ENCUESTA OSTEOMUSCULAR

-ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA-

Nombre trabajador: C.C:

Fecha de ingreso a la
Fecha de nacimiento: empresa:
Cargo: Sede: MEDELLIN
Area: Dominancia: Escribe
Fecha de diligenciamiento: con la mano:
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA? SI NO OBSERVACIONES
1 Hernia discal No
2 Lumbalgia No
3 Sindrome de manguito rotador No
4 Tendinitis bicipital No
5 Bursitis hombro No
6 Epicondilitis No
7 Enfermedad de quervain No
8 Sindrome de túnel del carpo No
9 Tendinitis de flexo extensores No

10 otra, cuál?

SEVERIDAD Califique de 1 a 10
En el último mes 1 (muy poco dolor) no restringe actividades
de la vida diaria ni la vida laboral
SINTOMATOLOGIA DOLOROSA ( Relacione el numero, con la zona en el dibujo) 10 (mucho dolor el cual restrigue sus
actividades y concentración y/o genera
SI NO incapacidades laborales)

1 Cuello
0
2y3 Hombros
4y5 Brazos
6 y7 Codos
8 y9 Antebrazos
10 y 11 Muñecas
12 y13 Manos
14 Espalda- zona dorsal
15 Espalda -zona lumbar
16 Nalgas y/o caderas
17 y 18 Muslos

19 y 20 Rodillas

21 y 22 Piernas

23 ay24 Pie

EVALUADOR EVALUADO LIDER SG-SST

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