ORIGINAL ARTICULO
¿Puede la colecistostomía percutánea ser un tratamiento
definitivo para la colecistitis aguda acalculosa?
Yun Hee Chung, MD, * E. Ryoung Choi, MD, * Kwang Min Kim, MD, * Mi Jin Kim, MD, * Jong
Kyun Lee, MD, PhD, * Kyu Taek Lee, MD, PhD, * Kwang Hyuck Lee , MD, PhD, * Sung Wook
Choo, MD, PhD,w Young Soo Do, MD, PhD,w y In-Wook Choo, MD, PhDw
Metas: Evaluar la seguridad, la eficacia y el resultado a largo plazo de la
colecistostomía percutánea sin colecistectomía adicional como
tratamiento de fi nitivo para la colecistitis acalculosa aguda (AAC).
Fondo: La CAA ocurre principalmente en pacientes gravemente enfermos, y
para aquellos considerados de alto riesgo de colecistectomía, la colecistostomía
percutánea inmediata puede ser un tratamiento intermedio alternativo simple.
Sin embargo, no se ha llegado a un consenso sobre el tema de la
colecistectomía adicional.
Estudiar: Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de 57
pacientes que se sometieron a colecistostomía percutánea por CAA en
una sola institución entre 1995 y 2010.
Resultados: La colecistostomía percutánea fue técnicamente exitosa en
todos los pacientes y no se encontraron complicaciones importantes
relacionadas con el procedimiento. Los síntomas se resolvieron en 4 días
en 53 de los 57 (93%) pacientes. La tasa de mortalidad hospitalaria fue del
21% (11/57) y la colecistectomía electiva se realizó en 18/57 (31%).
Veintiocho pacientes fueron tratados de forma no operatoria y
posteriormente se retiraron los tubos de colecistostomía. Estos 28
pacientes fueron seguidos durante una mediana de 32 meses y se
produjo colecistitis recurrente en 2 (7%).
Conclusión: La colecistostomía percutánea es un procedimiento eficaz y una
buena alternativa para los pacientes que no están en condiciones de someterse
a una cirugía inmediata debido a una sepsis grave o una comorbilidad
subyacente. Después de que los pacientes con CAA se hayan recuperado de la
colecistostomía percutánea, es posible que no sea necesario un tratamiento
adicional, como la colecistectomía.
Palabras clave: colecistitis acalculosa aguda, colecistostomía percutánea,
colecistectomía
(J Clin Gastroenterol 2012; 46: 216–219)
A
La colecistitis
pero acalculosa
una condición gravelinda (AAC) es una
generalmente enfermedad
se encuentra poco
en casos común.
graves
pacientes enfermos. El tratamiento histórico para la CAA es la
colecistectomía,1 pero se ha informado que las tasas de morbilidad y
mortalidad operatoria en pacientes críticamente enfermos son altas.
2,3 En pacientes con CAA, muchos autores han recomendado la
colecistostomía percutánea como preferible a la cirugía.4-9
Recibido para su publicación el 20 de febrero de 2011; aceptado el 1 de junio de
2011. De los * Departamentos de Medicina; ywRadiología, Samsung
Centro Médico, Facultad de Medicina de la Universidad de Sungkyunkwan,
Irwon-dong, Gangnam-gu, República de Corea.
Los autores declaran no tener con fl icto de intereses y con fi rman que no existe
arreglo financiero con cualquier fabricante de medicamentos de la industria
biomédica.
Reimpresiones: Jong Kyun Lee, MD, PhD, Departamento de Medicina,
jongk.lee@samsung.comr 2012 por Lippincott Williams & Wilkins
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pero no se ha llegado a un consenso sobre la necesidad de una
colecistectomía posterior.
Se han realizado varias series de observación sobre
colecistostomía percutánea como tratamiento de fi nitivo en
pacientes de alto riesgo, pero la mayoría ha incluido colecistitis
tanto calculosa como acalculosa y sólo se reclutó un pequeño
número de pacientes con colecistitis acalculosa.7,9,10 A nuestro
leal saber y entender, este informe describe la mayor
experiencia de un solo centro de CAA publicada hasta la fecha.
El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad, la
eficacia y el resultado a largo plazo de la colecistostomía
percutánea sin colecistectomía de intervalo como tratamiento
definitivo para la CAA.
MATERIALES Y MÉTODOS
Durante el período 1995-2010, 57 pacientes con CAA fueron
tratados mediante colecistostomía percutánea en el Centro Médico
Samsung. Los registros médicos se revisaron retrospectivamente.
Los pacientes fueron identificados utilizando códigos de
Terminología de Procedimientos Actual para tubos de
