internas o
fracturas (por ej. sistema nervioso central y lesiones miocárdicas, pulmonares, y abdominales). Es esencial esta-
blecer la hora en que ocurrió la quemadura.
Las quemaduras ocurridas en espacios cerrados deben alertar sobre el riesgo potencial de una quemadura por
inhalación.

- Área de superficie corporal

Para medir el área de superficie quemada, mundialmente se utiliza la regla del nueve. Es una guía útil y práctica
para determinar la extensión de la quemadura (fig. 3). La configuración del cuerpo de un adulto está dividida en
regiones anatómicas que representan el 9% o un múltiplo de 9% de la superficie corporal total.

La superficie corporal de los niños es muy diferente. La cabeza del lactante o del niño pequeño representa una pro-
porción mayor de la superficie corporal que la del adulto, y las extremidades inferiores representan una proporción
menor que la del adulto. El porcentaje de la superficie corporal total de la cabeza de un infante es el doble que la
del adulto normal.

La palma de la mano del paciente (incluyendo los dedos) representa aproximadamente el 1% de su superficie cor-
poral. Esta pauta es útil para calcular la extensión de las quemaduras de contorno o distribución irregular.

Figura 3. Regla del nueve. Área de superficie quemada en %.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 6

 - Profundidad de la quemadura
La profundidad de la quemadura es importante para evaluar su gravedad, establecer el plan de manejo de las lesio-
nes y predecir los resultados funcionales y cosméticos.

• Quemaduras de primer grado

Las quemaduras de primer grado o de tipo A, por ejemplo una quemadura de sol, se caracterizan por eritema, dolor
y ausencia de ampollas. No ponen en peligro la vida y generalmente no requieren reposición intravenosa de líquidos
porque la epidermis permanece intacta (fig. 4).

Figura 4. Quemadura de primer grado (solo epidermis).

• Quemaduras de segundo grado

Las quemaduras de segundo grado o tipo AB afectan epidermis y dermis. Dependiendo de la profundidad con la que
afectan la dermis pueden ser superficiales o profundas. En las quemaduras dérmicas superficiales o de segundo
grado superficial, la lesión alcanza la dermis papilar, lo cual se manifestará, clínicamente, de forma característica,
con la presencia de flictenas, lecho hiperémico y exudativo (fig. 5).

Dichas lesiones epitelizan, espontáneamente, a expensas de las células epiteliales existentes en los anejos cutá-
neos (folículos pilosebáceos y glándulas sudoríparas) de la dermis profunda. Por lo tanto, a menos que haya una
complicación local (infección), curarán con una apropiada cura local, sin riesgo de cicatrices patológicas y sin ne-
cesidad de ser tratadas quirúrgicamente.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 7

 En las quemaduras dérmicas profundas o de segundo grado profundo, la lesión alcanza la dermis reticular. Clíni-
camente, no aparecen flictenas, el lecho de la quemadura es pálido, rosáceo y seco, lo que nos indica que hay una
mala perfusión vascular. El paciente refiere sensación de malestar y presión más que de dolor.

En estos casos, la capacidad de regeneración a partir de la propia lesión es mucho menor, debido a la afectación
de capas profundas de la dermis, con lo que la reepitelización espontánea se retrasará. Esto conlleva una serie de
riesgos, como el de infección local, desarrollo de cicatrices patológicas o bridas cicatriciales, que hacen recomen-
dable el tratamiento quirúrgico de la quemadura, mediante escisión y cobertura con autoinjertos.

Figura 5. Quemadura de segundo grado.

• Quemaduras de tercer grado

En las quemaduras de tercer grado, de tipo B, o de espesor completo, toda la dermis está afectada, incluido a ve-
ces, el tejido celular subcutáneo y el musculo. En estos casos, no hay posibilidad de reepitelización desde el lecho
de la herida. Clínicamente se aprecia un lecho seco, blanco-amarillento, con aspecto de cuero y, en algunas oca-
siones, con la presencia de vasos trombosados. Existe una anestesia en toda la zona por la completa destrucción
de las terminaciones nerviosas. Hay poca inflamación de los tejidos en este tipo de quemaduras, pero pueden estar
rodeadas de un edema significativo.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 8

 Figura 6. Quemadura de tercer grado. Afectación completa de la profundidad de la piel.

Atención inicial prehospitalaria

La primera responsabilidad del equipo de emergencias es evitar conductas de riesgo; en segundo lugar, su priori-
dad será identificar a las víctimas, así como garantizar su rescate y puesta a salvo lo más lejos posible del lugar del
suceso, con el fin de que pueda procederse a la atención sanitaria por parte del personal desplazado.
De forma sistematizada se deben tomar una serie de precauciones, como llevar guantes, mascarillas y gafas, con
el fin de prevenir el contacto con sangre o fluidos corporales. En lo referente al paciente, se debe retirar toda la
ropa dañada, evitando, de este modo, una lesión mayor; así como todos los anillos, relojes, joyería y cinturones, ya
que pueden retener calor y producir un efecto torniquete a nivel digital con el consiguiente compromiso vascular.

A nivel local, se actúa enfriando la zona quemada con lo que se disponga; puede ser agua, suero fisiológico o bien
hidrogeles. El rápido enfriamiento puede reducir la profundidad de la quemadura y disminuir el dolor. No obstante,
se debe ser cuidadoso con las medidas escogidas, ya que si se produjera un enfriamiento a nivel global del paciente
podría provocar hipotermia.2

En caso de que el mecanismo sea un agente químico, además de lo dicho anteriormente, se continúa con la irriga-
ción con agua de forma continua sobre el área afectada hasta llegar a un centro hospitalario. No se deben utilizar
neutralizantes contra los agentes químicos debido a la generación de calor, lo cual puede generar un mayor daño
tisular.

Así mismo, las medidas inmediatas para salvar a los pacientes quemados incluyen controlar la vía aérea, detener
el proceso de quemadura y establecer el acceso intravenoso.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 9

 Revisión primaria y reanimación del paciente quemado
La evaluación inicial y la reanimación de un paciente quemado se enfocan sobre la vía aérea, la ventilación y la
circulación.

- Vía aérea
Tanto el antecedente de haber estado confinado en un ambiente de incendio, como la presencia de signos tem-
pranos de lesión de la vía aérea al ingreso al departamento de urgencias requieren la evaluación de la vía aérea y
su tratamiento definitivo. Las lesiones térmicas en la faringe pueden producir un edema marcado de la vía aérea
superior, por lo cual es importante asegurar la vía aérea de forma temprana.
Las manifestaciones clínicas de la lesión térmica por inhalación pueden ser sutiles y, con frecuencia, no aparecen
en las primeras 24 horas.
Si esperamos a las pruebas diagnósticas de la lesión pulmonar o cambios en los gases arteriales, la intubación
puede hacerse imposible debido al edema en la vía aérea. Por este motivo debemos saber detectar las lesiones
provocadas por inhalación.

