Código: SST-FT-091

Fecha: 12/02/2020
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS Versión 1
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INFORMACION GENERAL
PROYECTO: CONTRATISTA

Vigencia del permiso DIA: MES: AÑO: DIA: MES: AÑO: HORA DE INICIO:
máximo una semana
HASTA
HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE
VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD

NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO

Verificacion Punto de Certificacion
Seguridad social
Aptitud
Anclaje Curso
VALIDACION DIARIA (FIRMA)
ITEM NOMBRE CEDULA
SI NO SI NO SI NO SI NO Lun Mar Mier Juev Vier Sab Dom.

DESCRIPCION DEL TRABAJO Y/O ACTIVIDAD

Lunes:

Martes:

Miércoles:

Jueves:

Viernes:

Sábado:

Domingo:

CONDICIONES EN EL AREA DE TRABAJO - RIESGOS

VALIDACIÓN DIARIA
CONDICION LUN MAR MIER JUE VIER SAB DOM
SI SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
OBSERVACIONES
NO
Presencia de gases y vapores
Contacto con partes en movimiento
Presencia de tráfico vehicular
Caídas de diferente nivel
Caídas al mismo nivel
Derrames, fugas
Cambios bruscos de temperatura
Contacto con corriente eléctrica
Riesgo de explosión o implosión
Agentes infecciosos
Manipulación de elementos cortantes
Contacto con sustancias químicas
Manipulación manual de cargas
Movimientos repetitivos
Adopción de posturas inadecuadas
Caída de objetos
Manejo de herramientas manuales
Proyección de partículas
Exposición a ruido
Condición de orden y aseo.
Otros cuales?
 Código: SST-FT-091
Fecha: 12/02/2020
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS Versión 1
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Instrucciones : Este formato debe ser diligenciado diariamente para evidenciar el cumplimiento de las condiciones de trabajo seguro en alturas. Se debe considerar la vigencia establecida en la Hoja 1 Permiso de trabajo en alturas o lista de
chequeo para determinar los días que deben registrarse

LISTA DE VERIFICACION
si cumple marque si no cumple marque
TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5
Item RECURSO HUMANO
L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V D L M M J V S D
1 Esta en condiciones optimas de salud para realizar el trabajo?

Actualmente toma medicamentos que causen sueño?. Ejemplo:

2
Antigripales

3 Sufre de epilepsia mareos o vertigo?

4 sufre de miedo a las alturas?

5 Tiene conocimiento del trabajo a realizar?

6 Cuenta con la certificacion para realizacion de trabajo en alturas?

7 Le dieron a conocer los peligros y riesgos a los que esta expuesto?

8 La actividad a desarrollar es clara?

TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5
Item EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS M M J V S D L M M J V S D L M V
L M J S D L M M J V D L M M J V S D

1 En el último año, se ha realizado inspección técnica del equipo?

El arnés tiene la ficha de identificación del fabricante con el registro de las

2 inspecciones realizadas?

3 Las correas del equipo son ajustables?

El arnés permite la distribución de la fuerza de detención (en caída libre) en los

4
muslos, la pelvis, el pecho y los hombros?
Las costuras del arnes son de hilo de color diferentes a las cintas del equipo y se
5
encuentran en buen estado?
El equipo tiene los puntos de conexión necesarios y se encuentran en buen
6 estado: aros, argollas y hebillas?
La eslinga se encuentra sin manchas de Pintura, sin quemaduras y sin
7 Perforaciones?
Absorbedor de choques de la eslinga se encuentra sin manchas de Pintura, Sin
8 quemaduras, sin Perforaciones?

9 El tie off se encuentra en buen estado: (argolla,costuras y reata)?

La cuerda o guaya de la linea de vida se encuentra libre de roturas, desgaste o

10 abrasión?
TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5
Item SISTEMAS DE ACCESO M M J V S D L M M J V S D L M V
L M J S D L M M J V D L M M J V S D

1 El soporte o base es de buena calidad, estable y esta nivelada?

Los soportes, diagonales, escaleras y tuberías están libres de daños,
2
agujeros o defectos

3 Se encuentra el andamio amarrado cada tres secciones entre si ?

Las plataformas del andamio se encuentran libres de residuos,
4
materiales, etc.

5 Los tablones usados son de madera y estan en buen estado?

7 Están amarrados cada uno en sus extremos para prevenir desplazamientos?

8 La plataforma de trabajo tiene instalado rodapiés en todos su lados

La plataforma de trabajo cubre el 75% del área del andamio (mínimo 2
9
tablones)

10 Están los largueros y zapatas de la escaleras en buen estado?

11 Están los travesaños en buen estado?

12 El ángulo de la escalera está correcto?

13 La escalera está amarrada a una estructura que soporte fijo y seguro?

 Código: SST-FT-091
Fecha: 12/02/2020
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS Versión 1
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INSPECCION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
LUNES MARTES MIERC. JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
ELEMENTO OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Casco con barbuquejo tres
puntos

Gafas de proteccion

Tapa oídos

Guantes

Ropa de trabajo

Botas

careta soldador

Arnes

Tie off

Eslingas

VERIFICACION PERMISO DE ALTURAS DIARIO

FECHA OPERARIO RESPONSABLE JEFE DE ÁREA RESPONSABLE HSE COORD, AUXILIAR-ASISTENTE

DIA MES AÑO NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

APROBACION DEL PERMISO

ENCARGADOS NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA

OPERARIO RESPONSABLE
INSPECTOR SISOMA
RESPONSABLE HSE, AUX O ASIST

CIERRE DEL PERMISO

ENCARGADOS NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA FIRMA

OPERARIO RESPONSABLE

INSPECTOR SISOMA

RESPONSABLE HSE, AUX O ASIST

OBSERVACIONES GENERALES
Lunes:

Martes:

Miércoles:

Jueves:

Viernes

Sábado:

Domingo: