UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

Extrusión radicular guiada

Movimiento ortodóntico preprotésico

07/03/2010
 Extrusión radicular guiada

Dr. José Manuel López Robledo

Profesor titular de Periodoncia USAC

P uede definirse la extrusión radicular guiada como el movimiento ortodóntico que se

realiza para exponer una lesión dental submarginal hacia una posición supramarginal sin
afectar el periodonto adyacente.

Dichas lesiones pueden deberse a caries radicular, fracturas coronales, fracturas en cincel,
perforaciones laterales durante la elaboración del acceso endodóntico o por la salida
imprevista de instrumentos endodónticos en el tercio radicular coronal de la pieza tratada
desde el interior del conducto hacia el ligamento periodontal.

Cuando se describe lesión submarginal se hace referencia a pérdida de estructura dentaria por
debajo del margen gingival o bien por debajo del margen óseo alveolar. La primera (debajo
del margen gingival) supone invasión del complejo de inserción gingivo-dental,
fundamentalmente integrado por el grosor biológico que a su vez está conformado por la
inserción fibrosa del tejido conectivo supracrestal de la encía y el epitelio de unión, cada uno
con una dimensión apico-coronal aproximada de 1 milímetro,1(A fig. 1). La segunda (debajo
del margen óseo alveolar) además de la invasión del grosor biológico también incluye invasión
de la inserción de fibras del ligamento periodontal (B fig. 1.)

A: Fractura coronal debajo del

margen gingival, a nivel del margen
óseo alveolar. B: Fractura coronal
por debajo del margen óseo
alveolar.

Ambas circunstancias representan una seria limitante durante el procedimiento restaurativo

ya sea con odontología adhesiva, o con coronas fundidas, debido a que el margen de la
fractura se ubica en tejido conectivo de la encía o del ligamento periodontal.

La preparación de la línea de terminación de la futura restauración colada o adhesiva

representa un verdadero conflicto aún para el odontólogo mas experimentado

La toma de impresión para la elaboración de modelos de trabajo es complicada y poco

confiable debido a que los tejidos gingivales invadidos ocupan el espacio marginal del diente.

1
Gargiulo A.N. Wentz F.M., Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans.
J Periodontol 1961; 32:261-267
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Además de ello, aún en el supuesto que se logre una buena impresión, colocar materiales
restaurativos en el tejido conectivo representará una invasión iatrogénica que terminará por
provocar una reacción inflamatoria para tratar de huir del “cuerpo extraño” implantado en ese
sitio.

La forma de huir que tienen los tejidos periodontales es mediante la reabsorción de fibras de
inserción, de hueso de soporte adyacente al material restaurativo invasor (cuerpo extraño) con
el subsecuente efecto de formación de bolsas periodontales.

El motivo por el cual se activan células osteoclásticas para reabsorber tejido óseo en presencia
de un material extraño próximo, responde a la necesidad de la encía de recuperar su complejo
de inserción al tejido dentario, es decir, el grosor biológico, que es una constante biológica
autodefinida.

Por esa razón una lesión submarginal necesita una intervención previa que permita exponer el
tejido dentario dañado fuera del espacio gingival.

Alargamiento quirúrgico de corona:

Una de las formas más comunes de lograr dicho objetivo es mediante la intervención
quirúrgica periodontal, (alargamiento quirúrgico de corona clínica) que consiste en desgastar
tejido óseo en la periferia de la pieza con lesión submarginal, con el objeto de brindar el
espacio suficiente del grosor biológico –inserción dento-gingival—y el surco gingival en las
siguientes dimensiones:

1 milímetro de inserción de fibras del tejido conectivo gingival

1 milímetro de adherencia del epitelio de unión gingival
1 milímetro de surco gingival

En otras palabras se realiza osteotomía y osteoplastia a fin de brindarle un espacio suficiente a

la encía, que es en promedio 3 milímetros de espesor sobre el nivel del hueso.

Sin embargo en los casos en que la fractura decapitó la pieza a nivel del margen óseo alveolar
y se necesitan exponer dos milímetros mas de tejido dentario por encima del nivel de la encía,
se hace necesario gastar 5 milímetros de hueso (2 milímetros del grosor biológico más 1
milímetro de surco gingival y 2 milímetros para retención y fijación de la restauración)(fig. 2)
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A B

Fig. 2 A: fractura coronal que decapita la pieza al nivel de margen óseo alveolar. B: cantidad de
tejido óseo a sacrificar durante el alargamiento quirúrgico de corona :2mm grosor
biológico; : 1 mm de surco gingival; : 2 mm para el efecto Ferrul. 5 milímetros en
total de tejido de soporte de la pieza afectada y de las piezas adyacentes.

