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Periodoncia 2000, vol. 68, 2015, 333–368 Impreso en
Singapur. Reservados todos los derechos
Cirugía plástica periodontal
GRAMOIOVANNI ZUCCHELLI & ILHAM METROOUNSSIF
La terapia mucogingival es un término general utilizado para describir el
tratamiento periodontal que implica procedimientos para la corrección de
defectos en la morfología, posición y / o cantidad de tejido blando y soporte óseo
subyacente alrededor de dientes e implantes (12). Al principio, la "cirugía
mucogingival", introducida por Friedman en 1957 (69), incluía procedimientos
quirúrgicos diseñados para preservar el tejido gingival, eliminar las inserciones
musculares o frenales aberrantes y aumentar la profundidad del vestíbulo. Sin
embargo, este término se usó con frecuencia para describir ciertos enfoques de
eliminación de bolsas. Por tanto, en 1993, Miller (132) introdujo el término
'cirugía plástica periodontal', aceptado por la comunidad científica internacional
en 1996, que se definió como 'procedimientos quirúrgicos realizados para
prevenir o corregir anatomía, desarrollo, defectos traumáticos o inducidos por
enfermedades de la encía, la mucosa alveolar o el hueso »(203). Esta definición
incluye varios procedimientos de tejidos duros y blandos destinados al aumento
gingival, cobertura de la raíz, corrección de defectos de la mucosa en los
implantes, alargamiento de la corona, preservación gingival en la erupción del
diente ectópico, eliminación del frena aberrante, prevención del colapso del
reborde asociado con la extracción del diente y aumento de la cresta
desdentada. Este artículo se centra en los defectos de recesión gingival, su
diagnóstico y pronóstico y los procedimientos quirúrgicos para la cobertura
radicular. Prevención del colapso de la cresta asociado con la extracción del
diente y aumento de la cresta desdentada. Este artículo se centra en los defectos
de recesión gingival, su diagnóstico y pronóstico y los procedimientos
quirúrgicos para la cobertura radicular. Prevención del colapso de la cresta
asociado con la extracción del diente y aumento de la cresta desdentada. Este
artículo se centra en los defectos de recesión gingival, su diagnóstico y
pronóstico y los procedimientos quirúrgicos para la cobertura radicular.
Etiología de las recesiones gingivales
El margen gingival está clínicamente representado por una
línea festoneada que sigue el contorno de la unión
amelocementaria, 1 a 2 mm coronal a ella. La recesión
gingival es un desplazamiento apical del margen gingival
con exposición de la superficie de la raíz a la cavidad bucal
(205) (Fig. 1). La recesión gingival se encuentra a menudo en
poblaciones con buena higiene bucal (173, 177), cuando se
localiza más comúnmente en las superficies bucales (117) y
puede estar asociada con defectos en forma de cuña en el
área cervical de uno o más dientes (173 ). Sin embargo,
© 2015 John Wiley & Sons A / S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
PERIODONTOLOGÍA 2000
La recesión gingival también se encuentra en poblaciones
con estándares deficientes de higiene bucal en las que
puede afectar otras superficies dentales (16, 117). La
recesión puede existir en presencia de surcos normales y
niveles de hueso crestal interdental sin enfermedad, o puede
ocurrir como parte de la patogenia de la enfermedad
periodontal durante la cual se pierde el hueso alveolar. Un
factor etiológico que puede estar asociado con la recesión
gingival es la falta preexistente de hueso vestibular alveolar
en el sitio (202) (Fig. 1). Estas deficiencias en el hueso
alveolar pueden ser de desarrollo (anatómicas) o adquiridas
(fisiológicas o patológicas) (72).
Factores anatómicos
Los factores anatómicos que se han relacionado con la
recesión gingival incluyen la fenestración y dehiscencia del
hueso alveolar, la posición anormal del diente en el arco,
una trayectoria aberrante de erupción del diente y la forma
del diente individual (7). Estos factores anatómicos están
interrelacionados y pueden dar como resultado una placa
ósea alveolar más delgada de lo normal y que puede ser
más susceptible a la reabsorción. Anatómicamente, puede
haber una dehiscencia debido a la dirección de la erupción
del diente o como resultado de otros factores de desarrollo,
como la ubicación bucal de la raíz en relación con los dientes
adyacentes, de modo que la porción cervical sobresalga a
través del hueso crestal (119). Un estudio quirúrgico
encontró una correlación entre la recesión gingival y la
dehiscencia ósea
(21). También se ha sugerido una correlación entre el
patrón de erupción y la recesión gingival.
(134). Puede haber dehiscencia cuando el grosor
vestibulolingual de una raíz es similar o superior al
grosor del hueso crestal (144). Los mismos autores
postularon que los individuos con biotipos morfológicos
caracterizados por dientes largos y estrechos son más
propensos a las dehiscencias que los individuos con
dientes anchos y cortos. Cuando se ha desarrollado una
recesión gingival, se puede considerar la presencia
subyacente de dehiscencias y posiblemente descubrir
durante los procedimientos de colgajo.
333
Zucchelli y Mounssif
A B
La recesión gingival localizada puede estar asociada con la
posición de los dientes en el arco (106, 144). La posición en la
que un diente erupciona a través del proceso alveolar afecta
la cantidad de encía que se establecerá alrededor del diente.
Si un diente erupciona cerca de la línea mucogingival, puede
haber muy poco o ningún tejido queratinizado labialmente y
puede ocurrir una recesión localizada (214). En la dentición
en desarrollo de niños preadolescentes, el desplazamiento
bucal de los incisivos inferiores es común y a menudo se
asocia con recesión gingival. Los estudios de seguimiento
revelan una reversión espontánea de la recesión a medida
que el niño madura (13).
Factores fisiológicos
Los factores fisiológicos pueden incluir el movimiento
ortodóncico de los dientes hacia posiciones fuera de la placa
alveolar labial o lingual, lo que lleva a la formación de
dehiscencias (105, 206) que pueden actuar como 'locus minoris
resistentiae' para el desarrollo de la recesión gingival (172, 206).
La recesión gingival puede aparecer como una lesión profunda y
estrecha, similar a una 'hendidura de Stillman', en la que la
higiene bucal domiciliaria se vuelve muy difícil de realizar, y la
infección bacteriana o viral puede inducir la formación de una
bolsa de sondaje bucal de suficiente profundidad para alcanzar
el entorno periapical del diente. A veces, se hace un diagnóstico
tardío solo cuando se produce un absceso endodóntico.
El volumen del tejido blando facial puede ser un factor
para predecir si se producirá una recesión gingival durante o
después del tratamiento de ortodoncia activo. Una encía fina
puede ser un factor de riesgo mayor para la progresión en
presencia de inflamación inducida por placa o trauma por
cepillado de dientes (206). Por tanto, el movimiento
ortodóncico activo de los dientes fuera del hueso alveolar
puede considerarse como un factor etiológico.
334
C
Figura 1. Recesión gingival y
dehiscencia ósea. (A) Recesión
gingival que se extiende desde la
unión cemento-esmalte (línea de
puntos) hasta el margen de los tejidos
blandos. B) Recesión gingival en vista
lateral: se hace más evidente la
distinción entre la corona anatómica y
la raíz (unión cemento-esmalte). (C)
Dehiscencia ósea (desde la unión
amelocementaria hasta la cresta ósea
vestibular) asociada con recesión
gingival.
Cuando, durante la fase de retención postortodoncia, se
producen recesiones gingivales múltiples amplias y
profundas, es el trauma del cepillado el que actúa como
factor etiológico sobre el tejido gingival que se ha
adelgazado como consecuencia de la malposición dentaria
(luxación bucal). En tal situación clínica, la terapia de
ortodoncia actúa como un factor predisponente para la
recesión gingival. A veces, se producen recesiones gingivales
profundas aisladas en los incisivos inferiores unos años
después de la terapia de ortodoncia. Las características
comunes asociadas con estos defectos gingivales son la
presencia de un retenedor de alambre redondo adherido
lingual de canino a canino, una inclinación axial (facial-
lingual) diferente del diente afectado con respecto a los
incisivos adyacentes y la presencia de tejido inflamatorio
lateral a la exposición de la raíz (Fig. 2). En cuyo caso, el
factor etiológico se puede encontrar en los hábitos crónicos
del paciente, como morderse las uñas, chuparse los dedos o
chupar objetos como bolígrafos, lápices o mondadientes,
que ejercen una presión continua sobre el borde de mordida
del diente afectado (fig.2). Como el retenedor de alambre
redondo adherido lingual impide cualquier movimiento de la
corona lingual, la fuerza aplicada conduce al desplazamiento
bucal de la raíz, dehiscencia ósea y recesión gingival.
Factores patológicos
Cepillarse los dientes
El cepillado de los dientes se asocia comúnmente con la recesión
gingival y explica en parte la correlación entre los niveles bajos de
placa que se encuentran en los sitios de recesión (2). El trauma puede
ser causado por un "cepillado inadecuado de los dientes" o por una
serie de variables potencialmente confusas, como la presión, el
tiempo, el tipo de cerda y el dentífrico utilizado (108, 164). Los signos
clínicos de la recesión gingival causada por el cepillado de los dientes
son úlceras de tejidos blandos (sin

A B
Figura 2. Recesión gingival postortodoncia. (A) Vista bucal:
observe la presencia de tejido inflamado, rojo y muy
vascularizado lateral a la exposición de la raíz profunda. (B) Vista
oclusal: observe la presencia de la aguja redonda unida lingual
dolor) y abrasiones cervicales de tejido duro (lesiones cervicales
no cariosas). A veces, el traumatismo de los tejidos blandos
puede destruir todo el tejido gingival queratinizado. Las
abrasiones cervicales son causadas por un trauma mecánico
continuo después de la manifestación de la recesión.
Técnicas inadecuadas para usar hilo dental
El traumatismo por uso del hilo dental puede contribuir a la abrasión
del diente y la lesión gingival (1, 66, 74). Estas lesiones ocurren a
menudo en pacientes muy motivados que no han sido instruidos
adecuadamente en la técnica de usar hilo dental. El diagnóstico de
estas lesiones a menudo se puede confirmar pidiendo a los pacientes
que demuestren sus procedimientos de higiene bucal.
(200). La lesión inicial puede aparecer como una hendidura
lineal o en forma de V ulcerada, agudamente inflamada y
sintomática (74, 87) (Fig. 3). Las lesiones crónicas a menudo
son asintomáticas y pueden no parecer ulceradas o
clínicamente inflamadas. Las hendiduras pueden atravesar
el ancho del espacio interdental y extenderse hacia las
encías linguales y faciales adyacentes. A nivel histológico, las
hendiduras gingivales suelen estar revestidas por epitelio
escamoso estratificado. La base de la hendidura puede tener
una apariencia bifurcada y exhibir grados variables
A B
C D
Cirugía plástica periodontal
retenedor de canino a canino y la diferente inclinación axial
bucal-lingual del diente afectado con respecto a los incisivos
adyacentes.
de epitelización (87). A menudo, los pacientes utilizan una
técnica de uso de hilo dental con un movimiento de "sierra" (126)
mientras avanzan el hilo dental apicalmente en la hendidura
gingival (200). Cuando se trata de un traumatismo por uso del
hilo dental, las hendiduras superficiales del tejido gingival se
vuelven "rojas" porque la lesión está confinada dentro del tejido
conectivo. En este caso, la lesión es reversible: los
procedimientos de uso del hilo dental deben interrumpirse
durante al menos 2 semanas y solo debe realizarse un control
químico de la placa (es decir, enjuagues con clorexidina) (Fig. 3).
Si la hendidura aparece "blanca", todo el grosor del tejido
conectivo está afectado y la superficie radicular se hace evidente;
en este caso la lesión gingival es irreversible (87, 140) (fig. 3).
Perforación perioral e intraoral
La perforación de la lengua y las regiones periorales se está
convirtiendo en una expresión cada vez más popular del llamado
arte corporal (79, 126). La perforación de la lengua se ha
relacionado directamente con lesiones dentales y gingivales en
la cara lingual de los dientes anteriores inferiores (24, 37), y la
recesión gingival bucal puede ocurrir en sujetos en los que el
perno labial está ubicado de manera que puede traumatizar la
encía (37 , 63). Con frecuencia, la lesión gingival lingual es
Fig. 3. Hendidura gingival. (A, B) 'Hendidura
roja': la interrupción del margen del tejido
blando no es de espesor total. La lesión se
puede revertir interrumpiendo el trauma.
(C, D) 'Hendidura blanca': la superficie de la
raíz es evidente en el fondo de la fisura. La
reepitelización de la lesión es completa.
335
Zucchelli y Mounssif
el control estrecho y delgado y la placa es difícil de realizar;
cuando es particularmente profunda, la recesión lingual
puede asociarse con una profundidad de bolsa al sondaje
que puede llegar a la región periapical. Es deseable retirar el
montante para eliminar el factor etiológico (175). Puede ser
necesaria una terapia adicional (como cirugía mucogingival)
(179) cuando se pierde tejido queratinizado y la inserción
periodontal está comprometida.
Traumatismo directo asociado con la maloclusión
Las maloclusiones de clase II, división dos, tienen una sobremordida
profunda y, a menudo, una sobremordida horizontal reducida con
retroinclinación de los dientes anteriores superiores. En algunos
casos graves, esto puede provocar un traumatismo directo en la
encía labial de los dientes anteriores inferiores o en la encía marginal
palatina de los dientes anteriores superiores (97). Esto puede resultar
en hendiduras en la encía y puede resultar en una recesión en el sitio
(195). En casos raros en los jóvenes, el manejo ortodóncico /
ortognático de la maloclusión y el cepillado de dientes apropiado
pueden resolver la recesión gingival sin la necesidad de interacción
quirúrgica.
Dentadura parcial / terapia restauradora
Las dentaduras postizas parciales mal diseñadas o mantenidas y
la colocación de los márgenes de restauración subgingivalmente
pueden no solo resultar en un trauma directo a los tejidos
(55), pero también puede facilitar la acumulación de
placa subgingival, con alteraciones inflamatorias
resultantes en la encía adyacente y recesión del margen
de tejido blando (85, 111, 147). Los datos experimentales
y clínicos sugieren que el grosor de la encía marginal
(182), pero no el ancho apico-coronal de la encía
(64), puede influir en la magnitud de la recesión que se produce
como resultado de un traumatismo mecánico directo durante la
preparación del diente y la retención de placa bacteriana. Si la
recesión gingival se debe únicamente a un traumatismo de las
dentaduras postizas parciales, es posible cubrir completamente la
raíz mediante una cirugía mucogingival; sin embargo, si la recesión
es causada por la pérdida de inserción interdental durante la
preparación del diente, la cobertura radicular no se puede lograr. En
ambos casos se sugiere una nueva prótesis parcial.
Placa bacteriana
La recesión gingival puede deberse a la acumulación
localizada de placa bacteriana en la superficie bucal del
diente (17, 117, 168, 195, 196). Esto no debe confundirse con
la recesión gingival causada / asociada con la enfermedad
periodontal. En este último, la placa bacteriana (patógenos
periodontales específicos) causa pérdida de inserción del
tejido conectivo que puede manifestarse clínicamente con
recesión gingival no solo en las superficies bucales sino
también en las superficies interproximales de los dientes.
Las recesiones gingivales inducidas por placa bacteriana son
336
causada por la acumulación de placa localizada en la
superficie bucal sin pérdida grave de la inserción interdental;
por lo tanto, pueden tratarse con éxito con procedimientos
de cobertura de raíces. Los pacientes con recesiones
inducidas por placa bacteriana deben estar motivados sobre
la importancia de la higiene bucal y no se debe realizar
cirugía mucogingival hasta que se haya logrado un buen
control de la placa. La presencia de depósitos microbianos
en la superficie radicular expuesta y / o signos clínicos de
inflamación en los tejidos circundantes son útiles para llegar
al diagnóstico correcto. Las profundidades de las bolsas de
sondaje bucal apicales a la exposición de la raíz se asocian
con frecuencia con recesiones gingivales inducidas por
bacterias.
Virus herpes simplex
La recesión gingival puede estar asociada con el virus del herpes
simple tipo 1. Las lesiones consisten en múltiples vesículas que
se rompen, dando lugar rápidamente a úlceras (62,
68). A menudo se acompañan de dolor y, a veces, de fiebre y
adenopatías regionales. La lesión se puede encontrar en
todas las áreas de la boca debido a la difusión de la infección
con el cepillado de dientes; con frecuencia se pueden
encontrar lesiones mucocutáneas asociadas. En la fase
inicial, las úlceras no afectan el margen gingival y se sugiere
que el cepillado de los dientes es el responsable de su
evolución (159). En presencia de lesiones gingivales
inducidas por virus, se debe interrumpir el cepillado y el uso
del hilo dental y se debe realizar un control químico de la
placa (con enjuague con clorexidina). Los procedimientos
quirúrgicos están indicados solo si y cuando la recesión
gingival se vuelve irreversible.
Clasificación, diagnóstico y pronóstico
de las recesiones gingivales
La recesión gingival se puede tratar con varios procedimientos
quirúrgicos y se puede obtener cobertura radicular
independientemente del abordaje quirúrgico adoptado. El factor
pronóstico más importante para la cobertura radicular después
de la cirugía es la altura del soporte periodontal interdental
(inserción clínica y niveles de hueso alveolar) (131). En el caso de
un diente periodontalmente sano, las papilas llenan
completamente los espacios interdentales y no hay pérdida
clínica de inserción ni pérdida ósea; El sondaje periodontal y la
radiografía intraoral pueden ser útiles para confirmar la
condición saludable. Miller (131) clasificó las recesiones
gingivales en cuatro clases (en la figura 4 se presenta una
ilustración de la clasificación de Miller), de acuerdo con el
pronóstico de la cobertura radicular. En las recesiones gingivales
de Clase I y Clase II, no hay pérdida de periodontal interproximal

