ESCUELA DE

ENFERMERIA FRAY
ANTONIO ALCALDE
MATERIA PROCESO ENFERMERO
TEMA DOMINIOS Y PRI MER ETAPA DE
VALORACION
DOCENTE; LIC. ENFRIA.AURORA ALAMOS
NAVARRO
 El Comité para la Taxonomía de la NANDA, en 1998 clasifica los
Diagnósticos Enfermeros de acuerdo con el análisis realizado de los
Patrones de Marjory Gordon, modificando su estructura y ampliándolos
hasta llegar a un total de 13 Dominios de los que se derivan 46 Clases.
 Dominio: “Es una esfera de actividad, estudio o interés” (Roget, 1980).
Existen 13 Dominios con una codificación numérica del 1 al 13.

INTRODUCCION
 Clase: “Es una subdivisión de una clase mayor, una clasificación de personas
o cosas por su calidad, grupo o grado” (Roget, 1980). También tienen una
codificación única, comienza con el número del Dominio al que
pertenece, y luego se coloca el número de la Clase. Actualmente existen
47 clases.
 Dominio 1: «Promoción de la salud»
 Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y
estrategias usadas para mantener el control, fomentar el bienestar y la
normalidad del funcionamiento. Clase 1 «Toma de conciencia de la
salud»: Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal. Clase 2
«Gestión de la salud»: Identificación, control, realización e integración de
actividades para mantener la salud y el bienestar. Diagnósticos
aprobados:
• 00103 Deterioro de la deglución
• 00107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante
• 00001 Desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades
• 00002 Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades
• 00003 Riesgo de desequilibrio nutricional; ingesta superior a las
necesidades
 Clase 2 Digestión Actividades físicas y químicas que convierten los
alimentos en sustancias apropiadas para su absorción y
asimilación Clase 3 Absorción Acto de captar los nutrientes a través de
los tejidos corporales Clase 4 Metabolismo Procesos físicos y químicos
que se producen en los organismos y células vivas para el desarrollo y
uso de protoplasma, la producción de productos de desecho y energía, y
la libe- ración de energía para todos los procesos vitales Diagnósticos
aprobados:
 La primera fase del proceso de atención de enfermería (P.A.E.) se corresponde con la
valoración. La valoración enfermera es el proceso organizado, planificado, sistemático y
continuo de recogida de datos objetivos y subjetivos sobre el estado de salud del
paciente, familia o comunidad, y las respuestas humanas que se originan ante ellas.
 La valoración enfermera será el cimiento sobre el que se asienta todo el P.A.E. Siempre
se realizará en colaboración con la persona, familia o comunidad. Una valoración
metódica permitirá diagnosticar correctamente al paciente, y en base a ese diagnóstico
seleccionar las intervenciones que resuelvan el problema de salud.
 La recogida de datos será continua durante todo el P.A.E, y deberá abarcar no solo la
esfera física del paciente, sino también la psicológica, sociocultural, y espiritual. Las
enfermeras tenemos que manejar los patrones de interacción de las áreas
anteriormente mencionadas para poder identificar las capacidades y limitaciones del
paciente y ayudarle a alcanzar un nivel óptimo de salud.
 Los profesionales de enfermería debemos tener una serie
de competencias para poder valorar correctamente a un paciente.
Estas son:
• Conocimientos científicos.
• Habilidades metodológicas y técnicas.
• Comunicación eficaz.
• Capacidad de síntesis y análisis
 TIPOS DE VALORACIÓN
 Es fundamental seguir un orden en la valoración, con el fin de evitar dejar sin valorar
algunas de las esferas anteriormente comentadas. Hay dos tipos de valoración según
la concreción de los datos recogidos:
• Valoración Global o inicial. Este tipo cubre todas las perspectivas de valoración
enfermera con el fin de determinar el estado de salud de la persona, familia, o
comunidad. Esta valoración se realiza fundamentalmente cuando el paciente ingresa en
un hospital, cuando es la primera vez que acude a la consulta de enfermería de un
centro de salud, o cuando se realiza el examen de salud inicial en un puesto de trabajo.

