3D guided comprehensive approach to mucogingival problems in orthodontics

Enfoque integral guiado en 3D para problemas mucogingivales en ortodoncia

Los avances en la tecnología han permitido al clínico utilizar un enfoque guiado tridimensional (3D)
para el diagnóstico de ortodoncia y la planificación del tratamiento, lo que lleva a una secuencia
de tratamiento y resultados más predecibles para los ortodoncistas y cirujanos. Deben tenerse en
cuenta factores importantes al planificar el tratamiento de ortodoncia, como la posición dental
existente y proyectada, así como el fenotipo periodontal de tejidos blandos y duros. El análisis
anatómico 3D del complejo dentoalveolar puede proporcionar más información que la que se
puede obtener de las radiografías bidimensionales y el examen clínico. Puede ayudar a identificar
a los pacientes en riesgo de desarrollar problemas mucogingivales durante o después del
tratamiento de ortodoncia y puede guiar al médico a determinar la intervención adecuada para
minimizar los riesgos de un resultado desfavorable. (Semin Orthod 2016; 22: 52– 63.) y 2016
Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Introducción

establecer la salud periodontal en conjunción con la existencia de un entorno biológicamente y

anatómicamente aceptable que permita la función y el mantenimiento adecuados de esa salud es
fundamental para la longevidad de la dentición. Esto requiere que los dientes se coloquen en el
centro de la carcasa alveolar con un soporte óseo buccolingual adecuado, un sello gingival
queratinizado sin inflamación adecuado y la presencia de un esquema oclusal que permita una
disipación de fuerza uniforme en una dirección axial, libre de interferencias.

Los pacientes con una maloclusión pueden presentar problemas mucogingivales preexistentes o
soporte periodontal frágil que es susceptible a la pérdida de inserción durante o después del
tratamiento de ortodoncia. La Academia Estadounidense de Periodontología (AAP) define las
condiciones mucogingivales como desviaciones de la relación anatómica normal entre el margen
gingival y la unión mucogingival (MGJ). Las afecciones mucogingivales comunes incluyen recesión
gingival, ausencia o reducción de tejido queratinizado y profundidad de sondeo que se extiende
más allá de la MGJ. Para el propósito de este artículo, no se discutirá la pérdida de apego debido a
periodontitis.

La recesión gingival se define como un cambio apical de la encía marginal desde su posición
normal en la corona del diente a niveles en la superficie de la raíz apical a la unión cemento-
esmalte (CEJ). Una vez desarrollada, esta condición es irreversible sin intervención quirúrgica. Es
fundamental tener en cuenta que la recesión gingival es simplemente una manifestación clínica de
un problema óseo alveolar subyacente. Siempre se acompaña de dehiscencias óseas alveolares de
diversos grados. Löst, en un estudio en humanos sobre la correlación entre la recesión gingival y
las dehiscencias óseas alveolares, encontró una distancia mínima de alrededor de 3 mm entre el
margen gingival vestibular y el margen óseo alveolar de los dientes afectados por la recesión
gingival. La dehiscencia ósea alveolar puede estar presente sin manifestación de recesión gingival,
pero la recesión gingival no puede desarrollarse sin manifestación simultánea o pérdida ósea
preexistente.

Según Loe et al., La recesión gingival comienza temprano en la vida y se encuentra principalmente
en las superficies radiculares labiales. La prevalencia varía de 3% a 100% según la población y los
métodos de análisis, y parece ser menor en los grupos más jóvenes, donde la incidencia aumenta
con la edad. Si no se trata, puede provocar la pérdida del diente, seguido de una mayor
reabsorción del hueso subyacente.

La etiología de la recesión es multifactorial y puede incluir placa bacteriana, abrasión del cepillo de
dientes y pasta de dientes, trauma oclusal, perforación oral, factores iatrogénicos relacionados
con la terapia restaurativa y periodontal, posición del diente / tamaño del diente en relación con el
volumen óseo circundante, maloclusión ortodóncica , biotipo gingival y alta fijación frenética.