A B
C D
la unión y el hueso, y se puede lograr una cobertura
radicular completa (hasta la unión cemento-esmalte). La
diferencia entre las dos clases radica en la altura de la
exposición de la raíz que alcanza (Clase II) o no alcanza
(Clase I) la unión mucogingival. En las recesiones
gingivales de Clase III, la pérdida del soporte periodontal
interdental es de leve a moderada y se puede lograr una
cobertura radicular parcial; Además, la mala posición del
diente / raíz limita la posible cantidad de cobertura
radicular. En las recesiones gingivales de Clase IV, la
pérdida de la inserción periodontal interproximal (o la
mala posición del diente / raíz) es tan grave que no es
factible la cobertura de la raíz.
Recientemente se han resaltado algunas preguntas /
dudas sobre la clasificación de la recesión gingival, no
aclaradas en la clasificación de Miller (160). Una de estas
dudas se relaciona con la clase de recesión gingival de
Miller (Clase I o Clase II) que se extiende más allá de la
línea mucogingival, pero conserva una pequeña altura
probable de tejido queratinizado apical a la exposición de
la raíz (Fig. 5). La distinción, incluso si no es significativa
desde un punto de vista pronóstico, podría ser útil para
A B
Cirugía plástica periodontal
Figura 4. Clasificación de Miller de la
recesión gingival. (A) Clase I: el soporte
periodontal interdental está intacto y la
recesión gingival no llega a la línea
mucogingival. Se puede lograr una
cobertura completa de la raíz.
B) Clase II: el soporte periodontal
interdental está intacto y la recesión
gingival alcanza la línea mucogingival.
Se puede lograr una cobertura
completa de la raíz. (C) Clase III: existe
cierta inserción interdental y pérdida
ósea y la recesión gingival alcanza la
línea mucogingival. La cobertura
parcial de la raíz puede ser
logrado. (D) Clase IV: la pérdida ósea y
de inserción son tan graves que no se
puede lograr una cobertura radicular.
seleccionar el abordaje quirúrgico de cobertura radicular más
exitoso. Otras críticas a la clasificación de Miller se relacionan
con los procedimientos poco claros para determinar la cantidad
de pérdida de tejido blando / duro en el área interdental para
diferenciar la Clase III y la Clase IV (Fig.6) y la influencia poco
clara de la mala colocación de los dientes (160) (Fig. .7). Cairo y
col. (35) introdujeron recientemente un nuevo sistema de
clasificación de las recesiones gingivales utilizando el nivel de
inserción clínica interproximal como criterio de identificación;
también exploraron el valor predictivo del sistema de
clasificación resultante sobre los resultados finales de cobertura
radicular después de la cirugía. Se identificaron tres tipos de
recesión (RT): la clase RT1 incluyó recesión gingival sin pérdida
de inserción interproximal; la clase RT2 comprendía recesión con
pérdida de inserción interproximal menor o igual que el sitio
bucal; y la clase RT3 mostró una pérdida de inserción
interproximal mayor que la del sitio bucal. Los resultados de este
estudio muestran que la clase de tipo de recesión es un fuerte
predictor de la reducción de la recesión final después de
diferentes procedimientos quirúrgicos. Los autores plantearon la
hipótesis de que el nivel de clínica interproximal
Figura 5. Críticas a la clasificación de
Miller de la recesión gingival. (A, B) La
distinción entre Clase I y Clase II no está
clara para las recesiones gingivales que
se extienden más allá de la línea
mucogingival, pero se conserva una
pequeña altura de tejido queratinizado
probable apical a la raíz expuesta.
337
Zucchelli y Mounssif
A B
Figura 6. Críticas a la clasificación de Miller de la recesión
gingival. (A, B) Distinción entre Clase III y Clase IV: la cobertura
radicular parcial se puede lograr en recesiones gingivales de
Clase IV "supuestas".
La pérdida de inserción es el límite coronal de la
cantidad alcanzable de cobertura radicular en el sitio
bucal después de la cirugía. La clase RT1 mostró una
reducción media más alta de la recesión en
comparación con la clase RT2, destacando la
importancia de la pérdida de inserción clínica
interproximal basal para el pronóstico del tratamiento
de la recesión gingival. Los mismos autores (34)
publicaron recientemente un ensayo clínico
aleatorizado que evalúa el beneficio complementario
de los injertos de tejido conectivo en comparación con
los colgajos avanzados coronalmente para el
tratamiento de la recesión gingival asociada con la
pérdida de inserción clínica interdental igual o menor
que la pérdida de inserción bucal (RT2). Llegaron a la
conclusión de que se puede lograr una cobertura
radicular completa en RT2 que afecta a los dientes
anteriores superiores tanto con el colgajo avanzado
coronalmente como con el colgajo avanzado coronal
más injertos de tejido conectivo; sin embargo,≤3 mm
(34). Se recomiendan estudios adicionales a más largo
plazo para evaluar la cobertura radicular en las
recesiones gingivales Miller Clase III y Clase IV. Otra
crítica a la clasificación de Miller se refiere a la
dificultad de identificar la unión cemento-esmalte
A B
338
en dientes afectados por recesión gingival y lesiones
cervicales no cariosas (Fig. 8). Pini-Prato y col. (161)
propusieron recientemente una clasificación clínica de los
defectos superficiales en los dientes asociados con la
recesión gingival. Se identificaron cuatro clases de defectos
de la superficie dentaria en áreas de recesión gingival sobre
la base de la presencia (Clase A) o ausencia (Clase B) de la
unión cemento-esmalte y de la presencia (Clase +) o ausencia
(Clase) de superficie. discrepancia (un paso). De 1010
superficies radiculares expuestas, 144 (14%) mostraron una
unión cemento-esmalte identificable asociada con un
escalón en la superficie de la raíz (Clase A +), 469 (46%)
mostraron una unión cemento-esmalte identificable sin
ningún escalón asociado (Clase A), 244 (24%) demostraron
una unión cemento-esmalte no identificable con un escalón
(Clase B +) y 153 (15%) mostraron una unión cemento-
esmalte no identificable sin ningún escalón asociado (Clase
B). Según los autores, la clasificación de los defectos de la
superficie dental junto con la clasificación de los tejidos
periodontales es útil para llegar a un diagnóstico más
preciso en áreas de recesión gingival, y el estado de la
superficie radicular expuesta también puede ser importante
para la evaluación pronóstica de Cirugía mucogingival. En la
literatura (169, 203), La predictibilidad de la cobertura de la
raíz se midió en términos del porcentaje medio de cobertura
de la raíz (que indica el porcentaje de la exposición de la raíz
cubierta con tejidos blandos) y el porcentaje de cobertura
completa de la raíz (que muestra el porcentaje de dientes
con el margen de tejido blando que cubre el cemento
esmalte. unión). Para la correcta evaluación de ambos
parámetros, es necesario reconocer la unión cemento-
esmalte, que separa anatómicamente la corona de la raíz, en
el diente con el defecto de recesión. Por lo tanto, el patrón
de curación clínica solo de aquellas recesiones gingivales en
las que la unión cemento-esmalte es clínicamente detectable
podría evaluarse en términos de porcentaje y / o cobertura
radicular completa. Cuando la unión cemento-esmalte no es
reconocible, ya no es posible medir la profundidad (y el
ancho) de la recesión y / o evaluar la eficacia de una técnica
quirúrgica en términos de cobertura radicular, como
resultado de la falta del parámetro de referencia (226).
Además, otros dientes / gingivales
Figura 7. Críticas a la clasificación de Miller
de la recesión gingival. (A, B) El papel de la
mala posición de los dientes en la
prevención de la cobertura radicular
completa: la cobertura radicular completa
se puede lograr en la "supuesta" recesión
gingival de Clase III (causada por la
dislocación bucal de la raíz).

A B
Figura 8. Críticas a la clasificación de Miller de la recesión
gingival. (A, B) Una lesión cervical no cariosa puede ocultar la
unión cemento-esmalte. Cuando la unión cemento-esmalte
no es reconocible, ya no es posible medir la profundidad (y el
ancho) de la recesión, evaluar el pronóstico y evaluar el
resultado del tratamiento en términos de cobertura
radicular.
Recientemente se han sugerido condiciones locales que
pueden limitar la cobertura radicular completa, incluso en
presencia de un soporte periodontal interdental intacto,
como pérdida de papilas interdentales, rotación de dientes,
extrusión de dientes y abrasión oclusal (226).
La dificultad de identificar la unión amelocementaria
anatómica en un diente con lesiones cervicales no cariosas, y
la presencia de condiciones anatómicas o clínicas que limitan
la cobertura radicular incluso en recesiones gingivales de
Clase I y Clase II, estimuló a los médicos a predeterminar el
nivel de cobertura radicular (es decir, el nivel en el que el
margen de tejido blando se estabilizará después del proceso
de curación de un procedimiento quirúrgico de cobertura
radicular). La predeterminación de la cobertura radicular fue
realizada por Aichelmann-Reidy et al. (4) en un estudio
comparativo sobre el tratamiento de defectos de recesión
gingival de tipo único. En este estudio, el periodoncista
tratante hizo una determinación clínica de la cantidad
esperada de cobertura radicular, según la experiencia clínica
y las condiciones clínicas, en los dientes de prueba y las
áreas adyacentes. Factores como la posición de los dientes,
La prominencia de la raíz y las recesiones en los dientes
adyacentes se tuvieron en cuenta al tomar la decisión clínica
subjetiva. Sin embargo, en este artículo, no se mencionó
cómo se calculó la cantidad esperada de cobertura de raíces.
Más recientemente, un método para predeterminar el nivel
de cobertura radicular, basado en el cálculo de la altura ideal
de la anatomía
Cirugía plástica periodontal
Se demostró que la papila interdental es confiable para
predecir la posición del margen de tejido blando 3 meses
después de la cirugía de cobertura radicular (224). Este
nivel se representó como una línea que debería coincidir
con la unión cemento-esmalte anatómica cuando no
fuera clínicamente detectable en el diente con recesiones
gingivales Miller Clase I o Clase II, o sería más apical que
la unión cemento-esmalte anatómica cuando la las
condiciones anatómicas ideales para obtener una
cobertura radicular completa no estaban completamente
representadas (es decir, recesión gingival Miller Clase III).
Esta línea se describió como la "línea de cobertura de la
raíz" o la "unión clínica cemento-esmalte". La altura ideal
de la papila en un diente con recesión gingival se definió
como la dimensión apical-coronal de la papila interdental
capaz de "soportar" una cobertura radicular completa
(224, 226). En un diente no girado / mal colocado, la
altura ideal de la papila se midió en el mismo diente con
recesión gingival, mientras que en un diente girado / mal
colocado se midió al nivel del diente homólogo
contralateral. La altura ideal de la papila se midió como
la distancia entre el punto en el que la unión cemento-
esmalte cruza el ángulo de la línea mesial-distal facial del
diente (el punto angular de la unión cemento-esmalte) y
el punto de contacto. El punto angular de la unión
cemento-esmalte es fácilmente identificable, incluso en
un diente con lesiones cervicales no cariosas, elevando
los tejidos blandos interdentales (con una sonda o
espátula pequeña) y buscando la unión cemento-esmalte
interdental. Una vez que se midió la papila ideal, esta
dimensión se reemplazó apicalmente, a partir de la
punta de las papilas mesial y distal del diente con el
defecto de recesión. Las proyecciones horizontales sobre
el margen de recesión de estas medidas permitieron
identificar dos puntos que estaban conectados por una
línea festoneada, que representa la 'línea de cobertura
de raíces' (Fig. 9). El nivel máximo de cobertura radicular
se consideró como la extensión más apical de la línea de
cobertura radicular (221, 224, 226). Se utilizó la
predeterminación del nivel máximo de cobertura
radicular para seleccionar el enfoque de tratamiento
para las lesiones cervicales no cariosas asociadas con
recesiones gingivales: la cirugía de cobertura radicular se
realizó cuando el nivel máximo de cobertura radicular se
localizó al nivel de, o coronal a, la parte más coronal.
paso del área de lesiones cervicales no cariosas: la
necesidad de un injerto de tejido conectivo como
complemento del colgajo coronalmente avanzado
aumenta con el aumento de la profundidad de las
lesiones cervicales no cariosas y la proximidad del nivel
máximo de cobertura radicular al escalón coronal del
defecto por abrasión. Se indicó una terapia restauradora
antes de la cirugía mucogingival cuando el máximo
339
Zucchelli y Mounssif
A B
Figura 9. Predeterminación de la cobertura radicular. (A) La
papila ideal se mide como la distancia entre el punto angular de
la unión amelocementaria y el punto de contacto. Esta distancia
se reemplaza apicalmente a partir de la punta de las papilas. Las
proyecciones horizontales de estas medidas permiten la
identificación de dos puntos (puntos azules) que están
conectados por la 'línea de cobertura de la raíz'. (B) Esto
El nivel de cobertura radicular se ubicó dentro del defecto de
abrasión (utilizando el abordaje restaurador-mucogingival).
El tratamiento conservador (con o sin cirugía de colgajo de
acceso) se realizó cuando la línea máxima de cobertura
radicular se ubicaba al nivel o apical a la extensión más
apical del área de abrasión (221).
Indicaciones para procedimientos
quirúrgicos de cobertura radicular.
El tratamiento de los defectos de recesión gingival está indicado
por razones estéticas, para reducir la hipersensibilidad radicular
y para crear o aumentar el tejido queratinizado (36,
48, 78, 136, 169, 203, 205). Las indicaciones para los
procedimientos de cobertura de la raíz son la abrasión / caries
de la raíz y la inconsistencia / desarmonía del margen gingival.
Razones estéticas
La principal indicación para el tratamiento de las
recesiones gingivales es la demanda del paciente. La
longitud excesiva del diente / dientes (es decir, aquellos
con recesión) puede ser evidente al sonreír y, a veces,
durante la fonación. El 'acortamiento' estético del diente
solo se puede lograr con procedimientos quirúrgicos de
cobertura radicular.
Hipersensibilidad
A veces el paciente se queja de hipersensibilidad a los
estímulos térmicos (especialmente al frío) a nivel de
340
C
La línea se puede utilizar como guía para el alargamiento compuesto
de la corona clínica. (C) Tres meses después de la cirugía de cobertura
radicular, el margen de tejido blando se localiza al nivel del relleno
compuesto o ligeramente coronal al mismo. Se puede lograr una
cobertura radicular estéticamente "completa", incluso en recesiones
gingivales de Clase III. CAP, punto angular de unión cemento-
esmalte; IP, interproximal.
dientes afectados por recesión gingival. Esta es una causa de
malestar y / o dolor y puede dificultar mucho la realización
de una correcta higiene bucal. Si no hay molestias estéticas
concomitantes relacionadas con la longitud excesiva del
diente, un tratamiento menos invasivo (y apreciado por el
paciente) es la aplicación local de agentes químicos
desensibilizantes. Si esto no es efectivo, se puede realizar un
tratamiento restaurador (empastes compuestos). Si y
cuando la hipersensibilidad de la dentina se asocia con una
queja del paciente acerca de la estética, el tratamiento de la
recesión gingival debe ser quirúrgico o restaurador-
quirúrgico combinado (por ejemplo, un abordaje
mucogingival restaurador combinado).
Aumento de tejido queratinizado
La indicación para el tratamiento de la recesión gingival
también puede resultar de la dificultad / incapacidad
específica del paciente para mantener un control adecuado
de la placa debido a la naturaleza profunda y estrecha del
defecto de recesión o la ausencia de tejido queratinizado.
Abrasión de raíz / caries
La indicación para el tratamiento de la recesión gingival
también puede derivar de la presencia concomitante de
desmineralización de la raíz / caries o defectos de abrasión
profunda que pueden causar hipersensibilidad y / o pueden
dificultar el control de la placa del paciente. El tratamiento
de la caries radicular / abrasión asociada con la recesión
gingival puede ser quirúrgico o restaurativo combinado
quirúrgico, dependiendo del potencial para cubrir con blando