colecistostomía a través de la base de datos de codificación de
registros médicos electrónicos de la institución. La definición de CAA
es una enfermedad necroin fl amatoria aguda de la vesícula biliar sin
cálculos biliares. El diagnóstico de CAA se basó en los signos clínicos
(fiebre y dolor abdominal en cuadrante superior derecho) y ecografía
abdominal o hallazgos tomográficos computarizados. Los pacientes
con cálculos fueron identificados por imágenes, que incluyeron
colangiografía con tubo, fueron excluidos.
Todos los tubos de colecistostomía fueron insertados por vía
percutánea por radiólogos intervencionistas y las vesículas biliares
se identificaron mediante ecografía.
El tratamiento de los pacientes con un tubo de colecistostomía,
incluido el momento de la extracción y la decisión con respecto a la
colecistectomía, se basó en la preferencia del médico tratante.
Se analizaron las características clínicas (síntomas, hallazgos de
laboratorio e imágenes, problemas médicos concomitantes agudos y
crónicos) y los resultados del tratamiento (inmediato y a largo plazo) de
los pacientes con CAA que se sometieron a colecistostomía percutánea.
Los resultados a largo plazo se evaluaron mediante historias clínicas.
Cuando los registros de casos no mostraban visitas ambulatorias
recientes, los pacientes o sus familias fueron contactados por teléfono
para un seguimiento adicional.
Este protocolo fue aprobado por nuestra junta de revisión
institucional.
RESULTADOS
Se reclutaron pacientes con CAA que se sometieron a
colecistostomía percutánea. En total, se identificaron 57
pacientes (30 hombres, 27 mujeres) con una mediana de edad
de 71 años [rango intercuartílico (RI), 63-77,5]. CAA
J Clin Gastroenterol Volumen 46, Número 3, marzo de 2012
J Clin Gastroenterol Volumen 46, Número 3, marzo de 2012
fue con fi rmado por ecografía abdominal o TC en todos los
pacientes. La ecografía se utilizó como diagnóstico en 20
pacientes (35%), la TC en 51 (89%) y ambas en 14 (25%). La
colecistostomía percutánea fue técnicamente exitosa en los 57
pacientes y no se asoció morbilidad ni mortalidad con el
procedimiento.
De los 57 pacientes, 22 (39%) presentaron complicaciones
sistémicas agudas relacionadas con la colecistitis, como shock
séptico o dificultad respiratoria (tabla 1). Cincuenta y uno (89%)
tenían una enfermedad médica subyacente crónica (Tabla 2).
Catorce pacientes ingresaron en la unidad de cuidados intensivos.
Según el sistema de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos
(ASA), 18 pacientes (32%) eran de Clase III y 27 (27%) eran de Clase IV.
Los síntomas se resolvieron en 4 días en 53 de los 57 pacientes
(93%); los otros cuatro no respondieron después de la
colecistostomía percutánea. Se observaron reducciones significativas
en la temperatura axilar, el recuento de glóbulos blancos y la
proteína C reactiva dentro de las 96 horas posteriores al
procedimiento (Tabla 3).
Los resultados de los 57 pacientes se muestran en la Figura 1. Hubo
11 (19%) muertes intrahospitalarias. Siete pacientes sucumbieron a sus
enfermedades subyacentes y 4 probablemente sucumbieron a una
afección relacionada con la sepsis causada por la progresión incontrolada
de la colecistitis. La colecistectomía electiva se realizó después de la
colecistostomía percutánea en 18 de los 57 (32%). Los pacientes que se
sometieron a cirugía laparoscópica (14 pacientes) o abierta (4 pacientes)
conservaron sus tubos de colecistostomía hasta la operación. La mediana
de tiempo desde la colocación de la colecistostomía hasta la
colecistectomía fue de 10 días. Se produjo una complicación grave
después de la colecistectomía en un paciente sometido a diálisis
peritoneal por enfermedad renal en etapa terminal; este paciente murió
de peritonitis.
Los otros 28 pacientes fueron tratados de forma no
operatoria con continuación del drenaje con catéter. Los tubos
de colecistostomía se extrajeron en un período medio de 51
días (IR 15-71) y no se registró ninguna complicación
relacionada con la extracción del tubo, como la fuga de bilis. La
colangiografía con sonda se realizó en 20 de los 28 (71%) dentro
de una mediana de 22 días (IR 10-47) después de la
colecistostomía percutánea, y no hubo hallazgos anormales,
como alteración del pasaje. Sin embargo, cuando se infundió