Los factores que incrementan el riesgo de obstrucción de la vía aérea superior son:
• Aumento del tamaño y la profundidad de la quemadura.
• Quemaduras en la cabeza y la cara.
• Daño por inhalación (quemaduras en la boca).

Las quemaduras en cara y boca causan edema localizado y plantean un gran riesgo de compromiso de la vía aérea.
Los niños tienen un riesgo mayor de problemas de la vía aérea porque ésta también es más pequeña.

A pesar de que la laringe protege la vía aérea subglótica de la lesión térmica directa, la vía aérea es extrema-
damente susceptible a la obstrucción como consecuencia de la exposición al calor. Las indicaciones clínicas de
lesiones por inhalación son:2
• Quemaduras faciales o en el cuello.
• Quemaduras de las cejas y vibrisas nasales.
• Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe.
• Esputo carbonáceo.
• Ronquera.
• Antecedentes de confusión mental o encierro en un ambiente en llamas.
• Explosión con quemaduras en la cabeza y en el torso.
• Niveles de carboxihemoglobina mayores al 10% en un paciente víctima de un incendio.
• Quemaduras circunferenciales en el cuello (pueden ocasionar edema de los tejidos alrededor de la vía aérea).

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 10

 La presencia de cualquiera de estos hallazgos sugiere una lesión aguda por inhalación y dicta la necesidad de in-
tubar al paciente.

- Ventilación
La lesión térmica directa de las vías aéreas inferiores es muy rara y ocurre, esencialmente, luego de la exposición
al vapor caliente o a la inhalación de gases inflamables. La ventilación se ve afectada en tres aéreas: hipoxia, en-
venenamiento por monóxido de carbono y daño por inhalación de humo.

La hipoxia puede estar relacionada con lesiones por inhalación, inadecuada ventilación por quemaduras circunfe-
renciales del tórax o trauma torácico no relacionado con la lesión térmica. Debe administrarse oxígeno suplemen-
tario con o sin intubación de la vía aérea.

Siempre hay que presuponer la exposición a monóxido de carbono (CO) en pacientes quemados en áreas cerradas.
El diagnóstico de envenenamiento por CO se realiza por los antecedentes de la exposición y por medición directa
de los niveles de carboxihemoglobina (COHb). Los pacientes con niveles de CO menores de 20% no suelen presen-
tar síntomas. Niveles más altos de CO producen:
• Dolor de cabeza y náuseas (20-30%)
• Confusión (30-40%)
• Coma (40-60%)
• Muerte (>60%)

A causa de la alta afinidad del CO para la hemoglobina (240 veces más que la del oxígeno), este desplaza al oxíge-
no de la molécula de hemoglobina trasladando la curva de disociación de oxihemoglobina a la izquierda. El CO se
disocia muy lentamente y su vida media es de 250 minutos (4 horas) mientras el paciente respira el aire ambiente,
y de 40 minutos cuando respira oxígeno al 100%. Por lo tanto, cualquier paciente expuesto a monóxido de carbono
debe recibir inicialmente oxígeno a alto flujo con una máscara de no reinhalación.

- Circulación: reanimación del shock por quemaduras

Cualquier paciente con quemaduras de más del 20% de la superficie corporal requiere reanimación con volumen.
Luego de establecer una vía aérea permeable y después de identificar y tratar de inmediato las lesiones poten-
cialmente letales, es necesario establecer una vía de acceso intravenoso. De inmediato, se debe establecer una
vía intravenosa de grueso calibre (por lo menos con un catéter calibre 16G) en una vena periférica. Si el grado de
quemadura impide la colocación del catéter por piel que no esté quemada, habrá que colocar el catéter en una vena
accesible aunque sea por piel quemada.
Debido a la alta frecuencia de flebitis y de flebitis séptica al usar las venas safenas para el acceso venoso, prefe-
rentemente se deben utilizar los miembros superiores antes que los inferiores para hacer un acceso venoso.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 11

 Se comienza la infusión con una solución cristaloide isotónica, preferentemente Ringer-Lactato.2, 3 La reanimación
con líquidos y el manejo del edema son las tareas más importantes durante las primeras 24 a 48 horas después de
la quemadura, luego de que se haya completado la evaluación inicial.
Históricamente, el 13% de las víctimas murieron dentro de las primeras 48 horas por fallas en la reanimación.
La determinación de la presión arterial puede ser difícil de obtener y no ser fiable en pacientes con lesiones por
quemaduras severas, pero en ausencia de diuresis osmótica (por ejemplo, glucosuria), la medición horaria del gasto
urinario es un parámetro confiable para evaluar el volumen sanguíneo circulante. Es por esto que se debe colocar
una sonda vesical.

Para iniciar la reanimación con líquidos podemos utilizar una fórmula. El fluido más comúnmente utilizado para la
reanimación del shock por quemaduras es la solución de Ringer lactato (LR). Se describen 2 fórmulas tradicionales
para la reanimación de quemaduras en adultos.2, 3
Fórmula modificada de Brooke (MBF): estima que el volumen necesita 2 ml/kg/SCQT (superficie corporal que-
mada total). La mitad de esto debe administrarse durante las primeras 8 horas (es decir contando desde la hora
0 de la quemadura) y la otra media durante las segundas 16 horas. Por ejemplo, un paciente de 70 kg con un
40% de quemaduras recibirá: 2 * 70 * 40 = 5.600 ml durante las primeras 24 horas. La mitad de esto debe
administrarse durante las primeras 8 horas: 5.600 ml / 2 = 2.800 ml. La tasa inicial es 2.800 ml / 8 h = 350 ml/ h.
Fórmula de Parkland (PF): estima que el volumen necesita 4 ml/kg/SCQT. Un cálculo similar produce una tasa de
inicio de 700 ml/ h.

No se han realizado ensayos controlados aleatorios que comparen las 2 fórmulas. La fórmula de “consenso”
de American Burn Association establece que la resucitación debe comenzar basado en 2 a 4 ml/kg/SCTQ.3, 5
Luego de iniciar esta tasa meta, la cantidad de líquidos debe ser ajustada para producir 0,5 ml/kg/h de orina en
adultos y 1 ml/kg/h en niños con peso < 30 kg.

