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Infectar la resistencia a la droga. 2020; 13: 4077–4089. PMCID: PMC7667001

Publicado en línea 2020 Nov 11. doi: 10.2147/IDR. S240162 PMID: 33204125

Manejo de la meningitis bacteriana aguda en niños

Zain Alamarat1 y Rodrigo Hasbun2
1
Division of Infectious Diseases, Department of Pediatrics, UT Health, McGovern Medical School, Houston, TX,
USA
2
Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, UT Health, McGovern Medical School,
Houston, TX, USA
Correspondence: Rodrigo Hasbun Department of Internal Medicine, UT Health, McGovern Medical School,
6431 Fannin St. MSE 226, Houston, TX, 77030, USA, Phone: Tel +1 (713) 500-7140, Fax: Fax +1 (713) 500-
5495, Email Rodrigo.Hasbun@uth.tmc.edu

Received 2020 Aug 4; Accepted 2020 Oct 19.

Copyright © 2020 Alamarat and Hasbun.

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Abstracto
La meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad (ABM) en niños sigue teniendo altas tasas
de morbilidad y mortalidad neurológicas a pesar de la disminución general de las tasas de infección
atribuidas al uso de vacunas y a la profilaxis intraparto del estreptococo del grupo B. El diagnóstico
oportuno y la terapia antibiótica temprana son cruciales y no deben retrasarse para obtener imágenes
craneales. Diferenciar la meningitis bacteriana de la viral sigue siendo un dilema clínico, especialmente
en pacientes con exposición previa a antibióticos. Los modelos clínicos y los biomarcadores
inflamatorios pueden ayudar a los médicos en su enfoque diagnóstico. La reacción en cadena multiplex
polimerasa y la secuenciación metagenómica de próxima generación son herramientas prometedoras
que pueden ayudar en el diagnóstico temprano y preciso. Esta revisión presentará la epidemiología de
la ABM en niños, las indicaciones de las imágenes craneales, el papel de diferentes modelos y
biomarcadores séricos en el diagnóstico de la ABM, y el tratamiento, incluido el uso de terapias
complementarias y métodos de prevención.

Palabras clave: manejo, infección del SNC, meningitis, meningitis bacteriana, niños

Introducción
La meningitis bacteriana aguda (ABM) es una infección bacteriana potencialmente mortal de las
meninges. Las tasas generales han ido disminuyendo1,2 desde la introducción de vacunas contra los tres
patógenos meníngeos más comunes (Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae y
Neisseria meningitides) y por la introducción de la profilaxis antibiótica intraparto para el estreptococo
del grupo B (SGB). En todo el mundo, la meningitis bacteriana sigue siendo una emergencia
neurológica asociada con una alta mortalidad y morbilidad que requiere evaluación y tratamiento
inmediatos.

Etiología por grupo de edad

Estudios anteriores en meningitis bacteriana pediátrica adquirida en la comunidad han demostrado que
cinco patógenos(H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, GBS y Listeria monocytogenes)son las
causas más comunes de meningitis bacteriana.3–5 Estudios más recientes han demostrado que a pesar
de los cambios en la incidencia de cada patógeno, estos cinco patógenos siguen siendo los más
comunes en la población pediátrica.1,6,7 La etiología específica depende de factores como la edad, la
función inmune, el estado de inmunización, la genética8,9 y ubicación geográfica.

A pesar de que estos resultados representan datos de los Estados Unidos de América (EE.UU.), es
válido para los países en desarrollo; quién lleva la mayor carga de la enfermedad. En una reciente
revisión sistemática y metanálisis realizado para evaluar los datos disponibles sobre la etiología de la
meningitis bacteriana publicados a nivel mundial en los últimos cinco años, la frecuencia de siete tipos
bacterianos conocidos por causar meningitis: Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae,streptococcus del grupo B, Staphylococcus aureusy Listeria
monocytogenes se analizó, y los resultados se estratificaron por seis regiones geográficas determinadas
por la Organización Mundial de la Salud y por siete grupos de edad.10

En esta revisión global de la carga de meningitis, S. pneumoniae y N. meningitidis fueron los patógenos
predominantes en todos los grupos de edad y regiones, representando el 25,1-41,2% y el 9,1-36,2% de
los casos de meningitis bacteriana, respectivamente. La infección por S. pneumoniae fue la causa más
común de meningitis bacteriana en el grupo de "todos los niños", que varió del 22,5% (Europa) al
41,1% (África), y en todos los adultos que varió del 9,6% (Pacífico occidental) al 75,2% (África). E.
coli y S. pneumoniae fueron los patógenos más comunes que causaron meningitis bacteriana en
neonatos en África (17,7% y 20,4%, respectivamente). N. meningitidis fue el más común en niños de
±1 a 5 años en Europa (47,0%), mientras que S. pneumoniae fue el patógeno más prevalente en niños
de ±6 a 18 años.10

Neonatos y bebés

Los bebés prematuros, los neonatos y los bebés menores de 2 meses de edad representan los grupos de
mayor riesgo de meningitis bacteriana en los niños. La predisposición a desarrollar meningitis
bacteriana es similar al riesgo de desarrollar sepsis y puede deberse a la falta de inmunoglobulinas
maternas que atraviesan la placenta después de las 32 semanas de gestación.11 y secundaria al sistema
inmune inmaduro con deterioro de la capacidad fagocítica de neutrófilos y monocitos.6

