Clase N°3 Fundamentos esenciales del pensamiento clínico

PROXIMA SEMANA NO HAY CLASES YEEEEEEEEEEEEEEEEI

Razonamiento Clínico 2
La clase anterior vimos algunos casos clínicos y los resolvimos con diagrama de flujo, ahora lo
vamos a hacer un poco distinto, veremos un caso clínico más, pero que va a concluir sin diagrama
de flujo (sin mapa conceptual). Vamos a ver los sistemas de apoyo que se utilizan para
razonamiento clínico y finalmente instrumentos de evaluación que disponemos para los
estudiantes, para calificar su análisis de razonamiento clínico.

Caso N°3

Caso de la vida real, paciente de Don, hombre de 47 años, que tiene una historia desde el año
2016, desde esa época, el paciente consulto en dos oportunidades por cefalea intensa de inicio
progresivo y predominio matinal, cefalea holocranea (de toda la cabeza) y no se acompañaba de
otros síntomas neurológicos, ósea, no había ni parestesia, ni parálisis ni ninguna otra cosa.
¿Quieren saber algo más? Les pregunto, la idea es que ellos concluyan algo con este dato que le
vamos a dar ahora, veremos que hacen, al parecer en la oportunidad se objetivaron cifras
tensionales elevadas, se indicó analgesia, ansiolítico y se derivó a medicina interna y en MI
pidieron más antecedentes de enfermedades.

En medicina interna pidieron más antecedentes:

EU Camila Betancourt - Apuntes

Al examen físico vemos que está prácticamente normal, lo que sí, tiene un discreto sobrepeso,
no hay lesiones en la piel pero si está con cifras tensionales elevadas en todas las mediciones,
resto de parámetros conservados.

Cuando vamos a hacer el examen físico Segmentario

 Cabeza no tiene ninguna lesión, cuello tampoco, el tórax se ve móvil simétrico, los
pulmones están bien, el corazón tiene un 2° ruido reforzado que seguramente es por HTA,
pero en el abdomen hay una proyección hepática, es decir, cuando percutimos el área de
proyección hepática hasta 12 cms, él tiene 18; ósea está agrandada el área hepática, y el
borde anterior del hígado se palpa de una consistencia aumentada, además se palpa el
bazo a 3 cms bajo el reborde costal izquierdo (lo que también es alterado porque no
debería palparse), ahí tenemos algún indicio de que algo está pasando.
 Entonces ya tenemos que el paciente es HTA y le encontramos el hígado y el bazo un poco
grandes, a esto le sumamos que bebe cerveza todos los días.

EU Camila Betancourt - Apuntes

 La Columna está un poco rectificada, no se mueve mucho en cuanto a la flexión de la
columna, cuando le pedimos que toque la punta de los dedos de los pies con los dedos de
las manos, sin doblar las rodillas debería ser menos de 10 cms y tiene 15.
 El resto del examen está conservado pero tiene un reflejo palmo-mentoniano bilateral,
esos son reflejos primitivos de frontalización y el cerebelo falta un poco de coordinación y
hay un temblor fino hacia distal.

Entonces, tenemos este paciente que:

Entonces el diagnostico sería que tiene:

EU Camila Betancourt - Apuntes

HTA, discreto sobrepeso, hepatomegalia en estudio que podría corresponder a un hígado graso, en
la oportunidad se indicaron medidas generales de disminuir consumo de OH, disminuir la ingesta
de sal, realizar actividad física, se le solicito un holter de P/A (examen en que se mide la P/A
durante 24 hrs) + eco abdominal para mirar hígado/bazo y exámenes generales.

El holter confirma que es HTA y la ECO confirma que tiene hígado graso severo.

En los exámenes generales aparece que la prueba de arquitectura hepática, es decir, las
Transaminasas están elevadas, glicemia también está un poco elevada, TSH (hormona estimulante
de la tiroides) elevada, entonces con eso nosotros tenemos que plantear que existe algún tipo de
inflamación del hígado, alguna hepatitis, que puede ser por hígado graso o por otra causa,
entonces, se inicia tto con medidas generales + LST 50 mg/día.