El volumen de líquido real que requiere un paciente depende de la severidad de la lesión. Si el objetivo del gasto
urinario no se obtiene con el volumen de reanimación inicial, el volumen de líquidos debe ser incrementado hasta
obtener un gasto urinario apropiado. Si el paciente tiene quemaduras menos severas, se debe iniciar con volúme-
nes bajos. Igualmente, si el gasto urinario está por arriba de 0,5 ml/kg/h, el volumen de líquidos debe ser disminuido.
La tasa de administración de fluidos intravenosos no debe ser disminuida a la mitad a las 8 horas; sino que debe
basarse en el gasto urinario.

Del mismo modo, la tasa de administración de fluidos no se debe basar en el tiempo desde la lesión real. Más bien,
se inicia el suministro de los líquidos en base al cálculo inicial y se realizan los ajustes en base al gasto urinario
independientemente del tiempo de la lesión.

Es importante reconocer cuándo la reanimación con líquidos no está yendo bien. Esto puede manifestarse por cual-
quiera de las siguientes características:
• Episodios repetidos debito urinario bajo a pesar de aumentar las tasas de infusión de líquidos.
• Episodios repetidos de hipotensión o un requerimiento de vasopresores.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 12

 • Empeoramiento del exceso de bases, por ejemplo, menor de - 6.0.
• Líquido total infundido superior a 200 ml/kg, es decir, aproximadamente 250 ml/kg.

En estos pacientes, debemos reconsiderar las siguientes maniobras rápidamente:

• Reevaluar el ABC.
• Buscar un trauma mecánico asociado, es decir, el sangrado.
• Medir la presión vesical.
• Reevaluar la función cardíaca y el estado del volumen, por ejemplo, a través de ecocardiografía.
• Evitar la sobre resucitación; no administrar más de 2.000 ml/h o 1.500 ml/h sostenido.
• Considerar comenzar una infusión continua de albúmina al 5% o plasma.
• Considerar el uso de vasopresores (vasopresina, norepinefrina) para ayudar a la presión sanguínea, o
inotrópicos para apoyar la función cardíaca.
• Considerar la utilización de altas dosis de vitamina C, plasmaféresis.

Revisión secundaria
Con el fin de planear y dirigir el manejo del paciente, debemos estimar el grado y la profundidad de la quemadura,
evaluar la presencia de lesiones asociadas y pesar al paciente.
Desde el momento en que el paciente ingresa al departamento de urgencias, se debe iniciar una hoja de balance
de líquidos que indique el tratamiento recibido. Esta hoja debe acompañar al paciente cuando sea trasladado a una
unidad de quemados.
Debemos solicitar muestras para hemograma completo, tipo sanguíneo y pruebas cruzadas, gases arteriales con
carboxihemoglobina (COHb), glucemia, electrolitos y prueba de embarazo para todas las mujeres en edad fértil.
Debe realizarse una radiografía de tórax en los pacientes intubados o cuando se sospecha lesión de inhalación de
humo, y repetirla de ser necesario. Pueden indicarse otras radiografías para evaluar lesiones asociadas.

- Circulación periférica en quemaduras circunferenciales de las extremidades

La meta de la evaluación de la circulación periférica en el paciente con quemaduras es descartar un síndrome
compartimental.4, 6
El síndrome compartimental es el resultado del incremento de la presión dentro del compartimento que interfiere
con la perfusión de las estructuras situadas en él.
En una extremidad, la principal preocupación es la perfusión del músculo dentro del compartimento. Aunque para
perder el pulso distal a la quemadura se requiera una presión del compartimento mayor que la presión sistólica,
una presión mayor de 30 mm Hg dentro del compartimento puede provocar una necrosis muscular. Una vez que el
pulso se pierde, puede ser muy tarde para salvar el músculo. Por lo tanto, debemos estar alertas ante los signos de
síndrome compartimental, a saber:

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 13

 • Incremento del dolor con los movimientos pasivos
• Tensión
• Entumecimiento
• Disminución del pulso distal

Si hay sospecha de un síndrome compartimental, la presión del compartimento puede ser fácilmente medida inser-
tando una aguja conectada a un tubo de presión (monitor de presión central o arterial) dentro del compartimento.
Si la presión es > 30 mm Hg, está indicada la escarotomía (fig. 7).

Figura 7. Escarotomía de miembro superior.

El síndrome compartimental también está presente en quemaduras circunferenciales de tórax y abdomen, produ-
ciendo un incremento la presión inspiratoria pico. Las escarotomías torácicas y abdominales que se realizan por
debajo de la línea axilar anterior, con una incisión en cruz en la unión del tórax y el abdomen, usualmente alivian
el problema. El síndrome compartimental puede desarrollarse con la reanimación agresiva con líquidos, por lo que
debemos estar alertas ante este potencial problema.

Para mantener la circulación periférica en pacientes con quemaduras circunferenciales de las extremidades, de-
bemos:
• Quitar todas las joyas de las extremidades del paciente.
• Evaluar el estado de la circulación distal, buscando la presencia de cianosis, deterioro en el llenado capilar y sig-
nos neurológicos progresivos, como dolor tisular profundo y parestesia. En pacientes quemados, es preferible
evaluar los pulsos periféricos.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 14

 • Aliviar el compromiso circulatorio de una extremidad comprometida debido a una quemadura circunferencial
mediante una escarotomía, siempre con interconsulta quirúrgica.
La necesidad de realizar una fasciotomía es muy rara. Sin embargo, en pacientes con trauma esquelético, con le-
siones por aplastamiento, con lesiones por electricidad de alto voltaje o con quemaduras que involucren tejido por
debajo de la fascia, este procedimiento puede ser necesario para restaurar la circulación.

La escarotomía se puede realizar en la cama del paciente con una técnica quirúrgica y antisepsia adecuada. Se
deben realizar dos escarotomías, una a cada lado del miembro afectado, y se debe llegar hasta la fascia para que
se libere bien el tejido necrótico que produce la constricción. En caso de quemaduras profundas que impide la
expansión torácica, se debe realizar una escarotomía hasta la fascia, en sentido longitudinal desde la línea axilar
anterior en forma bilateral; si no fuera suficiente, se debe conectar con incisiones entre las dos líneas, quedando
en forma de damero.
El paciente con quemaduras graves puede estar inquieto y ansioso debido a hipoxemia o hipovolemia, más que por
dolor. Por consiguiente, se obtendrá una mejor respuesta si se le administran oxígeno y líquidos adicionales, que
con la indicación de narcóticos, analgésicos o sedantes que pueden enmascarar los signos de hipoxemia e hipovo-
lemia.
Los analgésicos, narcóticos y sedantes deben ser administrados en dosis pequeñas y frecuentes por vía intraveno-
sa solamente. Recuerde que con solo cubrir la herida mejora el dolor.

