Septiembre 4|

2023

Historia
Clínica
Dr. Manuel Badillo Romero

Práctica de Propedéutica

Realizado por:
Ashley Dahana Vargas
Villalpando
Ficha de identificación
Paciente femenina de 20 años de edad, con el nombre de Fernanda López García nacida el 28 de agosto
del 2003, en Aguascalientes con nacionalidad mexicana, soltera, estudiante de gastronomía, practica la
religión católica, reside actualmente en la Ciudad de México, calle Benito Juárez #316, la persona
responsable es su mamá llamada Patricia García Pedroza.

Antecedentes heredofamiliares
Abuelo paterno finado por causas de hipertensión y diabetes mellitus, abuela materna finada por causas
de migraña, su madre padece de migraña y su padre esta sano, niega algún otro antecedente
heredofamiliar.

Antecedentes personales no patológicos

Casa de ladrillo, piso de madera natural, cuanta con 4 recamaras, cocina y baño aparte, cuenta con
todos los servicios, agua, luz, gas, etc., su alimentación se considera adecuada, buena en cantidad y
buena en calidad, realiza ejercicio 2 horas al día durante 5 días de la semana, mantiene una buena
higiene tanto bucal como del sueño y en general, zoonosis negativa, vive con tres personas mas, cada
una cuenta con habitación propia, niega consumo de tabaco, consume alcohol ocasionalmente (sin llegar
al estado de ebriedad), niega el consumo de alguna otra toxicomanía.

Antecedentes personales patológicos

Niega alguna enfermedad diagnosticada, en varias ocasiones tiene cefaleas intensas, toma aspirina, fue
operada de la apéndice hace tres años, niega fracturas, vacunada contra el COVID-19 con Pfizer,
también el refuerzo fue Pfizer , niega alguna otra vacunación, niega tener alguna alergia, a sus 7 años le
dio neumonía, niega transfusiones sanguíneas, hospitalizada solo una vez debido a la neumonía.

Antecedentes gineco obstétricos

Gestación 1, parto 0, cesáreas 0, abortos 1, el aborto fue inducido, menarca a los 12 años, menstruación
regular 29x3, su sangrado no es abundante, por lo regular utiliza dos toallas por cada día de
menstruación, dismenorrea primaria si, vida sexual activa, inicio de la vida sexual activa a los 18 años,
tres parejas sexuales, utiliza como método de planificación familiar el implante anticonceptivo
subdérmico, y también suele utilizar preservativo para evitar enfermedades de transmisión sexual.

Padecimiento actual
Acude a consulta por cefaleas intensas tipo punzantes, unilateral en el hemicráneo derecho, con una
evolución de 2 días, refiere que el dolor ya lo había presentado anteriormente en varias ocasiones,
menciona que se encontraba en semana de exámenes y se sentía muy estresada, el dolor aumenta con
las luces brillantes y los ruidos fuertes, presenta nauseas y algunas veces vomito, en ocasiones presenta
visión borrosa, automedicada con aspirina, desde que comenzaron los episodios de cefaleas, pero refiere
que esta vez lo le hicieron efecto, ultima píldora tomada hace 2 horas, niega algún otro síntoma

Signos vitales
Presión arteria: 125/80 mm Hg.
Frecuencia cardiaca: 87 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
Temperatura corporal: 36.4°C.
Saturación de oxígeno: 94%SpO2