Fisiopatología Vestibular

Sindromes vestibulares

Canales semicirculares.
Periféricos Órganos otolíticos
Actividades simétricas bilateral

Núcleos vestibulares.
Centrales Conexiones nerviosas.
Síndrome de Meniere
 El término síndrome de
Mniere es usado simultáneamente con el término enfermedad de Meniere e
hidrops endolinfático.
 Existe una diversidad de enfermedades que pueden causar hidrops endolinfático
 Síndrome de Meniere: Causa conocida.
 Enfermedad de Meniere: Causa Descononocida

Hidrops endolinfático
 D
i
s
t
e
n
s
i
ó
n

del espacio endolinfático ( laberinto membranoso) por aumento del volumen

endolinfático, debido a la dificultad o disminución en la absorción del saco
endolinfático o hay un exceso en la secreción de la endolinfa a nivel de la estría
vascular. Y se genera una distensión del laberinto membranoso por el aumento
de la endolinfa.
 En la cóclea hay una distensión de la membrana de Reissner en la escala
vestibular (escala media)
 El aumento en la presión a nivel del laberinto membranoso produce una
excitación en las células auditivas y vestibulares que no es la normal y genera
síntomas que son variables y entre ellos encontramos: vértigo, HA fluctuante,
tinitus acompañado de plenitud ótica ( sensación de oído tapado)
 Síndrome de Meniere
 Siempre existirá un HA que es
ascendente y sensorioneural.
 HA fluctuante.
 Tinitus.
 Vértigo.

Clínica síndrome de Meniere

 Síntomas variables.
 Incluyen HA fluctuantes, tinitus y vértigos recurrentes como triada principal
 Generalmente unilateral
 Puede haber una predominancia entre síntomas vestibulares (Vértigo) o
síntomas cocleares (HA + tinitus)
 Los síntomas duran entre dos minutos a tres horas
°Es más común que los síntomas declinen posterior a 2-3 horas
 Náuseas, vómitos y diaforesis
 Dentro de la evaluación hay debilidad unilateral o hiporreflexia vestibular del
lado afectado.
 La enfermedad no tiene cura
 Su tratamiento se basa principalmente en aliviar los síntomas
 Existen tratamientos médicos
° Diuréticos, vasodilatadores, antiheréticos
 Tratamientos quirúrgicos (cuando falla el tratamiento farmatologico)
 ° Descompresión saco endolinfático, laberintectomia, etc.

 Se genera sensación vertiginosa, este vértigo es postural, es de corta duración y

Vértigo postural paroxístico

Benigno
aparece frente a cambios de postura.
 Lo paroxístico tiene que ver con como observamos la presencia del vértigo
durante la evaluación, este vértigo aparece poco a poco, tiene un climax y
empieza a reducirse rápidamente.
 Benigno porque tiene cura
 Es el síndrome vestibular más común
 Afecta 64x100.000 (USA)
 Afectan mas a mujeres
 Síntomas aparecen usualmente entre la cuarta a quinta década
 La principal teoría propone que los otolitos se encontrarían flotando libremente
en los canales semicirculares, deflactando la cúpula , creando la sensación de
vértigo.
 CSC posterior son los mas afectados, aunque se pueden afectar también el
horizontal y el anterior.
 También se puede dar de forma bilateral.
 La historia clínica es fundamental.

Clínica VPPB
 Quejas de vértigo asociado a cambios de posición de la cabeza, rotación
corporal, al levantarse de la cama y generalmente especifico de un lado
 vértigo de manera repentina
 Duración de menos de 60 segundos*
 Hay remisión entre episodios de vértigo
 VPPB clásico se acompaña de nistagmo geotrópicos hacia el oído afectado
( Cuando involucra el CSC posterior) y rotatorio .
 Nistagmo compatible con el plano del canal estimulado.
 Usualmente fatigable
 70-80% de los casos se recuperan espontáneamente en varias semanas
 ° CSCP: 39-47 días después del inicio
° CSCH: 16-19 días después del inicio
 Sin síntomas neurológicos asociados
 Sin alteraciones cerebrales
 Puede concomitar con síntomas vestibulares (paresia , etc) o HA pero de forma
independiente
 En forma pura: solo alteración de la prueba postural