tejido, o no cubrir, el área afectada por abrasión o caries
(ver pronóstico de cobertura radicular) (205).
Inconsistencia / desarmonía del margen
gingival
La inconsistencia / desarmonía del margen gingival
puede deberse a la morfología de la recesión gingival,
incluso en ausencia de hipersensibilidad dentinaria, lo
que puede impedir que el paciente realice una técnica de
cepillado eficaz. Esto es especialmente cierto cuando las
recesiones gingivales son aisladas y profundas, cuando
son muy estrechas con vértices de forma triangular (la
llamada 'hendidura de Stillman') o cuando se extienden
más allá de la unión mucogingival. El único tratamiento
factible es la cirugía de cobertura radicular.
Procedimientos quirúrgicos de cobertura radicular
El objetivo final de un procedimiento de cobertura radicular es la cobertura
completa del defecto de recesión con una buena apariencia relacionada
con los tejidos blandos adyacentes y una profundidad de sondaje mínima
después de la cicatrización (36, 48, 49,
131, 169).
Los procedimientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de defectos
de recesión pueden clasificarse básicamente de la siguiente manera
(115).
Procedimientos de injerto de tejido blando pedicular:
Procedimientos de colgajo rotacional (colgajo de deslizamiento lateral,
colgajo de papila doble, colgajo de rotación oblicua); Procedimientos
avanzados de colgajo (colgajo reposicionado coronalmente, colgajo
semilunar reposicionado coronalmente); Procedimientos
regenerativos (con membrana de barrera o aplicación de proteínas de
la matriz del esmalte) Procedimientos de injerto de tejido blando libre:
Injerto epitelizado;
Injerto de tejido conectivo subepitelial
La literatura internacional ha documentado a fondo que la
recesión gingival se puede tratar con éxito mediante varios
procedimientos quirúrgicos (205), independientemente de la
técnica utilizada, siempre que se cumplan las condiciones
biológicas para lograr la cobertura radicular (sin pérdida de
altura de los tejidos blandos y duros interdentales) (131).
La elección de una técnica quirúrgica sobre otra
depende de varios factores, algunos de los cuales están
relacionados con el defecto (el tamaño y número de
defectos de recesión, la presencia / ausencia, la
cantidad / calidad de tejido queratinizado apical y lateral
al defecto, la ancho y alto del tejido blando interdental
(papilas), la presencia de frenillo o tirón muscular y la
profundidad del vestibulum), mientras que otros son
Cirugía plástica periodontal
relacionado con el paciente (219). La demanda estética y la
necesidad de minimizar las molestias postoperatorias son
los factores relacionados con el paciente más importantes a
considerar en la selección del abordaje quirúrgico de
cobertura radicular. Además, el médico debe considerar los
datos de la literatura para seleccionar el abordaje quirúrgico
más predecible, entre los factibles en una situación clínica
determinada.
En un paciente con necesidades estéticas, se recomiendan
técnicas quirúrgicas de colgajo pedicular (colgajos
coronalmente avanzados o desplazados lateralmente) si hay
suficiente tejido queratinizado apical o lateral al defecto de
recesión (10, 32, 81, 83, 84, 187, 204). En estos abordajes
quirúrgicos, el tejido blando utilizado para cubrir la
exposición de la raíz es similar al presente originalmente en
la cara bucal del diente con el defecto de recesión y, por lo
tanto, el resultado estético es satisfactorio. Además, el
malestar postoperatorio es mínimo ya que no se ven
afectados los segundos sitios quirúrgicos (paladar) alejados
del diente con el defecto de recesión.
Por el contrario, cuando el tejido queratinizado apical
o lateral al defecto gingival no es adecuado, se deben
realizar procedimientos de injerto libre (25, 96, 124, 130,
133, 184, 190). No se recomienda el uso de injertos gingivales
libres para tratar defectos de recesión en pacientes con
necesidades estéticas debido al mal resultado estético y la baja
previsibilidad de la cobertura radicular (205). El uso de un colgajo
pedicular para cubrir el injerto (es decir, la técnica bilaminar)
mejora la previsibilidad de la cobertura radicular (al
proporcionar un suministro de sangre adicional al injerto) y el
resultado estético (al ocultar la apariencia de cicatriz blanca del
injerto y enmascarar el contorno irregular de la unión
mucogingival que ocurre con frecuencia después de un
procedimiento de injerto libre) (8, 9,
28, 29, 92, 112, 137, 163, 204). Este artículo se centrará en
particular en los procedimientos quirúrgicos que se ha
informado que son más predecibles para lograr la cobertura
de la raíz. Desde un punto de vista clínico, puede ser útil
clasificarlos en procedimientos quirúrgicos de cobertura
radicular para defectos de tipo recesión únicos y múltiples.
Procedimiento de injerto de tejido blando pedicular
para defectos de recesión única
Colgajo coronalmente avanzado
El procedimiento de colgajo avanzado coronalmente es un
método muy común para la cobertura radicular. Este
procedimiento se basa en el desplazamiento coronal de los
tejidos blandos en la superficie radicular expuesta (10, 156).
Es la técnica de elección para el tratamiento de la recesión
gingival aislada. Es técnicamente simple, bien tolerado por el
paciente [porque el área quirúrgica es limitada y no
341
Zucchelli y Mounssif
no requiere la extracción de tejido alejado del diente con la
recesión gingival (paladar)] y proporciona resultados
óptimos desde el punto de vista estético (Fig. 10). Las
condiciones requeridas para realizar el colgajo coronalmente
avanzado son la presencia de tejido queratinizado, apical a la
exposición radicular, de una altura adecuada (1 mm para
recesiones poco profundas y 2 mm para recesiones≥5 mm)
(57, 203) y espesor. La técnica fue descrita inicialmente por
Norberg (138) y posteriormente informada por Allen y Miller
(10). Recientemente, se modificó (57) utilizando un diseño de
colgajo trapezoidal y un abordaje de elevación del colgajo de
espesor parcial dividido (Fig. 10). Esta técnica resultó en un
porcentaje medio muy alto (99%) y una cobertura radicular
completa (88%) al cabo de 1 año; estos resultados fueron
similares (59,
204, 217, 218), o incluso más (6, 33, 155, 193), que los
reportados en la literatura para otros procedimientos de
cobertura radicular. Los resultados de 3 años mostraron solo
una ligera disminución en comparación con los de 1 año:
97% de cobertura de raíz y 85% de cobertura de raíz
completa. Una revisión sistemática reciente (36) concluyó
que el procedimiento de colgajo avanzado coronalmente es
un procedimiento quirúrgico de cobertura radicular seguro y
predecible para el tratamiento de recesiones gingivales de
un solo tipo. El porcentaje medio y el porcentaje de
cobertura radicular completa de los artículos incluidos en la
revisión sistemática (36) se resumen en la Tabla 1. La técnica
del colgajo avanzado coronalmente modificado (57) (Fig. 11)
presentó algunas ventajas clínicas y biológicas sobre
A B C D
Figura 10. Predeterminación de la cobertura radicular. (A) Vista lateral
del mismo diente que se muestra en la Fig. 9. El escalón coronal de la
lesión cervical no cariosa no se puede cubrir con los tejidos blandos.
(B) Restauración de composite y plástico esmaltado terminada al nivel
de la "línea de cobertura radicular". (C) El colgajo se avanza
coronalmente para cubrir en exceso el perfil de composite. Tenga en
cuenta el grosor del coágulo que se forma entre la superficie de la
raíz y el blando desplazado coronalmente
342
la elevación del colgajo de espesor parcial dividido (219): la
elevación del espesor parcial al nivel de la papila quirúrgica
ancha (3 mm) proporcionó anclaje y suministro de sangre a
las áreas interproximales mesial y distal a la exposición de la
raíz. Además, el grosor parcial de las papilas quirúrgicas
facilitó los intercambios nutricionales entre ellas y las papilas
anatómicas desepitelizadas subyacentes y mejoró la mezcla
(en términos de color y grosor) de la zona tratada
quirúrgicamente con respecto a los tejidos blandos
adyacentes. La elevación de espesor total del tejido blando
apical a la exposición de la raíz confirió más espesor y algo
de periostio y, por lo tanto, una mejor oportunidad para
lograr la cobertura de la raíz (18) en la parte del colgajo que
reside sobre la superficie de la raíz avascular expuesta. La
elevación del colgajo de espesor dividido más apical facilitó
el desplazamiento coronal del colgajo. Aunque la técnica
incluyó incisiones de liberación verticales, estas no dieron
como resultado cicatrices antiestéticas. De hecho, estas
incisiones fueron biseladas de tal manera que el hueso y los
tejidos periósticos no se incluyeron en el corte superficial y
por lo tanto no participaron en el proceso de cicatrización.
Otra modificación importante de la presente técnica
quirúrgica, con respecto a las técnicas propuestas
anteriormente (10,
150, 204), fue que el avance coronal del colgajo no se
obtuvo mediante incisiones periósticas, sino cortando
las inserciones musculares incluidas en el grosor del
colgajo. Una incisión 'profunda' (con el
mi
tejido. (D) La sutura coronal del cabestrillo anclada al cíngulo
palatino permite una adaptación precisa del tejido marginal del
colgajo a la convexidad de la corona clínica restaurada en
composite. No hay espacio para la exposición del coágulo. (E)
Dos años después del procedimiento de cobertura radicular. El
aumento del grosor de los tejidos blandos bucales, junto con la
obturación de composite, confieren al diente tratado una buena
estética y un correcto perfil de emergencia.
 Cirugía plástica periodontal

Tabla 1. Cobertura radicular media y cobertura radicular completa (%) con técnica de colgajo avanzado coronal

Estudio Procedimiento de colgajo Raíz media Raíz completa

cobertura (%) cobertura (%)

da Silva y col. (54) Colgajo coronalmente avanzado 68,8 11,0

P. Cortellini (datos no publicados) Colgajo coronalmente avanzado 62,0 No disponible

Lins y col. (116) Colgajo coronalmente avanzado 60,0 No disponible

Leknes y col. (114) Colgajo coronalmente avanzado 34,0 No disponible

Modica y col. (135) Colgajo coronalmente avanzado 80,9 58,3

Del Pizzo y col. (59) Colgajo coronalmente avanzado 67,0 60,0

Spahr y col. (180) Colgajo coronalmente avanzado 86,7 23,0

Castellanos y col. (41) Colgajo coronalmente avanzado 62,2 36,3

Pilloni y col. (152) Colgajo coronalmente avanzado 65,5 31,2

Woodyard y col. (212) Colgajo coronalmente avanzado 67,0 33,3

de Queiroz Cortes et al. (56) Colgajo coronalmente avanzado 55,9 23,1

Huang y col. (98) Colgajo coronalmente avanzado 83,5 58,3

A B

Figura 11. Colgajo coronalmente avanzado. (A, B) Comparación de la sonrisa antes y después de la colocación de un colgajo avanzado
coronalmente a nivel del canino superior izquierdo. El resultado estético fue satisfactorio para la paciente.

hoja paralela al hueso) separó el músculo del labio del
periostio y permitió la realización de una incisión
'superficial' (con la hoja paralela a la mucosa de
revestimiento) que permitió el avance coronal del colgajo.
Estas incisiones minimizaron la tensión del labio en el
colgajo y permitieron el desplazamiento pasivo del margen
de tejido blando del colgajo en una posición coronal. Otro
aspecto técnico que se consideró crítico para el éxito del
procedimiento de colgajo avanzado coronal modificado
relacionado con la sutura del cabestrillo coronal. El anclaje al
cíngulo palatino permite una adaptación precisa del tejido
queratinizado del colgajo a la convexidad de la corona del
diente tratado. Esto minimiza la exposición del coágulo, que
se forma entre el tejido blando y la exposición de la raíz, a
los agentes microbiológicos y traumáticos perjudiciales del
medio oral. La mayor estabilidad del coágulo puede
desempeñar un papel en la prevención de la dehiscencia
temprana del colgajo y, por lo tanto, favorecer la cobertura
radicular. La necesidad
para una estrecha adaptación coronal del tejido
queratinizado de los colgajos en el momento de la sutura
(Fig.12C, D) representó otra indicación (221), junto con la
indicación estética, para una reconstrucción con
composite, antes de la cirugía, de la convexidad del
corona dentaria interrumpida por la presencia de
lesiones cervicales no cariosas (Figs. 9 y 12).
En el estudio de De Sanctis & Zucchelli (57) se demostró un
gran aumento en la altura del tejido queratinizado después de la
cirugía de colgajo coronalmente avanzado (Fig.13): de hecho, 3
años después de la cirugía, el aumento medio de tejido
queratinizado fue de 1,78 mm, y este aumento fue mayor en los
sitios con una recesión más profunda y una menor cantidad de
tejido queratinizado residual al inicio del estudio. Se obtuvieron
resultados muy similares en un estudio previo que evaluó los
resultados a 5 años del colgajo posicionado coronalmente para
múltiples recesiones gingivales (218). Se formularon algunas
hipótesis en un intento de explicar el aumento de tejido
queratinizado tras coronalmente