Con estas alteraciones de la función hepática y esta glucosa, etc, se inició el estudio porque
tenemos que buscar obviamente que cosas está causando la inflamación del hígado, si pueden ser
enfermedades virales como hepatitis A – hepatitis B – Hepatitis C, autoinmunes, metabólicas,
canceres, fármacos y alcohol.

EU Camila Betancourt - Apuntes

El Paciente se nos pierde un tiempo y vuelve el 2018 con cefalea y nauseas matinales, el tener
nauseas en la mañana es un signo indicador de daño hepático crónico, en la oportunidad estaba
HTA, taquicárdico, GGT (gamaglutanil transpeptidasa) estaba muy ELEVADA ESTO TRADUCE UNA
INGESTA RECIENTE DE OH generalmente o bien algo de obstrucción.

El Azúcar estaba más elevada en 130 (>126 es diagnóstico de diabetes) plaquetas están muy bajas,
eso apunta a daño hepático crónico con HTA de la vena porta que produce un crecimiento
anómalo del bazo y el bazo destruye las plaquetas.

Luego se nos vuelve a perder el paciente y vuelve el 2020 nuevamente con P/A alta, siguen las
náuseas matinales y se objetiva ingesta de alcohol importante; y pesquisamos un aumento de
volumen de la glándula mamaria en forma bilateral, una ginecomastia que se confirmó con una
eco.

EU Camila Betancourt - Apuntes

¿Cómo seguimos con este paciente? Le hacemos una endoscopia, porque si suponemos que tiene
HTA portal puede tener varices esofágicas, y efectivamente aparecen unas varices esofágicas
pequeñas y ¿Qué traduce esto? traduce HTA portal. Le hacemos un scanner de tórax, abdomen,
pelvis, y vemos que efectivamente hay un hígado muy grande, tiene signos de HTA portal por una
vena porta muy crecida. Vemos un hígado lleno de grasa y un cálculo en la vesícula.

Aquí está el hígado que está muy grande,

Aquí está la vena porta que está muy crecida

EU Camila Betancourt - Apuntes

Vemos que tiene un hígado lleno de grasa, y tiene un cálculo en la vesícula

En el año 2021, un año después presenta una hemorragia digestiva alta, y ahora la endoscopía
muestra varices esofágicas grandes, se procede a hacer una ligadura de las varices para que no
vayan a sangrar, pero sangran y se objetiva que son producidas por los varices, por eso se llama
variceal. El scanner Ya se ve un hígado que está menos homogéneo que el anterior y tiene signos
más de cicatrices y nódulos, ya hay una cirrosis, un daño hepático crónico, uno tiene que buscar
que haya un tipo de tumor maligno, que es frecuente de encontrar en pacientes con cirrosis. Nos
informan que tiene cambios morfológicos, asociados a circulación colateral porto sistémica. No se
demostraron imágenes sugerentes de un hepatocarcinoma.

Hígado Homogéneo ----------------------------------------- heterogéneo

EU Camila Betancourt - Apuntes

Nos informan que tiene:

Luego el 2022 en Enero, al controlarlo estaba muy amarillo, con ginecomastia, esplenomegalia,
seguía con la GGT muy alta, ictericia elevada, se mantiene terapia se solicitan exámenes de control,

El 08 de Enero llega a urgencia con un

episodio de hemorragia digestiva masiva,
debe ser manejado con TOT (intubación
Cáncer hepático orotraqueal) para proteger vía aérea y
pequeño ventilación mecánica invasiva. Hubo que
transfundirlo, glóbulos rojos, y se
estabilizo pero el scanner ahora que
continuo mostrando El hígado
heterogéneo, muestra ahora un
hepatocarcinoma, aparece el cáncer que
es frecuente de encontrar en los pacientes

EU Camila Betancourt - Apuntes

con cirrosis, se repiten los signos de daño hepático crónico, circulación portal elevada, y está lesión
de un CA del hígado.