Fisiopatología
 Los cristales de carbonato de calcio dan un poco mas de densidad a la sustancia
gelatinosa que envuelve a las células ciliadas, para que en ciertos movimientos
exista una flexión de los cilios que nos indique el movimiento que se esta
realizando.
 Lo normal seria que estos cristales se encontraran en la macula (utricular o
sacular) generando este cambio en la densidad

Cupulolitiasis / Canalitiasis
 Los cristales de carbonato pueden llegar a soltarse de la macula utricular e ir a
flotar en el canal semicircular quedando sueltos por ahi, lo que generaría una de
la fisiopatología más común conocida como canalitiasis
 Otra patología en donde los otolitos pueden ir a la cúpula que es nuestro órgano
sensorial del CSC y cambiarle la densidad y el peso. Esta se le denomina cupulolitiasis.

VPPB
 Resolución espontanea
  Maniobras de reposición ( se asocian a los cuadros de canalitiasis) y maniobras
de liberación ( se relacionan con la cupulolitiasis)
° EPLEY
° SEMONT
° LEMBERT
° YACOVINO
° ETC
 En las maniobras de reposición lo que se busca es llevar nuevamente los otolitos
al utrículo, y en las de liberación se busca sacar de la cúpula los otolitos y volver
a llevarlas al utrículo.
 El objetivo es devolver los otolitos desprendidos al utrículo.
° 91% de efectividad
 Los tratamientos medicamentosos son solamente para aliviar los síntomas.
 Algunas alternativas quirúrgicas*

Neuronitis vestibular

 Hay una afectación en el nervio vestibular, alteraciones a nivel de los ganglios o

posteriores en el ganglio vestibular
 Es mas común que se afecte el nervio vestibular superior
 Segunda causa de vértigo
periférico
 Corresponde a una
infección del nervio
vetibular
 Puede ser bilateral
 Origen bacteriano (Borrelia)
 El nervio vestibular superior se ve mas afectado que el inferior
 Relacionado en algunos casos a infección de las vías aéreas superiores
° Ej: sinusitis

Clínica neuronitis vestibular

 Crisis de vértigo en forma súbita, que puede durar varios días, incluyendo
síntomas vegetativos ( náuseas, vómitos, sudoración, etc)
° Las siguientes crisis no son mas severas que la primera.
 Ausencia de síntomas cocleares, ya que la infección solo afecta la porción
vestibular del nervio vestibulococlear (VIII).
 Los síntomas vertiginosos mejoran con el paso de los días, sin embargo, el
desequilibrio puede persistir incluso por meses después de la resolución del
periodo agudo.
 El cuadro puede ser recurrente, pudiéndose presentar varias veces por año.
 Las crisis van mejorando con el paso de los días
 Se observa nistagmo de tipo periférico y debilidad unilateral ( hipoexitabilidad
vestibular) del lado afectado

 Si la neuronitis esta afectando el nervio superior , este inerva macula utricular ,

canal anterior y canal horizontal. Dentro de las pruebas clásicas se puede
estimular con la prueba calórica en la horizontal y esa respuesta pasa por el
nervio y va a dar una hoporreflexia