343
Zucchelli y Mounssif
A B
Figura 12. Técnica quirúrgica de colgajo coronalmente avanzado del
diente que se muestra en la Fig. 11. (A) Recesión gingival basal. (B)
Elevación del colgajo trapezoidal dividido-completo-dividido.
Obsérvese la exposición ósea apical a la dehiscencia ósea. El periostio
se ha dejado en la parte del colgajo que cubre la superficie de la raíz
avascular. No hay exposición ósea a lo largo de las incisiones de
liberación verticales para minimizar la formación de queloides.
A B
C D
Figura 13. Aumento de la altura del tejido queratinizado tras la
colocación de un colgajo avanzado coronal en diferentes biotipos de
pacientes. (A) Recesión gingival en un paciente con una ubicación
apical de la línea mucogingival (compárese con el diente sano, es
decir, el incisivo lateral). (B) Tres años después de la colocación de un
colgajo coronalmente avanzado: el gran aumento de la altura del
tejido queratinizado podría atribuirse a la tendencia de la línea
mucogingival a recuperar su genéticamente determinante.
Cirugía de colgajo avanzada: la tendencia de la línea
mucogingival, desplazada coronalmente durante la cirugía, a
recuperar su posición original, `` determinada genéticamente ''.
(5); o la capacidad del tejido conectivo, derivado del
ligamento periodontal, de participar en los procesos de
cicatrización que tienen lugar en la interfaz dento-gingival
(107, 121, 149). La observación de que el aumento de la
altura del tejido queratinizado fue mayor cuando, antes de la
cirugía, había una mayor profundidad de recesión y una
banda residual más estrecha de encía adherida.
344
C D
después del proceso de curación. (C) El colgajo ha sido avanzado
coronalmente y asegurado con suturas interrumpidas a lo largo de
las incisiones de liberación verticales y una sutura de cabestrillo
coronal anclada al cíngulo palatino. (D) A los 2 años de seguimiento,
se ha logrado una cobertura radicular completa y un aumento en la
altura del tejido queratinizado.
posición minada. (C) Recesión gingival en un paciente con una
ubicación más coronal de la línea mucogingival (ver el incisivo
lateral). (D) Tres años después de la colocación de un colgajo
coronalmente avanzado: el pequeño aumento en la altura del tejido
queratinizado podría explicarse con la menor amenaza de excursión
que tuvo que realizar la línea mucogingival para alcanzar la posición
determinada genéticamente.
apical a los defectos parece apoyar la hipótesis de la tendencia
de la unión mucogingival a recuperar su posición determinada
genéticamente. De hecho, estas fueron las situaciones clínicas
en las que se realizó un mayor desplazamiento coronal de la
línea mucogingival durante la cirugía. El reposicionamiento de la
línea mucogingival también podría explicar la gran variabilidad
entre pacientes (y estudios) en el aumento de la altura del tejido
queratinizado después de procedimientos de colgajo avanzado
coronalmente. Se puede especular que la biopsia del paciente

El tipo puede influir en el aumento de tejido queratinizado después de la cirugía:
los pacientes con una posición más apical de la línea mucogingival
experimentarán un mayor aumento de la altura del tejido queratinizado después
de la cirugía de colgajo coronalmente avanzado en comparación con los
pacientes con una ubicación más coronal de la unión mucogingival. Se
recomiendan ensayos clínicos comparativos aleatorios de diferentes biotipos de
pacientes para probar esta hipótesis. Recientemente, Pini Prato et al. (157)
evaluaron, en un estudio aleatorizado de boca dividida a largo plazo de 14 años,
los resultados de dos métodos diferentes de modificaciones de la superficie de la
raíz (pulido de la superficie de la raíz en comparación con alisado de la raíz)
utilizados en combinación con un colgajo avanzado coronalmente realizado para
el tratamiento de recesiones gingivales de tipo único. Los autores (157)
observaron que, durante el período de seguimiento de 14 años, un
desplazamiento apical del margen gingival ocurrió en el 39% de los pacientes
tratados en ambos grupos, mostrando un empeoramiento progresivo de las
recesiones gingivales con el tiempo. La recaída observada de los defectos de los
tejidos blandos podría atribuirse a la reanudación de los hábitos de cepillado
traumático en pacientes con altos niveles de higiene bucal, incluso si estuvieran
incluidos en un estricto protocolo de mantenimiento con revisión cada 4-6
meses. En cuanto al ancho del tejido queratinizado, los resultados de Pini Prato
et al. incluso si estuvieran incluidos en un estricto protocolo de mantenimiento
con retiro cada 4-6 meses. En cuanto al ancho del tejido queratinizado, los
resultados de Pini Prato et al. incluso si estuvieran incluidos en un estricto
protocolo de mantenimiento con retiro cada 4-6 meses. En cuanto al ancho del
tejido queratinizado, los resultados de Pini Prato et al.
(157) mostró su tendencia a disminuir con el tiempo. Los
mismos autores (162) evaluaron los resultados del colgajo
avanzado coronalmente para el tratamiento de recesiones
gingivales únicas en otro estudio de serie de casos a largo
plazo de 8 años. Informaron que se produjo un
desplazamiento apical del margen gingival en el 53% de los
casos y que esto se asoció con una reducción del tejido
queratinizado; además, la cantidad basal de tejido
queratinizado se indicó como factor pronóstico para la
reducción de la recesión: cuanto mayor es el ancho del tejido
queratinizado, mayor es la reducción de la recesión.
Las principales contraindicaciones para realizar el colgajo
avanzado coronalmente como procedimiento de cobertura radicular
son la ausencia de tejido queratinizado apical al defecto de recesión,
la presencia de una hendidura gingival (hendidura 'Stillman') que se
extiende hacia la mucosa alveolar, tirón alto del frenillo en la zona
blanda -margen tisular, pérdida profunda de la estructura radicular,
raíz dislocada vestibularmente y un vestibulo de muy poca
profundidad.
Tabla 2. Cobertura radicular media y cobertura radicular completa (%) con la técnica de colgajo reposicionado lateralmente
Estudio Procedimiento de colgajo
Oles y col. (143) Colgajo reposicionado lateralmente
Zucchelli y col. (217) Colgajo reposicionado lateralmente
Chambrone y Chambrone (44) Colgajo reposicionado lateralmente
Cirugía plástica periodontal
Colgajo reposicionado lateralmente (rotacional)
Se recomienda el colgajo reposicionado lateralmente cuando
las condiciones anatómicas locales pueden hacer que el
colgajo avanzado coronalmente esté contraindicado. No es
la técnica de elección en pacientes con altas exigencias
estéticas (ya que se forma tejido cicatricial en la cicatrización
por intención secundaria en el sitio donante) pero es bien
aceptada por el paciente porque no implica la extracción de
tejido de un área distante ( paladar) y tiene un excelente
curso de curación postoperatoria. En la literatura, la mayoría
de los informes sobre la técnica del colgajo reposicionado
lateralmente están bastante anticuados. Varios autores
sugirieron varias modificaciones al colgajo deslizante lateral
original descrito por Grupe & Warren en 1956 (82) con el fin
de reducir el riesgo de recesión gingival en el sitio donante:
Staffileno (181), propuso el uso de un colgajo de espesor
parcial, en lugar de una solapa de espesor total, para cubrir
la exposición de la raíz. Grupe, en 1966 (81), sugirió realizar
una incisión submarginal en el sitio donante para preservar
la integridad marginal del diente adyacente al defecto de
recesión. Ruben et al., En 1976
(171), introdujo un colgajo de espesor mixto que consistía en
un colgajo de espesor total, realizado cerca del defecto de
recesión para cubrir la exposición de la raíz, y un colgajo de
espesor parcial creado lateralmente al colgajo de espesor
total, para cubrir el hueso. exposición que se produce en el
sitio donante del colgajo de espesor total. La publicación
más reciente, antes de 2004, sobre el colgajo reposicionado
lateralmente como técnica quirúrgica de cobertura radicular,
se remonta a 1988 (143). La razón de la falta de un interés
más reciente está relacionada con la baja predictibilidad y
eficacia del colgajo reposicionado lateralmente como
procedimiento quirúrgico de cobertura radicular. En la
literatura, el porcentaje medio reportado de cobertura
radicular oscila entre 34% y 82% (31, 33, 65, 84, 109, 142,
171, 199, 215). Se carece de datos completos de cobertura de
raíces, y solo un estudio (31, 143) (Tabla 2) reporta datos que
oscilan entre el 40% y el 50%. Todas las técnicas descritas en la
literatura consistieron únicamente en el desplazamiento lateral
del colgajo pedicular. Más recientemente, Zucchelli et al.
(217) sugirió una modificación del abordaje
quirúrgico, que agregó avance coronal al movimiento
lateral del colgajo pedicular ('movido lateralmente
Raíz media Raíz completa
cobertura (%) cobertura (%)
No disponible 40,0–50,0
96,0 80,0
93,8 62,5
345
Zucchelli y Mounssif
A B
Figura 14. Colgajo avanzado coronalmente desplazado lateralmente.
(A) Recesión gingival basal que afecta a un incisivo lateral inferior
dislocado bucalmente. El tejido queratinizado mesial a la exposición
de la raíz fue adecuado en ancho y alto. (B) Elevación del colgajo split-
fullsplit, desepitelización del lecho receptor y tratamiento radicular.
(C) El colgajo se ha avanzado coronalmente y el tejido queratinizado
se ha asegurado a la de-epi-
A B
Figura 15. Colgajo avanzado coronalmente desplazado lateralmente.
(A) Recesión gingival basal que afecta la raíz mesial de un primer
molar superior. El tejido queratinizado distal a la exposición de la raíz
es adecuado en ancho y alto. (B) Elevación del colgajo partido-
completo-partido y desepitelización del lecho receptor.
colgajo coronalmente avanzado ') (Figs. 14 y 15). En este
estudio se solicitaron medidas precisas del tejido
queratinizado lateral a la exposición radicular: la dimensión
mesial-distal fue 6 mm más que el ancho de la recesión
medido a nivel de la unión cemento-esmalte, mientras que la
dimensión apical-coronal era 3 mm más que la profundidad
de la bolsa de sondaje facial del diente donante adyacente.
Las principales modificaciones quirúrgicas (Figs. 14 y 15)
consistieron en el diferente grosor durante la elevación del
colgajo; dividida al nivel de las papilas quirúrgicas, completa
en la porción del colgajo que cubre la superficie de la raíz
avascular y nuevamente dividida apical a la línea
mucogingival; los cortes profundos y superficiales de las
inserciones musculares para permitir el avance coronal del
colgajo; la desepitelización de las papilas anatómicas para
proporcionar anclaje coronal a las papilas quirúrgicas del
colgajo; y la sutura de cabestrillo coronal anclada al cíngulo
palatino del diente tratado. Esta técnica resultó en un
porcentaje medio muy alto de cobertura radicular (96%), y se
logró una cobertura radicular completa en la gran mayoría
(80%) de los pacientes tratados. Un reciente
346
C D
papilas anatómicas thelialized con la sutura del cabestrillo
anclada al cíngulo lingual. Se suturó colágeno de origen equino
(gingistat) para cubrir el área donante de cicatrización de heridas
por intención secundaria. (D) Al año de seguimiento. Se ha
logrado una cobertura radicular completa y un aumento de la
altura del tejido queratinizado. Se formó tejido cicatricial en el
sitio donante.
C D
Nótese la profundidad de la dehiscencia ósea. Las técnicas
de injerto requerirían una gran retirada del paladar. (C) El
colgajo se ha avanzado y suturado coronalmente. (D) Al año
de seguimiento. Se ha logrado una cobertura de la raíz y un
gran aumento de la altura del tejido queratinizado.
El estudio de 24 meses (44) evaluó los resultados clínicos
obtenidos con el colgajo posicionado lateralmente de espesor
total y el acondicionamiento de la raíz con ácido cítrico para el
tratamiento de la recesión gingival localizada; el porcentaje
medio de cobertura radicular fue del 94% y la cobertura
radicular completa fue del 63%. El colgajo avanzado
coronalmente desplazado lateralmente está indicado
principalmente para el tratamiento de defectos profundos de
recesión gingival de tipo único que afectan un incisivo inferior
(Fig. 14) o la raíz mesial del primer molar superior (Fig. 15). En
este último caso debe esperarse la presencia de una dehiscencia
ósea muy profunda. Las técnicas de injerto requerirían la
extracción de una cantidad muy grande (en dimensión y grosor
apicalcoronal) de tejido del paladar, con un curso posoperatorio
desagradable para los pacientes.
Procedimientos regenerativos
Membranas de barrera
La regeneración tisular guiada con membranas reabsorbibles y
no reabsorbibles se ha utilizado para el tratamiento de las
recesiones gingivales. Este procedimiento ha sido