La recesión gingival puede desarrollarse o progresar antes, durante o después del tratamiento de
ortodoncia. La correlación entre el movimiento dental de ortodoncia y la pérdida de inserción
sigue siendo controvertida debido a la falta de estudios controlados aleatorios. A pesar de eso, se
ha informado que la posición y el movimiento del diente buccolingual afectarán el grosor y el
ancho de la encía queratinizada. Los dientes posicionados más lingualmente a menudo tendrán
una banda más amplia de encía queratinizada que aquellos posicionados más labialmente. Este
fenómeno puede explicarse por la redistribución espacial del tejido gingival en una dimensión
bucolingual durante el movimiento del diente. Múltiples estudios también confirman que el
biotipo gingival delgado y la presencia de dehiscencias óseas alveolares predisponen a los
pacientes a la recesión gingival con o sin movimiento de ortodoncia dental. Wennstrom y col.
evaluó la reacción periodontal al movimiento de ortodoncia en monos e informó que la
inflamación inducida por la placa y el grosor (volumen) del tejido blando marginal, en lugar del
ancho apicocoronal de la encía queratinizada y adherida, son factores determinantes para el
desarrollo de la encía recesión y pérdida de inserción durante el movimiento del diente de
ortodoncia.

Para prevenir o abordar la recesión gingival en pacientes susceptibles, se pueden realizar

procedimientos predecibles de injerto de tejido blando, como el injerto subepitelial de tejido
conectivo (SCTG) y el injerto gingival libre (FGG) antes o después del movimiento del diente. Dado
que la recesión gingival también es un problema óseo, los procedimientos de injerto de tejido
duro para engrosar la dimensión ósea alveolar buccolingual pueden ser beneficiosos en casos
seleccionados.

La deficiencia ósea alveolar es un hallazgo común en la población general. Antes de la tecnología

de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), la alternativa al diagnóstico de la dimensión
ósea alveolar buccolingual sin reflejo de la aleta era utilizar tomografías computarizadas costosas y
médicas que estaban asociadas con una radiación mucho mayor. Tradicionalmente, las imágenes
bidimensionales, como los cefalogramas laterales, se han utilizado para evaluar los cambios en la
inclinación del incisivo. Estas imágenes se limitan a la evaluación de la posición media del incisivo
buccolingual en relación con grandes puntos de referencia anatómicos como el plano mandibular
o la línea A-Pog y carecen de visibilidad precisa de la anatomía de la sínfisis y la posición en el
hueso de cada diente individual. A menudo, los incisivos mandibulares que se colocan dentro del
rango normal de 851-951 al plano mandibular presentan variaciones significativas con respecto a
su posición dentro de la sínfisis y con diferentes cantidades de hueso de soporte. Esta variación
solo se puede identificar con imágenes en 3D (Fig. 1).

La imagen de CBCT permite una perspectiva adicional para comprender cómo los problemas
mucogingivales se relacionan con el movimiento del diente de ortodoncia al permitirnos
diferenciar si el problema radica en la posición del diente, la anatomía del hueso circundante o
ambos (Fig. 2). Se ha informado una correlación débil entre el grosor gingival y el grosor del hueso
subyacente, aunque se ha identificado una correlación positiva entre el grosor del hueso alveolar
crestal y el ancho de la encía. Cook et al. informó que el biotipo gingival delgado se asoció con un
grosor más delgado de la placa labial. Cabe señalar que los pacientes con una banda ancha y
gruesa de encía queratinizada pueden presentar hueso alveolar deficiente. Mandelaris y col.
sugirió que al estudiar el hueso alveolar con CBCT, uno debe diferenciar entre las zonas crestal y
radicular del hueso alveolar. La zona crestal dentoalveolar se define como la región desde el CEJ
hasta un punto apical de 4 mm y la zona radicular dentoalveolar depende de la longitud de la raíz
individual y es el área que se extiende por debajo de la línea de 4 mm para la longitud restante de
la raíz. Tanto el hueso crestal como el radicular pueden identificarse como gruesos (41 mm) o
delgados (o1 mm). Los pacientes también pueden presentar diferentes combinaciones de grosor
óseo alveolar en ambas zonas.

