HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION
SEXO: femenino
EDAD: 29
ESTADO CIVIL: casada, actualmente separada.
ESCOLARIDAD: Lic. Contador público.
GIRO DE LA EMPRESA: venta de muebles y línea blanca
ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA: 9 años
PUESTO DESEMPEÑADO: Jefe de recursos humanos
ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO: 3 años.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Abuelo paterno finado secundario a infección en pierna izquierda con amputación del
mismo (desconoce detalles), abuela paterna viva de 85 años con enfermedad de
Alzheimer, Abuelos materno finados desconoce causas, madre viva diabética desde 2
años, padre vivo en tratamiento por hiperplasia prostática benigna. Refiere ocupar el 2do
lugar de 4 hermanos, el primero masculino de 32 años aparentemente sano, el tercero
femenina de 26 años sana y el 4to masculino de 23 años y de igual manera sano.
Menciona que una de sus tías es portadora de DM, tener una prima hermana con
insuficiencia renal crónica y conocer del fallecimiento de otra prima a los 40 años por
Cáncer de mama. No tiene hijos. Se le pregunta y niega antecedentes familiares
psiquiátricos como depresión, demencia, esquizofrenia, Parkinson o trastornos de
personalidad, antecedentes de enfermedades cardiovasculares, pulmonares,
gastrointestinales, neurológicas, infecciosas y alérgicas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente que vive en casa propia construida de ladrillo, con paredes enjarradas y pintadas
con piso de mosaico, cuenta con un baño, 3 recamaras, cocina comedor y un patio, la
cual cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Habitada por un total de 5
personas, refiere que ella duerme con sus padres y su hermano y hermana tienen su
propia habitación. Niega relación fabril de su casa con alguna empresa, pero menciona
que el tránsito vehicular donde vive es alto. Convive con tres canarios los cuales están
ubicados en una jaula en el patio de la casa y estos son asistidos por su madre al igual
que unas plantas de ornatos de las que desconoce el nombre. Realiza baño corporal
diario con cambio de ropa interior y exterior, aseo de cavidad oral 3 veces al día, lavado
de manos a necesidad (después de ir al baño y antes de comer) utilizando solo jabón para
manos. Actualmente refiere realizar 3 comidas al día desde hace 3 meses de 1200Kcal
por indicación de nutriólogo, la trabajadora se prepara sus comidas sin supervisión,
consumiendo los siguientes grupos de alimentos: carne 7/7 60gr, leche y derivados 7/7 ½
taza 1-0-1, frutas 7/7 1 pieza 1-0-1, verduras 7/7 3-4 piezas 0-1-0, leguminosas 0/7,
huevo 2/7 (1), tortillas 0/7, acostumbra acompañar sus alimentos con agua natural
únicamente consumiendo 2-3 litros durante el día. Refiere que no siempre sigue las
indicaciones del nutriólogo ya que ella misma suprime alguna porción o deja pasar
algunas comidas con relativa frecuencia. Antes de acudir con nutriólogo comenta que
hacia una o máximo dos comidas al día con menos de 1000Kcal diarias aproximadamente
con intervalos de 1-2 días en que solo consumía agua. La madre de la trabajadora refiere
que la dinámica alimenticia en su hogar es “normal”, haciendo 3 comidas al día,
integrando la mayoría de los grupos alimenticios en proporción y cantidad adecuada,
realizándose en familia la mayoría de las veces, también refiere que desde que la
trabajadora era una niña siempre tuvieron problemas porque no quería comer.

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Niega alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías. Actualmente su tiempo libre lo dedica a
ver televisión, leer, escuchar música, caminar 2-3 cuadras una vez al día, niega hacer
algún tipo de quehacer en casa debido a que le causa mucho agotamiento. Se dispone a
dormir a la 22:30 y se despierta alrededor de las 08:00 sin hacer siestas diurnas.

ANTECEDENTES LABORALES:
Inicia vida laboral a la edad de 15 años, desempeñando los siguientes puestos de trabajo:

1.- Empleada en tienda de abarrotes, durante 2 años, en donde sus actividades rutinarias
consistían en llegar al a tienda reportarse con jefe inmediato el cual le indica que
actividades realizar: comenzaba con la limpieza de la barra del mostrador, barrer y trapear
(con pinol, fabuloso, etc.) el local, sacudir y acomodar de la mercancía, posteriormente se
sentaba a esperar los clientes. Cuando estos se presentaban los recibía, despachaba el
pedido, posteriormente cobraba y entregaba cambios. Como actividad ocasional refiere
que una vez por semana tenía que acudir alguna tienda de mayoreo a surtir alguna
mercancía cuando esta se agotaba en la tienda.
Los agentes a los que expuso fueron: químicos como inhalación de polvos al momento de
sacudir las mercancías, contacto dérmico con diferentes productos de limpieza al
momento de trapear. Agentes ergonómicos como deambulación con cargas (máximo 10
kg.), sedentación prolongada. Agentes psicosociales como estrés provocado por tratar
con clientes y manejo de dinero, monotonía laboral. Equipo de protección personal (EPP)
negado al igual que el quipo de protección colectiva (EPC). Jornada laboral de lunes a
sábado de 14:00 a 21:00, niega vacaciones durante este periodo, no estaba afiliada al
IMSS. Niega exámenes médicos de ingreso y periódicos. Menciona que lleva una buena
relación con su patrón, pero le causaba mucho estrés la atención de los clientes al gravo
de presentar una crisis de pánico en una ocasión. Terminó la relación laboral por que
consiguió un mejor empleo. Sueldo 300 pesos semanales.