se ha demostrado que ofrece una modalidad predecible para la
cobertura de la raíz (158, 188, 189), especialmente en recesiones
profundas, lo que resulta en la regeneración de la nueva unión
del tejido conectivo y del hueso. La cobertura radicular obtenida
por membranas de politetraetileno o membranas
biorreabsorbibles oscila entre el 54% y el 87% (con una media
del 74%). Sin embargo, el uso de la técnica de la membrana
también resultó en varios problemas tales como exposición y
contaminación de la membrana, dificultades técnicas para
colocar la barrera y posible daño del tejido recién formado como
resultado de la remoción o absorción de la membrana. Además,
la literatura reciente (36, 48,
124) muestra que el uso de una membrana de barrera, junto con
un colgajo coronalmente avanzado, no mejora el resultado del
colgajo coronalmente avanzado solo en términos de cobertura
radicular completa y reducción de la recesión. En la actualidad, el
uso de una membrana de barrera para los procedimientos de
cobertura radicular parece desaconsejable, especialmente
considerando la alta incidencia de complicaciones (es decir,
exposición de la membrana) (11, 102,
116, 187, 194).
Derivado de matriz de esmalte
El derivado de la matriz del esmalte, en combinación con un
colgajo avanzado coronalmente, se introdujo para tratar la
recesión gingival (135) con el doble objetivo de mejorar los
resultados de cobertura radicular e inducir la regeneración
periodontal (59). Revisiones de literatura reciente (36, 47,
169) mostró que el derivado de la matriz del esmalte,
junto con un colgajo avanzado coronalmente, mejoró el
porcentaje de cobertura radicular completa, aumentó la
altura del tejido queratinizado y proporcionó una mejor
reducción de la recesión. Los estudios histológicos son
contradictorios, informan de una unión predominante
que consiste en fibras de colágeno que corren paralelas
a la superficie de la raíz sin cemento nuevo o fibras de
Sharpey (39) y con hueso nuevo y cemento nuevo que se
forman solo en la porción más apical de la superficie de
la raíz, o regeneración periodontal con inserción de
tejido conectivo, hueso nuevo y cemento nuevo (127,
165). El verdadero fundamento clínico para elegir este abordaje
con respecto al colgajo avanzado coronal solo u otras técnicas
no está claro; por lo tanto, no se recomienda el uso rutinario del
derivado de la matriz del esmalte asociado con un colgajo
avanzado coronalmente. Se puede especular que la aplicación de
un derivado de la matriz del esmalte durante la cirugía
mucogingival puede recomendarse en situaciones en las que
una extensión más amplia de la formación de una nueva unión
entre el tejido blando y la superficie de la raíz podría tener
relevancia clínica. Esto puede ser el resultado del tamaño de la
exposición de la raíz (un defecto de recesión muy amplio y
profundo), o la posición del diente (raíz dislocada bucalmente) o
una concomitante
Cirugía plástica periodontal
inserción buco-lingual y pérdida ósea (ver cicatrización
histológica después de la cirugía de cobertura radicular). Se
recomiendan estudios clínicos e histológicos para confirmar
tal hipótesis.
Procedimientos de injerto blando gratuitos
Injerto epitelializado
El injerto gingival libre es la técnica quirúrgica más utilizada
para aumentar el ancho de la encía adherida. Sin embargo,
varios autores (20, 23, 151, 166) observaron un bajo grado
de predictibilidad de resultados favorables con esta técnica
en la cobertura de superficies radiculares expuestas. De
hecho, una parte del injerto colocado sobre la superficie
radicular desnuda no recibe un aporte sanguíneo adecuado,
con la consiguiente necrosis parcial del tejido injertado. La
literatura sobre injertos gingivales libres es contradictoria y
reporta porcentajes de cobertura radicular que van del 11%
al 100% (22, 27, 96, 100,
101, 123-125, 130, 133, 145, 176, 190). Esta variación puede
atribuirse a diferencias en la gravedad de la lesión gingival y
en las técnicas quirúrgicas. Hoy en día, los injertos gingivales
autógenos gratuitos son el último recurso cuando el objetivo
principal es la cobertura radicular o, en particular, satisfacer
las demandas estéticas de los pacientes. Un resultado
estético desfavorable se relaciona con una cobertura
radicular incompleta, la apariencia de cicatriz blanca del
tejido injertado que contrasta con los tejidos blandos
adyacentes y la mala alineación de la línea mucogingival. Los
injertos gingivales libres aún se pueden usar cuando el
objetivo principal del procedimiento quirúrgico es aumentar
la altura del tejido queratinizado (especialmente en los
incisivos mandibulares sin encía adherida y con frenillos
aberrantes), el grosor del tejido gingival y la profundidad del
vestibulo. Cuando se usa para cubrir las raíces (Fig.16), el
injerto debe suturarse coronalmente a la unión
amelocementaria (para compensar la contracción de los
tejidos blandos); su espesor debe ser> 1 mm (para aumentar
la previsibilidad de la cobertura radicular) (3, 190); y debe
adaptarse a la convexidad de la corona (para minimizar la
exposición y desestabilización del coágulo). El injerto gingival
libre está contraindicado en pacientes con exigencias
estéticas, en defectos de recesión profunda y amplia y en
presencia de bolsas de sondaje facial profundas asociadas a
recesión gingival. Los injertos gingivales autógenos libres se
pueden utilizar como primer procedimiento quirúrgico en la
técnica de dos etapas descrita por Bernimoulin et al. en 1975
(20). Consiste en una primera etapa de la cirugía, en la que
se realiza un injerto gingival libre para aumentar la altura del
tejido queratinizado apical a la recesión gingival, y una
segunda etapa en la que el tejido injertado se hace avanzar
coronalmente para cubrir la superficie de la raíz expuesta
(Fig. 17). Una media
347
Zucchelli y Mounssif

A B

C D

Figura 16. Injerto gingival libre para cobertura radicular. (A)
Recesión gingival superficial que afecta a un incisivo inferior con
ausencia de tejido queratinizado apical a la raíz expuesta. (B)
Sutura del injerto. Se utilizan dos suturas interrumpidas
coronales para anclar el injerto a la base de las papilas. Dos
suturas apicales interrumpidas estabilizan el injerto al periostio y
al tejido blando adyacente. Una sutura de colchón horizontal
compresiva se ancla al periostio apical al
injerto y suspendido alrededor del cíngulo lingual. (C) El
grosor del injerto debe exceder 1 mm. No debe dejarse
ningún espacio entre el injerto y la convexidad de la corona
del diente. (D) Al año de seguimiento. Se ha logrado una
cobertura radicular completa y un aumento significativo de
la altura del tejido queratinizado. Nótese la diferencia de
color entre el área injertada y el tejido blando adyacente, y la
mala alineación de la línea mucogingival.

A B

C D

Figura 17. Técnica quirúrgica de dos etapas para la cobertura radicular.
(A) Se colocó un injerto gingival libre apical a un defecto de
recesión gingival profunda que afectaba a un incisivo central
inferior; la imagen muestra el injerto después de 3 meses de
cicatrización. Tenga en cuenta que la longitud mesial-distal del
injerto se ha ampliado para mejorar la calidad / cantidad de
tejido queratinizado del incisivo central adyacente. (B) Cirugía
coronalmente avanzada de segunda etapa: se ha elevado el
tejido injertado; sólo la raíz del diente afectado ha sido
tratado mecánicamente y el lecho receptor se ha desitelizado. (C)
El tejido injertado se ha avanzado coronalmente y se sutura con
suturas interrumpidas a lo largo de las incisiones de liberación
vertical y se ha anclado una sutura de doble cabestrillo a los
cíngulos linguales de los dientes tratados.
(D) Un año de seguimiento. Se ha logrado una cobertura de la
raíz y un aumento de la altura del tejido queratinizado en ambos
dientes. Note la diferencia de color entre el área injertada y el
tejido blando adyacente.

Se informó un porcentaje de cobertura radicular que paciente debido a las dos etapas quirúrgicas. Sin
oscilaba entre el 65% (31, 123) y el 72% (155) para la técnica embargo, podría haber una combinación de condiciones
de dos etapas. Este procedimiento no es bien aceptado por el desfavorables en el diente con recesión gingival que

348

hacen indispensable esta técnica: la falta de tejido queratinizado apical y / o lateral a la exposición
radicular; hendidura gingival que se extiende más allá de la línea mucogingival; y la presencia de
un vestibulo de poca profundidad. Un informe de caso reciente (220) introdujo un procedimiento
quirúrgico modificado en dos etapas con el objetivo de mejorar el resultado estético y reducir la
morbilidad del paciente. La principal modificación de la primera etapa de la cirugía consistió en
extraer un injerto gingival libre de la misma altura que el ancho queratinizado de los dientes
adyacentes y suturarlo en el periostio apical a la dehiscencia ósea. Durante la segunda etapa de
la cirugía, el avance coronal del tejido injertado condujo a la cobertura radicular y al
realineamiento de la línea mucogingival. Zucchelli y De Sanctis (220) demostraron que al
minimizar la dimensión coronal apical del injerto libre y estandarizar las técnicas quirúrgicas, se
obtienen resultados exitosos (en términos de cobertura radicular, aumento de tejido
queratinizado y lograr un color similar al de los tejidos blandos adyacentes). ) podría obtenerse
en el tratamiento de recesiones gingivales caracterizadas por afecciones locales, que de otro
modo excluyen o hacen impredecible el uso de técnicas quirúrgicas de cobertura radicular de un
solo paso. Se recomiendan estudios controlados aleatorios para probar la eficacia y la
previsibilidad de la técnica quirúrgica de cobertura radicular en dos etapas. aumento del tejido
queratinizado y logrando un color similar al de los tejidos blandos adyacentes) podría obtenerse
en el tratamiento de recesiones gingivales caracterizadas por afecciones locales, que de otro
modo excluyen, o hacen impredecible, el uso de técnicas quirúrgicas de cobertura radicular en un
solo paso. Se recomiendan estudios controlados aleatorios para probar la eficacia y la
previsibilidad de la técnica quirúrgica de cobertura radicular en dos etapas. aumento del tejido
queratinizado y logrando un color similar al de los tejidos blandos adyacentes) podría obtenerse
en el tratamiento de recesiones gingivales caracterizadas por afecciones locales, que de otro
modo excluyen, o hacen impredecible, el uso de técnicas quirúrgicas de cobertura radicular en un
solo paso. Se recomiendan estudios controlados aleatorios para probar la eficacia y la
previsibilidad de la técnica quirúrgica de cobertura radicular en dos etapas.
Injerto de tejido conectivo subepitelial (técnica
bilaminar)
La literatura reciente indica que las técnicas bilaminares son
los procedimientos quirúrgicos de cobertura radicular más
predecibles (36, 47–49, 51, 141, 169, 205). El fundamento
biológico de estas técnicas es proporcionar al injerto un
mayor suministro de sangre desde el colgajo de cobertura.
Esto aumentará la supervivencia del injerto por encima de la
superficie de la raíz avascular (112) y mejorará el resultado
estético al ocultar, parcial o completamente, la apariencia de
cicatriz blanca del tejido rallado. El porcentaje medio y el
porcentaje de cobertura radicular completa en los artículos
de la revisión sistemática de Cairo et al. (36) se resumen en
la Tabla 3. Durante las últimas dos décadas, los médicos han
introducido varias modificaciones a la técnica bilaminar
original descrita (163), lo que ha dado como resultado
resultados más predecibles, en términos de cobertura
radicular, y mayor satisfacción estética para los pacientes.
Estas modificaciones se relacionaron con el tipo de injerto
(parcial o totalmente desepitelizado) extraído del paladar y
con el diseño (tipo envolvente o con incisión de liberación
vertical) del colgajo de cobertura. Algunos autores utilizaron
una solapa de sobre (8, 163) o una solapa reposicionada
(112) para cubrir parcialmente el tejido conectivo epitelial
Cirugía plástica periodontal
injertos. Otros utilizaron colgajos coronalmente avanzados,
con (137, 204) o sin (29) incisiones de liberación verticales, o
un colgajo de papilas movido lateralmente (92) para cubrir
los injertos de tejido conectivo. En todos los abordajes
quirúrgicos reportados, el tamaño del injerto excedió al de la
dehiscencia ósea y fue posicionado (y suturado) al nivel de, o
principalmente coronal a, la unión amelocementaria.
Aunque la cobertura radicular se hizo cada vez más
predecible, la apariencia estética del área tratada
quirúrgicamente a menudo era diferente a la de los tejidos
blandos adyacentes. Esto fue causado por la diferencia
cromática entre la porción epitelializada descubierta del
injerto y los tejidos blandos adyacentes (8, 112, 163), la
discromía asociada con la exposición parcial del injerto de
tejido conectivo como resultado de la dehiscencia temprana
del colgajo de cobertura ( 29,
137, 204), o la diferencia de grosor entre el área injertada y
los tejidos blandos adyacentes. Más recientemente, en un
estudio comparativo de Zucchelli et al. (216), se propuso un
enfoque modificado adicional para mejorar el resultado
estético del procedimiento de cobertura radicular bilaminar
(Fig. 18). Las principales modificaciones quirúrgicas
relacionadas con el tamaño y la posición del injerto de tejido
conectivo: la dimensión apicocoronal del injerto era igual a la
profundidad de la dehiscencia ósea (medida desde la unión
cemento-esmalte hasta la extensión más apical del hueso
vestibular). cresta) menos la altura preoperatoria del tejido
queratinizado apical al defecto de recesión. El grosor del
injerto fue <1 mm. El injerto de tejido conectivo se colocó
apical a la unión cemento-esmalte a una distancia igual a la
altura del tejido queratinizado originalmente presente apical
a la exposición de la raíz. Este enfoque fue capaz de mejorar
la satisfacción estética del paciente y el curso postoperatorio
(como resultado de la menor dimensión de la retirada),
mientras que no se informaron diferencias en términos de
resultados de cobertura radicular (porcentaje medio y
porcentaje de cobertura radicular completa) con respecto a
un enfoque más tradicional. El resultado exitoso de la
cobertura radicular de este enfoque podría explicarse por la
capacidad de los injertos de tejido conectivo para reducir la
recaída apical del margen gingival posicionado
coronalmente durante la fase de curación del procedimiento
de colgajo avanzado coronalmente (153). Las principales
indicaciones para el uso de una técnica quirúrgica de
cobertura radicular bilaminar son la recesión gingival en
pacientes con alta demanda estética en los que el colgajo
avanzado coronal está contraindicado por ausencia /
insuficiencia de tejido queratinizado apical a la exposición
radicular; recesión gingival asociada con abrasión profunda
de la raíz, prominencia de la raíz y pigmentación de la raíz
(una superficie de la raíz de color naranja oscuro); y recesión
gingival asociada con prótesis
349
Zucchelli y Mounssif

Tabla 3. Cobertura radicular media y cobertura radicular completa (%) con injerto de tejido conectivo subepitelial más coronal
técnica de colgajo avanzada

Estudio Procedimiento de colgajo Raíz media Raíz completa

cobertura (%) cobertura (%)

Zucchelli y col. (216) Injerto subepitelial de tejido conectivo 80,0 97,0

más colgajo avanzado coronal

da Silva y col. (54) Injerto subepitelial de tejido conectivo 75,3 18,1

más colgajo avanzado coronal

P. Cortellini (datos no publicados) Injerto subepitelial de tejido conectivo 76,0 No disponible

más colgajo avanzado coronal

Jepsen y col. (102) Injerto subepitelial de tejido conectivo 86,9 No disponible

más colgajo avanzado coronal

Trombelli y col. (194) Injerto subepitelial de tejido conectivo 81,0 No disponible

más colgajo avanzado coronal

Borghetti y col. (26) Injerto subepitelial de tejido conectivo 76,0 28,6

más colgajo avanzado coronal

Tatakis y Trombelli (186) Injerto subepitelial de tejido conectivo 96,0 83,0

más colgajo avanzado coronal

Romaña-Genon (170) Injerto subepitelial de tejido conectivo 84,8 No disponible

más colgajo avanzado coronal

Wang y col. (201) Injerto subepitelial de tejido conectivo 84,0 43,7

más colgajo avanzado coronal

McGuire y Nunn (128) Injerto subepitelial de tejido conectivo 93,8 79,0

más colgajo avanzado coronal

Aichelmann-Reidy y col. (4) Injerto subepitelial de tejido conectivo 74,1 No disponible

más colgajo avanzado coronal

Paolantonio y col. (146) Injerto subepitelial de tejido conectivo 88,8 46,6

más colgajo avanzado coronal

Tal y col. (185) Injerto subepitelial de tejido conectivo 88,7 42,8

más colgajo avanzado coronal

Joly y col. (104) Injerto subepitelial de tejido conectivo 79,5 No disponible

más colgajo avanzado coronal

Wilson y col. (210) Injerto subepitelial de tejido conectivo 64,4 No disponible

más colgajo avanzado coronal

coronas o implantes. Las contradicciones para las técnicas
bilaminares son aquellas situaciones anatómicas que limitan la
posibilidad de realizar colgajos de cobertura pedicular (frenillos
marginales, tirón muscular alto, hendidura gingival que se extiende
en la mucosa alveolar y una profundidad del vestibulo muy poco
profunda), especialmente cuando estas condiciones desfavorables,
de hecho, ocurren más frecuentemente en la zona de incisiones
inferiores.
Procedimientos de extracción de injertos de tejido conectivo
En la literatura se han descrito diferentes procedimientos de
extracción de injerto de tejido conectivo, con el propósito de
lograr la cicatrización de la herida palatina por intención
primaria: los más comunes son los procedimientos de
trampilla (60) y las técnicas de envoltura con una sola (99,
118) o incisiones dobles (29). Estos procedimientos tienen las
siguientes características comunes:
una elevación primaria de la aleta de acceso de espesor
dividido; la retirada del injerto de tejido conectivo; y
cierre completo de la herida palatina con el colgajo de
acceso. El objetivo principal de estas técnicas es reducir
la morbilidad del paciente mediante el cierre primario de
la herida y la curación primaria por intención; sin
embargo, necesitan un grosor adecuado de la
fibromucosa palatina para evitar la descamación del
colgajo superficial socavado como resultado de la
vascularización comprometida (60, 101, 112). La herida
quirúrgica del injerto gingival libre cicatriza por segunda
intención en un plazo de 2 a 4 semanas (67) y se ha
asociado sistemáticamente con una mayor incomodidad
para el paciente como resultado del dolor y / o sangrado
posoperatorio (58, 67, 101). Sin embargo, esta técnica es
fácil de realizar y puede utilizarse incluso en presencia de
una fibromucosa palatina delgada.

