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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON

FACULTAD DE ENFERMERIA
VALORACION PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Lic. Marcela Lpez Martnez Eanahid Guadalupe Garza Martnez GRUPO: 3

VALORACION La primera etapa es la recoleccin de datos en forma organizada y sistemtica, lo cual es necesario para realizar el diagnstico de enfermera. Esta fase ayuda a identificar los factores y las situaciones que guan la determinacin de problemas presentes, potenciales o posibles, reflejando el estado de salud del individuo. Para su realizacin se deber considerar lo siguiente: Recolectar la informacin de fuentes variadas (individuo, familia, personal del equipo de salud, registros clnicos, anamnesis, examen fsico y laboratorio y otras pruebas diagnsticas). Para recolectar la informacin se utilizan mtodos como la interaccin personal, la observacin y la medicin. FUENTES DE DATOS Las fuentes se clasifican como primarias o secundarias. El paciente es la fuente primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes a travs de la entrevista. La observcin consiste en el uso sistemtico de la vista, el odo y el olfato para reunir informacin sobre el usuario, la familia y personas allegadas; igualmente el entorno y la interaccin entre estas variables se valoran por este medio. El exmen fsico es la valoracin que se hace, bien sea en un orden cefalocaudal o por rganos y sistemas, emplea cuatro tcnicas que son: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Las fuentes secundarias son todas las dems que no sean el propio paciente. stas se utilizan en aquellas situaciones en las que la persona cuidada no puede participar o cuando es necesaria mayor informacin para aclarar o validar datos proporcionados por el paciente. Entre las fuentes secundarias se encuentran los familiares o seres queridos del individuo, personas del entorno inmediato del mismo, otros miembros del equipo de atencin sanitaria y los registros clnicos, como anlisis de pruebas diagnsticas de un lado de laboratorio y de otro lado los estudios radiolgicos y otros especiales. Familiares, amigos y colaboradores pueden proporcionar tambin datos histricos oportunos relacionados con las caractersticas normales de la persona cuidada en su hogar, en el trabajo y en los ambientes de actividades de ocio.

TIPOS DE DATOS Durante la valoracin, la enfermera rene cuatro tipos de datos: subjetivos, objetivos, histricos y actuales. La mezcla de todos estos tipos se da normalmente en una base de datos completa y exacta. Los datos subjetivos se podran describir como la visin que el individuo tiene de una situacin o serie de acontecimientos. Esta informacin no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la relacin o comunicacin con el individuo. Los datos subjetivos a menudo se obtienen durante la anamnesis de enfermera e incluyen las percepciones, sentimientos e ideas del paciente sobre s mismo y sobre el estado de salud personal. Por el contrario, los datos objetivos son observables y mensurables. Esta informacin habitualmente se obtiene a travs de los sentidos vista, olfato, odo y tacto- durante la exploracin fsica del paciente. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria, la tensin arterial, el edema y el peso. Ej., pulso de 150 lat./min, regular y fuerte. Los datos histricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. Estos datos son especialmente importantes para identificar las caractersticas de la salud normal de la persona cuidada y para determinar experiencias pasadas que pudieran tener algn efecto sobre el estado de salud de la persona. Ej. antecedentes de enfermedades, cirugas, hbitos de alimentacin o de eliminacin. Los datos actuales se refieren a acontecimientos que estn sucediendo en este momento. Estos datos son especialmente importantes en su valoracin inicial y en las valoraciones repetidas, para comparar la informacin actual con los datos previos y determinar el progreso de la persona cuidada. Ej. La temperatura, la glicemia, balance de lquidos administrados y eliminados. INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE INFORMACION a. observacin, b. interrogatorio (desde el ingreso del usuario) HISTORIA CLNICA Es la coleccin de datos referentes a un individuo, su familia, y su medio ambiente, incluyendo sus antecedentes mdicos y cualquier otra informacin que pueda ser til para analizar y diagnosticar su caso.

- Es un registro escrito de antecedentes clnicos, sntomas, evolucin y tratamiento de una enfermedad. El proceso mediante el cual se efectan tales anotaciones se denomina registro. - Es un documento legal, confidencial, de valor jurdico, que suele considerarse propiedad de la institucin. - Constituye una fuente valiosa de datos para su uso en investigacin. - Las anotaciones deben ser precisas, correctas, apropias, y completas. - Registros: -- Historia de enfermera: recogida de datos. Se consigue a travs de la anamnesis y la exploracin fsica. -- Grfica de enfermera: informacin completa e indispensable acerca del paciente. -- Plan de cuidados: mtodo para organizar y detallar las actividades a realizar a un paciente e. el examen general. ORGANIZACIN DE DATOS (Segn las necesidades de prioridad) Maslow, Abraham (psiclogo) describe las necesidades personales como: 1- Necesidades fisiolgicas:deben satisfacerse para sobrevivir. 2- Necesidades de proteccin y seguridad: las cosas que hace una persona para sentirse segura y cmoda. 3- Necesidad de afecto y pertenencia: la necesidad de dar y recibir afecto y amor. 4- Necesidad de estima: las actividades que hace una persona para sentirse bien consigo misma, orgullosa de su capacidad y logros. 5- Necesidades de autorrealizacin: la necesidad de seguir creciendo y cambiando; trabajando por el logro de objetivos futuros

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