HEPATICO

Cuantos hiatos tiene el diafragma

El diafragma cuenta con tres orificios: el foramen de la vena cava inferior, el hiato aórtico y el hiato esofágico.

Pasa a la cavidad torácica en la hernia hiatal que es: estomago por hiatal esofágico

CASO 16

Neonato varón de 2 días de vida ingresado por disnea que ha requerido ventilación mecánica. El examen físico
muestra un tórax abombado mientras que el abdomen luce excavado; el choque de punta cardiaco se palpa
desplazado hacia la derecha (dextrocardia); los ruidos pulmonares están abolidos en la base izquierda, siendo
reemplazados por ruidos hidroaéreos.

Que se ve en una radiografía.

Nombre, fecha, radiografía posición

Que radiografía es: AP porque la estándar de torax es pedir al px que se pare ponga los hombros hacia atrás inspire y
se quede en esa posición hasta que salga la toma

- Ventrículo desplazado hacia la derecha

- Dos circunferencias radiolucidas que debería ser campo pulmonar izquierda

nivel del tabique interventricular T5,6,7, hay nivel hidroaéreo se observa cámara gástrica
DX. HERNIA DIAFRAGMATICA

PX. No es hernia hiatal sino diafragmática porque hay un gran defecto grande se hernia la cavidad no solamente se
va a ver estomago sino también intestino. Desde el nacimiento presento dificultad para respirar.

Característica abdomen excavado, respiración con patrón restrictivo y el pulmón puede estar hipoplásico de ese
lado durante toda la gestación esta así y no pudo desarrollarse con normalidad. y la otra es el desplazamiento del
mediastino.

Las causas habituales de dificultad respiratoria en un neonato son principales taquipnea transitoria del RN,
enfermedad de la membrana hialina, absorción de líquido amniotico claro y meconial hasta una neumonía.

Pero si se ve en un paciente el abdomen excavado y el corazón desplazado hacia la derecha por la palpación más que
la auscultación (ruidos hidroaéreos en vez de respiratorios en el tórax) y se complementa con imágenes.

- La sonda nasogástrica esta tan abajo porque esta entrando por el esófago y estomago esta virado hacia el
lado por eso es hernia diafragmática y no hiatal.

Caso 17

• Un lactante varón de 9 meses de edad fue traído a consulta por presentar un abdomen prominente con una masa
palpable dura. Mamá vio una cosa dura y abdomen distendido

• Al examen físico se descubre que la misma correspondía a una hepatomegalia aparentemente no dolorosa.

• Sin otra sintomatología clínica, se decidió realizar una tomografía axial computarizada de abdomen.

Si hepatomegalia duele es porque se agrando rápidamente es una hepatomegalia aguda porque lo que duele no es
el hígado sino la capsula de glison, cuando es poco a poco es una hepatomegalia crónica la capsula tiene tiempo de
adaptarse de crecer girarse. En este caso es una hepatomegalia crónica evolución lenta.

- Hepatomegalia aguda – dolorosa

- Hepatomegalia crónica – no dolorosa

Estudio de imagen por evolución lenta.

- Se encuentran cuerpos vertebrales.
- Que vertebra es torácica, ¿qué le ven de raro? no se han fusionado las láminas, ¿eso es normal? Es normal
porque es una vértebra torácica apófisis esta inclinada hacia abajo por eso en un corte no se termina de ver
todo.
- ¿Por qué no están bien unidas el pedículo y el cuerpo? Porque están en proceso de unión, tienen diferentes
orígenes y se van uniendo progresivamente por eso no decir que esa es la causa.
- Se observa lo riñones, en los dos cortes, pero en el de arriba no se notan ya que la de abajo si tiene
contraste.
- Tomografía simple no se va notar cosas pero por anatomía si se sabe. El medio de contraste es una cosa
dinámica entra por la sangre impregna ciertos órganos y luego es excretado por los riñones. Cuando evalúa
una TAC con contraste tiene mas o menos la idea en que fase se encuentra: momentos, en la arteria, vena o
estará en el riñón o en la orina y otro que no se encontrara tiene que saber el tiempo que se encuentra.
Medio de contraste en el caso esta pintando la corteza renal y en ella están los glomérulos y túbulos.
- Por que le hacemos TAC con contraste para saber si la masa capta el contraste, tiene una capsula o
irregularidades que toma el contraste.
- Masa en el hígado
- El estómago si se encuentra, pero solo una porción y aplastado.
- Se observa aorta, arterias renales, vena cava que se encuentra al lado de la aorta. Estamos mas en fase
arterial que venosa por el contraste.
- Masa ligeramente hipodensa, que capta medio contraste de manera heterogénea irregular. Se puede
describir la masa
DX HEPATOBLASTOMA es típico. Por las características (Edad etc…) , pero diagnóstico definitivo es por
biopsia de cualquier masa.
Uno basándose en edad, características imagenológicas si el tumor es quístico, solido, de crecimiento rápido,
agresivo se puede suponer hasta tener una biopsia