Los organismos que se observan comúnmente en la meningitis neonatal son los mismos que causan
sepsis neonatal con diferencias según la edad postnatal; la meningitis neonatal de inicio temprano y
tardío ocurre a las ≤72 y >72 horas de vida, respectivamente. Los factores de riesgo para desarrollar
meningitis neonatal incluyen prematuridad, colonización rectovaginal materna con SGB, ruptura
prematura de membranas, ruptura prolongada de membranas >18 horas, monitorización fetal invasiva,
muy bajo peso al nacer (<1500 g), hospitalización prolongada y presencia de dispositivos externos (por
ejemplo, reservorios, derivaciones, catéteres).11

A pesar de la institución de la profilaxis intraparto, el SGB sigue siendo la principal causa que
representa aproximadamente el 40% de los casos de meningitis neonatal de inicio temprano.11,12
Escherichia coli (E. coli)es la segunda causa más común que representa el 30% de los casos en los

10 11 13
EE.UU. y el 17,7% en África10,11,13 y es la principal causa de meningitis y sepsis de inicio temprano
en neonatos con muy bajo peso al nacer (<1500 g de peso al nacer).14 Los estudios en los Estados
Unidos mostraron un aumento significativo en la tasa de infecciones neonatales de inicio temprano por
E. coli entre 1991-1993 y 1998-2000; 3,2 a 6,8 por 1000 nacidos vivos, mientras que no hubo un
aumento significativo en 2002-2003; 7,0 por cada 1000 nacidos vivos.15,16 En la meningitis neonatal
de inicio tardío, el SGB y la E. coli son los dos patógenos más comunes.11 Cabe destacar que ha
habido una reducción significativa en la incidencia de meningitis por L. monocytogenes en este grupo
de edad debido a los esfuerzos para disminuir la incidencia de listeriosis durante el embarazo mediante
la reducción de la contaminación transmitida por los alimentos.7

Niños después del período neonatal

A pesar de la reducción significativa en la incidencia de meningitis en este grupo de edad después de la

introducción de vacunas contra los tres patógenos meníngeos más comunes, S. pneumoniae y N.
meningitides siguen siendo los organismos más comunes que causan meningitis bacteriana adquirida en
la comunidad.7,17–19 seguido de GBS y organismos de bacilos gramnegativos.

Desarrollo de cepas resistentes

Debido al uso global de antibióticos, han surgido cepas bacterianas resistentes a múltiples
medicamentos que plantean serios desafíos para los médicos tratantes. En un informe publicado desde
Europa y la región mediterránea, se han detectado aislados de N. meningitidis con susceptibilidad
reducida a la penicilina, pero aún no a las cefalosporinas de espectro extendido (por ejemplo,
cefotaxima o ceftriaxona).20 También se han reportado cloranfenicol, rifampicina y resistencia de bajo
nivel (MIC 0.12–0.25 mg/L) a las fluoroquinolonas. Los aislados de S. pneumoniae resistentes a la
penicilina han aumentado recientemente con tasas variables que van desde el 30% en Francia y España
hasta menos del 3% en los países más septentrionales. La resistencia a la penicilina a menudo se asocia
con una menor susceptibilidad a otros betalactámicos, pero la ceftriaxona, la cefotaxima y los
carbapenems se ven menos afectados. La resistencia a los macrólidos también está muy extendida,
siendo particularmente alta en la región mediterránea: >30% en Italia; el 40% en Francia; 30% en
Grecia y alrededor del 45-50% en España, pero se han detectado bajos niveles de resistencia a las
fluoroquinolonas H. los aislados de H. influenzae habían mostrado tasas crecientes de resistencia a la
ampicilina con especial atención a las cepas resistentes a la ampicilina no productoras de lactamasa,
mientras que las tasas de resistencia a las fluoroquinolonas se han mantenido muy bajas.

Imágenes craneales en la sospecha de meningitis

Las características clínicas de la meningitis bacteriana pueden ser sutiles, variables e inespecíficas o
ausentes en la población pediátrica, especialmente en neonatos y bebés.11 La neuroimagen no es
esencial para el diagnóstico o manejo en la mayoría de los pacientes con meningitis bacteriana aguda.
Las pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomiendan que los bebés
y niños con lo siguiente deben realizarse una tomografía computarizada (TC) craneal:21 antecedentes
de enfermedad del sistema nervioso central (derivaciones del LCR, hidrocefalia, traumatismo craneal,
neurocirugía posterior, lesiones que ocupan espacio), inmunocomprometidos, papiledema o déficits
neurológicos focales (excepto parálisis de abducens o nervio facial).18,22,23 En ausencia de estas
características clínicas, una TC anormal es rara y, además, una TC normal no significa que una punción
lumbar (LP) sea segura, ya que los pacientes aún pueden herniarse. En un estudio de cohorte
prospectivo a nivel nacional, se evaluaron 1533 adultos con meningitis bacteriana adquirida en la
comunidad. En esta cohorte 47 pacientes (3,1%) presentaron posible deterioro después de una LP, se
realizó una TC craneal para 43/47 pacientes (91%) de los cuales 17/43 (40%) se reportaron normales y
el hallazgo más común fue edema cerebral generalizado en 13/43 (30%).24 no existen datos similares
en niños. En neonatos y bebés (siempre que la fontanela anterior esté abierta), la ecografía craneal
puede ser un método de diagnóstico útil cuando se sospecha meningitis bacteriana. Las anomalías
ecográficas se observan en aproximadamente el 65% de los pacientes con meningitis bacteriana no
2
complicada y hasta el 100% en pacientes con síntomas neurológicos graves.25 El espectro de signos
característicos visualizados en pacientes con meningitis bacteriana mediante ultrasonido e imágenes
doppler puede ayudar en un diagnóstico preliminar rápido y el inicio del tratamiento, lo que puede
tener un impacto significativo en el pronóstico del paciente.26