Se advierte inmediatamente el sacrificio injustificado de tejido de soporte sano de las piezas

adyacentes que puede traducirse en exposición de cemento radicular, sensibilidad dentinaria,
susceptibilidad a caries radicular, empaque alimenticio por troneras abiertas, efectos
antiestéticos por coronas alargadas ápico-coronalmente, entre otros.

Por tales razones durante muchos años tales piezas eran condenadas a la exodoncia.

La alternativa de la extrusión radicular o erupción forzada ofrece la oportunidad de avulsionar

parcialmente la pieza afectada por fuerzas extrusivas ortodónticas, exponiendo la cantidad de
pieza dentaria que se necesite sin socavar el soporte óseo de las piezas adyacentes.

Al contrario, al efectuarse el movimiento extrusivo por un movimiento de tracción genera

áreas de tensión a lo largo del ligamento periodontal, que estimula las células formadoras de
tejido periodontal (hueso y tejido fibroso ligamentario) al punto que finalmente es necesario
eliminar el tejido neoformado. (figs. 3 y 4)

A B

Fig 3. A: pieza fracturada a nivel del margen gingival, indicada para extrusión para exponer 2
mm supragingivalmente por razones protésicas. La distancia de los aditamentos metálicos es
de aproximadamente 3 mm. B: extrusión radicular terminada, los aditamentos metálicos
están ahora en contacto, el espacio periapical se observa lucente por el desplazamiento
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radicular hacia coronal, y se aprecia proyección coronal de tejido mineralizado (hueso

periodontal) conjuntamente con la raíz extruida (flecha) en apenas dos meses de haberse
extruido.

A B
Fig 4. A: fotografía de un caso clínico en la Facultad de Odontología de la USAC donde fue
extruido el segundo premolar, evidenciando extrusión también del tejido gingival de la pieza.
B: desplazamiento apical del colgajo en el mismo caso para nivelar el zenit con las piezas
adyacentes.

El movimiento vertical hacia coronal del tejido periodontal óseo y gingival que acompaña a la
pieza extruida es de tal magnitud que el procedimiento fue utilizado inicialmente para allanar
defectos intrraóseos 2 de una o dos paredes que representaban mal pronóstico para ser
tratadas con detartraje convencional. En otras palabras en el movimiento extrusivo el hueso y
por lo tanto la encía que lo cubre, siguen al diente.

En un estudio realizado para medir el movimiento vertical del periodonto durante un

procedimiento extrusivo se pudo comprobar mediante marcas tatuadas en la unión
mucogingival y el fondo clínico del surco de monos, que el ancho de la encía adherida
aumentaba significativamente en sentido ápico-coronal pero que la posición de la unión
mucogingival no se modificó.3

Extrusión rápida/lenta

Se ha sostenido durante mucho tiempo que la extrusión rápida (1 mm extruido en menos de 4

semanas) favorece la erupción de la pieza dentaria sin acompañamiento del periodonto,
también se asevera por otros investigadores que la fibrotomía combinada con la fuerza
extrusiva permite la extrusión de la pieza fuera de su alveolo sin el acompañamiento del
periodonto circundante.456

2
Ingber, J. (1974) Forced eruption. Part I. A method of treating isolated one and two wall infrabony
osseous defects – rationale and case report. Journal of Periodontology 45, 199-206.
3
Kajiyama, K., Murakami, T & Yokota, S. (1993) Gingival reactions after experimentally induced
extrusion of the upper incisors in monkeys. American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics 104, 36-47
4
Pontoriero, R. Celenza, F., Ricci, G. & Carnevale, G. (1987). Rapid extrusion with fiber resection: a
combined orthodontic.periodontic treatment modality. International Journal of Periodontics and
Restorative Dentistry 7, 31-43
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Sin embargo, en una evaluación clínica experimental realizada en las clínicas de odontología de
la Universidad de San Carlos de Guatemala, se compararon extrusiones radiculares con
fibrotomía y sin ella. Se comprobó extrusión del componente gingival en todos lo casos.