350

A B C D
Figura 18. Técnica bilaminar para cobertura radicular. (A)
Recesión gingival que afecta a un canino superior prominente
vestibular (vista lateral). (B) Una pequeña altura (<1 mm) de
probable tejido queratinizado permaneció apical a la raíz
expuesta. La prominencia de la raíz y la insuficiencia del tejido
queratinizado restante sugieren que se debe agregar un injerto
de tejido conectivo al colgajo avanzado coronalmente. (C) El
injerto cubrió la dehiscencia ósea y se sutura ligeramente apical
a la unión cemento-esmalte. Las papilas coronales al injerto se
desepitelizan y proporcionan anclaje a las papilas quirúrgicas del
colgajo de cobertura. (D) El colgajo trapezoidal
La evidencia en la literatura que evalúa las diferencias en los
resultados y la morbilidad de los pacientes después del uso del
injerto de tejido conectivo y el injerto gingival libre para los
procedimientos de cobertura radicular, es mínima. Unos pocos
estudios comparativos prospectivos (58, 80, 207) informaron
peores resultados de los pacientes, específicamente una mayor
incidencia de dolor posoperatorio, para los injertos gingivales
libres en comparación con los procedimientos de injerto de
tejido conectivo. Recientemente, se realizó un estudio clínico
controlado aleatorizado (223) para comparar la morbilidad
posoperatoria y los resultados de cobertura radicular en
pacientes tratados con tejido conectivo de trampilla (grupo de
control) y técnicas de extracción de injertos epitelizados (grupo
de prueba) para el tratamiento de la recesión gingival utilizando
el procedimiento bilaminar. En el grupo de prueba, el injerto de
tejido conectivo se obtuvo después de desepitelizar el injerto
epitelizado con una hoja de bisturí. Sin diferencias
estadísticamente significativas en el consumo de analgésicos,
malestar posoperatorio y sangrado
(registrados utilizando la escala analógica visual) se encontraron
entre los dos grupos. Por el contrario, la necrosis del colgajo
primario en los pacientes de control resultó en un aumento de
seis veces la ingesta de fármacos antiinflamatorios. Las razones
de la falta de diferencias entre los dos grupos de pacientes están
abiertas a la especulación; sin embargo, una posible explicación
puede encontrarse en las técnicas quirúrgicas y, en particular, en
las reducidas dimensiones del injerto o en la protección de la
zona de la herida con colágeno de origen equino en el grupo de
prueba. En la actualidad, los datos del estudio demuestran que
la altura (la dimensión apical-coronal) y la profundidad del injerto
de extracción, pero no el tipo (primario en comparación con el
secundario) de cicatrización de la herida palatina
Cirugía plástica periodontal
mi F
se avanza coronalmente para cubrir completamente el injerto. La
sutura coronal del cabestrillo se ancló al cíngulo palatino para
permitir una adaptación precisa entre el tejido queratinizado del
colgajo y la convexidad de la corona del diente. (E) Un año de
seguimiento. Se ha logrado una cobertura completa de las
raíces. El tejido queratinizado que queda apical a la exposición
de la raíz caracteriza el nuevo margen de tejido blando. No hubo
signos de exposición al injerto. (F) La vista lateral mostró el
aumento del grosor de los tejidos blandos vestibulares. Se ha
conseguido un buen perfil de emergencia dental a pesar de la
prominencia de la raíz.
influyen en el consumo de analgésicos
postoperatorios. Los resultados del estudio también
indican que ambos tipos de injerto de tejido conectivo
se pueden utilizar con éxito bajo un colgajo avanzado
coronal para cubrir la recesión gingival, sin
diferencias estadísticamente significativas en los
resultados de cobertura de la raíz entre los injertos.
Un año después del tratamiento, el 92% de los
defectos gingivales de control y el 97% de las
recesiones gingivales de prueba se cubrieron con
tejido blando. Además, se logró una cobertura
completa de las raíces en el 70% de los controles y en
el 85% de los sujetos de prueba. La única diferencia
estadísticamente significativa en los resultados
clínicos entre los dos grupos de tratamiento fue el
mayor aumento del grosor gingival en los pacientes
tratados con el injerto desepitelizado. Cualquier
intento de explicar esta diferencia es de naturaleza
especulativa,
Procedimientos quirúrgicos para múltiples
defectos de recesión
La recesión gingival rara vez se localiza en un solo diente y
no hay informes disponibles sobre la prevalencia de defectos
de recesión única en comparación con defectos de recesión
múltiples; sin embargo, la experiencia clínica indica una
mayor incidencia de múltiples recesiones gingivales (219). En
presencia de múltiples defectos, el intento de reducir el
número de cirugías y sitios quirúrgicos intraorales, junto con
la necesidad de satisfacer
351
Zucchelli y Mounssif
isfy las exigencias estéticas del paciente, siempre deben
tenerse en cuenta. Por lo tanto, cuando múltiples recesiones
afectan a los dientes adyacentes, deben tratarse al mismo
tiempo y, si es posible, debe minimizarse la eliminación de
tejidos blandos de áreas distantes de la boca (paladar) para
reducir la incomodidad del paciente (46).
Hasta la fecha, una amplia evidencia informa resultados positivos
después del uso de procedimientos de cobertura radicular en el
tratamiento de recesiones gingivales localizadas (36,
48), mientras que actualmente hay pocos estudios
disponibles que informen los resultados para el tratamiento
de múltiples recesiones gingivales (46, 154, 218, 222).
Zucchelli y De Sanctis (219) introdujeron el colgajo avanzado
coronalmente para recesiones múltiples como un método
novedoso para tratar más de dos dientes adyacentes con
recesión gingival. Esta técnica (Fig. 19) comprende un tipo de
colgajo envolvente (sin incisiones de liberación verticales); un
innovador diseño de colgajo que anticipa el movimiento de
rotación de las papilas quirúrgicas durante el avance coronal
del colgajo; un abordaje dividido (al nivel de las papilas
quirúrgicas) - completo (en el tejido blando apical a la
exposición de la raíz) - dividido (exposición apical al hueso)
durante la elevación del colgajo; una doble incisión (una para
diseccionar las inserciones musculares del periostio y la otra
para cortar el músculo del tejido conectivo interno que
recubre la mucosa del colgajo) para permitir el avance
coronal del colgajo; la desepitelización de las papilas
anatómicas; y una serie de suturas de cabestrillo ancladas al
paladar
A B
D mi
Figura 19. Colgajo de avance coronal para múltiples recesiones
gingivales. (A) Múltiples recesiones gingivales que afectan a los
dientes anteriores en un paciente con exigencias estéticas. Se
realizaron cirugías de colgajo coronalmente avanzado, en el lado
superior derecho e izquierdo. (B) Situación clínica basal en el
primer cuadrante. (C) Se elevó un colgajo envolvente desde el
incisivo central hasta el primer molar mediante un abordaje split-
full-split. Las papilas están desepitelizadas. (D) El colgajo se ancló
coronal a las uniones cemento-esmalte de
352
cíngulo de los dientes tratados. Esta serie de casos informó
97,1 5,1% cobertura radicular media y 88,6 20,3%
cobertura radicular completa (219). Un estudio a largo plazo
(5 años) (218) realizado por los mismos autores informó la
estabilidad de los resultados exitosos obtenidos a 1 año de
evaluación: 94% de las superficies radiculares inicialmente
expuestas por recesión gingival todavía estaban cubiertas
con tejido blando y 85% de los defectos de recesión tratados
mostraron una cobertura completa (218).
Una revisión sistemática reciente (46) evaluó los
resultados obtenidos con diferentes procedimientos
de cobertura radicular en el tratamiento de múltiples
defectos de tipo recesión; en este artículo solo se
incluyeron cuatro estudios: colgajo coronalmente
avanzado (218); colgajo coronalmente avanzado más
tejido conectivo subepitelial (42, 45); y colgajo
conectivo subepitelial con un colgajo avanzado
coronal modificado (40). Se informó un porcentaje
medio de cobertura radical del 96%, con un 73% de
cobertura radical completa. Los autores concluyeron
que todos los procedimientos de cirugía plástica
periodontal evaluados (es decir, un colgajo avanzado
coronalmente, ya sea solo o en combinación con un
injerto de tejido conectivo subepitelial) produjeron
mejoras en la profundidad de la recesión, el nivel de
inserción clínica y el ancho del tejido queratinizado;
Un ensayo clínico aleatorizado reciente que compara el
colgajo avanzado coronalmente, con o sin liberación vertical
C
F
todos los dientes presentes en el diseño del colgajo utilizando
suturas de cabestrillo ancladas al cíngulo palatino. (E) Un año de
seguimiento. Se ha logrado una cobertura radicular completa en
todos los dientes tratados. Se puede observar un aumento en la
altura del tejido queratinizado bucal. (F) Un año después del mismo
tratamiento con colgajo avanzado coronal de las recesiones
gingivales que afectan a los dientes del segundo cuadrante. Se logró
una cobertura radicular completa y un buen resultado estético en
todos los dientes tratados.

las incisiones, para el tratamiento de la recesión múltiple,
no reportaron diferencias en términos del porcentaje
medio de cobertura radicular entre ambos abordajes
(222). Sin embargo, el tipo de sobre de colgajo
coronalmente avanzado se asoció con una mayor
probabilidad de lograr una cobertura radicular completa
y con un mayor aumento de la altura del tejido
queratinizado bucal. La satisfacción del paciente con la
estética (satisfacción general, coincidencia de color y
cantidad de cobertura radicular) fue muy alta para
ambos tratamientos, sin que se observaron diferencias
significativas entre ellos; Se obtuvieron mejores
resultados, en términos de cicatrización postoperatoria y
evaluación estética, a juicio de un periodoncista experto
independiente, para los pacientes tratados con el tipo
envolvente de colgajo coronalmente avanzado.
Queloides, que pueden formarse a lo largo de las
incisiones de liberación verticales,
El colgajo coronalmente avanzado para múltiples recesiones
gingivales no debe considerarse solo como un procedimiento
quirúrgico de cobertura de la raíz, sino también como un colgajo
de cobertura para injertos de tejido conectivo (injerto de tejido
conectivo subepitelial) en caso de que la banda de tejido
queratinizado apical a la exposición de la raíz para cubrir la raíz
sea ausente o inadecuado (Fig. 20). Esta insuficiencia puede ser
el resultado de la pequeña altura y / o el grosor del tejido
queratinizado en sí o la presencia de una abrasión profunda de
la raíz (221) o prominencia de la raíz. Hay muy pocos datos
disponibles sobre la efectividad de los injertos de tejido
conectivo subepitelial en el tratamiento.
A B
C D
Figura 20. Colgajo avanzado coronal más injerto de tejido
conectivo para múltiples recesiones gingivales. (A) Múltiples
recesiones gingivales en un paciente con exigencias estéticas. (B)
Se elevó un colgajo envolvente desde el incisivo central hasta el
primer molar mediante un abordaje split-full-split. Se suturó un
injerto de tejido conectivo desepitelizado a nivel del canino y del
primer premolar, dientes con cantidades más pequeñas de
tejido queratinizado bucal residual. (C) El colgajo se ancló
coronal a las uniones cemento-esmalte de todos
Cirugía plástica periodontal
de múltiples recesiones (40, 45) y solo se han publicado dos
estudios a largo plazo (155, 225). Este ensayo comparó los
resultados clínicos del colgajo coronalmente avanzado solo
con los del colgajo coronalmente avanzado más injerto de
tejido conectivo en el tratamiento de múltiples recesiones
gingivales con 5 años de seguimiento. Seis meses después
de la cirugía, no se informó una diferencia estadísticamente
significativa entre los colgajos coronalmente avanzados más
los injertos de tejido conectivo y los colgajos coronalmente
avanzados solos en términos de reducción de la recesión y
cobertura radicular completa. Se observó una tendencia
diferente a lo largo del tiempo en los puntos de tiempo de
seguimiento de 6 meses y 5 años. Se produjo un ligero
desplazamiento coronal del margen gingival en el colgajo
coronalmente avanzado más el injerto de tejido conectivo,
mientras que se observó una ligera contracción apical del
margen en el grupo del colgajo coronalmente avanzado.
(154). La progresiva mejora coronal del nivel del margen
gingival y el aumento del porcentaje de sitios con cobertura
radicular completa observado a los 5 años en los sitios
tratados con colgajo avanzado coronal más injerto de tejido
conectivo se explicaron con el efecto de `` inserción
progresiva '' a lo largo del tiempo (124). Según los autores,
este efecto fue facilitado por el tejido gingival grueso
obtenido después de la cicatrización del injerto de tejido
conectivo (154). Por el contrario, el desplazamiento apical del
margen gingival de los sitios tratados con colgajo
coronalmente avanzado a los 5 años se atribuyó al menor
espesor / cantidad de tejido queratinizado logrado (36), lo
que llevó a una posible recaída apical de
dientes presentes en el diseño del colgajo utilizando suturas de
cabestrillo ancladas al cíngulo palatino. (D) Un año de seguimiento.
Se ha logrado una cobertura radicular completa en todos los dientes
tratados. Se puede observar un aumento en la altura del tejido
queratinizado bucal en todos los dientes tratados. El aumento del
grosor de los tejidos blandos fue mayor para los dientes tratados con
el complemento de injerto de tejido conectivo. No hubo signos de
exposición al injerto.
353
Zucchelli y Mounssif
el margen gingival durante la fase de mantenimiento. Estos
datos subrayan, en mayor medida aún, la importancia de
renovar (refrescar) la motivación del paciente para el control
de la placa y una técnica de cepillado de dientes atraumático
en el primer año posquirúrgico. Los datos del estudio
realizado por Pini Prato et al.
(154) podría interpretarse en el sentido de que muestra que
el uso adjunto de tejido conectivo no mejora realmente los
resultados quirúrgicos (hasta los 6 meses) en comparación
con el procedimiento de colgajo coronalmente avanzado
solo, sino que facilita el mantenimiento del paciente a largo
plazo. Un ensayo controlado aleatorizado reciente (225)
comparó los resultados clínicos y estéticos a corto plazo (6
meses y 1 año) y a largo plazo (5 años) del colgajo avanzado
coronalmente, con y sin injertos de tejido conectivo, en el
tratamiento de múltiples infecciones gingivales. recesiones.
Los autores (225) demostraron que, en pacientes con altos
estándares de higiene bucal y sometidos a un régimen muy
estricto de visitas de control posquirúrgico, ambas técnicas
fueron efectivas para reducir la profundidad de la recesión y
lograr una cobertura radicular completa a los 6 meses y 1
año, sin que estadísticamente diferencias significativas entre
estos puntos de tiempo. Se obtuvieron mejores resultados,
en términos de evolución posoperatoria y evaluación de
coincidencia de color realizada por un periodoncista experto
independiente, en pacientes tratados con el procedimiento
de colgajo avanzado coronalmente. Por el contrario, el
colgajo avanzado coronal más el procedimiento de injerto de
tejido conectivo se asoció con una mayor probabilidad de
obtener una cobertura radicular completa a los 5 años.
Investigaciones adicionales
Se abogan por gations.
A B
D mi
Figura 21. (A) Línea de base. Múltiples recesiones Miller Clase 1.
(B) Uso del instrumento de túnel para movilizar completamente
el colgajo. (C) El colgajo estaba completamente movilizado.
Tenga en cuenta que se obtuvo una solapa sin tensión. (D) El
injerto de tejido conjuntivo palatino se colocó en el túnel y se fijó
con suturas de colchón y cabestrillo. (E) El túnel fue
354
Técnica de túnel
El procedimiento de túnel para la cobertura radicular se introdujo en 1994 y se denominó técnica de envoltura
supraperióstica (8, 9). La característica única de este procedimiento es que las papilas interdentales quedan intactas. Se
coloca un injerto de tejido conectivo en el túnel y no es necesario cubrirlo por completo siempre que la dimensión del
injerto sea suficiente para asegurar la supervivencia del injerto. Una ventaja de no cubrir el injerto por completo es que se
gana tejido queratinizado adicional, mientras que una desventaja es que el tejido expuesto puede no tener un color
exacto. Por el contrario, la ausencia de incisiones verticales tiende a producir una mejor estética. Probablemente, la
principal ventaja de la técnica es la naturaleza mínimamente invasiva de la cirugía, que resulta en una incomodidad
posoperatoria insignificante en el sitio receptor. Recientemente, la técnica del túnel se modificó para incluir el
posicionamiento coronal del tejido marginal, lo que permite una cobertura completa del injerto (EP Allen, Center for
Advanced Dental Education, Dallas, Texas; manual del curso) (Fig. 21). Esto se logró disecando más profundamente para
liberar el tejido facial y levantando las papilas del tabique interproximal de los aspectos facial y lingual. Estas dos
características permiten una mayor movilización coronal del margen tisular. La ejecución exitosa de la técnica requiere
casi un abordaje microquirúrgico, utilizando instrumentos más pequeños, especialmente diseñados, suturas pequeñas y
una técnica de sutura única. Aroca et al. (14) probaron, en un estudio controlado aleatorizado de boca dividida, la eficacia
Centro de Educación Dental Avanzada, Dallas, Texas; manual del curso) (Fig.21). Esto se logró disecando más
profundamente para liberar el tejido facial y levantando las papilas del tabique interproximal de los aspectos facial y
lingual. Estas dos características permiten una mayor movilización coronal del margen tisular. La ejecución exitosa de la
técnica requiere casi un abordaje microquirúrgico, utilizando instrumentos más pequeños, especialmente diseñados,
suturas pequeñas y una técnica de sutura única. Aroca et al. (14) probaron, en un estudio controlado aleatorizado de boca
dividida, la eficacia Centro de Educación Dental Avanzada, Dallas, Texas; manual del curso) (Fig.21). Esto se logró
disecando más profundamente para liberar el tejido facial y levantando las papilas del tabique interproximal de los
aspectos facial y lingual. Estas dos características permiten una mayor movilización coronal del margen tisular. La
ejecución exitosa de la técnica requiere casi un abordaje microquirúrgico, utilizando instrumentos más pequeños,
especialmente diseñados, suturas pequeñas y una técnica de sutura única. Aroca et al. (14) probaron, en un estudio
controlado aleatorizado de boca dividida, la eficacia Estas dos características permiten una mayor movilización coronal del
margen tisular. La ejecución exitosa de la técnica requiere casi un abordaje microquirúrgico, utilizando instrumentos más
pequeños, especialmente diseñados, suturas pequeñas y una técnica de sutura única. Aroca et al. (14) probaron, en un
estudio controlado aleatorizado de boca dividida, la eficacia Estas dos características permiten una mayor movilización
coronal del margen tisular. La ejecución exitosa de la técnica requiere casi un abordaje microquirúrgico, utilizando
instrumentos más pequeños, especialmente diseñados, suturas pequeñas y una técnica de sutura única. Aroca et al. (14) probaron, en un estudio contr
C
F
suturada coronalmente a la unión cemento-esmalte de tal
forma que el injerto de tejido conectivo y los defectos de
recesión quedaran completamente cubiertos. (F) A los 12
meses de la cirugía se logró una cobertura completa de las
recesiones. Cortesía de Anton Sculean (Universidad de
Berna).

