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Periodontología 2000, Vol. 0, 2018, 1-19 2018 John Wiley & Sons A/S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
Impreso en Singapur. Todos los derechos reservados PERIODONTOLOGÍA 2000

Tratamiento estético de la
erupción pasiva alterada
M ONICA M ELE , P IETRO F ELICE , P RAVEEN S HARMA , C LAUDIO M AZZOTTI ,
P IE TRO B ELLONE & G IOVA NNI Z UCCHELLI

El exceso gingival ha sido reconocido por la eruptivo preemergente y postemergente) y tres fases
Academia Americana de Periodoncia como una defor- posfuncionales (equilibrio oclusal juvenil, brote
midad mucogingival alrededor de los dientes (6). eruptivo puberal y equilibrio oclusal adulto). Algunos
Varias afecciones pueden provocar un despliegue estudios han demostrado que, en sus fases finales, la
excesivo de la encía, como las pseudobolsas causadas erupción dental se regula no sólo
por la gingivitis, el agrandamiento gingival inducido
por fármacos y la alteración de la erupción pasiva de
los dientes. Estas presentaciones clínicas pueden llevar
a los pacientes a buscar tratamiento para solucionar
problemas estéticos y/o funcionales. La presentación
gingival excesiva también puede ser el resultado de
una erupción pasiva alterada de la dentición maxilar,
una línea labial alta, un labio superior hipermóvil o un
exceso maxilar vertical (49), y el tratamiento del
exceso de presentación gingival depende de su
etiología. El objetivo de este artículo es presentar una
revisión narrativa de la etiología, clasificación y
tratamiento de la erupción pasiva alterada.

Erupción dental: fases de erupción

activa y pasiva
La erupción dentaria comprende dos fases: una fase
de erupción activa en la que el diente emerge en la
cavidad oral; y una fase de erupción pasiva que se
caracteriza por la migración apical del tejido blando
que recubre la corona del diente (Fig. 1).

Fase de erupción activa

Según Steedle & Proffit (55) la fase de erupción
activa puede subdividirse en seis fases distintas: tres
fases prefuncionales (crecimiento folicular, brote

1
por el contacto oclusal, sino también por el
ligamento periodontal y el complejo de fibras
supracrestales (30, 53). Los estudios
antropométricos han demostrado que la erupción
dental continua puede compensar el desgaste de los
dientes incisales, en casos graves hasta en un 60%,
sin afectar a la altura de la cara inferior. Esto se
observa más fácilmente en pacientes jóvenes, que
son más propensos a mostrar una erupción continua
de los dientes sin contacto oclusal, en comparación
con los pacientes de mayor edad.

Fase de erupción pasiva

La erupción pasiva, término acuñado por
Gottlieb y Orban en 1933 (28), es un proceso
gradual mediante el cual la unión epitelial de los
tejidos gingivales migra api- cialmente desde el
esmalte coronal hasta una posición estable justo
coronal a la unión cemento-esmalte, formándose
una unión de tejido conectivo fibroso en la base
del surco gingival (25). Esta fase puede
subdividirse en cuatro fases dependiendo de la
ubicación de la unión dentogingival con respecto
a la unión cemento-esmalte (25). La unión
dentogingival puede estar localizada sólo sobre el
esmalte, sobre el esmalte y el cemento o sólo
sobre el cemento, o tanto la unión dentogingival
como el margen gingival pueden ser apicales a la
unión cemento-esmalte. La primera fase de la
erupción pasiva se considera fisiológica, mientras
que las tres fases restantes son consecuencia de la
destrucción periodontal patológica. Si la erupción
pasiva no progresa, el margen gingival conserva
una posición más coronal cubriendo más esmalte
dental.

Erupción pasiva alterada

Goldman & Cohen (27) definieron la erupción
pasiva alterada o retardada como una situación en
la que " el

2

A B
Fig. 1. Sextante anterior mandibular en un paciente varón
de 13 años. (A) Obsérvense las fases activa y pasiva de la
erupción dentaria. Los incisivos centrales mandibulares
han completado ambas fases, mientras que los demás
dientes no lo han hecho. Como resultado, su margen
gingival es todavía coronal al cemento.
en el adulto, el margen gingival está situado
incisalmente a la convexidad cervical de la corona y
alejado de la unión cemento-esmalte del diente". En
la literatura, esta condición también se c o n o c e
como "erupción pasiva retardada" (59) y es el
resultado de la falta de conclusión de la fase de
erupción pasiva. Al investigar una cohorte de más
de 1.000 pacientes adultos, con una edad media de
24 años, se informó de que la prevalencia de
erupción pasiva alterada era de aproximadamente el
12% (59). Coslet et al. (16) clasificaron la erupción
pasiva alterada en dos tipos en función de la
ubicación de la unión mucogingival en relación con
la cresta ósea alveolar, y los clasificaron además en
dos subgrupos en función de la posición de la cresta
ósea alveolar en relación c o n la unión cemento-
esmalte. Los diferentes tipos y subgrupos de
erupción pasiva alterada se muestran en la Fig. 2.
Fig. 2. Dibujo esquemático que resume los tipos y
subgrupos de erupción pasiva alterada (cortesía de Guido
Gori). (A) Tipo 1 subgrupo A: la unión mucogingival se
localiza apicalmente con respecto a la unión cemento-
esmalte y la cresta ósea bucal. La distancia entre la unión
cemento-esmalte y la cresta ósea es fisiológica para la
fijación de fibras de tejido conectivo. (B) Tipo 2 subgrupo
A: la unión mucogingival se encuentra a nivel o coronal a
la unión cemento-esmalte. La distancia entre la unión
cemento-esmalte y la cresta ósea es fisiológica para la
fijación de fibras de tejido conectivo.
Tratamiento estético de la erupción pasiva
alterada
unión del esmalte. (B) Una vista lateral de estos dientes
muestra la cantidad de migración gingival apical necesaria
antes de que el tejido blando bucal de la incisura lateral
derecha mandibular alcance la maduración.
Relación entre la unión mucogingival y la
cresta ósea alveolar
La erupción pasiva alterada de tipo 1 se define
porque el margen gingival es incisal u oclusal a la
unión cemento-esmalte, donde hay una banda
notablemente más ancha de encía adherida desde el
margen gingival hasta la unión mucogingival que la
anchura media generalmente aceptada de 3,0-4,2
mm en el maxilar y de 2,5-2,6 mm en la mandíbula
(2, 12). En estos casos, la unión mucogingival suele
ser apical a la cresta alveolar.
La erupción pasiva alterada de tipo 2 se define por
la presencia de una banda de encía adherida desde el
margen gingival hasta la unión mucogingival que
parece estar dentro de la anchura media normal
especificada anteriormente (2, 12). Sin embargo, en
este tipo de erupción pasiva alterada, toda la encía
adherida se localiza
fijación. (C) Tipo 1 subgrupo B: la unión mucogingival
está situada apicalmente con respecto a la unión cemento-
esmalte y a la cresta ósea bucal. La cresta ósea se
encuentra a nivel o coronal a la unión cemento-esmalte
y no existe espacio fisiológico para la fijación de fibras de
tejido conectivo. (D) Tipo 2 subgrupo B: la unión
mucogingival está localizada a nivel de, o coronal a, la
unión cemento-esmalte. La cresta ósea se encuentra a nivel
o coronal a la unión cemento-esmalte y no hay espacio
fisiológico para la fijación de fibras de tejido conectivo.
MGJ, unión mucogingival.
3

en la corona anatómica con la unión mucogingival
situada a nivel de la unión cemento-esmalte.
Tratamiento estético de la erupción pasiva
alterada
maxilar izquierdo, del canino maxilar izquierdo y del
incisivo central maxilar derecho se calculó en función de
la edad.

