VOLCAN Código: REG-VOL-HSEC-CPR-013

SISTEMA DE GESTIÓN SSOMAC Revisión: 04

Título Área: SSO
Formulario de Evaluación de Seguridad Periódica - Cierre a Empresas Contratistas Páginas 1 de 3

Empresa: RUC:
Periodo de evaluación:
Evaluadores:
Fecha de evaluación:

Pasos para la ejecución de la Evaluación Periódica/Cierre Tiempo a considerar en la evaluación

1. Convocar y agendar reuniones con la empresa contratista. Nivel de Riesgo del Servicio Temporalidad
2. Confirmación de asistencia a reunión programada de Evaluación Periódica/Cierre. Alto Cada 6 meses
3. Ejecución de Evaluación Periódica/Cierre. Medio Cada 9 meses
4. Reunión de feedback con la contratista evaluada. Bajo Cada 12 meses
5. Presentación de Plan de acción.
6. Validación de Plan de acción.
7. Cargar acciones al SSOMAC.
8. Seguimiento al cumplimiento de las acciones.

Equipo Evaluador Lineamientos Generales:

Representante que
Criterio
realiza la evaluación: Se deberá llenar un (01) sólo formato de evaluación periódica por cada
1. Indicadores de seguridad Seguridad empresa contratista.
2. Protocolos de Peligros Mortales Seguridad
Si la empresa contratista tiene más de un servicio y por lo tanto, más de un
3. Capacitación Trabajo Seguro Gestión Humana Dueño de Contrato en la unidad, la evaluación seguirá siendo única
4. Trabajo Seguro Seguridad debiendo participar todos los Dueños de Contrato.
5. Gestión de Mantenimiento Mantenimiento
6. Gestión de personas Gestión Humana
7. Gestión de Calidad del Servicio Dueño de Contrato
Dueño de Contrato Nota:
8. Gestión de Cambios Seguridad Como soporte para determinar las metas de cada requisito, tomar en cuenta las
Gestión Humana notas colocadas en cada celda.
Seguridad
9. Cumplimiento Legal
Ambiente
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SISTEMA DE GESTIÓN SSOMAC Revisión: 04
Título Área: SSO
Formulario de Evaluación de Seguridad Periódica - Cierre a Empresas Contratistas Páginas 2 de 3

TODAS LAS CELDAS DEBEN SER LLENADAS

PARA OBTENER EL PORCENTAJE ACUMULADO CRITERIOS PARA RESTAR PUNTAJE
¿ALCANZÓ LA META? 100%

Periodo de
Ítem Criterio Indicador Meta Valor obtenido Fórmula de medición SÍ NO NA Acumulado Puntajes restados
evaluación

Accidentes mortales Cero Accidentes Mortales Acumulado anual Accidente Mortal 100%