- Cuidado de las heridas

En el momento en el que se produce la quemadura térmica, ésta debe procurar enfriarse lo más rápidamente posi-
ble, cuidando de no disminuir la temperatura del paciente. Esto se conseguirá irrigando la zona afectada con agua,
o bien, si se está en un ámbito sanitario, con compresas humedecidas con suero fisiológico. No hay consenso sobre
cuánto tiempo se debe estar enfriando el área quemada (cinco, diez o quince minutos). En lo que sí hay acuerdo es
en evitar el enfriamiento del paciente.
Hoy en día, disponemos de los hidrogeles que cumplen tanto la función de enfriar la quemadura, sin enfriar al pa-
ciente, como la de dar una protección bactericida.
Las flictenas que se formen deben desbridarse en ambiente estéril antes de realizar una cura oclusiva. Esto nos
permitirá, por un lado, visualizar el lecho para poder diagnosticar la profundidad de la quemadura y, por otro lado,
colocar la crema o apósito de la cura en contacto directo con la lesión.

En el caso de quemaduras muy extensas que requieran traslado a una unidad especializada, puede optarse por no
desbridar las flictenas, cubrir las lesiones con hidrogeles y realizar el traslado lo más rápidamente posible para que
puedan realizarse las curas en la misma unidad de quemados.

Por norma general, siempre se realizan curas oclusivas, ya que una buena cobertura de las quemaduras nos pro-
ducirá mayor protección, mejor gestión de las pérdidas hídricas y un efecto analgésico importante. Tras la cura,
los miembros afectos deberán mantenerse en reposo y elevados para evitar la formación de edemas, situación que
dificulta la reepitelización de las quemaduras y que, incluso, puede provocar una profundización de las mismas.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 15

 Los antibióticos profilácticos no están indicados en el período inicial después de una quemadura; estos deben ser
reservados para el tratamiento de infecciones establecidas. También debemos administrarle al paciente la vacuna
antitetánica.

QUEMADURAS QUÍMICAS

Más de 25.000 productos pueden provocar quemaduras químicas. Las exposiciones ocurren en el ambiente laboral
y al usar sustancias químicas para realizar las actividades de la vida diaria. Se calcula que las quemaduras quími-
cas representan 5-10% de todos los ingresos a centros para quemaduras en Estados Unidos. Las exposiciones no
laborales pueden llegar hasta 100.000 al año, casi todas menores. Las muertes son raras (<1% de las exposiciones)
y casi siempre se deben a la ingestión de un cáustico.

Las quemaduras químicas domésticas comunes son causadas por lejía (limpiadores de desagües), removedores de
pintura (hidrocarburos halogenados), fenoles (desodorantes, desinfectantes, desinfectantes), hipoclorito de sodio
(desinfectantes, blanqueadores), ácido metacrílico (productos para uñas artificiales) y ácido sulfúrico (inodoro,
limpiadores de tazones). En las industrias, los productos químicos se utilizan para limpiar, broncear, curar, extraer,
preservar, soldar y otras funciones. Se identifican múltiples químicos en estas instituciones.2, 8

Las partes del cuerpo quemadas más a menudo con químicos son la cara, ojos y extremidades. En general, las que-
maduras químicas son más pequeñas que las térmicas y la tasa de mortalidad es menor. Sin embargo, la cicatriza-
ción de la herida y la duración de la estancia en el hospital son mayores. La discapacidad y el tiempo de ausencia
en el trabajo tienden a ser mayores respecto de otras lesiones laborales.

Fisiopatología
La piel es una barrera y zona de transición entre el ambiente interno y el externo. Aunque el estrato córneo exterior
de la piel funciona como una excelente barrera contra muchas sustancias, algunas la penetran con facilidad. Las
sustancias químicas pueden causar quemaduras, dermatitis, reacción alérgica, lesión térmica o toxicidad sistémi-
ca. Desde el punto de vista fisiopatológico, las quemaduras causadas por cualquier químico son similares, ya que
la piel tiene una variedad limitada de respuestas tóxicas.8
El daño cutáneo por sustancias químicas puede mostrar los signos típicos de una lesión térmica (eritema, forma-
ción de vesículas o pérdida del espesor total). En la etapa temprana es posible que las lesiones parezcan engaño-
samente leves, pero a continuación muestran daño cutáneo extenso y toxicidad sistémica.
Una quemadura superficial (de primer grado) produce dilatación capilar y arterial. Al principio, esto sólo afecta a
los vasos superficiales, pero luego se extiende la dilatación vascular a los vasos subcutáneos más profundos. La
hiperemia y congestión del tejido causan prurito, ardor o dolor. Las reacciones inflamatorias más extensas dan
lugar a una gran salida de líquido al espacio extracelular, con edema y formación de vesículas o ampollas, una ca-
racterística de las quemaduras de espesor parcial (segundo grado). El daño químico continuo a través de la dermis
o incluso la hipodermis provoca una quemadura de espesor total (tercer grado).

Las lesiones químicas pueden ser causadas por exposición a ácidos, a álcalis y a derivados del petróleo. Las que-
maduras por álcalis son generalmente más graves que las quemaduras por ácido, porque penetran más profunda-
mente.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 16

 Los ácidos producen coagulación, necrosis y precipitación de las proteínas, en cambio los álcalis generan licuefac-
ción, necrosis y saponificación de lípidos.

Para tratar este tipo de quemaduras, es indispensable remover la sustancia química rápidamente y dar atención
inmediata a la herida. Las quemaduras químicas están influenciadas por:
• Duración del contacto
• Concentración de la sustancia química
• Cantidad del agente

Si presenta polvo seco en la piel, debe ser eliminado con un cepillo suave antes de irrigar con agua. De lo contra-
rio se debe eliminar la sustancia química lavando el área con gran cantidad de agua; de ser posible, utilizando una
ducha o manguera por lo menos durante 20 a 30 minutos. Las quemaduras por álcalis requieren una irrigación más
prolongada.
Las quemaduras alcalinas en los ojos requieren de irrigación continua durante las primeras 8 horas después de la
quemadura. Para la irrigación, se puede fijar una cánula de pequeño calibre en el surco palpebral.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS

Las lesiones eléctricas se dividen en lesiones por alto voltaje (≥ 1.000 V), lesiones por bajo voltaje (< 1.000 V) y
quemaduras por destello de un arco eléctrico, que por definición no produce paso de corriente por los tejidos.
La corriente eléctrica es el desplazamiento de cargas eléctricas. Las quemaduras por accidentes eléctricos se
producen por calentamiento debido al flujo de corriente eléctrica por los tejidos, explosiones e ignición de
líquidos inflamables, ropa y otros objetos.