La tomografía computarizada o la resonancia magnética del cerebro pueden ser útiles para mostrar el
realce meníngeo, las áreas de isquemia debido a la vasculitis secundaria, definir la patología de la base
del cráneo que puede ser causal y requerir una intervención terapéutica rápida y una consulta quirúrgica
y para identificar posibles fuentes de infección como fracturas del seno paranasal o hueso petroso, así
como infección del oído interno y mastoiditis. A pesar de esto, la LP sigue siendo la única herramienta
para diagnosticar o excluir la meningitis bacteriana. Es un procedimiento relativamente seguro, pero
aún pueden ocurrir complicaciones menores y mayores.27

Diagnóstico

Cuando se sospecha de ABM, el diagnóstico temprano y los antibióticos empíricos rápidos son
primordiales. Un LP para el análisis y cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR) sigue siendo clave
para el diagnóstico.21,28 Los hallazgos característicos del LCR para la meningitis bacteriana consisten
en pleocitosis polimorfonuclear (glóbulos blancos >1000 células/μL, 80-90% de células
polimorfonucleares), hipoglicorra (glucosa en LCR <40 mg/dL, una relación entre LCR y glucosa
sérica de ≤0,4 en niños y ≤0,6 en neonatos a término) y niveles elevados de proteína del LCR >150
mg/dL.21,29,30 En la población pediátrica, los índices de LCR varían con la edad, con valores normales
mal definidos, especialmente en los lactantes.11 La tinción de Gram y el cultivo siguen siendo la
herramienta más importante para el diagnóstico de ABM. Son herramientas baratas y bien validadas,
pero la sensibilidad varía según los diferentes grupos de edad, los tipos de patógenos meníngeos y el
uso de terapia antibiótica previa.26–31 La sensibilidad de la tinción de Gram en neonatos es de ~ 60%31
mientras que en los niños oscila entre el 50% y el 63%.32,33 La sensibilidad también varía por
patógeno: 90% en la meningitis por S. pneumoniae,34,35 80% en N. meningitides,50% en meningitis
bacilar gramnegativa y 30% en L. monocytogenes.35 Los efectos del pretratamiento antibiótico sobre el
rendimiento microbiológico de la ABM se estudiaron en 231 niños.31 El pretratamiento con
antibióticos se asoció significativamente con una menor sensibilidad del LCR y los hemocultivos, pero
no tuvo impacto en la sensibilidad de la tinción de Gram del LCR.31

Diferenciación de la meningitis bacteriana de la viral o aséptica

Uso de la terapia antibiótica en la meningitis aséptica (viral)

La meningitis aséptica es un síndrome agudo adquirido en la comunidad que se presenta con pleocitosis
del LCR, tinción de Gram negativa del LCR y cultivo, sin foco parameníngeo o una enfermedad
sistémica. En los niños, este síndrome es común, causado principalmente por virus (por ejemplo,
enterovirus) y tiene un buen resultado clínico. A pesar de esto, la mayoría de los pacientes con
meningitis aséptica continúan ingresados en el hospital y reciben antibióticos empíricos innecesarios, lo
que aumenta la duración y el costo de la estadía en el hospital.36–41 En un gran estudio epidemiológico
reciente para niños que presentan meningitis o encefalitis en los Estados Unidos, se identificaron los ≤
17 años de edad de 6665 pacientes. A pesar de que aproximadamente dos tercios tenían una etiología
viral, la mayoría ingresó en el hospital y hasta el 92,2% recibió antibióticos empíricos.36

En un estudio de cohorte observacional retrospectivo, se identificaron 509 pacientes con meningitis

aséptica, de los cuales 105 (21%) eran niños. Los niños tenían más probabilidades de recibir al menos
un estudio viral (PCR del LCR o serología de arbovirus) en comparación con los adultos (75,2% frente
a 61,3%, P = 0,008) y también tenían menos probabilidades de tener una etiología infecciosa
desconocida (60,9% frente a 85,6%, P<0,001). La terapia antibiótica empírica se administró a la
mayoría de los pacientes (77,4%) y los niños los recibieron con más frecuencia que los adultos (92,3%
frente a 73,5%, p <0,001).37
Perfil del LCR y modelos clínicos

La diferenciación definitiva entre meningitis viral y bacteriana depende de los resultados del cultivo de
LCR, que puede tardar hasta 3 días, y otros parámetros del LCR pueden superponerse en gran medida
entre ambas entidades (ver Cuadro 1). Se desarrollaron varios modelos clínicos para ayudar a los
médicos a diferenciar la meningitis viral de la bacteriana. Un estudio evaluó a 422 pacientes ≥1 mes de
edad con meningitis bacteriana o aséptica aguda. Este estudio sugirió un modelo en el que se encontró
que un nivel de glucosa en lcrico inferior a 34,2 mg/dl, una relación LCR-glucosa en sangre inferior a
0,23, un nivel de proteína en lcr superior a 220 mg/dL, pleocitosis en LCR superior a 2000
leucocitos/mm3, o más de 1180 neutrófilos/mm3 en el LCR eran predictores individuales de infección
bacteriana con un 99% de certeza o mejor.42

Cuadro 1

Características del líquido cefalorraquídeo en niños con y sin meningitis (viral, bacteriana)
según la edad18,89,90