Evaluación guiada en 3D del complejo dentoalveolar

Los avances en la tecnología de imágenes CBCT y los desarrollos en el software de simulación 3D

nos permiten evaluar no solo la anatomía dentoalveolar previa al tratamiento, sino también el
movimiento dental proyectado y su relación con el hueso alveolar. Si bien la información adicional
obtenida proporciona una nueva perspectiva, también trae consigo muchas preguntas sin
respuesta que requerirán una investigación continua con estudios controlados aleatorios. Muchos
factores, como las variaciones en el equipo, la configuración, el campo de visión, el tamaño del
vóxel, etc., juegan un papel crítico en la precisión de las imágenes. Las placas labiales delgadas, por
ejemplo, pueden o no ser evidentes en una exploración basada en estos factores. De acuerdo con
Patcas et al., Incluso el protocolo de vóxel de 0,125 mm no representa de manera confiable el
delgado recubrimiento alveolar del hueso bucal, y existe el riesgo de sobreestimar las
fenestraciones y dehiscencias. En un estudio reciente de Sun et al. se informaron hallazgos
similares con imágenes de CBCT que tenían algún valor diagnóstico para detectar dehiscencias
óseas y fenestraciones; sin embargo, este método podría sobrestimar las mediciones reales.

Dimensión ósea alveolar buccolingual

En la situación ideal, el diente se coloca en el centro del alvéolo, para recibir una carga axial con
hueso que cubre la raíz circunferencialmente 1–2 mm por debajo del CEJ con al menos 1 mm de
grosor óseo en las superficies labial y lingual de la raíz . Sugerimos evaluar la dimensión ósea
alveolar y basal buccolingual (BL) en relación con la dimensión de la raíz buccolingual individual. En
el entorno óptimo, cuando el diente está centrado en el hueso alveolar, la dimensión del hueso BL
debe ser al menos 2 mm más ancha que la dimensión de la raíz en cualquier sección transversal de
la raíz (Tipo A) para permitir una cobertura mínima de la raíz dentro del hueso alveolar de 1 mm
de espesor en las superficies labiales y linguales de la raíz (Fig. 3A). Cualquier cosa menos debe
considerarse como comprometida (Tipo B) y presentará un riesgo para el desarrollo de recesión
gingival (Fig. 3B). El hueso alveolar tipo B se puede subdividir en tipo B-1 (placa alveolar delgada de
menos de 1 mm de espesor), tipo B-2 (fenestración) y tipo B-3 (dehiscencia) y se encuentra en el
labio, lingual o ambos superficies radiculares. Los dientes con dehiscencias (tipo B-3) y la encía
delgada suprayacente son los más susceptibles a la recesión gingival.

Posición del diente

El examen CBCT del complejo dentoalveolar también incluye la evaluación del pretratamiento y la
posición espacial proyectada del diente dentro del hueso. En algunas situaciones, el diente puede
colocarse fuera del eje y presentarse radiográficamente con fenestraciones y dehiscencias con
suficiente cantidad de hueso circundante para sostenerlo en la posición adecuada (Fig. 4A). En
estas situaciones, es necesario determinar si el tratamiento de ortodoncia anticipado mejorará la
posición del diente en el hueso o no. En algunas situaciones, colocar el diente en el centro del
hueso alveolar puede mejorar las dehiscencias y fenestraciones e incluso posiblemente la recesión
gingival (Fig. 4B). Si esa mejora es factible, muchas deficiencias óseas mucogingivales y alveolares
se pueden reevaluar después de abordar la posición del diente. Sin embargo, en la mayoría de las
situaciones, esta mejora no es posible con el movimiento del diente de ortodoncia solo.

Un escenario clínico más común es cuando el movimiento de los dientes puede dar lugar a una
situación con un compromiso de los tejidos blandos y el soporte óseo. Con los avances en el
software 3D, la mayoría del movimiento del diente se puede simular antes de comenzar el
tratamiento. La figura 5 ilustra posibles inclinaciones proyectadas y movimientos corporales del
incisivo mandibular desde la posición óptima original (A) en el centro de la cresta y los efectos
sobre el hueso alveolar. La imagen B, por ejemplo, muestra que la inclinación labial significativa no
comprometerá el alojamiento alveolar, mientras que la inclinación lingual (C), el movimiento
corporal labial (D) y la combinación de la inclinación lingual y el movimiento de la raíz labial (E)
comprometerán el soporte óseo alveolar. .

Al estudiar la anatomía dentoalveolar en 3D a nivel de los dientes individuales, podemos

identificar mejor a los pacientes con riesgo de desarrollar problemas mucogingivales y también
comprender la anatomía subyacente de las deformidades mucogingivales existentes.