• Valoración Focalizada o continua. Se centra en situaciones clínicas o problemas de salud

concretos. Se realiza de forma continua, y sirve para valorar la progresión del estado de
salud de un paciente. Un ejemplo sería la valoración del nivel de consciencia mediante
la escala Glasgow.
EN función del tipo de valoración, la sistemática podrá seguir diferentes criterios:
• Valoración siguiendo el orden de "cabeza a pies". Se valoran los diferentes órganos del
cuerpo humano comenzando por la cabeza y finalizando en las extremidades inferiores.
• Valoración por "sistemas y aparatos". Se valorarán todos los sistemas del cuerpo humano,
pero fundamentalmente nos centraremos en aquellos que estén alterados.
• Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon. Gordon creó un método mediante el
cual reunía todos los datos necesarios y valoraba al paciente, a su familia y a su entorno,
de una manera integral e integrada. Las entidades que son valoradas y que guían la
selección de los diagnósticos son un total de 11 patrones.
• Necesidades de Virginia Henderson. Henderson se centra no solo en el individuo enfermo,
sino también en el sano. Su objetivo es que la persona consiga la independencia
ayudándole a satisfacer sus necesidades básicas. Mediante este sistema se valoran las 14
necesidades en que se puede descomponer un paciente.
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 La valoración está dividida en cuatro fases directamente relacionadas
entre sí. Estas son:
• Recolección de datos.

• Validación de datos.

• Organización de la información.

• Registro y comunicación de las conclusiones.

FASES DE LA VALORACIÓN
 Recolección de datos
 Un dato es una información concreta que se obtiene de un paciente, familia o comunidad, y que hace
referencia tanto a su estado de salud, como a las respuestas humanas que se originan.
 Los datos deberán ser útiles y completos, estando orientados hacia las características de las diferentes
especialidades de enfermería. Los datos recogidos por una enfermera especialista en salud mental, serán
diferentes a los obtenidos por una enfermera especialista en enfermería del trabajo.
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 Los datos pueden clasificarse principalmente en dos categorías:

• Datos subjetivos. Son los datos no cuantificables que proceden del paciente. Hacen referencia a lo que
percibe o siente el paciente, el miedo o la ansiedad.

• Datos objetivos. Los datos pueden cuantificarse con una escala o aparato de medición. Las constantes
vitales como la tensión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura son ejemplos de datos objetivos.
 Los datos subjetivos son obtenidos mediante la entrevista clínica, mientras que los datos objetivos son
recogidos mediante la observación y la exploración física. A continuación, estudiaremos estos métodos de
recolección de datos
 Entrevista de Enfermería
 La entrevista es una técnica fundamental para la enfermería, no solo para obtener los datos
subjetivos de la salud de nuestro paciente, sino como medio para establecer una relación de mutua
confianza.
 En la entrevista clínica se mezcla el aspecto interpersonal y el aspecto técnico, al crearse una
relación de ayuda entre la enfermera y el paciente.
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 Hay dos tipos de entrevistas:

• Entrevista Formal. En este caso la comunicación tiene un propósito específico, que no es otro que el
de completar la historia clínica del paciente.

• Entrevista Informal. Es la conversación que se produce durante la ejecución de las intervenciones de

enfermería, y que permite crear el vínculo de confianza mutuo.
 Los objetivos de la entrevista de enfermería son:
• Obtener información para la cumplimentación de la historia clínica.

• Establecer un vínculo de confianza entre la enfermera y el paciente.

• Hacer partícipe al paciente en el diagnóstico sobre su estado de salud, así como sobre los resultados esperados y las interve nciones de
enfermería elegidas para resolver o mejorar el problema de salud.
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 La entrevista está compuesta por las fases de Inicio, Cuerpo y Cierre:

• Inicio. La entrevista comienza con una fase de acercamiento o aproximación, que se dirige hacia la creación de un ambiente favorablede
comunicación, comenzándose a crear una relación interpersonal.

• Cuerpo. El objetivo de la parte central de la entrevista es obtener los datos necesarios para la historia clínica. El paciente expo ne su motivo
de consulta, mientras que la enfermera intenta ampliar esta información siguiendo un patrón estructural de valoración, como e s el modelo
de los 11 patrones funcionales de M. Gordon, o el modelo de las 14 Necesidades básicas de V. Henderson.
Cierre. Es la última fase de la entrevista que sirve para que el paciente ratifique con la ayuda de la enfermera los datos más import antes.
Esta etapa da pie a la planificación de los resultados e intervenciones de enfermería.
 Los principales tipos de entrevista según su estructura son:
• Entrevista estructurada y dirigida. La enfermera sigue un guion previamente elaborado, sin dar
opción al paciente a explicarse libremente.

• Entrevista semiestructurada o semidirigida. En este caso la enfermera sigue un guion, pero en

determinadas preguntas deja hablar libremente al paciente.

• Entrevista no estructurada o libre. El paciente puede hablar con total libertad.

 Para que mediante una entrevista consigamos los datos de salud necesarios para completar una
historia clínica, no solo sirve con tener experiencia, sino que además es necesaria la habilidad de
crear una relación interpersonal terapéutica. Para ello habrá que desarrollar una buena
comunicación tanto verbal, como no verbal. Habitualmente se tiende a dar más importancia a la
parte verbal de la comunicación, pero hay que tener en cuenta que la mayor parte de la información
que se conserva se adquiere de forma visual. Hay que tener en cuenta que:
• La comunicación verbal será clara, concreta y comprensible, adaptando nuestro lenguaje al nivel cultural del
paciente. Además, la enfermera tendrá que utilizar el canal más adecuado en función del estado de salud,
edad, y percepción sensorial del paciente. Otro aspecto a tener en cuenta es el uso de la retroalimentación
como método para confirmar la información obtenida.

• La comunicación no verbal tiene gran importancia, ya que corrobora o desmiente las palabras tanto del
paciente como de la enfermera. La apariencia física de la enfermera junto con el tono y timbre de voz,
pueden provocar la aceptación o el rechazo por parte del paciente. Tampoco hay que olvidar las expresiones
faciales, así como la importancia de la posición del cuerpo, con el fin de transmitir una actitud receptiva
(posición abierta, brazos separados, palmas de las manos visibles, etc.).
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Otro aspecto a tener en cuenta en una entrevista es que haya una serie de sucesos que puedan
interrumpirla. Estos hechos en mayor o menor medida pueden ser controlados por la enfermera. Las
principales interferencias son:
• Interferencias Cognitivas. En este caso el paciente no es capaz de captar el mensaje que le estamos
transmitiendo. También puede darse la circunstancia de que aunque el paciente comprenda el mensaje,
tiene dificultad para poder expresarse correctamente. Este tipo de interferencias pueden estar causadas
por trastornos mentales, trastornos sensoriales o simplemente por ruidos que dificulten la comunicación.
• Interferencia Social. Las diferencias sociales o culturales entre la enfermera y el paciente pueden disminuir el detalle de los datos dados aportados por este último.

• Interferencia Emocional. Los estados emocionales extremos pueden dificultad la relación enfermera- paciente.
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 Con el fin de evitar estas interferencias, la enfermera entrevistadora tendrá que tener las siguientes habilidades:
• Calidez. Es la proximidad emocional entre la enfermera y el paciente. Fundamentalmente se adquiere con el lenguaje no verbal (postura sosegada, tono de voz bajo, mirada
directa, etc.).

• Empatía. En el caso de la entrevista, la empatía es la identificación mental y afectiva de la enfermera con el estado de ánimo del paciente. No solo basta con ponerse en el lugar
del paciente, sino que además es necesario transmitir al paciente esta cercanía emocional.

• Respeto. La enfermera debe transmitir al paciente que su problema de salud le preocupa y que siempre se tendrá en cuenta su opinión a la hora de elegir los resultados que se
esperan conseguir, así como las intervenciones o cuidados de enfermería a realizar.

• Concreción. Utilización de un lenguaje que sea comprensible para el paciente.

• Asertividad. Entendida como la capacidad de expresar con claridad y libertad nuestro punto de vista sobre un problema de salud del pacient e, dentro de los límites y contexto
apropiado. En términos más comprensibles, la asertividad se puede explicar, como decir lo que es correcto y apropiado en un momento determinado, con el fin de evitar un
error.
 Las siguientes reglas pueden ser de utilidad para realizar una entrevista clínica:
• Evitar preguntas demasiado generales.

• No plantear preguntas sobre temas poco comprensibles para el paciente.

• Utilizar preguntas abiertas en temas demasiado personales.

• Valorar la utilidad de realizar preguntas control.

• Las preguntas serán claras y adaptadas al nivel cultural del paciente.

• Las preguntas nunca pondrán al paciente a la defensiva.

• El orden de las preguntas debe ser natural, es decir, el propio cariz de la entrevista irá sugiriendo el orden de la siguient e cuestión.
La observación
 Desde que el paciente entra por la puerta de la consulta de enfermería, o desde el momento en que la enfermera entra por la
puerta de una habitación de un paciente, la enfermera comienza a recoger datos provenientes de la observación. Datos
provendrán de los sentidos, del entorno, así como de la interacción de ambos. Lógicamente, éstos tendrán que ser confirmados
o descartados a posteriori.


. La exploración física
 Es el conjunto de procedimientos que realizamos las enfermeras tras realizar la entrevista clínica, con el fin de recoger una serie
de datos objetivos o signos, que corroboren o desmientan los datos subjetivos o síntomas que refiere el paciente.
 Las principales técnicas que realizamos las enfermeras durante la exploración física son:
La Inspección. Es el examen visual y global del paciente que tiene como objetivo valorar la respuesta del paciente ante su estado de
salud, discriminando las respuestas anormales en relación a las normales. En ocasiones, para realizar este examen visual es n ecesario
contar con instrumental especializado.
Esta técnica sirve para valorar el color, tamaño, forma del cuerpo, aspecto, movimiento, simetría, e incluso las estructuras
corporales. Un ejemplo es la otoscopia.

La Palpación. Consiste en el examen corporal mediante la utilización del sentido del tacto, utilizando las terminaciones nerviosas de
las yemas de los dedos. Primero se realizará una palpación ligera para detectar la textura, forma, temperatura, vibraciones, y
humedad de la piel, así como la movilidad de las distintas partes del cuerpo.
• Posteriormente con una o dos manos se realizará una palpación profunda. La enfermera extenderá la mano que guíe la
exploración, y colocará los dedos de la mano no dominante sobre la superficie dorsal de las uniones interfalángicas distales de
los tres dedos medios de la mano dominante. La palpación profunda servirá para determinar la posición, tamaño, distensión y
movilidad de órganos abdominales. También será útil para detectar la presencia de pulsos periféricos, y determinar la presencia
o ausencia de dolor.

• La Percusión. Es un método de exploración mediante la cual se golpea la superficie corporal con la intención de provocar
sonidos audibles o vibraciones perceptibles. La percusión se podrá realizar directamente con los dedos sobre la piel, o
indirectamente golpeando un objeto que se encuentra en contacto con la piel. Los tipos de sonidos que se pueden apreciar son:
- Mates o sordos: aparecen en tejidos muy densos como el músculo o el hueso.
- Submate: Es un sonido sordo producido por tejidos denso como el corazón, hígado, o bazo.
- Claro o resonante: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire. En pulmones enfisematosos, se puede
producir lo que se denomina una hiperresonancia.
- Timpánicos: es un sonido parecido al de un tambor. Se encuentra al percutir el estómago lleno de aire, o un carrillo de la ca ra.