Se utilizaron marcas delimitando el margen gingival de la pieza a extruir, comparado con

límites clínicos de piezas vecinas, y se pudo observar migración vertical coronal del complejo
gingival acompañando a la pieza extruida, tanto en los casos que se realizó fibrotomía
supracrestal cada semana, como en los casos donde no se practicó dicha incisión. Con un
mínimo de diferencia en ambos grupos.7

Incluso los casos reportados de extrusión mas fibrotomía en los que declaran que la encía no
migró hacia coronal acompañando la pieza traccionada evidencian lo contrario: (fig. 5)8

Fig. 5 tomado del libro de Lindhe, página 795. Puede apreciarse la migración coronal de la
encía “Fig 31-16 …incisivo lateral superior derecho, este diente fue extruido fuera del periodonto
usando fuerza continua (a-b) y además se hizo fibrotomía cada dos semanas.”

Lo anterior refleja que la fibrotomía es poco efectiva para fines estéticos y que la velocidad de
tracción tampoco es una condición determinante para evitar la migración vertical del tejido
periodontal acompañando a la pieza extruída.

Lo cual es lógico si consideramos que durante la fibrotomía se logra cortar únicamente las
fibras de la encía pero no las del ligamento periodontal que es donde se encuentran los
componentes celulares formadores del tejido periodontal mineralizado como hueso
(osteoblastos) y cemento (cementoblastos), al igual que una gran cantidad de fibroblastos
formadores de fibras y sustancia intercelular.

Por lo tanto con el movimiento de tracción se cambia de dirección las fibras principales del
ligamento periodontal y a no ser que se incidan diariamente, el estímulo de tensión en el

5
Kozlowsky, A., Tal, H. & Lieberman, M. (1988). Forced eruption combined with gingival fiberotomy. A
technique for clinical crown lengthening. Journal of Clinical Periodontology 15, 534-538
6
Berglundh, T., Marinello, C.P., Lindhe, J., Thilander, B. & Liljenberg, B. (1991) Periodontal tissue
reactions to orthodontic extrusion. An experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology
18, 330-336.
7
Oliva C., Carolina I. Estudio comparativo de dos técnicas de extrusión ortodóntica guiada rápida: con
fibrotomía y sin fibrotomía, utilizadas en el departamento de periodoncia de la facultad de Odontología
de la Universidad de San Carlos de Guatemala. 2007.
8
Lindhe, Jan. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. 4ª ed. Panamericana 2005.
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mismo promoverá la formación constante de tejido periodontal que acompañará en el

movimiento a la raíz dentaria extruida.

Selección de casos:

No todos los casos que comprometan el margen a un nivel subgingival son indicados para
extrusión radicular, es necesario considerar los siguientes aspectos:

Dientes uniradiculares:

Debido a que el procedimiento es utilizado generalmente como la alternativa mas estética

para lograr exposición radicular supragingival, se utiliza generalmente en piezas
dentarias de una sola raíz, es decir incisivos, premolares y caninos en algunas ocasiones.

Cuando se decide extruir una pieza dentaria multirradicular debe considerarse el riesgo de
exponer el área de furcación y la consecuente susceptibilidad a la acumulación de placa
bacteriana.

Además por tratarse de una pieza con varias raíces, es probable que en lugar de extruirla se
intruyan las piezas que se utilizan como pilares para apoyar las fuerzas ortodónticas.

Longitud radicular:

Todo el propósito de extruir una pieza dentaria, estriba en la oportunidad de restaurarla

satisfactoriamente, por lo que advertir los principios restaurativos es una cuestión ineludible.
Entre dichos principios está el de la proporción corona/raíz, la cual establece que para que una
pieza dentaria tenga un pronóstico aceptable, es necesario que el soporte óseo de la raíz
remanente sea en una proporción de 1/1 con la corona anatómica. Por lo tanto se debe medir
la cantidad de raíz soportada por hueso después de extruirla, para determinar si la proporción
cumple con dicho principio.

Normalmente la longitud cervico-incisal de corona clínica de incisivos superiores oscila entre 8

y 10 mm el grosor biológico (inserción dento-gingival) mide en promedio 2 mm, por lo que
esperaríamos que la cantidad de raíz remanente soportada por hueso sea de 10 a 12 mm de
longitud cervico-apicalmente, por citar un ejemplo.

