PROCEDIMIENTO Código: SSOMA-P-015

HOMOLOGACIÓN DE SSOMA PARA Versión: 002

CONTRATISTAS Fecha: 06/01/2022

Anexo 01
Declaración Jurada De Compromiso De Homologación SSOMA

Yo, _______________________________________________________________ de nacionalidad _____________________;

con DNI/ CE Nº ________________, despeñándome como apoderado y/o representante legal de la empresa
_____________________________ con número de RUC ___________________ con dirección legal ubicado en
____________________________________; en cumplimiento con la Ley 29783 de Seguridad y Salud en el Trabajo,
declaro bajo juramento que:

He recibido el SSOMA-P-015 Procedimiento de Homologación de SSOMA para Contratistas y me

comprometo a presentar al supervisor SSOMA ____________________________________________ del proyecto
____________________ y al jefe operativo de EQUANS Perú S.A. ____________________________________________ la
siguiente lista de documentos antes de la ejecución de actividades para las que seamos contratados.

2. SEGUNDA ETAPA: Documentos Complementarios de empresa, Homologación de Personal y Maquinaria/Vehículo

2A. Documentos complementarios de empresa
10 Política de Seguridad y Salud en el Trabajo o DJ Adherencia
11 Acta de Instalación de Supervisor, Comité o Subcomité de Seguridad y Salud en el Trabajo
12 Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo (RISST) aprobado por el correspondiente Comité
13 Programa Anual de Seguridad y Salud en el Trabajo (PASST) y Programa Anual de Gestión Ambiental (PGA)
14 Plan de Emergencias y Contingencias (incluido Emergencias Ambiental)
15 Formato ATS y PETAR (PETAR para trabajos de alto riesgo)
2B. Documentos para Homologación de Personal
16 Relación de personal clasificada por puesto de trabajo (Modelo Anexo A) + Anexo 07
Inducción SSOMA EQUANS (Hombre Nuevo + Capacitación COVID-19 + Identificación de Riesgo de último minuto + Primeros
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Auxilios)
18 Registros de entrega de Equipos de Protección Personal (Incluido EPP's COVID)
19 Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) Salud y Pensión
20 Currículum Vitae documentado (sustentar experiencia en el puesto)
21 Certificado de Aptitud médica Ocupacional (CAMO), según puestos de trabajo (Antigüedad máxima 18 meses)
22 Carnet de Vacunación contra la Covid-19 (2 Dosis) (que acredite su vacunación contra la Covid-19)
Capacitación Específica del contratista (Temas: Plan SSO, Plan de Gestión Ambiental, Procedimiento, IPERC, Matriz Ambiental
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y Riesgos Críticos: Trabajos en Altura, Eléctrico, Espacios Confinados, otros en caso aplique)
24 Capacitación de Estándares EQUANS (Trabajos en Altura/Riesgo Eléctrico/Otro aplicable según el procedimiento a ejecutar)
2C. Documentos para Trabajos con Maquinaria/Vehículo:
25 Relación de Maquinarias/vehículos a utilizar (Modelo Anexo B)
Documentos de Maquinaria (Certificados de operatividad) o Documentos de Vehículo (Certificado de Inspección Técnica del
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Vehículo + SOAT + Tarjeta de Propiedad)
27 Certificados del Operador de maquinaria o Licencia del conductor del vehículo

Me afirmo y ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo la presente declaración jurada.

Lima, ___ del mes de __________del año _____.

Firma: _________________________
Apellidos y Nombres: _________________________
DNI: _________________________

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Se considera COPIA CONTROLADA sólo el ejemplar disponible en Intranet y/o biblioteca documental. Los usuarios de los documentos en
papel (impresiones bajadas de Intranet o biblioteca) deben verificar que éstos corresponden a la última versión vigente”.
EQUANS Perú
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