• La Auscultación. La auscultación es un método de exploración que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el
interior del cuerpo. La auscultación puede ser directa, poniendo el oído sobre el cuerpo, o indirecta utilizando un
fonendoscopio. Se valorará el tono, la intensidad, la duración, y el timbre del sonido.
 Además de estas técnicas se suele realizar un examen general que incluye la determinación del aspecto del paciente y su estado
mental, la medición de los principales signos vitales, y la determinación del peso y la talla
 Aunque las conclusiones serán idénticas, la realización del examen físico se podrá realizar en base
a diferentes criterios:
• Desde la cabeza a los pies. El examen físico comienza por la cabeza y termina de forma sistemática y
simétrica en los pies.

• Por aparatos o sistemas corporales. El examen se centrará en los órganos afectados.

• Patrones funcionales de salud. La valoración se realizará en base a los 11 patrones funcionales

determinados por Marjory Gordon.

• Necesidades básicas. La valoración se realizará mediante las 14 necesidades básicas de Virginia

Henderson.

 Validación de los datos
 La validación consiste en confirmar que los datos que se han obtenidos son verdaderos. Esta validación se
realiza de manera sencilla con los datos objetivos, ya que simplemente con la repetición de la medición
tendremos el dato validado.
 En el caso de los datos subjetivos, es necesario comprobar la veracidad de los datos preguntando a
familiares o amigos, o mediante la reformulación de las preguntas más relevantes, evitando así
interpretaciones erróneas de la información.
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 3.3. Organización de los datos

 En esta fase la información recogida será agrupada, de tal manera que se facilite y oriente la etapa de
diagnosis. Igual que en la recogida de datos, existen diferentes maneras de organizar la información. Los
sistemas más habituales para organizar la información, y que serán explicados en el siguiente apartado, son:
• Los Patrones Funcionales de salud de Marjory Gordon.

• Las Necesidades básicas de Virginia Henderson.

 La organización de los datos nos ayudará a ver qué datos son verdaderamente relevantes, y cuáles no.
 3.4. Registro de la valoración

 Los objetivos de un registro correcto de la valoración son:

• El registro es necesario como sistema de comunicación entre el personal sanitario.

• Al comparar la valoración inicial con los resultados obtenidos, se puede determinar la efectividad de los cuidados aplicados. Este hecho facilita la labor investigadora de las enfermeras, así como la correcta formación continua y universitaria.

• En caso de necesidad, el registro de la valoración y de todo el P.A.E., servirá como testimonio legal.

 Para realizar un correcto registro de la valoración de enfermería, es recomendable seguir las siguientes normas:

• Los datos debe estar reflejados de manera objetiva, sin realizar inferencias. En caso de incluir comentarios subjetivos del paciente, familia, comunidad o nuestros, esta información deberá ir entre comillas.

• Las interpretaciones que procedan de datos objetivos, deben estar basadas en pruebas específicas y concretas.

• Evitar utilizar términos generalistas como; mucho, poco, normal, regular, etc.

• Utilizar términos muy claros y concretos, describiendo de manera meticulosa los datos registrados.

• Los datos deberán ser registrados de manera permanente en un medio informático o escrito.

• Utilizar solamente las abreviaturas de uso común.

• Evitar cometer errores ortográficos.

PODEMOS DIFERENCIAR DIFERENTES TIPOS DE DATOS O INFORMACIÓN.
 • 46 diagnósticos nuevos y 67 diagnósticos revisados.
 • Cambios en las etiquetas de 17 diagnósticos para garantizar que estén alineados con la
literatura de investigación más actual y que reflejen una respuesta humana.
 • Mejora de los factores relacionados y de los factores de riesgo de la gran mayoría de los
diagnósticos.
 • Estandarización de los indicadores de diagnóstico (características definitorias, factores
relacionados, factores de riesgo) para contribuir a la comprensión por parte de estudiantes y
profesionales.
 • Nuevo capítulo sobre los últimos criterios del nivel de evidencia para la presentación de
diagnósticos.
 Rigurosamente actualizada y revisada, la nueva edición de este texto es un recurso imprescindible
para todos los estudiantes de Enfermería, enfermeras/os profesionales, profesores/as de
enfermería, personal informático especializado en enfermería y cargos administrativos de
atención de enfermería.

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2021-2023