 Otra prueba objetiva seria el V-HITT

 No hay perdida auditiva

Neuronitis vestibular
 El tratamiento es básicamente medicamentoso
° Anti heméticos, nauseas, supresores (primeros días), etc
 El uso prolongado de estos medicamentos puede retrasar la recuperación al
inhibir compensación central.
 Laberintitis
 Inflamación de todo el
laberinto membranoso,
Schwannoma Vestibular tiene un origen súbito.
 Afecta el sistema vestibular
y el sistema colear.
 Se puede observar unilateral o
bilateral.
° Es un cuadro
similar a la
neuronitis.
 En ocasiones es posterior a infección respiratoria de las vías altas
° Viral, bacteriano, enfermedades sistémicas, etc.
 Laberintitis de origen viral
° Entre la cuarta a séptima década de vida
 Laberintitis bacteriana
° Resultado de procesos de meningitis ( En infancia. Cerca de los 2
años). Síntomas bilaterales
° Otológicos ( Colesteatoma-OMC). Síntomas unilaterales
 Ambas se acompañan de vértigo severo + HA
° HA sensorioneural
° HA mixta ( timpanograma tipo B en caso de OME)
 La duración de los vértigos en Laberintitis es mas corto
 Su tratamiento se centra principalmente en erradicar la infección
 Antibióticos en caso de mastoiditis y otitis media con efusión (OME)
 En caso de la meningitis, el tratamiento se debe enfocar primeramente al SNC
° osificación coclear
 Antiheméticos y medicamentos contra las nauseas son de gran utilidad durante
la fase aguda
  La evolución es progresiva , presenta leves síntomas de desequilibrio vestibular
en un principio .
 El usuario no se percata mucho de los síntomas vestibulares , pero si percata
problemas auditivos
 Es la neoplasia intracraneal mas común que produce síntomas vestibulares
 Tumor benigno de crecimiento lento originado en la células de Shwann en
porción vestibular del VIII par.
° Un 5% crece en la rama coclear del VIII par
 En su forma aislada es unilateral
° Neurofibromatosis (NFM) tipo II es bilateral

Clínica Schwannoma
vestibular
 Veringo episódico y posicional
 Desequilibrio
 Tinitus
 HSN asimétrica
 En etapas tempranas de la enfermedad, cuando el tumor es pequeño los
pacientes refieren vértigo, HA y tinitus, debido a la compresión del nervio
vestíbulo coclear.
 Su crecimiento lento, permite la compensación vestibular (no siempre) ,
aliviando el vértigo
 Si el tumor sigue creciendo puede causar compresión del
nervio facial (parálisis facial) o trigémino (entumecimiento)
 La compresión del tronco cerebral y cerebelo puede
provocar ataxia, dismetría, desequilibrio y la posible muerte
si no es intervenido
 Tiene una etapa que es audiologica y otra que es neurológica
 La sospecha de Shwannoma vestibular se debe confirmar vía
imagen
° TAC-RNM
 Las opciones de tratamiento pueden incluir cirugía o
radioterapia
 Se debe tomar en cuenta el tamaño de la lesión, edad y salud general del
paciente, incluyendo los síntomas que están presentes
 Una prueba objetiva audiológica que podría evidenciar un neurinoma seria un
potencial evocado

Fístula Perilinfática
 Afecta la presión de la perilinfa, hay escapes por algún traumatismo y esta salida
de la perilinfa genera cambios en la composición y afecta al funcionamiento del
laberinto
 Comunicación anormal entre el espacio perilinfático y el oído medio
° Generalmente ventana oval o ventana redonda
° Ocasionalmente CSC
 Entre sus causas están la estapedectomía , que es el tratamiento de la
otoesclerosis (mas común), TEC, barotrauma (por cambios de presión), esfuerzo
físico, malformaciones, etc.
 La prevalencia y severidad de los síntomas vestibulares y coleares difieren
ampliamente entre los individuos.
 El diagnostico es realizado a través de una minuciosa examinación.
 Los síntomas varían ampliamente, tanto vestibulares como cocleares
 Desequilibrio después del incremento en la presión del liquido cerebro espinal
(Signo de Hennebert) o después de la exposición a sonidos de alta intensidad
(Fenómeno de tullio)
 El singo de Hennebert , se puede encontrar la presencia de un pequeño
nistagmo frente a un cambio de presión en el oído medio, en este caso se genera
un cambio de presión desde el oído externo (OE) ocluyendo el conducto auditivo
y ese mínimo cambio de presión de ciertas fistulas genera un movimiento de los
líquidos anormal hacia la parte vestibular. Este se puede medir con distintas
presiones en el oído (ocluyendo el conducto) u otra forma es con altas
intensidades
 El fenómeno de Tullio es un nistagmo o mareo que se produce frente a sonidos
de alta intensidad.
 Pequeño episodio de nistagmo al aplicar presión positiva en el oído (otoscopia
neumática)
° Test de fistula
 Mejora en los umbrales tonales después de estar en posición Trendelenburg (30
min) , la camilla se inclina hacia la cabeza (hacia atrás) y al mismo tiempo el
paciente tiene que levantar la cabeza.
 HA mixta y vértigo periférico