Células de recuento Neutrófilos Concentración de Concentración de

de leucocitos del proteína del LCR glucosa en LCR
LCR/mm3 mg/dL mg/dL
Neonato 5.5(6.0) 20–60% 69.9 (25.7) 45.7 (8)
a término 0–28
un
días
0–7 días 15.3(30.3) 80.3(30.8) 45.9(7.5)
8–14 días 5.4(4.4) 69.0(22.6) 54.3(17)
15–21 días 7.7(12.1) 59.8(23.4) 46.8(8.8)
22–28 días 4.8(3.4) 54.1(16.2) 54.1(16.2)
Bebé pequeño <60 3.6(4.3) 20–60% 53.2(21.2) 48.1 (8)
b
días
Niños sanos <6 Ninguno 20–40 40–80
Bacteriano >1.000 85–90% 100–150 <1/2 suero a N
Viral <1.000 20–50% 40- <100 g/dl >1/2 suero

Nota: a,bLos valores de CSF WBC, concentración de proteínas y glucosa se proporcionan como media
(desviación estándar).

Otro modelo que se derivó y validó solo en niños es el Bacterial Meningitis Score. Esta puntuación de
riesgo puede identificar pacientes con bajo riesgo (BMS = 0) o alto riesgo (BMS≥2) de tener ABM
dependiendo de los siguientes predictores: tinción de Gram de LCR positiva para bacterias, > de
proteína de LCR o = 80 mg / dL, recuento absoluto de neutrófilos periféricos > o = 10,000 células /
mm3, convulsiones antes o en el momento de la presentación, y recuento absoluto de neutrófilos de
LCR > o = 1000 células / mm3, atribuyendo 2 puntos para una tinción de Gram positiva y 1 punto para
cada una de las otras variables.43 Un metanálisis realizado para evaluar el rendimiento de la puntuación
de meningitis bacteriana en niños con pleocitosis del LCR mostró una sensibilidad combinada del
99,3%, especificidad del 62,1% y valor predictivo negativo del 99,7%.44 Como la mayoría de los
pacientes con meningitis presentan una tinción de Gram negativa y una tinción de Gram de LCR
positiva es diagnóstico de una etiología bacteriana, se debe hacer una puntuación de riesgo
clínicamente más útil que excluya una tinción de Gram positiva en niños como se ha hecho en
adultos.45

Marcadores inflamatorios y biomarcadores

En los niños, los marcadores inflamatorios séricos también pueden ser de ayuda para diferenciar la
meningitis viral y bacteriana. Se han realizado múltiples estudios para identificar biomarcadores que
pueden ayudar a los médicos en su evaluación de los pacientes. Los valores normales de proteína C
reactiva (PCR) y procalcitonina tienen una buena precisión diagnóstica al excluir todas las infecciones
bacterianas, incluidas las que causan meningitis, pero no se utilizan ampliamente en la práctica
clínica.46–48 Concentración sérica de PCR superior a 80 mg/dl41 y el nivel sérico elevado de
procalcitonina sérica (0,5 ng/ml) puede ser útil para identificar a los pacientes con ABM. Un estudio
mostró que un nivel de procalcitonina >0,5 ng/ml era 99% sensible y 83% específico para ABM,47
mientras que otro estudio que mostró un valor de >2 ng/mL fue 100% sensible y 63% específico.48
Este último estudio también mostró que el nivel de procalcitonina también podría usarse para seguir la
respuesta a la terapia con antibióticos.

Se encontró que el lactato de LCR es una herramienta útil para diferenciar la meningitis bacteriana de
la viral cuando está elevada.49–51 En un estudio, un punto de corte de 54 mg / dL tuvo una sensibilidad
del 90%, especificidad del 100%, valor predictivo positivo del 100% y valor predictivo negativo del
96,3%, con una precisión del 97,2%.49 Dos metanálisis realizados para evaluar el papel del lactato en
el LCR en la diferenciación de la meningitis viral de la bacteriana, uno de los cuales incluyó 25
estudios con 1692 pacientes (adultos y niños)52 y el otro incluye 31 estudios con 1885 pacientes,53
concluyó que la precisión diagnóstica del lactato en LCR es mejor que la del recuento de glóbulos
blancos del LCR, la concentración de glucosa y el nivel de proteína en pacientes que no recibieron
terapia antimicrobiana previa.52,53

Estudios de diagnóstico de LCR

El estándar de oro para hacer un diagnóstico de meningitis bacteriana todavía se basa en la

identificación del patógeno mediante el cultivo de LCR, pero esto se ve obstaculizado por la
administración de terapia antibiótica previa.12,15,17 La esterilización del LCR ocurre rápidamente
después del inicio de los antibióticos parenterales; con la esterilización completa de N. meningitidis
dentro de las 2 horas y el comienzo de la esterilización de S. pneumoniae a las 4 horas y GBS a las 8
horas de la terapia.54 Los métodos de diagnóstico no basados en cultivos incluyen la prueba del LCR
para el antígeno Streptococcus pneumoniae, pcrciones multiplex y secuenciación metagenómica.