TRIFR calculado según sus HHT Resultado TRIFR Acumulado anual TRFIR 8%
Indicadores de Seguridad
Calcular indicadores TRIFR; LTIFR; DISR; LTIFR calculado según sus HHT Resultado LTIFR Acumulado anual LTIFR 8%
NMRI y Daño al Patrimonio, específico para
cada empresa contratista, una vez adjudicado DISR calculado según sus HHT Resultado DISFR Acumulado anual DISR 8%
el contrato.
La Unidad establecerá la meta de seguridad Cantidad de NMRI reportados en el periodo según sus HHT Cantidad de NMRI's reportados Acumulado anual NMRI 8%
para cada empresa contratista.
Ejemplo: Accidentes con daño al patrimonio Cantidad de Daños a la Propiedad ocurridos Acumulado anual Daño al patrimonio 8%
- Si la Unidad tiene 100,000 HHT por mes, con
1 300 trabajadores. Calcular las HHT por HPRI Cantidad de HPRI's ocurridos Acumulado anual HPRI 10%
trabajador
- Tomar el historial de accidentes de la Desde la última
Matriz de Liderazgo Visible Porcentaje de Cumplimiento de MLV Menos de 100% 13%
empresa contratista o de la Unidad evaluación
considerando la misma actividad Levantamiento de observaciones del residente sobre la calidad de las herramientas de la Desde la última
- Calcular los índices de la empresa Porcentaje de Levantamiento Menos de 100% 13%
Matriz de Liderazgo Visible en campo de la supervisión de su contratista. evaluación
contratista con los HHT por trabajador y el
historial de accidentes. Desde la última
Omisiones de comunicación de accidentes o eventos relevantes ocurridos Número de eventos no reportados o comunicados Omisión 8%
evaluación
Desde la última
Violaciones por incumplimiento a los Comportamientos que Salvan Vidas Número de infracciones registradas en SSOMAC Violación 8%
evaluación
Desde la última
Paralizaciones de operación por condiciones sub estándar reportadas por Volcan Número de paralizaciones registradas Paralización 8%
evaluación
SÍ NO NA Puntajes restados
Meta Periodo de
Ítem Criterio Indicador Valor obtenido Fórmula de medición Acumulado
% Implementación evaluación
SÍ NO NA Etapa % restado
Desde la última
Implementación PPM 1: Aislamiento de Energía Consolidada Consolidada 6%
evaluación
Desde la última
Implementación PPM 2: Trabajo en Altura Consolidada
evaluación
Desde la última
Implementación PPM 3: Espacios confinados y atmósferas irrespirables Consolidada
evaluación
Desde la última
Implementación PPM 4: Equipos móviles Consolidada
evaluación
Desde la última
Implementación PPM 5: Falla de macizo rocoso Consolidada
evaluación
Desde la última
Implementación PPM 6: Seguridad eléctrica Consolidada
evaluación
Desde la última
Implementación PPM 7: Respuesta a emergencias Consolidada
Implementación de Protocolos de Peligros evaluación
Desde la última
Mortales (los que aplican según su actividad) Implementación PPM 8: Izaje de cargas Consolidada % del cumplimiento del Workbook (según los evaluación
requisitos que le apliquen a la contratista) Desde la última
Definir las metas al ingreso de cada Implementación PPM 9: Incendio y explosión Consolidada
2 evaluación
contratista una vez que se le ha adjudicado el Implementación PPM 10: Explosivos y voladuras Desde la última
Consolidada
contrato. evaluación
- Consolidado: Desde la última
Implementación PPM 11: Manejo de llantas y aros Consolidada
evaluación
Desde la última
Implementación PPM 12: Inundaciones y desbordes Consolidada
evaluación
Desde la última
Implementación Estándar: Aviación Consolidada
evaluación
Desde la última
Implementación Estándar: Seguridad en el Transporte en Carretera Consolidada
evaluación
Desde la última
Implementación Estándar: Piques y winches Consolidada
evaluación
Desde la última
Implementación Estándar: Falla estructural Consolidada 2000%
evaluación
Desde la última
Implementación Riesgos Críticos: Herramientas manuales Consolidada % del cumplimiento de la guía de implementación evaluación
(según los requisitos que le apliquen a la contratista) Desde la última
Implementación Riesgos Críticos: Sustancias químicas Consolidada
evaluación
Meta
Periodo de
Ítem Criterio Indicador % Asistentes / Valor obtenido Fórmula de medición SÍ NO NA Acumulado Porcentaje de Asistencia % restado
evaluación
% Cumplimiento
% de asistencia del público objetivo:
Asistencia a Investigación y Reportes de Incidentes y Accidentes de Trabajo Programado vs Ejecutado Acumulado anual 99% a 97% 2%
% de asistencia del público objetivo:
Asistencia IPERC Programado vs Ejecutado Acumulado anual 96% a 94% 3%
% de asistencia del público objetivo:
Asistencia Primeros Auxilios Programado vs Ejecutado Acumulado anual 93% a 90% 4%
% de asistencia del público objetivo:
Asistencia Estándares de Procedimientos de Trabajo Seguro 2.0 Programado vs Ejecutado Acumulado anual 89% a menos 5%
% de asistencia del público objetivo:
Asistencia Uso de EPP Programado vs Ejecutado Acumulado anual
% de asistencia del público objetivo:
Asistencia PPM 5 y 10: Falla de macizo rocoso / Explosivos y voladura Programado vs Ejecutado Acumulado anual
% de asistencia del público objetivo:
Asistencia PPM 1 y 6: Aislamiento de energía / Seguridad eléctrica Programado vs Ejecutado Acumulado anual
% de asistencia del público objetivo:
Asistencia PPM 4 y 11: Equipos Móviles / Manejo de llantas y aros Programado vs Ejecutado Acumulado anual
Programa de Capacitación en Trabajo Seguro % de asistencia del público objetivo:
(los que aplican según su actividad) Asistencia PPM 7 y 9: Respuesta a emergencias / Incendio y explosión Programado vs Ejecutado Acumulado anual
% de asistencia del público objetivo:
Penalizar por inasistencias
3 Asistencia PPM 2 y 8: Trabajo en altura / Izaje de cargas Programado vs Ejecutado Acumulado anual
Validar con GH de la unidad los temas de
capacitación. % de asistencia del público objetivo:
Asistencia PPM 3 y 12: Espacios confinados y atmósferas irrespirables inundaciones /
Solicitar a GH el reporte mensual de Programado vs Ejecutado Acumulado anual
Inundaciones y desbordes
inasistencias % de asistencia del público objetivo:
Asistencia Bow Tie Programado vs Ejecutado Acumulado anual
% de asistencia del público objetivo:
Asistencia ICAM Programado vs Ejecutado Acumulado anual
% de cumplimiento del PAC:
Cumplimiento del Plan Anual de Capacitación Programado vs Ejecutado Acumulado anual Porcentaje de Cumplimiento % restado
% de cumplimiento de evaluaciones de capacitación:
Cumplimiento de Evaluaciones de Capacitación Programado vs Ejecutado Acumulado anual Cumplimientos: Menos de 100% 5%
% de asistencia del público objetivo:
Cumplimiento del Programa de Inducción Anexo 4 Programado vs Ejecutado Acumulado anual
% de asistencia del público objetivo:
Cumplimiento del Programa de Inducción Anexo 5 Programado vs Ejecutado Acumulado anual