2.- Recepcionista, durante 2 años, para un núcleo médico (5 consultorios), donde sus
actividades rutinarias consistían en llegar a la empresa y se dirigía a la recepción,
posteriormente hacia la limpieza de su área de trabajo con un trapo húmedo y después
hacia el acomodo de todos los utensilios del escritorio. Principalmente sus actividades
estaban dirigidas al manejo de las agendas de los médicos, contestando el teléfono para
concertar cita y haciendo llamadas para conformación de estas. Otra de sus actividades
era la de acomodar los expedientes clínicos, recibir a los pacientes, avisar al médico y
cuando llega el turno del paciente tenía que llevarlo al consultorio indicado. Refiere que de
manera ocasional ayudaba a las enfermeras, cuando estas estaban muy ocupadas, a
toma de signos vitales, peso, talla y a inyectar a los pacientes.
Los agentes a los que se expuso son biológicos por contacto con virus, bacterias, etc. De
los pacientes. Agentes químicos, contacto dérmico e inhalatorio con alcohol utilizado en
los consultorios. Agentes ergonómicos, sedentación prolongada. Agentes psicosociales,
monotonía laboral, supervisión estrecha, estrés causado por la atención de pacientes.
EPP una bata, EPC extintores, rutas de evacuación, punto de reunión. Jornada laboral
lunes a sábado de 15:00 a 22:00, vacaciones conforme a la ley. Niega exámenes médicos
de ingreso y periódicos.
Menciona que tenía buena relación con el médico dueño del lugar, pero tenía muchos
problemas con los demás médicos debido a las quejas de los pacientes por malos tratos y
deficiencia en la calidad de atención. Menciona que la atención de los pacientes de
causaba mucho estrés, sobretodo los niños. Motivo de egreso superación personal.

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Inicia relación obrero patronal con la actual empresa, cuyo giro es la venta de muebles,
electrodomésticos y línea blanca, desde hace 10 años, desempeñando los siguientes
puestos de trabajo:

A). Ventas, durante 3 años, donde sus actividades rutinarias consistían en llegar a la
empresa, se dirigía a su área de trabajo y su primera función del día era la limpieza de su
área de trabajo, para esta actividad barría y posteriormente trapeaba utilizando algún
aromatizante, sacudía la mercancía y se faltaba producto limpiaba los estantes con un
trapo húmedo para después colocar la mercancía, al final revisaba que mercancía
tuvieran el precio correcto. Cuando llegaban los clientes los recibía, les daba información
acerca de los diferentes productos, precios, formas de pago, plazos, si realizaba la venta
tenía que hacer una nota la cual era llevada al jefe de piso para el cobro y entrega.
Menciona que cuando un artículo de exhibición era vendido ella tenía que reponerlo con
otro igual, si era muy pesado tenía que hablar a la bodega para que otra persona lo
llevara. Refiere que diariamente tenía pláticas con sus compañeros y el gente sobre
diferentes temas como son atención al cliente, estrategia de ventas, mercadotecnia, etc.
No menciona otras actividades ocasionales. Los agentes a los que se expuso son
ergonómicos como deambulación con cargas de hasta 15kg, bipedestación prolongada.
Agentes químicos como contacto dérmico e inhalatorio con aromatizante al hacer la
limpieza. Agentes físicos: exposición a campos electromagnéticos y radiación no ionizante
provenientes de los diferentes aparatos eléctricos. Agentes psicosociales como vigilancia
estrecha, estrés por atención a clientes.
EPP uniforme empresarial, EPC salidas de emergencia, extintores, rutas de evacuación,
puntos de reunión. Jornada laboral lunes a sábado de 09:00 a 14:00 y 16:00 a 20:00,
vacaciones según la ley. Refiere que la relación con sus compañeros de trabajo y con los
superiores en este periodo era buena. El cambio de puesto se debió a una vacante que
tenía relación con lo que estaba estudiando en la universidad. Sueldo 900 pesos cada 10
días.

B). Auxiliar contable, durante 4 años, donde sus actividades rutinarias consistían en llegar
a la empresa, se dirigía a su área de trabajo la cual constaba de un escritorio,
computadora y diversos artículos de oficina, se reporta con su supervisor el cual le
comenta el trabajo que había para ese día. Refiere que tenía que capturar pólizas de
venta en la computadora, revisar los depósitos bancarios y pólizas de ingreso para
posteriormente llevarlos al archivo. Revisaba la correspondencia recibiendo las
liquidaciones del IMSS, revisando los datos de los trabajadores y sus salarios que
correspondieran con los registros de la empresa. Supervisaba la nómina, que el
trabajador, salario y horas extras estuvieran en orden, revisaba las asistencias.
Como actividades ocasionales refiere que hacia gafetes para los empleados 1 o 2 veces
por semana. Los agentes a los que se expuso son ergonómicos como sedentación
prolongada, fijación visual. Agentes físicos: radiación no ionizante y campos
electromagnéticos provenientes del monitor de computadora. Agentes psicosociales como
estrés generado por manejo de fuertes cantidades de dinero, manejo de la nomina y trato
con empleados, supervisión estrecha.
EPP uniforme empresarial, EPC extintores, rutas de evacuación, salidas de emergencia,
puntos de reunión. Jornada laboral de lunes a viernes de 09:00 a 18:00 y sábados de
09:00 a 14:00. Vacaciones conforme a la ley. Exámenes médicos de ingreso y periódicos
negados. Refiere buenas relaciones con sus compañeros y con los superiores. Sueldo
1200 cada 10 días.

