LEVIC S.A. de C.V.

FORMATO ÚNICO DE MANTENIMIENTO AL CATÁLOGO DE CLIENTES

FECHA
DISTRIBUIDOR ALTA
FARMACÉUTICO BAJA
MISCELÁNEO MODIFICACIÓN
CADENA
DATOS FÍSCALES
E-mail:
Número de cliente: R.F.C.
Nombre de cliente:
Nombre comercial:
Calle y número:
Colonia: C.P.
Municipio o delegación: Estado:
Teléfono: Teléfono 2:
Persona de contacto:

DATOS DE LUGAR DE CONSIGNA

Calle y número:
Colonia: C.P.
Municipio o delegación: Estado:
Teléfono: Teléfono 2:
Persona de contacto:

ASIGNACIÓN DE DESCUENTOS
Desc. A Desc. F Desc. K Desc. P Desc. U
Desc. B Desc. G Desc. L Desc. Q Desc. V
Desc. C Desc. H Desc. M Desc. R Desc. W
Desc. D Desc. I Desc. N Desc. S Desc. X
Desc. E Desc. J Desc. O Desc. T Desc. Y
Desc. Z
CLAVE DEL AGENTE NOMBRE DEL AGENTE:

LIMITE DE CREDITO: CONDICIONES DE PAGO:

RUTA DE REPARTO: COORDENADAS DE GEOLOCALIZACIÓN LATITUD: LONGITUD:

DOCUMENTOS QUE INTEGRA EL EXPEDIENTE

INE INE RS* PAGARE
INE AVAL CEDULA RS* FORMA DE PAGO
RFC AVISO DE RS* CUENTA DE PAGO
COMPROBANTE DE DOMICILIO ACTA CONSTITUTIVA USO DEL CFDI
ALTA DE S.H.C.P. LIBERTAD GRAVAMEN METODO DE PAGO
AVISO DE FUNCIONAMIENTO ESTADOS FINANCIEROS FORMA DE PAGO COMPLEMENTARIO
LICENCIA SANITARIA* DECLARACIONES OTRO:
*ESTE DOCUMENTO SE DEBE DE SOLICITAR SÓLO A CLIENTES QUE SOLICITEN MEDICAMENTOS CONTROLADOS

LISTADO DE PERSONAS AUTORIZADAS PARA RECIBIR MEDICAMENTOS CONTROLADOS

No. 1
No. 2
No. 3

OBSERVACIONES

NOTA: EN CASO DE MODIFICACIÓN A CLIENTES UNICAMENTE SE HARÁ LA MODIFICACIÓN EN EL ESPACIO DONDE CONTENGA EL DATO, QUEDANDO INTACTO EL ESPACIO EN BLANCO (SE ENTENDERÁ QUE UN ESPACIO EN BLANCO NO REPRESENTA MOVIMIENTO
ALGUNO).

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SUP. VENTAS REPRESENTANTE DEPTO. CREDITO DEPTO. LOGÍSTICA CLIENTE
(NOMBRE, FECHA Y FIRMA) (NOMBRE, FECHA Y FIRMA) (NOMBRE, FECHA Y FIRMA) (NOMBRE, FECHA Y FIRMA) (NOMBRE, FECHA Y FIRMA)

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RS O GERENTE DE NORMATIVIDAD
(NOMBRE, FECHA Y FIRMA)

LEV-PO-CR-01-F01 Fecha de aplicación: 07/SEP/2021 Ver. 02