La evolución en lo anatomapatologico, es bastante evidente. ¿Qué paso después? Vamos a hacer

un resumen de la cronología desde que empezó con la cefalea hasta que llego al hepatocarcinoma,
es decir, un cáncer de hígado; tenía además un sobrepeso, alcoholismo, se pesquiso la resistencia a
la insulina que después ya se confirmo que era la diabetes, y además tenía un hipotiroidismo, el
hígado con grasa (esteatosis hepática) que llego al daño hepático crónico y así lo tenemos el año
2022.

Ósea, La evolución de este paciente con todos sus diagnósticos, entonces habitualmente con esta
cronología vamos analizando con los estudiantes desde el punto de vista clínico, las causas de cada
una de las cosas.

EU Camila Betancourt - Apuntes

Puede ser porque hay alteraciones renales, alteraciones
endocrinológicas y otras causas, cuando uno no encuentra
ninguna de estas causas, habla de HTA arterial primaria, las
primarias habitualmente son genéticas. ¿Qué otra cosa
encontramos? Un hipotiroidismo ¿Por qué puede tener
HIPOTIROIDISMO? Porque puede haber tenido una:

 Tiroiditis autoinmune (inflamación)  la más frecuente

 Post radiación
 Tiroidectomía (se la pueden haber sacado)

La resistencia a la insulina ¿Por qué tiene esto? Esto es lo que se llama el test de HOMA que ya no
se usa casi, que es una relación entre la glicemia ayuna y la insulina; y que si tiene más de 3 uno
habla de resistencia a la insulina, pero ya se ha visto que no
tiene una correlación directa con la resistencia la a la insulina;
así que la estamos dejando de lado.

Pero si tiene resistencia a la insulina, HTA, tabáquico, tiene

sobrepeso, sedentario, etc lo más probable es que lleguemos a
la diabetes. Ahí están todas las causas que podemos tener y
las consecuencias de la resistencia a la insulina.

EU Camila Betancourt - Apuntes

Este es un gráfico que habitualmente muestro a los estudiantes y a los pacientes, muy decidor,
porque acá nosotros tenemos las células de nuestros tejidos y tiene unos orificios, donde viene la
insulina, que es la llave que abre esto para que la glucosa (puntos verdes más oscuros) puede
entrar a la célula y esta tenga energía, pero si está capa que está aquí amarilla que es grasa, si esta
más ancha, va a tapar los orificios y la insulina no va a poder actuar, las pesquisamos altas y esa es
la resistencia a la insulina, como no puede entrar glucosa, entonces se empiezan a acumular estas
llaves en la sangre, y las pesquisamos altas, y esa es la resistencia a la insulina, y como no puede
entrar la glucosa, la célula tiene poca energía y va a mandar un estímulo hacia el cerebro, diciendo
oye tengo poca comida, y la gente le va a dar hambre de comer cosas dulces, entonces, vamos
comiendo más, y más amarilla se va poniendo la membrana de la célula y se empieza a acumular
la glucosa en la sangre y esto se denomina después diabetes.

Volviendo al paciente, encontramos el daño hepático crónico que nuestra 1° causa en Chile es el
alcoholismo y la 2° es la esteatosis hepática no alcohólica, esto se ve habitualmente en personas
con obesidad o sobrepeso, pero también están las hepatitis virales crónicas, afortunadamente la
hepatitis C ya va en retirada como causa porque ustedes saben que con el advenimiento de las
drogas antirretrovirales para el SIDA se lograron sintetizar drogas antivirales contra el virus de la
hepatitis C; y estás drogas que se dan solo 3 meses no solo tienen la capacidad de eliminar el virus
sino que además tienen la capacidad de hacer que las alteraciones hepáticas regresen, es decir, si
hay un hígado que está con cicatrices, fibrosado, puede volver a la normalidad histológica.