Si la corona es de mayor longitud que la raíz soportada por hueso, la posibilidad que una
fuerza provoque su desalojo del alveolo es muy alta.

Morfología radicular:

Las raíces dentarias que presentan dilaceraciones pronunciadas es probable que no respondan
al movimiento vertical, y si lo hacen pueden cambiar su perfil de emergencia del alveolo, por lo
que en dichos casos la alternativa puede ser el alargamiento quirúrgico de corona a expensas
de sacrificar tejido óseo marginal del alveolo, o en su defecto la exodoncia.

Anquilosis y/ó hipercementosis radicular:

Ambas alteraciones representan una contraindicación del procedimiento, pues son una
barrera para el movimiento ortodóntico.
 Extrusión radicular guiada

La posibilidad de diagnosticar hipercementosis radiográficamente es más sencilla que la

anquilosis por razones obvias, la ausencia aparente del espacio del ligamento periodontal no
garantiza que exista anquilosis.

En algunas ocasiones se percibe fijación del la raíz al manipularla clínicamente, y aun así se
logra extrusión radicular, mientras que en otras ocasiones se observa movimiento
independiente de la raíz pero no responde a los esfuerzos extrusivos.

Extrusión radicular de caninos:

Debido al tamaño radicular de los caninos, que supera en la mayoría delos casos al de las
piezas vecinas (incisivos laterales y premolares), es preferible considerar la posibilidad de
realizar la extrusión con apoyo en todo el arco, pues cuando se utiliza la técnica del arco
segmentado puede aplicarse fuerzas intrusivas de tal magnitud que comprometan la vitalidad
de las piezas adyacentes.

Uno de los signos mas importantes de este fenómeno es la presencia de dolor, pues por lo
general el procedimiento de extrusión radicular es indoloro. Si el signo se presenta en las
primeras 24 horas es preferible remover el aditamento y manejarlo con ortodoncia
convencional de arco completo.

Extrusión radicular guiada:

TECNICA:

A. Selección del caso: Fractura coronal a nivel del margen gingival.

B. Tratamiento de conductos radiculares: cuando no sea factible por la
imposibilidad de aislar el área, se puede únicamente hacer pulpectomía y
obturación temporal con hidróxido de calcio. (Fig. 6)

(Fig. 6)

C. Elaboración de aditamentos para la extrusión: cuando no es posible

utilizar braquetes ortodónticos por la decapitación de la pieza, se pueden
elaborar aditamentos con alambre de acero inoxidable calibre 0.09. uno
para fijar el diente que se extruirá y otro para apoyarlo en las piezas pilares
donde se apoyará el movimiento de tracción.
D. Debe evitarse los puntos de contacto prematuros durante la oclusión
funcional, sin embargo no siempre es posible. En algunas ocasiones es
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necesario colocar un guarda oclusal que evite los contactos oclusales. Pero
en todos los casos es fundamental lograr que las fuerzas extrusivas se
dirijan en dirección vertical paralela el eje largo de la raíz que se extruye, de
lo contrario al aplicar una fuerza bucalizante la raíz emergerá hacia bucal, si
es hacia palatal, hacia palatal etc.( fig. 7)

(fig. 7)

E. Elástico de tracción. Los elásticos empleados para la extrusión radicular

pueden ser los empleados para ligaduras ortodónticas que cumplen la
función de fijar el arco de alambre a los braquets, las ligaduras que se han
utilizado con mayor frecuencia en la Facultad de Odontología de la USAC
son calibre 0.120 Ortho Organizers (A fig. 8)
También se pueden utilizar los eslabones de las cadenas elásticas
ortodónticas que ofrecen mejores propiedades de fuerza extrusiva por mas
tiempo ( B fig. 8)

(fig. 8)
Para activar la fuerza de tracción extrusiva, simplemente se separan los
aditamentos metálicos con el fin de logar el estiramiento del elástico a la
cantidad de milímetros que se desean extruir. (fig. 9)

(fig. 9)
 Extrusión radicular guiada

F. Evaluación semanal: los movimientos verticales de extrusión se logran

generalmente con relativa prontitud debido a que no existen limitantes óseas en el
trayecto del proceso, es fundamentalmente un estiramiento de las fibras del
ligamento periodontal que cede con facilidad pues va de un espacio cónico reducido a
uno mas amplio. Es entonces importante ver la evolución del proceso en un periodo
semanal, tanto para verificar el cambio de posición de la pieza en extrusión como para
verificar que los aditamentos estén en el sitio deseado. (fig. 10) para este propósito es
conveniente tomar una radiografía en el momento de cementar los aditamentos y otra
una semana después de la primera.