Relación entre la cresta ósea alveolar y la

unión cemento-esmalte
En el subgrupo A de erupción pasiva alterada, la
cresta alveolar se encuentra a la distancia normal (1-
2 mm apical) de la unión cemento-esmalte,
permitiendo así que el aparato fibroso gingival se
inserte de forma normal en el cemen- to.
En el subgrupo B de erupción pasiva alterada, la
cresta alveolar se encuentra a nivel de la unión
cemento-esmalte o coronal a la misma, por lo que
invade el espacio para la adhesión de fibras de
tejido conectivo. Esta relación se observa con
frecuencia durante la fase de erupción activa de la
dentición de transición.
Dado que es difícil precisar cuándo finaliza el
movimiento fisiológico de la erupción pasiva, existe
controversia sobre la edad a la que se puede
diagnosticar una erupción pasiva alterada. Según
Coslet et al. (16), a la edad de 18-20 años, la mayoría
de los individuos tienen una relación dentogingival
madura con una distancia entre la unión cemento-
esmalte y el margen gingival de 0,5- 2 mm (2). Varios
estudios han investigado la posición cambiante del
margen gingival en diferentes grupos de edad
midiendo la altura clínica de la corona. En un estudio
transversal realizado en una población caucásica de
sujetos de 6 a 16 años de edad, se registró la posición
del margen gingival y, por tanto, la altura clínica de la
corona, utilizando modelos de estudio ortodóncicos
(60, 61). Hubo una diferencia significativa en la altura
clínica d e la corona, entre los grupos de edad, para
todos los dientes excepto para los segundos molares
inferiores. Posteriormente, los mismos autores
realizaron un estudio longitudinal en sujetos de 18
años de edad (62). La altura clínica de la corona de los
dientes incisivos y caninos se midió utilizando
técnicas fotográficas estandarizadas, en 30 estudiantes
de odontología, durante un periodo de 3 años. Durante
este periodo se produjo un aumento progresivo de la
altura clínica media, similar al observado en el estudio
transversal anterior, lo que sugiere que la erupción
pasiva continua de los dientes se produce hasta los 20
años.
Morrow et al. (42) investigaron la relación entre la
edad, el sexo y la altura clínica de la corona en un
estudio longitudinal en el que se examinaron 456
conjuntos de modelos de estudio. Cada conjunto de
modelos correspondía a un sujeto de tres edades
diferentes: 11-12, 14-15 y 18-19 años. La altura
clínica de la corona del incisivo central maxilar
derecho, del canino maxilar derecho, del canino
3
LaMele et al. del incisivo lateral maxilar y del
altura estar causada por un fracaso de la fase de erupción
incisivo central mandibular izquierdo se midió activa y, como resultado, el diente no emerge
desde el margen gingival hasta el borde incisal suficientemente del hueso alveolar, dejando así la
utilizando calibradores digitales. El análisis de los unión cemento-esmalte posicionada en proximidad
datos obtenidos mostró una relación significativa a la c r e s t a ósea alveolar. Esta situación, a su vez,
entre la edad y la altura de la corona en los cuatro puede impedir
dientes estudiados. Se encontró una relación
significativa con el sexo, según la cual el incisivo
central superior derecho, los caninos superiores y
el incisivo lateral superior izquierdo eran más
largos en los hombres que en las mujeres. Esta
relación no se observó en el caso del incisivo
central inferior izquierdo. Los datos de este
estudio indican que la erupción pasiva continúa
al menos hasta los 18-19 años, tanto en los
hombres como en las mujeres. Como no fue
posible determinar si los niveles gingivales son
estables o no a esta edad, los autores compararon
las alturas clínicas de las coronas indicadas en su
estudio con las indicadas por Gillen et al. (26).
Al parecer, en la población de pacientes
femeninas, la erupción pasiva se había
completado prácticamente a la edad de 18-19
años. Evian et al. (22) compararon dientes
anteriores y posteriores y observaron que en los
primeros la estabilidad gingival se alcanzaba a
los 20 años, mientras que en los segundos la
maduración gingival podía continuar hasta la
tercera década. Robbins, en 1999 (49), sugirió
que puede no ser prudente diagnosticar una
erupción pasiva alterada hasta que se haya
completado el crecimiento, pero no especificó a
qué edad.

Etiopatogenia de la erupción
pasiva alterada
Según algunos autores, la posición de la cresta
ósea alveolar adyacente a la unión cemento-
esmalte podría impedir la migración gingival
durante la fase de erupción pasiva (25),
proporcionando así una característica distintiva
entre la erupción pasiva alterada y la erupción
activa alterada. Se ha propuesto la hipótesis de
que en la erupción pasiva alterada intervienen dos
mecanismos, dando lugar a dos patrones morfo-
lógicos diferentes a nivel de la unión
dentogingival.
La erupción pasiva alterada de tipo 1 puede
estar causada por un fracaso de la fase de
erupción pasiva, dando lugar a una superposición
excesiva de la encía y la corona anatómica del
diente, pero la distancia de la cresta ósea a la
unión cemento-esmalte es normal. Por otro
lado, la erupción pasiva alterada de tipo 2 puede

4

la migración apical de la encía durante la fase de
erupción pasiva.
Pocos estudios han postulado las posibles causas de
la alteración de la erupción pasiva y se han propuesto
varios factores. Entre ellos se incluyen la interferencia
oclusal de los tejidos blandos durante la fase eruptiva,
la p r e s e n c i a de encías gruesas y fibróticas que
tienden a migrar más lentamente durante la f a s e
pasiva, causas genéticas, la presencia de hueso grueso
que podría impedir la migración apical de los tejidos
blandos, traumatismos ortodóncicos y enfermedades
endocrinas (4). Zucchelli (66) indicó que la presencia
de hueso bucal grueso era una observación común en
los casos de erupción pasiva alterada tratados
quirúrgicamente, independientemente del subgrupo (A
o B; Figs. 3 y 4) y que la reducción quirúrgica de este
hueso grueso era esencial en el tratamiento de tales
casos (Fig. 5). El mayor grosor óseo podría ser
consecuencia de la falta de retracción gingival. Rossi
et al. (51) investigaron el componente genético de la
erupción pasiva alterada en un estudio cuyo objetivo
era comprender si los pacientes con erupción pasiva
alterada tenían hermanos o padres con características
dentales similares. Se evaluaron los familiares directos
de 20 pacientes (10 varones y 10 mujeres) con
erupción pasiva alterada y los resultados mostraron lo
siguiente
A B
Fig. 3. Aumento del grosor del hueso bucal en un paciente con erupción pasiva alterada y con distancia fisiológica entre
la unión cemento-esmalte y la cresta ósea (subgrupo A). (A) Vista lateral. (B) Vista oclusal.
A B
Tratamiento estético de la erupción pasiva
alterada
que los familiares de pacientes con erupción pasiva
alterada tenían una incidencia de erupción pasiva
alterada superior a la media. En este pequeño estudio,
m á s d e l 50% de los pacientes tenían un
miembro de la familia que mostraba signos de
erupción pasiva alterada, y en el 15% de los pacientes,
todos los miembros de la familia mostraban signos de
e r u p c i ó n p a s i v a a l t e r a d a . No se informó
del tipo de erupción p a s i v a entre los miembros de
la familia. Los traumatismos ortodóncicos también
pueden ser un factor causante de la alteración de la
erupción pasiva (Fig. 6). Un estudio transversal
realizado por Nart et al. (43) determinó la prevalencia
de la erupción pasiva alterada tras un tratamiento
ortodóncico con aparatos fijos maxilares y
mandibulares, y se realizó una comparación con la
prevalencia de la erupción pasiva alterada en pacientes
que nunca habían recibido tratamiento ortodóncico. La
prevalencia de erupción pasiva alterada en pacientes
que habían recibido tratamiento ortodóncico fue
mayor que en los que no lo habían recibido, aunque
los resultados no fueron estadísticamente
significativos.
(43). Esto concuerda con la impresión clínica de
algunos autores que informaron de que el tratamiento
ortodóncico a menudo da lugar a una sonrisa gingival
(31, 33). Nart et al. (43) también mostraron una
asociación estadísticamente significativa entre la
erupción pasiva alterada y el biotipo gingival,
categorizado en fino-festoneado,
5
Fig.
Mele 4. Aumento del grosor del hueso bucal en pacientes con erupción pasiva alterada. (A) Vista frontal: algunos dientes
et al.
(caninos) presentan una distancia normal y fisiológica entre la unión cemento-esmalte y la cresta ósea, mientras que en
otros (incisivos laterales y centrales) la cresta ósea alcanza o cubre la unión cemento-esmalte (subgrupo B). (B) Vista
lateral.

6
 Tratamiento estético de la erupción pasiva
alterada

A B Goldman y Cohen (27) informaron de que la

asociación entre el hipotiroidismo y la presencia de
erupción pasiva alterada no era infrecuente. En la
actualidad conocemos mejor el posible papel de
hormonas como la hormona del crecimiento, los
factores de crecimiento similares a la insulina I y II
(10), las hormonas tiroideas y el factor de crecimiento
epidérmico (65) en el proceso de erupción.

niños que presentaban una deficiencia de la hormona

del crecimiento también presentaban un retraso en la
edad dental y ósea. Ya en 1968,
Fig. 5. Aumento del grosor del hueso bucal del paciente
de las Figs 13 y 21 con erupción pasiva alterada y sonrisa
gingival. (A) Vista lateral mostrando el aumento del grosor
del hueso bucal. (B) Reducción del grosor óseo
(osteoplastia) para tratar la erupción pasiva alterada.