El antígeno De BinaxNOW Streptococcus pneumoniae es una prueba inmunocromatográfica económica

y rápida (~ 15 minutos) que tiene una sensibilidad y especificidad del 99-100% para descartar o
descartar la meningitis neumocócica.®55 En pacientes con terapia antibiótica previa, las pruebas de
antígenos detectaron el 25% de los casos negativos para cultivos.56 Estos estudios se han realizado en
niños en países de Asia y África, pero no se han validado en adultos o en países de altos ingresos. Otro
método rápido, no basado en el cultivo, es la PCR multiplex. El panel de meningitis/encefalitis (ME) de
Film Array (BioFire Diagnostics, Salt Lake City, UT) recibió la aprobación de la FDA en 2015 y utiliza
una muestra de 200 μL de líquido cefalorraquídeo (LCR) para identificar en 1 hora la presencia de 14
patógenos(Escherichia coli K1, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria
meningitidis, Streptococcus agalactiae, S. pneumoniae, citomegalovirus (CMV), enterovirus (EV), virus
del herpes simple 1 (HSV-1), virus del herpes simple 2 (HSV-2), herpesvirus humano 6 (HHSV-6),
parechovirus humano (HPeV), varicela zóster (VZV), Cryptococcus neoformans/C. gattii). Los estudios
de correlación diagnóstica con bancos de muestras de LCR positivos para los objetivos identificados
por la prueba tienen un acuerdo superior al 90%.57 Un análisis retrospectivo de 291 muestras residuales
de LCR (probadas positivas por métodos de rutina) utilizando el panel Film Array ME demostró un
porcentaje general de acuerdo positivo (PPA) del 97,5% (78/80) para patógenos bacterianos, 90,1%
(145/161) para virus y 52% (26/50) para Cryptococcus neoformans/C. gattii.58 En pacientes con
sospecha de meningitis fúngica, también se debe realizar un antígeno criptocócico en el LCR.

Otro enfoque prometedor para el diagnóstico de meningitis o encefalitis es la secuenciación

metagenómica de próxima generación (mNGS). Se realizó un estudio multicéntrico reciente,
prospectivo de 1 año, en el que participaron pacientes hospitalizados que presentaban meningitis
idiopática, encefalitis o mielitis (el estudio Precision Diagnosis of Acute Infectious Diseases [PDAID])
para evaluar la utilidad del ensayo mNGS para la identificación de patógenos en pacientes con
infección neurológica confirmada por pruebas de diagnóstico de rutina, incluido el cultivo y el ensayo
de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en LCR.59 En este estudio se inscribieron 204 pacientes
pediátricos y adultos, se diagnosticaron un total de 58 infecciones en 57 pacientes. Entre estas 58
infecciones, mNGS identificó 13 que no fueron identificadas por pruebas clínicas y 19 diagnósticos
concurrentes con las pruebas clínicas disponibles. Aunque el mayor rendimiento diagnóstico resultó de
una combinación de mNGS de LCR y pruebas convencionales que pueden proporcionar la seguridad
de que el diagnóstico es correcto y ayudar a descartar infecciones activas en pacientes con sospecha de
encefalitis autoinmune, mNGS demostró tener una utilidad potencial en el diagnóstico de patógenos
que no fueron considerados por los médicos tratantes o que habían dado negativo en las pruebas
convencionales.

Miller et al desarrollaron y validaron analíticamente un ensayo clínico de MNGS de LCR. En su

estudio, la precisión de la prueba se evaluó mediante pruebas mNGS cegadas de 95 muestras de
pacientes, revelando una sensibilidad del 73% y una especificidad del 99% en comparación con los
resultados originales de las pruebas clínicas, y un 81% de acuerdo porcentual positivo y un 99% de
acuerdo porcentual negativo después del análisis de discrepancia. Las pruebas posteriores de desafío
mNGS de 20 muestras positivas de LCR recolectadas prospectivamente de una cohorte de pacientes
pediátricos hospitalizados con meningitis, encefalitis y / o mielitis mostraron una sensibilidad del 92%
y una especificidad del 96% en relación con las pruebas microbiológicas convencionales de LCR para
identificar el patógeno causante.60 A pesar del beneficio potencial del ensayo mNGS para la detección
de panpatógenos, los resultados deben interpretarse con precaución, especialmente en pacientes con
recuentos muy altos de glóbulos blancos en lcr.

Administración

Terapia empírica con antibióticos

Es importante asegurar que los antibióticos empíricos se administren de manera oportuna, cubran los
agentes etiológicos más comunes, puedan alcanzar buenas concentraciones en el LCR y sean
bactericidas contra los patógenos bacterianos dirigidos. Varios estudios retrospectivos y prospectivos,
especialmente en adultos, mostraron que el retraso en el tratamiento con antibióticos >6 horas se asocia
con resultados adversos.41,61–64 En una revisión retrospectiva de la tabla de 171 casos de meningitis
bacteriana en niños y adultos, la tasa de mortalidad aumentó del 7,9% para los pacientes que recibieron
antibióticos en el centro de emergencia (mientras tanto de la administración 1,8 horas) al 29% para los
pacientes que recibieron antibióticos para pacientes hospitalizados (mientras tanto, 6-9 horas).62
Mientras que otro estudio observacional prospectivo, multicéntrico, de 156 adultos hospitalizados por
estudio de meningitis neumocócica mostró que el retraso en el tratamiento con antibióticos >3 horas y
el aislamiento de las cepas de S. pneumoniae no susceptibles de penicilina fueron predictores
independientes de mortalidad.64

En neonatos, aunque el Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría

(AAP), la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad Europea de
Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) recomiendan el uso de ampicilina más
cefotaxima o gentamicina,18,21,65 El uso de cefotaxima es razonable dada la creciente resistencia de E.
coli y otros organismos entéricos Gram-negativos a la ampicilina y debido a la penetración subóptima