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C). Jefa de recursos humanos, durante 3 años. Sus actividades rutinarias consistían en: al
llegar a la empresa y se dirigía a su área de trabajo para revisar que los demás
trabajadores lleguen a su hora y se reporten con ella, a estos les tenía que revisar que
llevaran uniforme y gafete y los enviaba la zonas donde eran necesarios. Refiere que se
les daba tolerancia de 20 minutos, posterior a esto los regresaba a su casa. Durante el
resto del día refiere que tenía que revisar las actividades del auxiliar de recursos humanos
que sus actividades estuvieran bien realizadas. Otra de sus funciones era la revisar la
nomina de los trabajadores, constatando que sus registros ante el IMSS fuera el correcto,
el sueldo, asistencia y horas extras, esta actividad era repetida con los 120 trabajadores
de la empresa diariamente, cuando notaba algún error este era corregido por
computadora. Refiere que al final del mes encontraba alrededor de 5 errores.
Dentro de sus funciones estaba la contratación de nuevo personal, para esta actividad
refiere que recibía alrededor de 10 solicitudes de empleo diarias, donde verificaba los
datos personales, referencias y perfil de los solicitantes, evaluaba estas características y
concertaba cita telefónica con los que consideraba mejor candidatos. Menciona que
durante la entrevista le preguntaba sobre su escolaridad, trabajos previos, datos
personales, deseos de superación y deseos de pertenecer a la empresa. La trabajadora
prestaba mayor atención a la personalidad, actitud, educación, presencia del aspirante en
la entrevista que duraba aproximadamente 45 minutos. Cuando encontraba un candidato
ideal para el pues este era enviado con el jefe de inmediato para que autorizara su
contratación, posterior a esta acción la trabajadora tenía que darlo de alta en el sistema
de la empresa e iniciar trámites con IMSS, le entrega un uniforme, gafete y era llevado a
su puesto de trabajo, se le presentaba con sus compañeros y su jefe inmediato se le daba
una pequeña inducción al puesto y se le explicaba las condiciones de trabajo, sueldo,
jornada, vacaciones. Otra de sus funciones era la de vigilar a los empleados diariamente
dando rondas para ver que cada quien estuviera realizando sus actividades
adecuadamente, menciona que 1 vez por semana tenía que hacer una junta con los jefes
de departamento donde se trataba temas sobre la realización de las actividades,
problemática con los trabajadores y necesidades de los diferentes departamentos. Refiere
que tenía contacto con todos los empleados de la empresa para tratar temas como pedir
permisos, vacaciones y discutir diferentes problemas relacionadas con el trabajo. En su
oficina la trabajadora comenta que tenía que estar leyendo, redactando y firmando
diversos documentos como constancias de trabajo, recibos de nomina, cartas de
recomendación, documentación del seguro social, memos internos. Los agentes a los que
se expone son físicos: radiaciones no ionizantes provenientes de computadora. Agentes
ergonómicos como fijación visual, sedentación prolonga con intervalos de bipedestación
prolongada. Agentes psicosociales: estrés generado por manejo de personal, documentos
muy importantes, poco tiempo para la carga de trabajo, entrega de documentos a tiempo.
Expuesta a esto diariamente. EPP uniforme empresarial, EPC extintores, rutas de
evacuación, salidas de emergencia, puntos de reunión. Jornada laboral de lunes a viernes
de 09:00 a 18:00. Vacaciones conforme a la ley. Exámenes médicos de ingreso y
periódicos negados. Refiere relación laboral conflictiva debido a su autoridad sobre todo
por los permisos, ya que si se lo negaba a algún empleado, este la reportaba con el
dueño el cual le llamaba la atención a la trabajadora generándole mucho estrés. Sueldo
10,000 mensuales.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarca: 18 años, FUM: hace 5 años. Ciclo: 28x3 sin dolor, G: 0 P: 0 A: 0 C:0, IVSA: 27,
DOC negado.

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ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Hepatitis A a la edad de 3 años. Refiere haber estado manejada por endocrinólogo debido
hiperprolactinemia tratada con cabergolina hace 4 años. Menciona haber sido internada
alrededor de 10 veces en servicios de urgencias debido a ataques hipoglucémicos, la
primera vez cuando tenía 20 años y posteriormente 1 o 2 veces por año. Refiere haber
estado internada en CCSM hace 1 años permaneciendo 4 días. Niega enfermedades de
la infancia como sarampión o varicela
Quirúrgicos, traumáticos, TC encefálicos con pérdida del conocimiento., estados
epilépticos y otros neurológicos.

ANTECEDENTES PSICOBIOGRAFICOS
Etapa prenatal: Refiere la madre de la trabajadora que fue un embarazo planeado y
deseado. Se niega cualquier estado patológico al igual que uso de tóxicos.

Etapa Neonatal: Nació por parto normal de 26 semanas debido a ruptura prematura de
membranas en el CMNO atendido por medico, refiere la madre que solo estuvo internada
3 días sin requerir del uso de incubadora, ya que no presentó datos de asfixia o infección.
Fue alimentada con seno materno solo por dos meses posteriormente con formula

Infancia: Refiere que se sentó a los 8/12, balbucear a los 10/12 y hablar alrededor del
año, caminó a los 14 meses, comenzó a avisar de necesidad de acudir al baño a los 2
años y acudió sola a los 3 años. Refiere la paciente que se orinaba en la cama hasta los 6
años y esta condición desapareció espontáneamente. Niega terrores nocturnos o
pesadillas. La trabajadora refiere que la relación con sus amigos y compañeros de
escuela era distante, ya que no se sentía cómoda con el grupo por lo que prefería
permanecer sola. La madre de la trabajadora refiere que desde esta época tenía muchos
problemas con ella debido a que no quería comer.

Escolar: La trabajadora menciona haber entrado a la primaria a la edad de 6 años,

menciona que le gustaba mucho la escuela y siempre tenía buenas calificaciones, refiere
que la obligaciones de la escuela no se le complicaban y siempre las cumplía a tiempo
procurando hacerlas bien, refiere que se sentía muy incómoda cuando por alguna razón
no podía hacer la tarea. Se refiere obediente con padres y maestros, dice que se llevaba
bien con sus compañeros pero que no le gustaba juntarse con ellos. Menciona la
trabajadora que muchas cosas le daban miedo (sobre todo la gente), al grado de sufrir un
ataque de pánico en 5to de primaria. Menciona que le gustaba hacer la tarea y después
verla televisión o jugar con sus hermanos. Refiere la paciente que su padre bebía mucho
alcohol situación que a ella le causaba mucho resentimiento cuando veía que insultaba a
su madre y hermanos. Nunca hubo violencia física pero si refiere que era muy estricto y
cuando había alguna falta les daba una o dos nalgadas “normales” por semana. Menciona
que la relación con sus hermanos eran buena pero ella percibía celos por parte de su
hermana hacia ella ya que sus padres le daban más atención y la trabajadora dice que
tenía muchos celos de su hermana porque era más delgada, bonita y era “mejor” hija
(obediente) por lo que a los 12 años dejo de comer algunas cosas para poder superarla.
Menciona que son una familia católica donde participan activamente con lo que pide la
Iglesia.

Adolescencia: Refiere una buena relación con sus padres y hermanos, pero no se
considera “amiguera”, casi no salía por sentir vergüenza de su cuerpo ya que no le
gustaba como se percibía. Menciona que siempre tuvo un buen aprovechamiento en la
escuela, niega datos de rebeldía, le gustaba más permanecer en casa, donde menciona

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que le gustaba hacer quehaceres domésticos, refiere que le molestaba la suciedad por lo
que a veces trapeaba 2 o 3 veces al día, esto después de que alguien pisara el piso.
Dentro del grupo de sus amigas refiere que ella se sentía en el fondo de la jerarquía
debido a que era la más “fea y gorda de todas” sic. Paciente. Menciona que ella no se
sentía con las mismas capacidades que sus compañeras para la convivencia entre ellas y
con el género masculino, esto por sus deficiencias físicas. Refiere que practicó de los 18 a
19 años aerobics y spinning 1 hora diaria para cada actividad. Menciona que su tiempo
libre lo dedicaba a estar en casa, salir en contadas ocasiones con sus amigas y a ir al
gimnasio. Refiere que tuvo un novio a la edad de 18 años, relación no que percibió muy
formal ya que él no se comprometía por lo que ella la terminada 8 meses después.
Menciona que la primera orientación sexual la recibe a los 16 años en la escuela, y por
parte de madre pero ella no la percibe muy abierta con respecto al tema. Refiere IVSA a la
edad de 27 años después de casarse. No existen antecedentes de abuso sexual tanto
psicológico como físico.

Juventud y edad adulta: Es contador público, refiere que en este periodo su

aprovechamiento fue regular pero ella lo considera normal al de una persona que
trabajaba y estudiaba al mismo tiempo, terminando la carrera en 4 años. Se casa a la
edad de 27 años por voluntad propia y se separa 1 año después, ella refiere que su
esposo le comento: “no puedo seguir viendo como te consumes sin que hagas algo por
detenerlo, además de que con esa apariencia ya no me gustas” Sic. Paciente. Por lo que
ella regresa a casa de sus padres. Menciona que tiene contacto con su parece una vez al
mes por teléfono para preguntar por ella y ver los tramites del divorcio.
Se le pregunta por su satisfacción a lo que contesta sentirse mal por no tener trabajo y no
poder hacer lo que le gusta normalmente. Menciona que no tiene pareja desde que se
separó. La relación con sus padres es buena al igual que con su hermano pero con su
hermana es distante, dice que no la invita a salir o la incluye a su grupo de amigas (al que
le gustaría pertenecer), ella cree que por ser “más gorda y fea”.

PADECIMIENTO ACTUAL.
Inicia a la edad de 12 años dejando de comer algunas cosas que ella creía que tenía
carbohidratos y que le podrían generar sobrepeso, esta situación motivada por celos y
deseos de superar a su hermana que según ella era más delgada y bonita por lo que era
la “mejor” en su casa, pero debido a su falta de conocimiento acerca de los alimento no
conseguía bajar de peso. Refiere que a la edad de 15 años se sentía con demasiado
sobre peso (59 kg.) por lo que decide acudir con médico homeópata para que le dieran
medicamentos para bajar de peso, este le daba dietas que la trabajadora no seguía
correctamente ya que ella quitaba porciones o se brincaba alguna comida. Al mismo
tiempo se percibía muy gorda y no le gustaba verse en el espejo ya que esto le causaba
sentimientos de enojo, tristeza y ocasionalmente depresión.
A la edad de 18 años comienza acudir a gimnasio haciendo una hora de aerobics y una
de spinning diariamente, al mismo tiempo estaba bajo tratamiento de un nutriólogo del
cual ella misma modificaba las porciones de la dieta haciéndola aun más hipocalórica,
mitigando el hambre con agua o chicles sin azúcar. Procuraba no consumir carbohidratos
solo una pequeña porción en el desayuno. Menciona que en esta época sus conocidos le
comentaban que ya tenía un buen peso (55kg, 1.60mts) pero ella seguía sintiendo muy
gorda. Menciona que a los 20 años fue la primera vez que fue hospitalizada, comenzó con
debilidad, mareos, vista nublada y diaforesis posteriormente desmayo siendo llevada a
urgencias donde se le hace diagnostico de hipoglucemia con una EIH de 3 días durante
los cuales menciona que no comió nada. Posterior al egreso continúa con los mismos
hábitos. Refiere que en 5 ocasiones se ocasionó el vomito por sentimiento de culpa por

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haber comido, situación que evita en lo posible por lo desagradable para ella por lo que
prefería no comer. A la edad de 22 años comienza con caída de pelo, resequedad de piel,
insomnio sentimiento de soledad, tristeza, angustia, miedo y sentimiento de inferioridad
por lo que acude con un psiquiatra particular el cual diagnostica depresión prescribiendo
fluoxetina presentando irritabilidad y poca tolerancia al medicamento. Cuando la
trabajadora tenía 24 años acude con nutriólogo (52kg) diferente, repitiendo las conductas
antes descritas para las dietas, en esta época comienza a realizar ejercicios con pesas (2
horas diarias), los sentimientos de sentirse gorda continúan poniéndose ella como meta
parecerse a “Anahí” la artista y usar ropa talla para niña. Refiere que su última regla la
tuvo a los 24 años, realizándose exámenes clínicos encontrando elevación de la hormona
prolactina, por lo que estuvo bajo tratamiento endocrinológico actualmente corregido.
Menciona la trabajadora que en el 2007 comienza con muchos problemas laborales
debido a que ella era muy obsesiva con su trabajo, además de volverse muy intolerante
con sus subordinados, refiere que debido a la irritabilidad que le ocasionaba su
enfermedad y su físico. Otra situación que le ocasionaba conflictos fue que desatendía
sus labores por mucho tiempo en la computadora revisando en internet paginas pro ANA
y MIA o estrategias para bajar de peso. Menciona que dedicaba el 60% de su salario
únicamente maneras de bajar de peso (consultas, productos, gimnasio, etc.) En el año
2008 es internada en el CCSM San Juan de Dios donde permaneció por 4 días después
dándose de alta por voluntad propia. La paciente se separa de su pareja situación que
condiciono que se agravara su patología ya que ella creía que la habían dejado por gorda,
sometiéndose a regímenes severos hipocalóricos, acompañados de tristeza profunda,
sentimiento de inferioridad, llanto fácil y depresión, por lo que acude con psiquiatra
particular, en este momento pesaba 34kg, el cual envía para internamiento en centro
particular BACC (bulimia, anorexia y comedores compulsivos), permaneciendo 45 días,
lugar donde recibió terapia psicológica individual y grupal diario además de supervisión
estrecha de su alimentación logrando subir 5 kilogramos, de donde egresa en diciembre
del 2008 por voluntad propia por cuestiones económicas, refiere que salió con muchos
ánimos pero un mes después comenzó a bajar nuevamente de peso ya que hecho de que
su ropa le quedara más apretada la ponía muy mal. Posteriormente se somete a
tratamiento ambulatorio en el SALME donde se le entrega una dieta líquida que tenía que
preparar en casa para tomar un licuado tres veces al día, pero ella refiere que solo lo
tomaba 1 o 2 veces al día y no incluía todos los ingredientes porque sabía que la hacían
engordar, a los nueve meses de estar en tratamiento menciona que dejo los licuados y
había días en que solo tomaba agua llegando nuevamente a los 34 kilos. La trabajadora
nos comenta que este último año también ha estado acudiendo a psiquiatría de la clínica
14 pero con la misma respuesta al tratamiento. Actualmente con sentimiento de culpa,
inferioridad, irritabilidad, niega ideas de muerte o suicidio, labilidad emocional, llanto fácil
y con conflictos familiares por su enfermedad ya que no se siente comprendida, también
refiere debilidad a la más mínima actividad física. Continúa en tratamiento por psiquiatría
y psicología.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Generales. Pérdida gradual de peso.
Digestivo. Resequedad de boca, estreñimiento.
Cardiaco. Taquicardias ocasionales.
Dermatológico. Resequedad de piel, caída de cabello.
Extremidades. Edema ocasional de los pies.

EXPLORACION FISICA:
Peso: 35.5 Talla: 1.64 T/A: 80/60 F.C.: 62x’ F.R.: 15x’ IMC. 13.05.

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Paciente femenino de edad aparente que si concuerda con la real, hábito corporal
ectomórfico delgadez extrema, actitud libremente escogida, consciente, orientad en
tiempo, lugar y persona, cooperadora. Facies característica de la desnutrición, poco
hidratada, sin edema, con palidez de piel y tegumentos, marcha lenta eubásica. Cráneo
normocefalo, sin endo o exostosis, pelo bien implantado, poco resistente a la tracción.
Ojos simétricos, con pupilas isocóricas y normorreflexicas, movimientos oculares
normales, fondo de ojo de características normales. Pabellones auriculares simétricos,
con adecuada implantación, conductos auditivos sin alteraciones, con ambas
membranas timpánicas normales. Nariz central, narinas permeables, mucosa pálida,
cornetes en ciclo, cavidad oral aseada con aliento cetónico, sin presencia de caries,
faringe normal, cuello largo cilíndrico, móvil, tráquea central, sin adenomegalias, tiroides
palpable sin presencia de nódulos, pulsos presentes, Tórax óseo normal el aspecto es de
desnutrición severa, movimientos de amplexión y amplexación normales, pulmones bien
ventilados, sin presencia de sibilancias ó crepitaciones, corazón rítmico con tendencia a
la bradicardia, sin soplos audibles. Abdomen muy hundido sin dolor a la palpación.
Ruidos peristálticos lentos y presentes. Extremidades superiores con tono adecuado,
arcos de movilidad completos, fuerza 4-/5 por grupos musculares, sensibilidad normal por
dermatomas, trofismo bíceps derecho 18cm, izquierdo 17cm, ROTS normales.
Extremidades inferiores sin edema, tono adecuado, arcos de movilidad completos, fuerza
4-/5 por grupos musculares, trofismo de cuádriceps 30 cm bilateral, sensibilidad normal
por dermatomas, ROTS normales. Neurológico aparentemente sin alteraciones.