Se desconoce la incidencia real de las lesiones eléctricas. Las lesiones por alto voltaje más frecuentes se relacio-
nan con el trabajo e incluyen quemaduras en electricistas y lesiones por alto voltaje en los encargados de las líneas
eléctricas. Otros grupos con riesgo son trabajadores de la construcción, peones de la construcción, pintores, po-
dadores de árboles, reparadores de tejados, operadores de grúas y bomberos. Las lesiones por una línea de alto
voltaje representan 7% de los ingresos a los centros para quemados y provocan discapacidad particular porque
producen a menudo necrosis muscular profunda, con necesidad de fasciotomía y amputación.2, 9

Los tejidos con alto contenido de líquido y electrólitos conducen mejor la electricidad respecto de los que tienen
menor cantidad de agua y electrólitos. El hueso es el tejido biológico con mayor resistencia a la corriente eléctrica.
La piel seca tiene una elevada resistencia, pero la piel húmeda o sudorosa ofrece una resistencia mucho menor.

Muchos de los efectos fisiológicos del choque eléctrico se relacionan con la cantidad, duración y tipo de corrien-
te (corriente alterna [AC] o corriente directa [DC]), así como con el trayecto del flujo de la corriente. La corriente
directa fluye en un sentido constante, mientras que la corriente alterna cambia de sentido en forma cíclica. La
electricidad doméstica estándar es corriente alterna.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 17

 La electricidad de las baterías y los relámpagos es corriente directa. La AC de baja frecuencia (50 a 60 Hz) puede
ser más peligrosa que una DC de intensidad similar porque las fluctuaciones propias de la AC pueden producir fi-
brilación ventricular.9

Las quemaduras eléctricas en sí frecuentemente son más serias de lo que aparentan en la superficie del cuerpo, y
las extremidades, en especial los dedos, son muy vulnerables a las lesiones. Además, el paso de corriente a través
de los vasos sanguíneos y los nervios puede causar trombosis local y lesión nerviosa.
El tratamiento inmediato de los pacientes con quemaduras eléctricas significativas incluye prestar atención a la vía
aérea y la ventilación, establecer vías venosas en la extremidad no afectada, monitorización del ECG y colocación
de sonda vesical.
La electricidad produce arritmias cardíacas que requieren compresiones torácicas. Si no hay arritmias dentro de
las primeras horas, el monitoreo prolongado no es necesario. Como la electricidad causa contracción forzada de
los músculos, debemos examinar al paciente en busca de daño esquelético o muscular asociados, incluyendo la
posibilidad de lesión espinal. Debemos evaluar la función renal debido a que se produce rabdomiólisis, provocando
la liberación de mioglobina, que puede causar falla renal aguda.

No hay que esperar la confirmación del laboratorio para iniciar el tratamiento de la mioglobinuria. Si la orina del
paciente es oscura, hay que suponer que hay hemocromógenos en orina, y debemos iniciar la administración
de líquidos en forma amplia para asegurar un gasto urinario de 100 ml/h en adultos o 2 ml/kg/h en niños < 30
kg. La acidosis metabólica debe ser corregida manteniendo una buena perfusión.

DAÑO POR INHALACIÓN DE HUMO

Proteger la vía aérea de un paciente con trauma térmico es una prioridad absoluta.
Las circunstancias en las que se produjo la quemadura pueden facilitar y brindar información sobre el potencial de
lesiones producidas por inhalación y evidenciar el compromiso de la vía aérea. Está indicada la intubación precoz
en pacientes con lesiones por inhalación sintomáticas, o cualquier lesión térmica que afecte la cara, boca u orofa-
ringe y amenace la permeabilidad de la vía aérea.

A pesar del avance de los soportes respiratorios en los daños por inhalación, la mortalidad sigue alta. Más de la
mitad de las muertes relacionadas con el paciente quemado son por lesión de vía aérea. Los incendios que se
producen en espacios cerrados o que impliquen el uso de acelerantes u otros productos químicos predisponen a
lesiones por inhalación.

La lesión de la vía aérea incluye lesión supraglótica, que suele producir edema por contacto térmico directo, y le-
sión subglótica, con afectación del parénquima, debido a la acción de gases tóxicos, hollín o humo. En su mayoría
de los pacientes, el daño térmico está supeditado a la vía aérea superior, y la lesión de vía aérea subglótica está,
en su mayoría, causada por partículas de combustión.1, 10, 11

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 18

 Entre los hallazgos clínicos que indican un posible compromiso de la vía aérea se incluyen:
• Vello facial chamuscado
• Vibrisas quemadas
• Esputo carbonáceo
• Hollín dentro la boca o en la zona peribucal
• Ronquera
• Estridor
• Trabajo respiratorio aumentado
• Incapacidad para tolerar secreciones

Se produce la obstrucción de la vía respiratoria superior en el 20-33% de los pacientes quemados hospitalizados
que presentan lesiones por inhalación. El manejo del compromiso de la vía aérea se puede realizar mediante las
siguientes maniobras:
• Tracción mandibular
• Levantamiento del mentón
• Uso de un dispositivo oral
• Intubación endotraqueal
• Tratamiento quirúrgico
El médico con más experiencia en el manejo de la vía aérea debe asegurar una permeabilización definitiva.1

El control de la vía aérea superior debe ser instaurado de manera rápida si se decide intubar al paciente. Las indi-
caciones de intubación incluyen:
• Quemaduras:
- Circulares alrededor del cuello
- Completas de cara y región peribucal
• Síndrome de distrés respiratorio agudo
• Disnea progresiva o sed creciente de aire
• Depresión respiratoria
• Deterioro del estado mental
• Edema supraglótico

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 19

 - Cambios inflamatorios en fibrobroncoscopía.
La insuficiencia respiratoria supone un riesgo inmediato para la vida. Por lo tanto, incluir una evaluación de la vía
aérea y la respiración en la valoración inicial de cualquier paciente traumatizado es indiscutible.
Los programas de formación en soporte vital recomiendan universalmente la valoración de la vía aérea y la respi-
ración como primer paso en la valoración de los casos de traumatismo. Las quemaduras orofaríngeas pueden pro-
vocar la oclusión de la vía aérea en poco tiempo; otras causas de insuficiencia respiratoria crítica, como el coma,
requieren un diagnóstico y tratamiento inmediato.
La pérdida de permeabilidad de la vía aérea secundaria a edema progresivo por la inhalación de gases calientes lle-
vará a la muerte, si no se dispone de una sección transversal suficiente de la tráquea y laringe para el intercambio
respiratorio. De modo similar, la progresión del parénquima pulmonar dañado al síndrome de distrés respiratorio
después de la exposición a tóxicos inhalados conducirá a una neumonía o la muerte. Las lesiones estructurales del
tracto respiratorio son la principal causa de muerte en los pacientes afectados por incendios.