Fig. 6. Erupción pasiva alterada y sonrisa gingival después

de la terapia ortodóncica en una paciente de 18 años.

gruesa-plana o gruesa-festoneada (19), mientras que

la edad, el sexo y la duración del tratamiento
ortodóncico no se asociaron con una erupción
pasiva alterada. Muchos autores han investigado las
causas y los mecanismos que pueden conducir al
fracaso de la erupción dental (46). Piattelli et al.
(46) utilizaron el término "fracaso primario de la
erupción" para aquellos casos sin causa mecánica
aparente de fracaso de la erupción dental, como la
anquilosis radicular, la presencia de dientes
supernumerarios, tumores odontogénicos, quistes,
tejidos blandos interpuestos entre los dientes y
deformidades de la corona o la raíz de los dientes.
Los autores sugirieron la alteración del metabo-
lismo o del flujo sanguíneo en el ligamento
periodontal como mecanismo etiológico de este
fracaso primario de la erupción. Ciertas alteraciones
endocrinas, como el hipopituitarismo y el
hipogonadismo, también están relacionadas con un
retraso en la erupción dental. En un estudio de
Barberi et al. (7), los autores informaron de que los
7
 Mele et al.
Alteración de la erupción pasiva y
salud periodontal
Los estudios han relacionado la erupción pasiva
alterada con la salud peri- odontal, incluyendo la
erupción pasiva alterada como un factor de
riesgo potencial para el desarrollo de enfermedad
peri- odontal. Coslet et al. (16) indicaron que en
la erupción pasiva alterada de tipo 2A, la encía no
está sostenida por fibras de tejido conectivo, con
frecuencia es de tipo tisular fino y parece ser
susceptible a la descomposición peri- odontal. En
la erupción pasiva alterada tipo 1B y tipo 2B, la
ausencia de haces de colágeno del aparato
gingival puede predisponer a la patología
gingival. Prichard (47) postuló que un margen
gingival situado incisalmente es más propenso a
sufrir traumatismos por la función oral y es más
susceptible a las patologías periodontales.
Factores como los traumatismos, el movimiento
de alimentos y otros residuos pueden contribuir a
la inflamación crónica de una encía marginal
bulbosa.
En la erupción pasiva alterada, como la encía no
retrocede a su posición normal y permanece en la
superficie convexa de la corona, corre el riesgo de
sufrir traumatismos repetidos. En algunos casos, el
exceso de tejido gingival también puede interferir
con una higiene oral adecuada y la acumulación de
placa resultante puede dar lugar a una inflamación
gingival marginal (Fig. 7) (4). Además, las
restauraciones y los aparatos de ortodoncia (Fig. 8)
colocados cerca del margen gingival pueden
provocar una respuesta inflamatoria que provoque
gingivitis y pérdida de inserción en pacientes
periodontalmente susceptibles.

Fig. 7. Erupción pasiva alterada y salud periodontal. El

exceso de tejido gingival puede interferir con las
prácticas de higiene oral, y la acumulación de placa
puede dar lugar a una inflamación gingival marginal.

8

A
B
(22). Weinberg y Eskow (64) sugirieron que en
presencia de pseudobolsas que se desarrollan como
resultado de un exceso de mucosa queratinizada
(Fig. 9), el aumento de la acumulación de placa y
una respuesta inflamatoria pueden no ser
estéticamente agradables para los pacientes. Vol-
chanky & Cleaton-Jones (59) informaron de una
relación entre la presencia de erupción pasiva
alterada y gingivitis ulcerativa necrotizante aguda,
argumentando que un surco gingival profundo crea
las condiciones anaerobias necesarias para el
desarrollo de esta infección (Fig. 10). Aunque estas
patologías pueden darse en raras ocasiones, la encía
del paciente con erupción pasiva alterada, como la de
todos los pacientes, suele estar sana en ausencia de
depósitos de placa.
Erupción pasiva alterada y
necesidades de restauración
La erupción pasiva alterada puede dificultar la
restauración de los dientes y el plan de tratamiento
restaurador debe formularse antes de la cirugía
gingival. Aunque es preferible, siempre que sea
posible, colocar márgenes de restauración
supragingivales, por razones estéticas a veces puede
ser necesario colocar márgenes de restauración
subgingivales. Si se preparan restauraciones con
márgenes subgingivales en dientes c o n erupción
pasiva alterada, es probable que el margen sea
Tratamiento estético de la erupción pasiva
alterada
Fig. 8. Erupción pasiva alterada y
salud periodontal. (A) Los aparatos
de ortodoncia y (B) las
restauraciones pueden causar una
respuesta inflamatoria agravada en
pacientes con erupción pasiva alterada.
colocado sobre el esmalte con esmalte no preparado
apical a la línea de acabado. Más adelante, la resina
de restauración puede hacerse visible si continúa la
erupción pasiva, presentando posibles complicaciones
estéticas (20, 44, 63).
(Fig. 11).
También es necesario recrear una anchura bio-lógica
adecuada para mantener la salud gingival, dejar
espacio suficiente entre el margen restaurador y la
cresta alveolar y evitar que se desarrolle una lesión
inflamatoria que pueda provocar la pérdida de
inserción (20, 44). Un error restaurador común,
cometido cuando se trata a pacientes con erupción
pasiva alterada, es la colocación de márgenes en lo
que serían niveles anatómicos "normales". Dicha
colocación marginal puede afectar a la anchura
biológica debido al aumento de la altura del hueso
alveolar, dando lugar a una estética comprometida a
medida que se restablece la anchura biológica (21).
Según Evian et al. (22), en los dientes
multirradiculares, el exceso de tejido blando puede
interferir en la colocación interproximal de las
restauraciones. La eliminación del exceso de tejido
permite un mejor acceso y facilita al paciente el
control de la placa. Anteriormente, una erupción
pasiva alterada puede dar lugar a dientes de aspecto
corto, y pueden utilizarse coronas y puentes para
mejorar la estética. Sin embargo, una colocación
incorrecta de los márgenes de la corona puede
provocar una respuesta inflamatoria, empeorando el
aspecto de los dientes a largo plazo (22).
Fig. 9. Erupción pasiva alterada y
salud periodontal. Pseudobolsillo en
paciente afectado por erupción
pasiva alterada.
Fig. 10. Erupción pasiva alterada y
salud periodontal. Alteración de la
9
Mele et al. erupción pasiva asociada a
enfermedad periodontal
necrotizante.

1
0

A C
B D
Fig. 11. Desafíos restauradores con erupción pasiva
alterada. (A,B) Paciente con erupción pasiva alterada que
afecta al incisivo central maxilar izquierdo, donde el
margen de la restauración era probablemente subgingival
en el momento de la colocación. Con la continuación de
l a e r u p c i ó n pasiva, este margen
Alteración de la erupción pasiva y
estética: sonrisa gingival
Para los odontólogos, la mejora de la estética es una
de las principales razones para la realización de
tratamientos clínicos, y los problemas estéticos
suponen con frecuencia un reto para el
periodoncista. Dichas preocupaciones suelen estar
relacionadas con la desalineación del margen
gingival o la longitud excesiva de los dientes como
resultado de la recesión gingival o la exposición
gingival excesiva cuando el paciente sonríe o habla.
Las características de una sonrisa estética incluyen:
● Una línea media dental recta.
● Línea de la sonrisa que sigue la convexidad del
labio inferior.
● Incisivos centrales simétricos.
● Surcos incisales que se profundizan
gradualmente desde los incisivos centrales hasta
los caninos.
● Dientes rectos o inclinados mesialmente.
● Una relación anchura/longitud de los incisivos
centrales d e l 75-80% (17).
También hay otros factores que influyen en la
estética de una sonrisa, como la visualización incisiva
y gingival (23, 58). De hecho, los dientes anteriores
maxilares, junto con la posición del cenit gingival y el
equilibrio de los niveles gingivales, se consideran los
elementos clave de una sonrisa agradable (38, 52).
A B
Fig. 12. Línea de la sonrisa alta o sonrisa gingival (corrección pre y postquirúrgica). (A) Sonrisa gingival como resultado de
Tratamiento estético de la erupción pasiva
alterada
es ahora supragingival y presenta un reto estético. (C,D)
El tratamiento quirúrgico de la erupción pasiva alterada
permite la administración óptima del tratamiento
restaurador y el logro de un resultado más estético.
Peck et al. (45) describen tres clases de línea de la
sonrisa. Una línea de sonrisa "normal" es aquella en la
que los dientes antero-superiores son completamente
visibles y el borde inferior del labio superior deja ver
1-2 mm de encía. Una línea de la sonrisa "baja" se
describe como aquella en la que el borde inferior del
labio superior cubre el 25% de los dientes anteriores
superiores. Una línea de sonrisa "alta", también
conocida como "sonrisa gingival", se describe como
aquella en la que se muestran más de 2 mm de encía
maxilar (Fig. 12). La prevalencia de un despliegue
gingival excesivo se ha estimado en un 10% de los
sujetos de 20 a 30 años, y es más común en mujeres
(14%) que en hombres (7%) (57). La presencia
excesiva de encía puede afectar negativamente a la
percepción del atractivo, la amabilidad, la fiabilidad,
la inteligencia y la autoestima del paciente (39) (Fig.
13). Existen diferentes factores etiológicos posibles
para esta presentación clínica, uno de los cuales es la
erupción pasiva alterada (24). Si el origen del excesivo
despliegue gingival es una anomalía esquelética, debe
considerarse la cirugía ortognática y el tratamiento
ortodóncico. Si hay una razón dental para la excesiva
presentación gingival, entonces está indicada la
corrección de la arquitectura gingival y ósea.
Malkinson et al. (39) realizaron un estudio para
demostrar que un factor determinante de la estética
de una sonrisa es la cantidad de encía que se
muestra, que puede ser
11
una erupción
Mele et al. pasiva alterada. (B) El tratamiento quirúrgico de la erupción pasiva alterada modifica la clasificación de Peck de
esta sonrisa de una línea de s o n r i s a alta a una línea de sonrisa normal.