Hallazgos Audiométricos
  Es HA mixta porque hay una alteración a nivel de OI por este desequilibrio de la
perilinfa que genera la parte sensorial y además hay una alteración que podría
ser en el estapedio que se esta operando o la presencia del liquido perilinfático
que generaría la parte conductiva .

Fístula perilinfática
 Tratamiento conservativo
 Reposo en cama
 Elevación de la cabeza
 Exámenes vestibulares y audiometricos seriados
 Exploración quirúrgica es para pacientes con síntomas severos y persistentes
(funciona el 50% de las veces)
  La sintomatología vestibular se puede ver reducida entre un 83-94% y la HA
entre un 13-49%

Síndrome Dehiscencia del CSC Superior  También es

una fistula
 Se genera fuera del canal, queda una parte sin formarse.
 Se le denomina también como síndrome de 3 ventana que permite la
transferencia de sonidos y presión al sistema vestibular.
 La vibración que debiese irse hacia el laberinto anterior, parte de esa vibración
se puede ir hacia posterior porque hay un sector donde le permite descomprimir

la perilinfa, entonces el movimiento que se debería ir solo hacia la cóclea y

generar sensación auditiva tiene ahora por la fistula o por la dehiscencia del
canal superior una 3ra ventana que genera que la
vibración pueda viajar hacia el laberintos posterior.
 Una estimulación auditiva de alta intensidad va a
generar un nistagmo
 Formación delgada o abertura del hueso en la
porción ósea del ápex del CSC superior y la fosa
cerebral media.

Clínica SDCSS
 Vertigo inducido por incremento en la presión
intercraneal o por sonidos de alta intensidad
 Desequilibrio crónico
 Tinitus
 Hiperacusia
  Algunos pacientes evitan los ambientes
ruidosos en un intento de frenar los
síntomas vertiginosos
 En el examen rutinario no se observa
nistagmo
 Signos de Tullio y Hennebert
 Test de Fistula (+)
° Nistagmo vertical-torsional: Cuando se
expone al paciente entre 500-2000 Hz a una
intensidad de 100 a 110 dB
 Requiere de TAC o RNM
 El tratamiento es quirúrgico
 Algunas complicaciones post quirúrgicas
° HSN
° Lesión nervio facial
° Vértigo persistente

Traumas

 Las alteraciones vestibulares pueden surgir a partir de traumas craneanos,

cervicales o daños en el sistema vestibular periférico
 Estos traumas craneanos pueden ocasionar una fractura longitudinal , por
ejemplo transversales con el peñasco que en algunos casos genera vértigo,
también por una fistula.
 La fractura transversal genera salida de LCE
 La contusión laberíntica puede ser producto de
un golpe en la cabeza o barotrauma
 El vértigo alterno barico se relaciona con los
cambios de presiones *
 Ruprura de capsula ótica y membraba intra laberíntica

Traumas
 Oblicuos, con síntomas vestibulares
 Transversal, con síntomas vestibulares
 Longitudinal , no presenta síntomas vestibulares

Clínica trauma
 vértigo transitorio
 HA más pronunciada en 4KHz
 Los síntomas revierten luego de días o semanas, aunque pueden persistir
durante más tiempo
 Los traumas explosivos pocas veces causan problemas vestibulares. Generan
principalmente HSN descendente. Recuperación espontanea
 Barotraumas por cambios en la presión atmosférica producen tinitus, vértigo e
HA
° Muy variado