66
del LCR por gentamicina (ver Cuadro 2).66 La prevalencia de cepas de S. pneumoniae que son
relativamente resistentes a la penicilina (MIC 0·1–1·0 μg/mL) o altamente resistentes a la penicilina
(MIC superior a 1·0 μg/mL) está aumentando, y muchos de los neumococos resistentes a la penicilina
tienen una susceptibilidad reducida a las cefalosporinas de tercera generación que conducen a tasas
crecientes de fracaso del tratamiento.21,67,68 Como resultado de eso, la vancomicina más cefotaxima o
ceftriaxona deben usarse como antibióticos empíricos en niños que presentan signos y síntomas de
ABM en los Estados Unidos o Europa, donde la incidencia de neumococo resistente a la ceftriaxona es
del >1%.18,21,30,65 Cuando se determina el organismo causante y sus susceptibilidades antibióticas, se
puede proporcionar una terapia dirigida específica.
Cuadro 2

El organismo más común que causa meningitis bacteriana aguda por grupo de edad con la
terapia estándar recomendada basada en pruebas de susceptibilidad in vitro18,21,30,69,70,91–95

Grupo de edad Organismos Tratamiento (por vía Duración de la terapia

intravenosa) Dosis/kg/día (meningitis no
complicada)
Neonatos a GBS Penicilina G (lactante <7 días) 14 días
término: inicio 250 000,0-450 000,0 U dividida
temprano en 3 dosis O
ampicilina (lactante <7 días)
200,0-300,0 mg dividido en 3
dosis
L. monocytogenes Penicilina G (lactante <7 días) 14-21 días
250 000,0-400 000,0 U dividida
en 4-6 dosis O
ampicilina (lactante <7 días)
200,0-300,0 mg dividido en 3
dosis
+
gentamicina (lactante <7 días)
neonato (peso < 2 kg)
5,0 mg/kg cada 48 horas
neonato (peso >2 kg)
4,0 mg/kg cada 24 horas
E. coli 21 días
(se debe agregar gentamicina hasta que el LCR sea estéril)
- susceptible a la ampicilina (bebé <7 días)
ampicilina 200.0-300.0 mg dividido en 3
dosis
a,b
- resistente a la Cefotaxima (bebé <7 días)
ampicilina, susceptible a neonato (peso > 2kg)
la cefotaxima 100.0-150.0 mg dividido cada 2-3
dosis
degentamicina (bebé <7 días)
neonato (peso < 2kg)
5.0 mg/kg cada 48 horas
neonato (peso >2kg)
4.0 mg/kg cada 24 horas
Término GBS Penicilina G (lactante >7días) 14 días
Neonatos- 450 000 0-500 000 0 U dividida
Abrir en una ventana separada

Notas: unSi la cefotaxima no está disponible o no es resistente, se debe sustituir a un carbapenem por neonatos y
lactantes menores de 91 días y ceftriaxona o ceftazidima por lactantes mayores y niños. bSi el neonato <2 kg se
deben usar dosis más pequeñas e intervalos más largos. cMIC = Concentraciones inhibitorias mínimas.
d
Considere agregar rifampicina si ceftriaxona MIC ≥2 μg / ml y el organismo es susceptible a la rifampicina. eβ-
Se han descrito cepas lactamasas negativas, resistentes a la ampicilina, use ampicilina con precaución si la CMI
es de 1-2 μg / ml.
Duración de la terapia

En los recién nacidos, 14 días de antibióticos es suficiente en la meningitis no complicada causada por
GBS, L. monocytogeneso S. pneumoniae; mientras que a los 21 días se recomienda la meningitis por
bacilos gramnegativos. En niños; meningitis no complicada causada por N. meningitidis de 5 a 7 días,
H. influenzae de 7 a 10 días, S. pneumoniae de 10 a 14 días, L. monocytogenes de 14 a 21 días y un
mínimo de 21 días para bacilos gramnegativos. Se necesitan cursos de tratamiento antimicrobiano más
largos para la meningitis complicada, como el empiema subdural, la ventriculitis, el absceso cerebral y
la trombosis del seno venoso supurativo.18

Repetir LP

Si bien algunos expertos recomiendan que todos los casos de meningitis neonatal deben repetirse
después de 24 a 48 horas de terapia para confirmar la esterilización por LCR,66 la AAP y la IDSA
recomiendan que solo los recién nacidos con meningitis debida a bacilos gramnegativos se sometan a
LP repetido.18,21,69 El final de la terapia lp puede estar justificado en los casos en que el cultivo de
LCR permaneció positivo después de 48-72 horas de terapia, o en neonatos con hallazgos neurológicos
anormales persistentes, especialmente déficits focales. Los valores de LCR de neutrófilos >30%,
glucosa <20 mg / dL o relación LCR-glucosa en sangre <20% no son tranquilizadores y, en estas
circunstancias, el examen del LCR y la neuroimagen pueden ayudar a determinar una duración óptima
de la terapia con antibióticos para prevenir la recaída.18,66

En niños; no se recomienda rutinariamente una repetición de LP en pacientes que responden

adecuadamente a la terapia antimicrobiana. Excepto en el caso de meningitis debida a S. pneumoniae;
Si el organismo es cefalosporina-no susceptible, la AAP recomienda considerar una repetición de LP a
las 48 a 72 horas para verificar la eliminación de la bacteria en el LCR,18 mientras que las directrices
de la IDSA y la AAP basadas en la opinión de expertos sugieren considerar una repetición de la LP
después de 48-72 horas de terapia si: 1) el organismo es penicilina o cefalosporina – no susceptible, 2)
la condición del paciente no ha mejorado o está empeorando, o 3) el paciente ha recibido dexametasona
que puede oscurecer características clínicas como fiebre, dolor de cabeza y rigidez nucal.11,18,21,70