cacia de un túnel modificado más una técnica de injerto de
tejido conectivo en el tratamiento de múltiples recesiones
gingivales de clase III. Los datos mostraron resultados
predecibles al año (14). Recientemente, el mismo autor (15),
en un ensayo controlado aleatorizado de boca dividida,
mostró los hallazgos del tratamiento de múltiples recesiones
gingivales adyacentes Clase I y II de Miller con una técnica
de túnel avanzado coronalmente modificada junto con un
injerto de tejido conectivo. A los 12 meses, esta técnica dio
como resultado mejoras estadísticamente significativas en la
cobertura radicular completa (85%), la cobertura radicular
media (90 18%) y la anchura media del tejido queratinizado
(2,7 0,8 mm) en comparación con la línea de base (P < 0,05).
Los resultados favorables de cobertura de raíces del
procedimiento de túnel y su modificación se resumen en
la Tabla 4.
Aloinjerto
El injerto de tejido conectivo subepitelial es una técnica
predecible y versátil en la que se crea un entorno vascular
bilaminar para nutrir el injerto. Sin embargo, la extracción del
área palatina aumenta la morbilidad posoperatoria y requiere
mucho tiempo (104). La necesidad de un segundo procedimiento
quirúrgico para extraer tejido del donante es una desventaja del
procedimiento de injerto de tejido conjuntivo porque solo se
dispone de una cantidad limitada de tejido del donante para
múltiples defectos de recesión. Por tanto, ha existido el deseo de
encontrar un sustituto del tejido donante autógeno (19). Como
respuesta, el injerto de matriz dérmica acelular se ha utilizado
como sustituto de los injertos de tejido conectivo en los
procedimientos de cobertura radicular (Fig. 22). El injerto de
matriz dérmica acelular es un aloinjerto dérmico procesado para
extraer los componentes celulares y la epidermis, manteniendo
el colágeno.
Cuadro 4. Cobertura radicular media y cobertura radicular completa (%) con injerto de tejido conectivo subepitelial más túnel
técnica
Estudio Procedimiento de colgajo
Allen (8) Injerto de tejido conectivo subepitelial más
técnica de túnel
Zabalegui y col. (213) Injerto de tejido conectivo subepitelial más
técnica de túnel
Tozum y Dini (191) Injerto de tejido conectivo subepitelial más
técnica de túnel
Tozum y col. (192) Injerto de tejido conectivo subepitelial más
técnica de túnel
Georges y col. (73) Injerto de tejido conectivo subepitelial más
técnica de túnel
Aroca et al. (15) Injerto de tejido conectivo más técnica de
túnel coronalmente avanzada modificada
Cirugía plástica periodontal
andamio (43). La capa dérmica restante se lava en soluciones
de detergente para inactivar los virus y reducir el rechazo y
luego se crioprotege y se liofiliza rápidamente en un proceso
patentado para preservar su integridad bioquímica y
estructural. El aloinjerto actúa como un andamio para las
células endoteliales vasculares y los fibroblastos para
repoblar la matriz del tejido conectivo y estimular la
migración de las células epiteliales desde los márgenes del
tejido adyacente (211). El proceso de curación observado en
el aloinjerto es similar al observado en los injertos
autógenos (178, 183, 184). Se han informado resultados
similares de cobertura de la raíz en varios estudios (4, 36, 48,
52, 56, 70, 95, 104, 139, 141, 146,
212) que comparó colgajos coronalmente avanzados más
injertos de matriz dérmica acelular con colgajos
coronalmente avanzados más injertos de tejido conectivo.
Revisiones sistemáticas recientes (36, 48) no
mostraron una diferencia estadísticamente significativa
entre el colgajo coronalmente avanzado más el injerto de
matriz dérmica acelular en comparación con el colgajo
coronalmente avanzado solo en términos de cobertura
radicular completa, reducción de la recesión y ganancia
de tejido queratinizado, lo que sugiere que no hay más
beneficio con el uso del injerto de matriz dérmica
acelular. Sorprendentemente, incluso la comparación
entre colgajo avanzado coronal más injerto de matriz
dérmica acelular y colgajo avanzado coronal más injerto
de tejido conectivo no mostró diferencias
estadísticamente significativas para la cobertura
completa de la raíz y la reducción de la recesión, aunque
se observó una tendencia a favor de los injertos de tejido
conectivo para ambas variables. Se detectó una
diferencia estadísticamente significativa en la ganancia
de tejido queratinizado con el uso del injerto de tejido
conectivo.
Porcentaje medio Porcentaje medio
cobertura de la raíz cobertura radicular completa
84,0 No disponible
91,6 66,7
95,0 No disponible
96,0 No disponible
85,0 No disponible
90,0 85
355
Zucchelli y Mounssif
A B
D mi
Figura 22. Colgajo de avance coronal para múltiples recesiones
gingivales más matriz de colágeno. (A) Múltiples recesiones
gingivales que afectan a los dientes inferiores. (B) Vista lateral del
incisivo inferior y del canino, que muestra la altura mínima del tejido
queratinizado y el grosor gingival. (C) Se elevó un colgajo envolvente
desde el incisivo central hasta el segundo premolar mediante un
abordaje split-full-split. Se aplicó matriz de colágeno, específicamente
en el sitio, al nivel de la incisión lateral.
(colgajo coronalmente avanzado más injerto de
matriz dérmica acelular versus colgajo coronal
avanzado solo), lo que indica la posible influencia de
los factores relacionados con el paciente, la habilidad
del operador y la gravedad de la recesión en los
resultados clínicos. Sin embargo, el colgajo
coronalmente avanzado más el injerto de matriz
dérmica acelular dio mejores resultados estéticos
generales, según lo informado por los médicos y los
pacientes, cuando se comparó a ciegas con el colgajo
coronalmente avanzado más el injerto de tejido
conectivo, a pesar de que mostró una cobertura
radicular menos completa (4). Este hallazgo puede
estar relacionado con diferentes coincidencias de
color con tejidos adyacentes para el injerto de matriz
dérmica acelular y el injerto de tejido conectivo, o una
curación más pobre para el injerto de tejido
conectivo, en el que el tamaño excede la dehiscencia
ósea (216).
Recientemente se ha desarrollado una nueva matriz
de colágeno de origen porcino (Mucografts Prototype).
Su mecanismo de acción previsto es actuar como un
andamio tridimensional que permite el crecimiento y
repoblación de fibroblastos, vasos sanguíneos y
356
C
F
sor y canino y se sutura en la base de las papilas desepitelializadas.
(D) El colgajo se ancló coronal a las uniones cemento-esmalte de
todos los dientes presentes en el diseño del colgajo utilizando
suturas de cabestrillo ancladas a los cíngulos linguales.
(E) Un año de seguimiento. Vista lateral del incisivo inferior y del
canino que muestra un aumento en la altura y el grosor gingival.
(F) Un año de seguimiento. Se ha logrado una cobertura
radicular completa en todos los dientes tratados.
epitelio de los tejidos circundantes, que eventualmente se
transforma en tejido queratinizado. En la bibliografía sólo se
encuentra disponible un ensayo clínico que investiga el uso
de matriz de colágeno (174); En este ensayo, los autores
probaron la eficacia de Mucograft para construir un ancho
clínicamente suficiente de tejido queratinizado recién
formado y evaluaron los resultados estéticos y la morbilidad
posoperatoria en comparación con la técnica de injertos de
tejido conectivo. La matriz de colágeno, cuando se utiliza
como sustituto de tejidos blandos con el objetivo de
aumentar el ancho del tejido queratinizado o la mucosa,
parece ser tan eficaz y predecible como el injerto de tejido
conectivo.
McGuire y Scheyer (129) propusieron un estudio para probar
si la matriz de colágeno xenogénico podría ser útil para cubrir
defectos de recesión en comparación con el colgajo avanzado
coronalmente estándar de oro más el injerto de tejido conectivo.
El ensayo de boca dividida, con un solo enmascaramiento,
aleatorizado, controlado, mostró un promedio de cobertura
radicular del 84% a los 6 meses y del 89% al año con matriz de
colágeno más colgajo coronalmente avanzado; se obtuvieron
mejores resultados con colgajo avanzado coronal más injerto de
tejido conectivo: 97% de cobertura radicular a los 6 meses y 99%
a 1 año. Los autores subrayaron