Eficacia y calidad de la Inducción del Anexo 5 % Cumplimiento de eficacia y calidad de Anexo 5 Acumulado anual
% de asistencia del público objetivo:
Cumplimiento del Programa de Re-Inducción Anual Programado vs Ejecutado Acumulado anual

SÍ NO NA Puntajes restados
Periodo de
Ítem Criterio Indicador Meta Valor obtenido Fórmula de medición Acumulado
evaluación
SÍ NO NA Incumplimiento % restado
% total de eventos reportados vs eventos
Todos los eventos reportados fueron investigados en el periodo establecido en el Estándar de investigados Desde la última
Menos de 100% 10%
Gestión de Accidentes e Incidentes Programado vs Ejecutado evaluación

La Gerencia de la contratista cumple con la programación de visitas a la unidad y sus Desde la última Incumplimiento de la programación de
Porcentaje de Cumplimiento 9%
observaciones han sido levantadas. Incluye Ejecución de GCOM Nivel 2. evaluación visitas
La Gerencia de la contratista cumple con la programación de visitas a la unidad y sus Desde la última Incumplimiento de la programación de
Porcentaje de Cumplimiento 9%
observaciones han sido levantadas. Incluye Ejecución de GCOM Nivel 3. evaluación visitas

4 Herramientas de Trabajo Seguro

 El plan de implementación de Trabajo Seguro 2.0 (Autoevaluación de Expectativas de Desde la última
Porcentaje de Cumplimiento Incumplimiento del Plan 9%
desempeño) se encuentra en el SSOMAC y se viene cumpliendo. evaluación
4 Herramientas de Trabajo Seguro El plan de mejora de la evaluación anterior se encuentra en el SSOMAC y se viene Desde la última Incumplimiento del Plan
Porcentaje de Cumplimiento 9%
cumpliendo de forma eficiente. evaluación (menos de 100%)
Todas las herramientas de la matriz de Liderazgo de Campo de la supervisión de la contratista % de herramientas de matriz de liderazgo evaluadas Desde la última Herramientas de Matriz de Gestión con
9%
auditadas por el dueño de contrato, cumplen con los requisitos de calidad. con calidad óptima evaluación calidad deficiente

Riesgos Catastróficos y Mortales

Desde la última Incumplimiento del Programa
Cumplimiento del Programa de Verificación de Controles Críticos que le apliquen (según su Porcentaje de Cumplimiento 9%
evaluación (menos de 100%)
actividad y PPM's).
Incumplimiento de las acciones
Cumplimiento de las acciones correctivas de la Verificación de Controles Críticos con brecha Desde la última
Porcentaje de Cumplimiento correctivas 9%
técnica o falla crítica de control. evaluación
(menos de 100%)
SÍ NO NA Puntajes restados
Periodo de
Ítem Criterio Indicador Meta Valor obtenido Fórmula de medición Acumulado
evaluación
SÍ NO NA Incumplimiento % restado

Gestión de Mantenimiento
Una vez adjudicado el contrato, la empresa
contratista deberá instalar y asegurar el
funcionamiento de todos los dispositivos de
seguridad para los equipos móviles, según la
5 Tabla de requisitos de equipo móvil REG-VOL- Todos los equipos y herramientas de poder cuentan con personal formalmente autorizados y
MAN-02-01
Se evaluarán los que los equipos que salgan
de mantenimiento cumplan en su totalidad el
cumplimiento del control de los dispositivos
de seguridad
La contratista cuenta con Programas de mantenimiento Preventivo y Correctivo, Programas de mantenimiento preventivos y Desde la última
No cuenta con el programa 25%
implementados y actualizados correctivos evaluación
Desde la última Incumplimiento del Plan
Cumplimiento de los Planes de acción derivados de mantenimientos correctivos o preventivos Porcentaje de Cumplimiento 25%
evaluación (menos de 100%)
Público objetivo vs público capacitado
Desde la última
Personal No Autorizado 25%
la supervisión verifica que solo personal autorizado los opere. evaluación
Accidentes, NMRI reportados y/o inspecciones del Por accidentes y NMRI reportados,
dueño de contrato donde se evidencia que el equipo Desde la última donde se evidencia que el equipo no
Garantizar la instalación y el funcionamiento de los dispositivos de seguridad instalados. 25%
no contaba o estaban inoperativos los dispositivos de evaluación contaba o estaban inoperativos los
seguridad dispositivos de seguridad

SÍ NO NA Puntajes restados
Periodo de
Ítem Criterio Indicador Meta Valor obtenido Fórmula de medición Acumulado
evaluación
SÍ NO NA Incumplimiento % restado

Cumplimiento de la habitabilidad, alimentación o transporte del personal (en el caso de que la Desde la última Incumplimiento de condiciones de
Porcentaje de cumplimiento 20%
empresa contratista tenga estos requisitos bajo su responsabilidad). evaluación habitabilidad, alimentación o transporte

Gestión de Personas
Una vez adjudicado el contrato, la empresa Disminuir la rotación de personal (residentes, personal administrativo, supervisores de Medición del indicador de rotación Por no cumplir la reducción en el
Desde la última
contratista debe establecer planes para: Resultado igual o por debajo de la meta acordada con indicador de rotación de personal 20%
operaciones, trabajadores). evaluación
- Implementar Estándar de habitabilidad, el contratista respecto al año anterior
alimentación y transporte de su personal.
Volcan entregará el Estándar de habitabilidad,
alimentación y transporte a la empresa
Cumplimiento de Compromisos Contractuales por parte de la Contratista (Remuneraciones, Porcentaje de cumplimiento (Cantidad de Desde la última Por no cumplir compromisos
6 contratista. 20%
Impuestos, Seguros, etc) compromisos vs compromisos cumplidos) evaluación contractuales
- Disminuir la rotación de personal, establecer
meta de rotación anual. Calcular según el
histórico de la empresa contratista.
- Reconocer mensualmente a sus trabajadores
por logros en Seguridad. Volcan entregará el Evaluaciones de Desempeño ejecutadas por la contratista a su Línea de Mando y Ejecución de Evaluaciones de Desempeño y Desde la última Por no ejecutar evaluaciones o por no
20%
Estándar de Gestión de Consecuencias cumplimiento de los planes de acción generados. cumplimiento de los planes de acción evaluación cumplir los planes de acción
(reconocimiento) a la empresa contratista

Reconocimientos mensuales realizados a los

Reconocimiento mensual en Seguridad (un trabajador y un supervisor) trabajadores Acumulado anual Por reconocimiento no realizado 20%
Programado vs Ejecutado