1
2

A B
excesiva en casos de erupción pasiva alterada. Los
objetivos de esta investigación eran dos: en primer
lugar, investigar las diferencias en las percepciones
de las personas sobre los parámetros sociales antes
mencionados, al observar fotografías simuladas de
sonrisas gingivales antes y después del tratamiento;
y, en segundo lugar, investigar las diferencias en estas
percepciones entre estudiantes de odontología y
legos en la materia. Los autores demostraron que el
exceso de encía afectaba negativamente al atractivo
de la sonrisa de una persona, y los legos eran tan
sensibles a estas diferencias como los estudiantes de
odontología (39). Además, las investigaciones
demuestran que la sonrisa de un paciente puede
influir en su percepción de la belleza (23, 32). Por lo
tanto, la corrección de la visualización gingival
excesiva puede ser un elemento importante, no sólo
en cuanto a la estética de la sonrisa, sino también en
cuanto a la autoestima de los pacientes. En un
estudio de Ribeiro et al. (48), los pacientes se
mostraron muy satisfechos con su aspecto estético
tanto a los 7 días como a los 6 meses de la
corrección quirúrgica de una sonrisa gingival. De
forma similar, Cairo et al. (13) informaron de que
los pacientes consideraban satisfactorio el resultado
final de la intervención quirúrgica a los 6 meses.
Además de la presentación de una sonrisa
gingival, la erupción pasiva alterada puede
comprometer la estética de otras formas, como la
apariencia corta de los dientes, o la asimetría
gingival o de la longitud de los dientes cuando los
dientes contralaterales tienen diferentes posiciones de
la línea gingival (Fig. 14). De hecho, la belleza del
cuerpo humano está representada por la simetría
derecha-izquierda y la ar- monía de los tejidos en
términos de color y calidad. Kokich et al., en 1999
(34), evaluaron la percepción de legos y
profesionales dentales (ortodoncistas y dentistas
generales), ante la alteración simétrica de la estética
dental anterior. Las fotografías de sonrisas se
alteraron intencionadamente con uno de los ocho
colores de dientes anteriores más comunes.
Tratamiento estético de la erupción pasiva
alterada
Fig. 13. Erupción pasiva alterada y
sonrisa gingival. (A) Sonrisa gingival
como resultado de una erupción pasiva
alterada. (B) El atractivo del
paciente mejora tras la cirugía
periodontal para mejorar el aspecto
dental y gingival.
discrepancias estéticas en distintos grados de
desviación, incluidas variaciones en la longitud de la
corona, la anchura de la corona, la angulación de la
corona incisiva, la posición de la línea media, el
encaje gingival abierto, el margen gingival, el plano
incisal y la distancia de la encía al labio. Los
resultados de este estudio demostraron que los
profanos, los odontólogos generales y, en particular,
los ortodoncistas detectan discrepancias estéticas
dentales específicas con distintos grados de
desviación. Con un diseño de estudio similar,
Kokich et al. descubrieron en 2006 (35) que las
discrepancias estéticas asimétricas eran más
perceptibles que las simétricas. En general, las
alteraciones asimétricas hacen que los dientes sean
menos atractivos, no sólo para los profesionales de
la odontología, sino también para el público en
general. Las alteraciones simétricas pueden parecer
poco atractivas a los profesionales de la
odontología, pero el público profano no suele
reconocerlas.
Diagnóstico de la erupción pasiva
alterada
La falta de criterios diagnósticos claros para la
erupción pasiva alterada ha dificultado los estudios
de evaluación de la prevalencia de la erupción
pasiva alterada en la población adulta. La mayor
parte de la bibliografía hace referencia a un estudio
de Volchansky y Cleaton-Jones de 1974 (59), que
informó de una prevalencia de erupción pasiva
alterada del 12,1%. Recientemente, Nart et al. (43)
informaron de una prevalencia mayor, del 35,8%
(29,5% en el grupo de control y 42,1% en el grupo
de terapia ortodóncica), de erupción pasiva alterada.
Una posible explicación podría ser la
heterogeneidad de los criterios diagnósticos
utilizados para definir la erupción pasiva alterada.
Volchansky y Cleaton-Jones (59) sólo incluyeron
aquellos dientes con un margen gingival situado
entre 3 y 4 mm por encima de la unión cemento-
esmalte, mientras que en el último estudio (43)
13
 A B

Mele et al. Fig. 14. (A) Erupción pasiva

alterada, sonrisa gingival y asimetría
del margen gingival entre los
incisivos centrales. (B) Al medir la
altura clínica de la corona de los
incisivos centrales, 7 mm para el
incisivo central maxilar derecho, que
tiene una corona clínica, puede
describirse como "corto".

1
4

se estableció el diagnóstico de erupción pasiva
alterada si la distancia del margen gingival a la
unión cemento-esmalte era ≥3 mm. La literatura
describe varios procedimientos utilizados para
diagnosticar la erupción pasiva alterada, incluyendo
la observación clínica, la investigación clínica de la
unión cemento-esmalte y la cresta ósea alveolar y los
análisis radiográficos. A continuación se analizarán
individualmente con más detalle.
Tratamiento estético de la erupción pasiva
alterada
para el incisivo central, 0,76 y 0,79 para el incisivo
lateral y 0,85 para el canino.
0,77 y 0,81 para el canino (56). El estudio de Gillen et
al. (26) se diseñó y realizó de forma similar para
determinar las dimensiones medias de los seis dientes
anteriores maxilares en personas de 18 a 35 años de
edad.