que las medidas, evaluadas estadísticamente, eran diferentes pero equilibradas con los
resultados informados por los sujetos (evaluaciones de dolor / malestar y estética de los
sujetos), y que la matriz de colágeno más el colgajo coronalmente avanzado
presentaban una comparación intrigante con el estándar de oro del injerto de tejido
conectivo tradicional. Un ensayo controlado aleatorizado reciente (38) evaluó el uso de
una matriz de colágeno porcino más un colgajo avanzado coronal como una alternativa
al colgajo avanzado coronal más injerto de tejido conectivo para el tratamiento de las
recesiones gingivales. A los 12 meses, la matriz de colágeno porcino más el colgajo
avanzado coronalmente dio como resultado una cobertura radicular media del 94% en
comparación con una cobertura radicular media del 97% para el colgajo avanzado
coronal más el injerto de tejido conectivo. Desde un punto de vista estadístico, estas
medidas son diferentes pero, según los autores, los resultados obtenidos con la matriz
de colágeno porcino más el procedimiento de colgajo avanzado coronalmente fueron
clínicamente comparables con los del grupo de colgajo avanzado coronal más injerto de
tejido conectivo y similares a los esperados con el colgajo avanzado coronal más injerto
de tejido conjuntivo, como se indicó en revisiones de la literatura anterior. Un reciente
ensayo multicéntrico de boca dividida, controlado, aleatorizado, simple ciego (103)
evaluó los resultados clínicos del uso de una matriz de colágeno xenogénico (grupo de
prueba) más el colgajo coronalmente avanzado o el colgajo coronalmente avanzado solo
en el tratamiento de defectos de recesión localizados. A los 6 meses, la cobertura de la
raíz (resultado primario) fue del 76% para los defectos de prueba y del 73% para los
defectos de control ( El ensayo multicéntrico de boca dividida (103) evaluó los resultados
clínicos del uso de una matriz de colágeno xenogénico (grupo de prueba) más el colgajo
coronalmente avanzado o el colgajo coronalmente avanzado solo en el tratamiento de
defectos de recesión localizados. A los 6 meses, la cobertura de la raíz (resultado
primario) fue del 76% para los defectos de prueba y del 73% para los defectos de control
( El ensayo multicéntrico de boca dividida (103) evaluó los resultados clínicos del uso de
una matriz de colágeno xenogénico (grupo de prueba) más el colgajo coronalmente
avanzado o el colgajo coronalmente avanzado solo en el tratamiento de defectos de
recesión localizados. A los 6 meses, la cobertura de la raíz (resultado primario) fue del
76% para los defectos de prueba y del 73% para los defectos de control (P = 0.169), con
el 36% de los defectos de prueba y el 31% de los defectos de control exhibiendo una
cobertura completa de la raíz. El aumento en el ancho medio del tejido queratinizado fue
mayor en los defectos de prueba (de 1,97 a
2,90 mm) que en los defectos de control (de 2,00 a
2,57 mm) (P = 0,036). Asimismo, los sitios de prueba tuvieron
más ganancia en el grosor gingival (0,59 mm) que los sitios de
control (0,34 mm) (P = 0,003). Más grande (≥3 mm) recesiones (n
= 35 pacientes) tratados con matriz de colágeno mostraron
mayor cobertura radicular (72% vs 66%, P = 0,043), así como una
mayor ganancia de tejido queratinizado y grosor gingival. Los
autores (103) concluyeron que el colgajo coronalmente avanzado
más la matriz de colágeno no era superior con respecto a la
cobertura radicular, sino que mejoraba el grosor gingival y el
ancho del tejido queratinizado en comparación con el colgajo
coronalmente avanzado solo. Para la cobertura de defectos más
grandes, el colgajo avanzado coronalmente más la matriz de
colágeno fue más eficaz.
Acondicionamiento de raíces
Se ha introducido el acondicionamiento químico de la superficie
de la raíz utilizando una variedad de agentes para desintoxicar,
Cirugía plástica periodontal
descontaminar y desmineralizar la superficie radicular,
eliminando así la capa de frotis y exponiendo la matriz de
colágeno de dentina y cemento (88–91). Se han utilizado
varios ácidos para el acondicionamiento químico de la
superficie de las raíces, incluidos los ácidos cítrico y
fosfórico (167), ácido etilendiaminotetraacético (113) y
clorhidrato de tetraciclina (110). En un modelo animal, se
cree que estos procedimientos pueden inducir
cementogénesis y mejorar la unión mediante el
crecimiento interno y / o la desmineralización del tejido
conectivo (71, 209). Sin embargo, en estudios en
humanos, no se observaron ventajas clínicas (61, 120). La
relevancia clínica del acondicionamiento radicular con un
agente ácido en la cirugía periodontal de rutina aún es
incierta y no hay evidencia de que estos productos
mejoren la cobertura radicular (36, 48).
Curación después de los procedimientos de
cobertura de la raíz.
El principal objetivo de la cirugía plástica periodontal
es la cobertura de las raíces expuestas por la recesión
gingival (203). En estos días, el recubrimiento de
raíces desnudas es un procedimiento predecible y
efectivo, generalmente con resultados altamente
estéticos. Sin embargo, la naturaleza de la unión
entre el tejido injertado y la superficie de la raíz no se
comprende bien. Una debilidad potencial de la técnica
es que se puede crear una bolsa donde se ha cubierto
la recesión (86) Sería preferible una verdadera unión
de tejido conectivo nuevo a un epitelio de unión largo
(86). El objetivo de la presente sección es resumir el
conocimiento actual sobre los eventos regenerativos
posteriores al tratamiento quirúrgico de los defectos
de recesión. Específicamente, se discutirá el carácter
de la curación histológica involucrada.
Estudios con animales
Los estudios en animales en perros y monos se llevaron
a cabo ya en 1950, utilizando diferentes procedimientos
de cirugía plástica periodontal: colgajos desplazados
lateral (32, 208) y coronal (77), colgajo coronal asociado a
membranas (76) e injertos de tejido conectivo para lograr
cobertura radicular en la recesión gingival experimental.
Se informaron hallazgos histológicos e
histomorfométricos similares: se encontró unión de
tejido conectivo (fibras insertadas funcionalmente o
paralelas a la raíz) con hueso nuevo y cemento en
357
Zucchelli y Mounssif
aproximadamente el 50% de la porción más apical de la raíz;
y se observó un epitelio de unión largo en el otro 50% de la
superficie radicular más coronal. Se informaron mejores
resultados después de procedimientos de regeneración
tisular guiados (76), con un promedio del 73% de formación
de nuevos aditamentos. Dado que el ligamento periodontal
es la fuente de tejido de granulación capaz de transformarse
en unión del tejido conectivo, es plausible que la distribución
topográfica a lo largo de la exposición de la raíz entre la
unión del tejido conectivo y el epitelio de unión largo sea
concéntrica. La inserción del tejido conectivo debe ser más
periférica y cercana al ligamento periodontal y al epitelio de
unión largo ubicado en el centro de la lesión. Esto puede
explicar por qué los defectos estrechos pueden curar con
una formación completa de un nuevo apego, mientras que,
en defectos más amplios, la misma área del nuevo accesorio
no cubre la parte central del defecto (77). Un estudio
controlado aleatorio reciente
(197) en minicerdos evaluaron los resultados histológicos
y clínicos del uso de una matriz de colágeno xenogénico
en combinación con un colgajo avanzado coronal en el
tratamiento de recesiones gingivales de clase I de Miller
localizadas. Los autores demostraron que la matriz se
incorporó completamente a los tejidos conectivos del
huésped adyacente en ausencia de una respuesta
inflamatoria significativa. La cicatrización se caracterizó
por la formación de nuevo cemento y nueva unión de
tejido conectivo en la cara apical del defecto y por un
epitelio de unión en su tercio más coronal. En
comparación con el colgajo coronalmente avanzado solo,
ambas técnicas arrojaron resultados clínicos similares,
aunque el injerto de matriz de colágeno logró una mayor
regeneración tisular, con un epitelio más corto y una
formación de cemento nuevo más grande (197).
Estudios humanos
Varios estudios histológicos humanos (30, 75, 93,
94, 122, 127, 149) (Tabla 5) sobre el uso de injertos de
tejido libre autógeno o injertos de tejido conectivo con
colgajos pediculares como procedimientos de cobertura
radicular. Se demostró una combinación de epitelio de
unión largo y unión del tejido conectivo; cuanto más
profunda es la recesión y mayor el cumplimiento del
paciente, mayor es la cantidad de unión de tejido
conectivo nuevo con cemento y hueso recién formado
que se generó. Otros estudios (50, 148, 198) (Tabla 6)
investigaron la evaluación histológica de la nueva unión
después del tratamiento de la recesión bucal humana
con un procedimiento de regeneración tisular guiado.
Mayor cantidad de regeneración periodontal.
358
y se informó un porcentaje satisfactorio de cobertura de
raíces.
Tres estudios utilizaron una combinación de cirugía
mucogingival convencional (injerto de tejido conectivo y
procedimientos de colgajo avanzado coronalmente) y
derivado proteico de la matriz del esmalte para tratar
una recesión gingival bucal (39, 127, 165) (Tabla 7). Se
informaron resultados histológicos contradictorios. El
estudio de Carnio et al. (39), reportaron una unión
predominante que consiste en fibras de colágeno que
corren paralelas a la superficie de la raíz sin cemento
nuevo o formación de fibras de Sharpey. Sólo se
encontraron hueso nuevo y cemento nuevo en la porción
más apical de la superficie radicular. Por el contrario,
Rasperini et al. (165) y los estudios de McGuire y Cochran
(127) mostraron regeneración periodontal con unión del
tejido conectivo y formación de hueso nuevo y cemento
nuevo.
Una serie de casos histológicos humanos (53) que
compara injertos de tejido conectivo e injertos de matriz
dérmica acelular después de 6 meses de cicatrización indicó
una unión gingival comparable a la superficie de la raíz (una
combinación de epitelio de unión largo y adhesión de tejido
conectivo). El injerto de matriz dérmica acelular parecía estar
bien incorporado con nuevos fibroblastos, elementos
vasculares y colágeno, mientras conservaba sus fibras
elásticas en todo momento.
Los hallazgos de la literatura no son concluyentes y en
ocasiones son controvertidos; se encuentran disponibles
muy pocos estudios, principalmente informes de casos. Sin
embargo, dentro de los límites de los estudios reportados,
es posible afirmar que la combinación de un epitelio de
unión largo y una unión de tejido conectivo se crea cuando
las recesiones gingivales se tratan con procedimientos
quirúrgicos plásticos periodontales. La distribución
concéntrica entre la inserción del tejido conectivo y el
epitelio de unión largo sugiere que los procedimientos
regenerativos (regeneración tisular guiada o derivado de la
matriz del esmalte) podrían ser apropiados, preferiblemente
en defectos amplios o en el caso de una raíz dislocada
bucalmente con mayor exposición de la raíz con respecto a
la posición del hueso. . La variabilidad de los resultados en
los estudios informados indica que se necesitan más
investigaciones histológicas.
Conclusiones
El presente artículo revisa los conocimientos más recientes
en cuanto a etiología, diagnóstico, clasificación, pronóstico y
tratamiento quirúrgico de las recesiones gingivales. La
etiología de la recesión gingival está bien definida: trauma
por cepillado de dientes y placa bacteriana
 Cuadro 5. Características de los estudios histológicos humanos: injerto de tejido conectivo o injerto de tejido subepitelial o conectivo

Base Postoperatorio

Estudio No. de muescas queratinizadas periodontales gingivales quirúrgicas Gingival Periodontal Queratinizado Conectivo Recesión larga Nuevo nuevo
dientes bolsillo de recesión tejido técnica Tejido de bolsillo Tejido de unión cemento óseo
(mm) profundidad (mm) (mm) profundidad (mm) (mm) epitelio mm) (mm) (mm)
(mm) (mm)

Pasquinelli 1 6.0 2.0 0.0 No Conectivo 5,0 1.0 5,0 4.4 2.6 4.0 No
(149) injerto de tejido

Harris (93) 2 2.0 2.0 0.0 sí Subepitelial 0.0 0,5 5,0 No sí No No

conectivo
3,0 2.0 1.0 sí 0,5 0,5 3,0 sí sí No No
injerto de tejido

Harris (94) 1 4.0 1.0 2.0 No Subepitelial 0.0 1.0 4.0 sí No sí No

conectivo
injerto de tejido

Bruno y 1 8.0 2.0 10 No Subepitelial 1.0 1.0 4.0 3.0–5.0 No sí sí

Bowers (30) conectivo
injerto de tejido

Goldstein 1 5,0 1.0 3,0 No Subepitelial 1.0 1.0 5,0 0,7 No sí sí

et al. (75) conectivo
injerto de tejido

Majzoub 2 3,0 1.0 0,5 No Subepitelial 0,5 1.0 3,0 sí 3.8 sí sí

y col. (122) conectivo
2.5 1.0 1,5 0.0 1.0 5,0 sí 3.4 sí sí
injerto de tejido

McGuire y 2 4.24 1,80 No sí Subepitelial 0,29 0,5 No No sí No sí

Cochrán (127) disponible conectivo disponible
injerto de tejido
Cirugía plástica periodontal

359
360
Cuadro 6. Características de los estudios histológicos humanos: regeneración tisular guiada

Base Postoperatorio

Estudio No. de muescas queratinizadas periodontales gingivales quirúrgicas Nuevo

Cemento óseo de unión de tejido queratinizado periodontal gingival nuevo
Tejido de bolsa
Zucchelli y Mounssif

dientes bolsillo de recesión tejido (mm) técnica de recesión larga (mm)

(mm) profundidad (mm) (mm) profundidad (mm) (mm) epitelio (mm) (mm)
(mm)

Cortellini 1 8.0 1.0 0.0 sí Tejido guiado 4.0 1.0 3,0 3.6 No 1,84 2,48
et al. (50) regeneración

Vincenzi 1 No No No sí Tejido guiado 2.0 2.0 No 2.3 No sí sí

et al. (198) Disponible disponible disponible regeneración disponible

Parma-Benfenati 1 7.0 4.0 0.0 sí Tejido guiado 4.0 1.0 1.0 5,6 No 6,7 5,6
Y Tinti (148) regeneración

Cuadro 7. Características de los estudios histológicos humanos: injerto de tejido conectivo subepitelial más derivado de matriz de esmalte

Base Postoperatorio

Estudio No. de muescas queratinizadas periodontales gingivales quirúrgicas Nuevo

Cemento óseo de unión de tejido de tejido de bolsillo de recesión larga Nuevo
bolsillo de recesión de los dientes tejido técnica queratinizado periodontal gingival
(mm) profundidad (mm) (mm) profundidad (mm) (mm) epitelio (mm) (mm)
(mm) (mm) (mm)

Rasperini 1 6.0 1.0 0.0 sí Subepitelial 4.0 1.0 3,0 2.2 No 1,80 Sí
et al. (165) tejido conectivo
injerto más esmalte
derivado de matriz

Carnio 4 4.0 5,0 0.0 Subepitelial 0.0 1.0 4.0 sí sí

et al. (39) tejido conectivo
5,0 2.0 0.0 sí 1.0 2.0 4.0 sí No No No
injerto más esmalte
6.0 2.0 0.0 derivado de matriz 2.0 2.0 5,0 No No
6.0 1.0 1.0 3,0 1.0 4.0 No No
McGuire y 2 4.25 1,80 No sí Colgajo 0,29 coronalmente 0,5 No sí sí sí sí
Cochrán (127) (significar) (significar) disponible avanzado más esmalte (media) disponible
derivado de matriz

son los factores causales más frecuentes de recesiones
gingivales que actúan sobre una falta existente de hueso bucal
alveolar que puede ser anatómico o adquirido. Por el contrario,
será necesario revisar el diagnóstico, el pronóstico y,
especialmente, la clasificación de la recesión gingival sobre la
base de los hallazgos recientes. Las mayores dificultades surgen
cuando el principal parámetro de referencia para diagnosticar,
medir y evaluar el resultado del tratamiento de la recesión
gingival es la falta de unión cemento-esmalte. Esto ocurre con
bastante frecuencia cuando el trauma por cepillado de los
dientes también crea lesiones cervicales no cariosas, junto con
recesión gingival. Una crítica de la clasificación de Miller y el
pronóstico de las recesiones gingivales se relaciona con los
procedimientos poco claros utilizados para determinar la
cantidad de pérdida de tejido blando / duro en el área
interdental para diferenciar las clases III y IV y la influencia poco
clara de la mala colocación de los dientes. Hasta que los nuevos
conocimientos definan mejor estos aspectos, se recomienda el
uso de métodos clínicos para predeterminar el nivel de
cobertura radicular, al menos para mejorar la percepción del
paciente sobre su resultado estético. La cobertura quirúrgica de
la recesión gingival es muy predecible, al menos para un solo
tipo de defecto. El estándar de oro es la técnica bilaminar, que
consiste principalmente en un colgajo avanzado coronalmente
que cubre un injerto de tejido conectivo porque el uso
complementario de injertos de tejido conectivo aumenta la
probabilidad de lograr una cobertura radicular completa. con
respecto al uso del colgajo coronalmente avanzado solo,
especialmente en el seguimiento a largo plazo. Aunque debido a
la dimensión limitada de los defectos de recesión de un solo tipo,
el uso complementario de injertos de tejido conectivo está
indicado con bastante frecuencia para mejorar la previsibilidad
de la cobertura radicular completa, no se puede suponer lo
mismo para las recesiones gingivales múltiples. Esto se debe a la
cantidad limitada de tejido que se puede recolectar de la palma.
comió, los aumentado paciente morbosidad y los
mayor posibilidad de dehiscencia en el colgajo de cobertura
como resultado del aumento de la dimensión de los injertos
de tejido conectivo. Este último factor es particularmente
inaceptable en pacientes con exigencias estéticas como
consecuencia de la diferencia de color, textura y superficie
característica de la zona injertada expuesta con respecto al
tejido blando adyacente. Se necesitan estudios para aclarar,
con mayor detalle, cuáles y cuántas recesiones gingivales
deben tratarse con el uso coadyuvante de injertos de tejido
conectivo cuando se tratan múltiples recesiones gingivales.
Desde este punto de vista, se recomendaría
encarecidamente la utilización de sustitutos de los injertos
de tejido conectivo. Desafortunadamente, a pesar de las
mejoras recientes, ninguno de los materiales de aloinjerto
disponibles puede considerarse un verdadero sustituto de
los injertos de tejido conectivo.
Cirugía plástica periodontal
Una de las innovaciones más importantes en el
tratamiento de la recesión gingival, que ya ha
comenzado pero necesita desarrollo y mejora futuros, es
el diseño de ensayos clínicos con el resultado del
paciente, la estética y la morbilidad en particular, como
medidas de resultado primarias. Es probable que esto
cambie los criterios actuales de evaluación del éxito y
quizás también la matriz de decisión en el tratamiento
quirúrgico de la recesión gingival.
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