contraste a través del tubo antes de retirarlo para verificar la
maduración del tracto, tres pacientes mostraron una fuga de
contraste en la cavidad intraperitoneal. La colangiografía con
sonda se realizó los días 10, 27 y 51 después de la
colecistostomía percutánea. Para prevenir la peritonitis biliar, la
extracción del tubo se retrasó varios días y los tubos se
retiraron de forma segura sin evidencia de fuga de bilis.
72), 2/28 (7%) presentaron colecistitis aguda recurrente y 7
fallecieron por un motivo no relacionado con CAA. La recaída de la
colecistitis ocurrió a los 15 y 30 días después de la remoción del
drenaje. En un paciente, repetir colecistostostomía percutánea
TABLA 1. Complicaciones sistémicas agudas en los 57 pacientes con
colecistitis aguda acalculosa
No. Pacientes (%)
Total 22 (39)
Choque 17 (30)
Dificultad respiratoria o neumonía aguda 3 (5)
Coagulación intravascular diseminada 10 (18)
Insuficiencia renal aguda 12 (21)
Algunos pacientes presentaron varias complicaciones agudas.
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Colecistostomía en colecistitis acalculosa
TABLA 2. Problemas médicos crónicos subyacentes en los 57
pacientes con colecistitis aguda acalculosa
No. de pacientes (%)
Total 51 (89)
Estado general postrado en 5 (9)
cama Cardiovascular
Hipertensión 21 (37)
Infarto de miocardio 7 (12)
Insuficiencia cardiaca 3 (5)
Arritmia significativa 3 (5)
Mixoma 1 (2)
Comunicación interauricular 1 (2)
Pulmonar
EPOC 4 (7)
IPF 2 (4)
Cirrosis hepática 3 (5)
Diabetes mellitus 20 (35)
Falla renal cronica 4 (7)
Accidente cerebrovascular 13 (23)
Enfermedades malignas 20 (35)
Algunos pacientes tenían varias enfermedades crónicas subyacentes.
EPOC indica enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FPI: fibrosis pulmonar
idiopática.
se realizó omy; este paciente se recuperó de la colecistitis pero
murió de neumonía por aspiración. Otro paciente se negó a
repetir la colecistostomía y solicitó cuidados paliativos con
antibióticos. En estos dos pacientes, la colangiografía con sonda
no se realizó antes de la extracción de la sonda.
DISCUSIÓN
La colecistectomía es la forma óptima de tratamiento para la
colecistitis calculosa aguda porque los pacientes tratados solo con drenaje
de colecistostomía tienen tasas altas de recurrencia de colecistitis aguda.
11,12 Además, el tratamiento histórico para la CAA fue la colecistectomía.1
Sin embargo, se ha demostrado que la colecistostomía percutánea es un
tratamiento alternativo mínimamente invasivo y que salva vidas en
pacientes de alto riesgo.4–10,13
Varios estudios han concluido que la colecistostomía percutánea
podría ser un tratamiento definitivo para la CAA,7,9,10 pero el número
de pacientes incluidos en estos estudios fue pequeño (11, 15 y 24
pacientes, respectivamente). En consecuencia, este es el estudio de
un solo centro más grande realizado hasta la fecha sobre CAA.
Se ha informado que las operaciones abdominales urgentes en
pacientes mayores de 70 años con puntuaciones ASA de III o IV
tienen una mortalidad asociada de 31 y 57%, respectivamente.2
Además, se han informado tasas de morbilidad de 63% y 100% para
ASA III y IV.2 En la presente serie, muchos pacientes tenían
condiciones comórbidas agudas y crónicas y el 79% de nuestros 57
pacientes se clasificaron como ASA III o IV. En vista de los altos
riesgos de mortalidad y morbilidad, la colecistectomía emergente
como modalidad de tratamiento inicial es riesgosa en estos
pacientes. En la presente serie, la tasa de mortalidad hospitalaria fue
del 19%. Esto está en línea con estudios previos, aunque las tasas de
mortalidad informadas varían ampliamente del 2% al 59%.5
Los resultados de las pruebas de laboratorio y los síntomas se
resolvieron a los 4 días del procedimiento en el 93% de nuestros
pacientes, lo que también es comparable con otras series.14-18
El tiempo medio de drenaje fue mayor en el presente estudio
que en varios estudios anteriores (el tiempo medio de drenaje fue de
51 días),4,5,8,10 y no se produjo ninguna fuga de bilis después de la
extracción del tubo. En un estudio, no se observó evidencia de
pérdida de bilis a pesar de un tiempo medio de drenaje de 7 días.10
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Chung y col. J Clin Gastroenterol Volumen 46, Número 3, marzo de 2012