Hay otras enfermedades metabólicas, hepatitis autoinmune, cirrosis biliar, etc que también
debemos buscar. Y a veces, puede haber cosas paralelas por ejemplo puede haber una persona
con un daño hepático crónico por virus B, además alcoholismo y además tener una hepatitis
autoinmune, así se ve un hígado cirrótico, en que la vena porta, está muy ingurgitada como varice,
crezca el bazo y destruya las plaquetas, hay trombopenia y se produce hemorragia.

EU Camila Betancourt - Apuntes

Aquí está la fisiopatología de cómo se produce todo y vamos a tener un paciente con daño
hepático que puede estar compensado con nuestras actividades, pero además puede
descompensarse ¿Por qué se puede descompensar?

 ingesta de OH
 ingerir algún medicamento que no corresponda por ejemplo clonazepam, cualquiera de
estos ansiolíticos
 puede haber alguna infección
 trauma
 Hemorragia
 se puede deshidratar

EU Camila Betancourt - Apuntes

  constipación  habitualmente se le indica un laxante porque el hecho de que no haya un
transito intestinal correcto hace que aumente la cantidad de bacterias intestinales y eso
produce más amonio y puede descompensar generando una encefalopatía hepática.

¿Cuáles son las complicaciones?

 Que haya liquido libre en la cavidad peritoneal (ascitis)

 Que este se infecte (peritonitis bacteriana espontanea) (PBE)
 Que haya alteración a nivel cerebral (encefalopatía hepática)
 Que haya hemorragias por las varices (hemorragias variciales)
 Que se comprometa el riñón (síndrome hepatorenal) o el pulmón (síndrome
hepatopulmonar)
 Que aparezca como en este paciente el Cáncer  carcinoma hepatocelular

Las más frecuentes son las varices que sangran, que en este caso el paciente que tuvo un cáncer.
Entonces, esto es lo que va pasando desde un hígado normal hasta que llegamos a un
hepatocarcinoma y habitualmente el tratamiento es el trasplante; entonces llegamos al año 2022
con nuestro paciente bien complicado, pero el año pasado el 2023 surgió la posibilidad del
trasplante y el paciente se trasplanto y en este minuto el paciente.

EU Camila Betancourt - Apuntes

 Hígado cirrótico con tumores Hígado sano

El paciente se trasplanto, está en muy buenas condiciones, no ha vuelto a beber, y volvió a trabajar,
entonces a lo que voy con este caso, si bien, no terminamos con un diagrama de flujo que podría
ser muy entretenido con muchas cosas, lo hicimos con una cronología de estos, siendo esa
cronología, vamos viendo la causa de cada una de estas cosas, y vamos viendo cuales son
comunes, pueden ir manifestándose como una madeja de diagnósticos que tenemos que ir
manejando de a uno, y uno que vaya contrarrestando al resto.

Es super importante que tengamos la unidad diagnostica, es decir, manejemos al paciente como
diagnostico aislado, el paciente empezó con una cefalea y termino trasplantado del hígado.

La importancia de la ética, es decir, claro yo puedo meter todos los datos de un paciente pero falta
el arte de la medicina o el arte de cualquier actividad de las ciencias de la salud, entonces no basta
con las máquinas, aquellas pueden ayudar.

¿Cuáles nos pueden ayudar? Existe el sistema de apoyo de decisiones clínicas (SADC) y por
ejemplo, ahora está la inteligencia artificial, claro yo en mi celular tengo el chat gpt y otras cosas
que puedo poner de repente, enumere las causas más frecuentes de un paciente con ictericia que
está tomando tal medicamento, me las va a enumerar y me puedo orientar; entonces basado en
eso yo puedo preguntar, interrogar, re-examinarlo, etc. Pero no me va a suplantar.

EU Camila Betancourt - Apuntes

Está el DXplain que también es un sistema de apoyo a decisiones clínicas que nos puede ayudar, y
eso es bien entretenido.

Ustedes ponen por ejemplo que el paciente tiene una baja de peso severa, y les va a dar las
alternativas que ustedes tienen que ir buscando, enfermedades más frecuentes o enfermedades
más raras, entonces ustedes ahí van poniendo si o no a lo que tiene y les va a ir dando sugerencias.