Observación clínica e investigaciones

El examen extraoral incluye una evaluación de la
simetría y la altura faciales, la línea labial o de la
sonrisa, la longitud y la movilidad de los labios. En
primer lugar, se observa al paciente en reposo y con
una sonrisa natural. Si hay un despliegue excesivo de
encía al sonreír, es necesario realizar otras mediciones
diagnósticas. Durante este proceso, en primer lugar se
mide la longitud y la actividad del labio maxilar en
reposo desde la base de la nariz hasta el borde húmedo
del labio maxilar. Suele ser de 20-22 mm en pacientes
femeninos y de 22-24 mm en pacientes masculinos.
Si el excesivo despliegue gingival se debe únicamente
a un labio más corto o a una hiperactividad labial, no
está indicado ningún tratamiento (21).
Una vez realizadas las mediciones del labio
maxilar, el siguiente paso es medir las coronas
clínicas para evaluar sus dimensiones y determinar
si los dientes tienen coronas clínicas cortas (Fig.
14). En la literatura, varios artículos informan del
análisis de las dimensiones de las coronas clínicas en
la dentición permanente. Sterrett et al. (56)
recopilaron estos datos utilizando modelos de
estudio de ortodoncia de pacientes cau- casianos. Se
utilizaron calibradores digitales para medir la
longitud mesiodistal más ancha (perpendicular al eje
largo) y la longitud apicocoronal más larga (paralela
al eje largo) de los dientes de prueba en cada
modelo. Los resultados del estudio indican que la
anchura y la longitud medias de las coronas clínicas
son significativamente mayores en los pacientes
masculinos que en los femeninos. Las anchuras
medias mesiodistales de los dientes de los pacientes
masculinos y femeninos fueron, respectivamente, de
8,59 y 8,06 mm para el incisivo central, 6,59 y 6,13
mm para el incisivo lateral y 7,64 y 7,15 mm para el
canino. Las longitudes apicocoronales medias para
los pacientes masculinos y femeninos,
respectivamente, fueron de 10,19 y 9,39 mm para el
incisivo central, 8,70 y 7,79 mm para el incisivo
lateral y 10,06 y 8,89 mm para el canino. Las
relaciones medias entre la anchura y la longitud de
los dientes coronales de los pacientes masculinos y
femeninos fueron, respectivamente, de 0,85 y 0,86
15
 Mele et al. y evaluar las relaciones entre las
pacientes mediciones pueden utilizarse para determinar la
dimensiones interdentales e intradentales. Los relación entre la unión cemento-esmalte y la cresta
resultados fueron comparables a los del estudio alveolar, como ayuda para planificar el tratamiento
anterior de Sterrett et al. (56). Monaco et al. (41) quirúrgico. Zucchelli (66) destacó algunas
indicaron el valor de 11 2 mm para la corona dificultades de este método, ya que establecer la
clínica del incisivo cen- tral. Si el valor era posición de la unión cemento-esmalte mediante
inferior a 8 mm, se definía como corto. En 1999, "sondaje" no es fácil.
Robbins (49) definió la corona clínica "corta"
como aquella cuya longitud era inferior a 9 mm.
A partir de datos extrapolados de la literatura,
algunos autores utilizaron el valor de 10,5 mm
para la longitud del incisivo central (21, 47).
En un estudio de Alpiste-Illueca (5), se
incluyeron 123 sujetos con dientes anteriores
superiores que presentaban evidencia clínica de
erupción pasiva alterada. Se emplearon dos
criterios subjetivos para el diagnóstico clínico de
erupción pasiva alterada: en primer lugar, un
festoneado gingival excesivamente aplanado; y, en
segundo lugar, una anchura de la base de la
papila desproporcionada en relación con la altura
alcanzada por la punta. La erupción pasiva
alterada se diagnosticó cuando estos criterios se
cumplían en el contexto de un paciente con
coronas dentales cortas clínicamente evidentes,
teniendo en cuenta la profundidad de sondaje, la
anchura de la encía queratinizada, la línea
mucogingival, la longitud de la corona clínica y
la atrición oclusal de los dientes (54). Algunos
autores (21, 33) indicaron que la profundidad de
sondaje del surco gingival es importante para el
diagnóstico de erupción pasiva alterada y afirman
que profundidades superiores a 3 mm sin signos
patológicos concomitantes son sugestivas de
erupción pasiva alterada. En el estudio de
Alpiste-Illueca (5) no se observó tal relación
porque ningún paciente tenía una profundidad de
sondaje superior a 3 mm, siendo el valor más
frecuente 1,5 mm. En un estudio de Dolt &
Robbins, (21) el primer paso en el proceso
diagnóstico de la erupción pasiva alterada es
detectar la unión cemento-esmalte
subgingivalmente utilizando un explorador. Si la
unión cemento-esmalte se encuentra en una
posición normal en el surco gingival, el paciente
no tiene erupción pasiva alterada. Cuando la
unión cemento-esmalte no es detectable en el
surco, se puede diagnosticar una erupción pasiva
alterada y entonces se realiza un "sondaje óseo"
crestal. Se anestesia la encía y se registra la
profundidad de sondaje periodontal. A
continuación, se empuja la sonda a través de la
base del surco hasta llegar a la cresta alveolar y
se registra esta medida. Como es habitual que la
unión cemento-esmalte se encuentre
aproximadamente en la base del surco, estas

1
6

En primer lugar, la encía bucal está casi siempre
fuertemente adherida, con un largo epitelio de unión
a lo largo de la superficie del esmalte, lo que
dificulta el sondaje; y, en segundo lugar, los dientes
con erupción pasiva alterada se asocian a menudo
con una cresta ósea bucal en la unión cemento-
esmalte o coro- nal a ella, lo que impide la
detección de la unión cemento-esmalte, incluso en
presencia de pseudobolsas.
El "sondaje óseo", bajo anestesia, es la técnica
tradicional utilizada para distinguir entre los
subtipos A y B de erupción pasiva alterada. Si el
sondaje transmucoso revela la unión cemento-
esmalte subgingival, se puede hacer el diagnóstico
de erupción pasiva alterada subtipo A. Si se palpa la
cresta ósea alveolar con la sonda sin que se detecte
la unión cemento-esmalte subgingival, se puede
hacer el diagnóstico de erupción pasiva alterada
subtipo B. Si la cresta ósea alveolar se palpa con la
sonda sin que se detecte la unión cemento-esmalte,
se puede hacer el diagnóstico de erupción pasiva
alterada subtipo B. Según Zuc- chelli (66), el
"sondaje" sólo es eficaz en casos excepcionales, ya
que en la gran mayoría de los casos sólo se palpa
una interrupción durante el sondaje subgingival y es
difícil distinguir la unión cemento-esmalte de la
cresta ósea. Además, incluso si se detectan dos
interrupciones subgingivales, puede ser muy difícil
determinar si la distancia entre ellas es fisiológica
(1-2 mm) o no (66).
Análisis radiográfico
Una contribución útil en el diagnóstico de la erupción
pasiva alterada proviene de la radiografía dental. La
radiografía de perfil paralelial, descrita por Alpiste-
Illeuca (3), se utilizó para determinar las dimensiones
de los componentes de la unidad dentogingival, por lo
que fue p o s i b l e medir las discrepancias y el
grado de superposición que caracterizan la erupción
pasiva alterada. Esta radiografía se obtuvo utilizando
gutapercha radiopaca insertada en la base del surco y
u n a placa de plomo autoadhesiva colocada sobre la
superficie gingival queratinizada. De este modo, el
autor pudo correlacionar los diagnósticos clínico y
radiográfico. En
Tratamiento estético de la erupción pasiva
alterada
se concluyó que un solapamiento gingival superior
al 19% de la altura anatómica de la corona equivale
al diagnóstico clínico de erupción pasiva alterada.
Levine y McGuire (37) propusieron que la
radiografía periapical debería utilizarse con la
técnica paralela de cono largo para obtener
información sobre la unión cemento-esmalte y la
cresta ósea. Muchos autores utilizan las medidas
radiográficas para obtener medidas clínicas que
sirvan de guía durante el tratamiento quirúrgico (1,
13, 29, 40),
50, 51, 63, 64, 66). Por ejemplo, Zucchelli (66)
comparó las longitudes clínica y radiográfica de la
corona (Fig. 15) con el objetivo de corregir el aumento
creado en la imagen radiográfica para calcular las
medidas con precisión, en particular la distancia entre
el margen gingival y la unión cemento-esmalte y entre
la unión cemento-esmalte y la cresta ósea (Fig. 16).
Cuando se encuentra una diferencia significativa (≥ 3
mm) entre la longitud clínica de la corona (borde
oclusal/incisal al margen gingival) y la longitud
radiográfica de la corona (borde oclusal/incisal a la
unión cemento-esmalte), se confirma el diagnóstico
de erupción pasiva alterada. Además, cuando en la
radiografía se pueden distinguir dos líneas distintas,
una más coronal para la unión cemento-esmalte y otra
más apical para la cresta ósea, se puede hacer el
diagnóstico de subtipo A y registrar la medida de la
distancia entre la unión cemento-esmalte y la cresta
ósea (Figs. 16 y 17). No obstante, las radiografías
periapicales no siempre permiten distinguir fácilmente
entre la erupción pasiva alterada de los subtipos A y
B, ya que, en algunos casos, es difícil distinguir la
cresta ósea bucal de la unión cemento-esmalte (66) o
si la línea más apical de la radiografía corresponde a la
cresta ósea bucal o palatina (Fig. 18). Batista et al. (8)
sugirieron el uso de la tomografía computarizada de
haz cónico para diagnosticar y caracterizar las
características anatómicas de los tejidos duros y
blandos de los dientes afectados por erupción pasiva
alterada y para presentar un enfoque quirúrgico
novedoso y combinado para su corrección basado en
Fig. 15. Diagnóstico radiográfico de
erupción pasiva alterada utilizando
una técnica radiográfica periapical
de cono largo. Se coloca un cono de
gutapercha en dirección bucal a la
línea gingival, resaltando así la
17
Mele et al. longitud clínica de la corona. El uso
de un rollo de algodón entre los
dientes y el soporte radiográfico
evita el desplazamiento del cono de
gutapercha.