Terapia Adyuvante

En la meningitis neonatal, el papel de las terapias adyuvantes como la dexametasona, el glicerol, las
inmunoglobulinas, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) no se ha
estudiado bien y no se recomienda ni se utiliza en la práctica clínica.11,71–73

En niños, los ensayos aleatorizados mostraron que la dexametasona adyuvante 0,6 mg/kg de peso
corporal al día, con la primera dosis administrada antes o con la primera dosis de antibióticos, durante 4
días disminuye la pérdida auditiva general y las secuelas neurológicas graves en niños con meningitis
bacteriana en países de ingresos altos, mientras que en países de bajos ingresos, no se estableció ningún
beneficio.71 La causa más probable de esta disparidad es que los pacientes en países de bajos ingresos
se presentan tarde para atender con enfermedad avanzada, lo que hace que la administración temprana
de esteroides sea extremadamente difícil, si no imposible, destacando la importancia de la
administración temprana de los esteroides. La eficacia de los esteroides adyuvantes en niños con
meningitis bacteriana varía según el patógeno: en H. influenzae, ladexametasona causa una reducción
de la pérdida auditiva grave y reduce los marcadores inflamatorios en el LCR,71,74 en S. pneumoniae,
no hay efecto de la dexametasona sobre la mortalidad, pero algún efecto sobre la pérdida auditiva grave
si se administra a tiempo34,75 y en N. meningitidis podría disminuir la mortalidad, pero no hay efecto
sobre la audición u otras secuelas neurológicas.71 A pesar de la variabilidad en los datos publicados, la
AAP y la IDSA recomiendan dexametasona 0,15 mg/kg por dosis por vía intravenosa cada 6 horas
durante 2 días para pacientes con meningitis por H. influenzae e indica que se podría considerar el uso
empírico para la sospecha de meningitis por S. pneumoniae en lactantes y niños de 6 semanas de edad
en adelante.11,18,21
El uso de otro tratamiento adyuvante como el tratamiento osmótico (glicerol) se ha revisado en una
revisión Cochrane,76 que incluyó 5 ensayos con 1451 participantes, 4/5 estudios son en niños; el
glicerol no tuvo ningún efecto sobre la muerte, pero puede reducir la deficiencia neurológica y la
sordera, aunque la evidencia es incompleta y no se pudieron obtener resultados inequívocos.

Cuidados de apoyo

Las complicaciones graves potencialmente mortales de la ABM (shock séptico, ventilación inadecuada,
hernia cerebral, infarto cerebral y convulsiones) a menudo ocurren en los primeros 2-3 días, por lo
tanto, el paciente debe ser atendido en el entorno de cuidados intensivos para asegurar una estrecha
vigilancia de su estado cardiopulmonar.15,26 Recientemente, se han reportado infartos cerebrales
tardíos (DCI) en hasta el 4% de los adultos con meningitis bacteriana que se han asociado con el uso de
dexametasona adyuvante.77 La causa de DCI en la meningitis bacteriana es actualmente desconocida.
Se debe administrar reanimación con líquidos y electrolitos para lograr una presión arterial adecuada y
una perfusión cerebral.78 En el metanálisis Cochrane más reciente, no se detectaron diferencias
significativas entre los grupos de líquido de mantenimiento y líquido restringido en el número de
muertes o secuelas neurológicas graves agudas, excepto en aquellos pacientes con espasticidad y
convulsiones a favor del líquido de mantenimiento.79 Se debe considerar la intubación traqueal
temprana y la ventilación mecánica en pacientes con signos de shock continuo, insuficiencia
respiratoria, deterioro del estado mental (nivel de conciencia reducido o fluctuante), presión
intracraneal elevada o convulsiones intratables.78

Aproximadamente un tercio de los bebés y niños con meningitis bacteriana tendrán un flujo sanguíneo
cerebral marcadamente reducido, principalmente debido al edema cerebral y al aumento de la presión
intracraneal.80 Los primeros signos de aumento de la PIC se pueden manejar elevando la cabecera de la
cama. Sin embargo, los signos tardíos de aumento de la PIC (apnea, bradicardia, hipertensión y pupilas
lentas o dilatadas) requieren una terapia más agresiva con manitol, intubación e hiperventilación.

Las convulsiones generalmente ocurren temprano en la enfermedad, son generalizadas, se pueden

controlar fácilmente con el anticonvulsivo estándar y tienen una importancia pronóstica limitada. Sin
embargo, las convulsiones focales, las convulsiones difíciles de controlar o las convulsiones que
ocurren más de 48 horas después de la admisión deben plantear preocupaciones por las complicaciones
subyacentes; como alteración vascular, abscesos cerebrales o empiema subdural.

Resultado

A pesar de la disminución de la incidencia de meningitis bacteriana en niños, se siguen asociando altas

tasas de morbilidad y mortalidad que dependen del grupo de edad, el patógeno, el país y el período de
tiempo del estudio.

En los neonatos, las tasas de mortalidad oscilan entre el 10% en los países desarrollados y el 58% en
los países en desarrollo.46,48 En un estudio prospectivo reciente para lactantes <90 días del Reino
Unido e Irlanda, la tasa de mortalidad fue del 9%, con una tasa del 23% de complicaciones graves del
sistema nervioso central en la forma (convulsiones, trastorno motor, hidrocefalia con o sin derivación
ventriculoperitoneal, pérdida de audición o recolección extradural que requiere intervención
neuroquirúrgica) en los sobrevivientes.41 En este estudio, la mortalidad se asoció con la prematuridad,
el coma al ingreso y S. pneumoniae como agente causal, mientras que el riesgo de complicaciones
graves del SNC se asoció con inestabilidad de la temperatura, convulsiones, proteína elevada del LCR
y S. pneumoniae como agente causal.