EU Camila Betancourt - Apuntes

Uno introduce los hallazgos clínicos acá y te va dando los posibles diagnósticos:

Esto es lo mismo, cefalea en la mañana y hay que ir buscando que cosas lo pueden, puede ser la
causa, por ejemplo como lo vimos la otra vez, un síndrome de apnea obstructiva del sueño, la HTA,
migraña, la cefalea tipo claster, depresión, desordenes afectivos o ansioso al alcoholismo, HTA, o

EU Camila Betancourt - Apuntes

cosas más raras como la tuberculosis de las meninges, etc. Esta es la aplicación que pueden tener
los niños en sus celulares y vienen con todos los textos explicados, preguntas más frecuentes, etc.

Este Dx PLAIN se ha evaluado en estudiantes de medicina y en algunos residentes y han concluido

que digamos, utiliza los datos clínicos para emitir lista de enfermedades comunes y raras, tal como
se los acabo de mostrar y ha sido de ayuda para los becados, para los residentes de medicina
interna, que obtiene algunos resultados de mejor precisión diagnostica que aquellos que no lo
tienen.

Por otro lado, disminuye los errores médicos, mejora la seguridad de los pacientes y se puede usar
como material didáctico, esto es bueno porque podemos enseñarles a nuestros estudiantes que
pueden pensar, pueden analizar, pueden hacer su razonamiento clínico, desplegándose en su
cerebro un listado de diagnóstico o de situaciones clínicas que podrían manifestarse en el paciente
basado en los antecedentes que ellos han pesquisado, tal como recordamos la clase anterior, uno
de las principales factores que tenemos que tener en cuenta para hacer un buen razonamiento
clínico es tener a la vista todos los antecedentes del paciente.

Dr. Cortés “Es bastante entretenido, ustedes toman una foto, y les va a dar un posible diagnostico”

También esta misma aplicación, nos puede hablar de búsquedas diagnosticas, diagnósticos
diferenciales, buscar contenido de los expertos, etc. Se pueden usar casos para medicina interna,
oftalmo, dermato, urgencias, etc.

Hay una que se llama ISABEL Healthcare, en relación a un padre que tuvo un problema con su hija
Isabel y que no supieron el diagnostico, fue diagnostico tardío, algo le paso no sé dónde, y también
el mismo creo esta aplicación en que es más bien un triage, es decir, una calificación de gravedad.

EU Camila Betancourt - Apuntes

Entonces, los beneficios que se obtiene de este SADC en la toma de decisiones clínicas son:

 Información medica pertinente a la búsqueda

 Información basada en la evidencia
 Recomendaciones graduadas para la toma de decisiones y la estandarización médica
 Contenidos actualizados de forma continua
 Fuentes fidedignas
 Acceso rápido y sencillo por medio del navegador, historia clínica electrónica y dispositivo
móvil.

EVALUACIÓN DEL RAZONAMIENTO CLINICO

Algunas palabras en cuanto a la evaluación, sabemos que nosotros vamos a evaluar a nuestros
estudiantes respecto a sus competencias porque nosotros estamos con un curriculum basado en
competencias, es decir, el conjunto de conocimientos teóricos, habilidades, destrezas y actitudes y
son digamos el vértice, la pirámide de Miller, que nos demuestra que saben hacer las cosas, esa
competencia la podemos evaluar con el ECOE, que es de las mejores para evaluar competencias,
pero antes de llegar al ECOE podemos ir evaluando razonamiento clínico.

TEST DE CONCORDANCIA SCRIPT

El Dr que es un abogado de la universidad de Chile, se ha dedicado mucho a esto, el introdujo
script para evaluar a sus internos y becados hace como 15 años, y de ahí ha hecho muchos trabajos
de investigación en docencia y los ha publicado a nivel internacional.