1
8

A B
Fig. 16. Radiografía periapical con cono de gutapercha
identificando el margen gingival (GM). (A) La longitud
real del cono de gutapercha se compara con su longitud
radiográfica (línea blanca vertical discontinua) para
corregir la ampliación de la imagen. Una vez identificada
la unión cemento-esmalte en la radiografía (línea roja
horizontal continua), es posible calcular la distancia
exacta entre el margen gingival (GM) y la unión cemento-
esmalte (línea roja vertical discontinua) y la longitud real
de la corona anatómica (línea negra vertical continua). (B)
La alta magnificación de la radiografía, junto con la
distancia entre el margen gingival y la unión cemento-
esmalte (GM-CEJ), permite calcular la distancia entre la
unión cemento-esmalte y la cresta ósea (BC). De este
modo, se diagnostica un subgrupo A de erupción pasiva
alterada.
la información biométrica obtenida mediante
tomografía computarizada de haz cónico.
Tratamiento de la erupción pasiva
alterada
Los tratamientos de la erupción pasiva alterada
descritos en la literatura son principalmente
quirúrgicos; no hay datos sobre el tratamiento no
quirúrgico de la erupción pasiva alterada.
A B
Tratamiento estético de la erupción pasiva
alterada
Fase de tratamiento prequirúrgico
La mayoría de los estudios sobre el tratamiento de
la erupción pasiva alterada indican que la terapia
inicial consiste en instrucciones de higiene oral,
raspado y alisado radicular (22). Está claro que no se
puede realizar un alisado radicular para reducir la
pseudocubeta porque el tejido que se encuentra
debajo de la pseudocubeta es esmalte y no cemento
ni dentina radicular. Por otra parte, el curetaje
involuntario de la pared de tejido blando de la
pseudocubeta podría inducir cierta contracción
marginal del tejido blando, que podría ser
considerada por el paciente como una "recesión
gingival" antiestética como resultado de la
apariencia alargada del diente con una pseudocubeta
en comparación con los dientes adyacentes. Rossi et
al. (50) observaron que tras la terapia inicial, el
margen gingival permanecía en el esmalte coronal a
la unión cemento-esmalte. El desbridamiento redujo
la inflamación, permitiendo una evaluación precisa
de la extensión de la erupción pasiva alterada, en
ausencia de pseudobolsas (50). La fase de
tratamiento prequirúrgico debe preceder a cualquier
tratamiento quirúrgico.
Fase de tratamiento quirúrgico
En la salud periodontal, la anchura de la encía
queratinizada, la posición de los márgenes gingivales,
la localización de la cresta alveolar bucal, la
localización de la unión mucogingival y la
probabilidad de terapia restauradora concomitante
son factores que determinan colectivamente el
enfoque del tratamiento de alargamiento de corona.
Garber y Salama (24) sugirieron que sólo existen
dos opciones de tratamiento para los casos de
erupción pasiva alterada: en primer lugar, una
gingivectomía simple para exponer la anatomía
oculta en los casos de erupción pasiva alterada de
tipo 1A; y, en segundo lugar, un colgajo de espesor
total reposicionado apicalmente, con o sin colgajo
óseo.
Fig. 17. (A) Radiografía periapical
con cono de gutapercha
identificando el margen gingival. En
la radiografía pueden distinguirse
dos líneas diferentes (una más
coronal para la unión cemento-
esmalte y otra más apical para la
19
Mele et al. cresta ósea); se confirma el
diagnóstico de erupción pasiva
alterada subtipo A. (B) Fotografía
intraoperatoria que confirma la
erupción pasiva alterada subtipo A.

2
0
 Tratamiento estético de la erupción pasiva
alterada

A B

Fig. 18. (A) Radiografía periapical

con cono de gutapercha
identificando el margen gingival. Es
difícil establecer la posición de la
cresta ósea bucal en relación con la
unión cemento-esmalte, pero como
esta línea está a más de 3 mm apical
del cono de referencia, es posible
hacer un diagnóstico de erupción
pasiva alterada. (B) Fotografía
intraoperatoria del subtipo B de
erupción pasiva alterada.

cirugía resectiva, en otros casos de erupción pasiva alterada. A

Tipo 1 subgrupo A: gingivectomía/

gingivoplastia
Cuando se determina que el nivel óseo es adecuado,
de forma que hay más de 1 mm de separación entre la
cresta ósea bucal y la unión cemento-esmalte, y que
tras la cirugía quedará una altura adecuada de encía B
adherida (tipo 1A), está indicada una gingivectomía
simple (64) (Figs. 19 y 20). La incisión inicial debe
ser precisa, simétrica y reflejar la arquitectura gingival
normal, de forma que el cenit gingival quede
ligeramente distal a la línea media del diente. Para
facilitar esta precisión, la incisión inicial se marca
ligeramente en la encía a nivel de la unión cemento-
esmalte. Dolt y Robbins (21) afirman que es difícil C
realizar la incisión inicial con precisión si se está
sentado detrás del paciente y sugieren sentarse delante
del paciente y utilizar una plantilla de resina acrílica o
de composite de resina como guía quirúrgica.
Kurtzman y Silverstein (36) proponen el uso de una
línea guía de rotulador permanente negro para la
incisión inicial, junto con una plantilla quirúrgica. A Fig. 19. Erupción pasiva alterada tipo 1A tratada con gin-
continuación, el dentista puede volver a sentarse givectomía. (A) Vista prequirúrgica. (B) Correcciones
gingivales mínimas sin remoción ósea. (C) Vista
detrás del paciente y completar la incisión biselada de
postoperatoria.
la gingivectomía de espesor total. Se realiza una
segunda incisión en el surco de cada diente, que deja
un cuello gingival que se extirpa con una cureta de contorno, como el bisturí, la electrocirugía o el
periodontal. El tejido debe extirparse cervicalmente láser de dióxido de carbono (1, 9, 64). Para la
para no comprometer las papilas interdentales, que gingivectomía se puede utilizar un electrobisturí
deben dejarse intactas, excepto para una pequeña bipolar bajo irrigación abundante, y a continuación un
fusión con la incisión de la gingivectomía. electrobisturí de gingivoplastia para aplanar el tejido
La literatura sugiere que se pueden utilizar voluminoso de la papila y proporcionar un contorno
diversos instrumentos para exponer la unión más natural. Por último, puede utilizarse un bolígrafo
cemento-esmalte y obtener una encía más de coagulación en la unidad bipolar en modo de
fisiológica. coagulación para sellar cualquier hemorragia sobre la
superficie de la gingivoplastia (36).

21
 Tratamiento estético de la erupción pasiva
alterada

A B

Fig. 20. La mejora estética de la sonrisa requiere a veces pequeñas modificaciones quirúrgicas de los tejidos blandos. (A) Sonrisa
del paciente antes de la cirugía (caso mostrado en la Fig. 1 9 ). (B) Sonrisa del paciente 1 año después de la gingivectomía
(caso mostrado en la Fig. 19).

la incisión reproduzca el contorno festoneado del

Tipo 2 subgrupo A: en posición apical
solapa
En el tipo 2A, la anchura de la banda de encía
queratinizada es relativamente normal, por lo que
una gingivectomía conveccional podría eliminar
demasiada encía queratinizada, dejando al paciente
con una mucosa alveolar no ideal en el margen de la
corona. El tratamiento ideal de los pacientes con el
tipo 2A implica el reposicionamiento apical de la
banda de encía queratinizada hasta un punto en, o
cerca de, la unión cemento-esmalte. Según Zucchelli
(66), el colgajo posicionado apicalmente es el
tratamiento de elección en la gran mayoría de los
pacientes afectados por una erupción pasiva alterada
con un aumento del grosor del hueso bucal, lo que
hace necesaria la osteoplastia.