En los niños, las tasas de mortalidad oscilan entre menos del 5% y el 15%. Las convulsiones, la pérdida
de audición y el retraso en el desarrollo son la complicación más común del SNC asociada con la
meningitis bacteriana.18,33,34,81 S. pneumoniae se asocia con el peor resultado en comparación con
otros patógenos con una mortalidad del 10% y una morbilidad del 20-30%.19,34 Otros predictores de
muerte y secuelas neurológicas a largo plazo son la disminución del nivel de conciencia (puntuación de
la escala de coma de Glasgow (GCS) < 8), parálisis del nervio craneal, convulsiones, recuento bajo de
glóbulos blancos en el LCR, tinción / cultivo de Gram positivo y hallazgos anormales de ecografía e
imágenes por TC.17,18,34,81

Prevención

En los recién nacidos, la introducción de la profilaxis antibiótica intraparto (PIA) en 1996 había
disminuido significativamente la incidencia de la enfermedad por SGB de inicio temprano, pero no
tuvo ningún efecto sobre la enfermedad de inicio tardío. El método de detección actual implementado
desde 2002 probablemente pasa por alto una parte significativa de la colonización durante el embarazo
debido a las pruebas de detección falsas negativas, los partos precipitados y el parto prematuro
extremo.11,72 Se están realizando esfuerzos para el desarrollo de la vacuna contra el SGB para cubrir
los serotipos más comunes de SGB que causan la enfermedad neonatal, lo que inducirá inmunidad
materna que se puede transferir pasivamente al bebé para protegerse contra la enfermedad de inicio
temprano y tardío.82–84

En los niños, la mejor manera de prevenir los agentes etiológicos más comunes para la meningitis
bacteriana(H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis) sigue siendo el cumplimiento de la
vacunación infantil oportuna contra estos organismos, lo que también ayudará a proporcionar
inmunidad colectiva en neonatos y bebés que no están o están subvacunados.

Una población especial con mayor riesgo de meningitis por S. pneumoniae son los pacientes con
implantes cocleares que se encontró que tenían 30 veces más incidencia de meningitis neumocócica
que la de una cohorte de la misma edad en la población general en los Estados Unidos.85 Los estudios
han demostrado que la vacunación antineumocócica fue efectiva para prevenir la meningitis inducida
por la vía hematógena, pero no a través de la extensión directa desde el oído medio.86–88 Por lo tanto,
la recomendación actual es que todos los receptores actuales y futuros de implantes cocleares deben
estar inmunizados contra S. pneumoniae. Además de la vacunación, se debe proporcionar
quimioprofilaxis a los contactos cercanos de pacientes con H. influenzae y N. meningitidis para
prevenir y erradicar el estado de portador y los casos secundarios.

Perspectivas de futuro
A nivel mundial, la meningitis bacteriana sigue siendo una causa importante de morbilidad y
mortalidad neurológica en los niños. Los esfuerzos futuros deben centrarse en la prevención mejorando
el acceso y la adherencia a la vacunación en niños contra los patógenos meníngeos más comunes(S.
pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b) y para la detección y terapia del estreptococo del
grupo B en el embarazo. Además, las futuras vacunas pentavalentes para N. meningitidis podrían
disminuir aún más la meningitis meningocócica debida al serogrupo B o incluso eliminar los brotes en
África subsahariana debido a serotipos no meningocócicos del grupo A. La mejora de la infraestructura
sanitaria en los países en desarrollo podría mejorar el acceso a la atención que podría ayudar a reducir
la morbilidad y la mortalidad de los lactantes y los niños que presentan meningitis bacteriana. Por
último, la disponibilidad de paneles rápidos de PCR multiplex podría ayudar a diferenciar la meningitis
viral de la bacteriana para ayudar a mejorar el tiempo de diagnóstico y tratamiento de la meningitis
bacteriana.

Conclusión
A pesar de la disminución de la incidencia en los niños debido a la vacunación y otras medidas
preventivas, la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad sigue estando asociada con una alta
morbilidad y mortalidad neurológica. La terapia antibiótica inmediata y los esteroides adyuvantes en
algunas etiologías son primordiales para mejorar los resultados clínicos. La tomografía computarizada
está indicada, pero no debe retrasar la terapia con antibióticos en caso de antecedentes de enfermedad
del sistema nervioso central, estado inmunocomprometido, papiledema o déficits neurológicos focales.
Los modelos clínicos como el Bacterial Meningitis Score y los biomarcadores como la PCR sérica, la
procalcitonina y el lactato de LCR pueden ser herramientas útiles para diferenciar la meningitis
bacteriana de la viral. La repetición de LP no se recomienda de forma rutinaria en pacientes que
responden adecuadamente a la terapia antimicrobiana. Los estudios futuros deben continuar explorando
la utilidad de la PCR multiplex y la secuenciación metagenómica de próxima generación (mNGS) en
los pacientes de evaluación con sospecha de ABM.

Declaración de financiación
Grant A Star Foundation.

Revelación
RH ha recibido apoyo de investigación, subvenciones y honorarios personales de Biofire, fuera del
trabajo presentado, y no informa de otros posibles conflictos de intereses para este trabajo. ZA no tiene
conflictos de intereses para este trabajo.®

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Articles from Infection and Drug Resistance are provided here courtesy of Dove Press