ESTRUCTURA DEL TCS (es una pregunta, como las de alternativa, a, b, c, d) EL TCS comprende
cuatro partes.

Primero se pone una viñeta clínica, en la primera fila, enseguida les voy a mostrar como se va
haciendo, una situación real, representativa de un problema y que se ocultan un poco todos los
datos para resolverlo, la capacidad de raciocinio para resolver este problema que es característica
de una competencia, es lo que podemos medir.

1.- Viñeta Clínica (primera fila): Se describe la situación clínica real representativa, problemática y
que requiera reflexión.

• Frente a un caso clínico, no están disponibles todos los datos para resolver un problema, el que
suele ser confuso o mal definido.

• Justamente, la capacidad de raciocinio en contextos de incertidumbre para la resolución de un

problema es la característica de la competencia profesional.

• El número de viñetas y su complejidad, varía según los objetivos de la evaluación (diagnóstica,

formativa, sumativa, o de certificación) y según los niveles a evaluar (estudiantes, residentes o
profesionales de la salud).

Ej: si se presenta una mujer de 15 años con dolor abdominal bajo el ombligo y además tiene fiebre.
(esa es la viñeta). Luego se pone en una columna la hipótesis

EU Camila Betancourt - Apuntes

2.- Hipótesis (primera columna): que pueden ser diagnósticas, de investigaciones
complementarias o de opciones terapéuticas, relacionadas con la situación clínica descrita en la
viñeta.

Entonces, esta niña de 15 años con el dolor abdominal y fiebre ponemos la hipótesis que sea
apendicitis aguda y ahora damos una nueva información

3.- Nueva información (segunda columna): relevante para cada hipótesis o ítem, independientes
entre sí, necesarias para la resolución de los problemas.

La nueva información debe tener un impacto positivo o aceptable que apoyan la hipótesis,
elementos negativos o inaceptables que las rechazan o las hacen menos probables y elementos
neutros que no tiene ningún efecto sobre la hipótesis.

Por ejemplo, puedo decir la niña con dolor abdominal, infraumbilical con fiebre, voy a pensar n°2
hipotesis apendicitis aguda, n°3 encuentro que al examen físico tiene dolor en la fosa iliaca
derecha intenso a la palpación, entonces después el 4 le voy a poner una escala de Likert de 5
puntos en que va a decir +2 va a poner del +2 a -2; +2 si es que ese hallazgo afirma la hipótesis o -2
si la rechaza la hipótesis.

4.- Escala de Likert (tercera columna): de cinco puntos, para las opciones de respuestas, con
valores negativos a la izquierda, cero en posición neutra y valores positivos a la derecha (Tabla 1).
Viñeta

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Acá esta en letras pero puede ser +2 y -2. Ese nuevo dato de haber encontrado crepitaciones
excluye totalmente o casi totalmente la hipótesis o la hace menos probable o no tiene ningún
impacto, hace más probable o confirma la hipótesis.

En este caso, según mi punto de vista, no tendría ningún impacto porque esa tos puede ser por el
enalapril, por eso que este no se usa desde el siglo XVII, pero si no tuviera enalapril, tuviera
losartan ahí haría un poco más probable la hipótesis, pero si fuera neumonía sería unilateral, no a
los dos lados, si fuera a los dos lados tendría una insuficiencia cardiaca descompensada, entonces
ahí yo voy jugando con esto, y respondo lo que yo creo.

Entonces, quedaría así, la viñeta de la señora, si usted piensa que es neumonía, usted que va a
pensar, es muy importante hacer la hipótesis absolutamente si o la descarta, ahora si piensa que es
una angina de pecho y le hace una ecoestress que no tiene cambios respecto a estudios previos,
lógicamente la va a descartar, si pensamos en insuficiencia cardiaca y le encontramos que tiene un

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soplo de 4/6 irradiado a axila y dorso que es un soplo de insuficiencia mitral, no sabemos si lo tenía
antes entonces no va a aumentar ni disminuir nuestra posibilidad, si pensamos que tiene un infarto
y en el ECG hay un infradesnivel en la cara inferior, eso si nos va a afirmar nuestra hipótesis y
contestamos acá la E.