TABLA 3. Hallazgos de laboratorio al ingreso y después de la colecistostomía percutánea (CP)

Dentro de las 24 h de la PC Dentro de las 96 h de PC

Parámetro En Admisión PAG PAG

La temperatura (1C) 37,8 37,0 0,00 36,6 0,00
mediana + IR (36,8-38,5) (36,5-37,7) (36,1-36,9)
WBC (103 /metroL) 15,9 11,8 0,191 8.3 0,00
mediana + IR (10.0-21.2) (7.7-15-7) (5,0-10,8)
PCR (mg / dl) 18,5 16,3 0,08 6.2 0,00
mediana + IR (11,1-23,4) (9,9-23,2) (3.4-11.3)

PAG-Los valores son para la comparación entre los hallazgos de laboratorio obtenidos a las 24 y 96 horas después del CP y los valores de ingreso. WBC indica glóbulos blancos;
CRP, proteína C reactiva; IR, rango intercuartílico.

Boland y col. propuso un tiempo de drenaje mínimo de 3 semanas
para evitar el riesgo de fuga de bilis al retirar el catéter. En el
presente estudio, tres pacientes mostraron fuga de bilis
intraperitoneal por colangiografía con tubo a los 51, 27 y 10 días
después de la colecistostomía percutánea. La presencia de un tracto
inmaduro a pesar de un tiempo de drenaje de 51 días sugiere que
los tiempos de maduración del tracto difieren sustancialmente entre
pacientes y que la extracción del tubo debe individualizarse. La
colangiografía con sonda podría ser útil en este contexto porque
proporciona información sobre la maduración del tracto. Además,
esta técnica permite valorar la presencia de un cálculo y la
permeabilidad del conducto cístico. Sin embargo, no se han emitido
pautas establecidas con respecto a cuándo se debe realizar la
colangiografía y la extracción del tubo y, por lo tanto, se requieren
más estudios sobre este tema.
En el presente estudio, solo dos pacientes experimentaron
recurrencia de la colecistitis durante una mediana de seguimiento de
32 meses. Debido al pequeño número involucrado, no fue posible
identificar los factores de riesgo de recurrencia, pero en estos dos
pacientes no se realizó una colangiografía con sonda antes de la
extracción de la sonda.
La limitación de este estudio es seleccionar a los pacientes
con base en una colecistostomía percutánea. Como resultado,
algunos pacientes que se sometieron a colecistectomía sin
colecistostomía podrían no incluirse como pacientes con CAA.
Durante el período de seguimiento, los pacientes que se
sometieron a una colecistectomía de intervalo mostraron una tasa
de muerte más baja que los pacientes que solo se sometieron a
colecistostomía. Se podría explicar que los pacientes que no se
sometieron a una colecistectomía de intervalo padecían
enfermedades subyacentes más graves y fallecieron por algunas
razones que no están relacionadas con la CAA. Pero, para obtener
resultados más objetivos, aún se necesitan datos aleatorizados.
En este estudio, muchos de los pacientes con CAA en el
momento del ingreso tenían problemas médicos agudos y crónicos
que impedían una colecistectomía emergente, y solo dos pacientes
desarrollaron recurrencia durante el seguimiento a largo plazo a
pesar de ser manejados solo por colecistostomía percutánea. Estas
observaciones sugieren que la colecistostomía percutánea puede
proporcionar un tratamiento de fi nitivo en la mayoría de los
pacientes con CAA.

FIGURA 1. Tratamientos y resultados de la colecistitis aguda acalculosa (AAC).

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J Clin Gastroenterol Volumen 46, Número 3, marzo de 2012
En resumen, el presente estudio muestra que la
colecistostomía percutánea proporciona un tratamiento
efectivo, seguro y definitivo para los pacientes con CAA, y que la
mayoría de los pacientes tratados mediante colecistostomía
percutánea no requieren una colecistectomía posterior.
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