Evaluación periodontal guiada 3D preortodoncia integral

Los pacientes con maloclusión a menudo se presentan para tratamiento de ortodoncia con
manifestaciones periodontales de diversos grados, biotipo gingival delgado y soporte óseo alveolar
deficiente. Una evaluación periodontal integral es esencial para todos los pacientes adultos y,
cuando se indica, para pacientes adolescentes selectivos con periodontio delgado.

La presencia de aparatos de ortodoncia dificulta el cuidado bucal y puede presentar un riesgo para
el desarrollo de inflamación gingival inducida por placa. Además, algunos tipos de movimiento
dental de ortodoncia pueden colocar los dientes fuera de la envoltura del soporte periodontal. La
evaluación periodontal clínica incluye mediciones de la profundidad de sondeo sulcular, el índice
de sangrado gingival, el grosor y el ancho de la anatomía de la encía y el frenillo adheridos y
queratinizados. Las radiografías periapicales convencionales revelan el nivel óseo interproximal, la
presencia de una lámina dura y la longitud de la raíz, pero son limitadas en la evaluación de la
anatomía dentoalveolar bucolingual. Las imágenes en 3D proporcionan información adicional para
evaluar la anatomía bucolingual y, cuando se combinan con el examen clínico, servirán de guía
para identificar a los pacientes con factores de riesgo anatómicos de pérdida de inserción antes de
iniciar el movimiento del diente.

Al identificar problemas mucogingivales y riesgos potenciales de desarrollarlos en pacientes de

ortodoncia, se pueden identificar 3 escenarios:

(1) Condiciones mucogingivales preexistentes: cuando los pacientes se presentan para un

tratamiento de ortodoncia con recesión gingival, con o sin falta de encía adherida y alta fijación del
frenillo.

(2) Riesgos preexistentes: cuando los pacientes presentan una dimensión ósea alveolar
buccolingual tipo B acompañada de encía delgada o gruesa sin manifestaciones clínicas de
problemas mucogingivales.

(3) Riesgos proyectados: cuando el movimiento dental anticipado está predispuesto al desarrollo
de dehiscencias, fenestraciones y recesión gingival.

En primer lugar, educar a los pacientes sobre la higiene bucal adecuada es fundamental para evitar
la pérdida de apego durante y después del tratamiento de ortodoncia.

Con afecciones mucogingivales preexistentes, se debe considerar el injerto cuando existe un riesgo
de progresión de la pérdida de inserción durante o después del movimiento del diente. Esto
generalmente está relacionado con la higiene oral comprometida, el movimiento de los dientes
labiales y la falta de encía adherida. Cuando el paciente tiene una banda ancha de tejido
queratinizado, libre de inflamación y el movimiento dental anticipado no excederá más allá del
soporte óseo, la cobertura de la raíz puede posponerse hasta después del tratamiento de
ortodoncia.

Al evaluar a los pacientes con riesgo de desarrollar pérdida de inserción durante o después del
tratamiento de ortodoncia, la identificación inicial de la posición del diente es crítica. Los dientes
colocados fuera del soporte óseo y en las relaciones oclusales traumáticas pueden contribuir
significativamente a la exacerbación de los problemas mucogingivales. Por lo tanto, colocarlos
nuevamente dentro del hueso y aliviar el trauma oclusal debe preceder a la intervención
quirúrgica. En algunos casos, un problema mucogingival mejorará después de que se elimine el
trauma oclusal y se pueda evitar la intervención quirúrgica (Fig. 6).

Aumento periodontal pre-ortodóntico

Una vez que se ha determinado que el movimiento del diente de ortodoncia presentará un riesgo
de pérdida de inserción, se deben considerar los procedimientos de aumento periodontal.

El aumento puede incluir la manipulación dentro del tejido blando, el tejido duro o una
combinación de ambos en función de los hallazgos clínicos y radiográficos y el plan de tratamiento.
El injerto terapéutico está indicado en pacientes con afecciones mucogingivales preexistentes,
mientras que el injerto profiláctico se realiza en situaciones de riesgos preexistentes o
proyectados.

Al realizar una cirugía de aumento periodontal, la higiene bucal es crítica para una curación
óptima. La inflamación gingival relacionada con un cuidado bucal deficiente comprometerá la
curación y presenta desafíos para diagnosticar la verdadera condición periodontal del tejido
gingival marginal. La colocación de aparatos de ortodoncia se debe retrasar hasta después de la
curación de los tejidos blandos (4-6 semanas después de la cirugía) cuando el paciente reanuda un
régimen regular de higiene oral.