Caso 18
• Niña de 1 año y 4 meses de edad.
• Desde 15 días antes de su ingreso presenta fiebre.
• Una semana después del inicio de la misma desarrolla ictericia y distensión abdominal.
 - Masa que llama la atención en todos los cortes. Círculos hipodensos con edema perilesional
- Tomografía corte transversal a nivel del hígado se encuentra imagen hipodensa rodeada por una hipensidas
afuera del anillo es edema perilesional alrededor de la lesión esta edematizado por el simple hecho de que a
comprimido al hígado. La lesión es encapsulada hipodensa.
Es la misma lesión en todos los cortes no son diferentes.
- En la primera imagen se ve una lesión
- Segunda en el mismo sitio mas grande
- Y en la tercera una mas pequeña
Por ello tiene forma esférica porque esta en diferentes cortes se ve un circulo en la primera pequeña, luego
grande y otra vez pequeña
Hay dos lesiones esféricas encapsuladas con edema perilesional en hígado
- Podría ser un quiste, bulla no, absceso hepático, quiste parasitario, malformación congénita.
- Se ve la clínica tiene fiebre, ictericia y distención abdominal que debe a la hepatomegalia
- Cuadro agudo probablemente la hepatomegalia es dolorosa

Los cortes desde la barriga hasta la espalda

 DX DOS ABSCESOS HEPATICOS
Después determinar si es absceso amebiano, quiste parasitario, se debe hace diagnostico diferencial en este
caso es bacteriano.
- Todo absceso toca y duele en el niño es difícil saber si duele o no.

Caso 19

• Niña de 11 años de edad con dolor intermitente de tipo cólico en el hipocondrio derecho.
• El diagnóstico se hizo por ecografía.
Diagnostico más probable litiasis biliar por lo q se pide ecografía

Darse cuenta del dolor que es de tipo cólico y en el hipocondrio.

- Porque es tipo cólico porque hay obstrucción y el peristaltismo esta tratando de vencer la obstrucción
- En una colecistitis sin cálculos podríamos tener tipo cólico por la irritación, pero hay veces que el dolor es
tipo simple
- Cólico intestinal, ureteral, uterino, la localización no es especifico de fosa iliaca derecha.

Caso 20
Lactante varón que presenta ictericia desde su nacimiento, la misma que ha sido progresiva, con coluria y elevación
predominante de bilirrubina conjugada.
El laboratorio muestra elevación intensa de fosfatasa alcalina y gamma GT, con aumento discreto de transaminasas.
- Coluria es presencia de pigmentos biliares en la orina la cual se torna algo rojiza
Cole= bilis
Es un diagnostico de laboratorio no es solo ver el color.
Color rojo de la orina son varias cosas
- Sangre – hematuria eritrocitos en la orina mas de lo normal
- Pigmentos ingeridos derivados de medicamentos, alimentos
- Mioglobina: sufrió un aplastamiento o necrosis muscular aguda y se liberio mioglobina – mioglobinuria
también causa de esta es rabdomiólisis
- Hemoglobinuria – hemolisis aguda
Características hematíes en la orina los eritrocitos se rompieron antes de pasar a la orina en hemolisis aguda
Paciente que colocaron sangre incompatible lo primero que tiene es fiebre por hemolisis aguda como el
paludismo, luego ictericia y orina roja. Enfermera llama la atención la orina roja y dice que es con sangre y
buscar causa de hematuria y no tiene hematuria sino hemoglobinuria por hemolisis aguda por
incompatibilidad
- Coluria

Cuadro era Ictericia, coluria y elevación de bilirrubina conjugada

- Opciones diagnosticas
 o Colestasis
o lesión hepatocelular
Se sabe por las enzimas si hay lesión hepática aguda o colestasis
- Elevación intensa de fosfatasa alcalina y gamma GT, con aumento discreto de transaminasas Colestasis
o Transaminasas no miden la lesión hepática y son parte del metabolismo se liberan a la circulación
cuando la membrana de los hepatocitos se produce en lesión hepática aguda o necrosis. Es una
manera indirecta de cómo saber el estado del hígado
¿Que tiene más lesión hepatocelular o colestasis?
(elevación fosfatasa alcalina, gamma GT, colesterol, ciclofosfoquinasas no son igual de específicos a veces el prurito
cutaneo por lesión de sales biliare) mas es colestasis

o Cuando la Colestasis es total falta de bilis a las heces provoca hipocolia o acolia
o Elevación de bilirrubina directa provoca coluria e ictericia se tiene que armar un síndrome
o Hay que sospechar elevada la fosfatasa en adolescente de fase de crecimiento rápido
Lactante varón que presenta colestasis desde su nacimiento pensar en:
o Tipos de colestasis: intrahepática (no dilatadas vías biliares) y extrahepática (dilatación de las vías
biliares)
Examen de elección de vías biliares es ecografía COLESTASIS

Neonato no tiene áscaris en el colédoco, calculo en el colédoco no

- Se sospecha malformaciones congénitas: como atresia de las vías biliares o atresia congénita de los
conductos en general de las vías biliares por lo que se debe realizar imágenes como eco y otros.