EXAMEN MENTAL:
ASPECTO: Concordancia con la edad, sin presencia de movimientos o ademanes, forma
de vestir con ropa muy ceñida al cuerpo, apariencia personal aseada, con un arreglo
esmerado.
ACTIVIDAD MOTRIZ Y COMPORTAMIENTO: No presenta movimientos físicos, actividad
física lenta, no realiza muecas o tics.
LENGUAJE Y COMUNICACIÓN: Lenguaje fluido, coherente, sin fuga de ideas, muestra
perseverancia con respecto a su aspecto físico sin tendencia a la distracción o coprolalia.
ESTADO DE ANIMO: Depresivo con una visión pesimista de sí misma por su aspecto
físico, demostrando infelicidad por sentimientos de rechazo y fatiga crónica, melancólico.
ORGANIZACIÓN DEL PENSAMIENTO: Se expresa de manera adecuada el contenido,
manifestando expectativas y preocupaciones propias de su enfermedad. Refiere sentirse
bien cuando la gente le comenta lo delgada que se ve, también el miedo que le causa el
hecho de que se acerca la hora de la comida o cuando tiene que ponerse la ropa. Lo que
más le disgusta es su abdomen y caderas.
PERCEPCION: Ella se percibe como una persona obesa, fea y que no es capaz de
volverse a involucrar sentimentalmente con otra persona precisamente por las
características físicas que cree tener, menciona que no está dispuesta hacer cualquier
cosa por lograr su meta ya que no tomaría o realizaría acciones inseguras para su salud.
Siente muchos celos por su hermana la cual percibe como delgada (56), bonita y activa
(tiene trabajo), por lo que quiere bajar de peso para ser como ella.
NIVEL DE CONCIENCIA, ORIENTACION Y CONCENTRACION: Paciente alerta con
raciocinio coherente y dirigido, capaz de mantener la atención, orientada en persona,
lugar y tiempo.
MEMORIA, CAPACIDAD DE RECUERDOS Y FONDO DE CONOCIMIENTOS: Paciente
con grado académico de licenciatura, capaz de evocar los conocimientos básicos de su
carrera, al momento del interrogatorio no tiene problemas para recordar actividades de su
niñez, adolescencia y vida laboral.

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PENSAMIENTO ABSTRACTO Y JUICIO: Pensamiento lógico y coherente con adecuada
capacidad de interpretación, juicio alterado por no ser capaz de dimensionar su
enfermedad mental y las consecuencias físicas que acarrean.
COMPRENSION DEL PACIENTE DE SU PROPIO ESTADO. La paciente tiene capacidad
para darse cuenta que tiene una enfermedad pero no para hacer una modificación a su
estilo de vida.

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

08/07/2005 Ginecología
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Eritrocitos 4.1 millón/μl
Hemoglobina 13.3 g/dl
Hematocrito 39.2%
Vol. Glob. Medio 95.3 fl
HCM 32.4 pg/cel
CHCM 34%
RDW 11.4 fl
Plaquetas 274 miles/μl
Ancho de distribución 12.50%
Leucocitos 4.7%
PERFIL HORMONAL
TSH 1.59 μUI/ml
T4L 1.02 ng/dl
LH 5.42 mUI/ml
FSH 5.94mUI/ml
Prolactina 102.800 ng/dl

02 /08/ 2005 Ultrasonido Pélvico

Útero en AVF con diámetros de 5.7 x 3.0 x 4.3 cm, contornos lisos, regulares y
ecogenicidad parenquimatosa homogénea normal. Ovario derecho de 3.6 x 2.0 cm.
Ovario izquierdo de 3.2 x 1.6 cm.
Ambos conservan morfología y volumen sin patología sólida ni quística.

21 /09/ 2007. Laboratorio Particular:

BIOMETRIA HEMATICA PRUEBAS DE COAGULACIÓN
Glóbulos Rojos 3 960 000 EXAMEN RESULTADO REFERENCIA
Hemoglobina 11.7 Tiempo de 1’ 45 segundos 1-3 minutos
sangrado
Hematocrito 36 Tiempo de 4’ 06 segundos 3-6 minutos
coagulación
Hemoglobina Eritrocítica 29.5 Tiempo de 13.8 segundos Hasta 14
Media protombina: segundos
Volumen Eritrocítico 90.9 Tiempo de 36.2 segundos Hasta 40
Medio tromboplastin segundos
a parcial:
Concentración de 32.5
Hemoglobina
Corpuscular Media
Glóbulos Blancos 8 800
Neutrófilos totales 63

9
Linfocitos 35
Monocitos 2
Segmentados 63
Eosinófilos 0
Basófilos 0
Blastos 0
Metamielocitos 0
Mielocitos 0
Bandas 0
Plaquetas 0
OBSERVACIONES:
Hipocromía +++ Anisocitosis +

08/01/ 2008. Laboratorio Particular:

Se realiza densitometría ósea de columna lumbar y cadera derecha.
DENSITOMETRÍA ÓSEA
Región DMOg/ % Adulto Joven Valor T Diagnóstico
cm2
Columna Lumbar 1.035 88 -1.2 Osteopenia
Cuello Femoral 0.901 92 -0.7 Normal
Cadera Derecha 1.302 130 2.5 Normal
DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS POR CRITERIOS DENSITOMÉTRICOS DE LA
OMS
Valor Normal: Score T (+1.0 a -1.2 DS)
Osteopenia: Score T (-1.0 a -2.4 DS)
Osteoporosis Preclínica: Score T (<2.5 DS)
Osteoporosis Clínica: Score T (<2.5 DS + Fracturas)
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Densitometría ósea de columna lumbar con valor de
osteopenia, cuello femoral y cadera con valor normal.

