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CÓDIGO:  ES-SIG-RG-67

VERSIÓN: 1
FECHA: 03/10/2019
VALORACION OSTEOMUSCULAR
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Historia Clínica N°_____________________________

Fecha de evaluación de Ingreso:

INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR:


NOMBRES: APELLIDOS:
N° CC: EDAD:
DEPENDENCIA: SEXO: M: F:
CARGO:

AMBIDIESTRO
MANO DOMINANTE: D: I:
:

1. VALORACIÓN GENERAL:

MASA: TALLA:
IMC: INTERPRETACIÓN:
ICC: INTERPRETACIÓN

MORBILIDAD SENTIDA (Cuestionario Nórdico de Síntomas Músculo-tendionosos Modificado1)


De acuerdo con la descripción de la extremidad superior (cuello, región dorsal, región lumbar, hombros,
codos, muñeca y manos) realizada por parte del evaluador, conteste las siguientes preguntas señalando si ha
experimentado molestias o no en las áreas abajo mencionadas (Marque con una “x” sobre el si o no, además
de la región afectada).
¿Usted ha sentido molestias durante los últimos 12 MESES? (Dolor, disconfort, adormecimiento,
corrientazos, calambres) en:

Cuello No Si
Región dorsal No Si
Región lumbar No Si
Hombros No Si En hombro derecho
En hombro izquierdo
En ambos hombros
Codos No Si En codo derecho
En codo izquierdo
En ambos codos
Muñecas/manos No Si Muñeca derecha
Muñeca izquierda
Ambas muñecas

1
I. Kuorinka, B. Jonsson, A. Kilbom, H. Vinterberg, F. Biering--‐Sørensen, G. Andersson, K. Jørgensen. tandardised Nordic questionnaires for the analysis of
musculoskeletal symptoms. Applied Ergonomics 1987, 18.3,233--‐237
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Mano derecha
Mano Izquierda
Ambas Manos

En caso de responder que si en alguna región señalada en la pregunta anterior marque la intensidad de la
molestia según la regla siguiente:
Cuello 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Región dorsal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Región lumbar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hombros 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Codos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Muñecas/manos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dedos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PRUEBAS ESPECÍFICAS:
Prueba de Laségue Positiva Negativa NA
Test de Yergason Positiva Negativa NA
Arco doloroso Positiva Negativa NA
Epicondilitis medial Positiva Negativa NA
Epicondilitis lateral Positiva Negativa NA
Signo de Phalen Positiva Negativa NA
Test de Finkelstein Positiva Negativa NA

VALORACIÓN POSTURAL:
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Leve Moderada Severa


PRUEBA DE SCHOBER
Retracción Dorsal Positiva Negativa
Retracción lumbar Positiva Negativa

VALORACIÓN MUSCULAR
Abdominales Normal Buena Regular
Lumbares Normal Buena Regular

NOTA FISIOTERAPÉUTICA

Nombre y firma del


evaluador:

Nombre y firma del


trabajador:
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