 Sistema vestibular
° Cambios a nivel otolítico y de CSC ( órganos sensoriales)
° Degeneración de la CC
° Reducción de fibras del nervio vestibular y núcleos vestibulares
° Reducción 20% a 40% entre los 45 y 75 años
° Reducción de la ganancia a altas velocidades del VOR (reflejo vestíbulo ocular). Si
esta el vor un poco reducido cuando se gira muy rápido va a haber un leve
oscilopcia, que es un leve movimiento del entorno
° Reducción amplitud
cVEMP
y
Efectos de la edad en el equilibrio &
Balance
oVEMP
(potencial evocado miogénico)
 Sistema visual
° Reducción agudeza visual
° Percepción de la profundidad
° Sensibilidad al contraste
° Habilidad para detectar movimiento en el campo visual
° Cataratas
° Glaucoma
° Degeneración macular
 Sistema somatosensorial
 ° Espesor de la capsula del huso muscular
° Perdida de las fibras musculares intrafusales
° Deterioro en la sensibilidad del huso muscular
 Sistema neuromuscular
° Disminución de la masa y fuerza muscular
° Entre los 20 a 89 hay una disminución aproximada del 20% de las fibras

 vértigo secundario a patologías nerviosas centrales

 Los pacientes con patologías centrales tienen quejas de desequilibrio y ataxia
mas que vértigo propiamente tal, aunque no siempre es el caso
 Inhabilidad o severas dificultades para estar de pie o caminar
 El nistagmo en la patologías centrales cambia con la dirección de la mirada, no se
ve afectado por la fijación y puede ser vertical o torsional puro
 Depende del sitio de la lesión es si se vera asociado a HA u Otros síntomas
neurológicos
 La examinación neurológica es fundamental

Síndromes vestibulares centrales

centrales

Migraña Vestibular
 Síndrome vascular producido por la contracción y dilatación de los vasos
intracraneales
 Los pacientes describen los episodios de migraña como dolor de cabeza severo
asociado a nauseas, fotofobia, fonofobia y sensibilidad al movimiento de la
cabeza
 Se da entre los 30 a 50 años
 Se puede desencadenar por diversos factores como estrés, factores asociados a
la dienta (Vino, frutas, chocolates, endulzantes artificiales), luces fluorescentes,
alergias, cambios hormonales
  38% de los pacientes con migraña sufren de algún episodio de vértigo
 Los síntomas varían mucho de un paciente a otro en términos de:
° Duración
° Severidad
° Episodios de dolores de cabeza (antes, durante o después)
 Algunos autores sugieren una asociación entre migraña vestibular e HSN que
afecta principalmente a las frecuencias graves
° La HA puede fluctuar, complicando la distinción entre migraña vestibular y
enfermedad de Meniere
 Para diferencias La migraña vestibular y la enfermedad de Meniere , es que la
migraña presenta dolores de cabeza , mientras que la segunda no.Meniere
presenta tinitus y la migraña no
 El tratamiento se basa principalmente en abolir las causantes de la migraña

Síndrome del ángulo pontocerebeloso

 Esta es la etapa neurológica del neurinoma, cuando ya comienza a avanzar al
SNC, genera una compresión del ángulo pontocerebeloso, por lo cual afecta al
tronco cerebral y cerebelo
 Conjunto de alteración que pueden surgir de alteración en el ángulo
pontocerebeloso o de los pares craneales cercanos (hay compresión)
 Generalmente se debe al crecimiento de células neoplásicas
° Su variante mas común es el Schwannoma vestibular en su fase neurológica
 Dentro de los síntomas se incluye:
° HA unilateral
° Alteraciones en el habla
° Desequilibrio
° Temblores
° Perdida de control motor
 Su tratamiento es quirúrgico

Síndrome cerebeloso
 Conjunto de síntomas asociados a la alteración anatómica o funcional del
cerebelo
 Inicialmente solo se describía sintomatología motora
 Clínica
° Alteraciones en el reflejo vestíbulo ocular
° Nistagmo
° Alteraciones cerebelosas: dismetría, hipotonía, etc
° Disartria
° Alteraciones en la marcha