FORMATO ÚNICO DE CONOCIMIENTO DE CONTRAPARTES

Colombia en cumplimiento del Capítulo I,Titulo II, Parte I de la Circular Básica Jurídica y circular externa 100-00016 de 2020 Superintendencia de Sociedades
Documento para el diligenciamiento electrónico, exceptuando ítem 12. FIRMA Y HUELLA.
Contiene campos de selección y lista despleglable.

Fecha de DIA MES AÑO Tipo de Vinculación Actualización

diligenciamiento Solicitud
Condición Venta de
Venta de credito
contado
1. PERSONA NATURAL
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

TIPO DE FECHA DE
NÚMERO SEXO M F
DOCUMENTO EXPEDICIÓN
LUGAR DE
FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD
NACIMIENTO
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CIUDAD PAÍS

E-MAIL TELÉFONO CELULAR

OCUPACIÓN OTRA, CUAL? PROFESIÓN

EJERCE ALGÚN GRADO DE PODER
MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? GOZA DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO?
PÚBLICO?
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE O RAZON SOCIAL NIT DV
DIRECCIÓN CÓDIGO
CIUDAD DEPARTAMENTO TELEFONO
PRINCIPAL POSTAL

2. PERSONA JURÍDICA
NOMBRE O RAZON SOCIAL NIT DV
DIRECCIÓN CÓDIGO
CIUDAD DEPARTAMENTO
PRINCIPAL POSTAL
No. DE DIRECCIÓN CÓDIGO DIRECCIÓN SUC CÓDIGO
SUCURSALES SUC 1 POSTAL 2 POSTAL
PAÍS TELÉFONO/PBX EXT. CELULAR

NOMBRES Y APELLIDOS DE CONTACTO CELULAR

E-MAIL TELÉFONO/PBX EXT.

3. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

TIPO DE FECHA DE
NÚMERO SEXO M F
DOCUMENTO EXPEDICIÓN
LUGAR DE
FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD
NACIMIENTO
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CIUDAD PAÍS
E-MAIL TELÉFONO CELULAR
EJERCE ALGÚN GRADO DE PODER
MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? GOZA DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO?
PÚBLICO?

4. SOCIOS Y/O ACCIONISTAS

Certifico que los asociados, accionistas o socios que tienen mas del 5% de participación en el capital social de la entidad que represento son las personas naturales o jurídicas que
aparecen en la siguiente relación: (Si necesita mas espacios, debe adjuntar la relación)
Goza de
PRIMER NOMBRE o RAZÓN SEGUNDO SEGUNDO TIPO DE Maneja recursos Ejerce algún grado
PRIMER APELLIDO NÚMERO reconocimiento
SOCIAL NOMBRE APELLIDO DOCUMENTO públicos? de poder público?
público?
 5. INFORMACIÓN FINANCIERA

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

INGRESOS ANUALES (PESOS): INGRESOS ANUALES (PESOS):

ACTIVOS (PESOS): ACTIVOS (PESOS):

PASIVOS (PESOS): PASIVOS (PESOS):

PATRIMONIO (PESOS): PATRIMONIO (PESOS):
$ - $ -

OTROS INGRESOS ANUALES (PESOS): OTROS INGRESOS ANUALES (PESOS):

PROMEDIO DE VENTAS TRIMESTRAL PROMEDIO DE VENTAS TRIMESTRAL
6. INFORMACIÓN DEL NEGOCIO

TIPO DE EMPRESA SECTOR ECONÓMICO ACTIVIDAD ECONÓMICA

CÓDIGO CIIU GRAN CONTRIBUYENTE? RÉGIMEN

7. INFORMACIÓN ADICIONAL

PERSONAS AUTORIZADAS PARA HACER PEDIDO

NOMBRE CARGO E-MAIL

PERSONAS ENCARGADAS DE LOS PAGOS

NOMBRE CARGO E-MAIL

8. OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA TIPO DE
OTRA, CUAL?
EXTRANJERA? TRANSACCIÓN
POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL
INDIQUE EL PAÍS:
EXTERIOR?

9. INFORMACIÓN DE LA RELACIÓN COMERCIAL

RELACION CON
REPRESENTACIONES MEDICAS CLIENTE PROVEEDOR EMPLEADO ACCIONISTA TERCERO VINCULADO
ALCOST PHARMACEUTICAL S.A.S.

10. DOCUMENTOS REQUERIDOS

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
1. COPIA DEL REGISTRO ÚNICO TRIBUTARIO (RUT), ACTUALIZADO NO MAYOR A 30 DÍAS.
2. COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL PRICIPAL O SUPLENTE.
3. CERTIFICADO DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIÓN LEGAL NO MAYOR A 90 DÍAS DE EXPEDICIÓN.
4. DOS REFERENCIAS COMERCIALES POR ESCRITO CON VIGENCIA MÁXIMA DE SEIS (6) MESES (SI
APLICA).
1. COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD. 5. ESTADOS FINANCIEROS CON CORTE A LOS DOS ULTIMOS AÑOS Y ULTIMO MES CON LAS NOTAS
2. COPIA DEL RESGISTRO ÚNICO TRIBUTARIO (RUT), ACTUALIZADO NO MAYOR A 30 AL BALANCE DEBIDAMENTE FIRMADOS POR CONTADOR PUBLICO Y REPRESENTANTE LEGAL. (SI
DÍAS. APLICA).
3. CÁMARA DE COMERCIO NO MAYOR A 90 DÍAS DE EXPEDICIÓN (SI APLICA) 6. PAGARÉ Y CARTA DE INSTRUCCIONES DEBIDAMENTE FIRMADO POR REPRESENTANTE LEGAL (SI
APLICA).
7. CERTIFICACIÓN BANCARIA (SOLO PARA PROVEEDOR).
8. DECLARACIÓN DE RENTA (SI APLICA)
9. RESOLUCIÓN PARA MANEJO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL (SI APLICA).
10. COPIA DE CONTRATO PARA MANEJO DE MEDICAMENTOS INSTITUCIONALES (SI APLICA).
 NOTA: PARA PERSONAS EXTRANJERAS, APLICAN LOS ANTERIORES DOCUMENTOS O SUS HOMÓLOGOS EXPEDIDOS POR LA AUTORIDAD COMPETENTE DEL PAÍS DE ORIGEN.
A necesidad, podra ser solicitada documentación adicional tal como: Estatutos, Composición Accionaria, Declaración de Renta, Estados Financieros con su respectivas notas, Activos e
Inversiones en el extranjero, Certificados Bancarios, entre otros.

11. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro (amos) expresamente que:

1. La actividad, profesión u oficio es lícita y se ejerce dentro del marco legal y los recursos de la misma no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal
Colombiano.
2. La información que he (hemos) suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupo terrorista o actividades terroristas.
4. Los recursos que poseo (poseemos) provienen de las actividades anteriormente descritas.
5. Que no me (nos) encuentro (encontramos) en ninguna lista de personas reportadas o bloqueados por actividades de narcotráfico, lavado de activos, subversión, terrorismo, tráfico de
armas o delitos asociados al turismo sexual con menores de edad. Que a la fecha y según nuestro leal saber y entender, en mi (nuestra) contra no se adelanta ninguna investigación por
ninguno de los hechos anteriores.
6. Entiendo y acepto que REPRESENTACIONES MEDICAS ALCOST PHARMACEUTICAL S.A.S. pueda proceder a la terminación unilateral de cualquier tipo de acuerdo, beneficio, subsidio,
negocio o contrato celebrado por el incumplimiento de lo anteriormente descrito y/o por la información errónea, falsa o inexacta que yo haya proporcionado en este documento.
Los datos aquí consignados obedecen a la realidad, y declaro (amos) haber leído, entendido y aceptado libremente el presente documento.
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento.

12. CLAUSULA DE AUTORIZACIÓN

Los datos personales solicitados en el presente formato son recogidos atendiendo las disposiciones de la Capítulo I, Titulo II, Parte I de la Circular Básica Jurídica y los estandares
internacionales para prevenir y controlar el lavado de activos y la financiación del terrorismo.
Conforme con lo dispuesto por el literal b) del Articulo 2 de la Ley 1581 de 2012 las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran contenidos en dicha
disposición, no son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan por finalidad la prevenció, detección, monitoreo y control del lavado de activos y financiación del terrorismo, por
lo que en principio su utilización no requiriría una autorización de su titular, la cual proviene de la Ley. Los datos personales adicionales para el estudio técnico del riesgo de lavado de
activos y financiación del terrorismo, se recolectan mediante este formato y se trataran de conformidad con la Ley Estatutaria 1581 de 2012, Ley 1266 de 2008 y normativa
complementaria y/o la que la modifique o sustituya.

AUTORIZACIÓN: De manera expresa, previa e informada AUTORIZO el tratamiento de mis datos personales para las finalidades y los terminos que nos fueron informados en este
documento.
Autorizo el tratamiento de mis datos personales: SI NO

Autorizo el tratamiento de mis datos personales, incluyendo los sensibles: SI NO

Autorizo me contacten y envíen información por SMS, correo electrónico o cualquier otro medio
SI NO
físico o digital:

13. FIRMA Y HUELLA

Como constancia de haber leído, entendido, y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento.

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

Huella índice
derecho

14. VERIFICACIÓN (Espacio reservadopara el diligenciamiento de REPRESENTACIONES MEDICAS ALCOST PHARMACEUTICAL S.A.S.

VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN: APROBADO RECHAZADO

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA

CARGO:
VERIFICACIÓN:

FECHA DE VERIFICACIÓN