Tipos 1 y 2 subgrupo B: colgajo en

posición apical con cirugía resectiva
ósea
Cuando los procedimientos diagnósticos revelan
niveles óseos que se aproximan al nivel de la unión
cemento-esmalte, está indicada la ostectomía. Este
procedimiento suele asociarse a un colgajo apical,
aunque algunos autores sugieren un procedimiento
estético de alargamiento de corona sin colgajo (48).
La incisión inicial puede realizarse como la descrita
para la gingivectomía, con o sin plantilla quirúrgica,
o bien como una incisión sulcular. La posición de la
incisión depende de varios factores, como la
anchura de los tejidos queratinizados bucales; una
mayor anchura de los tejidos queratinizados indica
una incisión más paramarginal; la posición de la
unión cemento-esmalte/cresta ósea bucal; cuanto
más apical sea la unión cemento-esmalte/cresta ósea
desde el margen gingival, más submarginal será la
incisión; y criterios de proporción estética dental,
que dictan que los márgenes gingivales de los
incisivos laterales deben ser coronales a los
márgenes de los caninos e incisivos centrales (clase
gingival 1 de Rufenacht) (52).
Por regla general, la incisión debe hacerse lo más
submarginal y festoneada posible. Esto permite que
13
 Mele et al.
de la unión cemento-esmalte y permite la
cicatrización por primera intención a nivel del
espacio interdental. Se eleva un colgajo de grosor
variable, siendo de grosor dividido en las papilas
quirúrgicas y de grosor completo en la cara bucal
de la incisión, con el objetivo de proporcionar un
grosor uniforme del colgajo quirúrgico. Las
incisiones cortan a través de la superficie bucal de
cada papila, dejando la papila totalmente intacta
interproximalmente (Fig. 21). Este diseño del
colgajo preserva la altura de la papila y
proporciona tejido fijo para la estabilización del
colgajo durante la sutura. De hecho, dado que no
existe ningún requisito biológico para la
eliminación del hueso interproximal, la papila
interdental bucal no se refleja con el colgajo. Por
lo tanto, es prudente elevar un colgajo bucal,
dejando intactas las papilas interproximales y el
tejido palatino para no comprometer el riego
sanguíneo a dichos tejidos, disminuyendo así la
probabilidad de contracción tisular. Se refleja un
colgajo de espesor total más allá de la unión
mucogingival, y se verifican visualmente las
posiciones de la unión cemento-esmalte y la
cresta ósea. Se realiza una osteoplastia para
reducir el grosor del hueso, mientras que la
ostectomía se realiza para establecer la distancia
correcta entre la unión cemento-esmalte y la
cresta ósea. El reflejo del colgajo bucal se
detiene 3-5 mm apical de la cresta ósea bucal y
se rige por la extensión de la osteoplastia - por
ejemplo, si el hueso bucal es particularmente
grueso, se indica más osteoplastia y los márgenes
del colgajo de espesor total son más apicales. La
osteoplastia se realiza con un instrumento
rotatorio de alta velocidad, como una fresa
redonda de diamante o carburo. Según Zucchelli
(66), la mayor parte de la osteoplastia se realiza en
las zonas interradiculares, donde se crean
superficies cóncavas (Figs. 5, 21 y 22) para el
posterior reposicionamiento de las papilas
quirúrgicas adelgazadas con el fin de minimizar
el rebote del tejido blando interdental.
Existe desacuerdo entre los autores en cuanto a
la cantidad de octectomía necesaria para
establecer la distancia correcta entre la unión
cemento-esmalte y la cresta ósea bucal.
Algunos autores sugieren 1 mm (13, 66), mientras
que otros sugieren 2 mm (14, 18, 50),
2-2,5 mm (21, 49) o 3,0 mm (8, 11). Camargo et al.
(14) sugirieron medir la dimensión de la anchura
bio- lógica en los dientes no afectados por
alteraciones

14
 Tratamiento estético de la erupción pasiva
alterada

A A B B

C D

E F

Fig. 21. Tratamiento quirúrgico de una erupción pasiva
alterada con colgajo apical y cirugía de resección ósea.
(A) Las coronas clínicas de los caninos maxilares y de los
incisivos laterales son muy cortas. Obsérvese el mayor
volumen de hueso bucal. (B) S e realizan incisiones
submarginales a través de la superficie bucal de cada
papila, dejando la papila totalmente intacta
interproximalmente. El colgajo bucal se eleva mediante un
abordaje de espesor total dividido. (C) Tras la eliminación
de la cuestión marginal y la desepitelización de las papilas
anatómicas, el aumento del grosor óseo es evidente. No
existe distancia fisiológica entre la unión cemento-esmalte
y la cresta ósea, por
(D) Se realizó una osteoplastia (para reducir el grosor del
hueso) y una ostectomía (para restablecer el espacio para
la fijación del tejido conjuntivo). En la Fig. 5 se muestra
una vista de la osteoplastia.
(E) El colgajo se posiciona en, o 1 mm coronal a, la unión
cemento-esmalte y se asegura con suturas interrumpidas,
anclando las papilas quirúrgicas a las papilas anatómicas
interdentales desepitelizadas. (F) Después de 6 meses de
cicatrización, se observa un alargamiento clínico de la
corona, una altura quera- tinizada armoniosa sobre los
dientes tratados y criterios de proporción estética
correctos. En la Fig. 13 se muestra la sonrisa de la
paciente antes y después del tratamiento.

superficie radicular imitando la forma ósea original.

erupción pasiva. En los casos en los que la erupción
pasiva alterada afecta a todos los dientes, los autores
sugieren tomar una decisión empírica en cuanto a la
extensión de la ostectomía a realizar, indicando que
una distancia de 2 mm entre la unión cemento-
esmalte y la cresta ósea es adecuada en la mayoría
de los casos. Además, los mismos autores abogan
por la eliminación adicional de hueso en el biotipo
grueso para reducir el rebrote de tejido blando y
garantizar un resultado estable a largo plazo (14).
Otros autores no indican ningún valor específico,
utilizando a veces términos como "anatomía
correcta" u "ostectomía adecuada" (22, 51, 64).
Algunos autores utilizan el margen del colgajo
como referencia en lugar de la unión cemento-
esmalte, y la resección ósea puede realizarse de
forma que haya al menos 3 mm entre la cresta ósea
y el margen gingival libre recién creado (1, 15, 37)
(Tabla 1). A pesar de las diferencias en la extensión
de las ostectomías, todos los autores afirman que el
propósito de la ostectomía es dejar espacio para
acomodar la "anchura biológica". Chu & Karabin
(18) discuten, en detalle, el festoneado óseo, con la
forma parabólica de la cresta ósea sobre la
15
Mele et al.
arquitectura que es gruesa-plana o fina-festoneada,
dependiendo del biotipo periodontal presente (18).
Dado que la arquitectura ósea debe reflejar la
arquitectura deseada de los tejidos blandos, Cairo et
al. (13) y Zucchelli
(66) sugirieron modelar la cresta ósea paralela a la
unión cemento-esmalte (Figs. 21 y 22). La
ostectomía puede realizarse con instrumentos
manuales, como los cinceles de Oschenbein o
Weidelstadt. La mayoría de los autores
desaconsejan raspar o alisar las superficies
radiculares denudadas tras la ostectomía. Esta
recomendación de no dañar o eliminar el cemento
radicular se basa en el hecho de que el raspado o
alisado radicular podría producir una pérdida
adicional e impredecible de inserción y hueso con
un impacto potencial en el resultado estético de los
pacientes. Por otra parte, en el procedimiento
sugerido por Ribeiro et al. (48) y Cairo et al. (13),
las superficies radiculares expuestas se planifican
cuidadosamente utilizando curetas.
Del mismo modo, no existe acuerdo sobre la
posición del colgajo al final de la cirugía, ya que
algunos autores sugieren suturar el colgajo en la
unión cemento-esmalte (21, 48) y otros sugieren
que la sutura debe ser ligeramente coronal al
cemento-esmalte.

16
 Tratamiento estético de la erupción pasiva
alterada

A B

C D

E F

Fig. 22. Tratamiento quirúrgico de una erupción pasiva
alterada con colgajo apical y cirugía de resección ósea.
(A) Las coronas clínicas de los dientes son cortas y
asimétricas a nivel de los incisivos laterales. (B)
Elevación del colgajo y desepitelización de las papilas
anatómicas. No existe distancia fisiológica entre la unión
cemento-esmalte y la cresta ósea para la fijación de tejido
conectivo en ninguno de los dientes incluidos en el área
quirúrgica (subgrupo B). (C) Se realizaron osteoplastia
(para reducir el grosor óseo) y ostectomía (para
restablecer el espacio cor- recto para la fijación de tejido
conectivo). (D) El colgajo se coloca a 1 mm coronal
a la unión cemento-esmalte y se fija con suturas
interrumpidas que anclan las papilas quirúrgicas a las
papilas anatómicas interdentales desepitelizadas. (E) En el
momento de la retirada de las suturas (14 días) las mar-
ginas de los tejidos blandos se localizan casi al mismo
nivel del final de la cirugía. (F) Un año después del
tratamiento quirúrgico. La longitud de los dientes no
cambió significativamente con respecto al momento de la
retirada d e l a sutura. Obsérvese el alargamiento clínico
de la corona con respecto a la situación basal y la
armoniosa altura del tejido queratinizado sobre los dientes
tratados. Ambos factores contribuyen a mejorar el
resultado estético.