Fisiopatología
La fisiopatología de la lesión aguda por inhalación de humo está cruzada por muchos intermediarios de la inflama-
ción ya sea mecanismos proliferativos, degenerativos, apoptóticos, etc. Como se mencionó anteriormente, arriba
de la orofaringe, la lesión térmica puede producir inflamación significativa, hasta posiblemente poder obstruirla,
pero el calor raramente causa daño debajo de las cuerdas vocales porque generalmente se va disipado. Sin embar-
go, los otros componentes del humo (partículas, toxinas sistémicas e irritantes respiratorios) desencadenan una
cascada de eventos, lo que resulta en edema pulmonar y desajuste en la ventilación / perfusión (V/Q).11

La interacción de las sustancias irritantes con la mucosa de las vías respiratorias y el parénquima pulmonar des-
encadenan una cascada inflamatoria importante. Se produce la agregación de leucocitos intrapulmonares luego
de la activación de la cascada clásica de complemento, liberando más quimosinas y citoquinas, conduciendo a la
producción de radicales libres.

La óxido nítrico (ON) sintetasa es inducida por la respiración de células epiteliales y macrófagos alveolares, gene-
rando óxido nítrico (ON), que es un poderoso vasodilatador. La formación de ON aumenta el flujo sanguíneo bron-
quial, disminuye la vasoconstricción pulmonar y genera hipoxia en áreas pulmonares poco ventiladas, y da como
resultado la alteración de la relación V/Q. El óxido nítrico también se combina con O2 producido en grandes canti-
dades por neutrófilos activados para formar peroxinitrito (ONOO -). Esta especie de nitrógeno reactivo conduce al
daño del ADN y la posterior activación de poli (ADP-ribosa) polimerasa, una enzima importante en la reparación
del ADN. Esta activación y acción subsiguiente requieren una gran cantidad de energía química en forma de ATP y
NAD, cuyo agotamiento causa la muerte celular necrótica de tejidos dependientes de energía.

La combinación de estos efectos contribuye a la lesión de tejido pulmonar y aumento de la permeabilidad vascular
pulmonar, causando una disminución de la difusión, edema y desajuste V/Q. Además, la infiltración de neutrófilos y
activación de fibrinógeno por mediadores de la inflamación provoca la formación de fibrina en las vías respiratorias
más bajas y taponamiento bronquial y bronquiolar generalizado. Estos moldes obstruyen la vía aérea, y los esfuer-
zos posteriores para ventilar mecánicamente a este tipo de pacientes pueden inducir barotrauma inducido por el
ventilador cuando el pulmón se sobrecarga de volumen.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 20

 Se debe sospechar un diagnóstico de lesiones por inhalación ante una historia de exposición en un espacio cerrado
a los productos de una combustión incompleta, alteración de la conciencia en la exploración física y la presencia
de hollín en la cavidad oral y quemaduras faciales. Una oxigenación o radiografía de tórax normal no excluye el
diagnóstico. Sin embargo, signos como ronquera, esputo carbonáceo, respiración sibilante y disnea son muy indi-
cativos de una lesión por inhalación.

Definición
El término “lesión por inhalación” consiste en tres componentes principales, que pueden producirse por separado,
pero muchas veces se presentan de forma combinada. Estos son:
• Intoxicación sistémica debido a la inhalación de los gases producidos por la combustión, como monóxido de
carbono (CO) y cianuro de hidrógeno (HCN).
• Obstrucción de la vía aérea superior debido a los efectos del calor y el edema posterior.
• Lesión del sistema respiratorio inferior debido a la inhalación de sustancias químicas nocivas y partículas pre-
sentes en el humo.11

Diagnóstico
Puesto que cada tipo de lesión es potencialmente mortal, debe sospecharse una lesión por inhalación si los an-
tecedentes, síntomas o signos de presentación sugieren esta posibilidad. Debe sospecharse la intoxicación por
monóxido de carbono si el paciente presenta disminución del nivel de conciencia y antecedentes de exposición al
fuego en un espacio cerrado. La intoxicación por cianuro de hidrógeno, que también puede estar presente, produce
signos similares.

El diagnóstico diferencial incluye disminución del nivel de conciencia por otras causas, sobre todo intoxicación por
alcohol y otras drogas, cuyos síntomas de presentación pueden ser similares. También debe considerarse la posi-
bilidad de que el fuego pueda conducir a un deterioro previo del nivel de conciencia.
El diagnóstico de intoxicación por monóxido de carbono se confirma mediante determinación de la carboxihemog-
lobina (COHb) en sangre, que debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de lesión por inhalación.

Obstrucción de la vía aérea superior

En las quemaduras de la cara, la valoración de una potencial obstrucción por edema de la vía aérea superior es
más problemática y requiere conocer la patología de la herida por quemadura. La evidencia de quemaduras en el
interior de la cavidad oral (por ejemplo, ampollas en las mucosas) o síntomas como ronquera o estridor sugieren
una obstrucción inminente de la vía aérea y debe intervenirse con rapidez para asegurar la integridad de la misma.

Una quemadura superficial limitada de la cara, como una escaldadura, tiene menos probabilidades de ser proble-
mática. La formación de edema en la cabeza y cuello puede ser insidiosa y la obstrucción puede demorarse hasta
24 hs o más después de la quemadura.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 21

 Inhalación de humo
La presencia de hollín en la cavidad oral es indicativa de inhalación de humo. Signos y síntomas como ronquera,
respiración sibilante, tos, taquipnea e hipoxemia pueden estar presentes ya en el momento del ingreso hospitalario
o pueden aparecer hasta 48 horas después de la exposición. La radiografía de tórax inicial muchas veces es normal.
El diagnóstico suele aceptarse como positivo cuando se detecta hollín en el esputo simultáneamente con cualquie-
ra de los hallazgos anteriores o cuando la broncoscopía revela mucosa dañada por debajo de la laringe.
Como método de valoración inicial, siempre cuando sospechamos daño por inhalación, debemos solicitar niveles de
carboxihemoglobina y gases en sangre además de la Rx de tórax. Debe utilizarse una técnica rápida, sensible pero
no específica que asegure la identificación de los pacientes con lesiones potencialmente de riesgo vital. Posterior-
mente, se realizará un estudio más detenido para confirmar el diagnóstico puesto que el tratamiento de soporte
indicado por un diagnóstico de lesión por inhalación (es decir, intubación endotraqueal y soporte ventilatorio) no
solo suscita un riesgo de trauma iatrógeno sino también supone un despliegue significativo de recursos.