Los aspectos a evaluar son:

Distancia inicial entre los aditamentos metálicos

Distancia a la semana de haberlos colocado
Espacio inicial en el area del periápice radicular
Rarefacción apical que manifieste ensanchamiento del espacio
del ligamento en esa región, por efecto del desplazamiento
coronal de la raíz.

La cantidad de tejido dentario expuesto por efecto de la extrusión no

siempre es observable, pues como se mencionó antes, el periodonto
acompaña en el movimiento a la raíz extruida.

(fig. 10)

CASO CLINICO:
1. Selección del caso, clínica y radiográficamente. Paciente de sexo femenino, fractura
de la corona a nivel marginal gingival en pieza No. 7 –incisivo lateral superior derecho—
longitud de la raíz aproximadamente 15 mm. La corona clínica del incisivo contralateral
(pieza No. 10) mide 8 milímetros, por lo que se espera restaurar la pieza fracturada con
una corona de similar tamaño.

Considerando que el incisivo lateral es el que menor fuerza funcional masticatoria recibe
se optó por realizar el movimiento extrusivo, advirtiendo que es una raíz delgada y cónica
y que la proporción radicular remanente quedará con una relación de 1/1 con la corona.
 Extrusión radicular guiada

Para fines restaurativos se espera una cantidad de tejido dentario expuesto de 2 mm por
encima del nivel de la encía, como mínimo. (fig. 11)

(fig. 11)

2. Selección de aditamentos: para este caso, se consideraron los siguientes aspectos:

ausencia de corona clínica y tratamiento de conductos radiculares previo. Por lo que se
decidió utilizar alambre de acero inoxidable calibre 0.09 para elaborar un pin
intrarradicular con gancho que permitiera anclar el elástico en el interior del conducto y
que permitiera aplicar fuerzas extrusivas verticales en el sentido del eje largo de la raíz. Y
complementariamente se diseñó un alambre que se apoyara en el borde incisal de la pieza
8 (incisivo central superior derecho) y en la superficie bucal de la pieza 5 (primera
premolar derecha) por ausencia clínica de canino que se encontraba retenido. (fig. 12)

C
B
(fig. 12)A: aditamento horizontal; B: vertical con gancho,
C: eslabón de cadena elástica.
El aditamento vertical con gancho tiene una longitud aproximada de 5 milímetros,
longitud que debe des-obturarse en el conducto para dar cabida a este aditamento. Para el
efecto se sugiere el uso de fresa peso No. 3 que coincide con el diámetro del alambre 0.09.
El aditamento horizontal depende en su longitud y forma de las piezas adyacentes y
antagonistas, para permitir que las fuerzas extrusivas ejercidas por el elástico, sean en
sentido vertical en dirección al eje largo de la raíz y evitar puntos de contacto prematuros
durante la masticación.
El elástico empleado fue un eslabón de una cadena elástica.
3. Cementación de aditamentos:
Luego de haber preparado el nicho para colocar el aditamento vertical con gancho dentro
del conducto radicular se fija en el mismo con cemento de ionómero de vidrio colocado en
la embocadura del conducto, (no es necesario introducirlo con léntulo al conducto pues su
remoción posterior se vuelve trabajosa). El aditamento debe llevar el elástico colocado en
el gancho. (fig. 13)
 Extrusión radicular guiada

(fig. 13)
Obsérvese que el gancho es colocado mesiodistalmente para permitir que el elástico quede en
sentido anteroposterior. Esto con el objetivo de evitar torsión del mismo al tensarlo con al
aditamento horizontal.

4. Activación del elástico: Para estirar el elástico se coloca el aditamento horizontal dentro
del mismo y sus extremos se cementan en los pilares adyacentes. (fig. 14)

A B

C D

(fig. 14) obsérvese que el elástico no sufre torsión y que las fuerzas son dirigidas en
dirección al eje largo de la pieza. C: no se interrumpe la oclusión.