LUGAR: [

- i jBanplus FECHA DE ELABORACIÓN: |

NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE: (
SOLICITUD DE PP^E-APERTURA DE CUENTA^PERSONA NATURAL

: NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

DATOS D E LA INSTITUCION D E L S E C T O R BANCARIO JSHHBBOBtl
REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL I SUCURSAL O AGENCIA
BANPLUS BANCO UNIVERSAL, C.A. J-000423032

DATOS P E R S O N A L E S DEL C L I E N T E
i C.l. O N° PASAPORTE NOMBRES APELLIDOS FECHA DE
• -'• NACIMIENTO
|VDE [ > • / /
DIRECCIÓN HABITACIÓN
EDIFICIO/CASA PISO APTO. CALLE 0 AVENIDA URBANIZACIÓN

j
CIUDAD O LOCALIDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL NÚMERO DE TELÉFONO
COD. NUMERO

DIRECCIÓN D E LA E M P R E S A
EDIFICIO/QUINTA PISO ÜF-K LOCAL CALLE O AVENIDA URBANIZACION

.1
CIUDAD O LOCALIDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL N° DE TELEFONOS
COD. NUMERO COD. NUMERO

LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD OTRA NACIONALIDAD CASADO • DIVORCIADO • SOLTERO •

"1 ESTADO CIVIL
CONCUBINATO
GÉNERO CORREO ELECTRÓNICO ———T PROFESIÓN U OFICIO
MASCULINO • FEMENINO •
DATOS D E L CÓNYUGE 0 C O N C U B I N O

CARGA FAMILIAR C.l. O N° PASAPORTE APELLIDOS NOMBRES

vD E D P D
FUENTE DE INGRESO DEL CONYUGE O CONCUBINO

EN C A S O D E A C T U A C I O N D E R E P R E S E N T A N T E LEGAL
C.l. 0 N° PASAPORTE NOMBRES Y APELLIDOS LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO TELEFONO DATOS DEL DOCUMENTO
VDEDP •
INFORMACIÓN E C O N O M I C O FINANCIERA D E L C L I E N T E
ACTIVIDAD ECONÓMICA ACTIVIDAD ESPECIFICA CATEGORIA ESPECIAL

RELACION DE DEPENDENCIA w i n.MO r u c i i i c .r>

SI • NO Q NO Q
RELACIÓN D E D E P E N D E N C I A R ^HH|^HHHHH||HHF
NOMBRE DE LA EMPRESA N» DE R.I.F ACTIVIDAD 0 RAMO
J D G • 1 •
FECHA DE INGRESO REMUNERACION CARGO

i NOMBRE DEL REGISTRO NUMERO DEL REGISTRO FOLIO LIBRO RAMO DEL NEGOCIO
1

VPE De Servicios Bancarios/ FRT - FIDC - PN - 001