Aumento de tejidos blandos

El aumento de tejido blando pre-ortodoncia se realiza para tratar las deformidades mucogingivales
existentes (es decir, la recesión gingival) (Fig. 7), así como para convertir a un paciente de un
biotipo gingival delgado a un biotipo menos susceptible a la ruptura periodontal durante el
movimiento del diente (Fig. 8) Los injertos de tejido conectivo subepitelial y gingival libre
autógeno, así como los aloinjertos de piel, se han utilizado con éxito para el aumento gingival. Los
procedimientos de injerto autógeno de tejido blando requieren una comprensión profunda de las
relaciones anatómicas con las estructuras vitales en los sitios receptores y donantes. Los injertos
gingivales libres se pueden cosechar de áreas palatales y bucales, dependiendo del tamaño del
injerto requerido, el grosor y la cantidad de tejido donante disponible.

Un Taller de Regeneración AAP (2015) realizado recientemente concluyó que en condiciones

óptimas de control de la placa, en ausencia de inflamación, no hay necesidad de un ancho mínimo
de encía queratinizada para evitar la pérdida de inserción. Sin embargo, en situaciones en que el
control de la placa es subóptimo como durante el tratamiento de ortodoncia, se requiere un
ancho mínimo de 2 mm de tejido queratinizado con 1 mm de encía adherida. Este taller
recomendó el FGG como estándar para la ganancia de encía queratinizada, aunque el injerto de
tejido conectivo libre (FCTG) también puede cumplir este propósito.

Teniendo en cuenta todas las modalidades de tratamiento en la cirugía plástica periodontal para
crear una banda adecuada de encía queratinizada unida, la indicación más óptima para el
procedimiento de FGG hoy en pacientes de ortodoncia es cuando se realiza junto con una
frenectomía. Los FGG que se realizan junto con una frenectomía son generalmente de menor
tamaño y casi siempre se pueden extraer de la vestibular. Esto permite una curación acelerada de
los sitios receptores y donantes debido a los injertos más delgados, mejora la comodidad del
paciente, evita la reinserción del frenillo y permite una mejor mezcla del injerto con la encía
circundante (Fig. 9).

Dado que la recesión gingival es un problema de hueso alveolar, el injerto de tejido duro también
puede considerarse además del aumento de tejido blando. En estas situaciones, podría ser
beneficioso combinar un injerto de tejido conectivo con un aumento óseo, que se discutirá más
adelante en este artículo.

Aumento de tejido duro

Vale la pena señalar que el concepto de manipulación quirúrgica de la cresta alveolar que facilita
el movimiento dental se remonta a Kole en 1959. Suya informó específicamente que la ortodoncia
facilitada por corticotomía en 1991. Los hallazgos de este trabajo conducen a Wilcko et al. para
explorar más el concepto. Si bien aún se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales para
comprender este proceso y justificar ciertas afirmaciones, los informes iniciales de casos han
mostrado resultados estables con una disminución significativa en el tiempo de tratamiento.
Además del beneficio de una disminución en el tiempo de tratamiento, el uso de materiales de
injerto óseo, que actúan como andamiaje para la formación de hueso adicional, se ha explorado
aún más para aumentar la envoltura del movimiento del diente y aún proporcionar un resultado
periodontal estable. Estudios anteriores han informado casos en los que se lograron correcciones
de ortodoncia con el movimiento hacia sitios que normalmente se considerarían
periodontalmente insalubres si se hubieran completado utilizando métodos convencionales sin
intervención quirúrgica.
El aumento óseo es beneficioso para pacientes ortodónticos con anatomía alveolar tipo B, en
particular cuando la terapia sin extracción se elige por consideraciones de vía aérea y estética (Fig.
10). El estudio de la anatomía denoteveolar preexistente y proyectada ayudará a la toma de
decisiones sobre si el injerto óseo puede limitarse al área labial o extenderse a las superficies
radiculares labiales y linguales (Fig. 11). Los límites anatómicos también deben considerarse con
respecto a la contención del injerto. El aumento del hueso crestal puede prevenir la recesión
gingival, mientras que el aumento en la zona radicular puede evitar el movimiento de la raíz fuera
de la dimensión del hueso alveolar y aumentar la estabilidad de la alineación dental lograda.