Por lo tanto, la herramienta para diagnostico ideal para una lesión por inhalación, no solo debería ser altamente
sensible (evitando la pérdida de vidas por falta de diagnóstico) sino también específica, evitando la intubación de
pacientes que no la necesitan. Por ejemplo, el vello facial o nasal chamuscado, ronquera y expectoración de esputo
carbonáceo son signos “sensibles” porque están presentes en casi todos los pacientes con lesión por inhalación,
pero no son “específicos”, porque muchos pacientes con estos signos no presentan una lesión por inhalación clí-
nicamente significativa.

Todavía no existe un consenso respecto a qué pacientes necesitan una intubación precoz para evitar complicacio-
nes de la vía aérea después de la inhalación de humo.

Intoxicación con monóxido de carbono

“Ante la sospecha o confirmación clínica de intoxicación por monóxido de carbono, el tratamiento consiste en
la administración de oxigenoterapia a flujo alto, 100%, durante al menos 6 hs o eventualmente según indicación a
cámara hiperbárica”2, 11

El CO (monóxido de carbono) se difunde rápidamente y se une competitivamente a la hemoglobina, desplazando el

oxígeno y produciendo hipoxemia. La afinidad del CO por la hemoglobina es aproximadamente 200 veces más que la
del oxígeno. Además, el CO se une a los citocromos, interfiriendo en la utilización celular del oxígeno. La hipoxemia
secundaria a la intoxicación por CO no se detecta mediante pulsioximetría o mediciones de la presión parcial de
oxígeno (pO2).

La unión de COHb es estable, con una semivida de hasta 4 hs en una persona que respira aire ambiente. Aumentar
la pO2 arterial acelera el desplazamiento del CO desde la molécula de hemoglobina; la administración de oxígeno
puro acorta la vida media de COHb a 40-60 min. Por lo tanto, los pacientes con sospecha de intoxicación por CO
deben recibir oxígeno inmediatamente, preferentemente a través de una mascarilla de no reinhalación, a un flujo
de 8-15 L/min, en función del diseño de la mascarilla. El tratamiento debe mantenerse durante al menos 6 h, o más
si persisten los síntomas.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 22

 La indicación de intubación y ventilación mecánica viene dictada por el nivel de conciencia.

- Oxígeno hiperbárico
Desde un punto de vista teórico, se podría concluir que el tratamiento con oxígeno hiperbárico aceleraría aún más
la eliminación de CO. La decisión de llevar a un paciente a cama hiperbárica depende de varios factores: uno sería
el nivel el sangre de carboxihemoglobina; otro, el nivel de conciencia del paciente, sus comorbilidades y la disponi-
bilidad rápida o no de la terapia hiperbárica.
Las indicaciones comúnmente aceptadas son:
• Síncope.
• Confusión o alteración del estado mental atribuible a intoxicación con monóxido.
• Déficit neurológico focal.
• Embarazadas con niveles de carboxihemoglobina > 15%.
• Pacientes expuestos con niveles de carboxihemoglobina >25%.

La duración de la terapia es de 1 hora aproximadamente dentro de la cámara a 1,5 a 2 atmósferas (atm) de presión.
El cianuro de hidrógeno (HCN) es liberado por la combustión de compuestos nitrogenados, que están presentes en
productos plásticos, textiles y de papel. El cianuro interfiere en la oxigenación celular, principalmente a través de
la inhibición del citocromo oxidasas.

Existe abundante evidencia que indica que el cianuro de hidrógeno es inhalado habitualmente por las víctimas de
incendios y puede contribuir a la morbimortalidad. La vida media del cianuro en el hombre es de aproximadamente
1 hora. Los signos y síntomas de presentación son similares a los de la intoxicación por CO. El tratamiento empírico
incluye la administración de oxígeno a flujo alto. Se recomiendan antídotos específicos, sobre todo la hidroxoco-
balamina, que se une al cianuro y es relativamente no tóxica; pero debe administrarse inmediatamente para que el
efecto sea útil.

Tratamiento
El tratamiento de las quemaduras de la vía aérea superior secundarias a la inhalación de humo incluye observación
y monitorización. Además consiste en la administración de oxígeno a concentración alta.

Está indicada la intubación endotraqueal o la traqueostomía si hay riesgo de que se pierda la permeabilidad de la
vía aérea. La presencia de quemaduras en el interior de la cavidad oral y estridor son indicaciones para una intuba-
ción inmediata. Otros signos de alarma incluyen taquipnea, ronquera y el uso de músculos respiratorios accesorios.

Los pacientes con quemaduras de la vía aérea superior deben mantener una posición semisentada con elevación
moderada de la cabeza y tronco, puesto que la formación de edema dura muchas horas, son esenciales una moni-
torización continua y controles frecuentes. Una elevación moderada de la cabecera de la cama aprovecha la gra-
vedad para reducir el edema de las vías respiratorias, facilitando el drenaje venoso y linfático.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 23

 Por lo tanto, se trata de una práctica estándar lógica y esencial.

El paciente debe recibir oxígeno por mascarilla para mantener una saturación arterial de oxígeno adecuada. Debe
aspirarse la vía aérea para mantenerla despejada de detritos y secreciones.
En muchos casos de quemadura de la vía aérea superior, es prudente observar y no realizar una intervención inme-
diata. Por otra parte, el no intervenir plantea un riesgo de obstrucción de la vía aérea más adelante con la aparición
de edema. Si se retrasa, la laringoscopia y la intubación pueden ser peligrosas, debido a la presencia de edema
faríngeo.
La decisión clínica de intubar para proteger la vía aérea depende de la disponibilidad de competencias e instalacio-
nes técnicas y, sobre todo, de la visión clínica del médico responsable. La decisión a menudo viene facilitada por la
presencia o ausencia de una inhalación significativa de humo, que requiere ventilación mecánica para mantener un
intercambio adecuado de gases.