DX QUISTE CONGENITO DE COLEDOCO CAUSAS DE ICTERICIA DESDE EL NACIMIENTO

HEPATOLOGIA

Tiene que saber que es básicamente lo mismo que en adulto lo que es diferente las causas diagnosticas

Diagnóstico de pancreatitis: dolor epigastrio irradiado

o Niño es más difícil preguntar localización

o Diagnostico diferencial mas amplio
o En niño ver causas de llanto que son amplias
o Mismos signos y síntomas, pero es más tiempo llegar el diagnostico
o Mas signos: ictericia, irritabilidad, llorando, distención abdominal, vómitos, fiebre, dolor imposible
inmóvil, posición en adultos (paciente inclinado hacia adelante inmóvil tratando de que el abdomen
cuelgue) posición de pancreatitis PLEGARIA MOMENTANEA
o Exámenes de laboratorio se encuentra: amilasa y lipasa
o Causas más frecuentes en adultos: hombres alcohol, mujeres cálculos biliares (litiasis) y niños
trauma abdominal

Ictericia se ve en hematología o enfermedades de la sangre

Hepatitis: por el simple hecho de inflamarse el hígado puede terminar haciendo colestasis y la colestasis por el
simple hecho de retener bilis puede haber hepatitis por eso hay que ver que predomina.

Cuando no hay mal diagnostico de faringitis se realiza todos los mecanismos de faringitis diferenciar si es viral,
bacteriana evoluciona piden cultivo y luego antibiótico, luego ya hay ictericia y llega a peritonitis y recién se dan
cuenta que puede o no estar mal el diagnostico y se dan cuenta tarde cuando ya hay varices esofágicas y pide
ecografía para ver cómo se encuentra el páncreas

“Paciente con faringitis que se complicó con pancreatitis “

No asumir que es faringitis y si no está seguro examinar más o preguntar más.

 Aparato Urinario

 Es un dolor tipo cólico abdominal pero no es generalizado, es localizado.

 Es normal que el dolor comience en la región lumbar, luego en el flanco y luego en la fosa iliaca y luego
desaparece, eso significa que está descendiendo el cálculo
Dx: litiasis renal
¿Qué se hace con este paciente?

Al realizarle otra tomografía simple, se ve cálculo en pelvis renal, se dilatan los cálices
Dx. Dilatación calicial por obstrucción de la pelvis por cálculo
Orina de color rojizo puede ser: hematuria, hemoglobinuria, mioglobinuria, coluria o pigmento
1. Le tenemos que hacer examen: leucocitosis con neutrofilia
Con los resultados sospechamos infección de vías urinarias: podría ser uretritis, ureteritis, cistitis, pielonefritis.
El dolor en región lumbar nos orienta a pielonefritis
¿Qué deberíamos darle? ¿Antibiótico, analgésico?
El problema es que es varón de 10 años con pielonefritis, los varones raramente tienen cistitis, las IVU son más
frecuentes en mujeres.
2. Se debe buscar la causa subyacente, se le realiza una TC contrastada, aquí el medio de contraste ya está en los
riñones

Se puede verificar porque tiene medio de contraste en la orina, se ve el nivel incluso en la vejiga
Contrastada la puedes ver en fase arterial, venosa y renal.
Se observa una dilatación en la pelvis renal derecha y el uréter no se ve.
Si hubiera una obstrucción por debajo del uréter o la mitad de este, el uréter también estaría dilatado
Dx.: Estenosis pieloureteral congénita
El paciente puede expulsar orina con dificultad, orina en
menor cantidad, tiene estasis de orina, por lo tanto, se
acumulan bacterias, por eso ha demorado en generar
infección.
El principal medio defensa del aparato excretor que
impide que tengamos infecciones recurrentes es el flujo
de la orina, es mecánico, que expulsa constantemente los
gérmenes.
Cualquier cosa que ocasione estasis de orina predispone a las IVU.
Existe una gran cantidad de malformaciones urinarias, por eso en caso de infección no se debe enviar solamente
antibióticos, sino que se debe investigar más. En especial, si es varón y tiene IVU recurrentes.

¿cómo diferenciar en imagen poliquistosis de una estenosis pieloureteral?