Tabla 1. Distancia post-ostectomía sugerida entre la cresta ósea y la unión cemento-esmalte o el margen gingival
para restablecer la anchura biológica.

Autores Distancia sugerida entre la cresta ósea y la unión cemento-esmalte o

el margen gingival para restablecer la anchura biológica.

Cairo et al. 2012 (13) Cresta ósea hasta la unión cemento-esmalte, 1 mm

Zucchelli 2012 (66) Cresta ósea hasta la unión cemento-esmalte, 1 mm

Camargo et al. 2007 (14) Cresta ósea hasta la unión cemento-esmalte, 2 mm

Rossi et al. 2008 (50) Cresta ósea hasta la unión cemento-esmalte, 2 mm

Dolt & Robbins 1997 (21) De la cresta ósea a la unión cemento-esmalte, 2-2,5 mm.

Robbins 1999 (49) De la cresta ósea a la unión cemento-esmalte, 2-2,5 mm.

Batista et al. 2012 (8) Cresta ósea hasta la unión cemento-esmalte, 3 mm

Ribeiro et al. 2014 (48) Cresta ósea hasta la unión cemento-esmalte, 3 mm

Levine & McGuire 1997 (37) Cresta ósea al margen gingival, ≥ 3 mm.

Claman et al. 2003 (15) Cresta ósea al margen gingival, ≥ 3 mm.

Abou-Aray y Souccar 2013 (1) Cresta ósea al margen gingival, ≥ 3 mm.

17
Mele et al.

A B

Fig. 23. Tratamiento quirúrgico de la

C D
erupción pasiva alterada en la cara
palatina. (A) Situación basal con el
tejido blando cubriendo el cíngulo
palatino. (B) Elevación del colgajo,
ostectomía y osteoplastia. (C)
Colgajo colocado apicalmente. (D)
Resultado al año con coronas
clínicas más largas.

(13, 49). Zucchelli (66) sugirió la desepitelización

del aspecto más coronal de las papilas La erupción pasiva es un proceso complejo que dura
interproximales con tijeras microquirúrgicas y la al menos 20 años en el sextante anterior, en
recolocación del colgajo en la unión cemento- consonancia con los cambios relacionados con el
esmalte o 1 mm coronal a la misma (Figs. 21 y 22) desarrollo del resto del
con el objetivo de proporcionar al paciente la
longitud dental final inmediatamente después de la
cirugía sin más cambios postoperatorios
significativos (Fig. 22). Si está indicado un
alargamiento clínico de la corona en la cara
palatina, lo ideal es realizar la intervención
quirúrgica por separado, sin alterar el tejido bucal e
interproximal (Fig. 23).

Procedimiento sin colgajo con cirugía

resectiva ósea
Ribeiro et al. (48) propusieron un procedimiento
mínimamente invasivo de alargamiento estético de la
corona sin colgajo para el tratamiento de la erupción
pasiva alterada. El hueso alveolar se extrae y
recontornea mediante microcinceles, a través de una
incisión, sin elevación del colgajo. En este ensayo
controlado aleatorizado con boca dividida, se observó
que el alargamiento estético de la corona, con o sin
elevación del colgajo, presentaba resultados clínicos
similares y estables hasta los 12 meses. Los autores
sugieren utilizar el procedimiento sin colgajo porque
parece s e r u n método factible, predecible y que
ahorra tiempo (31 12 min frente a 41 14 min) para el
tratamiento de la sonrisa gingival causada por una
erupción pasiva alterada en comparación con la
elevación del colgajo (48). Sin embargo, esta técnica
no es aplicable en casos de erupción pasiva alterada de
tipo 2B.

Debate y conclusiones

18
 Tratamiento estético de la erupción pasiva
cuerpo. Quedan muchas preguntas sin respuesta alterada
sobre el diagnóstico, la etiopatogenia, las
A B
indicaciones de tratamiento y la terapia de la
erupción pasiva alterada. La mayoría de los
estudios que investigan aspectos de la erupción
pasiva alterada son estudios preliminares
caracterizados por muestras de pequeño tamaño, y
como no hay estudios que evalúen los cambios en
la longitud clínica de la corona en sujetos mayores
de 20 años, no se pueden sacar conclusiones sobre
el diagnóstico, la etiopatogenia y la necesidad de
tratamiento quirúrgico de la erupción pasiva
alterada. El diagnóstico clínico de la erupción
pasiva alterada también sigue siendo incierto
debido a la dificultad para distinguir entre la unión
cemento-esmalte y la cresta ósea bucal durante el
sondaje o "sondaje óseo". Las radiografías
periapicales de cono largo, incluso mejoradas con
puntos de referencia radiopacos, no siempre
proporcionan información inequívoca sobre las
posiciones de la unión cemento-esmalte y la
cresta ósea bucal debido a la similitud de sus
radiopacidades. Con frecuencia, la observación
clínica, aunque no esté respaldada por datos, revela
un hueso bucal grueso en pacientes afectados por
una erupción pasiva alterada. Esto podría explicar la
falta de retracción gingival, al menos en pacientes
con una relación fisiológica normal entre la unión
cemento-esmalte y la cresta ósea (subgrupo A).
No existen datos en la literatura que informen
sobre cómo realizar un tratamiento no quirúrgico y
una terapia de mantenimiento en pacientes
afectados por una erupción pasiva alterada y
pseudobolsas. Una limitación se debe a la
imposibilidad de realizar el equivalente al "alisado
radicular" en el esmalte para reducir la profundidad
de las pseudobolsas. Una segunda limitación se
deriva del riesgo de inducir una contracción
gingival como consecuencia de un traumatismo en
la pared interna de los tejidos blandos de las
pseudobolsas durante la instrumentación, lo que
puede crear una alineación antiestética e
impredecible de los márgenes de los tejidos
blandos entre los dientes adyacentes.

19
 Tratamiento estético de la erupción pasiva
alterada
3. Alpiste-Illueca F. Dimensión de la unidad dentogingival en
Las dificultades para seleccionar una técnica dientes anteriores maxilares: una nueva técnica de exploración.
quirúrgica adecuada para el tratamiento de la
alteración de la erupción pasiva se deben en parte a las
dificultades para llegar a un diagnóstico preciso de la
alteración de la erupción pasiva. En particular, las
dificultades para distinguir entre el subgrupo A o el
subgrupo B, junto con el reto adicional que supone la
presencia de diferentes subgrupos de alteración de la
erupción pasiva entre dientes de la misma zona
quirúrgica, complican la planificación del tratamiento
quirúrgico. Si no hay necesidad de osteotomía u
ostectomía, como en el caso de desarmonías menores
del margen de los tejidos blandos, la gingivectomía
simple es el tratamiento de elección. Sin embargo, la
mayoría de los casos de erupción pasiva alterada
precisan ostectomía u osteoplastia como resultado de
un exceso de volumen óseo, por lo que es necesario un
colgajo reposicionado apicalmente con recontorneado
óseo como parte de su tratamiento quirúrgico. La
principal discrepancia entre los autores se refiere a la
distancia correcta entre la cresta ósea y la unión
cemento-esmalte (que oscila entre 1 y 3 mm) en
pacientes con erupción pasiva alterada subgrupo B.
Esta discrepancia es crítica para determinar la cantidad
de osteectomía que debe realizarse durante la cirugía.
La confusión se debe probablemente a la gran
variabilidad de la anchura de la unión dentogingival
humana. Sin embargo, dado que esta distancia debe
reflejar únicamente el área ocupada por la unión del
tejido conjuntivo, no debe ser superior a 1-1,5 mm.
Esta zona no debe instrumentarse (alisado radicular)
durante la intervención quirúrgica, ya que ello podría
provocar una pérdida ósea y de inserción mayor e
impredecible.
El tratamiento quirúrgico de la erupción pasiva
alterada produce un cambio estético en la apariencia
y la sonrisa del paciente y, a pesar de ello, faltan
estudios que evalúen la frecuencia con la que los
pacientes solicitan el tratamiento de la erupción
pasiva alterada por motivos estéticos, así como
estudios que evalúen la satisfacción de los pacientes
con el resultado del tratamiento quirúrgico. Está
claro que no todas las "preocupaciones" que percibe
el clínico serán percibidas por la mayoría del
público no especializado y, por lo tanto, no deben
corregirse necesariamente en nombre de la estética.

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