Aunque la disminución en el tiempo de tratamiento y la estabilidad post-ortodoncia se han

reportado en la literatura como resultado de este procedimiento, la efectividad del aumento óseo
aún no se ha investigado.

Aumento combinado de tejidos duros y blandos

Cuando el examen clínico y radiográfico revela una deficiencia subyacente o proyectada de tejidos
blandos y duros, como se muestra en la figura 12, el aumento de los tejidos blandos y duros
combinados puede ser el tratamiento de elección. El injerto de tejido conectivo subepitelial se
puede hacer simultáneamente con el injerto óseo o en un enfoque escalonado. Cuando el
aumento de tejidos blandos involucra múltiples dientes, un aloinjerto de tejidos blandos podría
ser el material de elección como se muestra en la Fig. 13.

Conclusiones

En conjunción con el examen clínico, una evaluación en 3D de la anatomía dentoalveolar

proporciona información adicional para el diagnóstico y el plan de tratamiento en 3 dimensiones.

Si bien el uso de imágenes en 3D nos proporciona una valiosa información adicional, se debe tener
precaución. Es importante tener en cuenta que la precisión en la visualización de la anatomía
dentoalveolar puede variar según el tipo de máquina, la resolución y la configuración individual de
la máquina. El diagnóstico experimentado debe tener en cuenta el volumen de la exploración, así
como el tamaño del vóxel al hacer un diagnóstico utilizando imágenes en 3D. Con exploraciones de
volumen completo y un tamaño de vóxel más alto, es posible que el diagnóstico de ausencia de
hueso se pueda hacer realmente cuando hay una placa delgada de hueso existente. El hueso
alveolar podría no identificarse con precisión durante el estado de remodelación activa, como es
evidente durante el movimiento del diente de ortodoncia. Cuando se toman imágenes CBCT, se
debe seguir el principio ALARA.

Las modalidades de tratamiento pueden ser en forma de aumento de tejido blando, aumento de
tejido duro o una combinación de ambos. Los procedimientos de tejidos blandos como el injerto
gingival libre y el injerto de tejido conectivo subepitelial han proporcionado resultados predecibles
y estables durante muchos años. Los injertos de tejido duro parecen ser prometedores, sin
embargo, se requieren más estudios para evaluar esta metodología. También se requieren
estudios adicionales para ayudar a determinar el momento óptimo para los procedimientos de
injerto de tejido duro y blando.

El objetivo final del clínico es proporcionar un ambiente estable y saludable que pueda ser
mantenido adecuadamente por el paciente. Un diagnóstico preciso y minucioso guiará al clínico a
elegir la metodología de aumento apropiada cuando sea necesario.

TABLAS Y FIGURAS

Figura 1. Imágenes de CBCT de incisivos inferiores (de diferentes pacientes) colocados dentro de
851-951 al plano mandibular pero con una posición diversa dentro de la sínfisis y con diferentes
cantidades de soporte óseo alveolar.

Figura 2. Imágenes de CBCT de incisivos mandibulares con recesión (diente 24) de 2 pacientes
diferentes. (A) El incisivo inferior está centrado en la sínfisis pero presenta una deficiencia ósea
alveolar en el labio. (B) El incisivo mandibular se coloca labial en relación con la sínfisis.

Figura 3. (A). Tipo A: A: dimensión ósea alveolar buccolingual óptima de los dientes anteriores. B
— Dientes posteriores. C — Ejemplo de hueso tipo A como se muestra en un corte coronal CBCT
en el primer molar. (B) Tipo B: A, B— Dimensión ósea alveolar buccolingual comprometida de los
dientes anteriores y posteriores. C — Ejemplo de hueso tipo B como se muestra en un corte
coronal CBCT en el primer molar.

Figura 4. (A) Incisivo inferior retroclinado con dehiscencia labial severa relacionada con la posición
de la raíz labial. (B) El mismo diente después del movimiento de ortodoncia hacia el centro de la
sínfisis se presenta con un soporte óseo alveolar labial mejorado.
Figura 5. Movimiento dental proyectado con implicaciones del hueso alveolar. (A) Posición óptima
del diente en la sínfisis con un soporte óseo alveolar labial y lingual óptimo. (B) Propinas labiales
sin efectos sobre el soporte óseo alveolar. (C) Inclinación lingual con adelgazamiento del hueso
alveolar labial. (D) Movimiento corporal labial con un desarrollo anticipado de una dehiscencia
labial. (E) Inclinación de la corona lingual y torque de la raíz labial fuera de la sínfisis con el
desarrollo anticipado de una dehiscencia labial severa.