Se debe ver si están separados los quistes del resto del aparato excretor. La estenosis está comunicada, pero el
problema es que dependiendo del corte se podría ver como si no existiera comunicación, se debe hacer seguimiento de
los cortes para ver si existe comunicación.
Dx.: Estenosis pieloureteral (mas grave y mas avanzado que la anterior)

No es estenosis pieloureteral porque hay dilatación de la pelvis,

pero también del uréter, es decir que si hubiera obstrucción es por
debajo del uréter
Este estudio es una reconstrucción 3D a partir de una TC. Solo se
reconstruye lo que tiene mayor densidad, vemos el medio de
contraste, en este caso no se reconstruye porque no hay paso, esta
obstruido, está haciendo reflujo. Hay estasis y por eso no se marca
como en el otro lado.
(no dijo dx oficial)

Se realiza un cistograma, se le ha puesto medio de contraste para pintar las vías

urinarias.
Se puede hacer el cistograma de dos formas: poniéndole una sonda y poniéndole
medio de contraste
Se observa dilatación del uréter, puede corresponder a que obstrucción por calculo, malformación congénita, uréter
mal implantado o reflujo que la implantación del uréter haga que la orina se regrese y se va dilatando poco a poco.
Si la vejiga también estuviera dilatada pensaríamos en obstrucción de la uretra.

en 6 meses dos infecciones en las vías urinarias

El estudio de elección es la ecografía
Se observa dilatación de pelvis, cálices y el uréter,
en ambos lados, solo que en un lado está mas
dilatado que en el otro.
El problema es que la ecografía es operador
dependiente.

Se debe palpar el abdomen el paciente que este estreñido, cuando se siente una masa dura se piensa en fecaloma, que
tiene una localización y una consistencia típica. En este paciente no
tenía la localización y la consistencia de un fecaloma.

Se le realizó una TC

Dx.: riñón ectópico

También el uréter
El problema en riñón ectópico es que el uréter puede estar mal posicionado
No existe válvula ni esfínter que impida reflujo de orina hacia el riñón. Hay una pseudo válvula.
Normalmente la orina no se regresa porque el uréter normalmente tiene una implantación oblicua, el uréter tiene una
porción intramural, que quiere decir dentro de la pared, esta porción hace que cuando la vejiga está llena, la presión
hace que la pared se aplaste y funcione como una válvula, por eso no se regresa.
Pero si el uréter se implanta más abajo y horizontal, puede haber reflujo.
Un uréter puede estar mal implantado porque:

 El riñón no está en su lugar

 Malformaciones
 Duplicación de uréter
La vejiga se llena, se regresa la orina, se dilata la pelvis, uréter, cálices y se va haciendo hidronefrosis hasta que el
riñón no vale, y no darse cuenta hasta que se enferma el riñón del otro lado y ahí empieza sintomatología. Puede no
haber síntomas en mucho tiempo
1. Riñón no esta a la vista, puede dilatarse mucho y nadie darse cuenta
2. Hay dos riñones, el uno puede estar haciendo el trabajo del otro que este afectado.
La función renal no decae hasta que está lesionado el 90% del parénquima, no se
hace evidente precozmente por elevación de urea y creatinina, es más fácil
identificarlo por estasis urinaria y las IVU frecuentes
En los niños las IVU puede manifestarse como fiebre, síntomas digestivos y no ser
específicas.
Para saber cuánto del parénquima renal funciona se hace una gammagrafía.

Uréter dilatado a veces se vuelve tortuoso

uréter
Lo que parece una masa en la vejiga, es el colon sigmoideo
lleno de heces fecales, tiene estreñimiento.
DX.: Riñón en herradura con dilatación del uréter
El riñón en herradura no logra descender totalmente porque
se queda enganchado en la arteria mesentérica inferior
 Dx.: Tumor de Wilms
Suele debutar antes de los 5 años de edad. Al inicio se presenta pequeño, luego aumenta de tamaño.
El coloboma es característico del tumor de Wilms, sin embargo, no es lo más evidente, a menos que se realice una
buena clínica.
Como las manchas de Koplik en sarampión, las células de Red Sternberg en el linfoma.
No encontraras si no buscas.

Síndrome nefrótico, lo más probable es la enfermedad de cambios mínimos.

La respiración rápida y superficial puede ser por derrame pleural, edema pulmonar, pero aún sin tenerlo, el hecho de
tener ascitis puede causarle restricción.
Las asas intestinales están flotando en el líquido, si se realiza percusión, se encontrará una zona timpánica y el resto
mate.

1. Se debe hacer estudio de imagen: ecografía

2. Le realizan un Cistograma

3. TC
Dx.: Divertículo vesical
Infecciones son causadas por estasis y se manifiesta por infecciones urinarias recurrentes o en un paciente que
no es típico como un varón, sugestivo de las malformaciones congénitas.
Es importante diagnosticarlas lo antes posible para preservar la función renal.