SÍ NO NA
Periodo de
Ítem Criterio Indicador Meta Valor obtenido Fórmula de medición Acumulado
evaluación
SÍ NO NA

Cumplimiento de indicadores de productividad de acuerdo a su contrato (Eficiencia, Promedio de Cumplimiento de los Indicadores de Desde la última
7 Gestión de Calidad del Servicio 100% 65% 65%
Efectividad, Calidad, Productos No Conformes) Calidad evaluación

SÍ NO NA
Periodo de
Ítem Criterio Indicador Meta Valor obtenido Fórmula de medición Acumulado
evaluación
SÍ NO NA

La empresa ha realizado Procesos de Gestión de Cambios cumpliendo con lo establecido en Porcentaje de cumplimiento de todas las etapas del Desde la última
8 Gestión de Cambios
el estándar de Volcan estándar evaluación

SÍ NO NA Puntajes restados
Periodo de
Ítem Criterio Indicador Meta Valor obtenido Fórmula de medición Acumulado
evaluación
SÍ NO NA Incumplimiento % restado

Desde la última Incumplimiento del Programa Anual de

Cumplimiento del Programa Anual de Seguridad. Porcentaje de Cumplimiento 25%
evaluación Seguridad

Comité Paritario activo y vigente o Supervisor de Seguridad en caso de tener menos de 20 Desde la última Comité Paritario desactualizado o no
Actas de Instalación y vigencia 25%
trabajadores. evaluación instalado
9 Cumplimiento Legal
IPERC actualizado en el periodo y con los controles Desde la última IPERC base desactualizado o con
IPERC de Línea Base actualizado al servicio. 25%
adecuados evaluación controles inadecuados

Desde la última
Cumplimiento detectado en el periodo en lo Establecido en el D.S. 024, 023 y Ley 29783 %Cumplimiento= (Programado / Ejecutado)*100 Incumplimiento legal identificado 25%
evaluación

Requisitos a validar en caso de Finalización del Servicio (llenar solo para Evaluaciones de Cierre):

Evaluación Calificación Comentarios Relevantes del Servicio realizado

1. Técnica

2. Económica

3. Seguridad

4. Gestión Humana Contratistas

 INFORME DE GESTIÓN DE LA CONTRATISTA

RESUMEN DE RESULTADOS GRÁFICO DE RESULTADOS POR CATEGORÍA

Criterio Peso Calificación Proporción 1. INDICADORES DE SEGURIDAD
1. INDICADORES DE SEGURIDAD 20% #VALUE! 100%

2. PROTOCOLOS PELIGROS MORTALES 20% #VALUE!

9. CUMPLIMIENTO LEGAL 2. PROTOCOLOS PELIGROS MORTALES
3. CAPACITACIÓN TRABAJO SEGURO 5% #VALUE!
4. TRABAJO SEGURO 20% #VALUE! 50%

5. GESTIÓN DE MANTENIMIENTO 10% #VALUE!

6. GESTIÓN DE PERSONAS 5% #VALUE!
7. GESTIÓN DE CALIDAD DEL SERVICIO 5% 65% 3% 8. GESTIÓN DE CAMBIOS 0% 3. CAPACITACIÓN TRABAJO SEGURO

8. GESTIÓN DE CAMBIOS 5% #VALUE!

9. CUMPLIMIENTO LEGAL 10% #VALUE!
ÍNDICE DE DESEMPEÑO DEL CONTRATISTA (IDC) #VALUE!
7. GESTIÓN DE CALIDAD DEL SERVICIO 4. TRABAJO SEGURO

PLAN DE ACCIÓN SEGÚN RESULTADO DE IDC

6. GESTIÓN DE PERSONAS 5. GESTIÓN DE MANTENIMIENTO
NO REQUIERE INTERVENCIÓN > 90%
REQUIERE INTERVENCIÓN DE MEJORA CONTINUA 70% A 89%
REQUIERE INTERVENCIÓN CORRECTIVA 50% A 69%
REQUIERE INTERVENCIÓN CORRECTIVA INMEDIATA < 50%
 FORTALEZAS IDENTIFICADAS OPORTUNIDADES DE MEJORA

PLAN DE ACCIÓN

Nro. Acción Responsable Fecha Comentarios/Observaciones

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