08/01/2008
BIOMETRIA HEMATICA EXAMEN GENERAL DE ORINA
Eritrocitos 4.09 Aspecto Transparente
Hb 13.3 Color Amarillo claro
Hto 38.2 Densidad 1.025
VCM 93.5 pH 7.5
HCM 32.6 Bilirrubinas Negativa
CMHC 34.9 Cuerpos cetónicos Negativo
Leucocitos 2.98 Esterasa leucocitaria Negativa
Neutrófilos 53 Glucosa Negativa
Linfocitos 39 Nitritos Negativo
Monocitos 5 Proteínas Negativo
Eosinófilos 3 Sangre Negativo
Basófilos 0 Urobilinógeno Normal
Plaquetas 235 Hemoglobina Negativa
Anormalidades en Leucopenia + Sedimento Escaso
leucocitos
Anormalidades de Ninguna Bacterias Escasas
eritrocitos

10
Anormalidades de Ninguna Células epiteliales 1-2 por campo
plaquetas
PERFIL TIROIDEO Cilindros No se
observan
TSH 1.41 Cristales No se
observan
T4 7.2 Eritrocitos No se
observan
T3 0.72 Filamento de moco No contiene
T4L 1.06 Leucocitos 2-4 por campo
T3L 1.93 Levaduras No se
observan
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 60
Urea 34
Nitrógeno 16
ureico
Creatinina 0.7
Ácido úrico 4.1
Colesterol 110
Triglicéridos 31

PRUEBAS DE FUNCION HEPÁTICA

TGO 37 Proteínas totales 7.5
TGP 27 Albúmina 4.6
Bilirrubina total 0.61 Globulina 2.9
Bilirrubina 0.23 Relación A/G 1.6
directa
Bilirrubina 0.38 TP 12.8
indirecta
DHL 253 Fibrinógeno 330
Fosfatasa 47
alcalina
Gamma glutamil 18
transpeptidasa

11/11/2008 Laboratorio particular:

BIOMETRIA HEMATICA HORMONAS
Eritrocitos 4.39 Estradiol 31.00
Hb 12.9 FSH 0.36
Hto 40.4 HL 0.16
VCM 91.9 Progesterona 0.42
HCM 29.4 Prolactina 19.8
CMHC 32.0 T3 57
Leucocitos 3,700 T4 5.9
Segmentados 64 TSH 1.29
Bandas 0 Captación T3 24%
Neutrófilos 65 Índice de 1.41 (normal 1.12- 4.62)
tiroxina libre

11
Linfocitos 29 QUÍMICA SANGUINEA Y ELECTROLITOS
Monocitos 5 Glucosa 76
Eosinófilos 1 Urea 34.2
Basófilos 0 Creatinina 0.6
Plaquetas 192 Ácido úrico 2.5
EXAMEN GENERAL DE ORINA Colesterol 136.2
Color Amarillo fuerte Nitrógeno 15.9
ureico
Aspecto Transparente Potasio 4.0
Gravedad 1.010 Sodio 135
específica
pH 7.0 Cloro 107
Proteínas 100.0
Glucosa 0.00
Bilirrubinas Negativo
Cetonas Negativo
Urobilinógeno 0.2
Sangre Negativo
Nitritos Negativo
Células Moderadas
epiteliales
Leucocitos 3-5
Eritrocitos 0
Filamento de No contiene
moco
Bacterias Aisladas

12/11/2008 Densitometría ósea, laboratorio particular:

Cadera: Osteoporosis. Riesgo de fractura: alto.
Columna Lumbar: Osteopenia. Riesgo de fractura: Incrementado.

15/04/09
Test escala Montgomery-Asberg: sugerente de depresión moderada.
Examen cognoscitivo breve (TEST MINI-MENTAL DE FOLSTEIN): En rango normal.
Inventario de trastornos de la alimentación. (Eating Disorder Inventory, EDI): No existen
puntos de corte propuestos, a mayor puntuación mayor presencia del rasgo.
1. Impulso a delgadez. 21/21
2. Sintomatología bulímica. 5/21
3. Insatisfacción corporal. 27/27
4. Inefectividad y baja autoestima. 15/30
5. Perfeccionismo. 8/18
6. Desconfianza interpersonal. 6/21
7. Conciencia interoceptiva. 22/30
8. Miedo a madura. 21/24

Prueba de los 6 minutos.

Parámetro Basal final de la prueba
Frecuencia cardiaca 62x´ 68x’
Frecuencia respiratoria 15x’ 19x’

12
Disnea No No
Fatiga No 5/10
Recorrió 322 metros en 6 minutos. Los valores para su sexo y edad son distancia mínima
379 metros, 471 promedio.

Electrocardiograma: Con tendencia a la bradicardia.

BIOMETRÍA HEMÁTICA. QUIMICA CLINICA.

Eritrocitos 3.6 millón/μl Glucosa 72
Hemoglobina 11.2 g/dl Creatinina 0.8
Hematocrito 33.8 % Proteínas totales 8
Vol. Glob. Medio 94.4 fl Albúmina 5
HCM 31.3 pg/cel Globulina 3
CHCM 33.1% Relación A/G 1.67
RDW 46.7 fl
Plaquetas 217 miles/μl
Ancho de distribución 14.2%
Leucocitos 3.9%

VALORACIÓN POR OTROS SERVICIOS.

22 /03/2006 Endocrinología
Femenino con diagnostico de anorexia nerviosa en tratamiento. Presentó
hiperprolactinemia secundaria a antidepresivos los cuales suspendió por ella. Requiere
apoyo Psicología en su HGZ, mantenemos vigilancia.

13/07/2007 Psiquiatría.
Paciente con estructura de personalidad mal integrada, problema de preocupación
obsesiva con el sobrepeso, sin haber tenido nunca dicho problema, el peso máximo que
logró la paciente fue de 57 kg, actualmente pesa 39.5 kg. Signos y síntomas claros de un
trastorno anoréxico, miedo a consumir alimentos, ejercicio excesivo, suprimir ingesta de
alimentos, deformación de imagen corporal, amenorrea desde hace 3 años.

15/08/2007 Endocrinología.
Peso 52 kg, Presión arterial 95/65 mmHg. Prolactina alta 102. Tiene cefalea, vértigo,
pierde el equilibrio. Se le inició cabergolina ½ dos veces por semana. Los niveles de
prolactina están muy elevados requiere de mayor dosis de cabergolina a 1 tableta lunes y
jueves, ya tiene cita a campimetría, solicito TAC de silla turca.

21/11/07 PSIQUIATRIA
Luce demasiado delgada todos los huesos son muy prominentes, sigue pensando en
bajar de peso, 4 meses con amenorrea, casada hace 9 meses, empleada de recursos
humanos de una empresa.