Figura 6. (A) Un paciente masculino de 7 años se presenta con mordida cruzada anterior y
apiñamiento con falta de encía adherida al diente 24. (B) 6 meses después de abordar la mordida
cruzada anterior y mejorar el apiñamiento del incisivo inferior, el diente 24 se presenta con una
banda suficiente de encía queratinizada sin necesidad de intervención quirúrgica.

Figura 7. (A) Recesión gingival en el diente 22 sin encía queratinizada adherida. (B) Se realizó un
SCTG antes del movimiento del diente para abordar la recesión y crear encía adherida
queratinizada. (C) Se logró una cobertura completa de la raíz con una banda de 2 mm de encía
adherida queratinizada a 1 mes después de la cirugía.

Figura 8. (A) Un paciente varón de raza blanca de 11 años de edad se presenta para un
tratamiento de ortodoncia con tejido gingival delgado, apretado y grave, sin encía adherida al
diente 25. (B) Se realizó un procedimiento SCTG en los incisivos inferiores para engrosar la encía.
para evitar la pérdida de inserción durante el movimiento del diente. (C) 6 meses después del
injerto, los incisivos inferiores se alinearon y se presentaron con una banda gruesa de encía
queratinizada colocada coronalmente.
Figura 9. (A) Una mujer AA de 15 años de edad se presenta para un tratamiento de ortodoncia con
encía labial delgada y una fijación de frenillo alta a nivel de los incisivos centrales mandibulares.
(B) Antes del movimiento del diente de ortodoncia, se extrajo un FGG de la encía bucal entre el
premolar derecho superior y el canino. (C y D) Trasplante al sitio de la frenectomía con el
propósito de ampliar la zona de la encía queratinizada y evitar la reinserción del frenillo. El tejido
donante bucal se usó en aras de la comodidad del paciente. (E) 1 año después del tratamiento, los
incisivos mandibulares se presentan con una banda sana de encía queratinizada sin signos de
pérdida de inserción.

Figura 10. (A y B) Un varón caucásico de 21 años se presenta para un nuevo tratamiento de

ortodoncia con apiñamiento superior e inferior, biotipo gingival delgado y hueso alveolar tipo B en
los dientes anteriores mandibulares. (C – G) El aumento de hueso labial de los dientes anteriores
inferiores se completó con corticotomía y se injertó con material de aloinjerto de hueso liofilizado
en partículas. (H) Corte sagital CBCT del hueso alveolar labial aumentado posterior al tratamiento
con un aumento de 3 mm en el grosor a nivel del incisivo inferior. (I) Los registros finales tomados
3 meses después de la desunión muestran el engrosamiento de la encía labial después de la
alineación ortodóncica junto con el aumento profiláctico del hueso labial. (J) Imagen en 3D de la
vía aérea de pretratamiento con constricción en el área de retrogloso de 83,2 mm2. (K) Imagen en
3D de la vía aérea posterior al tratamiento con aumento del volumen de la vía aérea en el área de
retrogloso a 188 mm2.
Figura 11. Aumento óseo labial (A y B), (C y D) labial y lingual (línea de puntos azules) basado en
los hallazgos de CBCT de deficiencia ósea alveolar.

Figura 12. (A y B) Una paciente de 28 años se presenta para tratamiento de ortodoncia sin
extracción con apiñamiento severo, biotipo gingival delgado y soporte óseo deficiente tipo B en el
labio de los dientes anteriores inferiores. (C – F) Se realizó una combinación de aumento de tejido
labial blando y duro con injerto subepitelial de tejido conectivo junto con aloinjerto óseo liofilizado
y mezcla de xenoinjerto antes del movimiento del diente.

Figura 13. (A – C) Combinación de aumento de tejidos blandos y tejidos duros con una matriz
dérmica acelular y aloinjertos óseos liofilizados realizados en una paciente de 39 años con encía
delgada y hueso alveolar tipo B.