En aquellos pacientes que precisen soporte ventilatorio, deben emplearse estrategias de protección pulmonar.
Los antibióticos profilácticos y corticoides no están indicados para el tratamiento de las lesiones por inhalación de
humo. 1-10

A continuación se señalan algunos aspectos referidos al tratamiento:

• Los corticoides no se recomiendan para el tratamiento inicial de la lesión por inhalación.
• La humidificación del gas inspirado ayuda a prevenir la retención de moco. Puede ser útil administrar mucolíti-
cos como la acetilcisteína y broncodilatadores.
• Los antibióticos carecen de efecto sobre la lesión por inhalación hasta que no sobrevenga la infección, cuando
la elección de antibióticos debe basarse, si es posible, en los antibiogramas de los microorganismos causales.
• La realización de fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar es una medida satisfactoria en pacientes con
abundantes cilindros carbonánceos en daño por inhalación, las cuales se realizarán de manera seriada.

Reanimación con líquidos

La resucitación con líquidos apropiada para pacientes con daño de la vía aérea por humo aún se debate. Se ha
demostrado que el requerimiento de fluido aumenta en lesiones por inhalación de humo en pacientes con quema-
duras, pero esto no significa, que este requerimiento esté amentado en todos los pacientes.

Se ha detectado que la sobre-resucitación puede aumentar la microvascularización pulmonar y presiones y forma-

ción de edema bajo la alta permeabilidad capilar. Desafortunadamente, actualmente no hay evidencia en la pobla-
ción específica de pacientes con lesión por inhalación de manera aislada.1, 2, 11
Por lo tanto, debido a que no se ha mostrado beneficio con la sobre-hidratación, sino un aumento del riesgo po-
tencial de efectos perjudiciales, el incremento de líquidos debe evitarse en pacientes con lesión por inhalación de
humo. La reanimación con líquidos deberá guiarse por la producción de orina y los parámetros hemodinámicos de
cada paciente, o parámetros estáticos como medición de VCI.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 24

 Broncodilatadores
En el caso de broncoespasmo, la administración nebulizada de agonistas β2 mejora las vías respiratorias y la mecá-
nica respiratoria al disminuir la resistencia al flujo de aire y las presiones. Esto mejora la compliance dinámica. Los
agonistas β2 tienen propiedades antiinflamatorias, disminuyendo mediadores inflamatorios tales como histamina,
leucotrienos y factor de necrosis tumoral-α. Finalmente, mejoran el espacio aéreo y estimulan la reparación de la
mucosa.

CONCLUSIONES

Las lesiones por inhalación son una condición potencialmente crítica que puede evolucionar a insuficiencia respi-
ratoria como consecuencia de diversos mecanismos. Es esencial reconocer la lesión por inhalación e instaurar la
monitorización de las constantes vitales. Se recomienda una aproximación conservadora si está justificada clíni-
camente, pero la intubación y la ventilación mecánica pueden salvar vidas.

El soporte respiratorio no es una cura y deben aplicarse todas las medidas que promuevan la homeostasis corporal
y la cicatrización de la herida.

En la evaluación de los pacientes con lesiones térmicas, debe aplicarse un abordaje sistemático cuya primera
tarea es identificar las mayores amenazas para la vida. La evaluación de la quemadura debe estimar la superficie
corporal quemada (SCQ) utilizando un método estandarizado y delimitar las características que requieren atención
inmediata en un centro de quemados designado.

Debe iniciarse rápidamente una reanimación apropiada, adaptándola a los parámetros del paciente para evitar
situaciones de reanimación excesiva o insuficiente. La valoración inicial del paciente quemado debe incluir una
evaluación de la vía aérea y la respiración.

Se debe sospechar un diagnóstico de lesiones por inhalación ante una historia de exposición en un espacio cerrado
a los productos de una combustión incompleta, alteración de la conciencia en la exploración física y la presencia
de hollín en la cavidad oral y quemaduras faciales. Una oxigenación o radiografía de tórax normal no excluye el
diagnóstico. Sin embargo, signos como ronquera, esputo carbonáceo, respiración sibilante y disnea son muy indi-
cativos de una lesión por inhalación.

Los pacientes adultos con una superficie corporal quemada (SCQ) superior al 20%, y los pacientes pediátricos con
una SCQ superior al 10%, deben someterse a una reanimación formal con suero salino intravenoso; las cantidades
deben basarse en el peso corporal y el porcentaje de superficie corporal quemada.

La escarotomía debe realizarse cuando una escara circunferencial o casi circunferencial de las extremidades com-
promete los tejidos subyacentes o la circulación sanguínea distal. También, debe realizarse cuando una escara en
el tronco o cuello compromete la oxigenación y la respiración.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 25

 A excepción de las lesiones eléctricas por alto voltaje, la fasciotomía rara vez está indicada como procedimiento
primario en las quemaduras. Es más habitual una vez confirmado el diagnóstico de síndrome compartimental, sobre
todo en las quemaduras muy profundas de cualquier etiología.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 26

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cancio L. Initial Assessment and Fluid Resuscitation of Burn Patients. Surg Clin N Am 2014;94:741-54.
2. De Gracia A, Reilly J. Manual de cirugía, Trauma. Comisión de trauma de la Asociación Argentina de
Cirugía2017;22:267-86.
3. Doménech R. Quemados. Valoración y criterios de actuación. Ed. Marge Medica Books - València,
2009;1:9-52.
4. Dubin A, López-Cuenca S, Lorente J. El paciente quemado. Ed Panamericana 2015;5(11-12):1154-59.
5. Fagan Sh, Bilodeau M, Goverman J. Burn Intensive Care. Surg Clin N Am 2014; 94:765-79.
6. Harchelroad F., Rottighaus D. Chemical Burns. Tintinlli J. Emergency Medicine;7(211-16):1381-86.
7. Rajeev B. Ahuja, Nicole Gibran, David Greenhalgh, James Jeng, ét. al. Guía de Práctica Clínica de la ISBI
para el Cuidado de las Quemaduras. Elsevier Ltd 2016:1-76.
8. Rotondo M, et. al. Soporte vital avanzado en trauma. ATLS. Colegio Americano de Cirujanos. Comité de
Trauma. Lesiones térmicas 2018;10(9):168-84.
9. Schwarts L., Balakrishnan Ch. Thermal Burns. Tintinlli J. Emergency Medicine;7(210-16):1374-80.
10. Sheridan R, Chang Ph. Acute Burn Procedures. Surg Clin N Am 2014;94:755–64.
11. Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, et al. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study
Guide. 2005;7(212-16):1386-91.
12. Toon M, et al. Management of acute smoke inhalation injury. Crit Care Resusc 2010;12(1):53-61.

MÓDULO 5 | TRAUMA EN LA EMERGENCIA 27