Vamos a poner otro ejemplo:

Esta señora de 25 años que concurre a la consulta con resultados de estudios de laboratorio que
usted solicito, para evaluar un cansancio de 3 meses de evolución, Hb de 10,5 (anemia) si usted

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piensa en una anemia ferropénica por falta de, pero tiene menstruaciones normales, ¿Eso descarta
la anemia ferropénica? No, porque puede tener un sangrado por otro lado por vía digestiva y
perder fierro por ahí. Entonces, no afirma ni descarta.

Si piensa en una talasemia que es una alteración genética de los glóbulos rojos y tiene una ferritina
baja, misma cosa no tiene nada que ver acá eso. Si piensa en una enfermedad celiaca y tiene un
volumen corpuscular un poco elevado podría ser por falta de vitamina B; si piensa en anemia
ferropénica y piensa que tiene el recuento de glóbulos blancos de 13, tampoco orienta mucho y si
piensa en un hipotiroidismo, pero mantuvo su peso; nos hace menos probable el diagnostico
porque los hipotiroidismos generalmente suben de peso. Entonces ahí nosotros vamos
completando, el alumno va llenando estos cuadritos, y le vamos asignando un puntaje a cada
cuadro y como le asignamos ese puntaje; esta pregunta se la hemos hecho a 10 personas por lo
menos, supongamos a 10 hematólogos, entonces, si todos los hematólogos coinciden en que por
ejemplo la anemia ferropénica, si tiene menstruaciones normales, no puede ser anemia
ferropénica, le vamos a dar 1 punto a la a; porque todos dijeron que la a es la correcta, ahora si hay
8 que dicen la A y 2 que dicen la B le vamos a dar 0,8 a esta y 0,2 a esta, entonces vamos a sumar y
poner la nota de la pregunta.

Entonces, si yo pienso que tiene anemia pero encuentro que hay sangre oculta en material fecal
negativo, es decir, no está perdiendo sangre por las deposiciones ¿Qué efecto sobre mi hipótesis
tiene? Tengo que pensar si el cansancio de este caballero podría ser por anemia, lo más probable
que sea por el cigarro por daño pulmonar, entonces no me va a influir mayormente.

Lo mismo con hipotiroidismo, hace un año estuvo medicado con paroxetina, no tiene mucha
relación la paroxetina con el hipotiroidismo. Si creo que tiene depresión y duerme bien por la
noche; esto no excluye que tenga depresión; una persona puede tener depresión y dormir bien.

EU Camila Betancourt - Apuntes

Si planteamos que tiene un CA de pulmón y encontramos anemia, si podría ser, es un poquito más
probable la hipótesis de CA pulmonar. Si solo pensamos duelo y tiene hemoglobina de 12, también
la hemoglobina está dentro de limites normales entonces también podría no tener relación.

Lado derecho de la próstata está más duro.

ELABORACIÓN DEL PUNTAJE

PUNTAJE Mínimo 10 expertos, se les pregunta si todos coinciden en la nueva información para ese
diagnóstico, la asegura, pero si 7/10 opina 0 y 3/10 opina +1, se coloca 0,7 y 0,4.

Si acá todos opinan que no tiene nada que ver que lo descarta absolutamente, se pone 1 acá, y si
de los 10, hay 8 que opinan que sí, que lo fundamenta de manera clara, y 2 que opinan que si
podría ser, lo fundamenta pero no tan claramente como +2, se coloca 0,2 y 0,8.

EU Camila Betancourt - Apuntes

El estudiante va a marcar su preferencia y nosotros le vamos a calcular el porcentaje de esta
pregunta, por ejemplo acá:

Si se ve en la radiografía significa que es de calcio, porque las de ácido úrico no se ve, entonces con
que lo vamos a tratar, que tratamiento va a proponer.

EU Camila Betancourt - Apuntes

EU Camila Betancourt - Apuntes