03/02/2009 Psicología Clínica

Continúa con distorsión de imagen y pensamiento erróneo sobre su cuerpo, ha sido
internada para manejo de su enfermedad el cual cuenta con parcial conciencia, haciendo
muy poco por ella misma ante complicaciones las cuales ya cursa y ha sido aún más
severa.

13
13/02/2009 PSICOLOGIA CLINICA.
Desempleada con licenciatura, refiere hace 8 meses separada de pareja por problemática
con su enfermedad, con antecedente de padecimiento desde hace 10 años,
agudizaciones y complicaciones de la misma continua con distorsión de imagen y
pensamiento erróneo sobre su cuerpo. Se refuerza conciencia de enfermedad y
adherencia a la terapéutica, trabajando áreas libres pero con muy pobre pronostico,
debido a su refracción en el tratamiento. consiente, coherente, con lenguaje claro, tono y
volumen bajo, autoestima devaluada con pobre capacidad de juicio en introspectiva.

ESTUDIO DE RECONOCIMIENTO EN EL PUESTO ESPECIFICO DE TRABAJO

Servicios: Comercialización de muebles, línea blanca y enseres domésticos

1. La paciente laboro en la empresa durante 7 años, dándose de alta ante el IMSS en

el periodo comprendido entre el año 2000 a 2007.
2. Se desempeño como vendedora, auxiliar de contabilidad y jefe de recursos
humanos con horario de lunes a viernes de 9:00 a 17:00 hrs
3. Las actividades propias del último puesto son: Elaborar nomina, pago a
empleados, trabajar incapacidades, altas y bajas ante el IMSS e INFONAVIT,
ausencias, control de personal, visitas a 10 sucursales aproximadamente que
realizaba transportándose en vehículo de la empresa que conducía un chofer.
Todas las anteriores actividades requieren capacidad de concentración, trato
constante y acuerdos con personal y jefes, integridad física y mental.
4. Fue una empleada disciplinada y cumplida por lo que se promovió su cambio al
departamento de Recursos Humanos como auxiliar de contabilidad, siempre
mostrando una actitud responsable.
5. Sin embargo entre los años 2003 y 2004 se empezaron a observar cambios en su
conducta, rechazando alimentos que se le ofrecían durante el desayuno del
personal y solo tomaba agua. Al cuestionarle su notoria baja de peso, respondía
que olvidaba alimentarse por que tenía exceso de trabajos escolares.
6. Gradualmente cometió errores evidentes como omitir pagos al IMSS, no entregar
documentos a Secretaria de Hacienda, descontar dinero indebidamente a los
trabajadores, así como negarles toda clase de permisos y concesiones, mostrando
hacia ellos actitud agresiva y frecuentes distracciones, situación que le ocasiono
roces y descontentos con el personal y por consiguiente cierto aislamiento.
7. Al parecer con la liquidación monto un pequeño negocio de venta de quinielas de
pronósticos deportivos, situación que se indago con vecino, quien explico que ella
esporádicamente acude acompañada de su madre a dicho negocio por breve
tiempo, siendo su hermano y/o padre quien lo atienden agregando que es muy
raro que ella salga de su domicilio evadiendo el contacto con las demás personas.

24/03/2009 ESTUDIO SOCIAL MEDICO, VISTA DOMICILIARIA

Asegura la paciente que no percibe ningún tipo de ingresos dependiendo totalmente de
sus padres. Recibió como liquidación de su empleo 60.000.00 que según explica fueron
utilizados en su atención clínica particular. Se interroga sobre si esta cantidad la invirtió en
algún tipo de negocio, situación que niega. Ignora gastos que se realizan en su casa
acerca de alimentación, servicios, trasporte, etc. Casa propiedad de los padres de la
paciente, ubicada en población de medianas dimensiones, que cuenta con servicios de
agua potable, energía eléctrica, drenaje, calle pavimentada, cercana a servicios de salud
y comercios. Vías de comunicación accesibles. Consta de 2 recamaras, 1 baño, cocina,
sala y comedor separados, patio de servicio, cochera [para un automóvil, local comercial
que se encuentra arrendado. Espacios amplios.

14
Paciente que cuanta con apoyo principalmente de la madre, nivel sociocultural medio,
económicamente autosuficiente, su padecimiento le ha ocasionado dificultades para
relacionarse socialmente, dependiente de la madre para realizar trámites, acudir a
consultas, etc. Tiene conciencia de su enfermedad y los problemas que le causa con su
medio ambiente. No se percibe a si misma capacitada para desempeñar un trabajo.
Familia nuclear en etapa de dispersión, integrada, con liderazgo autoritario ejercido por el
padre, comunicación dispersa de la paciente con el resto de los integrantes, conocen
padecimiento de la misma, por un tiempo le brindaron apoyo moral, actualmente se han
distanciado siendo la madre el único respaldo constante y de quien la paciente acepta
ayuda.

Se entrevisto al vecino de al lado quien es propietario de tienda de abarrotes mismo que

informa que Sandra nunca sale de su domicilio, teniendo nula relación con vecinos y no
se le ve platicar con amistades. Esporádicamente sale pero siempre es acompañada de
su madre acudiendo a negocio de venta de billetes de lotería y pronósticos deportivos que
atiende uno de los hermanos y/o padre. Durante la entrevista se observa en la paciente
actitud reservada, con poca energía y voz baja. Como dato interesante me comenta que
ha sido invitada por sus padres para ir de vacaciones a la playa pero ella no desea ir
porque siente “vergüenza “de que la vean ‘gorda’ las demás personas.
Refiere haber estado internada durante mes y medio en una clínica especializada en
personas que padecen anorexia, llamada BACC, sin embargo considera que no le ha sido
de utilidad. Actualmente acude a servicio de Psiquiatría en el IMSS.

15